Descargar revista número 96 - Colegio oficial de Medicos de Navarra

Diciembre 201196Colegio Oficial de Médicos de NavarraÎÎPRESCRIPCIÓN PORPRINCIPIO ACTIVOΠοCÓMO LOGRAR MÁSSALUD CON LOSRECURSOS DISPONIBLES?ÎÎSEDACIÓN PALIATIVA

sumarioEn este número destacamos14 Frente a los recortes,mayor eficiencia. Charlacoloquiocon JuanCabasésRevista trimestral delCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRADiciembre 2011 - Nº 96Consejo de Redacción:Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza,Rafael Teijeira, Carmen Hijós y AlbertoLafuente.Comisión Científica:Enrique Martínez, Jesús Repáraz,José Manuel Cenzano, Pablo Larraz,Joaquín Barba, Carlos Larrañaga,Mikel Rico y J.L. Carcas.Coordinación General:Trini Díaz: trini@medena.esCoordinación editorial,diseño y maquetación:Alberto Uzcarrébicarbonatografico.comPublicidad:Nelson. Estrategia & PublicidadTel. 948 32 19 09Fotografía:VillarImprime:Gráficas CastueraRedacción y Administración:Avda. Baja Navarra, 47. PamplonaTel.: 948 22 60 93Fax: 948 22 65 28E-mail: trini@medena.esSoporte válido delMinisterio de Sanidad:SV-88014-RDepósito legal:NA. 100-1988La Revista “PANACEA” no compartenecesariamente los criterios de sus colaboradoresen los trabajos publicadosen estas páginas.PRECIO:6 Euros (IVA incluido)20 Entrevista con DiegoGracia: “Nuestraconstrucción social delvalor salud es falsa”24 La unificación en elComplejo Hospitalariode Navarra47 Terapia celular concélulas madre...y además5 Editorial10 Precolegiación18 Premios postales navideñas23 Sociedades científicas30 Asesoría Jurídica: prescripción por principio activo36 Punto de vista. Por Victor Napal40 Etica y Deontología: Guía de sedación paliativa55 Clen College44 Cooperación52 Medicina y Tráfico. Por Africa Vicondoa56 Estadística58 Restorán El Colegio60 Biografías médicas. Por Jesús Repáraz Padrós63 Acuerdos Comerciales64 Anecdotario. Por Iñaki Santiago66 Reflexiones. Por José Manuel Cenzano

editorial¡Que se cumpla lo que se nosanuncia repetidamente!5Rafael Teijeira AlvarezVICEPRESIDENTEUn año más nos dirigimos a vosotros desde el Colegio.Es un año más, pero no es un año igual a otros. Esbien sabido que 2011 ha sido un año difícil. La crisisha afectado a todos los sectores con incidencia importanteen el campo de la salud. No parece que 2012 vaya a serun año mejor, no son pocos los que vaticinan mayores recortes.De este editorial se espera que apunte los deseos desde el Colegiopara el año 2012. El deseo no puede ser más sencillo: Quese cumpla lo que se nos anuncia repetidamente. Conseguir unamayor eficiencia en salud, esto es, menos coste sin merma en lacalidad del servicio. No es fácil la tarea que tienen por delantenuestros gestores. A los médicos nos toca estar en primera líneaante los recortes.En las últimas fechas menudean los documentos, escritos ydeclaraciones de profesionales de la salud, asociaciones profesionales,colectivos, pacientes y usuarios que opinan sobre el sistemasanitario en distintos medios. Todo ello pone de manifiestoque la salud es un tema muy sensible -sino el que más- parala ciudadanía. En un informe reciente publicado por el Colegiode Médicos de Barcelona, en el que se solicitaba a un grupo deprofesionales sus propuestas para el sostenimiento del serviciopúblico de salud, una de las conclusiones más relevantes era pedira los políticos un gran pacto de estado, similar al de Toledo,sobre la sanidad, como servicio público básico que es. En octubrede 2011, la OMC publicó un documento sobre “Compromisos yexigencias de la profesión ante la crisis económica, de valores yde gobierno en el SNS” en el que se recoge cual es el posicionamientoinstitucional de la OMC ante la actual situación económica,profesional y social. La Ordem dos Medicos de Portugal y laOrganización Médica Colegial de España suscribieron, el pasado9 de diciembre, la declaración de Lisboa, en la que se recogenlos compromisos y exigencias de la profesión médica ante la insuficienciafinanciera de nuestros sistemas nacionales de salud.Los documentos a los que nos referimos se pueden consultaríntegros en la web del Colegio.Todas estas declaraciones están muy bien pero cuando se nosplantea cual debe ser la actitud individual del médico ante losrecortes puede ser bueno tener una referencia a la que acudir. Anuestro juicio es útil a este respecto el nuevo Código de Deontologíaeditado en junio de 2011. Dice el código que el médicoestá obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimientoóptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición(art 7.4) por lo que debemos involucrarnos en el control delgasto sanitario; pero no podemos olvidar que la principal lealtaddel médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debeanteponerse a cualquier otra conveniencia (art 5.3), estando obligadoel médico a denunciar las deficiencias, en tanto puedanafectar a la correcta atención de los pacientes (art 7. 5). Y todoello en una coyuntura de recortes donde no se prevén compensacioneseconómicas para los profesionales más eficientes. Eneste sentido, resulta esclarecedor el artículo de este número dePanacea sobre la conferencia que D. Juan Cabasés protagonizórecientemente en el Colegio de Médicos. Adelantó los datos preliminaresde una encuesta realizada a distintos profesionales delsector público sanitario donde los médicos veían como incentivosa su actividad no solo los económicos (los médicos españoles sonde los peores pagados de nuestro entorno) sino también otroscomo disponer de más flexibilidad y tiempo para poder ofreceruna atención personalizada a los pacientes, reconocimiento, investigación,formación y docencia, participación y autonomíapara organizar el trabajo y establecer objetivos.Junto con la revista os remitimos una Guía de Servicios, quetambién esta en la web. La Guía tiene la finalidad de que conozcáislos servicios que os ofrece el Colegio para que los podáisaprovechar mejor. Como se recoge en la presentación de lamisma os animamos a remitir sugerencias respecto a la misma ysobre cualquier otro tema que os parezca de interés. Finalmentequeremos haceros llegar desde la Junta Directiva nuestro deseode que paséis unas felices fiestas y que en 2012 se cumplan vuestrasexpectativas. Un fuerte abrazo. •COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos6➜ Hacia una sede electrónica colegialAdiós al papeleo:Llega elTras la creación de la ventanillaúnica, el Colegio de Médicos deNavarra trabaja en la digitalizacióncolegial con el fin de ‘eliminar’ lospapeles y avanzar en la implantacióndel e-colegio.Modernizar el Colegio de Médicos e ir respondiendoa los retos de la era digital fue el compromisoadquirido por la actual Junta Directiva hace ahoratres años. Desde entonces, se han ido dando pasospara hacer realidad la sede electrónica colegial y la oficina online,tanto para colegiados como para ciudadanos.Primer paso: ventanilla únicay portal de colegiadosComo respuesta a la Directiva de Servicios de Mercado Interior2006/123/CE, de 12 de diciembre de 2006, de obligada transposicióna la legislación española antes del 28 de diciembre de2009, el Colegio de Médicos de Navarra puso en marcha la ventanillaúnica.Pero más allá de las obligaciones emanadas de la Ley, el Colegioapostó por la implantación de una Plataforma que permitecomunicarse con sus colegiados en tiempo real, mejorar los serviciosy posibilitar la interactividad.Esta herramienta informática, accesible a través de la páginaweb, ya es una realidad y posibilita que los profesionales puedanrealizar parte de los trámites necesarios para la colegiación,su ejercicio y su baja en el Colegio, por vía electrónica y a distancia.¿Qué servicios ofrece? El colegiado puede tramitaron-line diversos tipos de certificados (colegiación, licenciatura,especialidad, de baja y de IRPF), actualizar y modificar directamentedatos de su ficha colegial en los campos autorizados, solicitarcambios en el resto de datos de su ficha, concertar citascon la Asesoría Jurídica, el Registro y Evaluación de Méritos yla Secretaría General del Colegio. En estos momentos, se estándesarrollando nuevas funcionalidades para completar la ofertade servicios on-line.nº 96 | diciembre 2011

colegio de médicos7¿Qué es el e-Colegio?El e-Colegio es el «colegio virtual» o la sede «electrónicadel colegio» en Internet a través de la cual el colegiadodesde su despacho puede relacionarse telemáticamentecon su colegio, solicitar modificaciones respectivas a suficha colegial e iniciar trámites relativos a su ejercicioprofesional.Algunas de las ventajas del e-colegio son:Segundo paso: digitalizacióny gestión colegial on-lineUn paso más en la implantación del e-colegio ha sido el desarrollode un sistema de digitalización y gestión colegial. “Enla mayoría de los casos, los documentos de una corporación seencuentran dispersos y fragmentados. En el Colegio de Médicosde Navarra, los documentos, que se gestionan en cualquierformato, son almacenados digitalmente en una base de datoscentral y pueden localizarse fácilmente gracias a un potente motorde búsqueda a través de la nueva Plataforma”, explica HilarioCienfuegos, gerente del Colegio.¿Qué servicios ofrece? Los sistemas de digitalizacióny gestión colegial presentan como principales ventajas la colocacióndel colegiado en el centro de la organización, minimiza errores,aporta mayor velocidad en la transmisión de la información-que permite anticiparse a los hechos y reaccionar de forma másrápida-, potencia la interactividad y garantiza una mayor seguridadporque se protege el sistema de visitantes no deseados, através de códigos de acceso y roles.El sistema facilitará que los colegiados puedan descargarse susdocumentos (títulos, certificados, etc) y la actualización de futurosregistros de profesionales, ya que como anunció la AsambleaGeneral de la OMC hace unos meses, existe un acuerdo en estesentido con los ministerios de Sanidad y Educación para poderhacer un cotejo telemático de las titulaciones.ÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆAcerca el Colegio al colegiado.Mayor seguridad en la información.Disminución de los costes asociados a la gestión (impresos,mensajerías, copias, etc.).Agilización de los trámites colegiales: se minimizan yoptimizan de forma exponencial.Disminución del papel: aparece el formato electrónicocomo válido para guardar originales.Tercer paso: certificaciónISO de Protección y Seguridadde la información.Recientemente, el Colegio de Médicos de Navarra ha logradodos sellos AENOR que certifican la calidad y seguridad de susactividades y servicios. Se trata de las normas internacionalesUNE-EN-ISO 9001:2008 de Gestión de Calidad y UNE-ISO/IEC27001:2007 de Protección y Seguridad de la información.En concreto, la normativa UNE-ISO/IEC 27001:2007 de Proteccióny Seguridad en la Información es el conjunto de medidasnecesarias para proteger la confidencialidad, la integridad, la disponibilidady el acceso adecuado a los datos internos y externosque custodia el Colegio, mediante la aplicación y seguimientode las políticas, normas y procedimientos establecidos relativos acalidad y seguridad de la información.La certificación de AENOR es para el Colegio de Médicos elpaso definitivo que abre las puertas a la era digital, valida el modelode gestión y digitalización desarrollados y aporta seguridad,integridad y confianza en que esta información es veraz, está COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos8actualizada y no ha sido alterada. “El Colegio de Médicos deNavarra es depositario de un gran volumen de expedientes demédicos”, subraya Hilario Cienfuegos. La Oficina de DesarrolloProfesional, encargada del registro y evaluación de méritos profesionalesde los colegiados, custodia expedientes de carrera profesionalo provisión de plazas de más del 40% de los colegiados enNavarra. “La información que nuestros médicos depositen en elColegio está protegida y el acceso a los datos queda restringidoa las personas autorizadas”.Otros servicios on-lineÏ Ï El colegiado navarro puede ya realizar parte delos trámites necesarios para la colegiación porvía electrónica, sin necesidad de acudir a lasoficinas generales.El Colegio de Médicos dispone de un servicio propio de correoelectrónico a través de su dominio medena.es, por el cual cualquiercolegiado puede disponer de una cuenta de correo personalizada.Desde abril del 2010, edita un boletín electrónico de noticiasque envía a sus colegiados con el fin de hacerles llegar, de formarápida y eficaz, la actualidad colegial y noticias relevantesrelacionadas con la profesión. Los colegiados pueden solicitarla suscripción al boletín desde la página web colegial (www.medena.es).¿Cómo se accede alPortal de Colegiados?1. Lo primero es solicitar las claves necesarias (usuario y contraseña)para acceder al Portal de Colegiados en la nuevaplataforma. Se pueden pedir personalmente en las oficinascolegiales o mediante correo electrónico a la dirección admon@medena.es. En el citado correo deberá figurar nombre y apellidos,número de colegiado, especialidad y DNI. Es importanteque se haga la petición desde una dirección de correo personalno compartida, ya que los datos de acceso a la plataforma seenviarán a esa dirección.2. Se debe utilizar Internet Explorer 7.0 o superior para accedera la Plataforma. Si se utilizan otros navegadores, algunascaracterísticas no estarán operativas o no funcionarán deforma correcta.3. Desde la página web del Colegio de Médicos (http://www.medena.es) existen dos posibles vías de acceso:una pantalla informativa con dos pestañas: colegiados yciudadanos. Pulsando en el enlace Colegiados se accede ala Plataforma.ÆÆServicios para colegiados: enlace situado en el menúlateral izquierdo de la página principal y que da acceso a larelación de servicios que se ofrecen. Pulsando en el enlaceConsultar mis datos se accede a la Plataforma.4. Desde cualquiera de las dos opciones se llega a la página devalidación de certificado de seguridad. Se muestra entoncesla pantalla de introducción de usuario y contraseña.Es importante subrayar que si se utiliza un ordenador queno es de uso exclusivo, por motivos de seguridad, no se debemarcar la casilla Recordar contraseña.5. Página de inicio. Una vez que el usuario ha accedido a laPlataforma, lo primero que se visualiza es la página de inicio.Pulsando en el botón resaltado en rojo se muestra el Portalde colegiados y los enlaces para acceder a todas las posibilidadesdisponibles hasta el momento: mis datos, certificadosy citas en el Colegio.ÆÆVentanilla única: enlace situado en el menú superior de lapágina principal. Pulsando sobre Ventanilla única se abreEn el Área para colegiados de la página web colegial se puedeconsultar la GUÍA DE ACCESO, que incluye imágenes del proceso.nº 96 | diciembre 2011

colegio de médicos14➜ Charla-coloquio con Juan Cabasés, Catedráticode Economía AplicadaFrente a los recortes,mayor eficiencia¿Cómo lograr más salud conlos recursos disponibles?Antes de buscar de dónde recortar el gasto de la asistenciasanitaria, hay que buscar opciones que mejorenla eficiencia”, subrayó Juan Cabasés, Catedráticode Economía Aplicada de la Universidad Públicade Navarra, ante los médicos navarros que asistieron, el pasadomiércoles 16 de noviembre, a la charla-coloquio organizada porel Colegio de Médicos de Navarra con el fin de ofrecer conceptosclaros y resolver posibles dudas respecto a las medidas de ajusteque se están llevando a cabo, motivadas por la actual coyunturaeconómica.Para el experto en economía, las políticasde control de los precios y salariosresuelven situaciones a corto plazo, perono pueden sostenerse a medio y largoplazo. “El recorte retributivo, que eraesperable en una situación de emergenciacomo la actual, no puede sostenersey previsiblemente producirá un efectorebote en no mucho tiempo”. Añadióque además puede producirse un incrementode la presión asistencial debido a“un menor gasto privado y a una mayornecesidad asistencial provocada por eldesempleo, la pobreza emergente y losproblemas de salud mental y física asociadosa la crisis”.La crisis económica debe contemplarsecomo una oportunidad para revisar lasholguras de ineficiencia del sistema sanitario público y plantearpolíticas que mejoren la eficiencia y que permitan “lograr mássalud con los recursos disponibles”. Para ello, consideró necesariala colaboración de todos los agentes: usuarios, profesionales,gestores, empresas y administración.Un informe sobre la financiación de los sistemas de salud de laOMS, citado por el profesor Cabasés, calcula que entre el 20% y"No importa tantoel tipo de sistemasanitario sino cómose gestiona""Entre el 20% yel 40% del gastosanitario totalse pierde por laineficiencia"el 40% del gasto sanitario total se pierdepor la ineficiencia. Según se desprendede los datos del citado informe –dijo elexperto- en todos los países encuestados,entre los que se incluye España, hay espaciopara mejorar la eficiencia de sus gastosde atención médica y supondría unahorro cercano al 2% del PIB de promedio.No importa tanto el tipo de sistemasanitario sino cómo se gestiona y no hayuna reforma de los sistemas de salud detalla única, pero los expertos calculan que“por término medio, la esperanza de vidade la OCDE, podría aumentar en más de2 años, manteniendo el gasto sanitario,si todos los países fueran tan eficientescomo los mejores. A modo de comparación,suponiendo que no hay reforma, unaumento del 10% del gasto sanitario aumentaría la esperanza devida en sólo tres o cuatro meses”.Azar moral y oportunismo contractualPara el profesor Cabasés las holguras de ineficiencia en nuestrosistema sanitario se encuentran en los problemas específicos delsector sanitario público: azar moral y oportunismo contractual.nº 96 | diciembre 2011

colegio de médicos“Su carácter universal y gratuito es un gran logro del estadode bienestar, pero queda en manos de los ciudadanos la decisiónde consumir. Un individuo racional enfrentado a un serviciogratuito consumirá mayor cantidad que si tuviera en cuenta sucoste, es decir, habrá un consumo excesivo (azar moral). Además,los profesionales sanitarios no se enfrentan al coste desus decisiones de diagnóstico y tratamiento, por lo que se esperaque actúen alejados de consideraciones de coste, centradosfundamentalmente en la efectividad o mejora de la saludde sus pacientes o en otros objetivos particulares (oportunismocontractual)”.El catedrático de economía afiló un poco más su argumentacióny subrayó que “la eficiencia no es una prioridad (se priorizala equidad), la presión asistencial se resuelve parcheando (autoconcertación),la actividad profesional no se incentiva adecuadamente(la carrera profesional se convierte en “café para todos”),las necesidades organizativas se resuelven con gestores–comisariospolíticos, el exceso de demanda se aborda con tiemposde espera y racionamiento indiscriminado (generando insatisfacción)y la descoordinación asistencial entre Atención Primaria yEspecializada y con los servicios sociales es la norma.Sobre la carrera profesional destacó que no es un incentivoefectivo debido a su “incapacidad para discriminar el desempeño,que es la esencia de un sistema de incentivos”.15Ï Ï Juan Cabasés e Hilario Cienfuegos,gerente del Colegio de Médicosde Navarra..EL debateLos nuevos modelos de gestión, la falta deincentivos, la ausencia de herramientaspara medir el coste-beneficio del acto médico,la escasa información y la opacidad quemuestran los gestores sanitarios, fueronalgunos de los temas que los médicos plantearonal experto.Manifestaron su predisposición al ahorropero, al mismo tiempo, expresaron el temorde “ser el primero en reducir tu propiocoste y que todo el reconocimiento seael recorte de tu presupuesto. A veces, sepenaliza al eficiente”, subrayó uno de losmédicos presentes.Desde las direcciones médicas, tambiénexisten dificultades para adoptar medidasracionales que promuevan la eficacia.“Nos encontramos con muchos problemasa la hora de aplicar reglas racionales paraaspectos tan triviales y sencillos como siexiste ineficacia en el uso de guantes desechables.Para ello, cada unidad de gestióndebe hacer un análisis, pero el collar acabarácostando más que el perro. Nuestraactividad es tan variable y compleja que esmuy difícil obtener datos de resultados yacabamos supeditados a las decisiones demacro-gestión que se imponen”, comentóuno de los médicos-gestores de la sala.También hubo voces que defendieron elbuen hacer de los profesionales. “Si labolsa de ineficiencia puede llegar del 20 al40%, ¿realmente lo hacemos tan mal?. Sedesprestigian las peonadas y parece quelos culpables sean los profesionales. Noha habido información sobre los cambiosque nos afectan como la unificación de loshospitales o los laboratorios del ServicioNavarro de Salud. Entonces, ¿con quéherramientas contamos?”.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos16¿Cómo promover la eficiencia? Para Juan Cabasésla mejora de la eficiencia viene determinada por tres factoresprincipalmente: la capacidad que tengamos de crear entornos demotivación e incentivos adecuados para los profesionales sanitarios,la introducción de la cultura de la evaluación económicaentre los planificadores y la corresponsabilidad informada de losciudadanos con su sistema sanitario.Subrayó la importancia de invertir en capital motivacional, diseñandoincentivos que promuevan la percepción de identidad.“Las organizaciones sanitarias pueden lograr una mayor productividadcuando sus gestores invierten en motivación intrínseca delos médicos apoyando sus preferencias o misión”.De esta hipótesis parte un trabajo de investigación que se desarrollaen estos momentos en la Universidad Pública de Navarraque está recabando, mediante entrevistas semiestructuradas, laopinión de médicos en hospitales públicos. Los datos recogidosapuntan que los médicos muestran motivación intrínseca en tareasrelacionadas con dos “misiones”: la atención directa a lospacientes y la mejora continua de su cualificación técnica, sushabilidades y su conocimiento científico.Algunos de los elementos que favorecen la motivación del médicoson: disponer de más flexibilidad y tiempo para poder ofreceruna atención personalizada a los pacientes, reconocimiento, investigación,formación y docencia, participación y autonomía paraorganizar el trabajo y establecer objetivos. “Los incentivos monetariosserán más efectivos si se alinean con los valores de los profesionalessanitarios. Los esquemas burocratizados tienen mayor probabilidadde dañar la motivación intrínseca”, concluyó el experto."España no disponede herramientaspara medir el costeefectividaden salud"Uno de los principales escollos que encuentra la inversión encapital motivacional es, según Juan Cabasés, que “los gestorestienen objetivos a corto plazo marcados por la legislatura y losmédicos objetivos a largo plazo enfocados hacia su carrera profesional”.Esta contradicción podría superarse si la sanidad públicase “dotarse de directivos profesionales para la gestión de todassus organizaciones y servicios, mediante sistemas de seleccióncon procedimientos reglados”.Hacia la cultura de la evaluación económicaEl catedrático de economía considera que uno de losgrandes déficit en nuestro sistema sanitario es la ausencia de herramientaspara medir el coste- efectividad en salud. Instó a las autoridadessanitarias a que sienten las bases para “medir la salud dela población, comparar entre grupos, medir el producto de los serviciossanitarios y evaluar la introducción de nuevas tecnologías”.Los médicospreguntanPregunta: Hay que intentar mejorarel rendimiento sin necesidad deprivatizar. ¿Cree necesario caminarhacía la creación de microempresasdentro del Servicio Navarro de Saludque tiren de la sostenibilidad?.Respuesta: La creación de microempresasno está exenta de los problemasque conlleva la desfuncionarización.¿Estamos dispuestos a asumirel riesgo de convertirnos en unaempresa que contrata una cartera declientes con un financiador público ytratarles con el presupuesto pactado?.Los contratos-programa han sidoficciones legales porque no contemplabanla posibilidad de fracasaren el intento. Una iniciativa de másenvergadura ha sido la creación desociedades anónimas en hospitalescomo el de Marbella -antes incluso dela implantación del modelo Alzira-,pero también se hizo con riesgo relativoporque los profesionales fueroninvitados a desfuncionarizarse solotemporalmente.El modelo de gestión clínica es el queprobablemente tenga más éxito, perotendremos que definir el nivel deresponsabilidad que conlleva. Si noestamos dispuestos asumir riesgosse seguirá funcionando jerárquicamente,aunque plantee incentivosnº 96 | diciembre 2011

colegio de médicosÏÏAsistentes a la charla-coloquio.El profesor Cabasés hizo autocrítica y lamentó que los economistasde la salud “no hayamos sabido aportar soluciones”. Adelantóque “el año que viene tendremos una unidad de medidade efectividad que podremos ofrecer a las agencias de evaluaciónde tecnologías”.Participación y asesoramientode los profesionales Defendió laparticipación y asesoramiento de los profesionalescomo elementos claves en las estructuras degobierno de las instituciones sanitarias. “Debemosrevisar las existentes y propiciar estructurasjurídicamente más flexibles, con órganos colegiadosy mayor trasparencia en la información”. Laparticipación profesional en la sanidad públicaincluye, según el experto, una dimensión de responsabilidady compromiso con la sostenibilidaddel sistema sanitario.Para fortalecer el asesoramiento profesional,Juan Cabasés apostó por la creación de órganoscolegiados de gobierno o Consejos de Gobierno,que representen a la autoridad del ente públicoen sus organizaciones y ante ellos rendiráncuentas los directores gerentes. “La introducciónde estos Consejos de Gobierno implica ungran cambio cultural, tanto en la sanidad públicacomo en la gestión de lo público en nuestro medio;constituye también un reto de primer orden,organizativo y de gestión del cambio”.Propuso que la participación se valore como mérito para elreconocimiento y promoción profesional y “abrir a consulta profesionaltodos los documentos sobre políticas y proyectos queafecten a la actividad clínica, dando respuesta a los mismos”. •17monetarios asociados a objetivos. Dehecho, ya existen experiencias depactos de gestión muy atractivos, conresponsabilidades interesantes, unimportante nivel de autonomía y gananciaen identidad; pactos que, porejemplo, flexibilizan el horario laboralo compensan a los profesionales conactividades de formación.P: ¿Qué resultados se conocen de loshospitales públicos de gestión integralprivada en Valencia y en Madrid?R: No sabemos todavía en quémedida este modelo puede afectar ala calidad de la asistencia. El fin delucro puede chocar con las necesidadesde atención sanitaria y, si nocontrolamos la calidad, comenzará ahaber discriminación en cuanto a laasistencia que reciben esos pacientescon respecto a los del sector público.Si generalizamos estas iniciativaspodríamos encontrarnos con dossistemas sanitarios: uno para ricos yotro para pobres.No existen, por el momento, evaluacionesde este tipo de sistemas y lascomparaciones con otros países nofuncionan (no podemos compararnoscon países que gastan dos o más puntosde su PIB en sanidad).P: No sabemos cuanto cuesta cadaacto médico, ni contamos con herramientaspara medir el coste-efectividad.¿Quién y cómo debe medirse?R: Solo los médicos pueden decir quees ineficiente en este momento porqueno hemos hecho una valoracióneconómica de los programas con unarelación coste-beneficio insuficiente.¿Por qué no nos ponemos de acuerdo,de entrada, en el criterio de determinaciónde prioridades?Se habla mucho de desinvertir. Perosi no contamos con las herramientasprevias lo haremos tan “a ojo” comoinvertimos. Los economistas de lasalud no hemos sido capaces en 25años de diseñar una buena medida deefectividad para ofrecer a las agenciasde evaluación de tecnologías. El próximoaño la tendremos.Entiendo que habrá que desinvertir enlo que no añada salud, pero la lista tendráque ser cotejada con los médicos.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

concurso de dibujo18➜ Concurso de dibujos sobre la NavidadAdriana Prado y Pilar Ortuñoautoras de las postales premiadasEl Colegio de Médicos deNavarra felicitó las fiestasnavideñas con postalesdibujadas por Adriana Pradoy Pilar Ortuño, ganadorasdel primer premio delconcurso de dibujos sobre laNavidad, en sus respectivascategorías.Al concurso se presentaronun total de 38 dibujosrealizados por hijos o nietosde médicos colegiadosen Navarra, con edadescomprendidas entre los 4 ylos 12 años.Ï Ï Al concurso se presentaron 38 dibujos.En la foto, los participantes que asistierona la entrega de los premios.Fiesta de premiosLos premios del concurso se hicieron públicos el pasado 15 de diciembre en unafiesta organizada para los más pequeños. Mª Teresa Fortún, presidenta del Colegiode Médicos, felicitó a los niños por los trabajos presentados y subrayó que eljurado “lo había tenido muy difícil para elegir tan solo dos ganadores”. Acompañarona la doctora Fortún en la entrega de premios, Carmen Hijós (secretaria de laJunta Directiva), Alberto Lafuente (vicesecretario) e Hilario Cienfuegos (gerente).Adriana Prado Santamaría, primer premio en la categoría de 4 a 8 años, se llevóla bicicleta. Adriana, de 6 años, es alumna del Colegio Miravalles y acudió con sumadre (Caridad) a la entrega de premios, sin esperar que su dibujo fuese el ganador.Los Reyes Magos, lo mejor de la Navidad para Adriana, estaban ahora más cerca.Pilar Ortuño Del Fraile, de 12 años, y también alumna del Colegio Miravalles recibióuna nintendo (primer premio en la categoría de 9 a 12 años). Llegó acompañadapor su padre Felipe. Pilar ya había participado en otros concursos de dibujo,pero era la primera vez que conseguía el primer premio.nº 96 | diciembre 2011

concurso de dibujoÑÑDibujo ganador del primer premioen la categoría de 9 a 12 años, dePilar Ortuño.19Í Í Dibujo ganador del primer premioen la categoría de 4 a 8 años, deAdriana Prado.ÏÏAdriana Prado recogesu bici.ÏÏDaniela recibe el equipo de pinturaque ganó en el sorteo.El acto se cerró con el sorteo de dos equipos de dibujo y pinturaentre los participantes. Daniela Moleres Pernaut, de 5 años y CovadongaDíez Cusillo, de 10 años, fueron las afortunadas.Junta Directiva, niños, padres y abuelos compartieron merienday reparto de chucherías en un día muy especial para los más pequeños.Exposición de 38 dibujosHasta el 15 de diciembre, el salón Medialuna de la sede colegialacogió la exposición de los 38 dibujos presentados al concurso.En la categoría de 4 a 8 años participaron: Claudia Díez Tejada,Amaia Pérez Tolosa, Carolina Moreno Paredes, Maria CastroDufur, Mateo González Martínez (de 4 años); Daniela MoleresPernaut, Ignacio Castro Dufur, Juan Higueras Nieto (de 5 años);Adriana Prado Santamaria, Claudia Martínez Gómez, Marta EreñoAnda, Leire Pérez Tolosa, Juan Pueyo Palacio, Javier Ibarra,Evelyn Rivas Sinués (de 6 años); Aitana Heredia De Arriba, AnneElía Fernández, Eduardo Pueyo Palacio, Iñigo Isturiz Lizaso, PabloMartínez Gómez (de 7 años) y Miguel Esparza Pérez, MariaAyesa, Leticia Díez Cusillo, Ilvir Aldaz Valdés, Blanca Idoate Iglesias(de 8 años).En la categoría de 9 a 12 años participaron: Elena Pueyo Palacio,Guillermo Molinero, Leire Ruiz De Alda, Patricia Isturiz Lizaso, TeresaEscriche Gorospe (de 9 años); Vladimir Aldaz Valdés, ClaraSimo Gaztambide, Covadonga Diez Cusillo (de 10 años); AnaSanz Cozcolluela, Elisa Nagore Alvarez, Elisa Simo Gaztambide(de 11 años); y Pilar Ortuño Del Fraile y Natalia Moreno Paredes(de 12 años). •COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

congresos20➜ X Congreso Nacional de BioéticaConstruyendovalores en ladiversidadLa talla de los ponentes y laparticipación de un numerosopúblico, fueron algunos delas notas destacables del XCongreso Nacional de Bioética,celebrado en Pamplona, del6 al 8 de octubre con el lema“Construyendo valores en ladiversidad”.TRINI DIAZLa Asociación de Bioética Fundamentaly Clínica, presidida por eldoctor Koldo Martínez, reunió adestacados expertos como AdelaCortina (catedrática de Filosofía Moralen la Universidad de Valencia), FernandoGrande-Marlaska (Magistrado de la AudienciaNacional), Daniel Innerarity (catedráticode Filosofía de la UPV), RafaelMatesanz (director de la Organización Nacionalde Trasplantes), el obispo de BilbaoMario Iceta y Nuria Terribas (directora delInstituto Borja de Bioética). La conferenciamagistral de Diego Gracia, catedrático deHistoria de la Medicina en la UniversidadComplutense de Madrid, precedió a laclausura que contó con la presencia del exministro de Educación, Angel GabilondoEl médico del futuroTambién el Colegio de Médicos de Navarraparticipó en una de las mesas redondasprogramadas. Mª Teresa Fortún, presidenta,presentó una ponencia sobre el “Futurode la profesión médica” en la que dibujó elperfil del futuro médico. “Deberá integrarmúltiples facetas: gestor de recursos y delconocimiento, informador y comunicador,profesional, cuidador, experto, protectorde la salud y gerente-directivo”.Algunas de la cualidades que deberáncaracterizarle son, según explicó la presidentadel Colegio de Médicos de Navarra,“que trate enfermos, no enfermedades;una actitud crítica; responsable individualy socialmente; que tome buenas decisionespara el paciente y para el sistema;líder del equipo asistencial; competente,efectivo y seguro; honrado y confiable;comprometido con el paciente y con laorganización y que viva los valores delprofesionalismo”.Definió el profesionalismo como “elconjunto de principios éticos y deontológicos,valores y conductas que sustentanel compromiso de los profesionales dela medicina con el servicio a los ciudadanos,que evolucionan con los cambiossociales, y que avalan la confianza que lapoblación tiene en los médicos”. Y resaltócomo valores propios del profesional:“la integridad en la utilización del conocimientoy optimización de recursos, lacompasión frente al sufrimiento, la mejorapermanente en el desempeño profesionaly la colaboración con todos losprofesionales e instituciones sanitarias enaras de la mejora de salud y el bienestarde la población”.nº 96 | diciembre 2011

congresos21La doctora Fortún subrayó que la mayorcomplejidad del ejercicio de la profesiónva a condicionar “una mayor implicaciónen el gobierno de las organizaciones sanitarias”.Consideró que los médicos debenliderar el cambio hacia lo que denominó“una transición directiva y una organizaciónheterárquica, con nuevos gestoresfamiliarizados con aspectos clínicos, económicos,legales, éticos y legitimados porlos profesionales a quienes dirigen”.Como experto, el futuro médico deberádestacar por su “capacidad para tomardecisiones basadas en conocimientos,cualidades y habilidades; por la evaluacióncrítica de las nuevas tecnologías ypor su participación en investigación”.La división en especialidades y subespecialidadesconlleva el riesgo de atomizacióny fragmentación “por lo que deberáademás potenciar la coordinación y la comunicacióninterna”, concluyó la doctoraFortún.Diego Gracia: “Nuestra construcciónsocial del valor saludes falsa”El Catedrático de Historia de la Medicinade la Universidad Complutense deMadrid y Miembro de la Real Academiade Ciencias Morales y Políticas subrayóque nos encontramos frente a una crisisde valores y que “la bioética debe servirpara reflexionar y ver qué es la gestiónprudente del valor salud”.¿Son buenos tiempos para la bioética?No son malos tiempos, sobre todopara la bioética española. Ahora empe-ÏÏMª Teresa Fortún, ponente enla mesa sobre “El futuro de lasprofesiones sanitarias".ÍÍImagen del Congreso.zamos a ver los frutos de un trabajo quese inició hace 30 años y este Congresoes un buen ejemplo. Comienza a haberuna masa crítica que permite que laactividad sea mayor y que la profundidaden el tratamiento de los temas tambiénaumente.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

congresos22ÏÏAsistentes al congreso.Í Í Diego Gracia impartió laconferencia de clausura sobre "Laconstrucción de los valores". En lafoto junto a Koldo Martinez.¿Más formación en bioética está derivandoen un cambio de actitudes?Cambiar actitudes y comportamientosen los profesionales sanitarios no es unalabor de un día, ni de una generación.No se puede hacer sin una gran masacrítica. Este Congreso demuestra, porejemplo, la importante implantación decomités de ética en los hospitales y elnúmero cada vez mayor de profesionalesformados que imparten programas enlos centros. Es una explosión atómica. Loque se ha conseguido es lo más difícil.¿La crisis es una oportunidad pararepensar los valores? En las épocas decrisis hay unos que pierden y otros queganan. La sociedad se hace más sensiblea este tipo de planteamientos cuando veque lo anterior falla. Tengo una amplialista de autores que defienden que no esuna crisis económica sino de valores. Estaidea ingenua que tenemos de que dela crisis nos van a sacar los ministros deeconomía y que cuando se reúnen conAngela Merkel van a resolver el problemaes falso, porque esta es una crisis másprofunda. No digo que esta sea unabuena época pero si una oportunidad,porque los ciudadanos se muestran mássensibles a lo que llevamos diciendodurante 30 años.¿Necesitamos construir o recuperarvalores? Tenemos los valores clarosy hay que aplicarlos (ese el sentido dela construcción de valores). Los valoresse construyen, no nos vienen dados. Elproblema reside en qué valores estamosconstruyendo hasta ahora.¿Por qué la crisis? Desde el año 80 hacundido la idea de que el único valor erael económico y el listo era el que dabaun pelotazo y ganaba mucho dinero.Lo importante era aumentar la riqueza.Es falso y hemos construido mal losvalores. En una situación de crisis hayque reflexionar y analizar cómo construirvalores. No se trata de saber quées la justicia, hay que construirla. Es unmomento de reflexión.¿La salud es un valor bien construido?Por múltiples razones y porquehay mucha gente interesada en queeso sea así, se ha extendido la idea deque la Medicina puede promover unasalud total, indefinida, alejar la muertey la vejez, producir el perfecto bienestarfísico, mental y social; esto es la construcciónsocial que hemos hecho de lasalud y es falsa. No solo es falsa sinoque con esta idea de salud el sistemasanitario siempre fracasará, nunca podráatender las demandas que hemos creadoentre todos, también los médicos. Lasociedad ha construido el valor salud deun modo que no es manejable. Hay quereconstruirlo, educando sanitariamente ala población. Hay que gestionar el valorsalud porque somos mortales, vamos aenvejecer y tenemos que saber asumirsabiamente la vejez y la enfermedad.No todo se puede curar y no podemosentrar al quirófano como quien toma uncafé. No es así. Hemos construido maleste valor.Hay mucha gente interesada en quela construcción de los valores sea falsaporque obtiene réditos económicos; secrean enfermedades, se venden nuevosfármacos, se hacen operaciones. Detrásde la construcción de los valores hay ungran negocio.La bioética debe servir para reflexionar yver qué es la gestión prudente del valorsalud. •nº 96 | diciembre 2011

sociedades científicas➜ VI Jornada Transfronteriza de Medicina de Urgencias23Navarra, Aquitania Sur yGuipúzcoa impulsan un proyectode colaboraciónEn apoyo a laespecialidadMás de 350 profesionales dela urgencia se reunieron enla VI Jornada Transfronterizade Urgencias de Navarra,Aquitania Sur y Guipúzcoa, organizadapor SEMES-Navarra, el pasado 23de noviembre, en el Colegio de Médicos.Expertos de las tres regiones debatieronsobre dispositivos de riesgo previsible enfestejos multitudinarios y prolongados enel tiempo, la gestión de un aflujo masivode pacientes a un servicio de urgenciascon clínica similar o los requisitos que sedeben buscar en enfermería para trabajaren un servicio de urgencias.Como colofón del encuentro, profesionalesde Navarra presentaron unproyecto de colaboración entre las tresregiones para simular emergencias fuerade los hospitales. Según explicó TomásBelzunegui, médico adjunto del Serviciode Urgencias del Complejo Hospitalariode Navarra y profesor de la Escuela deEstudios Sanitarios de la Universidad Públicade Navarra, se trata de un proyectoÏÏInauguración de las Jornadas.único en Europa para entrenar médicosen un escenario simulado que recree unaccidente de tráfico con varias personasatrapadas en un vehículo. De momentosolo es una idea, pero ya están trabajandode forma coordinada con Aquitania yGuipúzcoa para conseguir financiación.“Es un proyecto innovador porque no seconoce ningún escenario pre-hospitalarioen Europa para formar a los profesionales”,aseguró el doctor Belzunegui.El desarrollo del proyecto, en el queparticipan la UPNA y la Fundación MiguelServet, va a necesitar una alta inversiónporque requiere infraestructuratecnológica para reproducir condicionesextremas del ambiente (lluvia, oscuridad,humo), robots y equipos, un automóvilque posibilite simular desplazamientos enla carrocería, una ambulancia y un helicóptero.Los doctores Tarak Mokni (Jefedel SAMU 64A de Bayona) y Pablo Busca(Jefe del Servicio de Urgencias del HospitalDonostia) participan también en lainiciativa.El presidente de la Sociedad Navarrade Medicina de Urgencias y Emergencias(SEMES-Navarra) pidió a las autoridadespresentes en la inauguración de las Jornadasapoyo para que, en breve, puedaproducirse el reconocimiento oficial de laespecialidad. “En cualquier caso –subrayóWifredo Soler− nosotros lo vamos a seguirreivindicando con el trabajo diario,con la investigación, con la docencia, conla organización de actividades”. Mostróla convicción de que la urgencia tiene supropio ámbito de actuación y añadió queen España existe una conciencia de identidaden esta materia desde hace más de20 años, “durante los cuales los médicosde urgencias nos hemos especializadocon la práctica y con el esfuerzo del autodidacta,al no existir hasta el momentouna formación reglada para ello”.Subrayó que el ciudadano cada vez entiendepeor que por vivir en uno y otrolugar reciba diferente nivel de prestaciónsanitaria y que “el sistema debe asegurar,por un lado, que no se produzcan estasdiferencias y, por otro, que la preparacióny la formación de sus profesionalesgaranticen una calidad homogénea de laatención. Para ello, además de los recursostecnológicos es importante que losespecialistas hayan tenido la oportunidadde formarse de acuerdo a un mismo programa,que actualmente lo garantiza elsistema MIR”. •COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

sociedades científicas24➜ XVII Jornadas Navarras de Urgencias y EmergenciasIgnacio Iribarren: “La unificaciónde los servicios de urgencias seráel motor de todo el proceso”El nuevo edificio de urgenciasestá previsto que se abra duranteel tercer trimestre del próximoaño, “si es posible en verano”,anunció el director gerente del ComplejoHospitalario de Navarra con motivo de suparticipación en la XVII Jornadas Navarrasde Urgencias y Emergencias, el pasado 24de noviembre.En una mesa redonda sobre “Perspectivay futuro de la unificación del ComplejoHospitalario de Navarra”, Ignacio Iribarrendestacó que la apertura del nuevo edificiode Urgencias será el motor del proceso deunificación de los servicios hospitalarios.Salud desea que para entonces ya esténunificados todos los servicios que se veránespecíficamente afectados como traumatologíay ortopedia, diagnóstico por imagen,gastroenterología, otorrinolaringologíay oftalmología, entre otros. “Si eso noes posible, estableceremos un modelo deatención a la urgencia único en los serviciosque todavía no se hayan unificado”.Líneas estratégicasLa intención de los gestores sanitarioses concluir el proceso de unificación a finalesdel año 2012. Su director gerenteaclaró que “no se trata de un proceso derestricción” sino que se hace para avanzaren la siguientes líneas estratégicas: asistenciacentrada en el paciente, calidad ymejora, sostenibilidad y gestión clínica.“Debe ser sostenible porque partimos dela hipótesis de que la suma de dos servicioshasta ahora separados no puedeconsumir más recursos. La separacióngenera ineficiencia y la concentración efi-cacia”. Aunque la vocación es no duplicarservicios, “solo se hará en aquellos en losque se obtengan parámetros de mejora ycalidad, de sostenibilidad y de eficacia”.Tampoco será posible unificar todos losservicios físicamente: las UCIs seguiránseparadas, aunque el Servicio esté unificadoy, en consecuencia, el personal sedesplazará de un centro a otro y el pacientese ubicará en función de criteriosde organización.Cambio de modelo:gestión clínicaEl director gerente del Complejo Hospitalarioexplicó que la unificación de hospitalessupone un cambio de modelo, quepasará de estar basado en la estructura apivotar en el proceso. La clave para estecambio está en la gestión clínica. “Es imposible–comentó– que un equipo directivosea capaz de gestionar un complejo deÏ Ï Los doctores Pablo Busca, Javier Sesmae Ignacio Iribarren, director gerente delComplejo Hospitalario de Navarra, en lamesa redonda sobre unificación.estas características sin trasladar, de formaregular y ordenada, parte de la autonomíade gestión, buscando parámetrosde excelencia”.El complejo hospitalario de Navarraaglutinará a 5.915 profesionales, más de50 servicios, 1.113 camas y 29 quirófanos.Según datos del año 2009, los hospitalesnavarros atendieron 45.310 ingresoshospitalarios, 797.142 consultas externas,21.198 intervenciones quirúrgicas y171.629 atenciones urgentes.La gestión clínica del Complejo Hospitalariode Navarra perseguirá una prestación“más eficaz y eficiente, ubicandolos recursos donde menos coste y mayorresultado generen”.nº 96 | diciembre 2011

sociedades científicasLa unificación es, según explicó IgnacioIribarren, para generar mejoras enaccesibilidad, información, seguridad ysatisfacción del usuario; para favoreceruna práctica clínica adecuada, reduciendola variabilidad con protocolos y guías;para fomentar la constitución de equiposprofesionales multidisciplinares con capacidadde auto-organización y con responsabilidadsobre los pacientes y sobre losrecursos asignados a cada unidad funcional;y para promover la autoevaluación yla medición de resultados en salud comométodo de mejora continua de la calidad.“No podemos renunciar a la docencia einvestigación porque forma parte de lavocación y misión de los servicios unificados”,añadió Ignacio Iribarren. Para lograrlos objetivos se implementarán mejorasen el modelo organizativo, en el uso delas tecnologías de la información y comunicacióny en las políticas de coordinaciónentre servicios y áreas funcionales delComplejo Hospitalario con Atención Primaria,así como incentivos profesionales(no solo económicos).¿Cómo se hará la unificación?El modelo de organización del Complejo Hospitalario de Navarra estarábasado en unidades funcionales dentro de cada servicio o área, “con un órganode gobierno corporativo y un conjunto de profesionales y especialistasque se desplazarán en unidades funcionales no estancas que se ajusten ala demanda”. Ignacio Iribarren añadió que el modelo organizativo buscarála implicación de los profesionales en la gestión de los servicios (garantizandoel protagonismo en la toma de decisiones, definiendo la cartera deservicios, etc.) y que estará centrado en las necesidades y expectativas delpaciente, “incorporando las decisiones del paciente en su propio procesoasistencial (consentimiento informado, voluntades vitales anticipadas, derechoa segunda opinión, etc.)”.¿Cómo se está haciendo?La unificación de Servicios hospitalarios se está haciendo “servicio a servicio,haciendo compatible lo urgente y lo importante, con participaciónestructurada, con evolución transparente, intensidad creciente y documentandoel proceso”, según explicó Iribarren. Cada Servicio designa a su grupode profesionales que junto con la dirección establecen la hoja de ruta ypactan cómo se hará la unificación, el modelo de organización y los recursosnecesarios para su puesta en marcha. •Importantesmejoras en laatención urgenteLas obras del nuevo edificio de urgencias yaestán terminadas. Falta equipar las instalaciones.Según explicó Javier Sesma, Jefe de Urgenciasdel Complejo Hospitalario, las nuevas infraestructurassupondrán importantes mejoras en elservicio. Además de disponer de una superficiede 3.000 metros cuadrados “que evitará ver pasillosllenos de pacientes”, posibilitará una nuevaforma de trabajar. “Habrá un área para pacientesde mayor gravedad, con más dotación de equiposy una atención urgente más rápida y otra zona reservadapara los pacientes de menor gravedad”.Se habilitará, además, un box de descontaminaciónpara los pacientes que lo necesiten.El acceso se realizará por dos entradas: una paralos pacientes que llegan en camilla y otra paraaquellos que acudan por su propio pie. Ademáshabrá acceso directo desde helicóptero, que podráaterrizar en el techo del nuevo edificio.En cuanto a la plantilla, se mantendrá con los 42médicos de urgencias con los que cuentan los dosservicios actuales y se implementarán nuevos sistemasinformáticos para evitar desplazamientosdel personal por el área.La unificación de las urgencias era una “demandahistórica”, explicó el doctor Sesma. Los profesionalesde antiguo Hospital de Navarra y Virgendel Camino llevan más de dos años trabajando enla unificación de protocolos y criterios “para quecuando entre en funcionamiento el nuevo edificioestén perfectamente engranados”.En la actualidad, los servicios de urgencias atiendenuna media de 320 pacientes cada día (unos150 en las instalaciones del Hospital de Navarra y170 en el Hospital Virgen del Camino, sin contarlas urgencias pediátricas). Según Javier Sesma,“esta cifra se mantiene estable y habrá quetrabajar para conseguir reducirla”. Se calcula queaproximadamente el 25% de los pacientes atendidosno precisan asistencia urgente. La soluciónno es sencilla y según los expertos requiere unabordaje multifactorial.25COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

sociedades científicas26➜ VII Jornadas Formativas de la Sociedad Navarra deMedicina de Familia y Atención PrimariaSan Juan y Aoiz comparten elprimer premio de investigaciónLos trabajospremiados abordanla prescripción porprincipio activo enancianos y el manejodel paciente conenfermedad renalcrónica.TRINI DIAZLa Sociedad Navarra de Medicina de Familiay Atención Primaria ha entregadolos premios de investigación a los mejorestrabajos presentados durante susVII Jornadas Formativas, celebradas enel Colegio de Médicos, el pasado 18 denoviembre. La Consejera de Salud, MartaVera, fue la encargada de entregar losgalardones con los que cada año la citadaSociedad reconoce los mejores trabajosrealizados por profesionales de AtenciónPrimaria.En esta edición, el primer premio se ha repartidoentre dos de los trabajos presentados,en los que se abordan los criteriospor los que se guía la población ancianapara conocer sus fármacos y el manejodel paciente con enfermedad renal crónicacomo factor de riesgo vascular.La prescripción porprincipio activoconfunde a lapoblación ancianaEl trabajo premiado con el título “Valoraciónde los criterios de identificación de medicaciónen la población anciana” ha sidorealizado por profesionales del Centro deSalud de San Juan (Ana de Julián, MaitaneTainta, Miren Oscáriz, Maria José Dronda yPablo Aldaz).Con el objetivo de identificar los criteriospor los que se guía la población ancianapara conocer sus fármacos y analizar lasdiferencias según edad, sexo y nivel de estudios,estos profesionales del Centro deSalud de San Juan realizaron 95 encuestasa hombres y mujeres, con una mediade edad de 80 años, en cinco consultasy durante un mes. Se excluyeron pacien-Ï Ï En la mesa presidencial:Santos Induráin, la consejeraMarta Vera e Iván Vergara.tes con facultades mentales mermadas,déficit visuales severos y los que tomanfármacos suministrados por terceras personaso por la farmacia.Los resultados fueron que el 51% de lapoblación anciana toma de 4-6 fármacosdiarios, que el 63% reconoce el fármacopor el envase, la forma y el color del medicamentoy que el 41% no conoce ni elnombre comercial, ni el principio activo.Según se recoge en las conclusiones del estudiopremiado, “la mayoría de los pacientesno conoce su medicación por principioactivo y/o el nombre comercial; el cumplimientode la nueva normativa en materiade prescripción puede crear confusión enla población anciana y un consenso sobrela isoapariencia farmacológica mejoraría elconocimiento y la cumplimentación de lamedicación de nuestra población anciana”.nº 96 | diciembre 2011

sociedades científicasEnfermedad renalcrónica como factorde riesgo vascular27El trabajo titulado “Enfermedad renalcrónica como factor de riesgo vascular.Estudio de seguimiento en Atención Primaria”comparte el primer premio. Hasido realizado por profesionales del Centrode Salud de Aoiz (Ricardo Molinero,Leire Urtasun, Maria Luisa Goñi, SocorroValencia, Maria carmen Royo e InmaculadaIzura) con el objetivo de conocer lascaracterísticas de sus pacientes con enfermedadrenal crónica, el nivel de calidaden su manejo y cómo se hace el cribadoen los principales grupos de riesgo. Paraello, realizaron el seguimiento de 70 pacientesen el Centro de Salud de Aoiz duranteun año.Los autores destacan en sus conclusionesla necesidad de mejorar, ente otros aspectos,el consejo dieta/ejercicio, el control Ï Ï La consejera de Salud, Marta Vera, entrega elpremio al Dr. Ricardo Molinero, coautor deltrabajo realizado en el Centro de Salud de Aoiz.

sociedades científicas28tos y pruebas complementarias”. Los autoresdel trabajo concluyen que “parecerazonable adecuar las medidas terapéuticasy los objetivos a la edad del paciente ysu estado general”.Más de 170profesionalesÏ Ï De izquierda a derecha: MaitaneTainta, Miren Oscáriz y Ana de Juliándel Centro de Salud de San Juan,coautoras del trabajo galardonado.de colesterol LDL, hemoglobina y tensiónarterial y la petición ecográfica en hombresmayores de 60 años. Añaden ademásque “el cumplimiento de objetivosde consenso nos obligaría a multiplicarderivaciones y un tratamiento intensivoy dada la edad (mayores de 80 años) supondríamayor yatrogenia, desplazamien-Los premios de investigación se concedierondurante la celebración de las VII JornadasFormativas de la Sociedad Navarrade Medicina de Familia y Atención Primaria,que reunió a más de 170 profesionalesen el Colegio de Médicos. Se realizarontalleres de formación y actualizaciónsobre enfermedades importadas, valoracióninicial de las urgencias traumatológicas,¿Cuándo es oportuno realizar unaecocardio?, diabetes y terapia intensiva,utilización de antibióticos en patologíabucodental, indicaciones y contraindicacionesdel tratamiento erradicador del H.Pylori, manejo terapéutico de la urticaria,diagnóstico y tratamiento de la insuficienciarenal crónica, etc.No a los recortesEn la clausura de las Jornadas, Iván Vergara, presidente de laSociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria,advirtió que los recortes previstos pueden afectar seriamente ala calidad de la atención sanitaria. Reclamó mayor presupuestopara la Atención Primaria, “que padece un déficit históricofrente al reforzamiento de un hospitalocentrismo presupuestarioen la sanidad pública durante la última década”.Reclamó la extensión de la receta electrónica y del Plan deMejora “porque es la gran esperanza de la Atención Primariade Navarra, y esperamos que la infrapresupuestación no hierade muerte el proyecto”.Subrayó que los recortes más sensibles son los de personal.“Seguimos teniendo muchos cupos masificados (más de 1.500personas por médico). La demanda absorbe nuestro quehacerdiario y nos hace muy vulnerables a la supresión de la contrataciónde personal”. El doctor Vergara destacó que los centros desalud dependen del personal en régimen temporal y que “estasituación puede conllevar un franco empeoramiento de las condicioneslaborales. La bonanza, el paro cero entre los médicosde Atención Primaria, va a acabar. Deberemos ser extremadamentecuidadosos en la contratación para evitar que muchoscompañeros vuelvan a optar por la salida a otras comunidadeso estados o por el cambio de especialidad”.Docencia e investigaciónEl presidente de la Sociedad Navarra de Medicina de Familiay Atención Primaria recalcó la necesidad de apoyar la docenciay la investigación y lamentó que el Servicio Navarro deSalud-Osasunbidea haya “eliminado” los días otorgados paradocencia y formación de sus profesionales. “El médico es unprofesional altamente cualificado capaz de tomar decisionesrápidas y generalmente acertadas en situaciones de granincertidumbre, que precisa estudiar y formarse toda la vida. LaAtención Primaria arrastra una carestía histórica de docencia,pero se contemplaba de forma casi testimonial en la jornadalaboral. Por lo menos existía”.nº 96 | diciembre 2011

atención primaria➜ Programa de formación continuada deSEMG-NavarraMédicos de Familia seforman en patologíaobstructiva de víasrespiratoriasLa Sociedad Navarra de Médicos Generales y de Familia (SEMG-Navarra) cerró el año con un curso de formación sobre patologíaobstructiva de vías respiratorias, impartido por el otorrinoJosé Ramón Mozota Ortiz y el neumólogo José Antonio Cascante.Un total de 24 profesionales asistieron al citado curso que secelebró el pasado 20 de octubre en el Colegio de Médicos.“El hombre vive meses sin comer, días sin beber y minutos sinrespirar”, subrayó el doctor Mozota en su intervención. Lasobstrucciones respiratorias de vías altas provocan un ahogo quesi no se corrige en minutos lleva a la muerte. Según explicó elespecialista, se instaura como un proceso de excitación neurológicay distress respiratorio hasta la asfixia y los síntomas clínicosson la disnea inspiratoria, el aleteo nasal con tiraje y estridor, yla cianosis con ingurgitación de venas yugulares y movimientosrespiratorios en vacío. “Primero aparece la asfixia azul concongestión, contracciones musculares y cianosis; se pasa despuésa la asfixia blanca final, con relajación y palidez en parocardiorrespiratorio; finalmente ocurre la relajación y apertura decuerdas vocales laríngeas y es la llamada última oportunidad deintubación”. Según José Ramón Mozota, “todas las obstruccionesrespiratorias de vías altas se resuelven en última instanciacon una traqueotomía”.¿Por qué operar las anginas?El doctor Mozota describió los resultados de un trabajo quehabía realizado con el anestesiólogo Salvador Carrascosa sobreel Síndrome de apnea hipopnea periférica obstructiva del sueñoen los niños que, por problemas de amígdalas grandes, llegan ala muerte repentina.“Existió una época en la que se operaron todas las anginas yquedaban faringitis amigdaloprivas de pocas defensas. Luegono se operaba ninguna, multiplicándose las valvulopatías mitralesde foco amigdalar. Desde el año 2002 consideramos quela principal indicación de quitar las anginas es la obstrucciónrespiratoria”. •29

asesoría jurídica30Prescripción por principio activoy libertad de prescripciónMARIANO BENAC URROZ. AsesorJurídico del Colegio de Médicosde Navarra.Resolución 1936/2011, de30 de septiembre, delDirector Gerente delServicio Navarrode Salud.La obligación de prescribirpor principio activo que secontiene en la resoluciónreferida no es una orden omandato que de manera discrecionalacuerde el Servicio Navarro de Salud,sino que tal obligación se regula enuna disposición estatal de rango legal,el Real Decreto-Ley 9/2011, de 19de agosto, de medidas para la mejorade la calidad y cohesión del sistemanacional de salud, de contribución ala consolidación fiscal, y de elevacióndel importe máximo de los avales delEstado para 2011; y por ello, aunqueno se hubiera dictado la resolución porel organismo gestor de la asistencia sanitariapública en la Comunidad Foral,el médico debe cumplir esta obligaciónde prescribir por principio activo desdela entrada en vigor del referido RealDecreto-Ley el 1 de noviembre de 2011.Por tanto, la cuestión de si la obligaciónde prescribir por principio activo puedeconllevar infracción del principio de libertadde prescripción debe analizarseen razón del Real Decreto-Ley 9/2011y no tanto de la resolución de que setrata.La obligación de prescribir porprincipio activo en el Real Decreto-Ley 9/2011El Real Decreto-Ley 9/2011 modifica elartículo 85 de la Ley 29/2006, de 26 dejulio, de garantía y uso racional de los medicamentosy productos sanitarios, queahora tiene la siguiente redacción:1. La prescripción, indicación o autorizaciónde dispensación de los medicamentosse realizará por principio activo,en la receta médica oficial u orden dedispensación, del Sistema Nacional deSalud.Asimismo, en los productos sanitariospara pacientes no hospitalizados querequieran para su dispensación en oficinade farmacia receta médica oficialu orden de dispensación, del SistemaNacional de Salud, la prescripción, indicacióno autorización de dispensaciónse realizará por denominación genéricapor tipo de producto y por las característicasque lo definan, especificando sutamaño y contenido.En ambos casos, el farmacéutico dispensarála presentación del medicamentoo del producto sanitario quetenga menor precio, de acuerdo con lasagrupaciones homogéneas que determinela Dirección General de Farmaciay Productos Sanitarios del Ministerio deSanidad, Política Social e Igualdad.No obstante cuando por excepción ala norma general la prescripción, indicacióno autorización de dispensaciónse hubiera realizado identificando elmedicamento o el producto sanitariorespectivamente, por su denominacióncomercial, no tratándose de los supuestosprevistos en el punto 2 de esteartículo, el farmacéutico dispensará dichomedicamento o producto si es elde menor precio de la correspondienteagrupación, y si no lo fuera dispensaráel que tenga menor precio de la misma.2. No obstante, cuando las necesidadesterapéuticas lo justifique, así comocuando los medicamentos pertenezcana agrupaciones integradas exclusivamentepor un medicamento y suslicencias, al mismo precio que el medicamentode referencia, la prescripción,indicación o autorización de dispensaciónse podrá realizar identificando elmedicamento o, en su caso, el productosanitario por su denominación comercial”.nº 96 | diciembre 2011

asesoría jurídicaobligación a “todos los facultativos delServicio Navarro de Salud-Osasunbidea,tanto en Centros de Atención Primaria,como en Asistencia Especializada y enCentros de Salud Mental”; sin embargo,su apartado segundo incluye también enla obligación de prescribir por principioactivo a “los centros sociosanitarios querepercutan al Servicio Navarro de Salud latotalidad o parte del coste de los medicamentosprescritos, indicados o autorizadospor los facultativos competentes”y, en especial, a la Clínica Universidad deNavarra.31Tres excepcionesCon anterioridad a esta reforma, el artículo85 de la Ley 29/2006, disponía que“las Administraciones Sanitarias fomentaránla prescripción de los medicamentosidentificados por su principio activo enla receta médica; ahora el texto no dejalugar a dudas “la prescripción se realizarápor principio activo”; únicamentecontemplan el precepto y la resolución1936/2011 del Gerente del Servicio Navarrode Salud-Osasunbidea tres excepciones:el supuesto de medicamentos enagrupaciones con el mismo principio activode los que no haya genéricos (es decir,marcas originales sin genérico comercializado),el supuesto en que la necesidad terapéuticalo justifique y los medicamentosno sustituibles en las oficinas de farmacia.La resolución del Servicio Navarro deSalud prevé que se impartan “las instruccionesnecesarias sobre la forma de justificarla necesidad terapéutica tanto en lossistemas informáticos como en las recetasen soporte de papel”; lo que ha tenidolugar por comunicación de las Direcciónde Atención Primaria, de Asistencia Especializaday de Salud Mental: debe elaborarseun informe que se incorporará en lahistoria clínica que justifique la necesidadterapéutica para prescribir por denominacióncomercial; debe indicarse en elapartado de advertencias al farmacéuticodel cuerpo de la receta la mención “necesidadterapéutica”, que será avalada porsello médico y nueva rúbrica, además dela consignada en el apartado de datos delprescriptor; y en las recetas electrónicas elmédico habrá de realizar un informe quejustifique la necesidad de prescribir esaconcreta especialidad farmacéutica.Otra cuestión es que la obligación deprescribir medicamentos por principio activola refiere el Real Decreto-Ley a los supuestosde “receta médica oficial u ordende dispensación del Sistema Nacional deSalud”, es decir a los casos de prescripciónen la sanidad pública. En esta mismalínea la resolución del Gerente del ServicioNavarro de Salud también impone estaDiferencias con la normativaestatalHay un aspecto en que la resolución1936/2011 del Gerente de Osasunbidease aparta de lo establecido en el Real DecretoLey 9/2011, y es que mientras quela norma legal estatal contempla la posibilidadde prescribir por denominacióncomercial en los casos en que el medicamentoes el de menor precio o tiene elmismo precio que el medicamento dereferencia, obligando al farmacéutico adispensar en tal caso la marca comercial,la resolución del Servicio Navarro de Saludno salva este supuesto de la obligacióngeneral de prescribir por principio activo.Se advierte en ello una diferencia de tratocon las restantes Comunidades Autónomasen que se permite prescribir por denominacióncomercial si tal medicamentoes que el tiene el precio más bajo y elfarmacéutico está obligado a dispensarlo;sin embargo en Navarra no es así.También establece la resolución1936/2011, del Gerente del Servicio Navarrode Salud, que el incumplimientode lo de en ella dispuesto, es decir dela obligación de prescribir por principioactivo, se considera para el personal delServicio Navarro de Salud infracción gravede conformidad con los apartados f/ y l/del Reglamento de Régimen Disciplinariode los Funcionarios de las AdministracionesPúblicas de Navarra (DecretoForal 117/1985, de 12 de junio), por COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

asesoría jurídica32“incumplimiento de las órdenes recibidaspor escrito de los superiores jerárquicosen las materias propias del servicio” y “engeneral, el incumplimiento de los deberesque perturbe el eficaz funcionamientode los servicios o produzca perjuicios a laAdministración o a los ciudadanos”, quepueden sancionarse con suspensión deempleo y sueldo de cinco a treinta días,traslado forzoso con o sin cambio de residenciao suspensión de funciones hastaun año.Libertad de prescripción: aspectoséticos y jurídicosLa antigua Ley General de SeguridadSocial de 1974 (Decreto 2065/1964, de30 de mayo) vigente en lo relativo a laasistencia sanitaria pública, se refiere ensu artículo 106 a la libertad de prescripcióndisponiendo que “los facultativosencargados de los servicios sanitarios deeste Régimen General podrán prescribirlibremente las fórmulas magistrales y lasespecialidades farmacéuticas reconocidaspor la legislación sanitaria vigente quesean convenientes para la recuperaciónde la salud de sus pacientes”.Más recientemente, la Ley de Ordenaciónde las Profesiones Sanitarias (Ley44/2003, de 21 de noviembre) en su artículo4.7 dispone que “el ejercicio de lasprofesiones sanitarias se llevará a cabocon plena autonomía técnica y científica,sin más limitaciones que las establecidasen esta ley y por los demás principios yvalores contenidos en el ordenamientojurídico y deontológico”.Desde la reforma operada por el RealDecreto-Ley 9/2011, la libertad de prescripción(que es manifestación de esa plenaautonomía técnica y científica) podría interpretarseque queda limitada por la obligaciónde prescribir por principio activo quedesde el 1 de noviembre de 2011 formaparte del ordenamiento jurídico positivo.Por su parte, el recientemente aprobadoCódigo de Deontología Médica (julio2011) establece en su artículo 23.1 que“el médico debe disponer de libertadde prescripción, respetando la evidenciacientífica y las indicaciones autorizadas,que le permita actuar con independenciay garantía de calidad” y el apartado 6de este mismo artículo 23 indica que “laprescripción es el corolario del acto médico,por lo que el médico se responsabilizaráde la receta. Si la receta fuera modificadaen alguno de sus contenidos de talforma que afectara al tratamiento, cesarála responsabilidad deontológica del médico”.También se refiere a esta cuestión elartículo 26.1 al establecer que “el médicodebe emplear preferentemente procedimientosy prescribir fármacos cuya eficaciase haya demostrado científicamente”.A ello puede añadirse la referencia a sendosdocumentos de la Comisión Centralde Deontología (aprobados por la AsambleaGeneral de la Organización MédicaColegial) sobre libertad de prescripción:Æ“El Æ médico ha de ejercer con libertady responsablemente su función de recetardebe prescribir siempre con ponderacióny racionalidad: ha de cuidar almismo tiempo la salud de su pacientey el mejor y más eficaz empleo de losrecursos destinados a la salud. La éticade la prescripción terapéutica obliga aponer en el primer lugar los intereses delenfermo. Pero impone también el gravedeber de evitar el despilfarro y la ligerezaa la hora de prescribir: El médico seguirálos criterios de la más estricta economíacompatibles con la eficacia del tratamiento".(Normas sobre la prescripciónde recetas médicas; octubre de 1992).Æ“La Æ libertad de prescripción implicatambién tener en cuenta los aspectoseconómicos de las decisiones médicas:Hay un deber deontológico de prescribircon responsabilidad y moderación ala hora de prevenir, diagnosticar y tratarla enfermedad. El médico no puedeolvidar que los recursos con que sepagan sus prescripciones no son suyos,sino del paciente o de las instituciones,públicas o privadas, que las toman asu cargo. Está por ello particularmenteobligado a prescribir con racionalidad ybuen sentido económico. Ello excluyela prescripción, a veces incentivada, deremedios de precio mas elevado cuandosu eficacia es idéntica a la de otrosde costo inferior” (La libertad de prescripcióndel médico; octubre de 1984,revisado en enero de 1999).A nuestro entender podría decirse quela obligación de prescribir por principioactivo que ahora se impone, al menos alos médicos de la sanidad pública, puedeconllevar una cierta limitación de la libertadde prescripción: desde el punto devista deontológico parece más claro, aunqueel propio Código prevé que si el farmacéuticomodifica la prescripción, cesala responsabilidad del médico; pero desdeel ordenamiento jurídico positivo parecenº 96 | diciembre 2011

asesoría jurídicaSobre la advertencia de sanciónPor lo que respecta a la advertencia quese contiene en la Resolución del ServicioNavarro de Salud de que el incumplimienquela plena autonomía técnica y científicaa que se refiere la Ley de Ordenaciónde las Profesiones Sanitarias habría deentenderse limitada por la propia modificaciónlegal referida (Real Decreto-Ley9/2011); antes no había tal obligación deprescribir por principio activo y por tantoentraba en juego en toda su extensión lalibertad de prescripción, pero como ahorael Real Decreto-Ley 9/2011 incorporaesta prescripción por principio activo enel ámbito de la sanidad pública, pareceque tendría encaje en las limitaciones queexpresamente contempla el artículo 4.7de la Ley de Ordenación de ProfesionesSanitarias.Además, también podría considerarsesalvaguardada la libertad de prescripciónpor la excepción de no prescribir por principioactivo en los supuestos de necesidadterapéutica, ausencia de genéricos omedicamentos no sustituibles en oficinasde farmacia que sí expresamente contemplatanto la Resolución del ServicioNavarro de Salud como el Real Decreto-Ley 9/2011; a mayor abundamiento si seconsidera en ese sentido más amplio queconcreta la Comisión Central de Deontología(Organización Médica Colegial) deconsiderar los aspectos económicos de lasdecisiones médicas.En cualquier caso, no estando contempladala libertad de prescripción enla Constitución, no parece posible cuestionarla obligación de prescribir por principioactivo contenida en una disposiciónnormativa de rango legal.to de prescribir por principio activo puedadar lugar a responsabilidad disciplinaria,y sancionarse por parte de la Administración,entendemos que el facultativono incurrirá en responsabilidad si la prescripciónpor nombre comercial se fundamentaen la concurrencia de necesidadesterapéuticas que así lo justifiquen; y dacumplimiento a las instrucciones del organismogestor referidas.Ni tampoco –aunque ello sea más discutiblepues no lo excepciona la resolucióndel Servicio Navarro de Salud– cuandoprescriba una marca comercial quetenga el menor precio o el mismo precioque el medicamento de referencia, lo queposibilita el Real Decreto-Ley obligandoal farmacéutico a dispensar la denominacióncomercial.En cuanto a la tipificación de las infraccionescomo graves por incumplimientode orden recibida por escrito del superiorjerárquico, si como parece es el casoefectivamente se comunica por escrito, ytal orden no parece contraria al ordenamientojurídico, sería difícil mantener queno se haya incurrido en responsabilidaddisciplinaria.Respecto a la otra infracción “incumplimientode deberes que produce perjuiciosa la Administración o a los ciudadanos”,en la medida en que la Administraciónpudiera justificar que se le causa perjuiciopor el mayor costo del medicamento comercialprescrito respecto al que pudieradispensarse por principio activo, tambiénparece difícil mantener que no se ha incurridoen una infracción; aunque tal vezpudiera derivarse a la comisión de unainfracción leve por “descuido en el cumplimientode los deberes que no perturbeel eficaz funcionamiento del Servicio nicause perjuicios a la Administración o alos ciudadanos” (artículo 5. f/ del DecretoForal 117/1985). •33COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

punto de vista36PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO:DUDAS, EQUÍVOCOSY CONFUSIÓN“Es responsabilidadde las autoridadessanitarias lacalidad de losmedicamentos,independientementede sucondición degenérico o demarca registrada”En la edición on-line de Redacción Médicase incluyen los resultados de una encuestacon tres preguntas sobre el tema,a fecha 2 noviembre de 2011, con los siguientesresultados:Æ¿Cree Æ que este Real Decreto limitala libertad de prescripción del médico?SI (74 %) NO (26%)Æ¿Considera Æque la disparidad de formatosy presentaciones en un mismoPrincipio Activo, puede causarperjuicio al paciente?SI (81%) NO (19%)Víctor Napal Lecumberri. Jefe ServicioFarmacia A. Complejo Hospitalariode Navarra.El día 20 de Agosto de 2011 elConsejo de Ministros anunciómodificaciones al decreto9/2011, incluyendo la obligaciónpor parte de los profesionalessanitarios (médicos) de prescribir porprincipio activo.La Prescripción por Principio Activo(PPA) implica que el médico escribe en lareceta el nombre del principio activo enlugar del nombre comercial. También indicala dosis, cadencia, forma farmacéutica,vía de administración y número deunidades. El farmacéutico dispensará unapresentación comercial que contenga eseprincipio activo y que tenga el precio másbajo.Esto ha generado discusiones acaloradasy posturas diferentes entre los propiosprofesionales médicos, farmacéuticos yFarmaindustria, oponiéndose esta últimade forma absoluta a los cambios recogidosen dicha ley, en ocasiones consideroque con argumentaciones poco éticas“cómo vamos a darles a nuestros pacientesfármacos menos eficaces para controlarsu enfermedad”.Æ¿El Æ Decreto 9/2011 margina al medicamentoinnovador frente al genérico?SI (75%) NO (25%)Aunque esta encuesta no cumpla loscriterios técnicos para que sus resultadospuedan ser considerados como ciertos–entre otros desconozco el número departicipantes– sí me sirve de punto departida para escribir esta aportación conmi punto de vista.En primer lugar, me gustaría definir quése entiende por principio activo, tambiénconocido como Denominación ComúnInternacional (DCI): es el nombre oficialno comercial o genérico de una sustanciafarmacológica (medicamento o droga).Fue establecido por el Comité de Nomenclaturasde la Organización Mundial de laSalud resolución WHA3.11 en 1950, siendopublicada la primera lista en 1953.Una sustancia farmacológica puede serconocida por varios nombres químicos,uno o más códigos de investigación, sinó-nº 96 | diciembre 2011

punto de vistanimos, un nombre oficial (como mínimo)y varios nombres registrados o marcas comercialesen distintos países. La opción decual es la denominación más convenienteen medicina se reduce a escoger entre elPrincipio Activo (PA) y el nombre comercial.La precisión, uniformidad y aceptacióninternacional de los PA los conviertenen el instrumento ideal de comunicaciónentre médicos de distintos países, por loque resultan esenciales en los documentosoficiales, en las publicaciones médicasy a partir de este Decreto en la prescripción.Su utilización en la práctica facilita laadscripción de los fármacos al grupo farmacológicoal que pertenecen, por lo quees recomendable su uso en la enseñanzade la medicina, farmacología, libros detexto y, en general, en la práctica médica.Las marcas son de uso preferente enel mundo de la industria farmacéutica,pero también para los médicos las marcasofrecen ventajas de tipo no comercial enalgunas situaciones concretas.Los PA constituyen una propuesta másuniversal para uniformar la nomenclaturade los fármacos (1).La PPA no es algo nuevo, ha sido utilizadadesde siempre en los hospitales. EnAtención Primaria en algunas comunidadesautónomas comenzó su implantaciónhace más de diez años.¿Limita la libertad del médico?La filosofía que conlleva la utilizaciónde PPA, en mi opinión no afectaen ningún momento a la libertad de prescripción,ya que el médico puede recetarel principio activo que desee sin ningunalimitación. Esta aseveración también lahace la presidenta del Colegio de Médicosde Navarra en el último número dePANACEA y la OMC, no así FACME. Peroalgo no funciona en la comunicación yaque la encuesta revela que el 75% delos que contestan a la primera preguntalo hace de forma afirmativa. Por ello, sehace necesario un esfuerzo para trasmitirla idea de que la PPA no afecta en ningúngrado la libertad del médico. Probablementeesta idea procede de una informaciónque nadie sabe de donde surge,que ha llegado a calar en los clínicos, “lasmoléculas genéricas no son igual de eficacesque las originales, en un principio argumentandoque la cantidad de principioactivo puede variar un 20% o ahora argumentandoque el cambio de excipientevaría su eficacia”, ambos argumentos noson ciertos.La variabilidad a la que se alude, nose refiere a la cantidad de principio activopresente en cada unidad posológica,sino a la variación en el intervalo de confianza(IC) al 90% de la diferencia o razónentre medias del área bajo la curva(Cmax), cuestiones farmacocinéticas quese exigen tanto a las marcas como a losgenéricos.Bioequivalencia Los medicamentosgenéricos y originales son equivalentes.Equivalencia implica necesariamente:1. Equivalencia química (el producto genéricoy el de la marca contienen lamisma cantidad del mismo componenteterapéuticamente activo y a la mismadosis);2. Equivalencia biológica (ambos alcanzanidéntica biodisponibilidad cuando seadministran a la misma dosis a los mismosindividuos); y3. Equivalencia terapéutica (ambos cuandose administran con el mismo régimende dosis a los mismos individuos,producen la misma eficacia terapéuticae idéntica toxicidad). Es responsabilidadde las autoridades sanitariasla calidad de los medicamentos,37COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

punto de vista38independientemente de su condiciónde genérico o de marca registrada. Laautorización para la comercializaciónde medicamentos genéricos es igual deexigente y conlleva, en lo jurídico, responsabilidadesy efectos idénticos paralos fármacos de uno y otro tipo.La disparidad de formatosy presentaciones ¿perjudicaal paciente? Respecto ala segunda pregunta de la encuesta, sinlugar a dudas la disparidad de formatosy presentaciones puede causar problemas,así que la respuesta afirmativa del81%, coincide con la realidad, pero noes menos cierto que estos problemas setienen con la PPA o sin ella. Imaginemosuna intoxicación en la que el pacientese encuentra inconsciente, encontramosuna pastilla, no sería adecuado que porla forma y el color pudiéramos identificarel principio activo causante de la misma.En la actualidad, si analizamos todas lasformulaciones de cloruro potásico paraadministración parenteral: colores, formade expresar la concentración, volúmenesutilizados etc., se observa que es fácil cometeralgún error (motivo por el que serecomienda no utilizar en la unidades deenfermería cloruro potásico concentrado).Además, existen numerosos trabajosque han investigado los problemas de lospacientes entre los distintos niveles deatención (conciliación) y, sin lugar a dudas,uno de los factores que interviene enel área de los fármacos es la multiplicidadde presentaciones.No cabe duda que es necesario trabajaren la mejora de la bioaparencia cono sin PPA.En los hospitales, la prescripción porprincipio activo en las protocolizacionesoncológicas se utiliza de forma automática,cuando un médico prescribe FOLFOX,todos sabemos que nos referimos a: oxaliplatino85mg/m 2 , fluorouracilo 600mg/m 2 , folínico ácido 200 mg/m 2 , etc. A ningunode los profesionales que participamosen los circuitos de prescripción, pre-“Es necesariotrabajar en lamejora de labioaparenciacon o sin PPA”paración y administración nos preocupanlas marcas comerciales, nuestro objetivoes administrar esta asociación de fármacosa las dosis y cadencias establecidas enel protocolo.¿Margina al medicamentoinnovador? Respecto a la respuestaafirmativa a la tercera pregunta de laencuesta (75%), mi opinión es contrariaa dicha afirmación, ya que la PPA de eculizumabo por nombre comercial Soliris®,¿Tiene alguna repercusión económicapara la empresa comercializadora?; en miopinión, ninguna. Sin lugar a dudas, lasituación cambiará cuando este fármacotermine la patente, regulada por ley, quecontempla el tiempo suficiente para quela empresa farmacéutica pueda resarcirsede todos los gastos realizados en las investigacionespara la comercialización delmedicamento.No todos los medicamentos tienen queser prescritos (PPA) y la propia ley describelos que no son sustituibles (2) y enNavarra, el Director Gerente del SNS hapublicado una resolución 1936/2011, enla que dicta instrucciones para la PPA ycontempla las excepciones por necesidadterapéutica (3).Es cierto que la PPA incorpora unapartado económico; si revisamos losnº 96 | diciembre 2011

punto de vistacuatro principios éticos (beneficencia,no maledicencia, autonomía y justicia)este último, debe ser entendido comola igualdad de oportunidades para todoslos pacientes, o que el beneficio de unpaciente no impida el beneficio de otro.No dudo que todos los profesionalessanitarios tienen presente este principioético, pero lleva incorporado un análisisde las distintas alternativas (costo-eficacia)que a mí personalmente me cuestarealizar y creo que todos deberíamosaceptar nuestras limitaciones y analizareste tipo de cuestiones con expertos quenos ayuden a tomar las mejores decisionesen este campo. Recientemente se hapublicado “con el costo del tratamientode hipercolesterolemia de 4.919 pacientescon rosuvastatina podrían ser tratados47.538 pacientes con simvastatina”;desde luego en términos de morbi-mortalidada mi me resulta difícil justificareste gasto.Para finalizar, y a modo de resumen, recojola síntesis del documento publicadoen la La Revue Prescrire 31(agosto): 334,2011: “El Principio Activo (PA), es el únicolenguaje común que permite nombrarlos medicamentos de la misma forma, encualquier parte del mundo. Es el nombrede la sustancia que el medicamentocontiene y que es el causante del efectosintomático, curativo o preventivo. Paracomunicarse entre sanitarios y con los pacientes,es mejor adoptar el leguaje inteligentedel Principio Activo”. •Teléfono de contacto para resolverdudas: 848 429 048Referencias:1. http://www.who.int/medicines/publications/druginformation.2. http://www.aemps.gob.es/medicamentosUso-Humano/medNoSustituibles/home.htm3. http://intranetsns- o/C6/farmacia/Contenido/Forms39

ética y deontología40➜ Elaborada por la Comisión Central de Deontología Médicay la Sociedad Española de Cuidados PaliativosGuía de Sedación Paliativa para labuena praxis médicaEl consentimiento,la administraciónde fármacos a dosisadecuadas y la evaluaciónson elementos claves.La Guía de Sedación Paliativa es elresultado de dos años de trabajoconjunto de la Comisión Central deDeontología Médica y la SociedadEspañola de Cuidados Paliativos (SECPAL) conel fin de elaborar un documento que sirvierade guía para la buena praxis y para la correctaaplicación de la sedación paliativa. El citadodocumento ha sido aprobado por la AsambleaGeneral de la Organización Médica Colegial,en la que están representados los 52 Colegiosmédicos de España.La necesidad de disminuir la conciencia de unenfermo en las horas anteriores de su muerte ha sido y es objetode controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos.Además, quienes no conocen las indicaciones y la técnica dela sedación o carecen de experiencia en medicina paliativa, puedenconfundirla con una forma encubierta de eutanasia. Segúnexplica la Guía, “la mejor manera de afrontar los casos de peticiónde eutanasia y su aceptación social, es la correcta formaciónde los médicos y el desarrollo de los cuidados paliativos, de formaque ningún enfermo sufra innecesariamente al final de la vida”.La sedación paliativa: el mejor antídotocontra la eutanasia La sedación paliativa –según sedescribe en la Guía- es la disminución deliberada del nivel deconciencia del enfermo mediante la administración de los fármacosapropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intensocausado por uno o más síntomas refractarios. Puede ser continuao intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel desedación mínimo que logre el alivio sintomático.Actualmente, la sedación se ha de considerar como un tratamientoadecuado para aquellos enfermos que son presa de sufrimientosintolerables y no han respondido a los tratamientosadecuados.Desde el punto de vista de la ética y deontología médica, laGuía establece una clara diferencia entre Sedación Paliativa yEutanasia. “La frontera entre ambas -explica- se encuentra enla intención, en el procedimiento empleado, y en el resultado.En la sedación se busca disminuir el nivel de conciencia, con ladosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el pacienteperciba el síntoma refractario. En la eutanasia se busca deliberadamentela muerte anticipada tras la administración de fármacosa dosis letales, para terminar con el sufrimiento del paciente”.Deliberación sopesada, reflexión compartidaLa sedación paliativa implica para el enfermo renunciara experimentar conscientemente la propia muerte y tienetambién para su familia importantes efectos psicológicos y afecti-nº 96 | diciembre 2011

ética y deontologíavos. Por ello, la decisión de recibir sedación paliativa-según la Guía- tiene que ser el resultado deuna deliberación sopesada y una reflexión compartidaacerca de la necesidad de disminuir elnivel de conciencia del enfermo como estrategiaterapéutica. Y añade que la sedación ha de estarsiempre bien indicada y bien efectuada, siendolos elementos fundamentales el consentimiento,la administración de fármacos a dosis adecuadasy la evaluación.La Guía de la Sedación Paliativa explica unaserie de términos y aspectos que tienen relacióncon la sedación paliativa y que van desde el consentimientoinformado, enfermedad incurableavanzada, enfermedad o situación terminal, situaciónde agonía, síntoma refractario y síntomadifícil, hasta la descripción de los propios cuidadospaliativos.Indicaciones y procedimientoscorrectos El documento hace una seriede indicaciones para aplicar la sedación paliativa,entre otras, que exista un sufrimiento intensocausado por síntomas refractarios (aquellos queno pueden ser adecuadamente controlados conlos tratamientos disponibles), que el enfermo oen su defecto la familia, haya otorgado el adecuadoconsentimiento informado y que el enfermohaya tenido oportunidad de satisfacer susnecesidades familiares, sociales y espirituales.Aconseja al médico que, si tiene dudas paraaplicar la sedación paliativa, debe solicitar el parecerde un profesional médico experimentado en el control desíntomas, dejar constancia razonada en la historia clínica e informarde sus decisiones a otros miembros del equipo asistencial.La Guía incluye una relación explicativa de los fármacos paraeste tipo de tratamiento y la vía adecuada para suministrarlosy recomienda revisar periódicamente el nivel de sedación, dejarconstancia en la historia clínica de su evolución y también evaluarel estado emocional de las familias, proporcionando siempre presencia,compresión, disponibilidad y privacidad.Un paso adelante La Guía de la Sedación Paliativa esun documento que da un paso más sobre la atención médica alfinal de la vida que se recoge en el nuevo Código de DeontologíaMédica aprobado este mismo año por la OMC, en el que se abordala sedación en la agonía como algo “científica y éticamentecorrecto sólo cuando existen síntomas refractarios a los recursosterapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento delpaciente implícito, explícito o delegado”. Otras iniciativas de laLa Guía marca loscriterios básicos paraque la sedación paliativapueda ser un tratamientode elecciónLa doctora Juana Caballín, master en Bioética y miembrode la Comisión de Etica y Deontología del Colegio deMédicos de Navarra, considera que la Guía “es un documentoimportante, define con precisión conceptos queya todos debemos manejar de forma unificada, establececriterios de indicación de sedación paliativa, respetael derecho a la información del paciente y habla de laimportancia de que todo el proceso quede correctamentereflejado en la historia clínica”.La guía plantea que “el sufrimiento de un enfermo, conuna enfermedad incurable avanzada y con síntomasrefractarios, merece una deliberación prudente acerca dela necesidad de disminuir su nivel de conciencia con untratamiento adecuado. Requisito: que el tratamiento estébien indicado, bien realizado, bien evaluado y siempreen un contexto de cuidados generales del enfermo y deinformación del desarrollo del proceso a su familia”.En opinión de la experta, “es un acierto que la Guía deSedación Paliativa se haya hecho en colaboración con la SociedadEspañola de Cuidados Paliativos” y considera que“el texto, de redacción cuidadosa y lectura sencilla, marcalos criterios básicos para que la sedación paliativa puedaser hoy, en un paciente concreto que vive unas circunstanciasclínicas determinadas, un tratamiento de elección".OMC en este sentido han sido la Guía Ética en cuidados paliativos,el Observatorio de cuidados paliativos, la declaración sobrela Atención médica al final de la vida, y el Curso básico de cuidadospaliativos, on line, que ha puesto en marcha la Fundaciónpara la Formación de la OMC.41COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

ética y deontología42 Hablan los expertosDr. Marcos Gómez:El Dr. Gómez Sancho, presidente la Comisión Central de Deontología, fueuno de los primeros profesionales que en 1989 empezó a trabajar en medicinapaliativa, con la creación de la Unidad de Medicina Paliativa que actualmentedirige en el Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Asegura que “aproximadamenteel 20% de los enfermos al final de la vida presentan uno o varios síntomasrefractarios a los tratamientos disponibles y la única forma de poderayudarlos es disminuyendo su consciencia. Las indicaciones más frecuentes desedación son las situaciones extremas de delirium hiperactivo, nauseas/vómitos,disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico, siempre que no hayanrespondido a los tratamientos indicados y aplicados correctamente duranteun tiempo razonable”.Dr. Javier Rocafort:Según el Dr. Javier Rocafort, presidente de la Sociedad Española de CuidadosPaliativos (SECPAL), que agrupa a más de 1.800 profesionales quetrabajan en esta disciplina médica, “la necesidad de sedar a un enfermoen fase terminal obliga al médico a evaluar los tratamientos que hasta entoncesha recibido el enfermo” y añade que “no es aceptable la sedaciónante síntomas difíciles de controlar, cuando éstos no han demostrado sucondición de refractarios”. •“No cabe objeciónde conciencia para suaplicación”Dr. Marcos Gómez“La sedación paliativatiene indicacionesy procedimientosmuy concretos. Noasumirlos significaríaactuar fuera de labuena praxis”Dr. Javier RocafortSELECCIÓN Y DISEÑO S.L.Disponemos de todos los materiales para BAÑO y COCINA.Coordinamos todos los gremios para la reforma de su HOGAR.¡Venga y consulte sin compromiso!DESCUENTOSA COLEGIADOSEXPOSICIÓN Y OFICINAS:Avda. Zaragoza, 55Tfno.: 948 236 583Fax.: 948 236 54031005 PamplonaEXPOSICIÓN:Navarro Villoslada, 10 (Plza. de la Cruz)Tfno.: 948 235 64531003 PamplonaEXPOSICIÓN:Plaza de Obispo Irurita, s/n. San Juan.Tfno.: 948 266 70731011 PamplonaMODA BAÑO Y DECORACIÓN:Ortiz de Zárate, 7Tfno.: 945 232 85601005 Vitoria - Gasteiz

M43➜ Clen College-International House PamplonaCentro de formación enidiomas de médicos yfamiliaresCondiciones preferentes y descuentosEl Centro de Formación en Idiomas del Colegio impartecada curso más de 5.000 horas de formación a colegiados yfamiliares. Sus servicios abarcan:• Cursos Generales para adultos de inglés, francés, alemán,italiano y español para extranjeros.• Cursos Generales para niños de inglés, francés yalemán.• Cursos Específicos: posters, abstracts, inglés médico.• Preparación de Exámenes Oficiales de Cambridge, EOI…• Tutorías one to one.• Traducciones.• Intensivos de verano.• Estancias en el extranjero.Cada año más colegiados médicos, sociedades científicas,centros sanitarios y familiares se benefician de estos serviciosy de sus notables condiciones preferentes.Cada verano, el Colegio de Médicos financia a 70 MIR colegiadosel coste de un curso intensivo de inglés médico, quelleva organizando desde hace más de cinco años.Otros organismos públicos, empresas, colegios y clientesparticulares también confían en Clen College para aprender,mejorar y perfeccionar sus conocimientos en idiomas.Con más de veinte años de experiencia, Clen College es unreferente en la formación en idiomas en Navarra. Cuentacon un equipo humano de más de 60 profesionales, queproceden de Reino Unido, Irlanda, EEUU, Alemania, Francia,Italia, España, etc. La calidad de sus servicios lingüísticosestá avalada por certificaciones ISO 9001:2008. Estáreconocido además como Centro Examinador Trinity, CentroAcreditado por el Instituto Cervantes y es miembro dela Internacional House World Organitation.II ENSANCHEAvda. Baja Navarra, 47Tél. 948 172 391recepcion@medena.esROCHAPEAMarcelo Celayeta, 75-Edf. IWEREntrada 2ª, Oficina 58.Tél. 948 172 391Durante el pasado curso más de 250 niñosparticiparon en las clases de inglésque Clen College organiza en Rochapea,Mendebaldea y Colegio de Médicos. Enla foto, fiesta fin de curso, celebradael pasado mes de junio en el salón deactos del Colegio de Médicoseste añome apunto!ER-1246/2004CA NEA GRE MT IF IEE NTDS Y S T E MMENDEBALDEAIrunlarrea, 8 entreplantaHorario: 16.00 a 20.000 h.Tél. 948 267 852mendebaldea@medena.esCOLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

cooperación44➜ Forma parte la Comisión Técnica que impulsará una plataformade apoyo y formación para el médico cooperanteEL DR. ALBERTO LAFUENTE ASESOR DELA FUNDACIÓN RED DE COLEGIOSMÉDICOS SOLIDARIOS❝El primerpaso ha sido lacreación de unregistro nacionalde médicoscooperantes❞TRINI DIAZÏÏAlberto Lafuente esvicesecretario del Colegio deMédicos de Navarra.El médico navarro Alberto Lafuentees uno de los seis expertos y asesoresque forman la Comisión Técnicade la Fundación Red de ColegiosMédicos Solidarios, impulsada por la OrganizaciónMédica Colegial y creada con el fin decontribuir a la cooperación internacional en elámbito médico-sanitario.El doctor Alberto Lafuente Jiménez es licenciadoen Medicina y Cirugía por la Universidadde Navarra (1999). Especialista en Anestesiologíay Reanimación en la Clínica Universidadde Navarra, profesor asociado de Anestesiología-Reanimaciónde la Universidad de Navarra.Actualmente, es el vicesecretario del Colegiode Médicos de Navarra.Experto en ayuda de emergencia, ha participadoen la misión del Terremoto de Haití yen otras seis catástrofes internacionales talescomo el desastre bélico de Afganistán, los terremotosde Pakistán (octubre de 2005), y losdos de Indonesia (junio de 2006 y septiembrenº 96 | diciembre 2011

cooperación45de 2009), al igual que en las inundacionesde Pakistán (agosto 2010 y noviembre2010) a donde acudió como directormédico del contingente.La Comisión Técnica de la FundaciónRed de Colegios Médicos Solidarios estáintegrada además por otros cinco expertosen el ámbito de la cooperaciónmédico-sanitaria, que trabajarán estrechamentecon la Secretaría Técnica paradesarrollar las líneas de trabajo propuestas.Acompañan a Alberto Lafuente enesta tarea, los doctores José Manuel Solla(presidente de la Fundación SEMG SOLI-DARIA), Xavier de las Cuevas (presidentede la Sección de Médicos Cooperantesdel Colegio de Médicos de Barcelona),Miguel Aguirre Muñoz (vocal de la Comisiónde Cooperación y Solidaridad delAyuntamiento de Córdoba), GuillermoVázquez (coordinador de Cooperación Internacionaldel Consejo Andaluz de ColegiosMédicos) y Ángel Jimeno (secretariodel Colegio de Médicos de Zaragoza).Formaciónespecializada y apoyoLa Fundación Red de Colegios MédicosSolidarios nace con la voluntad del colectivomédico de apoyar los esfuerzos de lacomunidad internacional por mejorar elacceso a la sanidad de la población másvulnerable de los países en desarrollo yde esta forma mejorar sus condiciones devida. Entre sus objetivos destaca la creaciónde una plataforma de apoyo y asesoramientopara el médico cooperante y eldesarrollo de prestaciones que favorezcanel ejercicio de su labor.Ï Ï Médicos cooperantes enNavarra: los doctores PabloMartí, Alberto Lafuente y CarlosPastor, trabajaron en Haití tras elterremoto que asoló el país.También forma parte de la estrategiade la Fundación, el desarrollo de programasde formación especializada dirigidosa los profesionales médicos, enlos distintos ámbitos que sean identificadoscomo necesarios para aseguraruna formación integral y multidisciplinar.A ello se suma el desarrollo deprogramas de cooperación médico-sanitariaen países en desarrollo, directamenteo a través de organizaciones dedesarrollo.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

cooperación46ÏÏMédicos cooperantes enNavarra con la ONG LHAfrica. Amalia Ayechu,pediatra, en Camerún.ÒÒTeresa Molins, pediatra.Î Î El pediatra CarlosRomero atiende a unniño camerunés en elHospital de Ebomé.Registro Nacional demédicos cooperantesUno de los primeros pasos dados porla Fundación ha sido la creación de unRegistro Nacional de médicos cooperantescon el objetivo de conocer la realidadde los profesionales médicos que esténtrabajando en proyectos de cooperacióny, asimismo, avanzar en programasy prestaciones que den respuesta a susnecesidades reales. Aquellos médicoscooperantes en activo o que estén interesadosen participar en el futuro enproyectos de desarrollo ya pueden registrarseen la página de la Fundaciónwww.fundacionrcoms.com. •Portal web para médicoscooperantesLa web www.fundacionrcoms.com está estructurada en diferentes apartados dondeaquellos médicos cooperantes interesados podrán acceder tanto a informacióngeneral, publicaciones, noticias de interés, así como cuáles son los derechos ydeberes de la figura del médico cooperante y el voluntario.Por otro lado, la web presenta otros dos apartados donde registrarse. Uno de ellosse denomina: “Soy médico cooperante” donde se encuentra un formulario que tienecomo finalidad recopilar información relativa a las condiciones de trabajo de losprofesionales médicos que se encuentran ejerciendo labores humanitarias en el exterior,con el fin de poder facilitarles una serie de prestaciones que se adecuen a susnecesidades; la información recopilada será facilitada al colegio de médicos correspondientecon el fin de hacer un seguimiento más cercano.Quiero ser cooperanteEn el otro apartado “Quiero ser médico cooperante”, aquellos interesados en participaren proyectos de cooperación sanitaria podrán inscribirse a través de un formularioque será enviado a su colegio de médicos correspondiente; a aquellos médicosinscritos se les informará de las ofertas que las organizaciones demandan.nº 96 | diciembre 2011

divulgación científicaTerapia celular con células madre:una reflexión sobre el pasado y unamirada hacia el futuro47FELIPE PRÓSPEREEn el año 1998, el grupode Thomson describió porprimera vez el aislamientoy caracterización de célulasembrionarias humanas (hES) a partirde blastocistos humanos, y abrió unanueva etapa en la investigación concélulas madre. Desafortunadamente, lamayoría de las promesas realizadas poralgunos investigadores, según los cualesen pocos años íbamos a asistir a la curaciónde enfermedades como la diabetes,Alzheimer y muchas otras más, no se hamaterializado. Esto ha generado un ciertoescepticismo por parte de la sociedad,hasta el punto de llevarse a cuestionar sila terapia celular con células madre serácapaz de establecerse como un tratamientoeficaz. A lo largo de las siguienteslíneas me gustaría trasmitir una serie deconceptos básicos en relación con las célulasmadre y, a su vez, poner cierta perspectivaen cuanto a su aplicación clínica.Como toda área en la que la investigaciónavanza a gran velocidad, lo que escribimoshoy queda obsoleto inmediatamente,y junto a ello tratar de predecir el futuroes un ejercicio casi imposible. Por ellosirva desde ya mi disculpa por los erroreso inexactitudes que pueda incluir en esteartículo.La posibilidad de regenerar un tejidogracias a la existencia de células madre–o mejor denominadas troncales– secontempla en la mitología griega (en elmito de Prometeo, cuando este transgrediólas leyes de los antiguos dioses y robóel fuego, Júpiter lo condenó a ser atadocon una gran cadena mientras que diariamenteun águila devoraba su hígado,#FELIPE # PRÓSPER. Servicio de Hematología yArea de Terapia Celular. Clínica Universidadde Navarra. Laboratorio de Terapia Celular.Centro de Investigación Médica Aplicada(CIMA)que se regeneraba a la misma velocidadque era devorado). Sin error a equivocarnos,podemos decir que la posibilidad deutilizar células en el tratamiento de numerosasenfermedades se perfila comouno de los mayores avances en medicinade todos los tiempos. Sin embargo, conexcepción del trasplante de células madrehematopoyéticas (popularmente conocidocomo trasplante de médula ósea),que ha demostrado su eficacia en milesde enfermos a lo largo de los últimos 60años, la terapia celular con células madredebe considerarse, en el mejor de los supuestos,un tratamiento prometedor cuyaaplicación clínica depende de la continuidady resultados de muchas de las investigacionesactualmente en marcha enEspaña, así como en prácticamente todoslos países del mundo.Antes de profundizar en las posibilidadesactuales de la Terapia Celular concélulas madre me ha parecido interesantedefinir algunos conceptos básicos. A lolargo del artículo he tratado de abordaralgunas de las preguntas que más frecuentementerecibo ya que, en muchasocasiones, son las propias preguntas quenos hacen las que nos llevan a determinarcuales son los principales puntos deconfusión.“Su aplicación¿Qué son las células madre? Cuandoclínica dependehablamos de células madre nos referimosde la continuidad a distintos tipos de células que todasy resultados deellas cumplen una serie de característicascomunes que las definen como tales: sonmuchas de lascélulas capaces de generar células “hijas”exactamente iguales a ellas y con lainvestigacionesactualmentemisma capacidad de proliferar; a su vez,son capaces de generar células “hijas”en marcha”diferenciadas; esto es, que en el proceso COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

divulgación científica48de división han sufrido un cambio quelas hace parecerse menos a la célula de lacual proceden y más a la célula maduraen la cual se están trasformando; yfinalmente, que esta capacidad de autorenovarsey de diferenciarse la mantienencuando son trasplantadas en una animalde experimentación o incluso en un serhumano, de manera que son capaces dediferenciarse en células no sólo morfológicamentesino también funcionalmentediferentes a las células de origen.“Uno de losaspectos mássorprendentes esla frivolidad con laque se mencionanenfermedadestratables mediantela terapia celularcon células madre ”experimentación generan tumores y,en segundo lugar, que dado su origen,su utilización clínica vendría asociadaa la necesidad de utilizar tratamientosinmunosupresores similares a los utilizadosen el trasplante de órganos sólidos,debido a las diferencias antigénicas entredonante y receptor. El hecho es que en laactualidad las células madre embrionariashumanas se están empleando en un númeromuy pequeño de ensayos clínicos(concretamente 2 ensayos de acuerdocon la información del ClinicalTrials.gov).¿De dónde se obtienen célulasmadre y qué características tienen?Las células madre se pueden obtener dedistintas fuentes y tejidos, tanto adultoscomo embrionarios. Las células madre deorigen embrionario se obtienen a partirde los embriones en estadio de blastocisto.Las células madre embrionarias,por su mismo origen, son pluripotenciales;es decir, capaces de diferenciarseen cualquiera de los más de 200 tiposde tejidos existentes en el organismoadulto, incluyendo las células germinales,óvulos y espermatozoides. Por otraparte estas células obtenidas a partir dela masa celular interna del blastocistoson capaces de proliferar y dividirse caside forma indefinida. Hasta el momento,la obtención de líneas de células madreembrionarias requiere la destrucción delembrión a partir del cual se obtienen.Ï Ï La mayor parte de los órganos posee en mayoro menor medida una capacidad de regeneraciónque está asociada a la presencia de células madreespecíficas de dicho tejidoNo cabe duda de que estas dos característicashacen a las células madre embrionariasparticularmente atractivas de caraal tratamiento de múltiples enfermedadesen las que un tejido es destruidoo degenera por diversas causas. Sinembargo, al margen de aspectos éticosrelacionados con la destrucción de embriones,la utilización de células madreembrionarias en pacientes viene limitadapor dos aspectos: el hecho frecuentede que las células madre embrionariascuando se trasplantan en un animal deEn el año 2006, el grupo de investigacióndirigido por Shinja Yamanakadescribió la posibilidad de generar célulasmadre pluripotenciales, prácticamenteindistinguibles de las células madre embrionarias,a partir de cualquier célula delorganismo mediante la introducción decuatro genes en estas células. Estas nuevascélulas pluripotenciales denominadasiPS (del ingles “induced pluripotent stemcells”) han revolucionado el campo,gracias a sus similitudes con las célulasmadre embrionarias, la posibilidad degenerarlas de forma paciente específicasy la ausencia de problemas éticosasociados a su obtención. Sin embargo,su posible utilización clínica en el futurose ve limitada por algunos de los mismosproblemas que tienen las hES, como sonla formación de tumores o su inestabilidadgenética, que favorece la generaciónde mutaciones.Desde hace algunas décadas se sabe quela mayor parte de los órganos posee enmayor o menor medida una capacidadde regeneración que está asociada a lapresencia de células madre específicasde dicho tejido. Mientras que la presenciade células madre en la médula óseacapaces de regenerar el sistema hematopoyéticose ha utilizado con éxito desdehace más de 60 años con el objetivo de“curar” distintas enfermedades comoleucemias o linfomas gracias al trasplantede médula ósea, la demostración de lanº 96 | diciembre 2011

divulgación científicacélulas madre adultas son multipotenciales.A diferencia de las células madre embrionarias,las células madre adultas podrían serutilizadas en un contexto autólogo; es decir,donante y receptor serían la misma persona,y por otra parte hasta el momento actual lautilización de células madre adultas no se haasociado con el desarrollo de tumores.49Desde el punto de vista de su aplicaciónclínica, las células madre adultas se hanutilizado en multitud de enfermedades,aunque debemos considerar que, conescasas excepciones, no existen evidenciascientíficas fundamentadas de sueficacia, por lo que hay que considerarsu utilización en el campo de la investigaciónpreclínica y clínica.“Aunque laprevalencia noes elevada, laceguera de origencorneal es unode los ejemplosde terapiacelular eficaz”existencia de células madre en el cerebroo en el corazón humano se ha descritode forma muy reciente y solamente hemosempezado a conocer los principiosque regulan su capacidad de regenerardichos tejidos.La utilización de células madre derivadasde tejidos adultos (células madreadultas) no está exenta de limitaciones.Aunque sabemos de su existencia, elescaso número en el que se encuentrany la dificultad de aislarlas y mantenerlasÏ Ï La utilización de células madre derivadasde tejidos adultos (células madre adultas)no está exenta de limitaciones. Aunquesabemos de su existencia, el escaso númeroen el que se encuentran y la dificultad deaislarlas y mantenerlas en cultivo fuera delorganismo limitan seriamente su utilizaciónen la clínica.en cultivo fuera del organismo limitanseriamente su utilización en la clínica.De hecho, en la mayoría de los tejidosno somos capaces de identificarlas específicamente,a lo que se une la prácticaimposibilidad –con escasas excepciones–de hacerlas crecer en el laboratorio.Otra importante diferencia de las célulasmadre adultas es que su potencial de diferenciarsea tejidos diversos es más limitadoque el de las células madre embrionarias;por ello, en general se habla de que las¿Qué enfermedades son susceptiblesde ser tratadas con células madrey en cuáles es más factible suutilización? Uno de los aspectos mássorprendentes es la frivolidad con la quese mencionan enfermedades tratablesmediante la terapia celular con célulasmadre. A veces diríamos que se trata deuna lista predeterminada y memorizada,que adjuntamos cada vez que hablamosde las aplicaciones de la terapia celular. Elanálisis pausado de estas enfermedadesdebería ayudarnos a determinar nuestrosobjetivos terapéuticos con más objetividad.Las aplicaciones de las células madre laspodríamos enmarcar en tres áreas: lamedicina regenerativa, consistente enrestaurar células y tejidos dañados comoconsecuencia de enfermedades degenerativaso traumáticas; la terapia génica,en las que las células madre constituyenel vehículo ideal para administrar el genterapéutico; la utilización de célulasmadre en el desarrollo de nuevos fármacos,con el objetivo de determinarel efecto sobre tejidos concretos. Lamedicina regenerativa sería la aplicaciónásconocida y de mayor impacto en laactualidad.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

divulgación científica50Tratar siquiera de mencionar las posiblesaplicaciones de las células madreen medicina regenerativa nos exigiríaelaborar un texto que va mucho máslejos del objetivo de divulgación científicaque perseguimos en este artículo. Porello me ha parecido adecuado centrarmeen aquellas aplicaciones en las que se haacumulado más experiencia.Al margen del trasplante de progenitoreshematopoyéticos –antiguamenteconocido como trasplante de médulaósea y que constituye un tratamientoampliamente demostrado que, a lolargo de más 50 años, ha curado a milesde pacientes–, existirían una serie deenfermedades en las cuales la aplicaciónde la Terapia Celular es una realidad.En general se tratan de aplicacionesque no conllevan el “glamour” de laenfermedad de Parkinson o del infartode miocardio, pero en las que bienmediante el uso de células madre osimplemente de células progenitoras(células más comprometidas a un tipode tejido) se pueden tratar enfermosy se ha demostrado la eficacia del tratamiento.Aunque la prevalencia no eselevada, la ceguera de origen corneal esuno de los ejemplos de terapia celulareficaz. Desde hace más de 5 años, estaslesiones asociadas a úlceras cornealesse pueden tratar mediante el trasplantede células madre limbo-corneales, tantoa partir del propio paciente como deun donante. La técnica no está ampliamentediseminada ya que requiere unosmedios complejos y equipos médicosexperimentados, pero sin duda tienensu aplicación y su eficacia. Podríamosdecir lo mismo de la utilización de lasláminas epidérmicas desarrolladas apartir del cultivo de fragmentos de piel,y de amplia utilización en el tratamientode grandes quemados. O también dela utilización de condrocitos autólogospara la reparación de lesiones cartilaginosas,de aplicación fundamental endeportistas debido a su elevado coste¿Cómo contribuyen las célulasmadre a mejorar los síntomas dela enfermedad? De forma un tantoatrevida los primeros estudios realizadoscon células madre como terapia regeneeconómico.Estas terapias serían terapiasconsolidadas.Por otra parte, tendríamos que consideraraquellas enfermedades en las quela aplicación de la Terapia Celular concélulas madre constituiría una nuevaposibilidad de tratamiento con grandesexpectativas, pero todavía no se ha podidodemostrar su eficacia. Este es el casode las enfermedades cardiovasculares:infarto de miocardio, infarto cerebral oisquemia periférica. Basándonos en losresultados de estudios experimentales sehan iniciado ensayos clínicos en pacientes,cuyo objetivo es determinar si estosprocedimientos son factibles y seguros.En el caso de las enfermedades cardíacasse han realizado estudios en pacientescon infarto agudo de miocardio, asícomo con insuficiencia cardiaca secundariaa un infarto antiguo, utilizando célulasmadre obtenidas de la médula ósea,de la grasa o del músculo esquelético, yse ha comparado el tratamiento estándarcon el trasplante de células madre.Los resultados de dichos estudios son losuficientemente alentadores como paradesarrollar nuevos estudios más ambiciososcon los que finalmente determinarla eficacia de este tratamiento utilizandoparámetros como la supervivencia. Sinembargo, en ningún caso podemosafirmar que se haya demostrado su eficaciaen comparación con el tratamientoestándar.La utilización de células madre capacesde generar células beta pancreáticasproductoras de insulina o de restaurar loscircuitos neuronales y las vías de conexiónnerviosas se perfilan como estrategias degran atractivo y potencial en enfermoscon diabetes mellitus o lesiones medulares.El tratamiento de otras enfermedadescomo la demencia de Alzheimer o inclusola esclerosis múltiple con células madrese perfila como un objetivo mucho máslejano o incluso irreal, debido a la complejidadde la fisiopatología de dichas enfer-medades, los múltiples tejidos afectados yla complejidad de los circuitos alterados.nº 96 | diciembre 2011

divulgación científica“El tratamientode enfermedadescomo la demenciade Alzheimer oincluso la esclerosismúltiple concélulas madre seperfila como unobjetivo lejano oincluso irreal”Es posible que las células madre quetrasplantamos contribuyan a mejorarla función de los órganos dañadosgracias a la liberación de sustanciasque facilitan directamente o indirectamentelos mecanismos endógenos deregeneración de los tejidos, y protejan alas células de la muerte celular, facilitenel aporte de nutrientes y nuevosvasos sanguíneos o incluso estimulenla proliferación de las propias célulasmadre existentes en los tejidos dañados.Tan solo hemos empezado a discriminaralgunos de estos mecanismos pero, sinduda, en un futuro próximo contribuirána desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.Obviamente las células madrepodrían contribuir a la regeneración deltejido tanto mediante la liberación devaliosas sustancias como colaborandodirectamente en la formación de nuevascélulas. Es interesante destacar que apesar de que conocemos sustancias ofactores de crecimiento que facilitanalgunos de estos mecanismos, hasta elmomento la simple administración deestas sustancias directamente no se hatraducido en resultados espectaculares.Vamos a necesitar entender en mayordetalle la forma, duración y característicasmediante las cuales las célulasmadre liberan factores de crecimientoantes de poder aplicar estos nuevostratamientos con éxito.51rativa partieron de la hipótesis de quelas células madre podrían contribuir aregenerar los tejidos dañados gracias asu capacidad de diferenciarse in vivo yde integrarse funcionalmente en el tejidodañado. Sin embargo, la mayor parte delos estudios experimentales, utilizandotanto células madre embrionarias comoÍ Í Vamos a necesitar entender conmayor detalle la forma, duración ycaracterísticas mediante las cualeslas células madre liberan factores decrecimiento antes de poder aplicarnuevos tratamientos con éxito.adultas, sugiere que la realidad es quela contribución de las células transplantadases cuando menos limitada y queprobablemente son otros mecanismosindirectos los responsables del posibleefecto beneficioso que observamos tantoen animales de experimentación comoen algunos ensayos clínicos.No me gustaría acabar estas líneasdejando una impresión negativa delas posibilidades de la terapia celular.Al contrario, creo que el horizonteque se nos dibuja es inmensamenteprometedor, pero que para que lleguea ser una realidad y podamos beneficiara nuestros enfermos, es necesariauna pequeña dosis de paciencia, yuna gran dosis de esfuerzo e inversiónque permitan avanzar en paralelo lainvestigación básica y la investigaciónclínica dando lugar a eso que elocuentementellamamos investigacióntraslacional. •COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

medicina y tráfico52Trastornos hematológicos queafectan a la conducciónQuimioterapia, policitemia vera,anemias, coagulación...Africa Vicondoa.En esta ocasión, la secciónde Medicina y Tráfico secentra en un nuevo grupode enfermedades queafectan a la conducción: los trastornoshematológicos y las limitaciones yrestricciones que la Dirección Generalde Tráfico considera deben afectar alpermiso de conducir de los conductoresque padezcan alguna de estas patologías,bien en el momento de pasarel reconocimiento o bien si las han padecidocon anterioridad. Este períodoprevio a tener en cuenta, variará segúnla patología de la que se trate. ElReglamento General de Conductoresdedica el punto 5 del Anexo IV a losTrastornos hematológicos.En este grupo de patologías es importante-para el médico del Centro de Reconocimientode Conductores (CRC)- laobservación y la exploración de los signosque presenta y del aspecto en general delconductor, ya que en algunas ocasionesen el momento de la anamnesis puedeque niegue que padezca o esté en tratamientopor alguna de estas patologías.Habría que empezar por subrayar que,así como en otros grupos de enfermedadesla legislación vigente permite la aplicacióndel criterio facultativo en el momentode valorar al conductor (es decir,una cierta libertad para que el médico delCRC pueda valorar cada caso en particularsin tener que aplicar una norma fija),en los trastornos hematológicos la posibilidadde aplicar este criterio facultativo esprácticamente inexistente.# #Africa Vicondoa, coordinadora de los Centrosde Reconocimientos Médicos de Conductoresy Armas del Colegio de Médicos de Navarra.Tratamiento con quimioterapiaEsta falta de flexibilidad queda claramentemanifiesta en la consideraciónque reciben los procesos sometidos atratamiento quimioterápico, incluidos enlos procesos oncohematológicos, primergrupo de patologías consideradas en esteapartado.En este punto se agrupan un grannúmero de patologías tratadas con quimioterapia,que van incrementándose ennúmero en los últimos años debido, entreotras razones, al aumento de la esperanzade vida y a los avances experimentadosen los tratamientos de este tipo de enfermedades;en la actualidad, hay pacientesrecibiendo quimioterapia y con una aceptablecalidad de vida que difícilmente seresignan a aceptar las limitaciones queimpone la Dirección General de Tráfico(DGT) a este tipo de tratamientos y patologíasa la hora de renovar un permisode conducir.La DGT considera que mientras se estárecibiendo tratamiento quimioterápico(y sin hacer diferenciación entre los mismos),no se puede conducir; solamentecuando hayan “transcurridos tres mesesdesde la finalización del último ciclo detratamiento, con informe favorable deun hematólogo (que deben aportar parafinalizar el reconocimiento en el Centro)y siempre que en el último mes no hayahabido anemia, leucopenia o trombocitopeniaseveras, se fijará un período de vigenciade tres años, como máximo, hastaque transcurran diez años de remisióncompleta, igualmente acreditada con informede un hematólogo”.Esta es la consideración para los permisosde conducir de coche o motocicletas;en el caso de los permisos profesionales,camión, autobús o vehículos prioritarios,el período de vigencia del permiso, despuésde transcurrir los tres meses sin conducirdespués del último ciclo, será igualmentede un año hasta transcurridos los10 años de remisión completa.nº 96 | diciembre 2011

medicina y tráficoDesde los Centros del Colegio de Médicosde Navarra se ha hecho la consultaa la DGT para intentar modificar o “interpretar”este punto del Anexo IV y con elfin de que se pudiera introducir de algúnmodo el “criterio facultativo” que permitiría,en algún caso de estos tratamientos,acceder a una conducción aunque éstaestuviera muy controlada o restringida.Del mismo modo que se restringen otrospermisos con limitación del recorrido o lavelocidad, por ejemplo. Habría que considerartambién la situación psicológica demuchos de estos pacientes que intentannormalizar lo máximo posible su vida, encontrándoseen algunos casos con capacidadsuficiente, aunque no sea la óptima,para conducir.La segunda patología a la que hace referenciael Anexo IV, dentro del apartadode trastornos hematológicos, es la policitemiavera. Solamente podrá ser consideradoapto un conductor con esta patologíay que “en los últimos tres mesesno haya tenido un valor de hemoglobinamayor de 20 gramos por decilitro, aportandoun informe favorable de un hematólogo,siendo el período de vigencia delpermiso de dos años como máximo”. Sinos encontramos valorando a un conductorprofesional y cumple los requisitosanteriormente expuestos, “el período devigencia de su permiso se limitará a 1 añocomo máximo”.En el caso de otros trastornos oncohematológicos,la legislación vuelve a exigirun período de “tres meses sin anemia,leucopenia o trombopenia severa o quedurante los últimos seis meses no hayahabido leucocitosis mayores de 100.000leucocitos por µlitro o trombocitosis 53COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

medicina y tráfico54mayores de 1.000.000 plaquetas porµlitro. En el caso de que se den estas circunstancias,presentando informes favorablesde un hematólogo, el período devigencia máximo será de dos años”. Parael caso de los conductores profesionales,las condiciones de exigencia como siempreson más estrictas y el período de vigenciadel permiso, en el caso de que secumplan, se recorta y es anual.Trastornos no oncohematológicosLos primeros trastornos no oncohematológicos,que se consideran en el Anexo,son las anemias, leucopenias, trombopeniasy poliglobulias. “No se admiten severaso moderadas de carácter agudo en losúltimos tres meses excepto con un informefavorable de un hematólogo que permiteobtener o prorrogar el permiso convigencia máxima de dos años”, en el casodel permiso no profesional; los profesionalesven reducido su período de vigenciaa un año, siempre cumpliendo las mismasexigencias que en los otros permisos.La siguiente patología considerada sonlos trastornos de la coagulación. En principio,no se admiten los que requierantratamiento substitutivo habitual; en elcaso de requerirlo, con informe favorablede un hematólogo en el que se acredite eladecuado control del tratamiento, los noprofesionales podrán obtener o prorrogarel permiso con vigencia máxima de tresaños y los profesionales un año.El Reglamento aborda en su últimoapartado los tratamientos anticoagulantes.Estos, “no se admiten cuando se hayanproducido descompensaciones en el últimoaño que hayan requerido transfusión deplasma”. Si se da esta circunstancia, con informede un hematólogo, cardiólogo o médicoresponsable del tratamiento, el períodode vigencia se recortaría a dos años comomáximo en los conductores de coche y unaño en los profesionales. En la categoríaprofesional “no se permiten los casos en losque se hayan producido descompensacionesque hubieran obligado a transfusionesde plasma durante los últimos tres meses”.“El nivel deexigencia aumentaen conductoresprofesionales”Como se puede observar en todas laspatologías consideradas, el nivel de exigenciaes más alto en el grupo de conductoresprofesionales (como es lógico porotra parte), siendo en la mayoría de los casosuna diferencia en el período de validezdel permiso, una vez que se cumplen lascondiciones para poder renovarlo. Es decir,un conductor profesional que haya sufridoalguna de estas patologías, deberá sercontrolado más frecuentemente que unconductor de coche o motocicleta.Las condiciones impuestas en los gruposde patologías han sido sometidas adistintas revisiones por parte de profesionalesespecialistas en dichas patologías yquedan recogidas en el anexo IV del Reglamentotras llegar a un consenso sobrelas restricciones que deben aplicarse a losconductores que las padezcan.Una vez más, queda claramente expresada,en cualquiera de las patologíascontempladas, la necesidad de que estosconductores presenten siempre un informecomplementario, realizado por elmédico que controla la evolución de supatología. Y una vez más podemos incidiren que en el informe es importante quese reflejen los datos que se piden en elAnexo y no, como muchas veces puedeinterpretarse, si el paciente puede o noconducir. •nº 96 | diciembre 2011

Movimientos oculares:una habilidad que se aprendeDori Callejo.Óptico-Optometrista,ÓPTICA UNYVISIÓN.Los movimientos oculares son seguimientos,saltos oculares y movimientosde cerca a lejos y viceversa. Cuandouna persona tiene dificultad pararealizarlos correctamente se perderáal leer, saltará palabras y líneas, tendrádificultad para copiar de la pizarrao un libro y será un lector lento.Es importante que los dos ojos trabajenconjuntamente para tener visiónen profundidad y mantener un enfoquenítido. Con problemas de visiónbinocular las personas parpadean excesivamente,ponen malas posturasal leer o escribir, se tapan un ojo y secansan con facilidad al leer.Si los niños se pierden al leer utilizanel dedo como marcador para no perdersede sitio, también pueden utilizarun separador de hojas para no saltarsede línea. Una vez que el niño hadesarrollado la habilidad de los movimientosoculares no va a necesitarestas herramientas.El niño que no coge correctamenteel lápiz es conveniente que utilice unadaptador de lápices o bolígrafos paraque la muñeca no esté rígida, realiceadecuadamente la coordinación ojomano y el enfoque sea preciso.Si el niño no ha adquirido estas habilidadesvisuales, no estará preparadopara la lectura, se perderá alleer, notará que sus ojos se cansan yenrojecen, verá las palabras borrosasy a veces doble. Es convenienteque las aprenda a través de la terapiao entrenamiento visual, realizandoun programa adecuado paracada niño.

estadística56Sorpresasnos da la vidaBEGOÑA BERMEJO FRAILE. Doctoraen Metodología de InvestigaciónBiomédica.La irregularidad, es decir, loinesperado, la sorpresa o el estuporson elementos esencialesy característicos de la belleza(Charles Baudelaire).Este artículo está dirigido a las pruebasde contraste de hipótesis, pruebas mediantelas que hacemos comparaciones yterminamos concluyendo si las diferenciasson o no estadísticamente significativas.Más concretamente trata de la comparaciónde proporciones, para lo que se utilizala prueba de la Ji al cuadrado (Ji 2 ), yno el test de Chi cuadrado, porque test esuna palabra inglesa, Chi griega, y cuadrado,sin “al” delante, habla de una formamás que de un exponente.Queremos comparar la proporciónde fumadores entre hombres y mujeres.En un estudio ha resultado que fumanel 30% de los hombres y el 10%de las mujeres. Estas proporciones sondistintas, 30% es diferente de 10%,pero ¿son significativamente distintas?Depende del punto de vista desde elque se mira: clínicamente estas diferenciaspueden ser importantes, significativas,es algo subjetivo, pero parasaber si además son estadísticamentesignificativas se puede utilizar la pruebade la Ji 2 .Imaginemos una muestra de 400 sujetos,de los que 100 son hombres (25%) y300 mujeres (75%). A su vez, fuman 30hombres, el 30%, y 30 mujeres, el 10%.Con estos datos podemos construir unatabla como la siguiente:Datos observadosHombres MujeresFuman 30 30 60No fuman 70 270 340100 300 400Para saber si fuman más los hombres olas mujeres no se pueden comparar directamentelos números absolutos (pareceríaque fuman lo mismo, 30 y 30), porquehemos estudiado bastantes más mujeresque hombres. Lo que se comparan son lasproporciones, fuman el 30% de los hombresy el 10% de las mujeres.Con la estadística, lo que buscamos esver en qué medida estas diferencias sepueden deber al azar, y de hecho, esto eslo que indica la p.En esta muestra de 400 sujetos, el 25%son hombres (100/400) y el 75% mujeres(300/400). Por otro lado, del total fumanel 15% (60/400). Si el tabaquismo no estuvieraasociado al sexo, fumarían tanto loshombres como las mujeres, esperaríamosque fumasen el 15% de los hombres y el15% de las mujeres. Por lo tanto, hombresfumadores serían el 15% del 25% =3.75%, que en una muestra de 400 son15 individuos. Hombres no fumadores esperaríamosque fuesen el 85% del 25% =21.25%. El 21.25% de 400 son 85.Mujeres fumadoras esperaríamos quefuesen el 15% del 75% = 11.25%. El11.25% de 400 son 45. Y mujeres no fumadorasesperaríamos que fuesen el 85% del75% = 63.75%, luego en 400 sujetos serían255 mujeres no fumadoras. Con los datosesperados se construye la siguiente tabla:Datos esperados*Hombres MujeresFuman *15 *45 60No fuman *85 *255 340100 300 400Una forma rápida y sencilla de calcularlos valores esperados es como el productode los marginales partido por el total,es decir, para calcular el valor esperadode hombres que fuman se multiplica100 (total de hombres, marginal decolumnas) por 60 (total de fumadores,marginal de filas) y se divide por 400(100x60/400 = 15). Para calcular el valoresperado de mujeres que fuman semultiplica 300 (total de mujeres) por 60(total de fumadores) y se divide por 400(300x60/400 = 45), y así en las cuatrocasillas. En realidad, en esta tabla de 2 x 2nº 96 | diciembre 2011

estadística(dos categorías para la variable sexo ydos categorías para la variable tabaquismo)sería suficiente con calcular uno delos valores esperados, y el resto se deducerestando de los totales, pero lo hehecho así para intentar explicar mejor dedónde vienen los números.La tabla de los “valores esperados” esla que obtendríamos si el tabaquismo noestuviese asociado al sexo. Cuanto másdiferentes sean estos valores esperadosde los que realmente hemos observado,menos probable es que estas diferenciassean debidas al azar. En esta diferencia esen lo que se basa la prueba de la Ji 2 , cuyafórmula es la siguiente:57Ji 2 = ∑ (O-E) 2 / EEs el sumatorio, para cada una de lascasillas, de la diferencia entre los valoresobservados (O) y esperados (E) al cuadradodividido por los esperados.Ji 2 = (30-15) 2 /15 + (30-45) 2 /45 + (70-85) 2 /85 + (270-255) 2 /255 = 23.47No te preocupes por tus problemascon las matemáticas, losmíos son todavía mayores.(Albert Einstein)Hay tablas que indican la probabilidadasociada al valor de Ji2 resultante. Este valorde p nos indica la probabilidad de quelas diferencias encontradas sean debidasal azar. Generalmente trabajamos con unnivel de significación del 5%. En este casoha resultado una p

58Luis JerézJefe de cocina delRestorán El ColegioProducto por excelenciade la huertatudelana, llamadala flor de la huerta.En Navarra se cultiva la variedaddenominada “blanca deTudela”.En el mercado se pueden conseguirtanto frescas como en conserva.Disponemos de alcachofas frescasa partir de los meses de octubreo noviembre y hasta mediados deprimavera -concretamente primerosde mayo-. En conserva se puedenencontrar durante todo el año, biencongeladas, cocidas o en menestramezcladas con otros productos.La AlcachofaLa alcachofa, desde el punto devista del valor nutricional, es unagran portadora de proteínasde origen vegetal, aunqueéstas tenga todos losaminoácidos esenciales.Además deproteínas contienepolisacáridosácidos orgánicosy otras sustanciasque nos ayudan a laproducción de bilise interfieren en laabsorción del colesterolanimal. Además,la alcachofa es un buendiurético.La limpieza de la alcachofa se deberealizar de la siguiente forma:Cogemos la alcachofa y cortamosel tronco a tres centímetros del corazón,pelamos el tronco y quitamos lasprimeras hojas de la alcachofa, de talforma que queden solamente las hojastiernas (amarillentas); seguidamentecortamos un poco la punta, la guardamosen un barreño con agua fríay un poco de harina para que no seoxide. Ponemos una cazuela con aguaa hervir e introducimos las alcachofas;durante los primeros minutos damosunas vueltas a la alcachofa para que nose oxiden las que quedan en contactocon el oxígeno. Pasado un tiempo(mas o menos25 minutos)cogemos unapuntilla y laintroducimosen el corazónde algunaalcachofa paraobservar siestá cocida o no. Si está lista apagamosel fuego y la dejamos enfriar en sumisma agua.Dependiendo del plato que queramoshacer no será necesaria estaoperación, puesto que si las queremospara guarnición o rebozadas simplementetendremos que quitar cuatrohojas y pelar el tronco. Todo dependeráde la elaboración que se le quiera dar ala alcachofa.Las alcachofas se pueden utilizarde varias formas, desde alcachofasrellenas a unas simples alcachofassalteadas con jamón, y qué decir deunas alcachofas con almejas, o en unamenestra o una paella. O fritas comoguarnición.nº 96 | diciembre 2011

La receta del ChefAlcachofas con vieras y txangurro,con vinagreta de erizo de marpara 4 personasMontaje del plato:Colocamos las hojas de alcachofaverticalmente y en medio de cadauna ponemos un cuerpo de vieira.Encima de la viera se coloca unpoco de txangurro desmigado. Conla vinagreta de erizo manchamos unpoco todos los ingredientes.Y, a continuación, decoramos elplato con la vinagreta de hiervas yel cebollino picado.59Ingredientes:• 3 alcachofas,• 12 vieiras,• 150 gramos de txangurro,• 50 gramos de erizo de mar,• aceite, vinagre, sal, rúcula,cebollino, perejil, tempura.¿Cómo hacer la tempura?Ingredientes:• 150 gramos de harina,• 2.5 dl de agua,• ½ cucharita de azúcar,• ½ cucharita de levadura prensada,• 1 cucharita de sal.Elaboración:Disolver la levadura con doscucharitas de agua tibia. Mezclarla levadura disuelta con elresto de ingredientes y reposardurante 4 horas.Preelaboración:Cogemos las alcachofasen crudo y le quitamos lasprimeras hojas. Despuésse cortan finamente con lamaquina cortafiambres o, ensu defecto, con un cuchilloy las reservamos.En las vieras separamos elcoral de la carne. Rehogamosel coral con aceite yvinagre y lo batimos con unabatidora, hasta hacer unavinagreta.El cebollino lo picamosfinamente y lo reservamospara decorar.El txangurro -si no estadesmigado- se desmiga unpoco.Hacemos una vinagreta conla rúcula y el perejil, y lareservamos.Elaboración:En una sartén freímoslas alcachofas, previamentepasadas por latempura. Dejamos que sedoren un poco y las sacamosa una bandeja conpapel para que chupe elaceite.Por otro lado, cogemoslas vieras, les damos ungolpe de plancha y lassacamos a una bandeja.COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

iografías médicas60Enrique IV "El Impotente"Rey de Castilla (1ª parte)“Mis enemigos me asedian por doquier.Son gente sin entrañas, hablan conarrogancia, sus pasos me tienen cercado;sus miradas me acechan para derribarme,como un león ávido de presa, como uncachorro al acecho en su escondite”.Libro de los Salmos 17, 9-12Jesús Repáraz PadrósLa Reconquista Española, tan denostada hoy día por algunos,representa probablemente el proceso de construcciónnacional más tenaz, laborioso y sorprendentede toda la historia europea. El simple hecho de quefueran necesarios casi ocho siglos para conseguir erradicar lapresencia del Islam de suelo español da idea de lo inverosímildel proyecto inicial y de las enormes dificultades que encontrósu realización. Conviene recordar que, en los años que precedierona la ocupación musulmana de la península Ibérica, losárabes habían completado una expansión territorial asombrosa,liquidando el Imperio Persa y arrebatando al Bizantino todas susposesiones de la costa mediterránea meridional; hasta la propiaConstantinopla había sido objeto de cerco por parte de la flotamusulmana, y sólo el providencial empleo del “fuego griego”había impedido la caída de la capital de Bizancio. No es de extrañar,pues, que la Hispania visigoda, asolada durante el reinado deWitiza (702-710) por innumerables calamidades, debilitada porcontinuas luchas intestinas y con un poderío militar muy limitado,apenas pudiera poner obstáculos al avance de aquella nuevagran potencia.En la primavera del año 711 un pequeño ejército árabe al mandode Tariq Ibn Ziyad se hizo a la mar en Tánger y, tras cruzarel Estrecho, desembarcó en Gibraltar (Yabal Tariq: el monte deTariq). Pocas semanas después se unió a él un contingente de cincomil beréberes norteafricanos que, establecido en la región deAlgeciras, dio origen a la primera base musulmana en territoriohispánico. Cuando el rey visigodo Don Rodrigo (de campaña enel Norte por aquellos días) fue informado de la invasión, regresóa toda prisa para intentar hacerle frente. Sin embargo, al entraren batalla, Rodrigo fue abandonado por una parte de sus nobles,y cayó derrotado y muerto junto al río Guadalete. EnvalentonadoTariq por este primer éxito, se dirigió a Écija, tomó la ciudad, y acontinuación condujo sus tropas hasta Toledo. En la capital visigoda,Tariq halló el tesoro real, y allí decidió permanecer en esperade refuerzos. A mediados del año 713, con el auxilio de unnuevo ejército aportado por el general omeya Muza Ibn Nussair,los invasores reanudaron su avance hacia el Norte y ocuparon lasciudades de Zaragoza, León y Astorga. De este modo, sin hallara su paso la más mínima oposición, en menos de una décadalos musulmanes se hicieron dueños de la práctica totalidad delterritorio peninsular.nº 96 | diciembre 2011

iografías médicas“Fue uno de losmonarcas másdesafortunadosde la historiacastellana”No obstante, pese a la superioridad demostrada porlos guerreros islámicos, los últimos y más septentrionalesreductos visigóticos pudieron mantenerse a salvo al abrigode las montañas asturianas, y muy pronto comenzó aorganizarse desde ellos la resistencia contra el invasor. Enaquellos momentos, cualquier intento serio de organizaruna contraofensiva eficaz constituía una empresa de enormedificultad y magnitud. Las posibilidades de éxito eran,además, muy escasas, tanto más cuanto que desde el restode la Europa cristiana no cabía esperar ofrecimiento algunode ayuda. Todos sabían que hasta entonces nadie habíasido capaz de expulsar a los hijos del Islam de una tierraocupada por ellos, y no había motivos para pensar que talcosa pudiera producirse en una monarquía tan decadentey exhausta como la visigoda. No había motivos para pensarlo,es cierto, y, sin embargo, aquello era exactamentelo que iba a ocurrir. En el año 722 los astures obtuvieronen Covadonga su primera gran victoria frente a un ejércitomusulmán. Poco a poco, y sin olvidar nunca el objetivoúltimo de recuperar todos los territorios perdidos, diversosreinos cristianos fueron surgiendo en la península Ibérica.Tras Asturias, fueron los reinos de León, Navarra, Aragóny Castilla los que se sucedieron en el liderazgo de unaguerra que parecía no tener fin.Con el paso del tiempo, el hechode que el Islam fuese el enemigocomún de todas aquellasmonarquías no fue suficientepara mantener la concordia entreellas, ni pudo evitar siquieraque dentro de cada Corte surgiesenconspiraciones, derrocamientosy cambios violentos dedinastía. Fue precisamente unode tales sucesos el que llevó a laCasa de Trastámara al trono deCastilla en el año 1.369, cuandoun hijo bastardo del difuntomonarca Alfonso XI emboscó ydio muerte a su hermanastro, elrey Pedro I el Cruel. El usurpadorocupó entonces el trono castellanobajo el nombre de EnriqueII. Pese a esta ilegitimidad deorigen y a las innumerables intrigas que siguieron a la muertedel rey Pedro, la nueva dinastía consiguió asentarse sólidamenteen el poder. Monarcas Trastámaras de tres generaciones consecutivas(el propio Enrique II, su hijo Juan I y su nieto Enrique III)reinaron sobre Castilla sin experimentar grandes sobresaltos. Sinembargo, tras la llegada al trono del cuarto miembro de la saga“Durante susaños de infancia,mostró un carácteranormalmenteabúlico, pasivoy apocado”(el rey Juan II, coronado en 1.419) surgió un conflictodentro de la familia real que dividió la sociedadcastellana en dos bandos irreconciliables: de unlado, el de los fieles al rey Juan, apoyados desde elexterior por Francia y Portugal; del otro, la aristocraciapartidaria de los llamados Infantes de Aragón,primos carnales del monarca de Castilla y miembroscomo él de la Casa de Trastámara.Una figura que adquirió por entonces gran relevanciafue la del Condestable Don Álvaro de Luna,representante del poder del rey y defensor suyofrente a las pretensiones de sus adversarios. A lolargo de toda su vida el Condestable mantuvo unalucha encarnizada contra los Infantes aragoneses,a cuyos seguidores consiguió derrotar en 1.445 enla célebre batalla de Olmedo. Aun así, con quienfinalmente no pudo Luna fue con la segunda esposade Juan II, Isabel de Portugal, cuyas maquinacionescondujeron a la ejecución del favorito en el año 1.453.La eliminación de Luna no alivió las tensiones políticas del reinocastellano. La aristocracia continuaba soliviantada y las aspiracionesde los Infantes a la corona seguían en pie. Para colmo demales, en 1.454, apenas un año después de la muerte de DonÁlvaro, se produjo el fallecimiento del rey Juan. Nunca como en61COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

iografías médicas62Ï Ï Blanca de Navarra.Imagen: libro de horas de Juana deNavarra. Confeccionado en Parísentre 1336-1340 por Jean le Noir.aquel momento Castilla había precisado de un herederofuerte, capaz de defender el trono y de sujetara la nobleza con mano implacable. Coraje, decisióny prudencia eran las cualidades que el reino exigía alsucesor, mientras que debilidad, vacilación e impericiafueron las que el Destino le deparó en la persona deEnrique IV, uno de los monarcas más desafortunadosde la historia castellana.Enrique IV de Trastámara, hijo único del rey Juan II yde su primera esposa María de Aragón, nació en Valladolidel 6 de Enero del año 1.425. Aunque no faltaron lenguassuspicaces que esparcieran el rumor de que aquel niño pudieraser el fruto de un amor adúltero de la reina María, lo cierto esque la apariencia física del muchacho y los rasgos de carácterque posteriormente fue desarrollando despejaron cualquier dudarespecto a su paternidad. En realidad, muchos de los vicios y defectosque más tarde se imputaron a Enrique ya habían estadopresentes, y aun en mayor medida, en su progenitor. Había sidoel rey Juan un hombre de personalidad compleja y, en muchosaspectos, contradictoria: pusilánime en el trato con sus esposas ysus validos, cruel para con sus adversarios, aficionado a las letras,mecenas generoso, mujeriego recalcitrante y esclavo siempre desus placeres, Juan II había gobernado Castilla a su capricho hastael mismo día de su muerte. En cuanto a la reina María, la madrede Enrique, apenas se sabe nada de ella; tan sólo que llevó unaexistencia triste y discreta, y que murió joven y en circunstanciasmisteriosas, de modo que no pocos sospecharon la posibilidadde que hubiera sido envenenada a instancias de su esposo. Trasla muerte de María, Juan II contrajo nuevas nupcias con Isabel dePortugal, una mujer psicológicamente desequilibrada que vendríaa añadir su tara mental a la ya problemática carga genéticade los Trastámara.Durante sus años de infancia, Enrique mostró un carácter anormalmenteabúlico, pasivo y apocado. Ya entrado en la adolescencia,diversos cronistas señalan en él una marcada inclinación aciertos “abusos y deleites” de naturaleza difícil de establecer. Así,hay autores, como Hernando del Pulgar, que hablan de amoríoscon mujeres poco adecuadas, mientras que otros, como Alonsode Palencia, parecen insinuar en el rey tendencias de índole homosexual.Cómo se compatibiliza esto con la condición de impotenteprecoz atribuida a Enrique por la historiografía tradicionales una cuestión no resuelta. En contra de la opinión de muchoseruditos, Gregorio Marañón, en su “Ensayo biológico sobre EnriqueIV”, considera directamente falsa esa presunta hiperactividadsexual del rey adolescente, atribuyéndola a invenciones interesadasde los cronistas de la época. Según Marañón, Enrique fue “tímidoy débil sexual desde sus comienzos”. Sea como fuere, en loque sí coinciden todas las fuentes originales (incluido el testimoniodel médico de la Corte Castellana, Juan Fernández de Soria)es en asegurar que el matrimoniode Enrique con la princesa Blanca“Su matrimoniocon la princesaBlanca deNavarranunca llegó aconsumarse”de Navarra –celebrado en el año1.440– nunca llegó a consumarse.La presunta impotencia de Enriquefue considerada, también de formaunánime, la causa de aquel fracasoconyugal. Expresiones similares a lautilizada por Mosén Diego de Valera,según la cual “el rey y la reinadurmieron en una cama y la reinaquedó tan entera como venía”, pueden encontrarse en cualquierade las crónicas castellanas de fines del Medievo. Sin embargo,resulta interesante señalar que en la sentencia de nulidad enque finalmente derivó el matrimonio –sentencia publicada por laAcademia de la Historia y recogida por el investigador J.B. Sitgesen su trabajo “Enrique IV y la excelente señora doña Juana laBeltraneja”, Madrid 1912– se refiere cómo, en cierta ocasión,varias mujeres de Segovia declararon bajo juramento haber mantenidorelaciones sexuales completas con el rey. De la veracidadde dicho juramento o de si fue prestado bajo coacción o en arasde oscuros intereses resulta imposible estar seguro; en todo caso,de ser cierto el testimonio, habría que conceptuar la impotenciade Enrique como una tara selectiva, manifestada tan sólo frentea su esposa y resultante de las circunstancias particulares de surelación con ella. •nº 96 | diciembre 2011

ACUERDOSCOMERCIALESEl Colegio de Médicos ha llegado a acuerdos comercialescon diversas entidades para el suministro de productosy artículos, en óptimas condiciones de servicio,calidad y precio a los médicos navarros.Los acuerdos firmados con estas entidades contienen:ZZCondiciones o descuentos aplicados sobre todos sus artículos.ZZOfertas especiales sobre algunos de ellos.ZZCondiciones preferenciales equivalentes a su mejor oferta existente.Acreditación delprofesional por mediode la tarjeta colegial.AMAAvenida Baja Navarra, 47. PAMPLONA.Tfno 948 275 050Gazpi, s.a.Parque Empresarial La Estrella, C/Berroa, 1.TAJONAR-PAMPLONATfno 948 852 000Óptica IturraldeFuente del Hierro, 19Tfno 948 260 267www.opticaiturralde.comRigel - Diseño de interioresEsquíroz, 22 bajo.PAMPLONA.Tfno 948 173 451Automóviles TorregrosaPolig. Industrial de Burlada.BURLADA.Tfno 948 141 211Milar-Almacenes estafetaEstafeta, 67, PAMPLONAMartín Azpilicueta, 14 PAMPLONAAvda. Zaragoza, 19, PAMPLONA.Mayor, 40. BURLADAServicons, Reformas & InteriorismoAvda. del Ejército, 32.PAMPLONA.Tfno 948 213 268Decosofá.Pol. Industrial Berriaínz, C/ h, nº 186.BERRIOZAR.Tfno 948 303 834MultiópticasEsquíroz, 9. PAMPLONA. Tfno 948 198 104.Estafeta, 4. PAMPLONA. Tfno 948 228 286.Mayor, 37 bis. BURLADA. Tfno 948 382 522P. Erreniaga, 17. ZIZUR MAYOR. Tfno 948 181 582Avda. Zaragoza, 9. TUDELA. Tfno 948 402 242Salinas. Selección y Diseño s.l.PAMPLONA:Avda. Zaragoza, 55. Milagrosa.Tfno 948 236 583Navarro Villoslada, 10. Plza de la Cruz.Tfno 948 235 645Plaza de Obispo Irurita, s/n. San Juan.Tfno 948 266 707VITORIA -GASTEIZ: Moda Baño Decoración.Ortiz de Zárate, 7.Tfno 945 232 856Ford Pamplona CarParque Comercial Galaria- La Morea.CORDOVILLA-PAMPLONATfno 948 290 260.www.pamplonacar.comÓptica Unyvisión.Trav. Acella, 3. Frente Clínica Universitaria. PAMPLONATfno 948 178 188Ulloa ÓpticoSan Ignacio, 12. PAMPLONA.Tfno 948 220 690Optica VínculoPlaza del Vínculo, 7. PAMPLONA.Tfno 948 228 828Visión NaturalTajonar, 2. PAMPLONA. Tfno 948 153 862Ermitagaña, 25. PAMPLONA. Tfno 948 272 712Plaza Sanducelay. PAMPLONA. Tfno 948 171 282ACR Grupo - Área de promociónEdificio Goialde, Pol. Iruregaña, 71 – 5ª31195 Aizoáin, NavarraTfno 948 350 587 - promocion@acr.es - www.acr.esIdenor InteriorismoFuente del Hierro, 2 PAMPLONATfno 948 27 37 15www.Idenor.netJavier Echeverria JoyeroTafalla, 23 (esquina P. Caballero)tfno 948 23 15 10Pamplonawww.javierecheverriajoyero.comJulio Ezpeleta OpticoGarcía Ximénez, 4Pamplonatfno 948 228 560Gorricho Sistemas de DescansoSancho el Fuerte, 32. PAMPLONA. Tfno 948 171 024Yanguas y Miranda, 19. PAMPLONA. Tfno 948 247 963Avda. Villava, 2. ANSOAIN. Tfno 948 124 663Pol. Ind. Mutilva C/A, 17. MUTILVA BAJA.Tfno 948 290 952www.gorricho.comPrevisión Sanitaria NacionalAvda. Baja Navarra, 47. PAMPLONA.Tfno 948 211 153Prosin InformáticaAna de Velasco, 2 (junto al Reyno de Navarra)PAMPLONATfno 948 22 16 78Avda. del Ejército, 30 PAMPLONA948 22 16 78www.prosin.esIdenor cocinas y bañosFuente del Hierro, 1-3 PamplonaTfno 948 26 86 11Sancho el Fuerte, 18 trasera Pamplonawww.Idenor.net

anecdotario64¿Significa progreso el que elantropófago coma con cuchillo ytenedor?Stanislaw Jerzy Lec.(Escritor polaco. 1909-1966)IÑAKI SANTIAGO¡Cómo cambian los tiempos! Siempreen constante evolución. Siempre haciadelante, mejorando la capacidad tecnológica:redes sociales, amigos virtuales,niks, twits, blogs,... Todo un adelanto.¡Me gusta!Incluso podríamos pensar que, dadoslos tiempos que vivimos, los atracos noslos podrían hacer ahora con pistolas lásero algún aparejo similar. Y la poli llevaría visoresdonde, con sólo mirarnos, tendríantoda la información referida a nuestravida: que si te has duchado hoy (parecementira, pero hay gente que no se duchatodos los días), que si te has puesto mudalimpia (parece mentira, pero hay genteque no se muda todos los días), que sihas comido chóped (parece mentira, perohay gente a la que le gusta el chóped),así como otros datos varios, como millonesde euros en el banco (parece mentira,pero hay gente que los tiene) o caries (parecementira, pero hay gente que no lastiene) o cosas más nimias, como antecedentespenales, acusaciones de asesinatou otras naderías sin importancia. Pero no,en este aspecto apenas hemos evolucionado,por no decir nada. Seguimos con elarma blanca.Recuerdo hace años cómo las únicasheridas que se atendían en urgencias porarma blanca eran las producidas al cortarjamón (creo que, afortunadamente, entoncesel chóped no existía por estos lareso, por lo menos, no tenía la fama que pordesgracia tiene hoy en día) o al manipularla navaja albaceteña que le acababan deregalar al amiguete de turno, que tenía unsistema de seguridad que evitaba que secerrara accidentalmente y que era el mismosistema que, manipulándolo para cerrarla,te provocaba unos cortes de aupa.Antaño los gitanicos llevaban navaja,¡vaya que si llevaban! ¡Siempre! Aunqueera raro y extraño que la hundieran enblando. Simplemente blandían al aire elbrillo de la metálica hoja de la faca y entono amenazante soltaban algún:− ¡¡Ja paaayoooo!! ¡¡Sicoba acanámaneeejo to ma tenelas upreeeee!!¡¡Diiiiiñame alel ye parnééé sos sino trinqueeelo a chuuuurí y ti la vi acarfialar adocembé el truncáááá y tivi a nicobar as porriás, los buqués yel brijilííííí!! (N del T: ¡¡Ja paaayoooo!!¡¡Saca ahura meeeesmo to lo que yevasinciiiima!! ¡¡Daaaame la carteeeera y eldineeeero, polque si no ti vi a rajáááááánlas triiiipas y ti vi a sacán los istentiiiinos,los purmooones y el corazóóóón!!) – mirindadicaba sar os clisos on si se arpujabala pestañí (N del T: mientras entornabalos ojos mirando de soslayo por si seacercaba la policía.)Y tú le dabas todo. Hasta la hora. Pero,curiosamente, nunca o, para ser más preciso,casi nunca, llegaban a pinchar a nadie.La amenaza se quedaba en susto. ¡Yvaya susto!Y parecería que, tras estos afilados períodosde nuestra historia, la evoluciónnos habría dejado en el oscuro saco delolvido las armas blancas cuando, ¡hétemeaquí!, asistimos anonadados a un inexorablerepunte, si se quiere más fiero, enel uso y abuso de las navajas y los cuchilloscebolleros, amén de otros productosmenos genuinamente toledanos, comopunzones y pedazos de cristal. Nos ha llegadola ultramarina costumbre de allendeel Atlántico de portar por la calle puñales,dagas, catanas y demás armamento decorte blanco. Y digo yo que si llevas esetipo de instrumento encima es porque,en tu fuero interno y en tu estar externo,tienes toda la mala intención de usarlo ala más mínima oportunidad. Y en esas estamosactualmente. Sin evolucionar.Las puñalás están a la orden del día. Yano vale el “¡¡Payo, que te vi a rajáááán!!”y ahí nos quedamos. Ahora ya no hayamenaza. Las tribus urbanas latinas handejado a los gitanicos a la altura del betún,con un parecido más a la madre Teresade Calcuta o al Makinavaja, el últimochoriso. Ahora no se amenaza. Se saca lanavaja y ¡hala! se clava… ¡a matar!O sea, que claramente vamos p’atrás.Cualquier día de estos vemos heridas porballesta o agresiones por garrocha tipo ala de Hug, el troglodita, el del Tío Vivo oAltamiro de la Cueva, el del TBO (Aclaraciónpara los de la ESO: éstas eran unasdeliciosas y maravillosas revistas lúdicoeducativo-pedagógicasde los años 60 y70 ¡Vamos, lo que ahora se llaman comics!Recomiendo los increíbles inventosdel profesor Franz de Copenhague ¡¡Algunosfuncionaban!!)Además, ahora ya casi no se ven cortesen las manos. El choped viene cortado defábrica y con el precio al que se ha puestoel jamón, es muy difícil, por no decir imposible,rebanarse un dedo practicandoel noble arte del los maestros jamoneros.Por cierto, ¿dónde se estudia para esto?¿Es FP, antigua licenciatura o grado? ¿Estáadaptado al Espacio Europeo de EducaciónSuperior? ¿Cumple los requisitos delProceso de Bolonia? ¿Se puede ir de Erasmusen intercambio a una zona salchicherade la Baja Sajonia?nº 96 | diciembre 2011

anecdotarioEn fin, que la evolución es solo paraalgunas cosas, porque en el tema de lasagresiones, en vez de ir hacia el futuro yzumbarnos unos a otros con láseres y microondas,nos estamos volviendo de lo másrománticos y volvemos a la era de Curro Jiménez.A este paso ya me veo atendiendoheridos en algún duelo a espada. Todo esposible, porque la gente está cada vez máschalada (o friki, como se dice ahora).Y, claro, en nuestra profesión, nos tragamoslas consecuencias de esas horriblesagresiones, aunque también es ciertoque, en algunas ocasiones generan situacionesno exentas de cierta gracia.¡Qué carácter más arisco!Llegó la ambulancia al servicio de urgenciaspegando un ruidoso frenazo,con los indicativos luminosos giratoriosy estroboscópicos encendidos (o sea, lasluces) y con los avisos sonoros a todo volumen(o sea, haciendo sonar la sirena detoda la vida a todo trapo). Rápidamentebajaron a un hombre de unos 25 años,de tez morena y rasgos andinos manchadode sangre roja (la sangre siempre esroja, salvo la de la nobleza, que tambiénes roja, en contra de lo afirmado en diferentesforos, como el Hola).Al retirarle la ropa quedaron a la vistasdiferentes heridas incisas, claramenterealizadas por un arma blanca: en tórax,en abdomen y en brazos. Incontables puñaladasaunque aparentemente ningunacon gravedad vital.El individuo en cuestión presentabauna melopea digna de la ChampionsLeague y se encontraba tranquilo, comoquien tiene la seguridad de que el árbitroestá comprado y que el partido, cómo no,está ganado.Ante semejante espectáculo, la lógicapregunta del atónito médico no se hizoesperar– Pero… ¿qué te ha pasado?A lo que el sangrante borrachín, peruanode procedencia, encogiéndose dehombros y con ese tonillo cantarín quetiene el habla de los sudamericanos lecontestó con expresión tranquila e intentandoenfocar la vidriosa mirada en lacara del doctor:– Es gue, ¿sabe uzstez dostor? He llegadoa mi casssa y, no sé pordddgué,mi novia se enojó, codgió un cuchillode gosina y empesó a apuñalaaaarme.¡¡¡Mi novia se enojó!!! Pensó nuestrocolega ¡Menuda novia más cariñosa!La cosa no fue a más y quedó en elenojo y en unas doce cuchilladas de nada.¡Tuyo; mio!Aquél elemento desaliñado y de aspectobarriobajero llegó a urgencias en calidadde detenido, escoltado por dos policíastamaño armario ropero y esposado,como mandan las formas (las policiales,claro). Lo llevaban al hospital para procedera la realización de una revisión físicade rutina como mandan las formas (laspoliciales, claro). Un caso de extrema urgencia.A la vista está. El médico, viendoque aquello sólo podía ocasionar problemas,actuó rápido para mandar de nuevoal trullo al desarrapado aquel. Lo pasó auna consulta y conociendo la respuesta,preguntó no sin cierto desdén, sin dirigirseni al individuo, ni a la policía:–¿Qué es lo que ocurre?–Lo traemos para una revisión derutina – contestó el funcionario policialcon tranquilidad.–¿Le pueden quitar las esposas paraexplorarlo, por favor?– solicitó con desinterésel médico.–¡Bajo su responsabilidad!– indicó elmatute, mientras retiraba los grilletes delas muñecas de aquél pelele con pinta deHoudini venido a menos.De forma inesperada el enclenque andrajososacó una navaja tamaño familiarde no se sabe dónde y comenzó a blandirlaal aire mientras el médico escapabapor la puerta indicando, no sin sorna, alos policías:–¡¡Ahora es responsabilidad de ustedes!!Y ahí quedaron, los dos polis, enfrentadosa aquel andrajoso dispuesto a todomenos a la detención. El caso es que,como se suele decir, “la policía no es tonta,ven una colilla y dicen: aquí alguienha fumado” y redujeron al individuo enun pispás a la vez que gritaban nerviosos:–¡¡Doctor, doctor, que aquí pasaalgo raro!!El médico entró rápidamente y vio a losdos polis sobre el personaje que presentabaun color azul pitufo, con ojos desorbitadosy en apnea. El médico, avezadoél en las artes emergentiles, cogió un laringoscopio,una pinza al uso y, tumbadoen el suelo, sacó de las fauces de aquellalumbrera una bolsita de heroína que en elforcejeo había aspirado, alojándose en laglotis cual tapón garrafonero.El galeno acabó la exploración físicacon el navajero perfectamente esposado.El “tuyo, mío, de ustedes, para ti” acabóa favor de las fuerzas de seguridad,ya que, como mandan las formas, tras larevisión fue conducido a las dependenciaspoliciales (¡el navajero, no el galeno!)¡Angelicos!65COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA