The Clinical Use of Blood in General Medicine, Obstetrics ...
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SECCION 12luego de la intervención quirúrgica, en cuyo caso puede ser necesaria lareoperación. Alternativamente, puede ser debido a un número de problemashemostáticos, de los cuales los siguientes son los más comunes: Transfusión masiva: reemplazo de pérdidas sanguíneas mayoresde 10 ml/kg, llevando a la dilución de factores de coagulacióny plaquetas CID, que causa:— Trombocitopenia— Hipofibrinogenemia.Luego de cirugía electiva, los pacientes con frecuencia son tratados conheparina para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embolíapulmonar. Esto debe ser considerado cuando se evalúa a un paciente consangramiento post-operatorio.La Figura 12.2 proporciona una guía simple para la evaluación delsangramiento en los pacientes quirúrgicos. Vea también la Sección 7:Efectos Adversos de la Transfusión.Figura 12.2: Evaluación delsangramiento en pacientesquirúrgicos¿Sangramiento generalizado microvascular?NoSiBusque y corrija lafuente del sangramientoSolicite exámenes de laboratorio: Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de tromboplastina parcialactivada (TTPA) Recuentos sanguíneos y examendel frotis y morfología plaquetaria Recuento de plaquetas Tiempo de sangría: si aparecealgún examen de coagulaciónanormal, identifique la deficienciade factores de la coagulaciónCirugía y trastornos congénitos de la coagulaciónLos trastornos de la coagulación son discutidos en forma más completaen la Sección 9: Medicina General. Vea la Figura 9.26 en la pag. 219 paralas medidas profilácticas que pueden ser usadas para permitir efectuar lacirugía seguramente en estos pacientes, dependiendo de la disponibilidadlocal de varios medicamentos y productos sanguíneos.Comience el tratamiento al menos 1–2 días antes de la cirugía y continúepor 5–10 días, dependiendo del riesgo de sangramiento post-operatorio.Es esencial una evaluación regular del paciente en el periodo perioperatoriopara detectar sangramiento inesperado.280
CIRUGIA Y ANESTESIAsangramiento microvascular:Sangramiento de membranasmucosas, rezumamiento desitios de inserción decatéteres que persistedespués de la aplicación depresión; rezumamientocontinuo de heridasquirúrgicas y superficiescruentas; petequiasgeneralizadas o tamaño enaumento de equímosis(hematomas). Indican severafalla hemostática.Cirugía y trombocitopeniaUna variedad de desórdenes pueden hacer aparecer un recuento deplaquetas reducido. Medidas profilácticas y la disponibilidad de plaquetaspara transfusión son requeridas invariablemente para cirugía en este grupode pacientes; por ejemplo, esplenectomía en un paciente con un púrpuratrombocitopénica idiopática (PTI) (vea Sección 9).Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidenciaclínica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetarioestá debajo de 50–100 x 10 9 /L.Cirugía en el paciente anticoaguladoEn pacientes que están siendo tratados con anticoagulantes (oral oparenteral), el tipo de cirugía y el riesgo trombótico deben ser tomados encuenta cuando se planifique el control del anticoagulante perioperatoriamente.Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la razón INR y/o TTPAdebe ser menos de 2.0 antes de que comience la cirugía. La Figura 12.3en la pag. 282 proporciona guía acerca de como se puede lograr esto.Otros medicamentos y sangramientoHay varios medicamentos que interfieren con la función plaquetaria, perolos más comunes son la aspirina y los antiinflamatorios no-esteroidales(AINEs). Suspendiendo estos medicamentos 10 días antes de la cirugíase puede reducir significativamente las pérdidas de sangre operatorias.ACTIVIDAD 37¿Hay disponibles en su hospital guías para la evaluación y manejo de lospacientes antes de la cirugía? ¿Están disponibles para los clínicos querefieren a los pacientes para cirugía? ¿Son usadas sistemáticamente portodo el personal? ¿Los medicamentos necesarios están fácilmentedisponibles y de fácil acceso?Si no hay guías o usted piensa que podrían ser mejoradas, busque si hansido producidas en alguna parte, quizás por el Ministerio de Salud y tratede obtener una copia. Si no hay nada disponible, prepare un borrador deguías y discútalas con sus colegas superiores.Una vez que se hayan acordado, organice una sesión de aprendizaje paratodo el personal relevante. Monitoree si las guías están siendo usadascorrectamente y proporcione cualquier enseñanza adicional que pueda sernecesaria.12.2 Técnicas para reducir las pérdidade sangre operatoriaLas pérdidas de sangre operatorias pueden ser reducidas significativamenteusando las siguientes técnicas durante la cirugía: Una meticulosa técnica quirúrgica Uso de postura281
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CIRUGIA Y ANESTESIAsangramiento microvascular:Sangramiento de membranasmucosas, rezumamiento desitios de <strong>in</strong>serción decatéteres que persistedespués de la aplicación depresión; rezumamientocont<strong>in</strong>uo de heridasquirúrgicas y superficiescruentas; petequiasgeneralizadas o tamaño enaumento de equímosis(hematomas). Indican severafalla hemostática.Cirugía y trombocitopeniaUna variedad de desórdenes pueden hacer aparecer un recuento deplaquetas reducido. Medidas pr<strong>of</strong>ilácticas y la disponibilidad de plaquetaspara transfusión son requeridas <strong>in</strong>variablemente para cirugía en este grupode pacientes; por ejemplo, esplenectomía en un paciente con un púrpuratrombocitopénica idiopática (PTI) (vea Sección 9).Las transfusiones de plaquetas deben ser adm<strong>in</strong>istradas si hay evidenciaclínica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetarioestá debajo de 50–100 x 10 9 /L.Cirugía en el paciente anticoaguladoEn pacientes que están siendo tratados con anticoagulantes (oral oparenteral), el tipo de cirugía y el riesgo trombótico deben ser tomados encuenta cuando se planifique el control del anticoagulante perioperatoriamente.Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la razón INR y/o TTPAdebe ser menos de 2.0 antes de que comience la cirugía. La Figura 12.3en la pag. 282 proporciona guía acerca de como se puede lograr esto.Otros medicamentos y sangramientoHay varios medicamentos que <strong>in</strong>terfieren con la función plaquetaria, perolos más comunes son la aspir<strong>in</strong>a y los anti<strong>in</strong>flamatorios no-esteroidales(AINEs). Suspendiendo estos medicamentos 10 días antes de la cirugíase puede reducir significativamente las pérdidas de sangre operatorias.ACTIVIDAD 37¿Hay disponibles en su hospital guías para la evaluación y manejo de lospacientes antes de la cirugía? ¿Están disponibles para los clínicos querefieren a los pacientes para cirugía? ¿Son usadas sistemáticamente portodo el personal? ¿Los medicamentos necesarios están fácilmentedisponibles y de fácil acceso?Si no hay guías o usted piensa que podrían ser mejoradas, busque si hansido producidas en alguna parte, quizás por el M<strong>in</strong>isterio de Salud y tratede obtener una copia. Si no hay nada disponible, prepare un borrador deguías y discútalas con sus colegas superiores.Una vez que se hayan acordado, organice una sesión de aprendizaje paratodo el personal relevante. Monitoree si las guías están siendo usadascorrectamente y proporcione cualquier enseñanza adicional que pueda sernecesaria.12.2 Técnicas para reducir las pérdidade sangre operatoriaLas pérdidas de sangre operatorias pueden ser reducidas significativamenteusando las siguientes técnicas durante la cirugía: Una meticulosa técnica quirúrgica Uso de postura281
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