Descargar revista número 97 - Colegio oficial de Medicos de Navarra

sumarioEn este número destacamos9 Asamblea General deColegiadosRevista trimestral delCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRAMarzo 2012 - Nº 97Consejo de Redacción:Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza,Rafael Teijeira, Carmen Hijós y AlbertoLafuente.Comisión Científica:Enrique Martínez, Jesús Repáraz,José Manuel Cenzano, Pablo Larraz,Joaquín Barba, Carlos Larrañaga,Mikel Rico, Rebeca Hidalgo, OscarLecea y Tomás Rubio.Coordinación General:Trini Díaz: trini@medena.esCoordinación editorial,diseño y maquetación:Alberto Uzcarrébicarbonatografico.comPublicidad:Nelson. Estrategia & PublicidadTel: 948 32 19 09Fotografía:VillarImprime:Gráficas CastueraRedacción y Administración:Avda. Baja Navarra, 47. PamplonaTel.: 948 22 60 93Fax: 948 22 65 28E-mail: trini@medena.esSoporte válido delMinisterio de Sanidad:SV-88014-RDepósito legal:NA. 100-1988La Revista “PANACEA” no compartenecesariamente los criterios de sus colaboradoresen los trabajos publicadosen estas páginas.PRECIO:6 Euros (IVA incluido)12 Concesión de la BecaDr. Ignacio Landecho deapoyo a la formaciónMIR 201234 Entrevista a MarcosGómez Sancho,presidente de laComisión Deontológicade la OMC48 Enfermedad por reflujogastroesofágico enpediatría...y además5 Editorial14 Homenaje a los médicos jubilados18 Fundación Patronato de Huérfanos y Protección Social20 Plan de Formación Médica 201222 Congresos24 Sociedades Científicas28 La salud del médico32 Junta directiva40 Sondeo a la Profesión42 Punto de vista46 Estadística54 Acuerdos comerciales55 Clen College56 Restorán El Colegio58 Biografías médicas62 Anecdotario64 Viajes66 Reflexiones

editorialCódigo de Deontología médica 2011:El compromiso socialde la Profesión5Dra. Juana CaballínPRESIDENTA DE LA COMISIÓN DEÉTICA Y DEONTOLOGÍA DELCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA.El avance de los conocimientos científicos y técnicos y eldesarrollo de nuevos derechos y responsabilidades demédicos y pacientes, ha planteado, de nuevo, la necesidadde una reflexión y de una respuesta adaptada aestas circunstancias.Han pasado 12 años desde la última actualización del Códigode Ética y Deontología Médica y en este tiempo, la sociedad, ensu evolución, ha ido formalizando propuestas y exigencias a laprofesión médica; El Código de Deontología Medica y Guía deÉtica Medica de 2011 es la respuesta y el compromiso de la profesiónmédica con una sociedad cambiante.El nuevo Código incluye temas importantes no tratados en loscódigos anteriores: objeción de conciencia (capítulo VI), atenciónmédica al final de la vida (capítulo VII), pruebas genéticas (capituloXIII), dopaje deportivo (capitulo XVI) y docencia médica(capítulo XVII).En el ámbito de la deontología medica clásica, que es el de lasrelaciones médico-paciente y de los diferentes problemas éticosque surgen en esta relación, se ha ampliado mucho el contenido.Aunque no aparezca en el Código ninguna referencia legislativa,es necesario que este aspecto sea tenido en cuenta; los capítulosactualizados de relaciones del médico con sus pacientes (III) y decalidad en la atención médica (IV) –sobre todo, en los textos quehablan del derecho y el deber de la información, del respeto a ladecisión del paciente, del tratamiento cuidadoso de la historiaclínica electrónica y de la importancia de la participación del pacienteen el proceso asistencial, entre otros– están impregnadosde las leyes promulgadas en los últimos años.La amplia definición de “acto médico” (articulo 7.1), laafirmación de que la “información al paciente no es un actoburocrático sino un acto clínico” (articulo 16.1) y la consideraciónde que “el tiempo necesario para cada acto médicodebe ser fijado por el criterio profesional del médico, teniendoen cuenta las necesidades individuales de cada paciente y laobligación de procurar la mayor eficacia y eficiencia en su trabajo”(art. 21.3) son tres puntos que en el preámbulo y en loscapítulos de relaciones del médico con sus pacientes y calidadde la atención medica, respectivamente, me han llamado laatención.La presentación impresa del Código es manejable y práctica;Su lectura: obligatoria, sobre todo porque es el marco de lo quehoy se considera una buena actuación profesional.•COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos6➜ Colegio de Médicos y Fiscalía firman un Protocolo de actuación¿Qué hacer ante unaagresión?Las agresiones físicas ointimidación grave a médicos delSNS-O se castigan como delito deatentado, con penas de hasta tresaños de cárcel.El médico agredido puede tramitarsu denuncia a través del Colegiode Médicos, que le proporcionaráayuda legal rápida y personalizada.Con el fin atajar los actos de agresión que sufrenlos médicos de los centros sanitarios de Navarra,el Colegio de Médicos y la Fiscalía Superior de laComunidad Foral firmaron, el pasado 14 de febrero,un protocolo de actuación que garantiza una atenciónmás eficaz y rápida en los casos de agresiones contralos médicos.El protocolo firmado por Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza (presidentadel Colegio de Médicos) y Javier Muñoz Cuesta (FiscalSuperior de la Comunidad Foral de Navarra), establece que lasagresiones físicas o intimidación grave realizadas contra un médicoque tenga la condición de funcionario público y se encuentreen el ejercicio de sus funciones, tendrá la consideración de delitode atentado, con penas que pueden llegar a tres años de cárcel.Añade que “no será obstáculo para estimar la existencia del delitode atentado el hecho de que los actos se hayan producido fueradel centro o lugar de trabajo del facultativo, siempre y cuandoestuviesen motivados por la condición de médico de la víctima opor su previa actuación profesional”.Cuando el médico agredido no tenga la consideración de funcionariopúblico, se calificará como delito o como falta de lesionesen función de si la víctima precisa o no de un tratamientomédico de curación.Las agresiones verbales contra los médicos (sean funcionariospúblicos o no) serán calificadas como delito o faltade coacciones, amenazas, vejaciones, injurias, etc, en funciónde la gravedad o las circunstancias concretas de cadacaso.GUÍA FRENTE A UNA AGRESIÓNEl protocolo recoge las medidas a adoptar con el fin de facilitarla actuación inmediata para el castigo de las agresiones contramédicos. En los casos de atentado, el médico agredido deberátramitar su denuncia a través del Colegio Oficial de Médicos que,a su vez, recibirá, tramitará y remitirá la denuncia junto con elparte de lesiones a la fiscalía competente.Ante una agresión, el colegiado debe ser asesorado con rapidezdesde el punto de vista legal, para lo cual el Colegio de Mé-nº 97 | marzo 2012

colegio de médicosGuía rápida anteuna agresiónFísica, verbal, amenazas, bienes...7RIESGO DE AGRESIÓN1PREVER SALIDA DELESCENARIO+SOLICITAR AYUDA:COMPAÑEROS Y/OFUERZAS DE SEGURIDADCOMUNICACIÓN ALCOLEGIO DEMÉDICOSRESOLUCIÓNCOMUNICACIÓNA SUPERIORJERÁRQUICOAGRESIÓN2ASISTENCIA MÉDICARECABAR INFORME DE LESIONES DETALLADORECOPILAR DOCUMENTOS(FOTOS, PARTES,INFORMES...)+RECOGER DATOS DE LOSTESTIGOS3DENUNCIAFISCALÍA JUZGADO DE GUARDIA POLICÍA / GUARDIA CIVIL+COMUNICACIÓN AL COLEGIO DE MÉDICOSCODENUNCIA, ASISTENCIA LETRADA, ACTIVACIÓNDEL SEGURO, SERVICIOS COMPLEMENTARIOS+COMUNICACIÓN A SUPERIOR JERÁRQUICOBAJA LABORAL SI PROCEDE,SERVICIOS ASISTENCIALES DE LA EMPRESARESOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTO JUDICIALdicos pone a disposición de los médicos un número de teléfono(948 22 60 93) y una dirección de correo electrónico específico(agresiones@medena.es) para la comunicación de la agresión.Una vez recibida, el Colegio se pone en contacto lo antes posiblecon los afectados para conocer las circunstancias, rellenar ladenuncia correspondiente y proporcionarles ayuda legal, rápiday personalizada.Además, el Colegio también ofrece el Programa de Atención alMédico Enfermo (PAIME), si tras la agresión fuese necesario estetipo de ayuda.Por su parte, la Fiscalía ha nombrado un fiscal coordinador queseguirá las denuncias presentadas, actuará en los tribunales y secoordinará con la asesoría jurídica del Colegio de Médicos parael seguimiento de los casos.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos8CUATRO SENTENCIAS CONDENATORIASEl Colegio de Médicos de Navarra recibió en el año 2011 cuatronotificaciones de agresiones graves a colegiados, que acabaroncon sentencias condenatorias. El dato es la punta del iceberg deun fenómeno que permanece oculto porque hasta ahora “noexistía un procedimiento establecido” para su denuncia y porquelos médicos podían creer que “no iba a servir para nada”,comenta la doctora Fortún. Con el protocolo se pretende queningún médico en Navarra tenga dudas de cómo actuar si sufreuna agresión.El Colegio de Médicos hace además un llamamiento a los médicospara que comuniquen cualquier incidencia, “incluso las quese resuelven espontáneamente sin agresión física o verbal” conel fin de conocer el alcance del problema. Para estos casos, existeun formulario de toma de datos que el médico puede rellenar yremitir al Colegio.Para el Colegio de Médicos una agresión –sea física o verbalatentacontra el principio básico en que se sustenta el acto médico“y que no es otro que la confianza en la relación médico-paciente,sin la cual es imposible desarrollar la actividad asistenciala la que los ciudadanos tienen derecho. Es imprescindible recuperarun espacio con garantías para el ejercicio profesional”, afirmasu presidenta Mª Teresa Fortún.Ï Ï Mª Teresa Fortún y Javier MuñozCuesta (Fiscal Superior de laComunidad Foral de Navarra)firman el protocolo.EL MÉDICO COMO TESTIGO Y PRUEBAEl fiscal jefe de Navarra, Javier Muñoz, considera que el protocoloera “necesario” para garantizar una atención sanitaria de calidad.“El médico realiza una función esencial y necesita un climatranquilo y sosegado para ello”.Javier Muñoz explicó que el médico es un funcionario públicoy, por tanto, tiene una consideración especial en el Código Penaly que el atentado es el delito más grave.Sobre las pruebas, el fiscal jefe de Navarra comentó que,aunque no existan lesiones físicas de la agresión, puede habertestigos de lo sucedido o grabaciones; y si no fiera así, “el testimoniodel médico goza de gran credibilidad porque no tienenada que ganar denunciando algo que no es cierto. El médicoserá el testigo y la prueba en una declaración coherente ydocumentada”.•nº 97 | marzo 2012

colegio de médicos➜ Asamblea de colegiados 2012Implantar el Carné digital y afianzar elsistema de calidad y de digitalización9• IDOIA OLZALos retos que se plantea el Colegio de Médicos deNavarra para este año son, entre otros, la implantacióndel carné digital (incluirá informaciones sobreformación, carrera profesional, etc); la creación deuna nueva Beca de Formación de la Fundación denominada“Senior”, dirigida a los médicos con plaza que quieran realizarestancias formativas fuera del ámbito en el que trabajan;afianzar los sistemas de calidad y digitalización; y continuarcon el control exhaustivo del gasto y la gestión rigurosa. Estosobjetivos los expuso la presidenta del Colegio, Mª TeresaFortún, en la Asamblea General, celebrada el 21 de marzo, ydonde se aprobó por unanimidad la gestión colegial.En su exposición, informó del cese en la Junta Directiva del Dr.Imaz y del Dr. Cebamanos y en el Comité Deontológico del Dr. Tiberio,y del Dr. Zubiri; y la incorporación de la Dra. Ezpeleta, y en elComité Deontológico, de la Dra. Caballín y la Dra. León. Así comoanunció la convocatoria de elecciones para finales de este año parala renovación de los siguientes cargos: Presidente, Vocal MedicinaRural, Vocal Médicos en Formación, Vocal de Médicos Jubilados,Vocal de Medicina Libre y Colectiva y Junta Comarcal de Tudela.En el año 2009 se aprobó la Ley Ómnibus y ello obliga a realizardeterminados cambios en el funcionamiento del Colegio.Durante el pasado año se llevaron a cabo dos modificaciones:la implantación de la ventanilla única y el registro de sociedadesprofesionales (legalizado y publicado ya en el BON).Se continúa avanzando en los procesos de gestión colegial ydigitalización, lo que se ha traducido en la consecución de dosnormativas: ISO 9001, de gestión de calidad y la ISO 27001, deprotección y seguridad de la información.ÏÏDe Izda. a dcha: la Dra. CarmenHijós, la Dra. Mª Teresa Fortún, HilarioCienfuegos, y el Dr. Alberto Lafuente.AgresionesA nivel del SNS-O existe un programa de atención a los profesionalesque se ha personalizado desde el Colegio. Así, se ha colgadoen la Web del Colegio un protocolo de actuación y, además,se ha firmado un convenio con la Fiscalía Superior de Justicia deNavarra con el fin de agilizar los trámites en los casos de agresionesy denuncias de médicos. “Pretendemos que estas medidasayuden a que los médicos navarros denuncien las agresiones yconsigamos que disminuyan o desaparezcan.”Reuniones con elDepartamento de SaludEn mayo del año pasado entró el nuevo equipo de Salud. Desdeentonces, el Colegio ha mantenido dos reuniones de trabajo.Según explica la Dra. Fortún “en esas reuniones se trataron diferentestemas, en unos nos pidieron nuestra opinión y en otrossolo nos informaron. Mi sensación es que no nos han ofrecidodemasiada información, y en los temas en los que nos pidieronnuestra opinión, tampoco ha sido tenida en cuenta, tal es el casode la prescripción por principio activo.”En lo que se refiere a la Fundación del Colegio, se concedió laIII Beca Dr. Landecho al Dr. Marco Kutz. Asimismo, se publicó laGuía de Servicios del Colegio de Médicos de Navarra, “nos pareceimportante, afirma la presidenta, que los colegiados conozcantodos los servicios que dispone el Colegio, cómo acceder a ellos ylas personas que trabajan en los diferentes ámbitos del Colegio”.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos10Respecto a la Organización Médica Colegial, la Dra. Fortúnacudió a sus plenos y asambleas. Destacó, a instancias del Colegionavarro, la creación del registro central de peritos, la modificaciónen los certificados de defunción (próximamente se van arealizar cursos para mejorar su cumplimentación), unificación dedocumentos colegiales, validación periódica de la colegiación, yla aprobación del nuevo Código Deontológico, al respecto la Dra.Fortún anunció la celebración de una jornada de presentación enla sede colegial el 24 de abril.CUENTA DE PÉRDIDAS Y GANANCIAS / 2011Centro de coste Gastos Ingresos ResultadoActividad funcional 407.511,00 932.995,00 525.484,00Sede Tudela 15.288,00 0,00 -15.288,00Asistencial y social 42.472,00 0,00 -42.472,00Arrendamientos 8.883,00 74.633,00 65.750,00Serv. administrativos 472.652,00 188.644,00 -284.008,00Congresos 142.790,00 82.529,00 -60.261,00Panacea 68.614,00 20.541,00 -48.073,00TOTALES 1.158.210,00 1.299.342,00 141.132,00Ï Ï de izda. a dcha: el Dr. RafaelTeijeira, el Dr. José Díaz-Faes, yel Dr. Juan Bruguera.Fundación PatronatoPríncipe de AsturiasSegún explicó el gerente del Colegio de Médicos de Navarra, HilarioCienfuegos, desde el año 2006 la cuota del Colegio de Médicosde Navarra, aunque es única, se divide en varios conceptos.Uno de ellos es la aportación que se hace al Patronato Príncipede Asturias por valor de 23,77 euros por colegiado y trimestre.Hasta ahora, el Colegio de Médicos, porque así estaba establecidodesde la OMC, recaudaba esos importes para la Fundación,pagaba a los beneficiarios, y el dinero restante lo enviaba al Fondode Solidaridad del Patronato Fundación Príncipe de Asturias.A partir de 2012, el Colegio recaudará la misma cantidad,abonará a los beneficiarios, pero solo incorporará al Fondo deSolidaridad un 8,5% de la cantidad que se ha gastado el Colegioen pagar a sus beneficiarios. “En la práctica supondrá que esteaño con una previsión de colegiados de 3.470, aproximadamentetendremos un superávit de 119.438 euros. Este dinero se destinaráa la prestación de seguros a los colegiados (de protecciónjurídica o seguro colectivo de vida). De este modo, a partir deahora se pagará de una forma más cómoda la devolución de ladeuda que tiene el Colegio con el Patronato a la vez que se seguiráprestando los mismos servicios a los colegiados.”PRESUPUESTO 2012Centro de coste Gastos Ingresos ResultadoActividad funcional 393.300,00 1.038.490,00 645.190,00Sede Tudela 18.528,00 0,00 -18.528,00Asistencial y social 69.392,00 0,00 -69.392,00Arrendamientos 9.110,00 75.000,00 65.890,00Serv. administrativos 404.490,00 185.040,00 -219.450,00Congresos 142.175,00 84.000,00 -58.175,00Panacea 69.430,00 21.200,00 -48.230,00TOTALES 1.106.425,00 1.403.730,00 297.305,00Asesoría jurídicaEn el informe de Secretaría, la Dra. Carmen Hijós informó de losdatos de la asesoría jurídica del Colegio. En el ámbito de DerechoLaboral y Administrativo, representada por Benac Abogados,atendió el pasado año a 285 consultas de colegiados, 3 procedimientosadministrativos de 6 médicos, y 10 recursos contenciosos-administrativosde 88 médicos. En cuanto al Derecho Penal(Ruiz de Erenchun), se ha personado como acusación en 3 casos,todos ellos de agresiones a médicos, con veredicto favorable, conuna condena de prisión de dos años y tres meses.El PAIME continúa su evolución positiva. En 2011 el programa(que trata sobre todo problemas psiquiátricos y toxicológicos)atendió a 3 nuevos casos (2 de ellos médicos internos residentesy 2 de los 3 proceden de fuera de Navarra), por lo que se consideraperfiles de riesgo estar en fase formativa y el desarraigo. Enla actualidad, continúan en seguimiento 11 de los 22 casos quecomenzaron inicialmente.En cuanto a los datos demográficos, a 31 de diciembre de2011, el número de colegiados era de 3.395 (94% de procedencianacional y el 6% del extranjero). Del total, 1.561 son hombresy 1.834 mujeres. Respecto al balance de médicos, de enero adiciembre se produjeron un total de 184 altas y 116 bajas (11fallecimientos, 40 médicos jubilados y 16 honoríficos), y si a estosdatos se restan también los 106 Médicos en Formación, a 31 dediciembre con respecto al 1 de enero se ha producido un déficitde 38 médicos en activo en nuestra Comunidad.nº 97 | marzo 2012

colegio de médicosÁREA DE DESARROLLO PROFESIONALDentro del Área de Desarrollo Profesional (la Dra. Pilar San Esteban es su responsable),se encuentran los servicios de bolsa de trabajo, sistema de registroméritos y sección académica.En lo que se refiere a las ofertas de trabajo que gestiona el Colegio, destacael aumento en 2011 de un 22% (sobre todo las procedentes de Canarias paramédicos de Familia), de las internacionales, destaca Alemania (oferta plazaspara la Formación Especializada), Reino Unido (médicos de Urgencias), Holanda(médicos del Trabajo), de Noruega, Suecia, Holanda, Francia, e Islas Caimánpara médicos Especialistas.Sobre el sistema de registro de méritos, a 31 de diciembre el número deexpedientes activos era de 1.459 colegiados (un 42,4% respecto a los colegiadosen activo, con un incremento de 74 expedientes respecto a 2010). Serealizaron 573 informes de procedimiento de los que destacan 197 de CarreraProfesional.La Sección Académica realizó durante 2011 un total de 15 actividades, 10en convenio con el Departamento de Salud. Para este año, la propuesta es larealización de 13 actividades con 77 horas lectivas, y una oferta de plazas de430. Se sigue manteniendo el proyecto del aula virtual como adaptación a lasnecesidades individuales de los colegiados.Las memorias completas de 2011 y el presupuesto de 2012 están a disposiciónde los colegiados en la web del Colegio (medena.es). •En el RecuerdoDoctores fallecidos en 2011ÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆDr. D. Antonio Frauca GorraizDr. D. Francisco Javier González PellejeroDr. D. Jorge Ros AyestaránDr. D. Germán Artazcoz ArtazcozDr. D. José María Ibarra OrozDr. D. Javier Teijeira BrunetDra. Dña. Mª Pilar Colomo ElduayenDra. Dña. Alodia Reta ManterolaDr. D. Francisco Mayorga PérezDra. Dña. Lorena Villalón de Hernández11

colegio de médicos14➜ Homenaje a los médicos jubilados16 médicos recibieron la placa decolegiado honoríficoUn total de 16 médicos navarros recibieron la placa decolegiado honorífico, que el Colegio de Médicos deNavarra otorga a los profesionales que durante el año2011 han cumplido los 70 años o han causado baja porinvalidez. Además, 19 médicos jubilados durante el año 2011 fueronhomenajeados con la imposición del emblema colegial, enun acto celebrado el pasado 21 de diciembre. Mª Teresa Fortún,presidenta, agradeció la entrega y dedicación de los profesionaleshomenajeados y subrayó que el Colegio “les da las gracias, ennombre de toda la sanidad navarra”.Ï Ï Médicos homenajeados que asistieron a laentrega de placas e insignias. En la fila superiory de izquierda a derecha: Alejandro Martín Trenor,Luis Carlos Oroz Torres, Julio Sola Boneta y GuillermoPrados Quellenberg. En el centro: José María Díaz-Faes(vocal de Médicos Jubilados), José Antonio VillanuevaEusa, Jesús Elso Tartas y Juan Ignacio Yanguas Hualde.En primera fila: Mª Teresa Fortún (presidenta), MªTeresa Orué Lecue, Mª Carmen Fernández Jáuregui,Mª Angeles Ayesa Ibáñez, José Ramón Mozota Ortiz yRafael Teijeira (vicepresidente).Juan Luis Guijarro García, que no está en la foto,también asistió a la entrega de la placa.nº 97 | marzo 2012

colegio de médicos16Jubilado activoEl doctor Javier Álvarez Caperochipi se jubilóen el año 2007 tras 26 años como Jefe de Departamentode Cirugía del Hospital Aránzazu-Donostia.Con anterioridad trabajó como cirujanoen el Hospital de Navarra, el Hospital Bichat deParís y el Centro Ramón y Cajal de Madrid. Esaficionado a la Literatura y ha sido premiado envarios concursos de relatos literarios cortos. Hapublicado 4 libros de cuentos e historias cercanasa la medicina.Es autor de un blog (http://cuitasmedicas.blogspot.com) en el que publica artículos relacionadoscon las artes curanderiles. El blogincluye referencias bien documentadas sobre elcurandero “Cebalobos” de Corella o el curanderoy párroco de Eguíllor, entre otros.Homenaje al Médico Jubilado: conferenciaCuranderos de rezos y tenacillasLa jornada dedicada al médico jubilado contócon la participación del doctor Javier ÁlvarezCaperochipi, ex Jefe del Departamento de Cirugíadel Hospital Nuestra Señora de Aranzazude San Sebastián, que impartió una conferenciasobre “Curanderos de rezos y tenacillas”.Desde su jubilación, en el año 2007, el Dr. Alvárez investiga sobreel curanterismo y es autor de trabajos y artículos relacionadoscon el tema.Comenzó su exposición explicando que “los curanderos fuerondefinidos como gentecillas que ocupan un lugar que no lescorresponde. Nacieron al principio de los siglos, con el comienzode la vida; llegaron a solucionar algunos problemas de las gentes,antes de la aparición del pensamiento racional; continúan presentesen la actualidad, ocupando un pequeño espacio complementarioen el ámbito de la salud y bienestar de los ciudadanos”.El doctor Javier Álvarez centró su disertación entre los siglosXVI y XIX y más concretamente en algunas “especialidades” yaextinguidas como fueron saludadores, barberos, sacamuelas ycomponedores.SALUDADORES Y BARBEROSSaludadores o dadores de salud fueron curanderos-santonesde gran predicamento con un supuesto poder en su saliva, undon divino que servía para curar mordeduras venenosas de animales,en especial la rabia (enfermedad endémica en tiempos,producida por mordedura de perros y de otros animales domésticosy salvajes). También eran requeridos para combatir lasplagas de los campos.Los barberos irrumpieron en la cirugía en el siglo XII,época de la Medicina Eclesiástica, de la mano de los monjesde los monasterios. “Los barberos entraban en los monasteriospara cuidar la barba y el pelo de los clérigos, altiempo que les ayudaban en la pequeña cirugía. El Conciliode Letrán prohibió a los curas el ejercicio de la medicinay los barberos heredaron sus prácticas quirúrgicas, principalmenteen curas de heridas, granos y sangrías. Algunosbarberos se excedieron en el oficio operando hernias, cataratasy hasta trepanaciones. La aparición de cirujanos deescuelas universitarias iría limitando paulatinamente suscometidos”.nº 97 | marzo 2012

colegio de médicosSACAMUELAS YCOMPONEDORESLos sacamuelas eran gentes sin escrúpulos queiban de pueblo en pueblo sacando muelas sanas yenfermas. “A través de Molière, Cervantes, Quevedo,Víctor Hugo… se conocen las vidas y milagrosde numerosos protagonistas como Tabarín,el “sacamuelas sin dolor”; el barón de Grattelardo Mondar, un charlatán-vendedor de remedioscontra un supuesto gusano productor de caries,que en realidad vendía frasquitos con orina paraenjuagues”.Los componedores, arregla-huesos o algebristaseran artesanos “manos-santas”, que intentabanponer los huesos en su sitio después de ungolpe o fractura y representaban la máxima categoríadentro del mundo curanderil. “En Navarray su perímetro, ejercieron afamados componedorescomo Petriquillo, que trató al general Zumalacárregui,o las curanderas de Ilarregui y Aúza,abuela y nieta, que cubrieron más de medio siglode la vida traumatológica de esos pueblos y desus alrededores”.•Ï Ï Javier Álvarez Caperochipi, Mª Teresa Fortún yJosé María Díaz-Faes en la presentación de laconferencia.17

colegio de médicos18➜ Fundación Patronato de Huérfanos y Protección Social deMédicos Príncipe de AsturiasMás servicios y prestacionespara el 2012Desde el año 1917, la FundaciónPatronato de Huérfanos yProtección Social de MédicosPríncipe de Asturias, cubre lasnecesidades de protección delcolectivo médico, gracias a laaportación de los colegiados.El Colegio de Médicos deNavarra destina un 25% de lascuotas de los colegiados paraeste fin.CATÁLOGO 2012El catálogo de prestaciones para el 2012 amplía en número ydotación presupuestaria las ayudas y servicios disponibles, que sedetallan a continuación:La Fundación es un órgano de solidaridad colectiva conlos médicos más necesitados, así como con los familiaresque precisen ayuda, como huérfanos/as, viudos/as, padres mayores, etc. En la actualidad presta asistenciaa más de 3.400 beneficiarios: huérfanos de médicos enedad estudiantil, huérfanos discapacitados, huérfanos mayores,médicos discapacitados o jubilados y viudas/os de colegiados.Cuenta además con prestaciones destinadas a facilitar la conciliaciónde la vida personal, familiar y laboral, así como otrascuyo objeto es la protección, promoción y prevención de la saluddel médico.Las prestaciones se fundamentan en el principio de solidaridady equidad, por lo que su concesión y cuantía se establecen segúnbaremos de necesidad social y económica, así como por los topesmáximos sobre los que calcular la ayuda. La vigencia de lasayudas es anual. Al término de este periodo, los beneficiarios delas mismas están obligados a realizar, si procede, la solicitud deprórroga. Es la Fundación la que cada año aprueba los tipos deayuda y los importes.La puerta de entrada a la Fundación y sus prestaciones sonlos Colegios Oficiales de Médicos, quienes certifican, mediante elproceso administrativo establecido, el cumplimiento de los requisitosde acceso exigidos para cada prestación.SERVICIO DE INFORMACIÓN, VALORACIÓN YORIENTACIÓN SOCIAL (SIVOS)Información, valoración y orientación socialASISTENCIALESMédicos/as jubilados/asMédicos/asdiscapacitados/asViudos/asHuérfanos/as > 60 añosHuérfanos/as discapacitados/as*H. discapacitados/asabsolutosAtención tempranade 0 a 6 añosHasta: 1.135 €/mesTope de ingresos: 13.620 €/añoHasta: 1.135 €/mesTope de ingresos: 13.620 €/añoHasta 682 €/mesTope de ingresos:12.695 €/año (altas hasta 2010)8.150 €/año (altas a partir de2011)Hasta 682 €/mesTope de ingresos:12.695 €/año (altas hasta 2010)8.150 €/año (altas a partir de2011)Hasta 429 €/ mesTope de ingresos: 17.365 €/añoTope de ingresos: 38.678 €/año*Pendiente de aprobar cuantíasnº 97 | marzo 2012

colegio de médicosEDUCACIONALESCONCILIACIÓN19Huérfanos < 21 añosHuérfanos absolutos< 21 años o con becaHuérfanos absolutos ambosprogenitores médicos< 21 años con becaBecas 2011-2012Licenciados e IngenierossuperioresBecas 2011-2012Diplomado, Ing Técnicosy F.P. 2º GradoBecas 2011-2012Otros estudios oficialesTítulos Siempre que seande estudios oficiales330 €/mes450 €/mes900 €/mes3.370 €/curso2.993 €/curso2.622 €/cursoReintegro gastos de expediciónServicio de Atención adomicilioServicios de Respiro parael CuidadorResidencia de mayoresAsistencialesPendiente de aprobar cuantíasPendiente de aprobar cuantías465 € = ingresos hasta 10.475 €/año413 € = ingresos hasta 14.448 €/año310 € = ingresos hasta 21.672 €/año155 € = ingresos hasta 28.896 €/año103 € = ingresos hasta pensiónmáxima del Estado465 € = ingresos hasta 10.475 €/año413 € = ingresos hasta 14.448 €/año310 € = ingresos hasta 21.672 €/año155 € = ingresos hasta 28.896 €/año103 € = ingresos hasta pensiónmáxima del EstadoSe puede ampliar la información en la web: www.fphomc.esSobre las cuotascolegialesAlgunos médicos se han dirigido al Colegio pidiendo unareducción en las cuotas colegiales en estos tiempos en quenuestra situación económica está sufriendo recortes y dificultades.Es pues el momento de comentar los importes que componenla cuota unificada trimestral y las acciones que el Colegio ya hallevado a cabo en este sentido.La cuota trimestral es de 91,42 €, que se desglosa en:Cuota Consejo General 50Cuota Colegio Navarra 17.65Fundación Príncipe de Asturias 23.77TOTAL 91,42 €De estas cifras hay que pormenorizar algunos detalles:ÆÆEl Colegio de Navarra solo puede modificar la cuota propia,es decir los 17.65 €. Las demás se fijan en el Consejo Generaly son iguales para todos los Colegios.ÆÆDe la cuota del Consejo, una vez remitida a la OMC, el 80%revierte posteriormente en el Colegio, para cubrir los gastosdel Consejo Autonómico.ÆÆLa Fundación soporta las prestaciones de médicos incapacitadossin recursos y huérfanos. En estos momentos mensualmenteson 14.842,€, que cubren las ayudas de 26 huérfanosmenores de 21 años, 5 becas de estudios reglados para huérfanosentre 21 y 25 años, 7 ayudas para huérfanos enfermos yprestaciones para 3 médicos incapacitados sin recursos.Por acuerdo de la Junta Directiva, en nuestro Colegio se tienenen cuenta algunas situaciones especiales:ÆÆÆÆLos médicos en paro están exentos de pagar nuestra partede la cuota, es decir su cuota trimestral es de 72.38 €.En las situaciones de excedencia o jornada parcial (siempreprevia petición personal y con la correspondiente justificación)se reduce proporcionalmente la cuota de 17.65 €.Además, teniendo en cuenta la situación económica que venimospadeciendo en los últimos años, la Junta Directiva aprobó:ÆÆÆÆEn enero de 2009 la congelación de cuota del Colegio de Navarra,es decir de los 17.65 €. Sin embargo en ese año, lascuotas del Consejo General y de la Fundación sufrieron lassubidas del IPC anual, por lo que en los recibos que se enviaronno se apreció la congelación mencionada.En 2010, 2011 y 2012 nuevamente la Junta del Colegio hadecidido mantener congeladas las cuotas y en esta ocasiónel Consejo General ha tomado la misma medida.En cuanto a la cuota de entrada al iniciar la colegiación (120,-€),se mantiene invariable desde el año 1990. Solo se cobra cuandoes la 1ª colegiación, y no cuando es un traslado de otro Colegioo si después de haberse descolegiado por cualquier motivo,solicitan nuevamente la inscripción en el Colegio de Navarra.Además, esta cuotas está subvencionada por un convenio delColegio con Caja Navarra, de manera que es gratis para losnuevos colegiados que domicilien su nómina en la citada entidad.De todos estos detalles hemos informado de forma progresiva enla revista Panacea.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos20➜ Área de desarrollo profesionalPlan de FormaciónMédica Continuada2012PROPUESTA DE FORMACIÓN 2012El Comité de Dirección del Colegio de Médicos de Navarraha aprobado, para su presentación en el marco del Conveniode colaboración con el Departamento de Salud, las siguienteslíneas de trabajo y actividades:CRITERIOS GENERALES PARA LACONFIGURACIÓN DE LA OFERTAFORMATIVA DEL COLEGIO:1. Acreditación por la Comisión de Formación Continuadadel Sistema Nacional de Salud, a través de la Comisiónde Navarra: Las actividades incluidas en el Programa delConvenio se diseñan atendiendo a los criterios técnicosexigibles en el procedimiento de acreditación y se sometena evaluación por la Comisión Navarra de FormaciónContinuada.2. Respuesta a necesidades: La propuesta de actividades sebasa en el registro que mantiene la Sección Académicasobre necesidades sentidas (preinscripción de los colegiadosinteresados en materias concretas de formación)y necesidades detectadas (información del nivel especializadosobre problemas de información o formación enotros niveles asistenciales). La demanda de actividades seregistra tanto en el ámbito de especialidades (a través dela Sección Académica y las Sociedades Científicas) como enel área de Tudela (a través de la Junta Comarcal).3. Corresponsabilidad en la financiación: El colegiado beneficiariode la actividad formativa participa en la financiacióndel coste de la organización mediante cuota de inscripción.El cálculo de la cuota de inscripción de cada actividadincluye la participación económica del Colegio (mínimo30% de los costes), la subvención que pueda corresponderen los convenios de colaboración y otras colaboracionesque, en su caso, se puedan obtener. 1. Medicina LegalObjetivo general: Mejorar la capacitación del médicoen la elaboración de documentación médico–legal y en lacolaboración con la administración de justicia; facilitar lacoordinación entre los médicos asistenciales y los expertosy especialistas en peritación y en medicina legal y forense.Acciones Formativas previstas:ÆTALLER Æ DE EXPLORACIÓN CLÍNICA FUNCIONAL EN VA-LORACIÓN DE SECUELAS DE ACCIDENTES. Lesiones de laextremidad inferior.ÆTALLER: Æ LA DOCUMENTACIÓN MÉDICO-LEGAL EN ELPROCESO PENAL.ÆSEMINARIO: ÆCERTIFICADO DE DEFUNCIÓN. 2. Ética y DeontologíaObjetivo general: Mejorar los conocimientos sobre el marcoteórico y normativo y capacitar al médico para el análisisy resolución de conflictos éticos. Se ha propuesto a la ComisiónDeontológica del Colegio la selección de los contenidospara dos acciones formativas durante el año 2012.3. Actualización ClínicaObjetivo General: Actualizar conocimientos y habilidadesdel médico asistencial para el manejo de problemas frecuentesen la práctica asistencial.Actividades EN PREPARACIÓN hasta junio:ÆTALLER: Æ HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE.ÆCURSO. Æ ACTUALIZACION EN DERMATOLOGIA: PATOLO-GIA INFLAMATORIA.nº 97 | marzo 2012

colegio de médicosTambién se están diseñando SEMINARIOS MONOGRÁFICOS DEACTUALIZACIÓN que se anunciarán en breve.En el marco del Convenio de colaboración con la Universidadde Navarra – Facultad de Medicina se ofertarán acciones específicasde actualización y puesta al día sobre Avances en investigacióny Talleres de adiestramiento en el Centro de Simulación dela Facultad.Una de las novedades del Plan de Formación del 2012 es lapuesta en marcha de acciones de FORMACIÓN DE FORMADO-RES, dirigidas a los profesionales interesados en la actividad docenteen formación continuada.El programa definitivo de las actividades que se desarrollaránen el 2012 queda pendiente de las reuniones paritarias en losconvenios de colaboración que mantiene el Colegio.21Æ ÆCURSO. ACTUALIZACION EN DERMATOLOGÍA: LESIONES PIG-MENTARIAS.Æ ÆTALLER EN AULA VIRTUAL: CASOS CLÍNICOS EN OFTALMO-LOGÍA.MÁS INFORMACIÓN E INSCRIPCIONESLa información sobre las actividades del Plan Formación MédicaContinuada del Colegio se publica en la web www.medena.es/con los programas definitivos y la ficha de solicitud de inscripción.Para la propuesta de contenidos, actividades y sugerencias sobreel Plan de Formación pueden ponerse en contacto con elÁrea de Desarrollo Profesional – Fundación Colegio de Médicosde Navarra. Tél.948/226093. odpdifusion@medena.es •

congresos22➜ Próximos congresos en el Colegio de Médicos de Navarra24-26MayoV CongresoNacional de laSociedadEspañola deHematologíay OncologíaPediátricas13-15JunioVIII CongresoNacional deEndoscopiaGinecológicaÆWEB Æ DEL CONGRESO: www.cnge2012.eswOncólogos y hematólogos pediátricos se darán cita enel Colegio de Médicos de Navarra para celebrar su VCongreso Nacional del 24 al 26 de mayo.La histiocitosis será uno de los aspectos que los expertos debatirán,25 años después de la puesta en marcha de protocolosnacionales e internacionales.El Congreso pretende la actualización en anemias hemolíticas(algunas de reciente aparición en nuestro medio como la anemiade células falciformes), innovaciones terapéuticas con virusoncolíticos, defectos enzimáticos o alteraciones de la morfologíadel hematíe.Uno de los temas estrella será el cuidado y manejo critico delniño oncohematológico inmunodeprimido en la UCI pediátricay la necesidad de consensuar terapias en equipos multidisciplinares.Entre los ponentes, destacan expertos internacionales como losdoctores Henter de Estocolmo en Histiocitosis, Bernardi de Italiaen Nueroblastoma y el doctor Rodríguez Galindo de Boston.El Congreso propiciará la colaboración con grupos nacionalese internacionales en registros y protocolos terapéuticos, unapráctica hoy en día necesaria para aspirar a la excelencia en eltrabajo en equipo y adquirir los mejores resultados de supervivenciacon los mínimos efectos secundarios.El Comité Organizador está presidido por Javier Molina Garicanoy en la vicepresidencia María Sagaseta de Ilurdoz Uranga.ÆWEB Æ DEL CONGRESO: www.sehop.orgwGeneralizar el uso de la vía laparoscópica en el mayornúmero de intervenciones quirúrgicas ginecológicases el objetivo que se propone el Comité Organizadordel VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica, quereunirá a unos 350 congresistas en el Colegio de Médicos.Para ello, y como principal novedad del Congreso, se organizaránsesiones de cirugía experimental en porcino en el Centro deInvestigación Biomédica. Los participantes tendrán la oportunidadde apreciar cómo se puede adquirir, desarrollar y mejorar diversashabilidades quirúrgicas, dentro de un plan de entrenamiento yaprendizaje como paso previo a la cirugía en pacientes reales.Las ponencias teóricas estarán centradas en los modelos formativosdocentes para la laparoscopia, y analizará las indicaciones,resultados y controversias en diferentes técnicas como laendometriosis, la linfadenectomía paraórtica y la corrección delos prolapsos de órganos pélvicos. Mediante la retransmisiónen directo de cirugías desde los quirófanos del Área Maternaldel Complejo Hospitalario de Navarra, los congresistas pondránademás visualizar las técnicas más habituales vía laparoscópicaen ginecología, como la histerectomía, la enfermedad inflamatoriapélvica, miomas uterinos, quistes benignos de ovarioy manejo de la patología anexial sospechosa de malignidad.Paralelamente, se desarrollarán talleres de trabajo sobre técnicasde entrenamiento laparoscópico, histeroscópico, suelo pélvico,cirugía robótica y simuladores virtuales.Coincidiendo con el Congreso, tendrá lugar una Jornada Científicapara Enfermería, que abordará aspectos teóricos y prácticosde la vía laparoscópica.El Comité Organizador del Congreso lo preside el Dr. MiguelEzcurdia y cuenta con dos coordinadores generales: los doctoresAntonio Lara y Juan Carlos Muruzábal.nº 97 | marzo 2012

sociedades científicas24➜ Profesionales de la geriatría piden un cambio de modeloasistencialEstrategias eficientes de atencióna pacientes crónicos y ancianosEn el año 2020 lasenfermedades crónicassupondrán el 60% delgasto sanitarioTRINI DIAZUno de los mayores desafíospara los actuales sistemas sanitarioses el aumento de lasenfermedades crónicas, debidoprincipalmente al progresivo envejecimientopoblacional. En Navarra, lospacientes crónicos suponen el 80% delas consultas de Primaria y el 50% de lashospitalizaciones.Los datos son elocuentes y los expertosreclaman una estrategia explícita de atenciónal paciente crónico. Así lo pusieronde manifiesto en la Jornada de AtenciónSanitaria a sectores vulnerables en tiemposde crisis, que organizó la SociedadNavarra de Geriatría y Gerontología el pasado27 de enero.La citada Jornada, centrada en el pacientecrónico y anciano, reunió a geriatras,internistas, médicos de atenciónprimaria, enfermeras y psicólogos con elobjetivo de abordar las dificultades en elmanejo de estos pacientes y debatir algunosmodelos que se han demostradoeficientes. Rafael Bengoa, consejero deSanidad del Gobierno vasco, llevó a la tribunade oradores la estrategia para afrontarel reto de la cronicidad en Euskadi.HACIA LAREORGANIZACIÓN DE LAPRESTACIÓN SANITARIA“La sostenibilidad y las mejoras de calidaddel sistema de salud vendrán de la reorganizaciónde la prestación, no solo demás financiación”, subrayó Rafael Bengoa,consejero de Sanidad y Consumodel Gobierno vasco. Aclaró que “es másdifícil lo primero que lo segundo” y alertósobre el riesgo de que el debate sobre lasostenibilidad del sistema sanitario se ciñaexclusivamente a la forma de financiacióndel SNS y a la búsqueda de alguna soluciónrápida y artificial a un problema muycomplejo. “Es demasiado simplista esperarque el sector sea más sostenible simplementepersiguiendo que instituciones carasy complejas, como nuestros hospitales,nº 97 | marzo 2012

sociedades científicassean cada vez más eficientes viendo a másy más pacientes y recortando gastos. Ésaes una línea de trabajo, pero es totalmenteinsuficiente. Es necesaria una transformaciónmucho más amplia del sector”.Advirtió que la sostenibilidad del sistemade salud “no será posible sin unacorrecta estratificación de la población”para identificar de forma concreta quiénsufre más riesgo en una población y diseñarmejor las intervenciones, las actuacionespreventivas y las de promoción de lasalud. “Este enfoque de estratificación invitaa una planificación más poblacional,lo cual es la base de la disciplina de la saludpublica”, sostuvo el consejero vasco.Bengoa manifestó que la salud pública yla atención médica "no son dos mundosseparados" y reconoció que "lo han sidoporque hasta la fecha los responsables delsector no han organizado un sistema desalud en el ámbito local en el que se puedanintegrar ambas funciones”.El consejero vasco explicó que suapuesta en Euskadi se basa en la reorganizacióndel modelo asistencial en el ámbitode la prestación y la estrategia de lacronicidad, que avanza en catorce comarcas,da forma a ese cambio estructural.“No hay un modelo único. No es necesarioque sea una nueva estructura, ni queel microsistema esté conformado por unaorganización de gestión única”, añadió elconsejero vasco.Navarra no ha diseñado todavía unaestrategia explícita de atención al pacientecrónico, aunque la consejera MartaVera aseguró en la clausura de la Jornadaque es una de las líneas prioritarias delServicio Navarro de Salud y que sigue muyde cerca la experiencia vasca.Los pacientes añososy comórbidos sonexcluidos de losensayos clínicosLA ENFERMEDADCRÓNICA PRECEDE ALA DEPENDENCIAAnte el progresivo gasto sanitario y unamayor carga de enfermedades crónicas,los geriatras apuestan por un cambiode modelo en la atención, porque “noresponde a las necesidades de estos pacientes”y porque la enfermedad crónicaprecede a la dependencia. El doctor PedroGil destacó que “las necesidades de saludde la población anciana requieren unavaloración exhaustiva, que los serviciosdeben ser proporcionados de manera eficientey que las personas mayores debenparticipar de forma activa en sus propioscuidados”.Nicolás Martínez Velilla, presidente dela Sociedad Navarra de Geriatría, resaltóque hay extensa evidencia de los beneficiosde la valoración geriátrica integral aesta población desde hace más 75 años.“La especialidad de Geriatría surgió en1945 en Inglaterra para afrontar situacionesque ya empezaban a intuirse con respectoa este tipo de pacientes”. Añadióque en el ámbito geriátrico se cuenta yacon una base amplia de modelos teóricosmuy desarrollada a nivel global e intervencionesconcretas que ya han demostradosu eficacia.LA ATENCIÓN PRIMARIA,PIEDRA ANGULARPor su parte, el doctor José Augusto GarcíaNavarro, Director General del GrupoSagessa, se unió al sentir general y pidióun cambio en el actual sistema de atenciónal paciente complejo “porque noofrece respuestas adecuadas y porquepuede ser peligroso”. El especialista catalánargumentó que “la gestión de casosnos obligará a integrar servicios sanitariosy sociales especialmente en la comunidad”y que los hospitales deben evitaratender enfermos crónicos complejos y“si ya están en el hospital deben ser tratadosen unidades y con programas adecuados”.Pablo Aldaz, coordinador de los Gruposde trabajo de la Sociedad Navarra deMedicina de Familia y Atención Primaria,también abogó por el cambio y defendióque “debe pivotar en el médico de familia,con apoyo de consultores y equiposmultidisciplinares”. El actual modelo, ademásde ineficaz, desorienta y confunde alpaciente, que va y viene entre el médicode Atención Primaria y los especialistas.Pidió pasar del hospitalocentrismo al primarismoy del superespecialista al médico“deconstruido”.25COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

sociedades científicas26Rafael Bengoa:“La sostenibilidad vendrá de lareorganización de la prestación,no solo de más financiación”ÑÑEl consejero de salud vasco, RafaelBengoa, presentó la estrategia paraafrontar el reto de la cronicidad enEuskadi.ÍÍNicolás Martínez Velilla, presidentede la Sociedad Navarra de Geriatria.AUSENCIA DEEVIDENCIAS CLÍNICASEl presidente de la Sociedad Navarra de Geriatría,Nicolás Martínez, alertó del peligro deiatrogenia farmacológica en pacientes crónicosy las dificultades para su correcto manejofarmacológico. “Los médicos habitualmenteÏ Ï Entre el público asistente,responsables del Departamentode Salud y del Servicio Navarro deSalud-Osasunbidea. La consejeraMarta Vera clausuró la Jornada.utilizamos las directrices o guías clínicas para adecuar nuestros tratamientos a lamejor evidencia científica. El problema es que dichas directrices están desarrolladaspara pacientes que solo tienen una enfermedad, mientras que la mayoría delos pacientes que vemos actualmente tienen muchas más”. Indicó que el 42% dela población mayor de 75 años toma 6 o más fármacos.En la misma línea se pronunció el doctor Arturo Vilches, geriatra del ComplejoHospitalario Universitario de Vigo. “Necesitamos guías de práctica clínica que nosayuden en la toma de decisiones y que reduzcan las variaciones en la provisión delos cuidados”, pero los pacientes añosos y comórbidos son excluidos de los ensayosy, por tanto, se disponen de escasas evidencias científicas para su manejo.En relación a las guías clínicas subrayó que “es preciso individualizar”, segúnlos recursos asistenciales y las necesidades del paciente. “Los profesionales de lasalud debemos encontrar el equilibrio entre seguir ciegamente las guías de prácticaclínica y ajustar las recomendaciones en función de las circunstancias individualesdel paciente, sus valores, creencias y preferencias. Sin duda, este es uno delos pilares de la geriatría: valoración geriátrica integral, seguida de intervencionesdirigidas y centradas en el paciente y cuidadores”, concluyó el doctor Vilches. •Objetivando elproblemaPedro Gil Gregorio, presidente de la SociedadEspañola de Geriatría y Gerontología,aportó datos para demostrar que cronicidady ancianidad van de la mano.ÆÆUn 24% de los pacientes con más de 65años tienen cuatro o más condicionescrónicas, cifra que se eleva hasta el 32%si tienen más de 85 años.ÆÆÆÆÆÆLas enfermedades crónicas fueron lasresponsables del 70% de las muertes.Las enfermedades crónicas suponen(World Health Organization):1. Año 2000: 46% del gasto sanitario.2. Año 2020: 60% del gasto sanitario.Los enfermos crónicos visitan al médico7,4 veces/año.nº 97 | marzo 2012

informe28➜ La salud del médicoPAIME:Programa de Atención Integralal Médico EnfermoDR. ANTONI ARTEMAN,Gerente de la Fundación Galatea.DRA. CARME BULE,Jefa de la Unidad de Acogida del PAIME.El Programa de Atención Integral al MédicoEnfermo (PAIME), es un programadedicado al tratamiento y recuperaciónde médicos con problemas psíquicos y/oconductas adictivas al alcohol y/o a otras drogas,incluidos los psicofármacos.El PAIME lo gestionan en España los ColegiosOficiales de Médicos (COM) y está funcionandoen la mayoría de provincias, si bien con notablesdiferencias entre si.El PAIME es un programa pionero en Europa.Los únicos antecedentes de programas similareslos hallamos en los EUA, Canadá, Australia y NuevaZelanda. Las experiencias en estos países ponende manifiesto que los programas específicosdedicados a médicos enfermos, obtienen mejoresresultados que los destinados a la poblacióngeneral, tanto por la mejor adherencia al tratamiento,como por el mayor porcentaje de rehabilitaciones.La presente explicación del PAIME se hace desdela experiencia acumulada por el mismo en Cataluñay partiendo de sus postulados.nº 97 | marzo 2012

informe"El médico, por la propiaeducación y formaciónrecibidas, no suele acudira consultar a un colegacuando lo necesita"29"Los programasespecíficos dedicadosa médicos enfermosobtienen mejoresresultados que losdestinados a lapoblación general"Ï Ï DR. ANTONI ARTEMAN,Gerente de la Fundación Galatea.¿POR QUÉ SE CREÓ EL PAIME?La razón de la creación de un programa específico para estosmédicos enfermos (ME) se debe a que cuando padecen este tipode problemas, no suelen acudir a los servicios asistenciales generalespara recibir la ayuda necesaria. Las causas que propicianesta situación son:1. El miedo de los ME a ser reconocidos por sus pacientes ycolegas.2. El estigma que todavía tienen estas enfermedades.3. El miedo a perder el prestigio profesional.4. El miedo a perder el trabajo.Esto da lugar a la automedicación y a la ocultación del problemallegándose a una posible situación de riesgo de mala praxis yde baja calidad de los servicios. Además el médico, por la propiaeducación y formación recibidas, no suele acudir a consultar a uncolega cuando lo necesita y, cuando lo hace, por lo general noactúa como él recomienda a sus pacientes.Mediante el PAIME, se cumplen dos de las principales finalidadesactuales de los COM:1. Asegurar a los usuarios de la sanidad que sus profesionalesestán en las debidas condiciones para ejercer la Medicina y2. Ayudar a éstos a conseguirlo.¿CÓMO SE CREÓ?El PAIME se creó por primera vez en España en 1998, graciasa un convenio de colaboración entre la Consejería de Saludde la Generalitat de Cataluña y el COM de Barcelona. Pocosdías después se adhirieron formalmente al mismo acuerdo,los Colegios Oficiales de Médicos de Girona, Lleida y Tarragona.Desde su creación, el PAIME de Cataluña ofrece serviciosambulatorios médico-psiquiátricos y psicológicos, de Hospitalde Día y de Internamiento, en una Unidad Clínica propiay específica.El convenio y su desarrollo posterior estableció que:ÆLa Æ financiación del programa correspondería a la Generalitaten un 80% y a los COM el 20%. Hoy día son un 75 y 25%respectivamente.ÆLa Æ gestión del programa la llevarían a cabo los COM medianteun ente gestor que debería crearse en su momento. Esto diolugar a la creación de la Fundación Galatea en 2001.ÆLos Æ servicios asistenciales del PAIME no fueran sólo para losME, si no que también sirvieran para otros profesionales sanitarioscuyos colegios oficiales quisieran crear programas similaresal PAIME. Por este motivo, los Colegios Oficiales de Barcelonade Enfermeras, de Veterinarios y de Farmacéuticos, crearonrespectivamente los programas RETORNO en 2000, ASSÍS en2010 e ÍTACA en 2011.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

informe30“El PAIME ofrececonfidencialidad,especialización ygratuidad para losmédicos colegiados”“En el año 2006 elPAIME ya estabaprácticamenteconsolidado encasi toda España”El PAIMEen NavarraEl Colegio de Médicos de Navarra fue uno de losprimeros en impulsar el PAIME. En el año 2001 firmóun convenio con el Departamento de Salud para supuesta en marcha.La colaboración ha sido plena desde entonces.La Consejería de Salud, que cubre con los gastos,apreció la importancia de conseguir una óptimasalud de los médicos navarros con el fin de garantizaruna atención sanitaria de calidad a los ciudadanos.Confió la gestión del programa al Colegio deMédicos.La responsable del PAIME en Navarra es la Secretariadel Colegio, que atiende personalmente lasllamadas en el teléfono 682 701 444. Con la premisade la más absoluta confidencialidad, concierta unacita con el psiquiatra coordinador del programa,que realizará la evaluación del caso y presentaráuna propuesta de plan a seguir. En el supuesto deprecisar ingreso se puede efectuar en una unidadlocalizada en Pamplona o en Barcelona, por medio dela Fundación Galatea.Las características del programa son:ÆLa Æ confidencialidad, con cambio del nombre del ME cuando esderivado a los servicios clínicos.ÆLa Æ especialización de los servicios clínicos.ÆLa Æ especificidad de los servicios.ÆLa Æ gratuidad de los servicios para los médicos colegiados y enactivo.¿CÓMO SE ACCEDE AL PAIME?Las vías de acceso al PAIME son:ÆDemanda Æ voluntaria:--Espontánea, cuando el ME reconoce padecer un problema ydecide pedir ayuda.--Inducida, cuando el ME pide ayuda debido a la presión dealguien con ascendencia y/o autoridad sobre él.ÆComunicación Æconfidencial, cuando el ME accede al programadespués de haber estado citado por un miembro de la Junta desu COM, debido a una información previamente contrastada,con riesgo de mala praxis.ÆDenuncia Æ formal.La acogida al programa se hace a través de un teléfono directo paralas primeras llamadas, que es atendido por un médico sometido acriterios de máxima confidencialidad. En la entrevista de acogida se:ÆInforma Æ acerca del programa.ÆConfirma Æ la colegiación del paciente.ÆRecoge Æ información para orientar al ME hacia el terapeuta másindicado para su tipo de problema.ÆEfectúa Æ el cambio de nombre del paciente.nº 97 | marzo 2012

informeVías de accesoMotivos de demanda de acceso al programa31Demanda voluntaria espontáneaDemanda voluntaria inducidaComunicación confidencialDenunciaTrastorno mentalConducta adictiva al alcoholConducta adictiva a otras drogasCOMPROMISO POR AMBAS PARTESCuando existe un riesgo para la praxis y/o cuando el ME niegao minimiza su problema se recurre a la firma de un ContratoTerapéutico (CT), que es un compromiso escrito entre las partesimplicadas (ME, terapeuta, tutor y representante del COM) parael cumplimiento del tratamiento.La duración del CT suele ser de entre 6 meses y un año. Pasadoeste tiempo se procede a la revisión del caso y, o bien se da porfinalizado o se firma uno nuevo, muchas veces no por fracasoterapéutico, sino para una mejor consolidación del proceso. Esimportante remarcar que menos de un 6% del total de ME atendidoshan necesitado la aplicación de un CT.CASOS ATENDIDOSDesde su creación en 1998 hasta el 31 de diciembre de 2010,el PAIME de Cataluña ha atendido un total de 1.639 ME, de loscuales 293 han sido casos procedentes del resto de España ingresadosen la Unidad de Internamiento de la Clínica Galatea.El segmento de edad predominante de los pacientes (el55,4%), va de los 41 a los 55 años.La distribución por sexos es de un 55,5% (909 casos) para elmasculino y de un 44,5% (730 casos) par el femenino.EXTENSIÓN A TODA ESPAÑAA los pocos meses de su inicio, el COM de Barcelona comenzó adar a conocer el PAIME y a ofrecer su experiencia para la extensióndel programa en todo el territorio español. En enero de 1999, sepresentó el PAIME a los presidentes de los COM de toda Españaen la sede de la Organización Médica Colegial de España (OMC).Seguidamente se presentó a las Juntas de Gobierno de los COMde Madrid, Valencia, Córdoba, Navarra, Vizcaya, Zaragoza, Cantabria,Pontevedra y otros, manteniéndose reuniones conjuntas conlos responsables sanitarios de sus CCAA para impulsar su creacióny puesta en marcha.Esta extensión del programa siguió a lo largo del tiempo y sepuede decir que en el año 2006 el PAIME ya estaba prácticamenteconsolidado en casi toda España. El éxito de esta extensiónse debió en gran medida a que en el año 2003, la OMC definióunos criterios básicos de funcionamiento de los PAIME paraaquellos COM que lo quisieran implantar y unas ayudas económicascondicionadas al cumplimiento de dichos criterios.Entre otros criterios, se estableció que la Unidad de Internamientodel PAIME de Barcelona, con el fin de aprovechar losrecursos ya disponibles, actuaría como unidad de referencia detodo el Estado para determinados casos PAIME, como por ejemplo,aquellos que necesitaran de especiales medidas de confidencialidado que fueran casos difíciles de tratar. En el 2007 entróen funcionamiento la Clínica Galatea, que es la clínica propia yexclusiva del PAIME, lo que supuso un importante incrementocualitativo de los servicios asistenciales del PAIME y, sobre todo,para los ingresos procedentes del resto de España.CONGRESOS NACIONALES PAIMEHasta la fecha, se han organizado 4 Congresos Nacionales (CN):Æ ÆEl I CN se celebró en Córdoba en Octubre de 2003.Æ ÆEl II CN tuvo lugar en Toledo en Junio de 2005.Æ ÆEl III CN se llevó a cabo en Noviembre de 2008 en Barcelona,coincidiendo con la celebración del Xº Aniversario de la creacióndel PAIME.Æ ÆEl IV y último CN PAIME, se celebró en Málaga en marzo de2011. •COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

junta directiva32ÎÎACTIVIDADES DE LA JUNTA DIRECTIVAFecha Descripción AsistentesCon el objetivode informar a loscolegiados de todaslas actividades de laJunta Directiva delColegio de Médicos,a partir de ahora sedetallará la agendade actividades de laJunta.En este número dePanacea se publicanlas que han tenidolugar entre enero ymarzo de este año.9-ene-12 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente10-ene-2012ENTREGA BECA DR. LANDECHOPresidentaVicepresidenteVocal de Mir12-ene-2012 REUNIÓN CONSEJERA DE SALUD Comisión Permanente16-ene-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente16-ene-2012 REUNIÓN LABORATORIOS PFIZER Presidenta23-ene-2012 ENTREVISTA CADENA S.E.R. Presidenta23-ene-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente23-ene-2012 PLENO JUNTA DIRECTIVA COLEGIO NAVARRA Junta Directiva23-ene-2012REUNIÓN INST. NAVARRO SALUD LABORALVicepresidenteVicesecretario27-ene-2012 PLENO ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL O.M.C. MADRID Presidenta28-ene-2012 ASAMBLEA GENERAL O.M.C. MADRID Presidenta30-ene-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente1-feb-2012 REUNIÓN JORNADAS FINAL DE LA VIDA Presidenta2-feb-2012PESENTACIÓN FUNDACIÓN ANA MONTOROPresidentaSecretaria6-feb-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente7-feb-2012 REUNIÓN COLEGIO DE ENFERMERÍA Presidenta13-feb-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente14-feb-2012FIRMA CONVENIO FISCALÍA (AGRESIONES)PresidentaVicepresidente14-feb-2012 ENTREVISTA CANAL 6 Presidenta20-feb-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente20-feb-2012 PLENO JUNTA DIRECTIVA COLEGIO NAVARRA Junta Directiva23-feb-2012REUNIÓN CON LA C. DEONTOLÓGICAPresidentaVicepresidente24-feb-2012 REUNIÓN UNIÓN PROFESIONAL (MADRID) Presidenta24-feb-2012 PLENO O.M.C. (MADRID) Presidenta27-feb-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente28-feb-2012 NUEVA ECONOMÍA FORUM Presidenta1-mar-2012REUNIÓN SERVICIOS CENTRALES S.N.S.PresidentaSecretaria1-mar-2012 REUN. JAVIERADA ENFERMOS Y SANITARIOS Presidenta3-mar-2012 CONGRESO DE ONCOLOGÍA PARA ESTUD. Presidenta5-mar-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente6-mar-2012 REUNIÓN CON LA CONSEJERA DE SALUD Presidenta9-mar-2012 COMITÉ CONGRESO PROF. SANITARIAS Presidenta12-mar-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanente20-mar-2012 PLENO JUNTA DIRECTIVA COLEGIO NAVARRA Junta Directiva21-mar-2012 ASAMBLEA COLEGIO MÉDICOS DE NAVARRA Junta Directiva22-mar-2012 REUNIÓN INST. DE SALUD PÚBLICA Presidenta24-mar-2012 ASAMBLEA GENERAL O.M.C. MADRID Presidenta26-mar-2012 COMITÉ DE DIRECCIÓN COLEGIO Comisión Permanentenº 97 | marzo 2012

entrevista34➜ Marcos Gómez Sancho, presidente de la Comisión Deontológicade la OMC e impulsor del nuevo Código Deontológico:“MUCHAS VECES, LA DEONTOLOGÍAVA POR DELANTE DE LAS LEYES”❝Los artículos denuestro Código son deobligado cumplimientopara todos los médicoscolegiados y este esel mejor argumentopara exigir lacolegiación obligatoriay universal❞nº 97 | marzo 2012

entrevista¿Corren buenos tiempos para ladeontología? La Deontología es elconjunto de normas que rigen el ejercicioprofesional de los médicos y todo pareceindicar que cada vez nos interesamosmás por el contenido de nuestro Código.Una prueba de ello puede ser que unavez concluido el primer borrador delnuevo texto y tras enviarlo a todos losColegios provinciales, recibimos sugerenciasde 27 Colegios. Una participacióntan importante nunca se había producidoy ello indica el interés creciente por partede los médicos hacia la Deontología. EsteCódigo es, pues, un trabajo consecuenciade la independencia, seriedad ycompromiso ético de todos (Asambleade la Organización Médica Colegial yComisión Central de Deontología).Los artículos de nuestro Código son deobligado cumplimiento para todos losmédicos colegiados y este es el mejorargumento para exigir la colegiación obligatoriay universal. Es inadmisible que unmédico pueda estar viendo enfermos sinque tenga o sienta la obligación se seguirestos preceptos deontológicos.“Los médicos tenemosun compromiso deautoexigencia que va másallá de lo que puedanexigirnos las leyes”¿Conocen los médicos el CódigoDeontológico, especialmente lasnuevas generaciones? Hay muchosColegios que, cuando los jóvenesmédicos se colegian, les entreganuna serie de documentos entre losque figura un ejemplar del Código deDeontología. Esta excelente idea, queen mi opinión debería generalizarse,es muchas veces el primer contactoque un médico tiene con la Deontología.En este sentido, también se estánhaciendo esfuerzos en las provinciasdonde hay Facultad de Medicina paraintroducir esta materia en los planesde estudio.Este Código pretende convencer a laprofesión. Presenta un perfil ético delmédico y de la profesión atractivo; quiereser un estimulo y ayuda para manteneralta la exigencia profesional en cuanto acompetencia, espíritu de servicio, seriedade independencia.¿Están aumentando los conflictosdeontológicos entre los profesionales?Mi impresión es que noaumentan los conflictos entre médicos.Sin embargo, sí que están aumentandolos conflictos con los enfermos y familiares,desde agresiones físicas hastadenuncias por mala práctica en unaescalada completamente sin sentido.La inmensa mayoría de las veces estasreclamaciones se archivan porque nohubo mala práctica. Es necesario decirque en los casos en los que un médicorealmente se equivoque, lo que sedebe hacer es reconocerlo y ayudar alpaciente. La mayoría de las reclamacionestienen que ver con deficienciasde comunicación en la relaciónmédico-enfermo. Este asunto lo hemosreflejado en el Artículo 17.1: “El médicodeberá asumir las consecuenciasnegativas de sus actuaciones y errores,ofreciendo una explicación clara, honrada,constructiva y adecuada”. Estosignifica un compromiso del médicocon la sociedad.¿Cómo potenciar la formación éticade los médicos? ¿Qué está haciendola OMC? En estos momentos sedesarrolla un curso avanzado en Ética yDeontología de carácter mixto (en línea ypresencial) de 190 horas de duración. Setrata de un curso dirigido a médicos quequieren profundizar en sus conocimientossobre estas materias, muy deseable paramiembros de las Comisiones provinciales35COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

entrevista36“La sedación es un tratamientomédico, hoy universalmenteaceptado pero, como todotratamiento, tiene que estar bienindicado y hacerse siguiendo lasnormas de la buena práctica”de Deontología, por ejemplo. Al mismotiempo, estamos diseñando cursos máscortos, dirigidos a médicos en generalinteresados en una formación básica.¿Qué papel deben desempeñar lascomisiones deontológicas colegiales?Las Comisiones de Deontologíade los Colegios tienen un papelfundamental en la difusión, promocióny formación de los colegiados de cadaprovincia.Todos los años se celebran unas JornadasDeontológicas organizadas por unColegio. El año pasado se celebraron enGranada y este año se harán en Badajozlos días 17 al 19 de mayo. Este es elquinto año que se celebran y hemos podidocomprobar año tras año el aumentoimportantísimo en participantes, lo quedemuestra el interés creciente por partede los médicos.LEY Y NORMAEl nuevo Código contiene una separaciónabsoluta entre Deontología y legislación.“No recoge referencias a preceptoslegales ni discrepancias con las leyes.Ahora bien, la realidad es que muchasveces la deontología va por delante de lasleyes”, asegura el Dr. Marcos Gómez.En opinión del experto, “los médicostenemos un compromiso de autoexigenciaque va más allá de lo que puedan exigirnoslas leyes. Por ello juegan un papeltan importante los Colegios porque sonlas estructuras que promueven la autorregulaciónde la profesión, independientementedel ámbito jurídico”.Como ejemplo de la independenciaque tiene la esfera deontológica con respectoa la legal, el nuevo Código, en laDisposición Final 4, dice: “El hecho deque una conducta médica haya sido declaradaexenta de responsabilidad en lostribunales no impedirá que, a posteriori,pueda ser enjuiciada por la jurisdiccióndeontológica competente”.¿Qué hacer ante un conflicto entreley y norma? Las leyes hay que cumplirlas,a no ser que violenten nuestraconciencia, en cuyo caso podremosacogernos a nuestro derecho de objeciónde conciencia, que definimos así en el artículo32.1:“Se entiende por objeción deconciencia la negativa del médico a someterse,por convicciones éticas, moraleso religiosas, a una conducta que se leexige, ya sea jurídicamente, por mandatode la autoridad o por una resoluciónadministrativa, de tal forma que realizarlaviolenta seriamente su conciencia”.Ahora bien, nuestro Código da respuestaen la Disposición final número 2 a aquelloscasos en los que haya una discrepanciaentre las leyes y la deontología: “Elmédico que actuará amparado por lasLeyes del Estado no podrá ser sancionadodeontológicamente”.COMPROMISO SOCIALLa Comisión Deontológica ¿quépeso ha tenido en la discusión delanteproyecto de ley de muerte digna(todavía en trámite parlamentario)?Antes incluso de que se hicierapúblico el primer borrador del proyectode ley de la muerte digna, un grupo detrabajo formado por miembros de nuestraOrganización y de la Sociedad Españolade Cuidados Paliativos, enviamos alGobierno un listado con 12 puntos que,en nuestra opinión, se deberían tenercuenta en la nueva ley. Por ejemplo,recomendamos que esta norma legal sedenomine “Ley de calidad en la atenciónal final de la vida”, ya que los términosempleados inicialmente (“muerte digna”y “morir con dignidad”), tienen significadosdiversos y a veces contrapuestos, locual puede inducir a confusión. Nos produjouna gran alegría que en este puntonos hicieran caso. Cuando se disolvió elParlamento todavía estábamos negociandootros aspectos que nos preocupanmucho. Tal es el caso del párrafo de laLey que otorgaba al enfermo “el derechonº 97 | marzo 2012

entrevistaa la sedación”. La sedación es un tratamiento médico,hoy universalmente aceptado pero, como todo tratamiento,tiene que estar bien indicado y hacerse siguiendolas normas de la buena práctica. Por este motivoelaboramos una “Guía para la sedación paliativa” en laque exponemos perfectamente todo lo relacionado coneste procedimiento (se puede ver en la página web de laOMC). Seguramente el nuevo Parlamento retome esteasunto en cuyo caso estaremos muy atentos y siempredispuestos a ofrecer nuestra ayuda para que la ley searespetuosa con nuestro Código de Deontología.¿Es una obligación moral y ética para el médicodenunciar la merma en la calidad asistencialcomo consecuencia de los recortes? Sin lugar a dudas.De manera contundente figura así en nuestro Código,concretamente en el Artículo 7.5: “Siendo el sistemasanitario el instrumento principal de la sociedad parala atención y promoción de la salud, los médicos hande velar para que en él se den los requisitos de calidad,suficiencia asistencial y mantenimiento de los principioséticos. Están obligados a denunciar las deficiencias, enEl nuevoCódigo deDeontologíaMédicaEl nuevo Código de DeontologíaMédica de la OrganizaciónMédica Colegial (OMC), elaboradopor la Comisión Centralde Deontología Médica, fueaprobado el pasado 9 de juliopor la Asamblea General de laOMC. Sustituye al vigente desde1999 y regula, por primeravez, la objeción de conciencia,la atención médica al final de lavida o el dopaje.Según el doctor Marcos Gómez,presidente de la ComisiónCentral de Deontología desde elaño 2009, “el nuevo Código pretendeconvencer a la profesión.Presenta un perfil ético del médicoy de la profesión atractivo;quiere ser un estimulo y ayudapara mantener alta la exigenciaprofesional en cuanto a competencia,espíritu de servicio,seriedad e independencia”.37COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

entrevista38tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes”. Este puntoadquiere una importancia decisiva en estos momentos de crisis y recortesque, sin lugar a dudas, va a terminar afectando la calidad de la asistenciaque se presta a los pacientes.“Los médicosestán obligadosa denunciar lasdeficiencias, en tantopuedan afectar a lacorrecta atenciónde los pacientes”Medalla de oroal Mérito en elTrabajoEl doctor Marcos Gómez Sancho (Segovia, 1948),es doctor en Medicina, especialista en Anestesiologíay Reanimación por la Universidad deSevilla, ha ejercido desde 1977 su labor profesionalen Las Palmas de Gran Canaria, comoanestesiólogo, en sus inicios, en cirugía cardiaca.Tras una grave enfermedad, reorientó suactividad profesional hacia la Medicina Paliativa,en aquellos momentos en sus albores, creandoen Las Palmas de Gran Canaria, a comienzos de1989, una de las primeras unidades asistencialesde medicina paliativa en España y, actualmente,dirige la Unidad de Medicina Paliativa en el HospitalUniversitario Dr. Negrín de Gran Canaria.En noviembre del 2011, es condecorado con laMedalla de Oro al Mérito en el Trabajo. Estegalardón se concede con el fin de premiar ydestacar el mérito de una conducta socialmenteútil y ejemplar en el desempeño de los deberesque impone el ejercicio de cualquier trabajo,profesión o servicio. En el caso del doctor GómezSancho ha sido por su labor asistencial y enespecial por su dedicación, de más de 30 años,a los Cuidados Paliativos y a la atención a losenfermos al final de la vida.Desde 2009 preside la Comisión Central deDeontología de la Organización Médica Colegialdesde donde ha pilotado labores tan importantescomo la renovación del Código de Deontología.“La objeción deconciencia, junto conel secreto médico,son los pilarestradicionales enlos que se basa laprofesión médicadesde sus albores”GUÍA DE ÉTICA MÉDICA¿Está satisfecho con el nuevo Código? Todos estamos muy satisfechos.No se trata de una revisión o actualización del anterior, sino de unnuevo Código, basado en experiencias y no en opiniones. Prácticamentese ha duplicado el contenido (hemos pasado de 123 puntos en el Códigoanterior a 230 en el actual). Más concretamente, y entre otras cosas, se hanañadido 5 Capítulos nuevos, que son: Objeción de conciencia, Atenciónmédica al final de la vida, Pruebas genéticas, Dopaje deportivo y Docenciamédica. Todos estos temas son de una gran actualidad, tanto desde el puntode vista profesional, como social. Muchos de estos asuntos están a diarioen los medios de comunicación.Han trascurrido 12 años desde la publicación del anterior Código¿porqué tanto tiempo? ¿En qué hemos avanzado? Redactar unnuevo Código de Deontología fue el primer objetivo que nos propusimosla nueva Comisión Central de Deontología nada más tomar posesión denº 97 | marzo 2012

entrevistaDERECHO A LA OBJECIÓNDE CONCIENCIA39¿Por qué la objeción de concienciaha suscitado tanta polémica? ¿Quépasos deben darse a partir de ahora?Probablemente la objeción de conciencia,junto con el secreto médico, sean los pilarestradicionales en los que se basa la profesiónmédica desde sus albores. Por otraparte, no podemos olvidar que solamentehace un par de años el ministro de Justiciadijo que jamás se aceptaría la objeción deconciencia para los médicos. Hubo una respuestacontundente por parte de nuestraOrganización, lo que sin duda influyó en suaceptación posterior. Es la primera vez quese recoge la objeción de conciencia en unCódigo de Deontología y, como consecuencia,se ha creado una cierta polémica,sobre todo en el caso del aborto. El abortoes algo que nos repugna a muchos, quizása la mayoría, de los médicos. Como quieraque hay una ley que permite a la mujer,en determinadas circunstancias, abortar elobjetivo se debe centrar en compatibilizarel derecho que el Estado otorga a la mujercon el derecho de los médicos a objetar.Es urgente una normativa que regule estederecho a la objeción de conciencia.nuestros cargos. Empezamos los trabajosen el año 2009, es decir, cuando elanterior Código tenía 10 años. Comoacabamos de decir, había una serie deaspectos que no estaban presentes enel anterior Código y muchos otros quenecesitaban retoques importantes. LaMedicina lleva un ritmo vertiginoso decrecimiento y podemos decir que hacambiado más en los últimos cincuentaaños que en los cincuenta siglos precedentes.¿Qué no dice el Código que lehubiera gustado incluir? Realmente,nada. Creo que hemos puesto todo loque había que poner.“Es urgente unanormativa queregule el derechoa la objeción deconciencia”¿Qué nuevos retos se plantea comopresidente de la Comisión Deontológica?Una vez terminado el Códigoy aprobado por la Asamblea General,adquirimos el compromiso de escribir unlibro explicativo de dicho Código. En élqueremos que figuren todos aquellos aspectosque se pusieron encima de la mesadurante la elaboración del Código peroque, por su naturaleza, no creíamos pertinenteque figurara en la norma, ademásde profundizar y explicar detalladamenteaquellos puntos del Código que han suscitadomayores controversias (objeción deconciencia, sedación, etc.). Estoy convencidode que este libro, que está a punto determinarse, va a suponer un instrumentomuy valioso para facilitar la formación delos médicos en Deontología.•COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

sondeo a la profesión40Nombre:TitulaciónÁmbito de trabajo:Años de ejercicio:Maria Antonia Ramos Arroyo.Doctora en Medicina y Cirugía, Universidaddel País Vasco (1987). Master en Genética Médica,Universidad de Indiana, USA (1985).Genetista Clínico con certificación del AmericanColleage of Medical Genetics (1987).Servicio de Genética del ComplejoHospitalario de Navarra.24 años.1¿Por qué decidió estudiarMedicina y qué alicientesencontraba en la profesión?Las dos opciones que másme atraían eran Farmaciay Enfermería. Farmacia nopodía ser porque tenía quesalir de Vizcaya y el presupuestofamiliar no lo permitía.Finalmente empecé Medicinaporque tras comentar miinterés por Enfermería con mipadre, éste me preguntó: Site gusta la Enfermería, ¿porqué no haces Medicina? Y yole dije, ¡pues vale!. El mayoraliciente que yo veía en aquelmomento en la Medicina uotra carrera universitaria noera de tipo profesional, sinoalgo más general; me permitíahacer lo que yo quería: seguirestudiando.2¿Se han ido cumpliendo susexpectativas?Sí, la Medicina es un caminosiempre abierto a nuevosconocimientos; además, y deforma casi casual, me facilitóla entrada en el campo de laGenética, abriéndome puertasen otros países y culturas.3Cuéntanos alguna aventurao desventura en su ejercicioprofesional.La mayor aventura, asociadatambién a diversas desventuras,lo ha constituido, sinduda, mi participación en elproyecto de investigación dela enfermedad de Huntingtonen Venezuela. Cada marzo,desde hace 23 años, un grupode profesionales (fundamentalmentede EEUU) pasamos2-3 semanas en Maracaibo,Venezuela, conviviendo y estudiandoa una gran familia,muy pobre, muchos de cuyosmiembros padecían y padecenuna enfermedad neurológicadevastadora como la corea oenfermedad de Huntington.Fue una aventura de granvalor profesional pero, sobretodo, de gran trascendenciapersonal; una lección en lavida; una magnífica experienciade trabajo en equipo enun ambiente social muy deprimidoque me hizo experimentarprácticamente todas lassensaciones e impulsos en susformas más extremas: alegría,miedo, peligro, compañerismo,egoísmo, impotencia,rebeldía, optimismo. La aventurade investigación continúael día de hoy, aunque deforma más tranquila.nº 97 | marzo 2012

punto de vista42La radiología hoy:¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO?“Debido a lapresión social yjurídica se realizandemasiadaspruebasradiológicas”Fco. Javier Jiménez Mendióroz.Radiólogo. Complejo Hospital-A.La radiología es la especialidadmédica que se ocupade generar imágenes delcuerpo humano y utilizarlaspara el diagnóstico de las enfermedades,todo ello mediante unas máquinascuyos principios básicos son diferentes.Según la OMS (OrganizaciónMundial de la Salud) el 80% de losdiagnósticos en la medicina se realizangracias a nuestra especialidad.El título se lo debemos al físico alemánCönrad Rontgen que en 1895 –hace algomás de 100 años– descubrió los rayos X,recibiendo por dicho motivo el premionobel de física.La radiología se sustenta en tres grandespilares: la radiología clásica conven-cional y el escáner basadas en las radiacionesionizantes, la ecografía apoyadaen los ultrasonidos y la resonancia magnéticafundamentada en la creación deun campo magnético. El nombre no es enla actualidad del todo correcto, aunque loseguimos aceptando: radiología o radiagnósticoo diagnóstico por imagen.Todos recibimos una cantidad de radiacionesionizantes que se producen de formanatural (solar, de la propia naturaleza)y de forma artificial (los aparatos electrónicosde nuestras casas como la televisión,el microondas o el ordenador y lasexploraciones radiológicas que suponenla primera causa de la radiación artificial).En los servicios de radiología estamosun equipo importante de personas (radiólogos,técnicos, auxiliares, enfermerosy resto del personal) haciendo posible eltrabajo cotidiano en la trastienda de loshospitales y centros especializados.¿Qué pasa con los rayos X?: no se notan,no duelen, no producen cosquillas..,pero pueden causar daño, sobre todoalteraciones genéticas, e incluso puedenproducir cáncer.Hoy en día, debido a la presión socialy jurídica se realizan muchas, demasiadaspruebas radiológicas. La petición deexploraciones es cada vez mayor aunquemuchas de ellas (el 40% según publicaciones)no contribuyen a una mejor medicinay sí a ocasionar una mayor radiacióna la población.Los países del norte de Europa (muysensibilizados con el tema) hace años quepublicaron una “Guía de indicación paraun correcta solicitud de pruebas radiológicas”.El ciudadano sueco cuando va aun centro sanitario pregunta: “¿no merealizarán radiografías, verdad?” y aquínº 97 | marzo 2012

punto de vista43cuando el ciudadano navarro acude a uncentro sanitario le falta tiempo para exigirun escáner u otra prueba porque si no“no está bien atendido”.ABUSO RADIOLÓGICO Las principalesrazones de este uso excesivo oabuso de la radiología son las siguientes:rutina porque “siempre lo hemos hechoasí”; demanda y exigencia del paciente,puesto que la propia sociedad cada vezexige más; una medicina defensiva, “novaya a ser que tengamos problemas legales”;otras veces la prueba solicitada noes la correcta; también puede haber unarepetición de pruebas en breve plazo detiempo sin dejar tiempo a la curación dela enfermedad, etc.Bien es verdad que todas las exploracionesno producen la misma radiación.En este sentido, la placa de tórax se considerala unidad, 0,02 mSv (dosis efectivaque reciben los distintos tejidos del cuerpo)y equivale a 3 días de radiación natural.Por otro lado, una sola radiografíade abdomen supone 50 placas de tórax yequivale a 6 meses de radiación natural.La radiografía de la columna lumbar son65 placas de tórax y 7 meses de radiaciónnatural. En un escáner la radiación es muchomayor: 500 0 1.000 placas, dependiendodel tipo de estudio realizado en unabdomen completo.Esto lo tenemos que conocer todos, loscompañeros que nos solicitan las pruebasy, nosotros, los radiólogos que aceptamosesos estudios.En los últimos años estamos viendo conrelativa frecuencia que un paciente al quese le practica escáneres de control por undeterminado tumor desarrolla un segundoo un tercer tumor diferente del prima-rio. Sabemos que es importante el papelgenético, pero tal vez podamos incluir eneste grupo el efecto de la radiación. Araíz de los vertidos nucleares de Iroshima,Nagasaki y de Chernobil se han realizadoregistros tumorales a grupos importantesde población y se ha llegado a la conclusiónde que por cada 2.000 escáneres decuerpo entero realizados se origina uncáncer. Esto se debe a los llamados “efectosestocásticos” cuya probabilidad deaparición depende de la dosis, sin tenernada que ver el efecto acumulativo de laradiación. De una manera gráfica se expresacomo “a quien le toca la lotería”comprando un boleto.DOSIS RADIACTIVAS A este respecto,tenemos la garantía de contar con elServicio de Radiofísica que es independientede los servicios de radiología y queCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

punto de vista44consideramos como los “guardianes”que supervisan todas las instalaciones ylos equipos, controlan el registro de laradiación de todos los trabajadores, notificanla dosis exacta de la radiación y lasposibles repercusiones sobre el feto en elcaso de que una mujer embarazada fuerasometida a pruebas radiológicas, etc.El cuadro con las distintas exploraciones,la relación con la unidad (placa de tórax)y la radiación natural es el siguiente:E.(mSv) RXT Rad. FondExtremidades 0,01 0,5 1,5 dTórax 0,02 1 3 dDosis efectiva E: cada exploración.Rad. Fondo: natural cada día.RX tórax: la unidad.Cráneo 0,07 3,5 11dAbdomen 1,0 50 6 mC. Dorsal 0,7 35 4 mC. Lumbar 1,3 65 7 mPelvis 0,7 35 4 mCadera 0,3 15 7 sUIV 2,5 125 14 mEx. Bario 3 150 16 m“No hay radiaciónmás perjudicialque la que nosirve para nada”Enema opaco 7 350 3,2 aTC cráneo 2,3 115 1 aTC tórax 8 400 3,6 aTC abdomen 10 500 4,5 a¿Somos conscientes cuando solicitamosradiografías AP y L del raquis lumbar(130 placas de tórax) a un joven de 18años no esperando encontrar nada o loscambios degenerativos normales en unapersona de 70 años?, ¿O radiografíassimples del abdomen en decúbito y ortostáticopor sistema (100 placas de tórax)ante cualquier dolencia abdominal?, ¿Opracticar un escaner del abdomen completo(500 o 1.000 placas de tórax) antesde una ecografía?, ¿O realizar un escanerde cráneo (115 placas de tórax y riesgode cataratas) ante una cefalea crónica?.Se pueden poner más ejemplos, aunqueestos son lo suficientemente gráficos.RECOMENDACIONES La protecciónradiológica es la disciplina que estudiael efecto que producen las radiacionesionizantes, según los llamados criteriosALARA (dosis tan baja como razonablementesea posible). Para ello disponemosde tres pilares básicos: la optimización,la limitación de dosis y la justificación.Esta última es la más importante: no hay“El gasto enradiología suponeuno de los mayoresdel presupuestosanitario”radiación más perjudicial que la que nosirve para nada. Los radiólogos recordamosperiódicamente (sesiones de trabajohabituales, medios de comunicación…) lajustificación de estas pruebas radiológicascomo una función más de nuestro trabajo(Real Decreto 783/2001 que adopta lasdirectrices de la Comisión Internacionalde Protección Radiológica).nº 97 | marzo 2012

punto de vista¿De qué recomendaciones se disponen?:Existen directrices para muchassituaciones clínicas que no son unaimposición rígida y sí una guía consensuada.Los expertos han elaborado una“guía de indicaciones para la correctasolicitud de pruebas de diagnóstico porimagen”. Está respaldada y validadapor organismos como el Royal Collegeof Radiologists, la Société Française deRadiologie, la American College of Radiologists,la EURATOM o la EuropeanCommission Directorate-General for theEnvironment.Además de la protección radiológicano podemos olvidarnos de la razóneconómica puesto que, en la actualidad,el gasto en radiología supone unode los mayores del presupuesto sanitario.Después de 30 años de profesión piensosinceramente que nos hemos pasadode un lado al otro y hemos perdido la“brújula” en las exploraciones radiológicas,abusando de ellas y sin una mejoraen la calidad de la medicina.PARA TERMINAR podría insistir enlos siguientes conceptos:ÆLos Æ Rayos X “no se sienten, no duelen,no se notan pero producen daño e inclusopueden originar cancer”.ÆHoy Æ en día se realizan muchos, demasiadosestudios radiológicos, dentro deuna medicina que todos sabemos es difícily “complicada”.ÆNecesitamos Ætodo el apoyo de nuestrosgestores y jefes para tomar decisionesvalientes.ÆLa Æ solución la tenemos que encontrarentre todos los profesionales conprotocolos de trabajo bien establecidos.•45

estadística46No hay cuesta arribasin cuesta abajoBEGOÑA BERMEJO FRAILE. Doctoraen Metodología de InvestigaciónBiomédica.La historia hace ilustrado alhombre; la poesía, ingenioso;las matemáticas, sutil...(Francis Bacon).A veces nos planteamos preguntas deinvestigación del tipo ¿Aumenta la tensiónarterial conforme aumenta el númerode cigarrillos fumados? ¿Disminuye lamortalidad infantil conforme aumenta elporcentaje del PIB que los diferentes paísesdedican a sanidad? ¿Existe una asociaciónentre la edad y el nivel de colesterol?Estadísticamente podemos responder aestas preguntas mediante la regresiónlineal simple, un método para el estudiode la asociación (que en este caso se llamacorrelación) entre dos variables cuantitativas(tensión arterial y número de cigarrillos,tasa de mortalidad infantil y porcentajedel PIB o edad y nivel de colesterol).Gráficamente, la relación entre dos variablescuantitativas se puede representarcomo en la siguiente figura:yRegresión lineal simpleY matemáticamente mediante la ecuaciónde la recta de regresión:y = α + ß xdonde:y es la variable dependiente.x es la variable independiente.α es la ordenada en el origen, es el valorque toma "y" cuando "x" es iguala cero.ß es la pendiente o coeficiente deregresión. Expresa cuánto cambia "y"por cada unidad de cambio de "x".Puede ser positiva (conforme aumenta"x" aumenta "y"), negativa (conformeaumenta "x" disminuye "y") y cero (elvalor de "y" no depende del valor de"x").Para ello se ha seleccionado aleatoriamenteuna muestra de 30 individuos, seles ha preguntado a cada uno de elloscuántos cigarrillos fuman diariamente y seles ha tomado la tensión. En el eje de las"x" el número de cigarrillos fumados, yen el eje de las "y" la tensión arterial. Conestos datos se dibuja la nube de puntos(como la de la figura), donde cada puntoes un individuo. Podemos observar unatendencia creciente, a mayor número decigarrillos mayor tensión arterial.TAS = 120 + 2 * Nº de cigarrillosLa tensión arterial es la variable dependiente(porque depende de la cantidad decigarrillos fumados), y la variable independientees el número de cigarrillos fumadosdiariamente. La ordenada en el origen (α)es 120, queriendo decir que cuando no sefuma (número de cigarrillos = 0), la mediade tensión arterial es 120 mm Hg. Elcoeficiente de regresión (ß) es 2, esto es,por cada cigarrillo que se fuma diariamentela tensión arterial aumenta 2 mm Hg.Con la regresión se cumplen dos objetivos,explicar y predecir. Explicar es lo quehacemos al decir qué valor toma la variabledependiente cuando la independientees cero, y cuánto aumenta (o disminuye)la variable dependiente por cada unidadque aumenta la independiente. Predecires poder estimar, por ejemplo, qué tensiónarterial tendrá una persona que fumadiariamente un paquete de cigarrillos:0xCon un ejemplo probablemente se veamejor. Se ha estudiado la relación existenteentre el número de cigarrillos fumadosdiariamente y la tensión arterial sistólica.TAS = 120 + 2 * 20 = 160 mm Hg.Esta estimación es una media de todoslos valores de TAS para los que fuman 20nº 97 | marzo 2012

estadísticacigarrillos, porque no todos tienen la mismaTAS, no caen todos los puntos en larecta. De hecho, la distancia de los puntosa la recta es el error que cometemosal realizar dicha estimación (si los puntosse alejan mucho el error es mayor que siestán muy cerca de la recta).yFigura 2: Correlación rß (-) r (-)yß (0) r (0)yß (+) r (+)47Las matemáticas son una cienciaexacta salvo cuando te equivocas(Jaume Perich).x-1 0+1xxPara saber si esta relación es estadísticamentesignificativa o no, lo que vemoses si ß (coeficiente de regresión) es significativamentedistinto de cero. Una ß decero (figura 2) quiere decir que da igualel valor de "x” que "y” siempre toma elmismo valor, el de la ordenada en el origen(y = α + ß*0 = α) . Y aquí hay quetener en cuenta, como siempre, el errorde muestreo, porque en esta muestra haresultado esta recta de regresión, pero enotra muestra podría haber resultado otrarecta algo diferente. Por ello damos la ßcon su intervalo de confianza, y si ésteincluye el 0 quiere decir que la relación,la asociación, no es estadísticamente significativa.El coeficiente ß depende de las unidadesde medida (si por ejemplo se estudiala asociación entre el peso y la tensiónarterial, la ß depende de cómo se hayamedido el peso, en kilogramos o en gramos:en el segundo caso la ß será 1000veces mayor que en el primero). El coeficientede correlación r de Pearson, encambio, no depende de las unidades demedida, porque en realidad informa decuántas desviaciones estándar aumenta"y" por cada desviación estándar queaumenta "x". Su rango de valores va de-1 a +1, con valor nulo 0. Cuanto máscercano a +1 mejor correlación y positiva(al aumentar "x" aumenta "y"), y cuantomás cercano a -1, mejor correlación y negativa(al aumentar "x" disminuye "y").Un coeficiente de correlación de 0 indicaque no hay correlación entre las variables.Al igual que con la ß, para saber si r esyß (-) r (-)ß (0) r (0)significativamente distinta de cero bastaver si su intervalo de confianza incluye ono el cero (si lo incluye la correlación no esestadísticamente significativa).El coeficiente de correlación r y el coeficientede regresión ß tienen siempre elmismo signo, pero ambos coeficientes noinforman exactamente de lo mismo. La ßes una medida de la magnitud del efectoy la r una medida de la intensidad dela asociación. Aunque siempre que ß esigual a 0, r es igual a 0, si el valor de res cercano a +1 o a -1 no necesariamenteindica que la pendiente sea mayor. Enla siguiente figura vemos que en las dosgráficas de la izquierda o en las dos dela derecha la pendiente es la misma, perola correlación, la intensidad de la asociaciónes mayor en las gráficas de arriba, lospuntos están más cerca de la recta.Y otro coeficiente más, R 2 o coeficientede determinación. Se calcula elevandola r al cuadrado, y es un porcentajeque expresa en qué proporción dependela variable dependiente de la independiente.Siguiendo con el ejemplo, sonmuchas las razones que pueden hacerque aumente la tensión arterial (no sóloel número de cigarrillos fumados), y cadaxyxuna de estas razones (variables) explica enmayor o menor medida dicha variabilidaden la tensión. Si la r ha resultado 0.21, laR 2 es 0.212 = 0.044, queriendo decir quela tensión arterial depende en un 4.4%del número de cigarrillos fumados.Tanto coeficiente puede parecer unpequeño lío, pero es muy fácil pedirle alSPSS (uno de los programas estadísticosmás utilizados) que haga una regresiónlineal simple, y no tan fácil interpretar todoslos resultados que saca (α, ß, r, R 2y cada uno con sus correspondientes p ointervalos de confianza). Con este artículohe pretendido que también la interpretaciónsea fácil.Si la gente no piensa que lasmatemáticas son simples, essolo porque no se dan cuentade lo complicada que es la vida(John Von Neumann).Correspondencia:yß (+) r (+)Begoña Bermejo Fraile.Asesoría en Metodología de Investigaciónen Medicina www.amim.esE-mail: bbermejo@amim.esxCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

divulgación científica48Enfermedad por reflujogastroesofágico en pediatríaAlberto Pérez Martínez. CirujanoPediátrico. Sociedad Pediátrica de EspecialistasQuirúrgicos e Intensivos (SOPE-QUIN).Elena Aznal Sainz. GastroenterólogaPediátrica. Complejo Hospitalario deNavarra.El paso de contenido gástricoal esófago se conoce como reflujogastroesofágico (RGE).Este es un hecho fisiológicoque afecta a todas las personas sanassin distinción de sexo o edad. Solocuando el reflujo produce síntomasmolestos o complicaciones se considerauna enfermedad, la enfermedadpor reflujo gastroesofágico (ERGE).Una forma simplista de explicar la fisiopatologíadel ERGE sería afirmar que laexcesiva exposición al ácido gástrico delesófago distal o la aparición de este ácidoen la vía aérea es la que produce la sintomatologíay a la larga, si no se corrige,a la aparición de complicaciones.En realidad existen enfermos con “Hasta un 50% de lossíntomas graves de reflujo sinniños diagnosticadosque las exploraciones consiganseguirán con síntomas ydemostrarlo; otros con reflujosmasivos que no mejoran con las precisando medicación omodernas medicaciones y algunosen los que la cirugía correc-cirugía en la edad adulta”tora del reflujo provoca más problemasque los existentes previamente. de ERGE y hasta un 50% de los diagnosticadosde ERGE seguirán con síntomasDisponemos de extensos estudios sobre lafisiopatología del ERGE y el arsenal diagnósticoy terapéutico es cada vez mayor edad adulta. El ERGE es una enfermedady precisando medicación o cirugía en lapero quedan muchas incógnitas por resolver,especialmente en la edad pediátrica. puede conllevar complicaciones severas ycrónica, que reduce la calidad de vida,Los niños presentan una alta prevalencia es muy costosa en términos económicos.nº 97 | marzo 2012

divulgación científicaFISIOPATOLOGÍAExisten mecanismos que protegen al esófagode la acción del contenido gástrico yotros que favorecen la agresión.Son factores anatómicos protectores elesófago intraabdominal, los pilares esofágicos,el fundus gástrico, el ligamentofrenoesofágico y el esfínter esofágico inferioro EEI. Ninguno por si solo es imprescindible.La secreción de saliva y una motilidadesofágica normal ayuda a “lavar” rápidamenteel ácido vertido en el esófago. Laesofagitis puede provocar una alteraciónen la motilidad que eleve el tiempo deexposición al material refluido y ello aumentela esofagitis en un círculo vicioso.Un adecuado vaciado gástrico disminuyeel riesgo de reflujo.Factores menos conocidos son los referentesa la mucosa esofágica. La sensibilidadmucosa individual, el recambio celulary la vascularización local condicionanla resistencia. Es ella la responsable deque un paciente con un reflujo patológicono desarrolle síntomas y otros con reflujosleves presenten una sintomatologíasevera.En el lactante existe una inmadurez quepredispone a la aparición de RGE. En estaedad ni los factores anatómicos, ni la presióndel EEI están completamente consolidadospor lo que el reflujo, con clínicaregurgitadora aislada, es frecuente duranteel primer y segundo año de vida, sinque por ello sea una enfermedad, ni debatratarse. Con el paso del tiempo la granmayoría de niños resuelven el problemaantes de los dos años. Solo un pequeñoporcentaje (en torno al 8%) desarrollaransintomatología más allá de las regurgitacionesy serán calificados como enfermosde ERGE, precisando tratamiento.CLÍNICALas manifestaciones clínicas del reflujoson muy variadas y dependen del gradode reflujo y de la edad del paciente.Pueden clasificarse en digestivas y extradigestivas(respiratorias, ORL…) o, comoÏÏAunque se disponen de extensosestudios sobre la fisiopatología delERGE y el arsenal diagnóstico yterapéutico es cada vez mayor, quedanmuchas incógnitas por resolver,especialmente en la edad pediátrica.Í Í Los síntomas del reflujo son similaresa los que aparecen en otras muchasenfermedades pediátricas, por loque uno de los objetivos del pediatraes realizar un buen diagnósticodiferencial.“Demostrar larelación entreun reflujogastroesofágicoy síntomasextradigestivoses complicado”recomienda el Comité de Nutrición de laSociedad Europea de Gastroenterología yNutrición Pediátrica (ESPGHAN), en síntomasespecíficos del reflujo (regurgitación,náusea y vómito) y en secundarios a com-plicaciones (hematemesis, melena, disfagia,cólico, irritabilidad, llanto, retrasopondoestatural, dolor, pirosis, etc).Los síntomas del reflujo son similares alos que aparecen en otras muchas enfermedadespediátricas, desde una estenosisdel esófago a una enfermedad metabólicao una infección de orina, por lo queuno de los objetivos del pediatra es realizarun buen diagnóstico diferencial.Mientras que el reflujo en lactantes semanifiesta predominantemente con regurgitacionesy vómitos, conforme nosacercamos a la adolescencia se conviertenen habituales los síntomas derivados de laesofagitis (pérdida de peso, dolor epigástricoo retroesternal, pirosis o disfagia) ymenos frecuentemente los derivados delsangrado esofágico (anemia, hematemesis,melenas…).Hay enfermos en los que la sintomatologíapredominante (o única) es la respiratoria.Cabe la posibilidad de que el asma,la tos, la laringitis, etc, se deban al pasode contenido gástrico hasta zonas altasdel esófago, laringe y árbol bronquial,pero también pueden deberse a mecanismosreflejos procedentes de sensoresesofágicos distales estimulados sin que elreflujo llegue a afectar directamente a lavía aérea.49COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

divulgación científica50Ï Ï Ilustración 1: La zona sombreada es una caídade la impedancia que corresponde a un reflujoque progresa desde los sensores distales hacialos proximales y se acompañan de un descensodel pH.DIAGNÓSTICOComo siempre. se basa en la historia clínicay las exploraciones complementarias.La historia debe poner de manifiesto lossíntomas del reflujo y diferenciarlos de losproducidos por otras enfermedades y lasexploraciones complementarias deben serutilizadas buscando la menor agresividady la mayor rentabilidad.dente que no responde al tratamientoadecuado.--Para relacionar un reflujo gastroesofágicocon sintomatología extradigestiva(apneas, asma refractaria, síntomasrespiratorios u ORL).--Para seguimiento del tratamientomédico o quirúrgico de un reflujo yadiagnosticado.La extensión del uso de la phmetría enpediatría hace 15 años produjo un descensodramático en el número de niñosintervenidos por reflujo gastroesofágico,en algunos centros mayor del 80%.La pH-metría ha permitido cuantificarobjetivamente el reflujo y decidir sobreesa base la respuesta al tratamientomédico y la necesidad de cirugía.El problema es que no todos los reflujosson ácidos (algunos episodios por ellono se ponen de manifiesto con estaprueba), especialmente en lactantes enlos que las tomas frecuentes producenuna alcalinización gástrica de más del50% del tiempo. Además hay otroscomponentes del material refluidoaparte del ácido, que producen agresiónesofágica y que no se detectan porphmetría.Un problema específico es el que presentanlos enfermos de parálisis cerebralinfantil y otras alteraciones neurológicasseveras. Son enfermos que además de losproblemas para nutrirlos y para el manejogeneral, pueden presentar problemasrespiratorios graves (neumonías de repeticióny deterioro respiratorio progresivo).Si se demuestran asociados a la existenciade un reflujo gastroesofágico la cirugíaantireflujo es la solución. Pero tambiénpueden deberse a una alteración de lamotilidad esofágica o a un problema dedeglución, en cuyo caso la cirugía empeoraráel problema.Pacientes con problemas ORL tan diversoscomo disfonía, tos crónica, estridor, carraspeo,caries o enfermedad periodontalpodrían tener un reflujo. El eritema de lasaritenoides es un signo sugestivo de RGE.1. La ecografía y la gammagrafía tienenpocas indicaciones en nuestro medioy el uso del tránsito radiológico quedalimitado a la búsqueda de alteracionesanatómicas, valoración del vaciado gástricoy estudio prequirúrgico.2. PH-metría: Es la exploración de referencia.Busca medir de forma continuadurante 24 horas las variaciones delph en la luz del esófago distal. Permitecuantificar el reflujo y valorarlo deforma independiente del observador oel aparato y correlaciona los episodiosde reflujo con los síntomas. Tiene el inconvenientede ser invasiva y molesta,y precisar ingreso en niños pequeñoso en determinados ámbitos familiares.Está indicada en:--Pacientes con un reflujo clínico evi-3. Endoscopia. Precisa anestesia generalo sedación profunda pero es la técnicamás precisa para evaluar la esofagitisy sus complicaciones y para descartarotras enfermedades esofágicas (esofagitiseosinofílica, estenosis de esófago…).Hasta un 50% de los enfermoscon ERGE tienen una mucosa esofágicanormal, por lo que una endoscopia normalno descarta la enfermedad.4. Impedancia intraluminal esofágica (impedanciometría):Mide las oscilacionesde la resistencia al paso de la corrienteeléctrica entre seis electrodos situadossobre una sonda. Se añade ademásuno o dos sensores de pH. Cuandoun bolo de material líquido envuelvedos electrodos la resistencia eléctricacae y el trazado marca un descenso.nº 97 | marzo 2012

divulgación científica“La cirugíalaparoscópicadel reflujogastroesofágicoes siempre laprimera opciónquirúrgica en niñosde cualquier edad”En sentido contrario, cuando es gas loque rodea los electrodos la resistenciaeléctrica aumenta y el trazado muestraun pico. La sucesión de variaciones dela impedancia en sentido ascendente odescendente define una deglución o unreflujo.Este sistema permite valorar la existenciade reflujos ácidos (cuando seproduce la caída de la impedancia yademás el pH desciende por debajode 4, ilustración 1), débilmente ácidos(la alteración de impedancia no seacompaña de alteraciones del pH) ono ácidos (hay una subida del pH esofágico)y distingue si su composiciónes líquida, gaseosa o mixta.Es la prueba más completa ya que detectatodos los episodios de reflujo yde deglución, su pH, su naturaleza, eltiempo de permanencia en el esófago(aclaramiento) y el porcentaje de reflujosque se acercan a la vía aérea y surelación con síntomas extradigestivos.Sin embargo el material es caro, eltiempo que requiere la interpretaciónde los gráficos largo y no existen estudiosextensos que estandaricen los resultados.Probablemente será en brevela prueba de elección en el diagnósticodel reflujo. En el Complejo Hospitalariose viene utilizando desde hace dosaños con buenos resultados y estamosampliando sus indicaciones.5. Manometría. Mide las presiones intraesofágicasy valora tanto la competenciadel EEI como la motilidad delcuerpo esofágico y su coordinación. Suutilidad radica especialmente en el estudiode la disfagia sin estenosis y en lavaloración prequirúrgica. Es molesta yrequiere colaboración.51COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

divulgación científica52Ð Ð Ilustración 2: Algoritmo del grupo de trabajo de laSociedad Española de Gastroenterología, Hepatologíay Nutrición Pediátrica (SEGHNP)- Asociación Españolade Pediatría (AEP). Modificado del Tratado deGastroenterología, Hepatología y Nutrición aplicada dela SEGHNP. ©Ergon 2011.En muchos centros hospitalarios denuestro entorno se ha comenzado a utilizarla Manometría de alta resolución queestudia los cambios de presión esofágicosdurante la deglución, paso del bolo por elcuerpo y EEI con sondas de hasta 36 sensores.El estudio es más preciso y ha permitidoidentificar alteraciones de la motilidadesofágica desconocidas hasta ahora.Demostrar la relación entre un reflujogastroesofágico y síntomas extradigestivoses complicado y se basa en demostrarque la aparición del síntoma (episodiode tos, asma o apnea en un neonato) seasocia temporalmente a un episodio dereflujo en la phmetría o la impedancia(Symptom Index SI, Symptom SensitivityIndex SSI y Symptom Association ProbabilitySAP).Quizás en un futuro podremos realizarestudios mixtos que combinen manometría,phmetría e impedancia o, por ejemploen el diagnóstico de las apneas enneonatología, pruebas que combinen impedancia,phmetría, oximetría, frecuenciacardíaca y respiratoria y vídeo vigilanciaRGE HabitualNiño feliz.RGE TípicoRGE, pirosisirritabilidad,trastorno del sueño.Falta de medro.ERGE ComplicadoEsofagitis, ulcus,estenosis,barret.ERGE AtípicoSint. respiratoria,ORL, apnea,episodio aparentementeletal,encefalopatía.¿Prueba IBP?¿Prueba IBP?¿Prueba IBP?2-3 semanas2-3 semanas2-3 semanasSin exámenescomplementarios.pH-metría,impedancia.Endoscopia.pH-metría,impedancia y/oendoscopia.TRATAMIENTOSPostural,consejos generales ydietéticos.¿Fórmulas AR?IBP 2-3 mesesmínimo.Tratamiento dietético,tratamiento postural.IBP 2-3 mesesmínimo.Curugía.IBP 2-3 mesesmínimo.Curugía.nº 97 | marzo 2012

divulgación científicacontínua, que ahora están al alcance depocos hospitales en España.53TRATAMIENTOEmplearemos los recursos disponibles segúnla edad, la intensidad de los síntomasy la colaboración del paciente y la familia.No trataremos igual a un niño con pirosisocasional que a otro con anemia secundariaa sangrado por esofagitis (Ilustración2).El tratamiento busca una resoluciónde los síntomas y una prevención de lascomplicaciones. Podemos esperar una curaciónde la enfermedad en menores dedos años en un porcentaje muy alto. Peroen otros niños, a pesar de un correcto tratamiento,no conseguiremos resolver lossíntomas por completo (pacientes refractariosa IBPs) y/o necesitaremos nuevaspautas terapéuticas por recidiva de lossíntomas a lo largo de los años de formaocasional o por secuelas de la cirugía.Hay varias posibilidades terapéuticas:1. Dieta: Antes se recomendaba fraccionarlas tomas, aumentar su frecuencia ydensidad. Actualmente se recomiendaalimentar razonablemente a los niños,sin volumen o composición anormal.Las leches Anti-Regurgitación (AR) puedentener indicación en lactantes conregurgitaciones (mejoran los síntomaspero no la phmetría).2. Postura: La tradicional postura en pronoa 30º se ha relacionado con muertesúbita por lo que se desaconseja en casitodos los casos. Se recomienda en sulugar el decúbito lateral izquierdo sinnecesidad de elevar la cabecera de lacuna/cama.3. Fármacos: Aunque tienen indicaciónlos procinéticos (domperidona, metoclopramidao eritromicina), el Betanecol(ERGE en pacientes neurológicos),agentes barrera como el sucralfato,antiácidos y anti H2 (ranitidina, cimetidinay famotidina), hoy día los fárma-cos de referencia en el tratamiento delERGE son los inhibidores de la bombade protones (IBPs). Bloquean de formaselectiva la secreción de ácido de la célulaparietal activa y de forma secundariala acción de la gastrina, histamina yagentes colinérgicos. El omeprazol es elmás usado, con amplia experiencia enpediatría. También el esomeprazol. Noproduce taquifilaxia y puede emplearsesin problemas en periodos prolongadosde varios meses y hasta dos años.4. Cirugía: Tiene indicaciones muy concretas:Pacientes con síntomas no controladoscon la medicación, aquellosque rechazan la medicación a largoplazo con síntomas respiratorios graves(potencialmente letales como la apnea,asma refractaria) o en enfermos concomplicaciones del RGE como el esófagode Barret o el ERGE en enfermosneurológicos.La cirugía no es necesariamente máseficaz que el tratamiento médico y añadeel riesgo de complicaciones. La idoneidady el éxito depende más de la adecuadaindicación, experiencia del centro y delcirujano, que de otros factores como latécnica quirúrgica empleada.Ï Ï Más de 160 profesionales de la Pediatría (médicosy enfermeras) participaron en el primer simposiosobre reflujo gastroesofágico en la Infancia,organizado por la Sociedad Pediátrica deEspecialistas Quirúrgicos e Intensivos (SOPEQUIN)el pasado15 de diciembre, en el Colegio deMédicos de Navarra.La cirugía laparoscópica del reflujogastroesofágico tiene las mismas indicacionesque la cirugía abierta (no por sermenos agresiva se debe utilizar más) y essiempre la primera opción quirúrgica enniños de cualquier edad. Es una cirugíaeficaz, con menor dolor postoperatorio yrápida reintegración a la actividad escolarque las técnicas abiertas, pero no parecetener mejores resultados que aquella ycomo cualquier cirugía conlleva riesgos ycomplicaciones.En un futuro próximo podrían formarparte rutinaria del arsenal terapéuticocontra el ERGE los tratamientos encaminadosa mejorar el tono del EEI y reducirsus relajaciones transitorias, y medicacionesque disminuyan la sensibilidad de lamucosa esofágica a la exposición del materialrefluido. •COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

ACUERDOSCOMERCIALESEl Colegio de Médicos ha llegado a acuerdos comercialescon diversas entidades para el suministro de productosy artículos, en óptimas condiciones de servicio,calidad y precio a los médicos navarros.Los acuerdos firmados con estas entidades contienen:ZZCondiciones o descuentos aplicados sobre todos sus artículos.ZZOfertas especiales sobre algunos de ellos.ZZCondiciones preferenciales equivalentes a su mejor oferta existente.Acreditación delprofesional por mediode la tarjeta colegial.AMAAvenida Baja Navarra, 47. PAMPLONA.Tfno 948 275 050Gazpi, s.a.Parque Empresarial La Estrella, C/Berroa, 1TAJONAR-PAMPLONATfno 948 852 000Óptica IturraldeFuente del Hierro, 19Tfno 948 260 267www.opticaiturralde.comRigel - Diseño de interioresEsquíroz, 22 bajo. PAMPLONA.Tfno 948 173 451Automóviles TorregrosaPolig. Industrial de Burlada. BURLADA.Tfno 948 141 211Milar-Almacenes estafetaEstafeta, 67. PAMPLONAMartín Azpilicueta, 14. PAMPLONAAvda. Zaragoza, 19. PAMPLONAMayor, 40. BURLADAServicons, Reformas & InteriorismoAvda. del Ejército, 32. PAMPLONATfno 948 213 268Expert SofaPoligono Plazaola, manzana D, nave 5. AIZOAINTfno 948 303 790MultiópticasEsquíroz, 9. PAMPLONA. Tfno 948 198 104.Estafeta, 4. PAMPLONA. Tfno 948 228 286.Mayor, 37 bis. BURLADA. Tfno 948 382 522P. Erreniaga, 17. ZIZUR MAYOR. Tfno 948 181 582Avda. Zaragoza, 9. TUDELA. Tfno 948 402 242Salinas. Selección y Diseño s.l.PAMPLONA: Avda. Zaragoza, 55. Milagrosa.Tfno 948 236 583Navarro Villoslada, 10. Plza de la Cruz.Tfno 948 235 645Plaza de Obispo Irurita, s/n. San Juan.Tfno 948 266 707VITORIA -GASTEIZ: Moda Baño Decoración.Ortiz de Zárate, 7.Tfno 945 232 856Ford Pamplona CarParque Comercial Galaria- La Morea.CORDOVILLA-PAMPLONATfno 948 290 260.www.pamplonacar.comÓptica Unyvisión.Trav. Acella, 3. Frente Clínica Universitaria. PAMPLONATfno 948 178 188Visión NaturalTajonar, 2. PAMPLONA. Tfno 948 153 862Ermitagaña, 25. PAMPLONA. Tfno 948 272 712Plaza Sanducelay. PAMPLONA. Tfno 948 171 282ACR Grupo - Área de promociónEdificio Goialde, Pol. Iruregaña, 71 – 5ª31195 AIZOÁIN, NavarraTfno 948 350 587 - promocion@acr.es - www.acr.esIdenor InteriorismoFuente del Hierro, 2. PAMPLONATfno 948 27 37 15www.Idenor.netClave ViajesAtención telefónica: Tfno. 948.210001www.claveviajes.esJulio Ezpeleta OpticoGarcía Ximénez, 4. PAMPLONAtfno 948 228 560Javier Echeverria JoyeroTafalla, 23 (esquina P. Caballero). PAMPLONAtfno 948 23 15 10www.javierecheverriajoyero.comGorricho Sistemas de DescansoSancho el Fuerte, 32. PAMPLONA. Tfno 948 171 024Yanguas y Miranda, 19. PAMPLONA. Tfno 948 247 963Avda. Villava, 2. ANSOAIN. Tfno 948 124 663Pol. Ind. Mutilva C/A, 17. MUTILVA BAJA.Tfno 948 290 952www.gorricho.comPrevisión Sanitaria NacionalAvda. Baja Navarra, 47. PAMPLONA.Tfno 948 211 153Prosin InformáticaAna de Velasco, 2 (junto al Reyno de Navarra)PAMPLONATfno 948 22 16 78Avda. del Ejército, 30. PAMPLONA948 22 16 78www.prosin.esIdenor cocinas y bañosFuente del Hierro, 1-3. PAMPLONATfno 948 26 86 11Sancho el Fuerte, 18 trasera. PAMPLONAwww.Idenor.net

M➜ Clen College-International House Pamplona¡Descubre las ventajasde viajar al extranjerocon clen college!Oferta colegiados: Con cada viaje, un curso gratuitopara jóvenes o adultosMédicos y familiares directos podrán optar en condiciones ventajosas a lanueva oferta de cursos de idiomas en el extranjero de Clen College para el2012. Por la contratación de una estancia en el extranjero, tendrán ademásun curso gratuito.Destacan los programas de inglés para médicos y estudiantes de Medicinaque se desarrollan en Londres y el curso para jóvenes de 11 a 17 años queClen College organiza durante el mes de julio en Irlanda.Jóvenes verano 2012 Curso escolar en Irlanda1 trimestre académico 2 trimestres académicos 1 curso académico Cursos para adultosCurso de conversación de verano para adolescentes,20 horasCurso de conversación de verano para adolescentes,20 horas + 6 horas de clases particularesCurso de conversación de verano para adolescentes,20 horas + 8 horas de clases particularesCurso de conversación de verano para adolescentes,20 horas + 10 horas de clases particularesDos a tres semanas Curso intensivo de verano para adultos de 20 horasA partir de 4 semanas Curso intensivo de verano para adultos de 40 horasIngles para médicos Curso intensivo de verano para adultos de 20 horasInglés para profesionales Curso intensivo de verano para adultos de 20 horasCurso para famílias -SouthseaCurso de conversación de verano para adolescentesde 20 horas + Curso intensivo de adultosde 20 horasPara más información consulte el catálogo que se adjunta con la revistaPanacea o llame al teléfono 948 172 391Trabajar y estudiar EN CANADAIñigo Artazcoz, estudiante de Logística y Transporte,eligió Canadá para una estancia de tres meses.Clen College se ocupó de la organización del viaje, elprograma de estudios y el alojamiento.Viajó hasta Canadá por dos motivos: “es uno de losmejores países del mundo para vivir y la comunidadhispanohablante es minoritaria”; y con dos objetivos:aprender y practicar ingles y tener la posibilidad derealizar practicas relacionadas con su formación.Ahora ha vuelto para seguir consolidando el idioma ytrabajar en una empresa.De su primera estancia destaca “la excelente ofertaacadémica propuesta por International House Vancouvery la posibilidad de convivir y conocer otrasculturas”. De su segunda estancia, también gestionadadesde Clen College, subraya el reto personalque implica su primera experiencia laboral en elextranjero.Clen College: centro examinador oficial dela Universidad de Cambridge.Este reconocimiento le convierte en el único centro deformación privado en Navarra autorizado como CentroExaminador de Cambridge. Los alumnos ya matriculadospodrán optar, a partir de este año, al prestigioso examenoficial. El acuerdo también se extiende a los alumnos decolegios y empresas en las que Clen College presta servicioslingüísticos.Cualquiera que no sea alumno de Clen College podrá asimismooptar al examen oficial si se matrícula en alguno delos cursos intensivos específicos de preparación al examen.Más información en el 948 172 391.55II ENSANCHEAvda. Baja Navarra, 47Tél. 948 172 391recepcion@medena.esROCHAPEAMarcelo Celayeta, 75Edf. IWEREntrada 2ª, Oficina 58.Tél. 948 172 391MENDEBALDEAIrunlarrea, 8 entreplantaHorario: 16.00 a 20.000 h.Tél. 948 267 852mendebaldea@medena.esER-1246/2004CA NEA GRE MT IF IEE NTDS Y S T E MCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

56La cuajada es un productoconocido internacionalmentepero,dependiendo dellugar, se denomina con diferentesnombres. Dicen que fue descubiertahace mas de 4.000 años y,en la actualidad, es consumidaen muchas partes del mundo.”.En el norte de Navarra hay unagran tradición, bien sea por la actividaddel pastoreo o ya en estos tiempospara dar a conocer un productoaltamente consumido en esas zonas.Luis JerézAquí, la denominación de la cuajadaJefe de cocina deles gaztanbera o mamilla (nombre enRestorán El ColegioLa Cuajadafrancés).Antiguamente se realizaba en unmolde de madera, que se le denominabakaiku y se utilizaba para recogerla leche ordeñada. Luego introducíanunas piedras calientes para conseguirque la leche llegase a los 36 grados,temperatura óptima para añadir el cuajoy que la leche cuajara. Su sabor era elcaracterístico del requemado. En la actualidad,todas las empresas dedicadasa la explotación de la cuajada se ven enla obligación de hervir anteriormentela leche, práctica recomendable igualmenteen casa cuando se compra lechefresca, para evitar la fiebre de malta ydiferentes enfermedades que se puedencontraer por el consumo de leche cruda.La cuajada tienevitamina A y D,así como un altocontenido encalcio.En el mercado podemos encontrar lacuajada hecha en cuencos de barro, obien la leche de oveja pasteurizada pararealizar la cuajadaen casa con el cuajo.La leche puedetener sabor aquemado o no. Sedebe calentar a 36grados y posteriormentevertirla enun cuenco con lasgotas de cuajo. Nose deberá tocar el bol hasta que la lecheno halla cuajado por completo. Cuandoya esté, se guarda en el frigorífico paraconsumirla al día siguiente.Aparte de utilizarla como cuajada, sepueden realizar tartas o flanes con ella,así como otros postres.nº 97 | marzo 2012

Tarta de cuajada concrema de mielPara 1 moldeIngredientes:• 300.grs. de cuajada,• 75 grs. de azúcar,• 200 grs. de nata montada,• 3 hojas de gelatina.La receta del Chef57Elaboración:Hacemos la cuajada y la dejamosenfriar en el frigorífico.Por otro lado, montamos 175 grs.de nata con el azúcar y reservamosen el frigorífico.La hoja de gelatina la ablandamos enagua fría. En un puchero ponemosel resto de nata a calentar al fuego.Cuando esté caliente se le añade lagelatina reblandecida.A continuación, mezclamos la cuajadacon la nata y después añadimosla nata con la gelatina. Revolvemostodo y lo vertemos a un molde.Dejamos enfriar en la cámara.Crema de miel:• Calentamos 400 grs. denata y 100 grs. de leche.• Por otra parte, caramelizamos125 grs. de miel. Cuandoya haya cogido color sele añade la nata y la lechey revolvemos para que sedisuelva todo muy bien.Montaje Final:• Cortamos un trozo detarta, la ponemos en unplato y le añadimos unchorrillo de la crema demiel. Si se quiere, sepuede acompañar conunas nueces del país.Nota: El molde es de pasta brise.MenúSanFermíndeCelebra los Sanfermines en elRestorán El ColegioDescuento a médicos colegiadosAdelanta tu reserva en el 948 22 63 64www.restoranelcolegio.comEntrantes (para picar) Pescados y Carnes (a elegir) Postres (a elegir)Terrina de Foie, Dulce de Manzana y Pan de PasasLangostinos a la Plancha con Polvo de Cítricos yCoco sobre ChardonnayRevuelto de Hongos, Trufa y FoieRisotto de Chipirones, Gambas y AlmejasTaco de Bacalao sobre Salsa Vizcaína y PadrónMerluza Rellena de Txangurro con GratínLubina al Horno con Salsa NaranjaGorrín Asado con MezclumMagret de Pato con Manzana Asada y Ciruelas al ArmagnacTaco de Entrecot con Salsa Pimienta35,00Meuros. IVA incluidoVino y Café incluido en el menúTorrija Caramelizada con Helado de CaféSorbete de MandarinaTarta de Queso con Helado MascarponePantxineta de Crema de CanelaEspuma de Cuajada con Helado de PacharánTarta Tibia de Manzana con Helado de VainillaSugerencias de ChefJamón IbéricoCaracoles Navarricos Estilo BardenasAncas de Rana en su Pil-PilGambas a la PlanchaCangrejos con Salsa DiablaRevuelto de Txangurro con CigalasPolvo de MariscoRodaballo al Horno con Salsa ChardonnayBogavante al Horno con Salsa ArmagnacManitas Rellenas de LechezuelasSolomillo al Foie con Salsa de OportoCordero Asado de la CuencaCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA18,00 €10,50 €9,50 €15,00 €9,50 €14,00 €5,00 €5,00 €12,00 €2,00 €5,00 €4,00 €

iografías médicas58Enrique IV "El Impotente"Rey de Castilla (2ª parte)Jesús Repáraz PadrósTres importantes acontecimientos marcaron la vida deEnrique IV durante la primera mitad de la década de1.450: en primer lugar, la anulación de su matrimonio,dictada en 1.453; a continuación, la muerte desu padre, Juan II, y su coronación como rey de Castilla en 1.454;por último, un nuevo enlace matrimonial, en esta ocasión consu prima Juana de Portugal, en 1.455. Las noticias relativas a lavida conyugal de este segundo matrimonio del monarca castellanoson particularmente confusas y poco fiables, ya que en suredacción hubo de influir necesariamente la posición política delos diferentes cronistas, unos favorables y otros contrarios al rey.Sí se sabe, no obstante, que, en la noche de bodas, Enrique ordenódejar en suspenso la vieja costumbre que mandaba mostrarpúblicamente la sábana del lecho nupcial como prueba definitivade la consumación del acto carnal. Ello, como es natural, no hizosino alimentar las murmuraciones respectoa su incapacidad.Transcurridos cinco años sin que la parejaprodujera descendencia, la inquietudcomenzó a cundir en el entorno del rey.Según se desprende de ciertos documentos,los médicos, en un desesperadointento por lograr un heredero llegarona recurrir incluso a la inseminación artificialde la reina. Por su parte, el pueblocastellano, ajeno a estos manejos, no albergabaya duda alguna respecto a la impotenciade su soberano. Resulta, pues,comprensible el escándalo que estallóen la Corte cuando, a mediados del año1.461, la reina Juana anunció orgullosamentehaber quedado encinta. El propioEnríquez del Castillo –uno de los cronistasmás adictos al rey– afirma que “fuegran sospecha (…) sobre esta hija, puesmuchos dudaron ser engendrada de suslomos del rey”. Rumores de adulterio sepropagaron de inmediato por pueblos ycomarcas, y ni siquiera la solemne declaraciónde la reina afirmando su inocencia“Fue un hombretenazmenteperseguido porla desdicha. Nose conoce unsolo hecho felizen su reinado”bajo juramento logró silenciarlos. De aquel embarazo nació unaniña, la Infanta Doña Juana, y apenas hubo en toda Castilla quiendiera por cierta la legitimidad de su origen.Al margen de este escabroso asunto, los primeros años delreinado de Enrique IV transcurrieron de un modo relativamenteapacible. Sin embargo, a partir de 1.462, las repercusiones deun conflicto civil surgido en tierras de Cataluña conmocionarontodo el escenario ibérico. Durante aquella guerra, las clases dirigentescatalanas, descontentas con la política del rey de Aragón,ofrecieron a Enrique la soberanía de sus territorios. Esta ofertaprovocó una nueva división entre los nobles de Castilla. Mientrasalgunos de ellos recomendaron al rey la aceptación de la propuesta,otros –los llamados Grandes–, temerosos de un excesivofortalecimiento del poder regio, aconsejaron lo contrario. Trasno pocas vacilaciones y titubeos Enrique decidió aceptar, y prometióayuda a los rebeldes. Los Grandespresionaron entonces al rey quien, siemprepusilánime, terminó desdiciéndose yapareciendo ante todos como un títere incapazde tomar sus propias resoluciones.Consecuencia de todo ello fue la caídaen desgracia de algunos de los hombresmás próximos a Enrique y el ascenso de unnuevo personaje, Beltrán de la Cueva, elsupuesto padre de la Infanta Juana.Las diferencias surgidas en la noblezade Castilla a raíz de la guerra civil catalanafraguaron la creación de un bando opuestoa Enrique IV, conocido con el nombrede La Liga. Entre otras reivindicaciones, losnobles desafectos plantearon su radical rechazoa que la sucesión al trono castellanorecayera en la Infanta Juana, despectivamenteapodada por ellos “la Beltraneja”y considerada, como ya se ha dicho, frutode los amoríos entre la reina y Beltrán dela Cueva. Reunidos en Burgos, los Grandesdirigieron un escrito al monarca reprochándoleque “en gran perjuicio y ofensade todos sus reinos (…) había hecho pasarnº 97 | marzo 2012

iografías médicas59Ï Ï Batalla de Toro.Ilustrador: José Daniel Cabrera.por princesa heredera a doña Juana (…), sabiendo él muy bienque aquélla no era su hija”. Ni siquiera los partidarios de Enriquedaban por cierta su paternidad, y hubo incluso quienes le acusaronde haberse servido de la “colaboración” de Beltrán –conquien, por otra parte, mantenía excelentes relaciones– para conseguirdescendencia. Esta presunta inducción al adulterio de supropia esposa ha sido empleada posteriormente como prueba favorablea la homosexualidad del rey, aunque igualmente hubierapodido utilizarse para argumentar su impotencia. En todo caso,Enrique, cuya misantropía se había exacerbado tras el escándaloque siguió al nacimiento de la Infanta, se encontró en un callejónsin salida. Desesperado, terminó por ceder a las pretensiones desus rivales, y en Septiembre de 1.464 reconoció como herederoa su hermanastro Alfonso. Éste, que era hijo del segundo matrimoniodel rey Juan II, acababa de cumplir once años de edad.Durante los meses posteriores a la designación de Alfonso, Enriquetrató de alejarse de los problemas de la Corte y se refugióen su residencia de El Pardo, donde buscó en la caza el alivio a suspreocupaciones. Allí, –dice Palencia– “recorría Don Enrique escondidosbosques e intrincadas selvas, persiguiendo fieras, y huía deltrato de las gentes”. Sin embargo, la publicación en 1.465 del Protocolode Medina del Campo –un documento redactado por LaLiga en el que se proponía una drástica restricción de las prerrogativasregias– le hizo abandonar su pasividad y enfrentarse abiertamentea sus enemigos. Se produjo entonces uno de los episodiosmás tristemente célebres de la historia de Castilla: la llamada Farsade Ávila, en la que los nobles sublevados depusieron la efigie deEnrique (representado por un pelele adornado con las insigniasreales) y simularon la coronación de su hermanastro. Los combatesentre La Liga y los defensores del rey se prolongaron durantetres años hasta que, en 1.468, un accidente acabó con la vida deAlfonso y privó a los rebeldes de su candidato a la sucesión.Contaba por entonces Enrique cuarenta y tres años y, pesea esa relativa juventud, su estado de salud era ya más que precario.“Porque era incontinente en las comidas –refiere Alonsode Palencia–, y en esto, como en todas sus demás costumbres,obedecía a su capricho, y jamás a los dictados de la razón. Nohacía caso de los médicos, escogiéndolos ineptos o consentidoresde sus antojos. Cuando caía enfermo, apelaba a purgas yvomitivos, y despreciaba las demás prescripciones de la medicina”.Entre sus enfermedades conocidas se cuenta el llamado“mal de ijada”, denominación utilizada en aquel tiempo paradesignar un conjunto de entidades, por entonces mal individualizadas,cuyo síntoma predominante era el dolor abdominal y queincluía, entre otras, la litiasis biliar y renal. Junto con ello, otrasmuchas patologías se han atribuido a Enrique IV, unas orgánicasy otras psiquiátricas, habiéndosele calificado desde ciclotímico ymaníaco-depresivo (L. Suárez) hasta esquizoide, acromegálico ydisplásico-eunucoide (G. Marañón).Enfermedades al margen, lo cierto es que Enrique fue un hombretenazmente perseguido por la desdicha. No se conoce unsolo hecho feliz en su reinado, y ni siquiera el fallecimiento desu hermanastro Alfonso (un acontecimiento luctuoso, pero afortunadopara Enrique desde el punto de vista político) sirvió parazanjar el conflicto sucesorio que marcó los años finales de suvida. Muerto el hermanastro, los nobles contrarios a la Beltranejapasaron a ofrecer su apoyo a la Infanta Isabel (la futura reinaCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

Rendimiento VisualDori CallejoÓptico-Optometrista. Óptica UnyvisiónCon un mal rendimiento visual tendremosdificultad para realizar las tarease intentaremos evitarlas porque nosrequerirán mucho esfuerzo, tardaremosmás y nos costará entender laslecturas.Las habilidades visuales esencialespara el aprendizaje sonlas siguientes:Agudeza visual:Es una medida de la nitidez de la vista, perosólo con ella no podemos saber el esfuerzoque realiza la persona para ver bien.Oculo-motricidad:Los movimientos oculares nos permitenmover los ojos a lo largo de las líneas de untexto y realizar saltos verticales en la lectura.El control de los movimientos oculares valigado al desarrollo motor, por lo que unamala coordinación corporal y problemasde equilibrio afecta a los movimientos ocularescareciendo estos de precisión y suavidad.Una buena visión nosfacilitará una lecturarápida y eficaz,enterándonos de loque hemos leidoEnfoque:La acomodación ocular nos permite mantenerun enfoque nítido y cambiarlo de lavisión próxima a lejana y viceversa.Si la acomodación no es correcta nos provocarávisión borrosa, fatiga visual, malacomprensión y evitar las tareas en visiónpróxima.Visión binocular:Es la visión que tenemos con los dos ojostrabajando al mismo tiempo.Cuando esta habilidad es deficiente nos puedeocasionar: estrabismo, visión doble, fatiga visualal no integrar las imágenes que se recibende ambos ojos, reducida visión en relieve...Coordinación ojo-mano:Esta coordinación es importante en la escritura,dibujo, deportes.Conceptos direccionales:Dado que nuestra lectura y escritura es básicamentedireccional, tener estas habilidadesespaciales son básicas para no tenerinversión de letras, palabras y números.Percepción visual:Si no interpretamos lo que nos dicen losojos tendríamos vista pero no visión. La vistase queda en los ojos y la visión está enel cerebro.La percepción de formas correctamente, lamemoria visual y la visualización nos permitedesarrollar una correcta discriminaciónvisual y recordar la información presentadavisualmente.Las alteraciones que se pueden ocasionarpor una inadecuada percepción visual sonla confusión de palabras similares, inversiónde letras y números, recordar y comprenderla información visual.La visión nos permite un correcto aprendizajey relacionarnos adecuadamente con el entornoque nos rodea, como mínimo una vezal año es conveniente hacernos una revisión.

anecdotario62Cuando un hombre estúpido hacealgo que le avergüenza, siempredice que cumple con su deber.George Bernard Shaw.(Escritor irlandés. 1856-1950)IÑAKI SANTIAGOSobre todo en la medicina de urgencias,el llamado cuerpo extraño es una constante.Y no me refiero al pobre cheposeteque exige con vehemente enfado que sele llame por el nombre: “¡El del “cuerpoextraño”, que pase a la consulta!”. Y claro,el cifótico de la sala de espera se sientealudido, mientras el paciente de al ladose tapa el ojo con la mano, aguantandoel inmenso dolor que le está produciendola chinita que lleva clavada en la córnea.Pobrecillo cheposillo.Tampoco me referiré a esos cuerposextraños tan frecuentes en nuestro quehacermédico: virutas corneales, espinasen el garganchón, esquirlas de metal enla piel, perdigones en el trasero,… ¡Fruslerías!Lo interesante viene marcado porcuerpos extraños de otra índole y naturalezaque acuden a nuestras consultascuando ya no hay más remedio. Trasprobar toda suerte de métodos de eliminación,así como técnicas de reconocidaefectividad y técnicas no tan reconocidas,ni avaladas, salvo por la necesidad y apurodel momento, no les queda otro vergonzanterefugio que acudir en busca denuestra sabia ayuda.Y parece mentira, pero la lista de aparatos,aparatejos y demás útiles es prolija:aparatos varios dedicados a prácticasonanistas (cumplan o no la normativa europeaen cuanto a instrumental apto parael uso humano), herramientas de dudosoaspecto fálico de elaboración artesanalmanufacturadas en metal, madera omateriales sintéticos de original y variadopergeño y porte (estas no cumplen enningún caso, ni por asomo, tipo algunode normativa internacional) o diferentesobjetos introducidos por cualquier orificionatural de nuestra anatomía y cuya misiónno es tan hedonística como las anteriores,sino que su alojo orgánico internoha sido accidental (los menos) o voluntario(los más), a fin de prestar su cuerpopara el peligroso transporte internacionalde mercancías estupefacientes diversas,como hachís, cocaína u otros productosvarios tan poco necesarios para el buendesarrollo de la humanidad. Los ingleses,que son muy pijos, les llaman body packer.Nosotros, que somos más de campo,les llamamos mulas o culeros, que, personalmente,me parece más acertado Cuerposextraños, al fin, cuya explicación delpor qué de su alojamiento en el interiordel organismo por parte de su portador,suelen rozar lo peregrino e inverosímil,cuando no lo patético y lo cómico.Leí no hace mucho un artículo sobre uncurioso libro escrito por varios psiquiatrasforenses, capitaneados por el Dr. M.A.Sindhian, titulado “¡Atascados! 100 objetosinsertados e ingeridos en lugaresque no deberían” y en donde hacían elsiguiente mordaz comentario: "A veceslos pacientes nos dicen que estaban haciendoalgún tipo de tarea doméstica desnudoscuando se han caído o lo que sea yhan aterrizado en el objeto".Fue entonces cuando entendí el popularrefrán de que “en todos las casascuecen habas”, porque, curiosamente,los angustiados personajes que acuden anuestras consultas con algún curioso ob-jeto alojado en alguna oquedad corporalsuelen poner la misma increíble excusa:–Es que, sabe doctor –dicen mientrasmiran al suelo reconcomidos por la vergüenza–me he sentado en el sofá y,de repente, he notado que algo se memetía por detrás y…¡Ya!, piensas tú. Y te ha atravesado elpantalón y el gayumbo y, ¡oh, casualidad!,ha entrado limpiamente por el ojetehasta depositarse en el sigma. Pero, almascándidas, ¡¿os pensáis que somos tontoso qué?!La imaginación humana es de lo más curiosay peregrina cuando trata de dar unaexplicación a lo que no lo tiene o, mejordicho, lo tiene pero es simple y sencilla.Y qué decir de esos amantes que acudenatenazados por el pánico, solicitandoayuda urgente:–Es que, mire, doctor, estábamostan a gusto haciendo… ¡ya sabe! y, derepente nos hemos fijado que ¡habíadesaparecido el preservativo! ¡Y ellano lo tiene dentro, que ya se ha mirado!–suplica con amargura él.–¿No se me habrá ido para dentro?–pregunta desconsolada la preocupadamujer.¡¿Para dentro?! ¡¿Para dentro?! Piensastú, mientras intentas conseguir laspalabras menos hirientes para explicar aesos dos incautos que anatómicamente esimposible (o casi, porque en medicina yasabemos que no existe el todo o el nada)que ocurran semejantes cosas y que esmejor que sigan buscando por el suelode la zona donde practicaban la coyunda,porque es más que seguro que la gomadel delito se encuentre por ahí. Y aún ytodo, no suelen irse muy convencidos.En la misma tónica, no es rara la visitaa urgencias de la adolescente (o no tanto)apurada porque ¡¡No me encuentroel támpax!! Además, estas suelen veniracompañadas de dos formas: bien con supreocupadísima madre que no se explicacómo con los adelantos que hay hoy endía pueden ocurrir semejantes cosas, biencon su preocupadísima amiga del alma,nº 97 | marzo 2012

anecdotarioque no para de expresar su desasosiegocon un continuo:–¡Osea, osea! ¡Qué fuerte tía! ¡Quéfuerte, osea! –mientras blande unamano arriba y abajo, porque no da créditoa lo que le ocurre a su amiguísima,mientras con la otra se tapa la frentecomo soportando el peso de sus aciagospensamientos respecto al funesto futuroque le espera a su compi si no somos losmédicos capaces de localizar el misteriosoy huidizo tampón.Más vale que con la anterior parejita, ladel condón, ya tenemos preparada la explicaciónlógica y no hiriente de la situación.Economía médica, podríamos llamarlo.Y unos cuerpos extraños por aquí yotros por allá, conforman situacionesperegrinas que nos hacen enfrentarnosal desconocido mundo de los agujeroshumanos, huecos donde el hombre escapaz de introducir los más insospechadosutensilios, con fines más o menos espurios,unas veces con propósito más omenos epicúreo, otras de transporte y, lasmenos, accidentales.¡QUE TE MUERDO!Aquel matrimonio septuagenarioentró en urgencias solicitandoayuda urgente. La señora con unacara ciertamente preocupada, conlos ojos abiertos de par en par, cualnáufrago que avista un barco enlontananza. El señor… ¡qué decirdel señor! Parecía el abuelo Cuchufleta,con la cara con aspectoapaisado, con unos mofletes sobresaliendoen el plano horizontaly con la punta de la barbilla, si nosuperando la punta de la nariz,uniéndose a ella como un todo ylos labios desaparecidos en una extrañay cómica mueca. Y todo elloproducto de la ausencia de piezasdentarias que ocuparan su cavidadbucal en un número mínimamenteprudente.El caso es que interrogado el pacientepor el médico, la mujer (siemprehablan ellas aunque la preguntavaya dirigida a ellos, aunque en este casodudo que él pudiera hablar) aclaró congran disgusto:–¡Que mi Pepe se ha tragao la dentadurapostiza! –apuntó, mientras señalabanerviosa la deformada boca de supartener.–¡¿Que se ha tragado la dentadurapost…?! ¡¿Que se ha tragado qué?! –repitió incrédulo el galeno.–¡La dentadura postiza! –insistió laseñora –¡Ay, qué disgusto tengo, Diosmío!–¿Y no estará en casa? No sé, ¿en lamesilla, en el lavabo, en algún sitio? –inquirió el médico, intentando poner algode cordura a aquella extraña situación.–¡¡Se la ha tragao!! –insistió enfadadala señora, ayudada por un suave asentimientodel taciturno marido.Tras las preguntas de rigor: cómo, desdecuándo y, sobre todo unos cuantos¡¿Pero están ustedes seguros?!, el médicocomenzó con la exploración física.En la boca era más que evidente que noestaba. En la faringe tampoco. El hombrede marras tragaba bien, por lo que dudóque estuviera en el esófago.Siguiente paso, unas radiografías queno sacaron de dudas, ya que eran totalmentenormales, no viéndose y ni tansiquiera intuyéndose, ninguna imagencompatible con una dentadura postiza.–Pues miren ustedes –dijo el médicocon toda la paciencia y educación delmundo –La dentadura no aparece porningún lado. Dudo que se la haya tragadoy menos las dos partes, la de arribay la de abajo. Y si es así, que, insisto,lo dudo, ya saldrá por algún lado.–¡¡Cómo que saldrá!! ¡¡Ahora mismole meten un tubo por dentro paraver bien todo y recuperar la dentadura!!–gritó airadamente la mujer, mientrasel marido, viendo la que se le avecinaba,ya no asentía tanto en silencio.–¡Que no, señora! –respondió comedidamenteel médico, intentando seguirponiendo sensatez a aquél despropósito.–¿O sea que no le va a hacer nada?¡¡Pues se va a enterar usted de lo quees bueno, porque ahora mismo nosvamos a ponerle un denuncia por inhumano!!Y la parejita de ancianos se fue. Y el médicorespiró hondo y suave, al estilo zen.Pasó una hora y, cuando prácticamenteestaba olvidado el suceso, el médico fuesolicitado para ponerse al teléfono.–Creo que es la señora de antes, lade la dentadura –siseó la administrativa,mientras tapaba el micrófono del teléfono.–Soy el doctor Fulánez, dígame.Un voz suave y entrecortada sonó enel otro lado:–El médico cerró lentamente los ojos yrealizó una nueva inspiración, al estilozen.¡Angelicos!63COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

viajesPor las tierrasdel Condado de64LaraFicha prácticaescartado el invierno, tan frío en lastierras burgalesas, cualquier tiempoes bueno, aunque recomendaría desdemediados de primavera a mediadosde otoño.Desde Covarrubias puede alcanzarsecualquier rincón del Condado de Lara sin dificultad,estando todo él tan bien comunicadocomo señalizado. Personalmente recomendaríaa la hora del alojamiento no salir de Covarrubias,donde además de un par de casas ruraleshay buenos hoteles, el Ardanza y el Rey Chindasvinto,restaurantes y todo tipo de servicios. Tambiénhay alguna casa rural, algún hostal y algúnrestaurante en Silos. Lerma está a unos 25 km. yBurgos a 37 Km.La dieta, pienso, no es difícil de imaginar: morcillade arroz, olla podrida o sopa castellana,cordero y cochinillo asado y trucha, sin olvidarel lomo, los embutidos, las paletas y los jamones.No creo que haga falta, tampoco, discurrir muchoa la hora de elegir vinos: Rivera del Duero. Y¡Buen provecho!De libros, amén del citado Castilla La Vieja I, deRidruejo, editado por Destino dentro de la colecciónGuías de España, se me ocurre que no estaríade más echarle un vistazo a los viejos romancesde Fernán González y Los Infantes de Lara o,incluso, a la novela de nuestro compañero JoséLuís Rodríguez La profecía de Basquebanas, unaficción montada sobre aquella primitiva Castillaen la que el hombre manejaba con una mano elarado y con la otra la espada o la lanza.ÏÏSanto Domingo de Silos.Salvador Martín CruzAl sureste de la provincia de Burgos, entre la N-I y las estribacionesde la Sierra de la Demanda, se encuentranlas tierras del viejo Condado de Lara, con un conjuntode lugares para sorprender; Covarrubias, San Pedrode Arlanza, Quintanilla de las Viñas, Lara de los Infantes, SantoDomingo de Silos, San Quirce, Salas de los Infantes... Dejémosloahí. Es más que suficiente. Y todo con la sombra del Conde FernánGonzález llenándolo de historia soberana, los comienzos delCondado de Castilla. Aunque, vaya usted a saber porqué, posiblementesea más conocida –¡que no importante!- la historia deSancho Gustios y sus hijos, los Siete Infantes de Lara.Quedan sobre el papel, en consecuencia, Covarrubias con sustorres y muralla, su hermosa plaza Mayor y, sobre todo, el torreónde Doña Urraca y la extraordinaria Colegiata de San Cosme ySan Damián, con sus tesoros artísticos, y como telón de fondo elrecuerdo de una triste princesa noruega, Cristina, la hija del ReyHackon, que llegó hasta aquí, poco más que una niña, para desposarsecon un turbulento personaje, el infante Fernando, hijo deFernando III, el Santo, y que finalmente lo hizo con el infante Felipe.Las hermosísimas ruinas de San Pedro de Arlanza, uno de loscenobios más importantes de la Castilla inicial, que dio en tierracon la desamortización y la incuria, pero cuya pasada grandezatodavía es posible calibrar. Quintanilla de las Viñas, con la que dicenla joya del Condado, la iglesia visigótica de Santa María de lasViñas, datada en el siglo VII, de una sencillez y una belleza que enestos tiempos de fachada y oropel conmueve. Santo Domingo deSilos, uno de los centros religiosos más importantes de toda CastillaLa Vieja, con su riquísima biblioteca, su farmacia y su increíblenº 97 | marzo 2012

viajesclaustro, verdadero museo de escultura románica, levantado entorno a una fuente rumorosa, de vaso grande, y un memorable,aunque no único, ciprés, que convierten la insípida restauraciónde la iglesia monacal (y la hizo Ventura Rodríguez) en una simpleanécdota, por más que sea en esa iglesia donde los monjes cantanuno de los más hermosos y conocidos gregorianos de todaEspaña. San Millán de Lara, con su iglesia románica del siglo XII,construida sobre una cripta que se supone perteneció a la iglesiadel X, mandada construir por Fernán González. La iglesia de SanQuince, de la que Dionisio Ridruejo dejó escrito en Castilla LaVieja I: “… representa uno de los ejemplares más cumplidos,finos y bien conservados de su especie; la del románico burgalésdel siglo XII…”. Vamos a dejarlo ahí.Queda tanto por ver en los alrededores: Jaramillo de la Fuente,Barbadillo del Mercado, Barbadillo del Pez, Vizcaínos, Lara, Larade los Infantes, Campolara, Mazariegos… tierras del primitivoalfoz de Lara, anterior al propio Fernán González, que recomendaríarecorrer a los amantes de la historia. Y para terminar –por sifuera poco con Burgos, Lerma, Atapuerca y Salas de los Infantesa tiro de piedra– recomendar a los amigos de la naturaleza acercarsehasta el desfiladero de la Yecla, sobrevolado por una importantecolonia de buitres leonados y algún que otro alimoche, queestá a un par de kilómetros de Silos. •Ï Ï Covarrubias - Torreón de Fernán González (s. X),también llamado Torreón de Doña Urraca.65

eflexiones66EVOLUCIÓN DE LA ÉTICANo ha mucho tiempo,fui invitadoa participar en eldebate sobre éticaen Pediatría que está abiertoen el aula virtual que ofreceel Colegio desde su páginaweb. Carezco de formaciónespecífica en esa materia, demodo que el documento queJosé Manueldejé colgado, recogiendo misCenzanoideas, está basado en la aplicacióndel sentido común.Dado el interés que suscita la Pediatría Social en la actualidad,considero oportuno lanzar al aire algunas reflexiones para quetú, amigo lector, analices las propuestas y alcances tus propiasconclusiones.El primer aspecto a destacar es que la ética no obedecea unos criterios inamovibles sustentados en los valoreshumanos, sino que más bien es el fruto de la evoluciónde la sociedad respecto al modo de interpretar la Pediatríay la Medicina, en general. De suyo, frente a la consideraciónque se hace a niños y adolescentes en paísesdesarrollados, encontramos el cruel abandono en el queviven los gamines expuestos a la caza de forajidos comosi se tratara de animales salvajes. Valga como ejemplotambién, la magistral descripción de la explotación infantilque hace Ch. Dickens en su Oliver Twist, frente a la relación dederechos humanos expresada por JJ Rousseau.Ateniéndonos a nuestro espacio y al periodo actual, la éticapediátrica aplica los principios de beneficencia (o al menos nomaleficencia) concediendo al sujeto, en función de su grado demadurez, la capacidad de decidir (principio de autonomía) y elderecho a la intimidad (privacidad), alejándose del exageradopaternalismo y de la sobreprotección desmesurada. Y aquí entramosen el meollo de la discusión: una chica de dieciséis añospuede ser considerada madura para decidir abortar sin comunicaciónni información a los padres y, a su vez, la ley la incapacitapara comprar tabaco o alcohol amparándose en la minoría deedad (no maleficencia). Un adolescente que haya consumidosustancias estimulantes, y que acude al Servicio de Urgenciascon taquicardia paroxística, puede exigir amparo al derecho deprivacidad denegando la autorización para avisar a los padres…Y, por otra parte, estos mismos individuos, portadores de esosderechos, quizás no consigan emanciparse e independizarse delhogar parental antes de los veintiocho o treinta años.Entiendo que los expertos en la materia rehúyan del paternalismoaduciendo el principio de autonomía, pero ¿hemos acompañadola entrega de derechos con el adecuado sentido de responsabilidad?En cualquier estudio sociológico podemos constatarque la edad de inicio de relaciones sexuales entre adolescentesresulta cada vez más temprana; que el etilismo es frecuente entrelos más jóvenes; que el consumo de estupefacientes es bastanteprecoz… Qué debería primar en la decisión del médico alabordar estos problemas ¿el principio de no maleficencia, el debeneficencia o el respeto a la intimidad y la autonomía? Quizás,durante mucho tiempo, la misión del médico se reducía a curar,aliviar y confortar… me temo que a día de hoy las decisiones profesionalesdeben estar regidas por sólidos principios éticos queademás se hallen incluidos en la ley. Como no siempre esta tarearesulta sencilla, la necesidad de comités a los que trasladar estascuestiones para su esclarecimiento se hace imprescindible paragarantizar una buena praxis.“¿Hemos acompañado laentrega de derechos conel adecuado sentido deresponsabilidad?”La ética es cambiante conforme la vida social evolucionaabriendo nuevos horizontes. Aborto, investigación con célulasmadre embrionarias, reanimación CR de recién nacidos con severaslesiones cerebrales, eutanasia… son otros ejemplos queplantean difíciles decisiones y que no afectan exclusivamente aprincipios éticos sino también legales.Acepto que el autoritarismo y la sobreprotección constituyenun polo radical del cual es conveniente rehuir, pero consideroarriesgado investir de la responsabilidad de decisión a personascuya madurez emocional y racional pueda ser cuestionable. Latransformación de la sociedad implica la incorporación de ampliastecnologías relacionadas con la información y la comunicación,pero entraña a su vez la menor influencia familiar en laformación ética de los niños. La intensa vida laboral de los padresva en detrimento del contacto nuclear en el ámbito de la familiay por tanto de la trasmisión de valores humanos…¿Habrá quepensar en cambiar de modelo?En cualquier caso, habrá que prestar mayor atención a los maticesde la ética. •nº 97 | marzo 2012