Microalbuminuria - Revista Clínica Médica Familiar

E D I T O R I A LMicroalbuminuriaLa presencia de proteinuria en los pacientes con riesgode padecer una enfermedad renal, especialmenteen los pacientes diabéticos, es un fuerte predictor deldesarrollo de nefropatía progresiva. El componente másimportante de la proteinuria (en un 60 % aproximadamente)es la albúmina. El desarrollo en la década delos 60 de técnicas de determinación de albúmina mássensibles 1 llevó a varios grupos de investigadores aestudiar la tasa de excreción urinaria de albúmina enpacientes diabéticos sin proteinuria en un intento de detectarelevaciones precoces y subclínicas que pudieranidentifi car subgrupos de pacientes con un riesgo máselevado de padecer nefropatía. Estudios longitudinalesen la década de los ochenta confi rmaron que estaelevación subclínica de la tasa de excreción urinaria dealbúmina, a la que denominaron “microalbuminuria”, seasociaba con el desarrollo de nefropatía 2 . Sin embargo,aunque esto era cierto, especialmente en la Diabetestipo I, llamó poderosamente la atención el hecho de queen la Diabetes tipo II la presencia de microalbuminuria,aunque sí se asociaba con el desarrollo de lesión renal,presentaba una asociación mucho más marcadacon la presencia de morbilidad y mortalidad de origencardiovascular 3,4 . Estudios posteriores demostraronque estos pacientes con microalbuminuria presentabanun perfi l cardiovascular mucho más desfavorable,con mayor elevación de las cifras de presión arterial ydislipemia 5 .En la población general, la tasa de excreción urinariade albúmina normal se sitúa entre 2 y 30 mg/24 horas,con una media de 9,3 mg/24 horas. La proteinuria sediagnostica cuando la tasa de excreción urinaria dealbúmina supera los 300 mg/24 horas. Por ello, el términomicroalbuminuria se defi nió como la eliminaciónen orina de cantidades de albúmina superiores a lonormal, pero inferiores a la capacidad de detección delos métodos habituales de determinación de proteínasen orina. Estos niveles se encuentran entre 30 y 300mg/24 horas (entre 20 y 200 μg/min).En la población diabética es muy frecuente la existenciade microalbuminuria, describiéndose en un 40 %de pacientes con diabetes tipo 1 y en un 30 % de lospacientes con diabetes tipo 2 6 . Sin embargo, la presenciade microalbuminuria no es un dato exclusivo de lospacientes diabéticos, sino que también se observa conelevada frecuencia en pacientes hipertensos (entre un20-30 %), indicando que estos pacientes presentan unriesgo cardiovascular elevado. Incluso entre un 5 y un10710 % de la población general no diabética presentamicroalbuminuria, asociándose a un mayor riesgocardiovascular 7 .La presencia de una cantidad de albúmina en orinasuperior a lo normal se debe a un aumento en el pasode albúmina a través de la barrera glomerular quesupera la capacidad tubular de reabsorber albúmina.Esto parece ser debido, más que a una lesión especifica renal, a una lesión endotelial difusa, que favoreceel aumento de la permeabilidad endotelial en vasos dedistintas localizaciones, comportándose como un factorfacilitador del desarrollo de arteriosclerosis, explicandode esta manera el aumento del riesgo de desarrollaruna enfermedad cardiovascular 8 .Por todo lo anteriormente referido, parece evidenteque la microalbuminuria presenta un elevado valorcomo marcador de riesgo cardiovascular. La SociedadEuropea de Hipertensión y la Sociedad Europea deCardiología así lo reconocen en sus Directrices para elTratamiento de la Hipertensión, publicadas en junio de2003, al incluir la presencia de microalbuminuria comomarcador de lesión de órganos diana, equiparándolacon otros hallazgos tan clásicos y de tanta relevanciacomo la hipertrofi a de ventrículo izquierdo 9 .Cómo y cuándo determinar la microalbuminuriaCuando la concentración de albúmina urinaria se determinaen una muestra aislada de orina, se considerancomo microalbuminuria valores entre 30 y 300 mg/L.Sin embargo, la concentración urinaria de albúminaesta infl uenciada por muchos factores que hacen queexista una gran variación en los resultados obtenidosen sucesivas determinaciones. Existe una variaciónbiológica que puede diferir hasta en un 40 %.Determinados factores como el ejercicio físico, episodiosfebriles, la sobrecarga liquida, la ingesta oral excesivade proteínas, las infecciones urinarias, la elevaciónde las cifras de presión arterial o el embarazo puedeninfluir en la concentración urinaria de albúmina. Por ello,se requiere que al menos 2 de 3 determinaciones en unperiodo de 3 a 6 meses sean positivas para considerarla presencia de microalbuminuria.Otro factor, y probablemente uno de los más importantesen los valores obtenidos en una muestra aislada,es la dilución urinaria. En función de lo concentradaREV. CLÍN. MED. FAM. 2006; 1 (3): 107-109

Microalbuminuria Tornero F, et al.E D I T O R I A Lque este la muestra urinaria, los valores de albúminapueden variar de forma muy signifi cativa. Así porejemplo, para una excreción urinaria de albúmina de200 mg/24 horas:• Si el volumen urinario es de 500 ml, la concentraciónde albúmina será de 400 mg/L.• Si el volumen urinario es de 4000 ml, la concentraciónurinaria de albúmina será de 50 mg/LEs decir, para una misma excreción diaria, en funcióndel volumen urinario la concentración de albúminapuede variar desde una microalbuminuria leve hastauna proteinuria franca.Para obviar la infl uencia de estos factores, especialmentedel volumen urinario, se han utilizado distintasformas de determinar la microalbuminuria:• Determinación de albúmina en una muestra de orinade 24 horas: representa el valor de referencia de ladeterminación urinaria de albúmina, ya que refl ejade forma exacta la cantidad de albúmina eliminadaen 24 horas. Tiene el inconveniente de que larecolección de toda la cantidad de orina emitidaen 24 horas es compleja y es frecuente la recogidaincompleta, que puede conducir a errores. Seconsidera microalbuminuria a valores de 30 a 300mg/24 horas (20 a 200 μg/min).• Determinación de albúmina en una muestra de orinade 12 horas o del periodo nocturno: la recolecciónde orina en un periodo de tiempo conocido permitecalcular la excreción diaria de albúmina de formabastante exacta. Frente a la recolección de 24 horastiene la ventaja de que al ser el periodo menor,es más sencillo que la recolección sea completa,siendo menor el margen de error. Además, si elperiodo recogido es el nocturno los valores obtenidosson más reales, ya que se evita el efecto queel ejercicio físico y la bipedestación tienen sobre laeliminación urinaria de albúmina. El inconvenientees que, al multiplicar por un factor de correcciónpara obtener el valor en 24 horas, cualquier errorcometido se multiplica por dicho factor. Se consideramicroalbuminuria a valores de 30 a 300 mg/24 horas(20 a 200 μg/min).• Determinación de albúmina en una muestra aisladade orina: la determinación de la microalbuminuriaen una muestra aislada de orina conduce con frecuenciaa errores por la infl uencia, como ya hemoscomentado, de la concentración urinaria sobre losvalores de microalbuminuria. Para evitar estos se haintentado evaluar la microalbuminuria en la primeraorina de la mañana. Aunque este valor correlacionamejor con la excreción urinaria de albúmina en 24horas, continúa teniendo grandes variaciones. Seconsidera microalbuminuria a valores de 20 a 200mg/L.• Determinación del cociente albúmina/creatinina(Alb/Cr) en una muestra aislada de orina: cuandola concentración urinaria de albúmina se corrige aREV. CLÍN. MED. FAM. 2006; 1 (3): 107-109la excreción de creatinina se obvia el problema dela infl uencia del volumen urinario, ya que su efectoes similar sobre el numerador y el denominador.Este cálculo correlaciona de forma signifi cativa conla excreción urinaria de albúmina en 24 horas. Tienela ventaja de que evita la recolección de variasmuestras de orina y por lo tanto el error al que puedenestar sometidas la recolección de orina en unintervalo prolongado de tiempo. Si además se realizaen la primera orina de la mañana, la correlación conla excreción de albúmina es todavía superior. Elinconveniente que presenta esta maniobra es conaquellas situaciones en que se modifica la excreciónurinaria de creatinina, como son:- Mujeres: presentan menor excreción urinariade creatinina, con lo que el cociente Alb/Cr esmayor.- Ancianos: presentan menor excreción urinariade creatinina, con lo que el cociente Alb/Cr esmayor.- Amputados: al tener menor masa muscular, presentanmenor excreción urinaria de creatinina,con lo que el cociente Alb/Cr es mayor.- Raza negra o varones con gran masa muscular:presentan mayor excreción urinaria de creatinina,con lo que el cociente Alb/Cr es menor.El resultado de este cociente se obtiene de dividir laalbúmina expresada en miligramos por la creatininaexpresada en gramos (ó μg de albúmina por mg decreatinina) y los valores para considerarlo microalbuminuriason de 30 a 300 mg/g (ó μg/mg).En general, se acepta que el screening inicial de lamicroalbuminuria se puede hacer con tiras reactivasespecífi cas para albúmina (que presentan una altaespecifi cidad) y si el resultado es positivo cuantifi carmediante la determinación del cociente Alb/Cr por técnicascuantitativas. En caso de que el resultado seanegativo, pero exista un riesgo elevado de padecerenfermedad renal, se debe realizar siempre el cocienteAlb/Cr, ya que las tiras reactivas presentan un elevadonúmero de falsos positivos 10 . La muestra de orina serála de primera hora de la mañana y se expresará comocociente Alb/Cr. La determinación de albúmina en orinade 24 horas se reservara para casos de alteraciónde la excreción urinaria de creatinina (insufi cienciarenal, niños, ancianos, alteraciones musculares, etc.),cifras límite en que sea importante confi rmar la microalbuminuriay en casos en que sea necesaria larecogida de orina minutada por otros motivos. Todasestas recomendaciones son recogidas por la NationalKidney Foundation en sus guías para el diagnostico yseguimiento de la enfermedad renal crónica publicadasen 2002 11 .En el momento actual parece indudable que en determinadosgrupos de pacientes es mandatoria la determinaciónde microalbuminuria. Así, en la evaluación inicial108

E D I T O R I A LMicroalbuminuria Tornero F, et al.de pacientes con Hipertensión Arterial la determinaciónde microalbuminuria es básica, ya que su presencia vaa infl uir tanto en la decisión de tratar (al modifi car deforma importante el riesgo cardiovascular y por lo tantoel umbral de tratamiento) como en el tipo de fármaco ausar (su presencia haría recomendable el uso de IECAo ARA-II) 9,12 . En el caso de pacientes diabéticos, eldocumento de consenso sobre detección, prevencióny tratamiento especifi ca claramente la frecuencia dedeterminación de la microalbuminuria (1-2 veces alaño) 13 . También estaría indicada su determinación enpacientes con riesgo elevado de padecer enfermedadrenal crónica, como son pacientes con edad avanzada,historia familiar de enfermedad renal crónica,hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedadescardiovasculares, presencia de otros factores de riesgocardiovascular, reducción de masa renal, bajo peso alnacer, enfermedades autoinmunes y sistémicas, infeccionesurinarias, litiasis, enfermedades obstructivas devías urinarias o uso de fármacos nefrotóxicos 11 .En resumen, parece evidente que la microalbuminuriaes un predictor tanto de enfermedad cardiovascularcomo de enfermedad renal y que su determinaciónes obligatoria en un amplio número de pacientes.Recientemente se ha sugerido que existe una relaciónlineal entre niveles de albúmina urinaria y riesgocardiovascular, de forma que los umbrales aceptadosen el momento actual como patológicos podrían serreducidos en un futuro próximo 14 .Respecto a la forma de evaluar la microalbuminuria,parece imponerse claramente la determinacióndel cociente Alb/Cr como la técnica más útil para suvaloración, dejando las recolecciones minutadas deorina para situaciones especiales. Es evidente que ladeterminación cuantitativa de albúmina en una muestraaislada de orina carece de todo valor. Por ello, siempreque se solicite dicha determinación, ésta debería iracompañada de la determinación de creatinina parapoder calcular dicho cociente.Fernando Tornero Molina, Juan AntonioDivisón Garrote, Pedro Horcajo Aranda, FranciscoJavier Alonso Moreno, Javier Nieto Iglesias,Luis Rodríguez Padial, Antonio Segura Fragoso, BegoñaRincon Ruiz, Gustavo Rodríguez Roca,Luis Miguel Artigao Rodenas y Emilio Olivas García.BIBLIOGRAFÍA1. Keen H, Chlouverakis C. An immunoassay method for urinaryalbumin at low concentrations. Lancet 1963; 186:913-914.2. Messent JWC, Elliot TG, Hill RD, Jarrett RJ, Keen H, VibertiGC. Prognostic signifi cance of microalbuminuria in insulindependentdiabetes mellitus: a twenty three year follow-upstudy. Kidney Int 1992; 41:836-839.3. Schmitz A, Veath M. Microalbuminuria: a major risk factor innon-insulin-dependent diabetes. 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