The Clinical Use of Blood in General Medicine, Obstetrics ...
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SECCION 14El uso de la cantidad correcta de fluidos en las quemaduras graves esmucho más importante que el tipo de fluidos que se usa. La Figura 14.7nos da un ejemplo de los requerimientos de fluidos; desde el momentode la lesión, para una paciente adulto que pesa 60 kg y tiene quemadurasdel 20%.Figura 14.7: Ejemplo de losrequerimientos de fluidosdesde el momento de lalesión para un pacienteadultoEJEMPLO DE LOS REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS DESDE EL MOMENTO DELA LESIONPaciente adulto que pesa 60 kg con quemaduras del 20%Primeras 24 horasFluidos de reemplazo: 3 x 60 (kg) x 20 (%) 3600 mlMásFluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) 2100 mlTotal de requerimiento de fluidos5700 mlDe la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad en lassiguientes 16 horasSegundas 24 horasFluidos de reemplazo: 1 x 60 (kg) x 20 (%)MásFluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg)Total de requerimientos de fluidos1200 ml2100 ml3300 mlMonitoreoCualquier fórmula que se usa para calcular los requerimientos de fluidosde los pacientes quemados debe ser considerado únicamente como unaguía. Es esencial monitorear y reevaluar la condición crítica del pacienteregularmente y si fuese necesario para ajustar el volumen de fluidos quese dan para mantener la normovolemia.La Figura 14.8 muestra las características clínicas que deben sermonitoreadas. La presión sanguínea puede ser difícil de establecer enpacientes severamente quemados y puede no ser confiable.Figura 14.8: Monitoreo depacientes quemadosMonitoreoPresión sanguíneaFrecuencia cardiacaIngesta/excretas de fluidos (hidratación)TemperaturaNivel de conciencia y estado de ansiedadFrecuencia y profundidad respiratoriaEl indicador más útil de la resucitación por fluidos es el monitoreo cadahora de la diuresis. En la ausencia de glucosuria y el uso de diuréticos,trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y1 ml/kg/hora en los niños.328
QUEMADURASACTIVIDAD 50Caso de estudio (continuación)Estimar el volumen de fluidos que requiere el niño descrito en la Actividad48. ¿Qué fluidos indicaría? ¿Porqué? ¿Cómo podría usted evaluar si laresucitación ha sido adecuada?ACTIVIDAD 51¿Existen algunas guías disponibles en su hospital para la resucitación porfluidos de los pacientes quemados? ¿Son adecuadas y se usanadecuadamente por todo el personal involucrado en prescribir su uso?Si no existen o usted cree que son inadecuadas, desarrolle un borradorde las guías y discútalo con sus colegas de mayor experiencia.Una vez que las hayan acordado y aprobado, organice una sesión educativapara todo el personal involucrado en el tratamiento de pacientes quemados.Monitoree si las guías están siendo usadas correctamente y proporcionecapacitación adicional si se requiere.14.4 Continuando con el cuidado de lospacientes quemadosDespués del tratamiento inicial, considere las siguientes medidas en elmanejo posterior de los pacientes quemados:Toxoide anti-tetánicoEl toxoide anti-tetánico es esencial en los pacientes quemados.AnalgesiaProporcione analgesia a los pacientes con quemaduras severas. Para elmanejo inicial del dolor, de unos 50 microgramos/kg en un bolo intravenosode morfina, seguido de incrementos de 10–20 microgramos/kg a intervalosde 10 minutos hasta que el dolor esté controlado.Nota: No administre analgésicos intramusculares por lo menos durante36 horas hasta que el paciente ha sido resucitado.El dolor puede ser reducido también elevando los miembros quemados ycubriendo las quemaduras profundas con gasa limpia para desviar lascorrientes de aire.Sonda nasogástricaInserte una sonda nasogástrica si el paciente presente náusea, vómito,distensión abdominal o si las quemaduras involucran más del 20%.Posteriormente puede ser usado para alimentación si no es posible inicialla vía oral después de 48 horas y para administrar antiácidos para protegerla mucosa gástrica.329
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QUEMADURASACTIVIDAD 50Caso de estudio (cont<strong>in</strong>uación)Estimar el volumen de fluidos que requiere el niño descrito en la Actividad48. ¿Qué fluidos <strong>in</strong>dicaría? ¿Porqué? ¿Cómo podría usted evaluar si laresucitación ha sido adecuada?ACTIVIDAD 51¿Existen algunas guías disponibles en su hospital para la resucitación porfluidos de los pacientes quemados? ¿Son adecuadas y se usanadecuadamente por todo el personal <strong>in</strong>volucrado en prescribir su uso?Si no existen o usted cree que son <strong>in</strong>adecuadas, desarrolle un borradorde las guías y discútalo con sus colegas de mayor experiencia.Una vez que las hayan acordado y aprobado, organice una sesión educativapara todo el personal <strong>in</strong>volucrado en el tratamiento de pacientes quemados.Monitoree si las guías están siendo usadas correctamente y proporcionecapacitación adicional si se requiere.14.4 Cont<strong>in</strong>uando con el cuidado de lospacientes quemadosDespués del tratamiento <strong>in</strong>icial, considere las siguientes medidas en elmanejo posterior de los pacientes quemados:Toxoide anti-tetánicoEl toxoide anti-tetánico es esencial en los pacientes quemados.AnalgesiaProporcione analgesia a los pacientes con quemaduras severas. Para elmanejo <strong>in</strong>icial del dolor, de unos 50 microgramos/kg en un bolo <strong>in</strong>travenosode morf<strong>in</strong>a, seguido de <strong>in</strong>crementos de 10–20 microgramos/kg a <strong>in</strong>tervalosde 10 m<strong>in</strong>utos hasta que el dolor esté controlado.Nota: No adm<strong>in</strong>istre analgésicos <strong>in</strong>tramusculares por lo menos durante36 horas hasta que el paciente ha sido resucitado.El dolor puede ser reducido también elevando los miembros quemados ycubriendo las quemaduras pr<strong>of</strong>undas con gasa limpia para desviar lascorrientes de aire.Sonda nasogástricaInserte una sonda nasogástrica si el paciente presente náusea, vómito,distensión abdom<strong>in</strong>al o si las quemaduras <strong>in</strong>volucran más del 20%.Posteriormente puede ser usado para alimentación si no es posible <strong>in</strong>icialla vía oral después de 48 horas y para adm<strong>in</strong>istrar antiácidos para protegerla mucosa gástrica.329
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