The Clinical Use of Blood in General Medicine, Obstetrics ...
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SECCION 123 Asegurar una hemoglobina preoperatoria adecuada reducirá laprobabilidad de que la transfusión sanguínea sea necesaria siocurren pérdidas de sangre esperadas o inesperadas durante lacirugía.Tratando la anemiaLas deficiencias nutricionales, particularmente de hierro y folato, junto conlas infestaciones parasíticas y helmínticas contribuyen significativamentea la prevalencia de anemia en la población. Estas y otras causas comunesde anemia son simples de identificar y tratar. Además los tratamientosmédicos a menudo son baratos y tienen un pequeño o ningún riesgo parael paciente.El tamizaje y tratamiento de la anemia debe ser entonces un componenteclave en el manejo preoperatorio de los pacientes de cirugía electiva, aúnsi esto significa posponer la cirugía hasta que la hemoglobina sea adecuada.(Vea las Secciones 9, 10 y 11 para guías para el tratamiento de laanemia).Hay poca justificación para el uso de transfusión de sangre preoperatoriasimplemente para facilitar la cirugía electiva, otras que en circunstanciasexcepcionales.Niveles de hemoglobina y cirugíaEl juicio acerca de qué es un nivel de hemoglobina preoperatorio adecuadopara pacientes que serán sometidos a cirugía electiva debe ser efectuadopara cada paciente individual. Debe basarse en la condición clínica delpaciente y la naturaleza del procedimiento que está siendo planeado.Muchos médicos aceptarán un umbral de nivel de hemoglobina de7–8 g/dl en un paciente bien compensado y aparte de eso sano que sepresenta para cirugía menor. Sin embargo, se necesitará un nivel dehemoglobina más elevado en las siguientes circunstancias.1 Cuando el paciente tiene síntomas y signos que indican que hayuna inadecuada compensación de la anemia y el suministro deoxígeno a los órganos y tejidos es insuficiente, como: Evidencia de angina Disnea en aumento Edema dependiente Insuficiencia cardiaca franca como resultado de una reducidacapacidad de transporte de oxígeno de la sangre.2 Cuando el paciente pueda tener una enfermedad cardiorespiratoriacoexistente que limite su capacidad de compensarla reducción en el suministro de oxígeno debido a las pérdidasoperatorias o los efectos de los agentes anestésicos. Por ejemplo: Enfermedad isquémica del corazón significativa Enfermedad obstructiva de las vías aéreas.278
CIRUGIA Y ANESTESIA3 Cuando se planifica una cirugía mayor y se anticipa que laspérdidas operatorias pueden ser más de 10 ml/kg.La presencia de uno o más de estos factores en pacientes anémicos queserán sometidos a cirugía se ha mostrado que aumenta la morbilidad ymortalidad. Entonces está injustificado someter a los pacientes a unriesgo innecesario en la cirugía cuando con frecuencia es un procesosimple corregir la anemia antes de la cirugía.Nivel de hemoglobina preoperatorioSe debe asegurar una concentración adecuada de hemoglobina antes decirugía electiva si:1 Hay una inadecuada compensación de la anemia.2 Hay una enfermedad cardiorespiratoria significativa coexistente.3 Se espera cirugía mayor o pérdidas de sangre significativas.Trastornos cardiorespiratoriosLa enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas queafectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una influenciasignificativa sobre la liberación de oxígeno. El tratamiento y optimizaciónde estos desórdenes preoperatoriamente: Mejorará el suministro global de oxígeno a los tejidos Reducirá la necesidad de transfusión en la operación.Trastornos de la coagulaciónTrastornos de la coagulación no diagnosticados ni tratados en pacientesquirúrgicos pueden tener como resultado pérdidas de sangre operatoriasexcesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente.Los trastornos de la coagulación y de las plaquetas pueden ser clasificadoscomo sigue: Trastornos adquiridos de la coagulación, que aparecen comoresultado de una enfermedad o terapia medicamentosa: porejemplo, enfermedad hepática, disfunción plaquetaria inducidapor aspirina o coagulación intravascular diseminada Trastornos congénitos de la coagulación, por ejemplo, hemofiliaA o B y enfermedad de von Willebrand.Aunque un diagnóstico específico puede requerir una investigación detallada,la historia sola es casi siempre suficiente para alertar al clínico de unproblema potencial. Es esencial entonces, que se efectúe una cuidadosainvestigación preoperatoria acerca de cualquier tendencia inusual alsangramiento del paciente o su familia, junto con una historia demedicamentos.Si es posible, obtenga asesoría hematológica especializada antes de lacirugía en todos los pacientes con un trastorno de coagulación establecido.Cirugía y trastornos de la coagulación adquiridosEl sangramiento durante y después de la cirugía a veces es un problemamuy difícil de evaluar. Este puede ser causado simplemente por un problema279
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CIRUGIA Y ANESTESIA3 Cuando se planifica una cirugía mayor y se anticipa que laspérdidas operatorias pueden ser más de 10 ml/kg.La presencia de uno o más de estos factores en pacientes anémicos queserán sometidos a cirugía se ha mostrado que aumenta la morbilidad ymortalidad. Entonces está <strong>in</strong>justificado someter a los pacientes a unriesgo <strong>in</strong>necesario en la cirugía cuando con frecuencia es un procesosimple corregir la anemia antes de la cirugía.Nivel de hemoglob<strong>in</strong>a preoperatorioSe debe asegurar una concentración adecuada de hemoglob<strong>in</strong>a antes decirugía electiva si:1 Hay una <strong>in</strong>adecuada compensación de la anemia.2 Hay una enfermedad cardiorespiratoria significativa coexistente.3 Se espera cirugía mayor o pérdidas de sangre significativas.Trastornos cardiorespiratoriosLa enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas queafectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una <strong>in</strong>fluenciasignificativa sobre la liberación de oxígeno. El tratamiento y optimizaciónde estos desórdenes preoperatoriamente: Mejorará el sum<strong>in</strong>istro global de oxígeno a los tejidos Reducirá la necesidad de transfusión en la operación.Trastornos de la coagulaciónTrastornos de la coagulación no diagnosticados ni tratados en pacientesquirúrgicos pueden tener como resultado pérdidas de sangre operatoriasexcesivas, hemorragia <strong>in</strong>controlada y muerte del paciente.Los trastornos de la coagulación y de las plaquetas pueden ser clasificadoscomo sigue: Trastornos adquiridos de la coagulación, que aparecen comoresultado de una enfermedad o terapia medicamentosa: porejemplo, enfermedad hepática, disfunción plaquetaria <strong>in</strong>ducidapor aspir<strong>in</strong>a o coagulación <strong>in</strong>travascular disem<strong>in</strong>ada Trastornos congénitos de la coagulación, por ejemplo, hem<strong>of</strong>iliaA o B y enfermedad de von Willebrand.Aunque un diagnóstico específico puede requerir una <strong>in</strong>vestigación detallada,la historia sola es casi siempre suficiente para alertar al clínico de unproblema potencial. Es esencial entonces, que se efectúe una cuidadosa<strong>in</strong>vestigación preoperatoria acerca de cualquier tendencia <strong>in</strong>usual alsangramiento del paciente o su familia, junto con una historia demedicamentos.Si es posible, obtenga asesoría hematológica especializada antes de lacirugía en todos los pacientes con un trastorno de coagulación establecido.Cirugía y trastornos de la coagulación adquiridosEl sangramiento durante y después de la cirugía a veces es un problemamuy difícil de evaluar. Este puede ser causado simplemente por un problema279
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