Dolor neuropatico. Latinoamerica 2009.pdf

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22Guías para el diagnóstico yel manejo del dolor neuropáticoPor otra parte, son escasos en la literatura los estudios con terapia multimodal(Codd 2007, Gilron 2005 a,b, Zepeda 2001) o secuencial (Smith 2007), lo cual nosignifica que en la práctica médica, estas modalidades de tratamiento no poseanbeneficios para el paciente.La propuesta central de las presentes guías refleja la importancia de la terapiamultimodal, que aborda distintos blancos terapéuticos, para así alcanzar mayoresposibilidades de éxito (ver Figura 1). Las recomendaciones del Consenso, se basanen la evidencia científica existente en la literatura y toman en consideración la disponibilidady accesibilidad de las alternativas terapéuticas en América Latina. Consecuentemente,estas guías de tratamiento deben ser aplicadas con flexibilidad, evitandopautas rígidas de tratamiento y de esta forma poder individualizar la terapia.Esquema general para el tratamiento del dolorneuropático• Los medicamentos se clasifican en grupos, denominados A, B, C, D y se organizanen función de la eficacia para cada cuadro neuropático en particular.La figura 2 refleja un enfoque que privilegia el tratamiento combinado (multimodal),desde el inicio pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendode la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de laevolución del tratamiento.• Los grupos terapéuticos muestran, en orden descendente, la preferencia tomandoen cuenta criterios de eficacia, de seguridad y la experiencia clínica delos autores. Es una guía general que tiene en cuenta la escasa disponibilidad derecursos en la mayoría de nuestros hospitales y las limitaciones de los formulariosnacionales que ofrecen listas restringidas de medicamentos.• La selección de los analgésicos debe ser individualizada, considerando los efectosbenéficos, los efectos potenciales sobre las comorbilidades, los efectos colateraleso deletéreos y la rapidez de acción para los casos en los cuales esimperativo el alivio rápido del dolor.• En la mayoría de los casos para la terapia inicial, se deben preferir los medicamentosdel Grupo A. En caso de una respuesta insatisfactoria, con monoterapiao terapia combinada con medicamentos del grupo A se recomienda reemplazar
23Figura 2. Flujograma general para el tratamientofarmacológico del dolor neuropáticoDiagnóstico de dolorneuropáticoGrupos de medicamentosSecuencia de combinaciónde los medicamentosGrupo A+Grupo B Grupo C Grupo D++La figura refleja un enfoque que privilegia el tratamiento combinado (multimodal).Desde el inicio del tratamiento pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendode las características del cuadro clínico, de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidadde los medicamentos y de la evolución del síntoma doloroso. Los medicamentos seclasifican en grupos, denominados A, B, C, D y se organizan en función de la eficacia yla evidencia científica para cada cuadro neuropático (ver figuras 3-8).Grupo A• Analgésicos para el dolor localizado.Parches de lidocaína al 5%.Preparaciones magistrales (crema o gel) de lidocaína 5%, amitriptilina 4% yketamina 2%.• Analgésicos sistémicos.Antidepresivos tricíclicos: desipramina, nortriptilina, amitriptilina.Grupo B• GabapentinoidesGabapentina, pregabalina• Opioides de acción rápidaTramadol, oxicodona, morfina.Grupo C• Duloxetina, venlafaxina• Opioides transdérmicos,• Opioides de liberación lenta o de vida media largaGrupo D• Canabinoides• Lamotrigina• Carbamazepina.
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