Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas - Sociedad ...

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 256-265)REVISIÓNFallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causasM.A. Fernández Martínez, J. Ros Mora y A. Villalonga MoralesServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.ResumenExiste una tasa de fallos en la instauración y mantenimientodel bloqueo epidural cuya frecuencia es bajaen los casos quirúrgicos y considerablemente más altaen las pacientes obstétricas.La causa es multifactorial, destacándose la experienciaprevia del anestesiólogo, las características anatómicasdel paciente y el tipo de material utilizado. Sin embargo,faltan estudios clínicos y anatómicos del espacio epiduralpara extraer conclusiones definitivas.Para reducir los fallos en analgesia obstétrica se recomiendael uso de catéteres multiperforados, la comprobacióndel material y de la permeabilidad del catéter antesde la punción, la correcta dirección de la agujaepidural hacia la línea media, evitar introducir aire en elespacio epidural, evitar la excesiva longitud de insercióndel catéter epidural, asegurar su firme sujeción y revisiónperiódica, tener en cuenta la influencia de la posiciónde la paciente y, finalmente, la adecuación de lasdosis anestésicas a la progresión del parto.El riesgo de una posible analgesia incompleta y la potencialnecesidad de colocar un segundo catéter epiduraldebe ser discutido con la paciente durante la evaluaciónpreanestésica.Palabras clave:Analgesia: obstétrica. Peridural. Complicaciones: fallos analgesia obstétrica.Failure of epidural analgesia in obstetricsand its causesSummaryThe frequency of failure to establish and maintain anepidural block is low in Spain for surgery but higher inobstetrics. The reasons are many, but noteworthy factorsare the prior experience of the anesthesiologist, theanatomical features of the patient and the type of materialused. However, we lack clinical and anatomical studiesof the epidural space that would allow us to come todefinitive conclusions.To reduce the number of failures in obstetrical analgesia,multi-holed catheters are recommended. Materialand catheter permeability should be checked beforepuncture. The epidural needle should be directed towardthe midline, air should not be injected into the epiduralspace. The anesthesiologist should avoid insertingtoo much of the epidural catheter and should assurefirm support, checking it periodically and taking into accountthe patient’s position. Finally the anesthetic doseshould be adjusted to the progress of labor.The risk of incomplete analgesia and the possible needto insert a second epidural catheter must be discussedwith the patient during preanesthetic evaluation.Key words:Analgesia: obstetric, epidural. Complications: analgesic failure in obstetrics.IntroducciónEl dolor asociado con el trabajo de parto y parto vaginales muy variable. Son pocos los estudios bien diseñados sobrela prevalencia, intensidad y calidad de este dolor. La incidenciade dolor intenso e intolerable varía entre el 30 y el80% 1 . Melzak 2 compara, mediante el cuestionario de Mc-Gill, las puntuaciones obtenidas en gestantes durante el trabajode parto con el dolor de diversas enfermedades crónicasy lesiones, mostrando que el dolor de parto es mayorCorrespondencia: Dra. J. Ros Mora.Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta.Avda. França, s/n. 17007 Girona.Correo electrónico: anestesia@htrueta.scs.esAceptado para su publicación en febrero de 2000.que el que aparece en pacientes oncológicos no terminales yen otros dolores severos. Melzack et al 3 , en un estudio en141 mujeres, encontraron que alrededor del 60% de primíparasy el 40% de las multíparas calificaban el dolor comointenso y que la preparación para el parto no reducía significativamentelos niveles de dolor, solicitando la mayoría delas mujeres la analgesia epidural.El dolor del trabajo de parto afecta a la embarazada y alfeto 4,5 . La hiperventilación materna durante las contraccioneses seguida de un período de hipoventilación que disminuyela transferencia de O 2al feto; esta situación es generalmentebien tolerada en una gestación normal, pero puedeagravar la situación de un feto previamente comprometido.El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementala presión arterial y el gasto cardíaco y, potencialmente,disminuye el flujo uterino; esto implica un aumentodel trabajo del ventrículo izquierdo bien tolerado en las ges-256

M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL.– Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causastantes sanas, pero que puede llevar a descompensaciones enla cardiópata, hipertensa o preeclámptica.La analgesia obstétrica debe cumplir los siguientes requisitos:aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad, noafectar el proceso de parto y no alterar el bienestar fetal ni alrecién nacido.A lo largo de la historia se han empleado múltiples métodospara aliviar el dolor: la sofrología, las técnicas de relajación,la administración de analgésicos por vía parenteral einhalatoria y las técnicas anestésicas regionales 6 . Actualmente,parece incuestionable que estas últimas son las máseficaces y seguras 7 . Entre ellas, el bloqueo epidural lumbarse ha consolidado como la técnica de elección. No sólo permiteaportar analgesia a la madre durante el trabajo de parto,con escasa morbilidad materno-fetal, sino que, merced aluso de la técnica epidural continua con catéter, permite laextensión e intensificación del bloqueo si se requiere anestesiaquirúrgica, evitando los riesgos de una anestesia general.Los efectos sobre la evolución del parto y su influencia enel aumento de instrumentación y de cesáreas han sido objetode múltiples estudios 8,9 y son objeto de controversia. Laanalgesia y anestesia epidural no están exentas de complicaciones10,11 y, por tanto, de demandas médico-legales 12 ; peroen general, tanto la incidencia como la trascendencia de lascomplicaciones son menores si la técnica se realiza correctamente13 .Por otra parte, existe un índice de fallos considerable, dehasta un 23%, según Michael 14 . Generalmente, se trata debloqueos incompletos o parciales con zonas de intenso dolorque dan lugar a una analgesia poco satisfactoria, pero tambiénhay casos de ausencia total de analgesia o de bloqueosunilaterales, totalmente asimétricos. Cuando se presentan,son mal aceptados y peor tolerados por la madre, requiriendouna mayor atención anestésica; suelen ser de difícil resolución,y persisten, a veces, después de diversas maniobrascomo la retirada parcial del catéter, dosis adicionales, cambiosposturales o incluso después de la recolocación de unnuevo catéter. A pesar de su frecuencia, no es un tema habitualde discusión pero ya existen referencias sobre él en labibliografía, motivo por el cual se ha realizado esta revisión.Definición. Complicaciones y fallosen la analgesia epidural obstétricaComo toda técnica regional, la analgesia epidural obstétricatiene el riesgo de obtener un mal resultado, ya sea porla aparición de complicaciones, o porque no proporcione laeficacia analgésica deseada.ComplicacionesLas complicaciones más temidas son las derivadas de laadministración inadvertida intravascular o subaracnoideadel anestésico local, por el grave compromiso neurológico ycardiovascular maternofetal que pueden originar. La punciónde una vena epidural es más frecuente en la gestantepor la ingurgitación del plexo venoso epidural, aunque lafrecuencia real de canalización o migración intravenosa delcatéter epidural no se conoce. La salida de sangre por el catéterno es concluyente de ello, ya que puede ser consecuenciade una pequeña hemorragia producida tras la punción odurante la inserción del catéter. Asimismo, la aspiración negativade sangre no excluye la canalización intravenosa. Laadministración subaracnoidea se relaciona con la perforacióndural por la aguja o catéter. Hay que extremar las precaucionessiempre antes de administrar cualquier dosis deanestésico local por un catéter epidural. Existe un ampliodebate acerca de cuál sería el fármaco ideal para utilizarcomo “dosis test” o de prueba, antes de la administracióndel bolo anestésico. La más utilizada consiste en 3 ml de lidocaínaal 1,5-2% o bupivacaína al 0,25%, con adición de5 µg/ml de adrenalina. Con estas dosis se puede detectar unbloqueo subaracnoideo, si se realiza una correcta valoracióndel bloqueo sensitivomotor. La adrenalina, a dosis de10-15 µg, evidencia una gran sensibilidad (bajo porcentajede falsos negativos) para detectar una administración venosaaccidental, por el incremento brusco de la frecuencia cardíacamaterna, de unos 10 lat/min en el primer minuto despuésde la inyección. No se ha demostrado que la adrenalinaa estas dosis comprometa la circulación uteroplacentaria enla gestante. Su especificidad es también bastante alta, aunquepuede conducir a la retirada innecesaria del catéter anteun falso positivo 15-17 .La aspiración previa a toda inyección, la dosis prueba deanestésico local con adrenalina y, sobre todo, la administraciónsecuencial de pequeñas dosis, son medidas a tomarpara su detección precoz, ya que ninguna, aisladamente, garantizala identificación de un catéter intravascular o intradural5,16-18 . Otras complicaciones menos graves son la hipotensión,la cefalea pospunción dural (CPPD) y el posibledaño neurológico por lesión de una raíz nerviosa durante laintroducción de la aguja o catéter.FallosSe habla de fallo o fracaso de la analgesia epidural obstétricacuando no se obtiene el nivel analgésico suficiente yobliga a repetir la técnica o a buscar alternativas. Puede presentarseya desde la instauración del bloqueo o en cualquiermomento durante el proceso del parto o cesárea. Existe unagran variedad en su presentación clínica, desde el bloqueoinsuficiente de un determinado dermatoma o segmento hastala ausencia total de analgesia.Así, se puede presentar como un bloqueo parcial limitadoa uno o dos dermatomas, y que proporciona analgesia sóloen una pequeña área, acompañado a veces de un bloqueosimpático lumbar unilateral y cierta debilidad del cuádriceps.Este fallo, que es característico del escape transforaminaldel catéter, se confunde a menudo con un bloqueounilateral que provoca una ausencia total o parcial de analgesiaen un hemicuerpo 19 . El problema del bloqueo unilateralha sido ampliamente tratado en la bibliografía. Suele estarrelacionado, tal como veremos más adelante, con unadistribución anómala de la solución anestésica, ya sea porcausas anatómicas, por la ubicación de la punta del catéter,la posición de sus agujeros, su mal funcionamiento, o bien257

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000TABLA ITipos de fallos y sus causas en la analgesia epiduralobstétricaTipos de fallosBloqueo segmentarioBloqueo unilateral, parcialo totalBloqueo incompletoAusencia total de analgesiaCausasEscape transforaminal del catéterPlica mediana dorsalisAlteraciones anatómicas adquiridasMalposicionamiento del catéterDifusión anómalaCausa farmacológicaAdministración fuera del espacio epiduralTABLA IIIFactores anatómicos que pueden dificultar la inserciónde un catéter epidural en la embarazada1. Flexión lumbar dificultada por la distensión del útero2. Prominencias óseas enmascaradas por el incremento de pesoy el edema3. Cambios en la elasticidad de los ligamentos, ablandadospor los cambios hormonales4. Grosor del espacio epidural reducido5. Venas epidurales ingurgitadasTABLA IIFactores implicados en los fallosen analgesia epidural obstétrica1. Relacionados con la técnicaInexperiencia del anestesiólogoCatéter con un solo agujero distalMaterial defectuosoLocalización de la pérdida de resistencia con aireOrientación caudal del bisel de la aguja periduralUbicación anómala de la punta del catéterMigración del catéter2. Relacionados con la anatomía de la pacientePlica mediana dorsalisHiperlordosis lumbar. Escoliosis. CifoescoliosisObesidadAdherencias poscirugíaTraumas. TumoracionesPunciones epidurales anteriores3. Relacionados con la presentación fetalDesproporción pélvico-fetalPresentaciones distócicas, occipitoposteriores4. FarmacológicosDosis inapropiadas en volumen y concentraciónForma de administración discontinuacon la perfusión mantenida del anestésico local, permaneciendola paciente en decúbito lateral 20 .Por último, muchos fallos quedan incluidos dentro del denominadobloqueo incompleto que se refiere a una incapacidadpersistente para bloquear suficientemente los segmentoscaudales o cefálicos, u ocasionalmente ambos, aun despuésde administrar grandes volúmenes de anestésico local 19 . Haypacientes que experimentan un dolor perianal continuo quese incrementa con las contracciones y que estaría relacionadocon la insuficiente impregnación de las raíces sacras,dado su mayor grosor; suele presentarse en caso de progresiónrápida del parto o de instauración tardía del bloqueoepidural 21 .Exponemos, a continuación, la relación de causas objetivadasen diferentes estudios publicados acerca de los fallosde la técnica epidural en analgesia obstétrica (tablas I y II).Causas técnicas de los fallosInexperiencia del anestesiólogoUna causa común de bloqueo inadecuado es la mala colocaciónde la aguja o un emplazamiento incorrecto del catéterpor un anestesiólogo inexperto. Puede ocasionar la inyecciónen la musculatura, en el espacio paravertebral oentre el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. Elbloqueo resultante es imprevisible; puede ser totalmentenulo o conseguir un bloqueo parcial que proporcione unaanalgesia inadecuada 5 . La inyección en el espacio paravertebralse relaciona con una punción no estrictamente medial, yla pérdida de resistencia es similar a la del espacio epidural,obteniéndose un bloqueo unilateral limitado a una solaraíz 22 .Por otra parte, los cambios anatómicos que se producendurante el embarazo (tabla III) dificultan la identificacióndel espacio epidural y exponen a la gestante a un mayorriesgo de fallos y complicaciones; entre ellas destacaremosla punción dural accidental que se acompaña de una elevadaincidencia de CPPD grave, de alrededor del 70% 23 , en la pacienteobstétrica. Es recomendable la adquisición de una suficienteexperiencia en la técnica peridural en otro tipo depacientes. Por otra parte, las condiciones obstétricas exigen,con frecuencia, actuar con rapidez y seguridad.Fallos derivados del equipo y de la técnicade inserción del catéterTipo de catéterMuchos anestesiólogos creen que las características de loscatéteres epidurales (rigidez, número de agujeros, calibre)están relacionadas con las complicaciones y los fallos. Losmás comúnmente usados son los de punta cerrada con tresagujeros laterales y los de un solo agujero en la punta.En un estudio prospectivo de cohortes en 872 pacientesobstétricas, Segal et al 24 concluyeron que los catéteres detres agujeros ofrecen ventajas significativas frente a los deun solo agujero en la punta. Fueron reemplazados menos catéterespor analgesia inadecuada y el índice de parestesiasera menor, no habiendo diferencias entre los dos tipos decatéter en cuanto al número de ellos que tuvieron que ser recolocadospor migración vascular o subaracnoidea o por ausenciade bloqueo.D’Angelo 25 , en un estudio aleatorio en 500 parturientas,encontró que los catéteres multiperforados se asociaban menosfrecuentemente a una analgesia inadecuada y requeríanmenos manipulación que los de un solo agujero. La incidenciade punción hemática y de retirada y sustitución del catéterfue semejante en ambos grupos.Collier 26 diseñó un estudio aleatorio, con 200 pacientes,también comparando ambos catéteres. Abandonó el estudio,258

M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL.– Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causascon sólo 102 pacientes, al encontrar una incidencia inaceptablede bloqueo insatisfactorio, del 32% en los de un agujerofrente a un 12% en los de tres.En otro estudio 14 aleatorio con 802 parturientas, diseñadopara comparar el mismo tipo de catéteres, los autores no observarondiferencias significativas entre los dos grupos encuanto al índice de complicaciones pero sí en cuanto al númerode bloqueos insatisfactorios, la mayoría unilaterales,que era significativamente mayor en los catéteres de un soloagujero. En los de tres agujeros encontraron una mayor incidenciade punción venosa.Otros estudios, con muestras más reducidas 27 , no encontrarondiferencias significativas entre los dos tipos de catéteren cuanto a incidencia de complicaciones ni de bloqueos nosatisfactorios.Dickson et al 28 compararon ambos tipos de catéteres en364 parturientas con perfusión peridural continua de anestésicolocal, y no encontraron diferencias significativas encuanto a bloqueo unilateral después del bolo inicial, pero síera más frecuente en los de un solo agujero una vez instauradala perfusión.Sin embargo, en un estudio mediante epidurografíalumbar 29 en 20 pacientes, la difusión del contraste era máshomogénea a ambos lados de la línea media en los catéteresde un solo agujero frente a los multiperforados, observándoseextensión sacra sólo cuando se utilizaban los primeros.Según algunos autores, la desventaja teórica de los catéteresde tres agujeros laterales sería el riesgo de emplazamientomulticompartimental 30,31 . Un agujero podría estar en elespacio epidural, otro en el subdural y otro en el subaracnoideo.El diagnóstico de certeza del bloqueo subdural debecomprobarse radiológicamente y ha sido descrito tanto en loscatéteres de agujero distal 32 como en los multiperforados 33-35 .Por último, Collier y Gatt 36 estudiaron, en 400 pacientes,cuál sería la distancia ideal entre los tres agujeros laterales ycompararon dos tipos de catéteres. En uno la distancia erade 2, 3 y 4 mm hasta la punta y en otro de 8, 12 y 16 mm.Estos autores observaron que en los que la distancia de losagujeros entre sí y a la punta del catéter era menor se reducíanlas probabilidades de bloqueo multicompartimental, noencontrando diferencias significativas entre ambos tipos decatéter en cuanto a la calidad del bloqueo.Material defectuosoPara realizar el bloqueo epidural, normalmente se utilizanequipos desechables que contienen una aguja de punción, lamás utilizada es la Tuohy de calibre 16 o 18G, una jeringadiseñada especialmente para la localización de la pérdida deresistencia, un filtro y un catéter. Antes de iniciar la técnica,el anestesiólogo debe comprobar que todo el material estéen perfectas condiciones pues se han descrito casos de fallosen la analgesia por defectos en el material empleado. Seha descrito un caso de ausencia de analgesia en el que el catéterse había introducido 3 cm en el espacio epidural; al administrarel anestésico local, se comprobó escape de la solucióna través del punto de entrada del catéter en la piel, seretiró y, al examinarlo, se observó que el agujero distal delcatéter estaba a 5 cm de la punta 37 .Hay otros casos similares publicados que describen otrosdefectos del material, como una grieta en la jeringa utilizadapara la pérdida de resistencia que no permitió identificar elespacio epidural 38 .Posición de la pacienteLa solución de anestésico local que se introduce en el espacioepidural es rápidamente absorbida por el tejido grasoepidural y paravertebral. Su difusión está más influenciadapor los cambios de presión a que es sometido que por la acciónde la gravedad. Ello explica que la administración delanestésico en la zona epidural lumbar con la paciente en posiciónsentada consiga una difusión más cefálica por el incrementode presión que ejerce la distensión del saco duralsobre el espacio epidural 39 . La posición lateral durante lapunción epidural no influye en la calidad del bloqueo; sinembargo, se han descrito bloqueos asimétricos con un nivelsensitivo superior, de uno o dos dermatomas, en el lado declivecuando se mantiene la posición lateral 40-43 . No hay estudiosque demuestren una diferencia significativa en la incidenciade bloqueos unilaterales relacionados con laposición lateral mantenida, pero existen referencias de unmayor número de bloqueos insatisfactorios 5,43 .Abordaje medial o paramedialEl acceso paramedial para cateterizar el espacio epidurallumbar ofrece varias ventajas en la parturienta: requiere menosflexión de la columna vertebral para abrir los espaciosentre las apófisis espinosas; la aguja se introduce más oblicuamenteen el espacio epidural, facilitando el paso del catéter,y no se atraviesan los ligamentos supraespinoso einterespinoso, siendo más difícil la punción dural. Es útil enpacientes obesas o con deformidades de la columna vertebral,en las que la flexión de la espalda es limitada. Cabríasuponer que la lateralización del catéter sería más fácil coneste abordaje; sin embargo, estudios prospectivos no encuentrandiferencias con el acceso medial. Griffin et al 44compararon el acceso medial y el paramedial en 165 parturientasy obtuvieron igual éxito en cuanto a la facilidad deinserción del catéter, no encontrando diferencias estadísticamentesignificativas en la incidencia de complicaciones nide fallos en la calidad de la analgesia. Blomberg et al 45 estudiaronambos accesos en 50 pacientes sometidos a reseccióntransuretral de próstata observando una menor frecuencia deproblemas técnicos en el abordaje paramedial. No encontrarondiferencias entre ambos grupos en cuanto a la extensióndel bloqueo.Localización del espacio epidural mediante la pérdidade resistenciaEl uso de aire o suero salino para la pérdida de resistenciaen la localización del espacio epidural es otro puntomuy controvertido 46,47 . El uso de suero salino puede enmas-259

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000carar el emplazamiento del catéter en el espacio subaracnoideo;en esta circunstancia, la aspiración de pequeños volúmenesde líquido cefalorraquídeo (LCR) podría confundirsecon él. Por esta razón, algunos anestesiólogosprefieren usar aire, ya que así la aspiración de líquido es indicativade punción subaracnoidea. Hay que tener en cuentala posibilidad de complicaciones 48 , como embolismo aéreoy neumoencéfalo, si se introduce aire en el espacioepidural; sin embargo, en manos expertas, es posible obtenerla sensación de pérdida de resistencia sin introducirapenas aire. Algunos autores han relacionado la presenciade excesivo volumen de aire con segmentos no bloqueados.Valentine et al 49 compararon ambas técnicas en 50 parturientas,no encontrando diferencias significativas en cuantoa la rapidez del comienzo del bloqueo ni el número de segmentosbloqueados ni la extensión del bloqueo, pero sí unamayor incidencia de lagunas en el grupo en que había utilizadoaire, presumiblemente por la formación de burbujas.También Dalens 50 publicó 2 casos de analgesia incompletadespués de localizar el espacio epidural con aire, demostrandoen ambos casos, mediante contraste, la localizaciónde burbujas de aire en la columna espinal correspondientesa los dermatomas no bloqueados. Boezaart y Levendig 51publicaron un caso de una paciente con una laguna persistenteen la región inguinal derecha que atribuyeron a unagran burbuja de aire en la región D 12-L 1derecha observadaen el epidurograma que realizaron.A pesar de todo ello, no hay estudios prospectivos, dobleciego, que justifiquen la superioridad del suero salino respectoal aire.Orientación del bisel de la agujaSe ha descrito una relación entre la dirección del bisel dela aguja peridural y la difusión del anestésico y el nivelde bloqueo. Huffnagle et al 52 encontraron más dermatomasbloqueados y menos analgesia unilateral cuando el catéterepidural fue introducido en la aguja con el bisel orientadoen dirección cefálica, y también que, si para identificar elespacio epidural se realizaba la punción con el bisel paraleloal eje longitudinal de la espalda y después se rotaba cuidadosamenteen dirección cefálica, no se incrementaba el riesgode punción dural, intravascular o bloqueo fallido. Muñozet al 53 , en un estudio aleatorio doble ciego, compararon laincidencia de parestesias y el índice de fracaso de la analgesiaepidural en perfusión continua según la dirección de insercióndel catéter, encontrando un mayor índice de parestesiasen el grupo en el que el bisel de la aguja se insertaba endirección caudal, sin diferencias significativas en cuanto ala calidad analgésica.Ubicación de la punta del catéterLa colocación de un catéter peridural está asociada a unamplio abanico de posibilidades en cuanto a su localización,dirección y trayecto. La punta del catéter puede estar localizadaen el espacio epidural, intravascular, subaracnoideo,subdural o introducido en un agujero de conjunción 54 .Así como es posible sospechar la inyección intravascularo subaracnoidea con la dosis test y con dosis fraccionadasde anestésico local, el bloqueo subdural es más difícil dedetectar. Produce un bloqueo sensitivo de instauración lentamás extenso de lo previsto, por lo general asimétrico,irregular y unilateral; se han descrito niveles cervicales eincluso afectación de algún par craneal. El bloqueo motor ysimpático son mínimos, por lo que no suele asociarse a hipotensiónprofunda 21 .En cuanto a la dirección que sigue el catéter dentro del espacioepidural, Doria et al 55 realizaron un estudio radiológico dela posición del catéter en 78 pacientes sometidos a cirugía decadera, llegando a la conclusión de que la dirección del catéterintroducido en la zona lumbar suele coincidir con la del biselde la aguja introductora, excepto cuando el bisel se dirige haciaabajo. Según ellos, la localización de la punta del catéter esmuy irregular, y sólo puede predecirse con escasos errorescuando la introducción del mismo en el espacio epidural es inferiora 5 cm. Hogan 56 examinó la ubicación de la punta delcatéter y la difusión del material de contraste dentro del espacioepidural lumbar en 20 pacientes, utilizando la tomografíacomputarizada, y lo relacionó con la calidad del bloqueo anestésicoobtenido. La mayoría de los catéteres se situaban lateralmenteen el espacio epidural posterior, situándose nueve deellos en el foramen intervertebral. Había una gran variabilidadinterindividual en la difusión del contraste, que era más simétricacuanto mayor era el volumen inyectado. Este autor observóque diferentes posiciones de la punta del catéter y modosde distribución del contraste eran compatibles con un adecuadoefecto anestésico, pero que la posición lateral extrema otransforaminal se relacionaba con bloqueos más asimétricos.Generalmente es aceptada la inserción limitada de los catéteres3-4 cm dentro del espacio epidural, porque una mayorlongitud de la inserción incrementa la probabilidad deanalgesia sensorial unilateral, fuga transforaminal 57 y punciónhemática. Por otra parte, longitudes cortas pueden provocarretiradas no intencionadas.D’Angelo et al 58 diseñaron un estudio aleatorio en 800parturientas para responder a dos problemas: ¿qué longitudde inserción del catéter minimiza las complicaciones? y¿qué eficacia tiene la manipulación del catéter cuando ocurreuna complicación? Dejaban el catéter de un agujero en lapunta, a 2, 4, 6 y 8 cm dentro del espacio epidural y llegarona la conclusión de que los catéteres deberían ser insertadosal menos 2 cm cuando se prevé un parto rápido y a 6 cmcuando es más probable un parto prolongado o una cesárea.Inserciones de 8 cm daban como resultado más puncioneshemáticas y con inserciones de 2 cm era menos probableuna analgesia sensorial unilateral, pero más probable la retiradano intencional; colocándolo a 6 cm encontraron un13,5% de analgesia sensorial unilateral pero el riesgo de canulaciónintravenosa y de retirada era menor que en los de 8y 4 cm, respectivamente. Cuando ocurre una complicacióncomo punción hemática o analgesia unilateral, la retiradaparcial del catéter y la administración adicional de anestésicolocal puede ser igualmente eficaz, pero con menor consumode tiempo y menor riesgo de complicaciones que si sesustituye por otro catéter.260

M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL.– Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causasBeilin et al 59 en un estudio aleatorio, doble ciego, utilizaroncatéteres de agujeros laterales introduciéndolos a 3, 5 y7 cm en 100 parturientas y llegaron a la conclusión de quela distancia óptima era a 5 cm por el menor índice de complicaciones.Los introducidos a 7 cm presentaron un mayoríndice de canulación intravenosa y de analgesia incompleta.Esto último también ocurría en los introducidos 2 cm. Nohabía diferencias significativas en cuanto al índice de parestesiasen los tres grupos.Gielen et al 60 realizaron un estudio radiológico en 20 pacientes,combinado con fotopletismografía, para establecerla relación entre el comienzo asimétrico del bloqueo simpáticoen anestesia epidural lumbar y la posición del catéter.La punción con la aguja de Tuohy fue medial con la intenciónde que el catéter se situara en la línea media. Se introdujoel catéter de tres agujeros laterales 3 cm dentro del espacioepidural. El comienzo del bloqueo fue asimétrico en18 de los pacientes, el catéter se encontró a la derecha de lalínea media en 7 pacientes, a la izquierda en 11 y medial endos. Sólo en 9 pacientes el bloqueo se correspondió con ellado en que se encontró el catéter. Concluyen los autoresque la desviación de la aguja y el tejido conectivo dorsomedialpudieran ser los responsables de la desviación del catéterde la línea media, y que la asimetría del bloqueo simpáticono se relacionaba con la posición del catéter.Migración del catéterOtra de las razones por las que se obtendría una analgesiaobstétrica deficiente sería la migración del catéter.Phillips y Macdonald 61 estudiaron, en 100 pacientes sometidasa analgesia epidural para el trabajo de parto, la incidenciade migración del catéter, tomando como referencialos centímetros a los que se había dejado en la piel. El catétermigró en más de 50 casos. No encontraron relación entrela efectividad de la analgesia, el bloqueo unilateral y la migracióndel catéter.Bishton et al 62 investigaron la incidencia de migración delcatéter en 153 parturientas utilizando tres tipos diferentes defijación del catéter. Encontraron migración de 1 cm o másen un 36% de los catéteres. Fue significativa la asociaciónentre la salida del catéter, el peso y la profundidad del espacioperidural. No encontraron relación entre la migración, laedad, la talla y el espacio intervertebral en el que fue introducidoel catéter. Todos los casos de fallo en el bloqueoocurrieron en pacientes en los que el catéter migró haciafuera 2,5 cm o más. Sólo hubo un caso de bloqueo unilateralasociado con migración del catéter hacia dentro de un centímetroo más, que se resolvió retirando el catéter a su posiciónoriginal.Causas anatómicasPlica mediana dorsalisAunque es un tema debatido, parece ser que el espacioepidural puede presentar, en su parte posterior, un tabiquefibroso longitudinal que lo divide sagitalmente en la líneamedia. Esta banda de tejido conectivo, llamada plica medianadorsalis, no es constante en todos los individuos, variandodesde unas fibras de tejido conectivo hasta una verdaderamembrana. Sería la responsable de ofrecer una mayor dificultadde introducción del catéter en el espacio epidural, incrementarel riesgo de punción dural y favorecer la analgesiaunilateral persistente 19,63,64 .Alteraciones adquiridas en la anatomía del raquisExisten otros procesos que modifican la anatomía delraquis y que aumentan las posibilidades de fallos, como hiperlordosislumbar, escoliosis, cifoscoliosis, tumoraciones,adherencias poscirugía (injertos, placas de artrodesis, laminectomías).Igarashi et al 65 estudiaron la difusión cefálica de la analgesiaen 491 pacientes con anestesia epidural encontrandoque la difusión era mayor en aquellas sin historia de canulacionesepidurales previas. Examinando el espacio epiduralcon epiduroscopia en 32 pacientes, observaron que laanestesia epidural causaba cambios inflamatorios que podríanreducir la difusión del anestésico en el espacio epidural.Withington et al 66 compararon la incidencia de bloqueoinadecuado entre 71 multíparas a las que se practicaba susegunda epidural y 150 primíparas sin epidurales previas,encontrando mayor incidencia de bloqueo unilateral en lasprimeras.Es controvertido el hecho de que el antecedente de unapunción dural accidental incremente el índice de fracasos enla analgesia epidural posterior. Blanche et al 67 encontraronque las gestantes que habían tenido una punción dural accidentalen una epidural previa tenían similar incidencia demanipulación o recolocación del catéter por analgesia inadecuada,aunque se incrementaba el índice de nueva puncióndural.No hay estudios concluyentes en cuanto a la repercusióndel parche hemático pospunción dural y la calidad de laanalgesia en epidurales posteriores.ObesidadNarang y Linter 68 observaron, en un estudio retrospectivoen 3.011 pacientes obstétricas, una relación directa entre elbloqueo unilateral y la distancia piel-espacio epidural: a mayordistancia (más de 6 cm), mayor incidencia de bloqueounilateral, ya que la aguja se desvía cada vez más con la profundidad,colocándose en la parte lateral del espacio epidural.Hay una relación directa entre la obesidad y la distanciapiel-espacio epidural 69 , por lo que las pacientes obesas presentanun mayor riesgo de bloqueo epidural fallido, potenciadopor las dificultades técnicas 70 que plantean. Hood etal 71 , en un estudio en 117 pacientes obstétricas con obesidadmórbida, observaron que el catéter colocado inicialmentefracasaba en un 42% de las gestantes y que una buena evaluaciónde la analgesia y la recolocación del catéter proporcionabanun alto índice éxitos. Estos autores recomiendan,en este tipo de pacientes, una temprana inserción del catéter261

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000epidural y un buen seguimiento de su funcionamiento parapoder sustituirlo si fracasa.Causas relacionadas con la presentación fetalEn la primera etapa del parto, el dolor de carácter viscerales referido a los dermatomas correspondientes a los segmentosmedulares que reciben las fibras provenientes delcuerpo y cuello uterinos (D 10, D 11, D 12, L 1). El dolor inguinal,sobre todo derecho, es frecuente y podría correspondera la zona de distribución del nervio iliohipogástrico y estaríarelacionado con tracciones excesivas sobre el ligamento redondoo con bloqueos incompletos de D 1021.En la segunda etapa del parto, el mayor impacto de la presentaciónen las estructuras sensitivas de la pelvis y la distensióndel periné son nuevas fuentes de dolor, así como porla presión sobre una o más raíces del plexo lumbosacro (L 2,S 1). En general, una desproporción pelvicofetal o las presentacionesdistócicas se relacionan con una mayor intensidaddolorosa. Así, las presentaciones occipitoposteriores persistentesgeneran estímulos nociceptivos más intensos por lacompresión que ejercen sobre las estructuras pélvicas y semanifiestan en clínica como un dolor lumbar intenso quesuele coincidir con el descenso de la presentación 17 .Causas farmacológicasLos avances en el terreno farmacológico, la disponibilidadde bombas de perfusión y la analgesia controlada por la propiapaciente han modificado el tratamiento del dolor duranteel trabajo de parto. En analgesia obstétrica se utilizan anestésicoslocales y opiáceos. La bupivacaína y su nuevo análogo,la ropivacaína, son los más utilizados porque tienen un menorpaso placentario y producen una analgesia satisfactoria abajas dosis con mínimo bloqueo motor y duración prolongada.La asociación con opiáceos muy liposolubles, como elfentanilo, ha permitido reducir la dosis del anestésico local yobtener una analgesia más satisfactoria 72 .La correcta adecuación del volumen y concentración delanestésico local, según el estadio del parto, el tipo de pacientey de actuación obstétrica, disminuye la incidencia deanalgesia insatisfactoria.La administración de una dosis única se emplea casi exclusivamenteen la cesárea o si el expulsivo es inminente. Lomás apropiado para el trabajo de parto es la administraciónsecuencial en bolos o en perfusión continua de una soluciónanestésica que asegure una banda analgésica desde D 10hastaS 5. Se han publicado múltiples trabajos en los que se comparandiferentes concentraciones de anestésico local y deopioides y diferentes modalidades de administración 72-77 (enbolo, en perfusión continua, en perfusión intermitente controladapor la propia paciente).La administración de un bolo inicial y el mantenimientode una perfusión continua del anestésico local a bajas concentracionesjunto con el opiáceo parece ser el mejor métodopara conseguir unos niveles de analgesia óptimos 17 . En elperíodo expulsivo puede requerirse un bolo de refuerzo porel incremento de los estímulos nociceptivos.La velocidad de inyección del bolo de anestésico localtambién influye en la calidad del bloqueo. Si es demasiadorápida puede producir una difusión cefálica más alta, si esdemasiado lenta se reduce el nivel superior de bloqueo y aumentael riesgo de lateralización, en caso de efectuarse endecúbito lateral 21,78Power y Thorburn 79 estudiaron la velocidad de administracióndel anestésico local en los catéteres de tres agujerosllegando a la conclusión de la necesidad de una cuidadosamonitorización de cada dosis administrada a través del catéterepidural, ya que la extensión y características del bloqueovaría dependiendo de la precisa posición del catéter enese momento y de la presión de cada inyección, una administraciónlenta produciría un bloqueo epidural cuando elanestésico sale a través del agujero proximal y una inyecciónrápida podría hacer que parte de éste saliera por el agujerodistal y produjese bloqueo subaracnoideo, si la puntahubiera atravesado la duramadre.Resolución de los fallos de la analgesiaperidural obstétricaAnte todo, deben plantearse las siguientes preguntas:cuándo se presenta el fallo, cómo se presenta y por qué.¿Cuándo se presenta?Se puede presentar en el primer o segundo estadio delparto, durante el expulsivo o en la cesárea. Es importante ladetección precoz del fallo, ya que se dispondrá de tiempopara adoptar las medidas necesarias o incluso repetir la técnicaepidural, si es preciso. Es obvio que si la calidad delbloqueo es inadecuada para la cesárea, y ello se detecta unavez iniciada la cirugía, las posibilidades de actuar serán máslimitadas.Es necesario, pues, el seguimiento de la paciente durantetodo el proceso y tener en cuenta que un bloqueo epiduralinicialmente efectivo puede dejar de serlo en cualquier momento.¿Cómo se presenta?El interrogatorio y la exploración de la paciente aportandatos para orientar el tipo de fallo que está ocurriendo. Esdecir, si se trata de una ausencia total de analgesia, de unbloqueo unilateral o asimétrico, de un bloqueo parcial deun solo segmento, de un nivel analgésico segmentario adecuadopero insuficiente o de un nivel sensitivo inadecuadocaudal o cefálicamente.Se valorará también el grado de bloqueo motor y la repercusiónsobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca.¿Por qué se presenta?Habrá que intentar elucidar la causa. Se deben tener encuenta las características anatómicas de la paciente, si latécnica o la introducción del catéter ha sido dificultosa, va-262

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