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estadística56Será por dineroBEGOÑA BERMEJO FRAILEDoctora en Metodología deInvestigación BiomédicaSer mejor sólo quiere decirllegar a conocer mejor. Sin embargo,debe ser un conocimientoque no nos dé tregua, quenos acose siempre. Es mortalun conocimiento que nos vayaaplacando (Elias Canetti).En un principio la diferencia en los costesde los hospitales se explicaba por lasdiferentes características de los mismos,como su acreditación docente o el númerode camas, pero los hospitales intentabanjustificar unos costes más altos alegandoque trataban pacientes más complejos,“más enfermos”. Y esto es así, y al definirde forma más precisa esta complejidadsurgieron los GRD (grupos relacionadospor el diagnóstico), un sistema que clasificalos pacientes hospitalarios en gruposhomogéneos en cuanto a característicasclínicas y consumo de recursos.El dinero no es nada, pero muchodinero, eso ya es otra cosa(George Bernard Shaw).Hay alrededor de 800 GRDs, del tipo“Gastroenteritis no bacteriana y dolorabdominal sin complicaciones en menorde 18 años (GRD 816)” o “trasplante depáncreas (GRD 829)”.Este sistema atribuye un peso relativoa cada GRD basado en su coste, y éste asu vez se basa en la complejidad de estetipo de pacientes. Así, el GRD 816 tieneun peso de 0,1822 (baja complejidad,bajo coste), y el trasplante de páncreas unpeso de 21,75 (elevada complejidad, altocoste).Este sistema de clasificación nos permiteestudiar la casuística, la complejidad delos pacientes atendidos, lo que a su vezpermite ajustar diversos indicadores. Si unhospital tiene una elevada mortalidad enparte puede deberse a que atiende pacientesde una elevada complejidad. Ellose ve con el índice case-mix, la mediade los pesos de los GRDs atendidos. Unhospital que tiene un índice case-mix de1.4 atiende en media pacientes de mayorcomplejidad que un hospital cuyo índicecase-mix es 1.2.El peso de los GRDs permite tambiénestimar la carga de trabajo de un hospitalo servicio, ya que ésta puede deberse a ungran volumen de pacientes atendidos, o auna elevada complejidad de los mismos. ElPIR (puntuación de intensidad relativa) es lasuma de los pesos de los GRDs atendidos.Por ejemplo, en un servicio de obstetricia,durante un año, se han atendido 5.500pacientes y la suma de los pesos de todosestos GRDs (PIR) es 2.200, lo que da lugara un peso medio (índice case-mix) de 0,40(2.200/5.500 = 0.4). En el servicio de cirugíacardiaca se han atendido menos pacientes,600, y el PIR es 2.250, prácticamente igualal de obstetricia, porque se atienden pacientesde una elevada complejidad (índicecase-mix 2.250/600 = 3.75).Este sistema de clasificación tambiénpermite estudiar la eficiencia, si se estánutilizando más o menos recursosque los considerados estándar, y quiendice recursos dice estancias. Imaginemosque en el servicio de obstetricia deun hospital la estancia media es 3.2 días(Tabla 1: 15.995/5.000 = 3,2). Para sabersi es alta o baja la comparamos conun estándar de referencia, y este estándares el conjunto de todos los serviciosde obstetricia de hospitales de igualescaracterísticas al nuestro. Si se trata delcomplejo hospitalario, el estándar esel conjunto de hospitales españoles demás de 1000 camas.Cuando el error se hace colectivoadquiere la fuerza de unaverdad (Gustavo Le Bon).Para los GRDs de obstetricia, la estanciamedia en el estándar ha resultado2.8 días (Tabla 2: 55.044/20.000 =2,8). Los motivos por los que la estanciamedia local, la de nuestro hospitalo servicio, es superior a la del estándarpueden ser dos: porque para un mismoGRD utilizamos más estancias, másrecursos (lo que equivale a decir quesomos ineficientes), o porque atendemospacientes de mayor complejidad,que suelen presentar una estancia mediamayor.En las tablas 1 y 2 observamos, a nivellocal y en el estándar, los datos desagregadospara cada uno de los GRDs (sólo5 a efectos didácticos), y así vemos quepara los GRD 373, 370 y 378 utilizamosmás estancias que el estándar, y para losGRD 372 y 379 algo menos. A su vez, laproporción de parto vaginal con complicacioneso cesáreas (GRDs más complejos)es mayor en nuestro hospital que enel estándar.nº 100 | Diciembre 2012
estadísticaTabla 1: Servicio de obstetricia localTabla 2: Servicio de obstetricia estándar57GRD NLocal % EMLocal Estancias(373) Parto vaginal sin complicaciones 3250 65% 2,9 9.425(372) Parto vaginal con complicaciones 1000 20% 3,4 3.400(370) Cesárea sin complicaciones 500 10% 4,9 2.450(378) Embarazo ectópico 100 2% 3,0 300(379) Amenza de aborto 150 3% 2,8 420Total 5.000 100% 3,2 15.995NLocal = Nº de altas en nuestro servicio | EMLocal = Estancia media en nuestro servicio.GRD NLocal % EMLocal Estancias(373) Parto vaginal sin complicaciones 15.000 75% 2,5 37.500(372) Parto vaginal con complicaciones 3.000 15% 3,5 10.500(370) Cesárea sin complicaciones 1.000 5% 4,5 4.500(378) Embarazo ectópico 600 3% 2,3 1.380(379) Amenza de aborto 400 2% 2,9 1.160Total 20.000 100% 2,8 55.040NLocal = Nº de altas en el estándar | EMLocal = Estancia media en el estándar.Resulta relativamente fácil ver qué estáocurriendo en una tabla con sólo 5 GRD,pero la realidad es muy diferente, son muchoslos GRDs por hospital o especialidad.Por ello necesitamos de indicadores quede forma rápida y sencilla nos informende a qué se deben las diferencias entre laestancia media local y la estándar, si a diferentecomplejidad, diferente eficienciao ambas.Tabla 3: Estancia media ajustada porfuncionamiento (EMAF)GRD NLocal % EMLocal Estancias(373) Parto vaginal sin complicaciones 3250 65% 2,5 8.125(372) Parto vaginal con complicaciones 1000 20% 3,5 3.500(370) Cesárea sin complicaciones 500 10% 4,5 2.250(378) Embarazo ectópico 100 2% 2,3 230(379) Amenza de aborto 150 3% 2,9 435Total 5.000 100% 2,9 14.540NLocal = Nº de altas en nuestro servicio | EMLocal = Estancia media en el estándar.La estancia media ajustada por funcionamiento(EMAF) es la estancia quetendríamos a nivel local si a nuestra casuísticale aplicásemos la estancia mediapor GRD del estándar, o dicho de otramanera ¿qué estancia media tendríamossi funcionásemos como el estándar? En latabla 3 vemos que ha resultado 2,9 días(14.540/5.000).La diferencia entre la estancia medialocal y la estancia media ajustada por funcionamiento(EMLocal – EMAF = 3,2 – 2,9= 0,3), dado que ambas están basadas enla misma casuística, la local, sólo puededeberse al diferente funcionamiento, y esque en media utilizamos más estanciaspara los mismos GRDs.El índice de estancia media ajustada(IEMA) es el cociente entre la estanciamedia local y la estancia media ajustadapor funcionamiento.IEMA = EMLocal/EMAFUn resultado superior a 1 quiere decirque nuestro hospital en media consumemás estancias por GRD (es poco eficiente),y concretamente lo que excede de 1es el porcentaje de estancias evitables.Con los datos del ejemplo ha resultado:3,2/2,9 = 1,10, es decir, utilizamos un10% más de estancias que el estándar, olo que es lo mismo, un 10% de las estanciasson evitables.Si la diferencia entre la estancia medialocal y la estancia media estándar es 0,4,y 0,3 se debe a diferente funcionamiento,el resto, 0,1, se debe a diferente casuística(en media se atienden pacientes máscomplejos que el estándar).Tal vez sea la propia simplicidaddel asunto lo que nosconduce al error(Edgard Allan Poe).Correspondencia:Begoña Bermejo Fraile.Asesoría en Metodología de Investigaciónen Medicina www.amim.esE-mail: bbermejo@amim.esCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
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