Anexo D - Plan de Contingencias y PAE

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PLAN DE ATENCION DE EMERGENCIAS(PAE)ANEXO 1Formato de Recopilación de Información del CECOE1) QUIEN ESTA ACTIVANDOFecha de la activación: ______/______/_______ Horario de la activación: ____:_____e-mail: _________________________________________Informante: ________________________________________________ Tel. Fijo: __________________________Móvil: _______________________________Empresa: ____________________________________________________________________________________Cliente con contrato: Si NoN° de RUT: ___________________________Cargo: __________________________________________________¿El Organismo Ambiental fue activado? (En el caso que no haya sido activado el CECOE debe orientar al cliente para que loactive, siendo responsabilidad del cliente activar o no el organismo ambiental de la Región)2) ¿CUÁL ES EL LUGAR DE LA OCURRENCIA?Ciudad: _______________________________ Comuna: ______________________________ Región: _________Referencia:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿A qué hora ocurrió el accidente? _____:_____ ¿Está próximo a ríos o lagunas? Si No No evaluado¿Está lloviendo en el lugar? Si No3) ¿QUÉ OCURRIÓ?Colisión trasera Colisión frontal Colisión lateral Volcamiento Derrame en tránsito Falla en el equipoOtros (especificar)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CONSECUENCIAS:Fuga de gas Fuga de vapor Fuga de producto líquido Fuga de producto en polvoCaída de la carga Embalaje averiado Derrame Incendio Explosión EscurrimientoOtros (especificar)_________________________________________________________________________________________________________4) ¿CUÁL ES EL TIPO DE EQUIPO?Camioneta Camión cerrado Camión estanque Camión de Vacio Locomotora Vagón Tanque Vagón GraneleroISO Tanque Carga seca Basculante Navío Barcaza Tanque fijo¿CUAL ES LA CAPACIDAD DEL CONTENEDOR? ________________________ Lt Kg5) ¿CUALES SON LOS PRODUCTO(S) INVOLUCRADOS(S) EN LA OCURRENCIA?Producto(s): __________________ / __________________ / ______________________ / ___________________Otros: ___________________________________________________________________________________________________¿Está con fuga? Si NoLugar de la Fuga: __________________________________________________________________________________________¿Cuál es el tamaño de la fuga? Pequeña GrandeEstimada: ___________ lts kg / min hrsElaboró Revisó Aprobó Fecha Versión PáginaPPS MHB RJR Agosto 2010 01 23 de 100
PLAN DE ATENCION DE EMERGENCIAS(PAE)Nº ONU _______________ Nº de Riesgo: _____________ Desearía recibir una propuesta comercial para el destino de losResiduos? ( ) Si ( ) NoObservaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6) ¿COMO ESTÁ EMBALADO EL PRODUCTO?Caja Lata Tambores Bidones IBC (1.000Lt) MAXI SACOS ISO ContenedorContainer 20 Pies Container 40 Pies Tanque Fijo No AplicaObservaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7) ¿EXISTE ALGUIEN CON QUIEN PUEDA ENTRAR EN CONTACTO EN EL LUGAR DE LA EMERGENCIA?Nombre: _________________________________________________________________________________________________Empresa: ________________________________________________________________________________________________Cargo: _____________________________________________ Teléfono: __________________ Móvil: ____________________¿EXISTE UN ORGANISMO PÚBLICO EN EL LUGAR?Bomberos Carabineros Organismo Ambiental Organismo de SaludOtros: __________________________________________________________________________________________________OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8) RESPONSABLE DE LLENAR EL FORMULARIO:Nombre: ________________________________________________________ESCENÁRIO: 1 2 3 4 5 6Elaboró Revisó Aprobó Fecha Versión PáginaPPS MHB RJR Agosto 2010 01 24 de 100
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