Guia Clínica de l'HIV 2003 - Sida Studi
Guia Clínica de l'HIV 2003 - Sida Studi
Guia Clínica de l'HIV 2003 - Sida Studi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 2avaluar les intervencions preventives necessàries, que influiran en el futur<strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> l’epidèmia.DISTRIBUCIÓ INTERNACIONAL DE L’HIVLa distribució geogràfica i la distribució percentual <strong>de</strong> les vies <strong>de</strong> transmissiós’han modificat consi<strong>de</strong>rablement en els 20 anys que han transcorregut<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong> l’epidèmia; malgrat la tendència a estabilitzar-se en<strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s zones geogràfiques, ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se com una importantmalaltia emergent en moltes regions, especialment en els països <strong>de</strong>l’antiga Unió Soviètica, Xina i països <strong>de</strong>l sud-est asiàtic com l’Índia oVietnam. En la majoria <strong>de</strong> països subsaharians, la taxa d’adults i nensque estan contraient la infecció és més elevada que abans, produint-seun efecte d’acceleració característic <strong>de</strong> les epidèmies perllonga<strong>de</strong>s.El programa <strong>de</strong> sida <strong>de</strong> les Nacions Uni<strong>de</strong>s (UNAIDS) estima que enel mes <strong>de</strong> <strong>de</strong>sembre <strong>de</strong> 2001 el nombre total <strong>de</strong> persones en el món,vivint amb l’HIV/sida era <strong>de</strong> 40 milions. D’ells 2,7 eren nens i 17,6 dones.L’impacte internacional d’aquesta epidèmia queda <strong>de</strong>mostrat pel fet quel’any 2001 es van produir 3 milions <strong>de</strong> morts directament atribuïbles aaquesta infecció, 580.000 d’aquestes <strong>de</strong>funcions van ser <strong>de</strong> menors <strong>de</strong>15 anys. S’estima que durant aquest mateix any es van infectar 5 milions<strong>de</strong> persones, <strong>de</strong> les quals més <strong>de</strong> la meitat tenien entre 15 i 24 anys (Figura1) (2). A nivell mundial entre el 75% i el 80% <strong>de</strong> les infeccions s’han produïtper una relació sexual no protegida, essent en més <strong>de</strong>l 75% d’elles unarelació heterosexual. La via <strong>de</strong> contagi per l’ús compartit <strong>de</strong> material d’injeccióentre usuaris <strong>de</strong> drogues ha estat la predominant en moltes regionsocci<strong>de</strong>ntals i en els últims anys <strong>de</strong> l’epidèmia ha suposat un important incrementa Europa Oriental i Àsia Central. La Taula 1 resumeix algunes <strong>de</strong> lescaracterístiques <strong>de</strong> l’epidèmia en distintes regions.A Europa, fins el mes <strong>de</strong> juny <strong>de</strong> 2001, i una vegada corregit pel retard<strong>de</strong> la <strong>de</strong>claració, s’havien <strong>de</strong>clarat 249.820 casos <strong>de</strong> sida, corresponent43.842 (17,5%) a dones i 9387 (3,8%) a casos pediàtrics, essent els2
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 3Figura 1. Característiques <strong>de</strong> l’epidèmia en distintes regions <strong>de</strong>l món (3).països <strong>de</strong>l sud <strong>de</strong>l continent –especialment Espanya i Portugal– els mésafectats. En conjunt, les principals vies <strong>de</strong> transmissió són l’ús <strong>de</strong> droguesinjectables (38%), les relacions homosexuals (32%) i les relacionsheterosexuals (17%) (4).CARACTERÍSTIQUES DE L’EPIDÈMIA DE SIDAA L’ESTAT ESPANYOL I CATALUNYAEl pla nacional <strong>de</strong> sida a Espanya, fins el mes <strong>de</strong> <strong>de</strong>sembre <strong>de</strong> 2001,havia i<strong>de</strong>ntificat 62.219 casos <strong>de</strong> sida (81% d’homes i 19% <strong>de</strong> dones),essent el segon país europeu (<strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> Portugal) amb major taxa d’incidència<strong>de</strong> la malaltia, que durant l’any 2000 va ser <strong>de</strong> 6,68 casos per100.000 habitants (9,58 per a Portugal i 3,37 per a Itàlia). La magnitud <strong>de</strong>lproblema varia <strong>de</strong> forma important entre comunitats autònomes, essentBalears, Madrid, País Basc, Catalunya i La Rioja les que presenten lestaxes d’incidència més eleva<strong>de</strong>s (Figura 2) (5).A Catalunya s’han notificat 14.205 casos <strong>de</strong> sida fins l’any 2001, d’ells13.693 són resi<strong>de</strong>nts a la comunitat autònoma. Consi<strong>de</strong>rant només aquestsúltims, la taxa anual <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> sida va augmentar consi<strong>de</strong>rablement3
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 4TAULA 1.Característiques <strong>de</strong> l’epidèmia en diferents regions <strong>de</strong>l món (3).Inici <strong>de</strong> l’epidèmiaAdults i nensque viuen ambl’HIV/sidaAdults i nensacabats d’infectarper l’HIVPrevalençaentreadults*% <strong>de</strong>ls aultsHIV-positiusque sóndonesÀfrica subsaharianaÀfrica <strong>de</strong>l nord i Orient MitjàÀsia <strong>de</strong>l sud i sudorientalÀsia oriental i PacíficAmèrica LlatinaCaribEuropa oriental i Àsia centralEuropa occi<strong>de</strong>ntalAmèrica <strong>de</strong>l NordAustràlia i Nova ZelandaFinals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1970començaments <strong>de</strong> la <strong>de</strong> 1980Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1980Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1980Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1980Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1970començaments <strong>de</strong> la <strong>de</strong> 1980Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1970començaments <strong>de</strong> la <strong>de</strong> 1980Començamets <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1990Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1970començaments <strong>de</strong> la <strong>de</strong> 1980Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1970començaments <strong>de</strong> la <strong>de</strong> 1980Finals <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong> 1970començaments <strong>de</strong> la <strong>de</strong> 198028,1 milions440.0006,1 milions1 milió1,4 milions420.0001 milió560.000940.00015.0003,4 milions80.000800.000270.000130.00060.000250.00030.00045.0005008,4%0,2%0,6%0,1%0,5%2,2%0,5%0,3%0,6%0,1%55%40%35%20%30%50%20%25%20%10%Total40 milions5 milions 1,2%48%*La proporció d’adults (15 a 49 anys d’edat) que viuen amb l’HIV/sida l’any 2001, basant-se en les xifres <strong>de</strong>mogràfiques <strong>de</strong>l l’any 2001.VSV: varons que tenen relacions sexuals amb varons; CDI: drogues intravenoses; Hetero: heterosexual.Principals modalitats<strong>de</strong> transmissió en elsadults que viuenamb l’HIV/sidaHeteroHetero, CDIHetero, CDICDI, Hetero, VSVVSV, CDI, HeteroHetero, VSVCDIVSV, CDIVSV, CDI, HeteroVSV4
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 5Figura 2. Taxes d’incidència <strong>de</strong> la sida l’any 2000 per comunitats autònomes (situació30-12-2001) (5).<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 1983 (taxa d’incidència 0,8 per 100.000 habitants) fins els anys1994 i 1995 (25,9 i 25,6, respectivament). A partir <strong>de</strong> 1996 (21,9 per100.000 habitants) s’observa un <strong>de</strong>scens continu que es perllonga finsl’any 2000 (8,0 per 100.000 habitants).Vies <strong>de</strong> transmissióA l’Estat espanyol, <strong>de</strong>ls 2412 casos diagnosticats <strong>de</strong> sida l’any 2001, l’ús<strong>de</strong> drogues per via parenteral va constituir la principal via d’adquisició <strong>de</strong>lvirus (55%), tant en homes com en dones, seguida per la transmissióheterosexual (22%) i per la transmissió associada a conductes homosexuals(12%) (5). Per altra banda, encara que només el 19% <strong>de</strong> tots elscasos adults diagnosticats <strong>de</strong> sida eren dones, aquest percentatge haanat augmentant en els últims anys (22% l’any 2001), així com el nombre<strong>de</strong> casos que s’han infectat per un contacte heterosexual, que entre lesdones representava el 40% l’any 2001.5
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 7Figura 3. Distribució percentual per categoria <strong>de</strong> transmissió, segons l’any <strong>de</strong> diagnòstic(situació 30-12-2001).nuint <strong>de</strong> forma continuada (4,7% el 1987, 2% el 1990, 1,6% el 1993, 0,7%el 1996, 0,3% el 1998, 0,7% el 1999 i 0,4% el 2000) (5). La via d’adquisició<strong>de</strong> l’HIV/sida en nens menors <strong>de</strong> 13 anys s’ha concentrat gairebéexclusivament en la transmissió vertical (94,9% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> nens diagnosticatsl’any 1994, 100% el 1995, 97,7% el 1996 i 100% en el perío<strong>de</strong>7
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 81998-2000). Per una banda la introducció <strong>de</strong> les tècniques <strong>de</strong> tractament<strong>de</strong>ls factors <strong>de</strong> coagulació i <strong>de</strong>l cribratge <strong>de</strong> les donacions ha eliminataquestes dues vies <strong>de</strong> contagi; i per una altra, la introducció <strong>de</strong>l tractamentamb antiretrovirals a les embarassa<strong>de</strong>s infecta<strong>de</strong>s per l’HIV/sida <strong>de</strong>s <strong>de</strong>1994 (7) ha disminuït consi<strong>de</strong>rablement la taxa <strong>de</strong> transmissió vertical i,en conseqüència, el nombre <strong>de</strong> nens que s’infecten per aquesta via quans’aplica aquest tractament a la mare gestant.Impacte <strong>de</strong>mogràficLa sida en el nostre medi, i precisament per les seves formes <strong>de</strong> transmissió,continua essent una malaltia característica <strong>de</strong> la població jove, <strong>de</strong>forma que el 72% <strong>de</strong>ls pacients adults s’han diagnosticat entre els 25 i 39anys d’edat. Per una altra banda, i encara que la introducció <strong>de</strong> les novesteràpies triples han incrementat la supervivència <strong>de</strong>ls pacients infectatsper l’HIV, la sida continua essent una malaltia amb una alta taxa <strong>de</strong> letalitat.Així, per exemple, i malgrat que aquest paràmetre ten<strong>de</strong>ix a disminuira partir <strong>de</strong> 1991, el 1998, a Catalunya, el 14,6% <strong>de</strong>ls pacients diagnosticats<strong>de</strong> sida encara morien durant els sis primers mesos <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>ldiagnòstic (6). A la Figura 4 es pot veure l’evolució <strong>de</strong> les taxes <strong>de</strong> mortalitatespecífiques entre 20 i 39 anys a Catalunya <strong>de</strong>s <strong>de</strong> 1987 fins l’any 1999.Figura 4. Evolució <strong>de</strong> les taxes <strong>de</strong> mortalitat específiques entre 20 i 39 anys a Catalunya(1987-1999). Font: Registre <strong>de</strong> Mortalitat <strong>de</strong> Catalunya (Servei d’Informaciói Estudis <strong>de</strong>l Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social).8
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 11TAULA 3.Enquesta sobre comportaments relacionats amb la transmissió <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en homes que tenen relacions sexuals amb altres homes.Comparació <strong>de</strong>ls resultats <strong>de</strong>ls anys 1995, 1998 i 2000.1995 1998 2000últims 12 mesos últims 12 mesos últims 12 mesos pMostra 745 713 828Edat (mitjana) 33,7 anys 34,7 anys 36,0 anys
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 12TAULA 4.Enquesta sobre comportaments relacionats amb la transmissió <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en UDVPque no estan en tractament per drogo<strong>de</strong>pendència, reclutats al carrer. Comparació <strong>de</strong>ls anys 1993, 1996, 1998 i 2000.1993 1996 1998 2000 pMostra estudiada 200 300 214 300Amb quina freqüència ha passat xeringues usa<strong>de</strong>s en els últims 6 mesos
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 13mària <strong>de</strong> l’HIV continua essent la forma més eficient <strong>de</strong> disminuir els efectes<strong>de</strong> l’epidèmia a mitjà i llarg termini. En el nostre context, la contribució<strong>de</strong>l col·lectiu d’UDVP a la pandèmia <strong>de</strong>l’HIV/sida, ve <strong>de</strong>terminada nonomés per la magnitud i distribució <strong>de</strong> la mateixa, sinó també per la sevarelació amb la transmissió heterosexual <strong>de</strong> l’HIV i per les característiques<strong>de</strong> la pròpia infecció en aquest col·lectiu. Encara que disposem d’informacióque apunta a una disminució en la prevalença d’alguns comportaments<strong>de</strong> risc per a la transmissió <strong>de</strong> l’HIV/sida entre els UDVP, la prevalença<strong>de</strong> la infecció per l’HIV es manté molt elevada, i alguns comportaments<strong>de</strong> risc continuen essent molt prevalents. Aquests indicadors suggereixenque les intervencions preventives dirigi<strong>de</strong>s a aquest col·lectiu segueixenessent insuficients per la magnitud i característiques <strong>de</strong>l problema (16).Actualment existeix suficient informació que <strong>de</strong>mostra l’efectivitat <strong>de</strong>lsprogrames basats en les intervencions <strong>de</strong> reducció <strong>de</strong> mal, per modificartant els comportaments <strong>de</strong> risc entre els usuaris com per reduir la taxad’incidència <strong>de</strong> la pròpia infecció per HIV (17-18).Finalment, cal <strong>de</strong>stacar l’important increment <strong>de</strong> la transmissió heterosexualen el nostre entorn, especialment entre dones, fet que implica lanecessitat <strong>de</strong> l’educació per a la prevenció en tots els grups poblacionals.BIBLIOGRAFIA1. CDC. Pneumocystis pneumonia. MMWR 1981; 30: 250-252.2. UNAIDS, WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STD Surveillance.Report on the global HIV/AIDS epi<strong>de</strong>mic. December 2001. UNAIDS, WHO;Geneva 2001.3. UNAIDS, WHO. HIV/AIDS: The global epi<strong>de</strong>mic. Decembre 2001. Fact sheet.4. European Centre for the Epi<strong>de</strong>miological Monitoring of AIDS. HIV/AIDSSurveillance in Europe. Mid-year report 2001. Report no. 65 .5. Registro Nacional <strong>de</strong> <strong>Sida</strong>. Vigilancia <strong>de</strong>l SIDA en España. Ministerio <strong>de</strong> Sanidady Consumo, Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III; Madrid 2002. 02/01.6. CEESCAT. Sistema integrat <strong>de</strong> vigilància epi<strong>de</strong>miològica <strong>de</strong>l VIH/sida a Catalunya(SIVES): Informe anual 2000. Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social.Barcelona 2001; 13. Document Tècnic CEESCAT.13
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 147. CDC. Recommendations of the US Public Health Service Task Force on theuse of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immuno<strong>de</strong>ficiencyvirus. MMWR1994; 43: 1-7.8. Blanch, C., Vall, M., Mompart, A., Pérez, G., Casabona, J. Impacto <strong>de</strong>mográfico<strong>de</strong>l SIDA en la población joven <strong>de</strong> Cataluña, 1981-1993. Med Clín (Barc)1995; 105: 528-531.9. CEESCAT. Vigilància epi<strong>de</strong>miològica <strong>de</strong> la sida a Catalunya. Situació fins al30 <strong>de</strong> juny <strong>de</strong> 2001. Butlletí Epi<strong>de</strong>miològic <strong>de</strong> Catalunya, Vol XXII. Octubre2001.10. Vall, M., Maya, A., Matas, L., Casabona, J., Grupo VIHNADO. Prevalencia <strong>de</strong>la infección por el VIH en Cataluña (1994): Resultados <strong>de</strong>l cribado neonatalanónimo y no relacionado. Med Clín (Barc) 1998; 110: 128-131.11. Secretaría <strong>de</strong>l Plan Nacional sobre el <strong>Sida</strong>. Infección por HIV y sida. Plan multisectorial2001-2005. Dirección General <strong>de</strong> Salud Pública y Consumo, Ministerio<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Madrid, 2001.12. CEESCAT. Monitoratge <strong>de</strong> la prevalença i <strong>de</strong>l nivell <strong>de</strong> prevenció <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV en la comunitat d’homes homosexuals i en usuaris <strong>de</strong> droguesper via parenteral. Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social. Barcelona2000; 11. Document Tècnic CEESCAT.13. Kellogg, T., McFarland, W., Katz, M. Recent increases in HIV seroconversionsamong repeat anonymous testers in San Francisco. AIDS 1999; 13: 2303-2304.14. Hoff, R.S., Weber, A.E., Chan, K. i cols. Increasing inci<strong>de</strong>nce of HIV infectionsamong young gay and bisexual men in Vancouver. AIDS 2001; 15: 1321-1322.15. Del Romero, J., Castilla, J., García, S. i cols. Time trend in inci<strong>de</strong>nce of HIVseroconversion among homosexual men repeatedly tested in Madrid, 1988-2000. AIDS 2001; 15: 1319-1321.16. Rodés, A., Vall, M., Casabona, J., Nuez, M., Rabella, N., Mitrani, L.Prevalencia <strong>de</strong>l VIH y <strong>de</strong> los comportamientos asociados a su transmisiónentre usuarios <strong>de</strong> drogas por vía parenteral seleccionados en la calle. MedClín (Barc) 1998; 111: 372-377.17. Hurley, S.F., Jolley, D.J., Kaldor, J.M. Effectiveness of needle-exchange programmesfor prevention of HIV infection. Lancet 1997; 349: 1797-1800.18. Bastos, I., Strath<strong>de</strong>e, S.A. Evaluating effectiveness of syringe exchange programmes:Current issues and future prospects. Social Sience & Me<strong>de</strong>cine2000; 51: 1771-1782.14
omaguera.qxd 4/03/03 06:33 Página 15ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.eurohiv.org/(European Centre for the Epi<strong>de</strong>miological Monitoring of AIDS)– http://www.gencat.net/sanitat/portal/cat/toc_sida.htm(Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social/<strong>Sida</strong>)– http://www.msc.es/sida/(Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo)– http://www.unaids.org/(UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS)15
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 17Sistema <strong>de</strong> classificació<strong>de</strong> la infecció per l’HIVJ.L. MARTÍNEZLa sida és la fase més avançada <strong>de</strong> la infecció per l’HIV. Aquest virus,quan penetra en el cos humà, produeix una immuno<strong>de</strong>pressió progressiva,a costa <strong>de</strong> la immunitat cel·lular, que afavoreix l’aparició d’infeccionsamb més freqüència i <strong>de</strong> forma més greu, i d’altres malalties <strong>de</strong>riva<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l’estat d’immuno<strong>de</strong>pressió.Durant molts anys, l’infectat és asimptomàtic o bé presenta quadreslleus –com limfoa<strong>de</strong>nopatia crònica, candidiasi oral o herpes zòster–, i quanla immuno<strong>de</strong>ficiència és avançada, comencen a aparèixer infeccions pergèrmens oportunistes, tumors i altres quadres clínics característics, comsón l’encefalopatia o la síndrome caquèctica. És en aquesta darrera fasequan es classifica a l’afectat com a malalt <strong>de</strong> sida.Els primers casos <strong>de</strong> sida van ser diagnosticats l’any 1981 a la ciutat<strong>de</strong> Los Angeles i, <strong>de</strong>s <strong>de</strong> llavors, s’han <strong>de</strong>senvolupat diverses <strong>de</strong>finicions<strong>de</strong> sida i diverses classificacions <strong>de</strong> la infecció amb la finalitat <strong>de</strong> vigilànciaepi<strong>de</strong>miològica i, en els primers anys, per investigar l’etiologia <strong>de</strong> lamalaltia i els seus possibles mecanismes <strong>de</strong> transmissió.La primera classificació data <strong>de</strong> l’any 1982 i va ser elaborada pelsCenters for Diseases Control (CDC) d’Atlanta. En ella tan sols figuraven,com a malalties indicatives <strong>de</strong> sida, unes poques patologies molt suggestivesd’immunosupressió cel·lular, com són la pneumònia per P. carinii17
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 18i la toxoplasmosi cerebral. Entre els criteris diagnòstics, no s’incloïa la<strong>de</strong>mostració per laboratori <strong>de</strong> la infecció per l’HIV, atès que fins l’any 1985no es va disposar <strong>de</strong> cap mèto<strong>de</strong> analític per <strong>de</strong>tectar la presència <strong>de</strong>lvirus dins <strong>de</strong> l’organisme.Posteriorment, aquesta <strong>de</strong>finició s’ha anat modificant i ampliant perguanyar sensibilitat, sense perdre especificitat, fins a arribar a la <strong>de</strong>finicióactual <strong>de</strong> sida i a les classificacions actuals <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.L’any 1987, el CDC va proposar una <strong>de</strong>finició <strong>de</strong> sida basada en l’evidència<strong>de</strong> la infecció per l’HIV per laboratori i la presència d’una malaltiaindicativa <strong>de</strong> sida diagnosticada per mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong>finitius o, en el cas d’algunespatologies, per mèto<strong>de</strong>s presumptius. Les patologies que s’acceptavencom indicatives <strong>de</strong> sida eren les mateixes que s’inclouen en la <strong>de</strong>finicióactual, amb excepció <strong>de</strong> la tuberculosi pulmonar, les pneumòniesrecurrents i el carcinoma invasor <strong>de</strong> coll d’úter, que es van incorporar a la<strong>de</strong>finició l’any 1992 (Taules 1 i 2).En aquesta <strong>de</strong>finició, els criteris <strong>de</strong> sida eren diferents en els nens queen els adolescents i adults, i l’evidència <strong>de</strong> la infecció es podia aconseguirmitjançant diferents tècniques: serologies repeti<strong>de</strong>s anti-HIV, <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong>l’antigen <strong>de</strong> l’HIV en sèrum, cultiu viral o per amplificació genòmica.També es contemplava la possibilitat <strong>de</strong> fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida enabsència d’un resultat positiu en la <strong>de</strong>terminació per laboratori <strong>de</strong> la infec-TAULA 1.Classificació <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en adolescents i adults (edat igual o superior a 13 anys).Categories clíniques(A) (B) (C)Asimptomàtics, Infecció <strong>Sida</strong>:Nombre <strong>de</strong> infecció aguda simptomàtica malaltieslimfòcits CD4 HIV o LGP* (no A i no C) indicatives(1) ≥500/µl A1 B1 C1(2) 200-499/µl A2 B2 C2(3)
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 19TAULA 2.Classificació <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en nens (edat igual o inferior a 12 anys).Categories clíniques*(N) (A) (B) (C)Signes/ Signes/ Signes/Categories No signes/ símptomes símptomes símptomesimmunològiques símptomes lleus mo<strong>de</strong>rats greus(1) Sense evidència N1 A1 B1 C1<strong>de</strong> supressió(2) Supressió N2 A2 B2 C2mo<strong>de</strong>rada(3) Supressió greu N3 A3 B3 C3*Els nens amb l’estat <strong>de</strong> la infecció sense confirmar i que han estat exposats durant l’embaràs esclassifiquen utilitzant aquest esquema, afegint la lletra E al davant <strong>de</strong>l codi <strong>de</strong> classificació corresponent(per exemple, EN2).ció per l’HIV, ja sigui perquè no s’ha realitzat o bé perquè el resultat <strong>de</strong> laprova hagi estat negatiu o no concloent. En aquest cas el pacient ha <strong>de</strong>presentar una malaltia <strong>de</strong> les que s’inclouen a la Taula 3, acompanyadad’un nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4+ inferior a 400 cel·lules/µl en sang perifèrica,i no ha <strong>de</strong> presentar cap altra causa <strong>de</strong> la seva immunosupressió,com són malalties hematològiques (malaltia <strong>de</strong> Hodgkin, limfomes nohodgkinians amb excepció <strong>de</strong>l limfoma cerebral primari, leucèmia limfocítica,mieloma múltiple i altres tumors <strong>de</strong>l sistema limfàtic o reticular), limfoa<strong>de</strong>nopatiaangioimmunoblàstica, o immuno<strong>de</strong>ficiències congènites oadquiri<strong>de</strong>s no típiques <strong>de</strong> sida, com per exemple les que van acompanya<strong>de</strong>sd’hipogammaglobulinèmia o les <strong>de</strong>riva<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l tractament amb medicacióque produeix immunosupressió.Aquesta <strong>de</strong>finició va entrar en vigor l’any 1987 als Estats Units i aprincipis <strong>de</strong> 1988 a Europa, i ha estat funcionant fins l’any 1992 en quèva ser ampliada amb nous criteris diagnòstics.A finals <strong>de</strong> 1991, els CDC van proposar una ampliació <strong>de</strong> la <strong>de</strong>finició<strong>de</strong> sida d’adolescents i adults, que va entrar en vigor als Estats Units l’any1992 i a Europa durant l’any 1993. En ella s’inclouen, com a malalties19
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 20TAULA 3.Llista <strong>de</strong> malalties on es pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sidaen absència d’evidència <strong>de</strong> laboratori <strong>de</strong> la infecció per l’HIV*.Infeccions bacterianesInfecciones víriquesInfeccions per fongsInfeccions parasitàriesTumorsAltresInfecció disseminada per M. avium o M. kansasiiInfeccions per CMVInfecció cutània, bronquial, pulmonar o esofàgica per virus <strong>de</strong> l’herpes simpleLeucoencefalopatia multifocal progressivaCandidiasi esofàgica, traqueal, bronquial o pulmonarCriptococcosi extrapulmonarCriptosporidiasiPneumònia per P. cariniiToxoplasmosi cerebralSarcoma <strong>de</strong> Kaposi en menors <strong>de</strong> 60 anysLimfoma cerebral primari en menors <strong>de</strong> 60 anysPneumònia intersticial limfoi<strong>de</strong> (criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica)*Sempre i quan el pacient presenti menys <strong>de</strong> 400 limfòcits CD4 en sang perifèrica i no tingui cap altracausa d’immunosupresió afegida.indicatives, les tres noves patologies abans esmenta<strong>de</strong>s (tuberculosi pulmonar,pneumònies recurrents i carcinoma invasor <strong>de</strong> coll d’úter) i, a més,incorpora un nou sistema <strong>de</strong> classificació <strong>de</strong>ls pacients basat en la sevasituació clínica i immunològica (Taula 1). La <strong>de</strong>finició americana tambéinclou dins <strong>de</strong> la categoria <strong>de</strong> sida a totes les persones infecta<strong>de</strong>s perl’HIV que presenten un nombre <strong>de</strong> limfocits CD4 inferior a 200 cèl·lules/µlen sang perifèrica (in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> si presenten o no alguna malaltiaindicativa <strong>de</strong> sida), però aquest criteri no ha estat acceptat pels païsosque formen part <strong>de</strong> la Regió Europea <strong>de</strong> l’OMS.L’any 1994 també es va revisar la <strong>de</strong>finició pediàtrica i es va fer unsistema <strong>de</strong> classificació <strong>de</strong>ls infectats semblant al <strong>de</strong> la <strong>de</strong>finició d’adolescentsi adults, basat en les característiques clíniques, immunològiquesi <strong>de</strong> diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV que es presenten en els nens(Taules 2 i 4).20
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 21TAULA 4.Categories immunològiques <strong>de</strong> la classificació <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en nens.Edat <strong>de</strong>l nen
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 22– Infecció documentada per l’HIV i que es troben en fase d’infeccióasimptomàtica per l’HIV.– Limfoa<strong>de</strong>nopatia generalitzada persistent.2) Categoria B: En ella s’inclouen els pacients amb manifestacions simptomàtiquesmenors, que no estan incloses en la categoria “C” d’aquestaclassificació i que són atribuïbles a la infecció per l’HIV o sónindicatives d’immuno<strong>de</strong>ficiència cel·lular, o bé que tenen un curs i/o unmaneig clínic complicat a causa <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.Dins d’aquesta categoria s’inclouen, entre d’altres, les següentsmalalties:– Angiomatosi bacil·lar.– Candidiasi orofaríngia.– Candidiasi vulvovaginal persistent, freqüent o que respon malamental tractament.– Displàsia cervical mo<strong>de</strong>rada o greu, o bé carcinoma cervical in situ.– Símptomes constitucionals com febre <strong>de</strong> 38,5 °C o diarrea persistentdurant un perío<strong>de</strong> superior a un mes.– Leucopatia vellosa oral.– Herpes zòster: dos episodis diferents o que afecta a més d’un <strong>de</strong>rmatoma.– Púrpura trombocitopènica idiopàtica.– Listeriosi.– Malaltia inflamatòria pèlvica, i en especial si es complica amb abscéstuboovàric.– Neuropatia perifèrica.Per po<strong>de</strong>r classificar un malalt dins d’aquesta categoria cal constància<strong>de</strong> laboratori <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.3) Categoria C: En ella s’inclouen els pacients que presenten o han presentatuna o més malalties indicatives <strong>de</strong> sida:– Infeccions oportunistes:• Malalties bacterianes: tuberculosi pulmonar i extrapulmonar, infecciódisseminada per M. avium o M. kansasii, microbacteriosi no22
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 23tuberculosa disseminada, septicèmia recurrent per salmonel·la ipneumònies bacterianes recurrents.• Malalties víriques: infecció d’òrgans per CMV, retinitis per CMV, infecciómucocutània persistent per herpes simple, infecció bronquial,pulmonar o esofàgica per herpes i leucoencefalopatia multifocalprogressiva.• Malalties per fongs: candidiasi esofàgica, candidiasi traqueal, bronquialo pulmonar, criptococcosi extrapulmonar, coccidioidomicosidisseminada i histoplasmosi disseminada.• Malalties parasitàries: criptosporidiasi amb diarrea persistent, pneumòniaper Pneumocystis carinii, toxoplasmosi cerebral i isosporiasiamb diarrea persistent.– Tumors: sarcoma <strong>de</strong> Kaposi, limfoma primari <strong>de</strong> cervell, limfomes nohodgkinians i carcinoma invasiu <strong>de</strong>l coll d’úter.– Altres malalties indicatives: encefalopatia per l’HIV i la síndrome caquècticaper l’HIV.A la Taula 5 es mostren els criteris per po<strong>de</strong>r fer el diagnòstic <strong>de</strong> presumpciói <strong>de</strong> certesa d’aquestes patologies.Atès que els quadres inclosos en aquesta categoria són malalties<strong>de</strong>finitòries <strong>de</strong> sida, la seva <strong>de</strong>claració al Registre <strong>de</strong> Casos <strong>de</strong> <strong>Sida</strong> ésobligatòria.Algunes remarques que cal fer respecte a aquesta classificació sónles següents:1) Mentre que en algunes patologies, com la tuberculosi disseminada oextrapulmonar, cal fer el diagnòstic <strong>de</strong> certesa <strong>de</strong> la infecció (mitjançantcultiu, histologia o d’altres tècniques), en altres, com la tuberculosipulmonar, es pot fer un diagnòstic <strong>de</strong> presumpció, sempre i quan hihagi evidència <strong>de</strong> laboratori <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.2) Encara que en la majoria <strong>de</strong> casos el diagnòstic <strong>de</strong> sida es fa en presènciad’evidència analítica d’infecció per l’HIV, <strong>de</strong>s <strong>de</strong> la <strong>de</strong>finició <strong>de</strong>sida <strong>de</strong>l CDC <strong>de</strong> 1987 hi ha algunes patologies on aquest requisit noés imprescindible. En elles es pot diagnosticar un malalt <strong>de</strong> sida en23
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 24TAULA 5. Malalties indicatives <strong>de</strong> sida: criteris diagnòstics. (Font: Centre Europeu <strong>de</strong> Vigilància Epi<strong>de</strong>miològica <strong>de</strong> la <strong>Sida</strong>, informe núm. 37/1993.)Malaltia indicativa Diagnòstic NotesInfeccions bacterianesInfeccions perM. tuberculosisDefinitiuPresumptiuLocalitzacions:• Tuberculosi disseminada o extrapulmonar• Tuberculosi pulmonarDiagnòstic per cultiu <strong>de</strong>l germenTuberculosi pulmonar: Malaltia actual diagnosticada sobrela base <strong>de</strong> troballes clíniques i radiològiquesTuberculosi disseminada o extrapulmonar:• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaTuberculosi pulmonar:• Només és criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults (edat ≥13anys). En la classificació pediàtrica <strong>de</strong> la infecció per l’HIV,aquesta afecció figura en la categoria B i no es consi<strong>de</strong>racriteri <strong>de</strong> sidaInfecció disseminadaper altresmicobacterisDefinitiuPresumptiuMicobacteriosi disseminada per M. avium, M. kansasii o peraltres espècies amb una localització diferent <strong>de</strong> pulmó, pell iganglis limfàtics cervicals o hiliars.Diagnòstic per cultiu <strong>de</strong>l germenExamen per microscòpia d’una mostra <strong>de</strong> femta, <strong>de</strong> fluidscorporals normalment estèrils, o <strong>de</strong> teixits diferents <strong>de</strong>pulmó, pell o a<strong>de</strong>nopaties cervicals o hiliars, que mostrabacils àcid-alcohol resistents d’una espècie no i<strong>de</strong>ntificadaper cultiu• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaEn les infeccions dissemina<strong>de</strong>s per M. avium o M. kansasii,es pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV (resultat no practicat, dubtós o negatiu), semprei quan no hi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiència itinguem un diagnòstic per cultiu <strong>de</strong> la infecció. En aquestcas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4 en sang perifèricasigui inferior a 400 cèl·lules/µl24
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 25Infeccions bacterianesgreus, múltipleso recurrentsPneumònies bacterianesrecurrentsDefinitiuPresumptiuDefinitiuPresumptiuInfeccions múltiples o recurrents (qualsevol combinaciód’almenys 2 infeccions en un perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> 2 anys) en menors<strong>de</strong> 13 anysTipus d’infeccions incloses: sèpsia, pneumònia, meningitis,infecció òssia o articular, i abscessos d’un òrgan o cavitat corporal(excloent-hi otitis mitjanes i abscessos superficials <strong>de</strong>pell i mucoses)Gérmens causants: Haemophilus, Streptococcus, Pneumococo d’altres bacteris piògens evi<strong>de</strong>nciats per cultiu o d’altresmèto<strong>de</strong>s orgànics específics obtinguts d’una mostraclínicament fiablePneumònia recurrent aguda (2 episodis o més en un perío<strong>de</strong><strong>de</strong> 12 mesos) diagnosticada per radiologia i amb aillamentper cultiu (o un altre mèto<strong>de</strong> diagnòstic específic) d’unpatogen que causa típicament pneumònia, obtingut d’unamostra clínicament fiable. Entre els episodis ha d’haver-hievidència <strong>de</strong> curació. Que<strong>de</strong>n excloses les pneumònies perM. tuberculosis i P. cariniiDos o més episodis <strong>de</strong> pneumònia aguda diagnosticadaper clínica i radiologia, en un perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> 12 mesos senseconfirmació <strong>de</strong>l laboratori <strong>de</strong>l microorganisme causal. Entreels episodis ha d’haver-hi evidència <strong>de</strong> curació• Només és criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica (edat ≤12 anys).• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults (edat ≥13 anys)En nens s’aplica el criteri <strong>de</strong> l’apartat “Infeccions BacterianesRecurrents”(Continua)25
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 27Infeccions pel virus<strong>de</strong> l’herpes simpleLeucoencefalopatiamultifocalprogressivaCandidiasiDefinitiuPresumptiuDefinitiuPresumptiuDefinitiuLocalitzacions:• Infecció mucocutània que persisteixi més d’un mes• Infecció bronquial, pulmonar o esofàgica <strong>de</strong> qualsevoldurada (edat ≥1 mes)Diagnòstic per microscòpia (histologia o citologia), cultiu o<strong>de</strong>tecció d’antígens en una mostra obtinguda directament<strong>de</strong>ls teixits afectats o d’un fluid seuMicroscòpia (histologia o citologia)FongsLocalitzacions possibles:• Candidiasi esofàgica• Candidiasi traqueal, bronquial o pulmonar• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaLa infecció bronquial, pulmonar o esofàgica en nens menorsd’1 mes d’edat no es consi<strong>de</strong>ra criteri <strong>de</strong> sidaEs pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV (resultat no practicat o dubtós), sempre que no hihagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiència i tinguem undiagnòstic <strong>de</strong> certesa <strong>de</strong> la malaltia per microscòpia, cultiu o per<strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’antigen. En aquest cas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcitsCD4 en sang perifèrica sigui inferior a 400 cèl·lules/µl• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaEs pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV (resultat no practicat, dubtós o negatiu), sempreque no hi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiència itinguem un diagnòstic microscòpic <strong>de</strong> la malaltia. En aquestcas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4 en sang perifèricasigui inferior a 400 cèl·lules/µl• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica(Continua)27
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 28TAULA 5. Malalties indicatives <strong>de</strong> sida: criteris diagnòstics. (Font: Centre Europeu <strong>de</strong> Vigilància Epi<strong>de</strong>miològica <strong>de</strong> la <strong>Sida</strong>, informe núm. 37/1993.) (Continuació).Malaltia indicativa Diagnòstic NotesFongsCandidiasiDefinitiuPresumptiuDiagnòstic per inspecció per endoscòpia, necròpsia o microscòpia(histologia o citologia) en una mostra obtingudadirectament <strong>de</strong>ls teixits afectats (inclòs el raspat <strong>de</strong> la superfície<strong>de</strong> la mucosa), no proce<strong>de</strong>nt d’un cultiuCandidiasi esofàgica: Inici <strong>de</strong> dolor retroesternal en empassar(disfàgia) i candidiasi oral diagnosticada per l’aparició <strong>de</strong>plaques blanquinoses sobre una base eritematosa o per lapresència al microscopi <strong>de</strong> filaments <strong>de</strong> fongs, en una mostrano proce<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> cultiu, presa <strong>de</strong> la mucosa oralEs pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV (resultat no practicat, dubtós o negatiu), sempre queno hi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiència i tinguemun diagnòstic endoscopic o microscòpic <strong>de</strong> la malaltia.En aquest cas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4 en sangperifèrica sigui inferior a 400 cèl·lules/µlCoccidioidomicosidisseminadaDefinitiuDiagnòstic per microscòpia (histologia o citologia), cultiu o<strong>de</strong>tecció d’antígens en una mostra obtinguda directament<strong>de</strong>ls teixits afectats o d’un fluid seuLocalització diferent <strong>de</strong> pulmó i <strong>de</strong> ganglis limfàtics cervicalso hilars• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaCriptococcosiextrapulmonarPresumptiuDefinitiuDiagnòstic per microscòpia (histologia o citologia), cultiu o<strong>de</strong>tecció d’antígens en una mostra obtinguda directament<strong>de</strong>ls teixits afectats o d’un fluid seu• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica28
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 29HistoplasmosidisseminadaCriptosporidiosi ambdiarrea persistentdurant més d’un mesIsosporiasi amb diarreapersistent durant mésd’un mesPresumptiuDefinitiuPresumptiuDefinitiuPresumptiuDefinitiuPresumptiuDiagnòstic per microscòpia (histologia o citologia), cultiu o<strong>de</strong>tecció d’antígens en una mostra obtinguda directament<strong>de</strong>ls teixits afectats o d’un fluid seuLocalització diferent <strong>de</strong> pulmó i <strong>de</strong> ganglis limfàtics cervicalso hilarsInfeccions per paràsitsDemostració per microscòpia (histologia o citologia)Demostració per microscòpia (histologia o citologia).Es pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV (resultat no practicat o dubtós), sempre que nohi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiència i tinguemun diagnòstic <strong>de</strong> la malaltia per microscòpia, cultiu o <strong>de</strong>tecció<strong>de</strong> l’antigen. En aquest cas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcitsCD4 en sang perifèrica sigui inferior a 400 cèl·lules/µl• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaEs pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV (resultat no practicat, dubtós o negatiu), sempreque no hi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiència itinguem un diagnòstic microscòpic <strong>de</strong> la malaltia. En aquestcas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4 en sang perifèricasigui inferior a 400 cèl·lules/µl• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica(Continua)29
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 30TAULA 5. Malalties indicatives <strong>de</strong> sida: criteris diagnòstics. (Font: Centre Europeu <strong>de</strong> Vigilància Epi<strong>de</strong>miològica <strong>de</strong> la <strong>Sida</strong>, informe núm. 37/1993.) (Continuació).Malaltia indicativa Diagnòstic NotesInfeccions per paràsitsPneumònia perP. cariniiDefinitiuPresumptiuDemostració per microscòpiaHistòria <strong>de</strong> dispnea en l’exercici o tos no productiva d’inicirecent (en els darrers 3 mesos), i evidència a la radiografia<strong>de</strong> tòrax d’un infiltrat intersticial bilateral difús o evidència ala gammagrafia <strong>de</strong> gal·li <strong>de</strong> malaltia bilateral difusa i gasometriaarterial: amb una pO 2
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 31Sarcoma <strong>de</strong> KaposiLimfoma primari <strong>de</strong> cervellLimfoma no hodgkiniàDefinitiuPresumptiuDefinitiuPresumptiuDefinitiuTumorsDemostració per microscòpia (histologia o citologia)Aparició característica d’una placa eritematosa o violàcia ala pell o a les membranes mucoses.EL DIAGNÒSTIC PRESUMPTIU HAURÀ DE SER FETPER CLÍNICS AMB EXPERIÈNCIA EN LA MALALTIA.Demostració per microscòpia (histologia o citologia)Inclou:• Limfoma no hodgkinià <strong>de</strong> cél·lules b o <strong>de</strong> fenotipus immunològic<strong>de</strong>sconegut• Limfoma <strong>de</strong> cèl·lules petites sense fenedura (Burkitt,tipus Burkitt o no tipus Burkitt)• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaEn els malalts menors <strong>de</strong> 60 anys que presenten sarcoma <strong>de</strong>Kaposi, es pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> lainfecció per l’HIV (resultat no practicat, dubtós o negatiu),sempre que no hi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiènciai tinguem un diagnòstic histològic <strong>de</strong> la malaltia. Enaquest cas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4 en sang perifèricasigui inferior a 400 cèl·lules/µl• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaEn els malalts menors <strong>de</strong> 60 anys que presenten limfoma primari<strong>de</strong>l cervell, es pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència<strong>de</strong> la infecció per l’HIV (resultat no practicat, dubtós onegatiu) sempre que no hi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiènciai tinguem un diagnòstic histològic <strong>de</strong> lamalaltia. En aquest cas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4en sang perifèrica sigui inferior a 400 cèl·lules/µl• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica(Continua)31
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 32TAULA 5. Malalties indicatives <strong>de</strong> sida: criteris diagnòstics. (Font: Centre Europeu <strong>de</strong> Vigilància Epi<strong>de</strong>miològica <strong>de</strong> la <strong>Sida</strong>, informe núm. 37/1993.) (Continuació).Malaltia indicativa Diagnòstic NotesTumorsLimfoma no hodgkiniàDefinitiu• Sarcoma immunoblàstic (limfoma immunoblàstic, limfoma<strong>de</strong> cèl·lules grans, limfoma histiocític difús, limfoma difúsindiferencial, limfoma <strong>de</strong> grau alt)S’exclouen: els limfomes <strong>de</strong> fenotipus immunològic T, elslimfomes <strong>de</strong> tipus histològic no <strong>de</strong>scrit i els que es <strong>de</strong>scriuencom a “limfocític”, “limfoblàstic”, “<strong>de</strong> fenedura petitia”o “limfocític plasmoi<strong>de</strong>”Cal la <strong>de</strong>mostració <strong>de</strong> la malignitat per microscòpia (histologiao citologia)PresumptiuCàncer invasiu<strong>de</strong> coll uteríDefinitiuPresumptiuDemostració per histologia o citologia• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adultsAltres processosPneumonitis intersticiallimfoi<strong>de</strong>/Hiperplàsialimfoi<strong>de</strong> pulmonarDefinitiuPresumptiuDiagnòstic per microscòpia (histologia o citologia)Infiltrats pulmonars intersticials bilaterals (reticulonodulars)a la radiografia <strong>de</strong> tòrax feta abans <strong>de</strong> 2 mesos, sense cappatogen i<strong>de</strong>ntificat i sense resposta al tractament antibiòticen una persona menor <strong>de</strong> 13 anys d’edat• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtricaEncara que en la classificació pediàtrica <strong>de</strong> la infecció perl’HIV, aquesta afecció figura en la categoria B sí que es consi<strong>de</strong>racriteri <strong>de</strong> sida32
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 33Encefalopatia per l’HIV(<strong>de</strong>mència)Definitiu Adolescents i adults:Troballes clíniques d’alteracions cognitives o disfunció motoraque interfereixen amb l’ocupació o les activitats <strong>de</strong> lavida diària, que vagin progressant en setmanes o mesos, ien absència d’una malaltia concurrent o d’una condició diferenta la infecció per l’HIV que expliqui aquestes troballesEls mèto<strong>de</strong>s per <strong>de</strong>scartar aquestes malalties i condicionsintercurrents han d’incloure examen d’LCR, estudi per laimatge <strong>de</strong> l’SNC (TAC cerebral o RNM) o autòpsiaNens (≤12 anys):Almenys una <strong>de</strong> les troballes clíniques progressives presents,com a mínim 2 mesos, i en absència d’un altre procés diferent<strong>de</strong> la infecció per l’HIV que pugui justificar les troballes:• Manca <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupament esperat o pèrdua <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupamentmental o <strong>de</strong> capacitat intelectual, confirmatper escala normalitzada <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupament o per provesneuropsicològiques.Es pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida sense evidència <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV (resultat no practicat, dubtós o negatiu), sempreque no hi hagi cap causa coneguda d’immuno<strong>de</strong>ficiència itinguem un diagnòstic microscòpic <strong>de</strong> la malaltia. En aquestcas, cal que el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4 en sang perifèricasigui inferior a 400 cel·lules/ml• Criteri <strong>de</strong> sida en adolescents i adults• Criteri <strong>de</strong> sida pediàtrica(Continua)33
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 34TAULA 5. Malalties indicatives <strong>de</strong> sida: criteris diagnòstics. (Font: Centre Europeu <strong>de</strong> Vigilància Epi<strong>de</strong>miològica <strong>de</strong> la <strong>Sida</strong>, informe núm. 37/1993.) (Continuació).Malaltia indicativa Diagnòstic NotesAltres processosEncefalopatia per l’HIV(<strong>de</strong>mència)Definitiu• Creixement <strong>de</strong>l cervell no <strong>de</strong>senvolupat o microcefàliaadquirida comprovada per mesures <strong>de</strong> circumferènciacranial o atròfia cerebral <strong>de</strong>mostrada per TAC o per RNM(en nens
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 35PresumptiuNens (≤12 anys):Una <strong>de</strong> les troballes següents, en absència d’una malaltiaconcurrent diferent <strong>de</strong> la infecció per l’HIV que pugui justificar-les:• pèrdua persistent <strong>de</strong> pes per sobre <strong>de</strong>l 10% <strong>de</strong>l pes basalooo• tendència al <strong>de</strong>scens creuat almenys dues <strong>de</strong> les líniespercentils següents al gràfic per edat (p. ex. 95è, 75è,50è, 25è, 5è) en un nen amb edat igual o superior a 1any• trobar-se per sota <strong>de</strong>l 5è percentil en el gràfic <strong>de</strong> pes/edaten dues mesures consecutives amb un interval igual osuperior a 30 dies entre totes duesi que s’acompanyi <strong>de</strong>:• diarrea crònica (p. ex. dues o més <strong>de</strong>posicions líqui<strong>de</strong>sdiàries durant almenys 30 dies)• febre documentada, intermitent o constant, durant més<strong>de</strong> 30 dies.35
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 36absència d’un resultat positiu en la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la infecció per l’HIV(ja sigui perquè no s’ha realitzat o bé perquè el resultat <strong>de</strong> la prova hagiestat negatiu o no concloent), sempre i quan el pacient presenti unnombre <strong>de</strong> limfòcits CD4+ inferior a 400 cèl·lules/µl i no tingui cap altracausa <strong>de</strong> la seva immunosupressió.3) En la resta <strong>de</strong> patologies, és imprescindible per la <strong>de</strong>finició <strong>de</strong> sidal’existència d’un diagnòstic <strong>de</strong> laboratori d’infecció per l’HIV, que es potfer per:– Serologies d’anticossos anti-HIV repetidament reactives mitjançantproves immunoenzimàtiques (ELISA), i confirmada per proves addicionals(com són el Western Blot i la immunofluorescència).– Detecció <strong>de</strong>l virus en sang mitjançant cultiu <strong>de</strong>l virus, <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’antigenp24 en sèrum o amplificació genòmica (PCR, LCR, b-DNA i d’altres).La classificació d’un malalt per categories clíniques i immunològiquesés irreversible. Si una persona és classificada en una categoria <strong>de</strong>terminada,no tornarà a ser classificada en una categoria inferior encara quees produeixi la curació <strong>de</strong>l quadre clínic que va motivar el seu canvi <strong>de</strong>classificació o s’incrementi el seu nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4 en sangperifèrica.Classificació pediàtrica (edat igual o inferior a 12 anys)Aquesta classificació, tal i com passava amb la <strong>de</strong>ls adolescents i adults,es basa en la situació clínica i immunològica <strong>de</strong>l nen. Inclou tres categoriesimmunològiques (1, 2 i 3) i quatre categories clíniques (N, A, B i C).A la Taula 2, es mostren amb <strong>de</strong>tall les categories <strong>de</strong> la classificació.Categories immunològiquesEs basen en el nombre i la proporció <strong>de</strong> limfòcits CD4 que té el nen ensang perifèrica, i el seu valor en cèl·lules/mm 3 <strong>de</strong>pèn <strong>de</strong> l’edat <strong>de</strong>l nen:menor <strong>de</strong> 12 meses, entre 1 i 5 anys, i entre 6 i 12 anys (veure Taula 3):36
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 371) Categoria 1: El percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4 està per sobre <strong>de</strong>l 25%<strong>de</strong>l total i <strong>de</strong>nota una immunosupressió lleu.2) Categoria 2: El percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4 es troba entre el 14% i el24%, i <strong>de</strong>nota una immunosupressió mo<strong>de</strong>rada.3) Categoria 3: El percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4 és inferior al 15%, i <strong>de</strong>notauna immunosupressió greu.Categories clíniques1) Categoria N: En ella s’inclouen els nens infectats per l’HIV que notenen signes ni símptomes <strong>de</strong> la infecció, o bé que tan sols presentenuna <strong>de</strong> les condicions <strong>de</strong>finitòries <strong>de</strong> la categoria “A” <strong>de</strong> la classificació.2) Categoria A: Inclou aquells nens que presenten dues o més condicions<strong>de</strong> les que s’exposen a continuació:– Limfoa<strong>de</strong>nopatia, amb ganglis d’una grandària igual o superior als0,5 cm localitzats en dos o més territoris ganglionars o en un sol territori<strong>de</strong> forma bilateral.– Hepatomegàlia.– Esplenomegàlia.– Dermatitis.– Parotiditis.– Infeccions persistents o recurrents <strong>de</strong> l’aparell respiratori superior,sinusitis o otitis mitjana.El nen no ha <strong>de</strong> presentar ni haver presentat cap <strong>de</strong> les condicionsque s’inclouen en les categories “B” i “C” d’aquesta classificació.3) Categoria B: Inclou els nens que tenen símptomes atribuïbles a lainfecció per l’HIV, però que no figuren a les categories “A” ni “C”.Alguns <strong>de</strong>ls trastorns que s’inclouen en aquesta categoria són:– Anèmia persistent (menys <strong>de</strong> 8 mg d’hemoglobina/mm 3 ), neutropènia(menys <strong>de</strong> 1000 neutròfils/mm 3 ) o trombocitopènia (menys <strong>de</strong>100.000 plaquetes/mm 3 durant més <strong>de</strong> 30 dies).– Un episodi únic <strong>de</strong> meningitis, pneumònia o sèpsia bacterianes.37
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 38– Candidiasi orofaríngia (muguet) persistent, durant més <strong>de</strong> dues mesos,en un nen amb una edat igual o superior a sis mesos.– Cardiomiopatia.– Infecció per CMV que es presenta en un nen amb inici abans d’unmes d’edat.– Diarrea recurrent o crònica.– Hepatitis.– Estomatitis per virus <strong>de</strong> l’herpes simple recurrent, amb dos o mésepisodis en un any.– Bronquitis, pneumonitis o esofagitis per l’HIV amb inici abans d’unmes d’edat.– Herpes zòster: erupció cutània en dos episodis diferents o que afectaa més d’una <strong>de</strong>rmatoma.– Leiomiosarcoma.– Pneumònia intersticial limfoi<strong>de</strong> o hiperplàsia limfoi<strong>de</strong> pulmonar complexa.– Nefropatia.– Nocardiosi.– Febre persisitent, durant més d’un mes.– Toxoplasmosi d’inici abans d’un mes d’edat.– Varicel·la disseminada (varicel·la complicada).3) Categoria C: Inclou els nens que presenten alguna <strong>de</strong> les patologiesque s’especifiquen a continuació:– Infeccions oportunistes:• Malalties bacterianes: tuberculosi extrapulmonar, infecció disseminadaper M. avium o M. kansasii, microbacteriosi no tuberculosadisseminada, septicèmia recurrent per salmonel·la, i infeccionsbacterianes greus, múltiples o recurrents.• Malalties víriques: infecció d’òrgans per CMV, retinitis per CMV,infecció mucocutània persistent per virus <strong>de</strong> l’herpes simple, infeccióbronquial, pulmonar o esofàgica per virus <strong>de</strong> l’herpes, i leucoencefalopatiamultifocal progressiva.38
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 39• Malalties per fongs: candidiasi esofàgica, candidiasi traqueal, bronquialo pulmonar, criptococcosi extrapulmonar, coccidioidomicosidisseminada i histoplasmosi disseminada.• Malalties parasitàries: criptosporidiasi amb diarrea persistent, pneumòniaper Pneumocystis carinii, toxoplasmosi cerebral i isosporiasiamb diarrea persistent durant almenys un mes.– Tumors: sarcoma <strong>de</strong> Kaposi, limfoma primari <strong>de</strong> cervell i limfomes nohodgkinians.– Altres malalties indicatives: encefalopatia per l’HIV i síndrome caquècticaper l’HIV.Els quadres inclosos en aquesta categoria i la pneumònia intersticiallimfoi<strong>de</strong>, <strong>de</strong> l’estadi “B”, són malalties <strong>de</strong>finitòries <strong>de</strong> sida i la seva <strong>de</strong>claracióal Registre <strong>de</strong> Casos <strong>de</strong> <strong>Sida</strong> és obligatòria.A la Taula 5 es mostren els criteris per po<strong>de</strong>r fer el diagnòstic <strong>de</strong> presumpciói <strong>de</strong> certesa d’aquestes patologies.Algunes remarques que cal fer respecte a aquesta classificació sónles següents:1) Tal i com succeïa amb la classificació <strong>de</strong> l’adult, hi ha malalties en quèes pot fer el diagnòstic <strong>de</strong> sida en absència d’evidència d’infecció perl’HIV, sempre i quan es compleixin els criteris <strong>de</strong> la <strong>de</strong>finició <strong>de</strong>l CDC<strong>de</strong> l’any 1987.2) El diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en els nens <strong>de</strong> menys <strong>de</strong> 18 mesosd’edat que són fills <strong>de</strong> mare seropositiva o que han nascut amb anticossosanti-HIV, no es pot fer sols per <strong>de</strong>terminació d’anticossos anti-HIV en sang. A més <strong>de</strong> la <strong>de</strong>tecció d’aquests en sang, cal que el nentingui resultats positius en una o més <strong>de</strong>terminacions separa<strong>de</strong>s d’unao més <strong>de</strong> les proves següents <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’HIV en sang (exclosa lasang <strong>de</strong>l cordó umbilical): cultiu HIV, <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’HIV per tècniquesd’amplificació d’àcids nucleics (PCR i d’altres), o bé <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong>l’antigen P24 <strong>de</strong> l’HIV; o bé compleixi el criteri diagnòstic <strong>de</strong> sida basaten la <strong>de</strong>finició <strong>de</strong>ls criteris diagnòstics <strong>de</strong> 1987. Cal tenir en compte,que tots els fills <strong>de</strong> les dones seropositives tenen, durant els primers39
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 40mesos <strong>de</strong> vida, anticossos anti-HIV que provenen <strong>de</strong> la mare, per difusiópassiva durant l’embaràs.Si el nen té una edat superior a 18 mesos i ha nascut <strong>de</strong> mare infectadaper l’HIV, o bé s’ha infectat a partir <strong>de</strong> sang, d’hemo<strong>de</strong>rivats o d’altresformes conegu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmissió (per exemple, contacte sexual),es pot classificar com infectat utilitzant els mateixos criteris que s’utilitzenen cas <strong>de</strong>ls adolescents i els adults.3) Diagnòstic d’exposició perinatal (prefix E): S’inclouen en aquesta categoriaels nens <strong>de</strong> menys <strong>de</strong> 18 mesos d’edat que no compleixen elscriteris anteriors i són seropositius a l’HIV per EIA i prova <strong>de</strong> confirmació,o bé es <strong>de</strong>sconeix si són portadors d’anticossos però han nascutd’una dona infectada per l’HIV.En aquest cas, el nen serà classificat d’acord amb els seus símptomesi categoria immunològica d’acord amb la Taula 2, precedint el codi<strong>de</strong> l’estadi a què pertany amb la lletra “E” (per exemple EN2).4) Es farà el diagnòstic <strong>de</strong> seroconversor en aquells nens nascuts <strong>de</strong>mare infectada per l’HIV que tenen anticossos anti-HIV negatius endues o més proves d’ELISA fetes abans <strong>de</strong>ls 18 mesos d’edat, o bé enuna prova d’EIA feta <strong>de</strong>sprés d’aquesta edat, i que no tenen evidència<strong>de</strong> laboratori d’infecció per l’HIV. Aquests nens no han <strong>de</strong> complir capcriteri <strong>de</strong> <strong>de</strong>finició <strong>de</strong> sida.BIBLIOGRAFIA– Centers for Disease Control. Update on acquired immune <strong>de</strong>ficiency syndrome(AIDS). MMWR 1982; 31: 507-514.– Centers for Disease Control. Revision of the case <strong>de</strong>finition of acquired immune<strong>de</strong>ficiency syndrome (AIDS). MMWR 1985; 34: 373-375.– Centers for Disease Control. Revision of the CDC surveillance case <strong>de</strong>finition foracquired immune <strong>de</strong>ficiency syndrome (AIDS). MMWR 1987; 36,1S.– European Centre for Epi<strong>de</strong>miological Monitoring of AIDS. 1993 revision of theEuropean AIDS Surveillance in Europe. Quarterly Report 1993; no. 37.40
mart.QXD 4/03/03 06:26 Página 41ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.gencat.net/sanitat/portal/cat/spvemd5441
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 43Diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIVT. PUMAROLAEls virus <strong>de</strong> la immuno<strong>de</strong>ficiència humana tipus 1 i 2 (HIV-1 i HIV-2) sónels agents etiològics <strong>de</strong> la síndrome d’immuno<strong>de</strong>ficiència adquirida (sida).Els HIV constitueixen el prototipus <strong>de</strong> membres <strong>de</strong>l gènere Lentivirus,que pertany a la família Retroviridae. L’ HIV-1 es classifica en tres grupsdiferents: M, N i O. Els grups O i N són minoritaris i només s’han <strong>de</strong>scrita Àfrica equatorial occi<strong>de</strong>ntal i en individus proce<strong>de</strong>nts d’aquesta zona. Elgrup M es subdivi<strong>de</strong>ix en <strong>de</strong>u subtipus que es <strong>de</strong>nominen amb les lletres<strong>de</strong> la A a la K. S’han i<strong>de</strong>ntificat soques recombinants intersubtipus, algunesd’elles d’àmplia circulació, i recentment també recombinants entre elsgrups M i O. Els diferents subtipus i recombinants tenen àrees geogràfiquespreferents <strong>de</strong> circulació. Així, per exemple, a Europa occi<strong>de</strong>ntal iAmèrica <strong>de</strong>l Nord el més important és el subtipus B, mentre que a Àfricaserien els subtipus A, D i C.L’aplicació clínica <strong>de</strong> les proves <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció directa i indirecta <strong>de</strong> l’HIVes basa, fonamentalment, a diagnosticar si una persona està infectadapel virus i, en cas afirmatiu, quina és l’activitat replicativa d’aquest, com amarcador pronòstic i d’inici, i quina és l’eficàcia <strong>de</strong>l tractament antiretroviral.Un tercer aspecte el constitueix la sensibilitat vírica als fàrmacs antiretrovirals.En aquest document ens cenyirem estrictament al diagnòstic<strong>de</strong> laboratori <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.43
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 44PROVES DIAGNÒSTIQUES DE LABORATORIDE LA INFECCIÓ PER L’HIVJa que els retrovirus són causa d’infeccions que persisteixen durant totala vida <strong>de</strong>ls subjectes infectats, la <strong>de</strong>mostració d’una respota immunitàriahumoral específica reflecteix, invariablement, l’existència d’infecció activa.Així, la <strong>de</strong>tecció d’anticossos específics (Ac-HIV) en el sèrum <strong>de</strong> lespersones infecta<strong>de</strong>s és el mèto<strong>de</strong> emprat per al diagnòstic <strong>de</strong> laboratori<strong>de</strong> la infecció per l’HIV. Tanmateix, en <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s situacions (nounats<strong>de</strong> mares infecta<strong>de</strong>s i primoinfecció, entre altres) la <strong>de</strong>mostració <strong>de</strong>l propivirus, bé sigui mitjançant la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> les seves proteïnes o àcids nucleicso mitjançant el seu aïllament en cultiu cel·lular, ha <strong>de</strong>mostrat serd’una gran ajuda per al diagnòstic serològic o fins i tot tenir una eficàciasuperior.El diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV es basa en la utilització <strong>de</strong> reactiuscomercialitzats. La forta competència entre les diferents cases comercialsi l’estricte control per part <strong>de</strong> les agències reguladores en els diferentspaïsos han donat com a resultat la disponibilitat <strong>de</strong> reactius d’elevada sensibilitat,especificitat i estandardització, que han aportat una gran qualitatal diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV, superior a les tècniques <strong>de</strong>senvolupa<strong>de</strong>sin home pels laboratoris clínics o d’investigació. En aquest sentit, enel diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV no han d’utilitzar-se reactius que nohagin estat prèviament homologats per al seu ús diagnòstic.Proves <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció d’anticossos específicsProves <strong>de</strong> cribratgeLa <strong>de</strong>tecció d’Ac-HIV amb tècniques d’enzimoimmunoassaig (EIA) és elmèto<strong>de</strong> més emprat en l’actualitat. Aquestes tècniques tenen diferentsprincipis: indirecte, competitiu, <strong>de</strong> captura i en sandwich. L’increment progressiu<strong>de</strong> la qualitat en l’elaboració <strong>de</strong>ls antígens (Ag) fa d’aquest tipus<strong>de</strong> tècniques les més indica<strong>de</strong>s si les condicions instrumentals <strong>de</strong>l laboratoriho permeten.44
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 45Els termes primera, segona i tercera generació s’utilitzen segons lafont <strong>de</strong> l’Ag i el format <strong>de</strong> la prova. Els assajos <strong>de</strong> primera generació utilitzenlisat víric obtingut en línies cel·lulars <strong>de</strong> limfòcits T humans. Les reactivitatsinespecífiques <strong>de</strong>gu<strong>de</strong>s a anticossos enfront <strong>de</strong>l substrat cel·lularobliguen, en general, a utilitzar dilucions eleva<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ls sèrums per evitarfalsos positius, fet que disminueix la sensibilitat. Tanmateix, es veuen escassamentafecta<strong>de</strong>s per la variabilitat genètica <strong>de</strong> l’HIV. Les proves <strong>de</strong> segonai tercera generació utilitzen com a Ag proteïnes recombinants o pèptidssintètics. Són molt sensibles i els resultats són més reproduïbles,quan s’utilitza un Ag més normalitzat i purificat. Amb les proves <strong>de</strong> segonageneració i format competitiu s’ha aconseguit l’especificitat més elevada.Les proves que utilitzen els formats <strong>de</strong> captura i en sandwich (lesproves <strong>de</strong> tercera generació) són actualment les més sensibles, ja quetenen la capacitat <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar totes les subclasses d’anticossos i nonomés la IgG. Això explica la seva major sensibilitat per reconèixer la primoinfeccióper l’HIV-1, quan la IgM és el primer marcador <strong>de</strong> la seroconversió,i per al diagnòstic <strong>de</strong> la infecció pediàtrica, que cursa amb IgM iIgA només si el nen està infectat. Addicionalment, l’EIA <strong>de</strong> captura té unagran especificitat.Existeixen reactius comercialitzats amb els Ag i formats citats per a la<strong>de</strong>tecció d’Ac-HIV-1 i Ac-HIV-1+2. Per a la <strong>de</strong>tecció específica d’Ac-HIV-2es disposa únicament d’EIA amb pèptids sintètics o lisat víric i format indirecte.Les proves <strong>de</strong> cribratge po<strong>de</strong>n veure’s afecta<strong>de</strong>s per diferents variablesdiagnòstiques. Un possible problema és la variació antigènica. Elvirus infectant pot presentar proteïnes diferents a les utilitza<strong>de</strong>s com antigenen els diferents formats <strong>de</strong> proves. Consegüentment, els anticossos<strong>de</strong>l pacient no s’uniran <strong>de</strong> forma eficient a l’antigen utilitzat, generant-seun resultat falsament negatiu. Aquest tipus <strong>de</strong> problemes es van <strong>de</strong>scriureper primera vegada <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la <strong>de</strong>scripció <strong>de</strong> l’HIV-2. Un problemasimilar es va observar <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scobriment <strong>de</strong>l grup O. El format ensandwich és el que està més afectat per aquest tipus <strong>de</strong> problemes, pelfet que per obtenir un resultat positiu els anticossos han d’unir-se com a45
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 46mínim a dues molècules d’Ag, contràriament als assajos indirectes o <strong>de</strong>captura en què només és necessària la unió a una molècula d’Ag.Un altre problema característic és el perío<strong>de</strong> finestra durant la primoinfeccióper l’HIV. Els anticossos en aquesta fase es troben restringitsenfront d’escasses proteïnes (generalment embolcall i p24), es troben enbaix títol, tenen baixa afinitat i les immunoglobulines dominants pertanyena la subclasse IgM i possiblement IgA. Addicionalment, els Ac-HIV po<strong>de</strong>nveure’s parcialment saturats per antigen d’HIV, que generalment hi éspresent en eleva<strong>de</strong>s concentracions durant la primoinfecció. En aquestasituació, el reactiu diagnòstic que s’ha d’utilitzar hauria <strong>de</strong> tenir una elevadaconcentració <strong>de</strong> l’antigen predominant en aquesta fase <strong>de</strong> la infecció,objectiu que aconsegueixen amb més facilitat els reactius que utilitzenrecombinants enfront <strong>de</strong>ls que utilitzen lisat víric. A més, aquest reactiuha <strong>de</strong> seleccionar els escassos Ac-HIV presents en el conjunt d’immunoglobulinesd’aquesta fase, això és impossible amb els assajos <strong>de</strong>captura, que uneixen immunoglobulines <strong>de</strong> qualsevol tipus d’especificitat.També ha <strong>de</strong> tenir la capacitat <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar IgM, ja que en presència d’antigenèmia,la seva estructura pentamèrica amb un total <strong>de</strong> 100 punts d’uniód’antigen fa possible que encara existeixin àrees d’unió accessibles.En aquesta situació, la millor tècnica és la que utilitza el format en sandwich,ja que selecciona exclusivament els Ac-HIV i no discrimina lesimmunoglobulines no pertanyents a la subclasse IgG.En conclusió, per al cribratge d’Ac-HIV han d’utilitzar-se reactius que<strong>de</strong>tectin anticossos enfront <strong>de</strong> l’HIV-1 i l’HIV-2, que tinguin una bona sensibilitatals grups M i O, i un elevat rendiment en els plafons <strong>de</strong> seroconversió.Els resultats <strong>de</strong> les proves <strong>de</strong> cribratge han d’expressar-se <strong>de</strong> formaclara i precisa per evitar situacions diagnòstiques confuses i d’angoixainnecessària en el pacient. Així, s’expressarà amb claredat si el sèrum éspositiu per a Ac-HIV-1 o HIV-2, indicant el tipus i naturalesa <strong>de</strong> la prova<strong>de</strong> cribratge utilitzada. L’expressió en unitats arbitràries o en unitats <strong>de</strong>valor <strong>de</strong> tall, afegida a l’expressió qualitativa en les tècniques d’EIA, indiquenuna major o menor reactivitat <strong>de</strong> la mostra respecte al valor <strong>de</strong> tallobtingut i no una expressió numèrica <strong>de</strong> la quantitat d’anticossos present46
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 47en el sèrum. En els resultats positius o dèbilment reactius s’indicarà la necessitat<strong>de</strong> confirmar aquesta reactivitat.Proves <strong>de</strong> diagnòstic ràpidLes proves <strong>de</strong> diagnòstic ràpid són assajos <strong>de</strong> lectura visual que po<strong>de</strong>nrealitzar-se amb un equipament mínim <strong>de</strong> laboratori i generen un resultaten menys <strong>de</strong> 30 minuts. En l’actualitat, la majoria <strong>de</strong> proves <strong>de</strong> cribratgegeneren resultats en un temps inferior als 90 minuts. Així, la principal indicaciód’aquest tipus <strong>de</strong> tècniques serà per a la seva utilització en laboratorisamb escassa dotació instrumental. S’haurà <strong>de</strong> tenir en compte laseva menor sensibilitat i especificitat respecte a les proves <strong>de</strong> cribratge<strong>de</strong>scrites anteriorment. L’aglutinació i l’EIA <strong>de</strong> la membrana (dot-blot) sónles tècniques més àmpliament utilitza<strong>de</strong>s.Les proves d’aglutinació utilitzen un format indirecta i es basen en l’aglutinaciód’Ag-HIV que prèviament ha estat fixat a partícules que po<strong>de</strong>naglutinar en presència <strong>de</strong> sèrum que contingui Ac-HIV. Po<strong>de</strong>n utilitzarpartícules <strong>de</strong> gelatina o <strong>de</strong> làtex, i com Ag, lisat víric, pèptids sintètics oproteïnes recombinants.En les proves <strong>de</strong> l’EIA <strong>de</strong> membrana, també <strong>de</strong> forma indirecta, l’Ag-HIVes troba fixat a les membranes <strong>de</strong> nitrocel·lulosa i està format per proteïnesrecombinants o pèptids sintètics d’un o ambdós virus (HIV-1, HIV-2).Els Ac-HIV fixats es <strong>de</strong>tecten mitjançant un mèto<strong>de</strong> immunoenzimàtic.Proves <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció d’anticossos en saliva i orinaActualment és possible la <strong>de</strong>tecció d’Ac-HIV en mostres <strong>de</strong> saliva i orina.Els seus principals avantatges són el mèto<strong>de</strong> incruent d’obtenció <strong>de</strong> lamostra i la disminució <strong>de</strong>l risc d’exposició acci<strong>de</strong>ntal en el personal sanitari.L’existència <strong>de</strong> falsos negatius, <strong>de</strong>rivats <strong>de</strong> la possible baixa concentraciód’anticossos o d’una obtenció errònia <strong>de</strong> la mostra, especialmenten el cas <strong>de</strong> la saliva, constitueix el seu principal inconvenient. Així, el seuús s’ha recomanat, casi exclusivament, per a estudis <strong>de</strong> vigilància epi<strong>de</strong>miològica.47
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 48Proves <strong>de</strong> confirmacióTenen com a objectiu confirmar els resultats obtinguts per les proves <strong>de</strong>cribratge, utilitzant tècniques amb fonaments diferents i més específics.La prova <strong>de</strong> confirmació més freqüentment utilitzada és la immunoelectrotransferènciao Western-Blot. Si bé s’ha <strong>de</strong> reconèixer que, en comparacióamb les proves <strong>de</strong> cribratge que han estat evolucionant amb elsanys, el Western-Blot continua essent una prova <strong>de</strong> primera generació,amb tots els problemes que això comporta, com l’escassa sensibilitat enels plafons <strong>de</strong> seroconversió o la reactivitat inespecífica davant <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>sproteïnes presents en les tires <strong>de</strong> reacció. Altres mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong> confirmació,com la immunofluorescència o la radioimmunoprecipitació, presentenuna alta subjectivitat i complexitat, respectivament, que dificulta laseva utilització.El Western-Blot permet una discriminació puntual <strong>de</strong> les especificitats<strong>de</strong> reactivitat d’anticossos davant les diferents proteïnes <strong>de</strong>l virus.Les tires <strong>de</strong> nitrocel·lulosa en què s’han transferit les proteïnes víriquescontenen, generalment, quasi totes les proteïnes estructurals <strong>de</strong> l’HIV,algunes proteïnes precursores <strong>de</strong> les víriques i antígens cel·lulars contaminantsque proce<strong>de</strong>ixen <strong>de</strong> les cèl·lules en cultiu empra<strong>de</strong>s per a l’obtenció<strong>de</strong> l’antigen víric (Taula 1). Alguns reactius <strong>de</strong> Western-Blot per al’HIV-1 incorporen, en la mateixa tira <strong>de</strong> nitrocel·lulosa, algun pèptid sintèticcorresponent a glicoproteïnes específiques <strong>de</strong> l’HIV-2.La lectura i interpretació <strong>de</strong>ls resultats per Western-Blot han <strong>de</strong> ferseseguint unes pautes concretes. En primer lloc s’i<strong>de</strong>ntificaran, per laseva posició en la tira, les ban<strong>de</strong>s específiques <strong>de</strong> reactivitat (gp160,gp120, p66, p55, etc.). A continuació pot ser útil assignar un valor <strong>de</strong>reactivitat a cada banda (2: reactivitat franca, 1: reactivitat dèbil o dubtosai 0: absència <strong>de</strong> reactivitat) i anotar-ho <strong>de</strong> forma individualitzada. Encaraque la tècnica no és quantitativa, el laboratori pot, d’aquesta manera, arxivarels resultats <strong>de</strong> manera més <strong>de</strong>tallada, encara que les tires s’hagin<strong>de</strong>teriorat o eliminat.Existeixen diferents criteris <strong>de</strong> positivitat per al Western-Blot (Taula 2),el més a<strong>de</strong>quat sembla el que va proposar l’OMS, que resulta el més sen-48
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 49TAULA 1.Ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> reactivitat enfront <strong>de</strong> l’HIV en la tècnica <strong>de</strong> Western-Blot.Naturalesa/Descripció HIV-1 HIV-2 Aspecte <strong>de</strong> la banda reactiva*gp precursora (env) gp160 gp140 Ample (3-4 mm). Lleugerament difusagp externa (env) gp120 gp105 Ample (3-4 mm). Lleugerament difusaTranscriptasa inversa (pol) p66 p68 Mo<strong>de</strong>radament estreta (1-2 mm)Níti<strong>de</strong>s. Entre la p66 i la p55 i 51 solenexistir ban<strong>de</strong>s d’antigen d’origen cel·lularPrecursora (gag) p55 p55 Estretes i níti<strong>de</strong>sTranscriptasa reserva (pol) p51 p53 Estretes i níti<strong>de</strong>sGp transmembrana (env) gp41 gp36 Ample (5-6 mm). Francament difusaIntegrasa (pol) p34 p34** Ample (3-4 mm) Generalment nítidaProteïna <strong>de</strong>l core (gag) p24 p26 Ample (4-5 mm) NítidaMatriu (gag) p17 p15 Ample (4-5 mm). DifusaMatriu (gag) p9 Ample (3-4). Francament difusa***Quan existeix reactivitat franca.**Pot no aparèixer en alguns equips diagnòstics.sible quan hi ha sèrums <strong>de</strong> procedència poblacional molt variada. Adoptantaquest criteri, un sèrum és consi<strong>de</strong>rat positiu quan presenta reactivitatalmenys enfront <strong>de</strong> dues <strong>de</strong> les tres glucoproteïnes d’embolcall que téel virus (gp160, gp120 i gp41). Els sèrums negatius no hauran <strong>de</strong> mostrarreactivitat davant cap <strong>de</strong> les proteïnes presents a la tira. Finalment,els sèrums es <strong>de</strong>nominen in<strong>de</strong>terminats per Western-Blot quan, existintTAULA 2.Criteris <strong>de</strong> positivitat per a l’HIV per la tècnica <strong>de</strong> Western-Blot.CriteriOrganització Mundial <strong>de</strong> la Salut (OMS)Food and Drug Administration (FDA)Creu Roja AmericanaConsortium for Retrovirus Serologyand Standardization (CRSS)Association of State and TerritorialPublic Health Laboratory Directors/Center for Diseases ControlReactivitat enfront almenysDues glucoproteïnes qualsevol <strong>de</strong> gp160/gp120/gp41p24 + p32 + (gp41 o gp120 o gp160)Una proteïna <strong>de</strong> cada gen estructural (env, gag i pol)p24 + (gp41 o gp120 o gp160) o p32 + (gp41 o gp120 ogp160)p24 + (gp41 o gp120 o gp160) o gp41 + (gp120 o gp160)49
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 50reactivitat davant una o més proteïnes, la tècnica no compleix el criteri <strong>de</strong>positivitat adoptat.Els criteris <strong>de</strong> positivitat més restrictius, si bé són altament específics,provoquen una falta <strong>de</strong> sensibilitat i un increment important <strong>de</strong>ls resultatsin<strong>de</strong>terminats, especialment en pacients positius amb signes o símptomes<strong>de</strong> malaltia lligada a la infecció per l’HIV, ja que en els malalts <strong>de</strong> sidaes produeix una <strong>de</strong>saparició <strong>de</strong> les ban<strong>de</strong>s corresponents a p24, p31 ip55. Tanmateix, aquests criteris aplicats a població <strong>de</strong> baix risc no semblenser causa <strong>de</strong> pèrdua <strong>de</strong> sensibilitat. Addicionalment, com ja s’hacomentat, el Western-Blot pot donar falsos negatius durant la primoinfeccióper l’HIV, a conseqüència <strong>de</strong> la seva menor sensibilitat respecte a lesproves <strong>de</strong> cribratge.En les proves <strong>de</strong> Western-Blot in<strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s s’observen freqüentmentreactivitats úniques enfront d’una banda <strong>de</strong> core víric (p24, p55,etc.) i en altres ocasions davant components cel·lulars contaminants <strong>de</strong>les tires <strong>de</strong> nitrocel·lulosa o epítops no vírics que apareixen en el procés<strong>de</strong> manufacturació <strong>de</strong>l Western-Blot, permetent l’exposició <strong>de</strong> zones parcialment<strong>de</strong>snaturalitza<strong>de</strong>s d’aquelles proteïnes. S’han <strong>de</strong>scrit Western-Blot in<strong>de</strong>terminats en persones amb factor reumatoi<strong>de</strong>, lupus eritematós,bilirubinèmies eleva<strong>de</strong>s, anticossos contra <strong>de</strong>terminats antígens <strong>de</strong>l sistemaHLA i en pacients hemodialitzats. Altres causes <strong>de</strong> resultats in<strong>de</strong>terminatsen el Western-Blot <strong>de</strong> l’HIV-1 són la infecció per l’HIV-2, l’inici<strong>de</strong> seroconversió durant la primoinfecció per l’HIV-1 i la sida avançada.En els sèrums in<strong>de</strong>terminats, el seguiment ha <strong>de</strong> prolongar-se com amínim durant 6 mesos per verificar si existeix un canvi en el patró d’anticossoscap a la positivitat o contràriament <strong>de</strong>sapareixen les ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong>tecta<strong>de</strong>sinicialment. Les persones amb resultats persistentment in<strong>de</strong>terminats<strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> 6 mesos, en absència <strong>de</strong> factors <strong>de</strong> risc i símptomeso troballes clíniques compatibles amb la infecció HIV, han <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarsenegatives per a Ac-HIV.Finalment, quan s’emeten els resultats <strong>de</strong> Western-Blot, aquests expressaran<strong>de</strong> forma inequívoca si el pacient és positiu o negatiu per a Ac-HIV. En els casos <strong>de</strong> sèrums amb resultats no interpretables o in<strong>de</strong>termi-50
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 51nats en aquestes proves, s’expressarà clarament que la presència d’Ac-HIVno ha estat confirmada, recomanant-se en aquests casos un seguimentserològic i remissió <strong>de</strong> noves mostres per a confirmació per Western-Bloto d’altres tècniques. En els casos <strong>de</strong> Western-Blot in<strong>de</strong>terminats haurand’expressar-se les reactivitats observa<strong>de</strong>s amb objecte <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r interpretarcorrectament el seguiment.En conclusió, la tècnica <strong>de</strong> Western-Blot és una prova <strong>de</strong> confirmacióque en el moment actual és fàcilment adaptable a laboratoris d’equipamentmitjà, que no tinguin un excessiu nombre <strong>de</strong> mostres a confirmar,i que requereix un cert entrenament per a la seva interpretació i lectura.Per evitar els problemes <strong>de</strong>l Western-Blot <strong>de</strong>rivats <strong>de</strong> la seva complexitat,resultats in<strong>de</strong>terminats i cost econòmic, l’OMS ha recomanatestratègies alternatives basa<strong>de</strong>s en la utilització <strong>de</strong> dues proves <strong>de</strong> cribratge<strong>de</strong> diferent principi (per exemple, sandwich i indirecte o captura) inomés s’utilitzaria el Western-Blot en els casos <strong>de</strong> resultats discrepants.Aquestes estratègies han <strong>de</strong>mostrat tenir una especificitat almenys idènticaa la confirmació sistemàtica per Western-Blot <strong>de</strong>ls sèrums repetidamentreactius en les proves <strong>de</strong> cribratge. Tanmateix, aquestes, al contrari<strong>de</strong>l Western-Blot, no permeten discriminar si la infecció és per l’HIV-2,fet important si tenim en compte que les tècniques d’avaluació <strong>de</strong> l’eficàcia<strong>de</strong> la teràpia antiretroviral (RNA-HIV-1/ml plasma, càrrega vírica) nosón efectives en el cas <strong>de</strong> la infecció per l’HIV-2.Recentment s’han <strong>de</strong>senvolupat proves accessòries <strong>de</strong> confirmacióbasa<strong>de</strong>s principalment en la immunoanàlisi <strong>de</strong> tipus lineal (LIA). Incorporenpèptids sintètics o recombinants <strong>de</strong> l’HIV-1 i <strong>de</strong> l’HIV-2 sobre un suportpla. Tenen una excel·lent sensibilitat i especificitat, fet que implicaque s’hagi <strong>de</strong> tenir en compte el seu ús com a proves <strong>de</strong> confirmació.Tanmateix, també són causa <strong>de</strong> resultats in<strong>de</strong>terminats.Proves <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’HIVA vega<strong>de</strong>s, és necessària la utilització <strong>de</strong> proves suplementàries basa<strong>de</strong>sen l’aïllament <strong>de</strong> l’HIV o en la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong>ls seus propis constituents. Aixòsol passar en mostres <strong>de</strong> pacients amb signes i símptomes d’infecció51
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 52aguda per l’HIV i en totes aquelles mostres amb resultat d’anticossosin<strong>de</strong>terminat. A més, el diagnòstic <strong>de</strong> la infecció pediàtrica es basa principalmenten aquest tipus <strong>de</strong> proves. Els components <strong>de</strong>l virus que po<strong>de</strong>nser <strong>de</strong>tectats inclouen l’antigen <strong>de</strong>l core p24 i els àcids nucleics, DNA oRNA. La capacitat <strong>de</strong>l virus per replicar-se es pot <strong>de</strong>mostrar mitjançant elseu aïllament en cultiu cel·lular.Antigen p24Actualment existeixen diverses tècniques comercials que utilitzen el principid’EIA en triple sandwich per a la <strong>de</strong>tecció d’Ag p24 en sèrum o plasma.La sensibilitat <strong>de</strong>ls reactius actuals permet la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> quantitatsque oscil·len entre 10 i 50 pg/ml d’Ag p24. Es pot fer una semiquantificaciód’aquest Ag utilitzant sèrums amb quantitats conegu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> p24. Lesmostres po<strong>de</strong>n emmagatzemar-se a 4 o C durant una setmana. Aquest Agpot <strong>de</strong>snaturalitzar-se, per això es recomana per a cada emmagatzemamentprolongat temperatures <strong>de</strong> –70 o C. Per aquest tipus d’assajos han<strong>de</strong> rebutjar-se mostres tèrboles, hemolitza<strong>de</strong>s o repetidament congela<strong>de</strong>si <strong>de</strong>scongela<strong>de</strong>s. La sensibilitat d’aquesta tècnica és menor que la <strong>de</strong> la <strong>de</strong>tecciód’Ac-HIV, oscil·lant <strong>de</strong>s d’un 4% per a pacients seropositius asimptomàticsfins al 70% en els pacients amb sida.En el curs <strong>de</strong> la infecció per l’HIV es produeix una antigenèmia primàriap24 amb un aclariment posterior que es pot <strong>de</strong>ure, entre d’altres factors,a la formació d’immunocomplexos per l’aparició d’anticossos circulantsanti-p24. S’han <strong>de</strong>scrit tècniques senzilles per dissociar aquests immunocomplexosi avaluar la quantitat lliure i combinada <strong>de</strong> p24.Actualment, la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’Ag p24 es troba limitada al diagnòstic enperío<strong>de</strong> finestra en casos <strong>de</strong> presència <strong>de</strong> signes clínics sospitosos <strong>de</strong>primoinfecció o en casos d’exposició coneguda o sospitada. En aquestessituacions un resultat negatiu aporta poca informació i els resultats positiushauran <strong>de</strong> confirmar-se mitjançant una reacció <strong>de</strong> bloqueig <strong>de</strong> la mostraamb un sèrum anti-p24. Si el pacient és seronegatiu o amb Western-Blot in<strong>de</strong>terminat haurà d’indicar-se la necessitat <strong>de</strong> realitzar proves d’anticossosseria<strong>de</strong>s per arribar al diagnòstic serològic <strong>de</strong>finitiu.52
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 53Detecció <strong>de</strong>ls àcids nucleicsLa base d’aquest diagnòstic resi<strong>de</strong>ix en la <strong>de</strong>mostració <strong>de</strong> part <strong>de</strong>l genomavíric a partir <strong>de</strong> limfòcits <strong>de</strong> sang perifèrica (DNA-HIV-1) o <strong>de</strong>l plasma(RNA-HIV-1). Mentre que la infecció d’una cèl·lula per l’HIV-1 té un caràcterirreversible, i d’això n’és testimoni la presència <strong>de</strong>l DNA proviral incorporatals seus cromosomes <strong>de</strong> manera permanent, la <strong>de</strong>tecció d’RNA <strong>de</strong>lHIV-1 reflecteix el grau <strong>de</strong> replicació vírica i s’ha utilitzat com a factor pronòstici per monitorar l’eficàcia <strong>de</strong>l tractament antiretroviral. Existeixencertes situacions, especialment durant la primoinfecció, en què aquestestècniques, basa<strong>de</strong>s en la reacció en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa (PCR),aconsegueixen un diagnòstic més ràpid i precoç <strong>de</strong> la infecció per l’HIVque el diagnòstic clàssic serològic.Existeixen reactius comercialitzats per a la <strong>de</strong>tecció qualitativa <strong>de</strong>DNA-HIV-1 i quantitativa d’RNA-HIV-1. Encara que aquestes tècniqueshan <strong>de</strong>mostrat tenir una major sensibilitat que el diagnòstic serològic en<strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s situacions (per exemple, la primoinfecció), no s’ha d’oblidarque no estan homologa<strong>de</strong>s per al seu ús diagnòstic; que po<strong>de</strong>n ser causa<strong>de</strong> falsos negatius (reduït nombre <strong>de</strong> cèl·lules portadores <strong>de</strong>l virus o baixareplicació d’aquest); que no <strong>de</strong>tecten ni l’HIV-2 ni el grup O <strong>de</strong> l’HIV-1;que malgrat les millores realitza<strong>de</strong>s en l’última generació <strong>de</strong> reactius, no<strong>de</strong>tecten a<strong>de</strong>quadament tots els subtipus <strong>de</strong> l’HIV-1; i que s’han <strong>de</strong>scritfins a un 4% <strong>de</strong> falsos positius en població sense factors <strong>de</strong> risc.Per tant, la seva aplicació i interpretació haurà <strong>de</strong> realitzar-se ambuna escrupolosa consi<strong>de</strong>ració <strong>de</strong>l context en cada cas individualitzat.Actualment, en el diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV-1, po<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> granajuda quan la serologia no aporta un resultat <strong>de</strong>finitiu, especialment quanel resultat <strong>de</strong> les proves <strong>de</strong> cribratge és dèbilment positiu, en els resultatsin<strong>de</strong>terminats <strong>de</strong> les proves <strong>de</strong> confirmació, davant la sospita <strong>de</strong> primoinfecciói en els nounats <strong>de</strong> mares infecta<strong>de</strong>s per l’HIV-1.Aïllament víricL’aïllament <strong>de</strong> l’HIV a partir <strong>de</strong> limfòcits <strong>de</strong> sang perifèrica segueix essentla tècnica <strong>de</strong> referència en el diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV. La difi-53
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 54cultat tècnica i les mesures <strong>de</strong> contenció biològica necessàries han restringitel seu ús a un nombre molt reduït <strong>de</strong> laboratoris <strong>de</strong> referència. Actualmentés una tècnica <strong>de</strong> gran importància en la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> laresistència fenotípica als antiretrovirals en els aïllats <strong>de</strong> pacients infectatsper l’HIV-1.UTILITZACIÓ I SIGNIFICAT DE PROVES DE DIAGNÒSTICDE LA INFECCIÓ PER L’HIVAlgoritme diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV-1La <strong>de</strong>mostració confirmada d’anticossos davant <strong>de</strong> l’HIV en una personaés significatiu d’infecció per aquest virus. Dona<strong>de</strong>s les característiquesbiològiques <strong>de</strong>l dit virus, aquestes persones hauran <strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>sa tots els efectes com a portadores <strong>de</strong>l virus i per tant potencials transmissors<strong>de</strong> l’HIV pels mecanismes actualment reconeguts.Una prova d’EIA reactiva per anticossos enfront <strong>de</strong> l’HIV-1 ha <strong>de</strong> serrepetida a la mateixa mostra abans <strong>de</strong> ser valorada com a tal. Totes lesmostres amb EIA repetidament reactiu han <strong>de</strong> ser analitza<strong>de</strong>s mitjançantuna prova <strong>de</strong> confirmació, generalment el Western-Blot. Diversos estudishan <strong>de</strong>mostrat que la sensibilitat i especificitat <strong>de</strong> les proves d’EIA comercialssón superiors al 98%, si bé el nombre <strong>de</strong> falsos positius en grupsamb baix risc d’infecció pot no ser negligible. Aquests falsos positiuss’han donat especialment en individus amb malalties autoimmunes i enpacients amb història <strong>de</strong> múltiples gestacions o transfusions i relaciona<strong>de</strong>samb la presència d’anticossos davant d’alguns antígens HLA <strong>de</strong> classeII. La utilització <strong>de</strong> proves d’EIA dissenya<strong>de</strong>s amb proteïnes recombinantsi pèptids sintètics han reduït consi<strong>de</strong>rablement les reaccions inespecífiques.Encara que el Western-Blot és la metodologia més generalitzada pera la confirmació <strong>de</strong> la reactivitat inicial en una prova <strong>de</strong> cribratge, po<strong>de</strong>ntenir-se en compte d’altres estratègies diagnòstiques. Totes han <strong>de</strong>mostratgran rendibilitat <strong>de</strong>penent <strong>de</strong>l tipus <strong>de</strong> població estudiada. De mane-54
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 55ra esquemàtica, quan s’analitzen donants <strong>de</strong> sang o poblacions <strong>de</strong> baixrisc d’infecció, és recomanable l’algoritme diagnòstic <strong>de</strong> la Figura 1. Enl’anàlisi <strong>de</strong> grups d’alt risc d’infecció (Figura 2), altres tècniques suplementàriescom el LIA po<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> major rendiment diagnòstic, ja queobvien molts <strong>de</strong>ls resultats in<strong>de</strong>terminats <strong>de</strong>l Western-Blot.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratori <strong>de</strong> la infecció per l’HIV-2El context epi<strong>de</strong>miològic ha d’orientar el diagnòstic d’infecció per l’HIV-2.A Espanya, <strong>de</strong>s <strong>de</strong> fa alguns anys s’han documentat infeccions per l’HIV-2, principalment en immigrants africans i esporàdicament en personeseuropees que han viscut a Àfrica occi<strong>de</strong>ntal o que han mantingut relacionssexuals amb natius d’aquesta regió. En alguns <strong>de</strong>ls sèrums d’aquests ca-Figura 1. Algoritme diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV-1 en pacients sense factors <strong>de</strong> risc.55
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 56Figura 2. Algoritme diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en pacients amb factors <strong>de</strong> risc.sos s’ha observat que pot haver-hi una certa reactivitat en les proves <strong>de</strong>l’HIV-1, i una lectura superficial <strong>de</strong>l Western-Blot podria confondre a personespoc habitua<strong>de</strong>s a aquesta prova <strong>de</strong> confirmació.En l’àmbit <strong>de</strong> l’EIA, una bona combinació és la utilització d’un EIAindirecte (HIV-1+2) i un EIA competitiu (HIV-1). Una positivitat elevada enel primer i negatiu o dèbilment positiu en el segon és molt suggerent d’infeccióper l’HIV-2.La confirmació, mitjançant Western-Blot, d’una infecció per l’HIV-2s’ha <strong>de</strong> realitzar amb sèrums reactius en les proves <strong>de</strong> cribratge i no confirma<strong>de</strong>so in<strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s en les proves <strong>de</strong> confirmació, seguint el criteri<strong>de</strong> l’OMS anteriorment mencionat (reactivitat davant almenys dues glucoproteïnes:gp140, gp105 o gp36).En conclusió, la i<strong>de</strong>ntificació d’infecció per l’HIV-2 s’aconsella nomésen els casos <strong>de</strong> reactivitat repetida en proves <strong>de</strong> cribratge i amb resultats56
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 57in<strong>de</strong>terminats en les proves <strong>de</strong> confirmació davant <strong>de</strong> l’HIV-1 en individusamb factors <strong>de</strong> risc d’infecció per l’HIV-2.Diagnòstic <strong>de</strong> la primoinfeccióLa síntesi d’anticossos específics s’inicia a les poques setmanes <strong>de</strong> lainfecció per l’HIV. El temps necessari per a la <strong>de</strong>tecció d’anticossos en lesproves serològiques <strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong> la dosi infecciosa, <strong>de</strong>l mecanisme <strong>de</strong>transmissió i <strong>de</strong> la sensibilitat <strong>de</strong> la prova serològica utilitzada. En elsestudis basats en proves <strong>de</strong> cribratge <strong>de</strong> primera generació s’han estimatuna mitjana <strong>de</strong> 45 dies per a la seroconversió <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la primoinfecció,essent el perío<strong>de</strong> finestra inferior a les 20 setmanes en el 90% <strong>de</strong>lspacients. La utilització <strong>de</strong> les actuals proves <strong>de</strong> tercera generació ha aconseguitreduir en 20,3 dies (IC95%, 8-32,5) el perío<strong>de</strong> finestra. L’antigenp24 en sèrum i la <strong>de</strong>tecció qualitativa <strong>de</strong> DNA en limfòcits <strong>de</strong> sang perifèricaho han reduït en 26,4 dies (IC95%, 16,7-45,3).L’estratègia diagnòstica davant la sospita <strong>de</strong> primoinfecció HIV inclourànecessàriament la <strong>de</strong>tecció d’anticossos totals i antigen p24 lliureen sang amb les següents consi<strong>de</strong>racions:1) Un resultat negatiu davant <strong>de</strong>ls marcadors citats d’infecció HIV potésser <strong>de</strong>gut a:– L’absència d’infecció.– El pacient es troba en el perío<strong>de</strong> finestra.En ambdues situacions es procedirà a la realització <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminacionsseria<strong>de</strong>s d’anticossos i d’antígens a les dues i 4 setmanes i als3 i 6 mesos per confirmar l’absència o presència d’infecció HIV;2) Un resultat d’anticossos negatiu amb presència d’antigen p24 lliureen sang és indicatiu d’infecció recent, probablement durant les 8 setmanesanteriors. Es procedirà a realitzar <strong>de</strong>terminacions seria<strong>de</strong>sd’anticossos i antigen seguint la pauta indicada en el punt anterior.3) Un resultat d’anticossos positiu amb absència d’antigen lliure circulantés diagnòstic d’infecció per l’HIV completament establerta.57
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 58Ens els casos 1) i 2), la <strong>de</strong>tecció qualitativa <strong>de</strong> DNA-HIV-1 en limfòcits<strong>de</strong> sang perifèrica o quantitativa d’RNA-HIV-1 en elevada concentració(4-6 log 10) en plasma és altament suggestiva d’infecció en el perío<strong>de</strong>finestra. Aquest resultat haurà <strong>de</strong> confirmar-se en una nova mostra per<strong>de</strong>tectar un possible fals positiu.Diagnòstic <strong>de</strong> l’exposició acci<strong>de</strong>ntalLa infecció per l’HIV en el personal sanitari, com a resultat, aparentment,d’un acci<strong>de</strong>nt percutani amb material contaminat o d’un contacte mucomembranósamb sang o secrecions contamina<strong>de</strong>s, és un motiu <strong>de</strong> preocupacióen l’àmbit sanitari. El protocol <strong>de</strong> seguiment serològic inclourà:1) En el moment <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt: <strong>de</strong>terminació d’Ac-HIV, que en cas <strong>de</strong> serpositius són indicadors d’infecció anterior no associada a l’exposicióacci<strong>de</strong>ntal.2) A les 2 i 6 setmanes: <strong>de</strong>terminació d’Ag p24, la positivització <strong>de</strong>l qualés un marcador d’infecció. Un resultat negatiu no aporta cap informació.3) Als 3 mesos: <strong>de</strong>terminació d’Ac-HIV, que en cas <strong>de</strong> ser positius sónindicadors d’infecció. Si el resultat anterior fos negatiu haurà <strong>de</strong> repetir-sela <strong>de</strong>terminació d’Ac als 6 mesos.4) Als 12 mesos: si la <strong>de</strong>terminació d’Ac-HIV es manté negativa potassegurar-se que no hi ha hagut transmissió <strong>de</strong> l’HIV a través <strong>de</strong> l’exposicióacci<strong>de</strong>ntal.CRITERIS GENERALS PER A LA REALITZACIÓ DE LESPROVES DE DIAGNÒSTIC DE LA INFECCIÓ PER L’HIVLa realització <strong>de</strong> proves HIV i les circumstàncies que l’envolten fan necessariestablir uns criteris generals per a la seva utilització.58
Pumarola2.QXD 4/03/03 06:31 Página 59Criteris <strong>de</strong>l centre sanitari1) Consentiment informat: cada centre sanitari haurà <strong>de</strong> disposar d’un“Document <strong>de</strong> Consentiment Informat” que hauran <strong>de</strong> signar el metgei el pacient.2) Confi<strong>de</strong>ncialitat: els resultats hauran <strong>de</strong> transmetre’s <strong>de</strong> manera queno es vulneri el principi <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ncialitat.3) Consell i educació sanitària: és necessari abans i <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la indicaciói realització d’una prova <strong>de</strong> diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.4) Indicacions legals: actualment la realització <strong>de</strong> proves HIV és obligatòriaen la donació <strong>de</strong> productes biològics d’origen humà, així comtambé per indicació judicial en cas <strong>de</strong> violació.Criteris <strong>de</strong>l laboratori <strong>de</strong> microbiologia clínica1) Confi<strong>de</strong>ncialitat: els resultats hauran <strong>de</strong> transmetre’s <strong>de</strong> manera queno es vulneri el principi <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ncialitat.2) Normes <strong>de</strong> bona pràctica.59
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 61Controls <strong>de</strong> laboratorien l’adult infectat per l’HIVT. PUMAROLALa infecció per l’HIV és un procés crònic d’anys <strong>de</strong> durada, essent l’expectativa<strong>de</strong>ls pacients tractats cada vegada més gran. El maneig clínic<strong>de</strong>ls pacients infectats per l’HIV ha augmentat en complexitat en els últimsanys. Els avenços farmacològics en el tractament <strong>de</strong> la infecció han obligat,<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l laboratori, al <strong>de</strong>senvolupament i posta apunt <strong>de</strong> tècniques amb capacitat <strong>de</strong> predir la progressió <strong>de</strong> la infecció, perestablir el moment idoni <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong>l tractament, i que permetin avaluarl’eficàcia <strong>de</strong> les complexes i costoses pautes <strong>de</strong> tractament antiretroviral.Els objectius que persegueix el tractament antiretroviral són obtenirla màxima supressió <strong>de</strong> la replicació viral i evitar el <strong>de</strong>teriorament immunològicamb la finalitat <strong>de</strong> <strong>de</strong>tenir la progressió <strong>de</strong> la malaltia i augmentarla supervivència. Tanmateix, l’adhesió al tractament, la farmacocinètica iel <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> resistències farmacològiques són problemes importantsque conduiran al fracàs terapèutic.El maneig clínic <strong>de</strong>ls pacients infectats per l’HIV ha <strong>de</strong> sistematitzarsei efectuar-se <strong>de</strong> forma periòdica a partir d’una conjunció <strong>de</strong> criteris clínics,immunològics i virològics, essent el pes específic <strong>de</strong> les dues últimescada vegada més gran i a les que <strong>de</strong>dicarem aquest capítol.61
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 62CRITERIS IMMUNOLÒGICSEls limfòcits CD4+ són la principal cèl·lula diana <strong>de</strong> l’HIV. El seu comptatgereflecteix l’efecte citopàtic víric. Després <strong>de</strong> la primoinfecció, la xifra<strong>de</strong> limfòcits CD4+ baixarà a major o menor velocitat (en anys) en més <strong>de</strong>l90% <strong>de</strong> pacients. Si la xifra no baixa bruscament és per la gran capacitat<strong>de</strong> regeneració d’aquesta població cel·lular. En general, cada any es per<strong>de</strong>nuna mitjana <strong>de</strong> 60 a 100 limfòcits CD4+. Es consi<strong>de</strong>ra immuno<strong>de</strong>pressiógreu quan el percentatge o el quocient CD4/CD8 és menor <strong>de</strong>200/ml, 15% o 0,3, respectivament (VN, 1000±400/ml, 51±5%, 2,1±0,9).Una vegada s’inicia el tractament antiretroviral, l’objectiu és aconseguirl’augment màxim <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+ durant el major tempspossible. En general el tractament antiretroviral produeix un augment <strong>de</strong>la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+ (50/µl a 200/µl, 10% a 100%) que és màxima ales 4 a 12 setmanes i que varia segons l’estat immunològic basal <strong>de</strong>lpacient i el tipus <strong>de</strong> tractament. Aquest increment <strong>de</strong> limfòcits CD4+ enles primeres setmanes d’inici <strong>de</strong>l tractament antiretroviral és conseqüènciad’una redistribució <strong>de</strong>l fenotip memòria <strong>de</strong>l compartiment limfàtic perquè,a partir <strong>de</strong>ls 3 a 6 mesos, augmenti el fenotip naive d’origen tímic.Així mateix, es restaura la resposta proliferativa enfront <strong>de</strong> mitògens iantígens memòria, a excepció <strong>de</strong> l’HIV, això permet suspendre les profilaxis<strong>de</strong> les infeccions oportunistes. Paral·lelament a l’augment <strong>de</strong> limfòcitsCD4+, hi ha una disminució <strong>de</strong>ls limfòcits CD8+ i <strong>de</strong>ls marcadors d’activació<strong>de</strong>l sistema immunològic, que reflecteixen la disminució <strong>de</strong> la virèmiaen plasma i teixit limfàtic.El monitoratge <strong>de</strong> la xifra absoluta <strong>de</strong> limfòcits CD4+ és, actualment,un important marcador biològic <strong>de</strong> referència per al maneig <strong>de</strong>ls pacientsinfectats per l’HIV, essent <strong>de</strong> gran utilitat com a indicador d’inici <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral, per avaluar la seva eficàcia i per indicar l’inici <strong>de</strong> laprofilaxi <strong>de</strong> les infeccions oportunistes. Tanmateix, malgrat el seu elevatpes específic, és important tenir en compte que aquest marcador té molteslimitacions (Taula 1). Existeix una variabilitat fisiològica i tècnica importantsi tenim en compte que el seu valor exhibeix un rang limitat (aproximada-62
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 63TAULA 1.Limitacions <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+.La xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+ <strong>de</strong> sang perifèrica correspon al 2% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> limfòcits CD4+, que es localitzenfonamentalment en els òrgans limfoi<strong>de</strong>s.Càlcul <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+S’obté multiplicant la xifra absoluta <strong>de</strong> leucòcits per µl o (×10 6 /l) pel percentatge <strong>de</strong> limfòcits i pel percentatge<strong>de</strong> limfòcits CD4+. La xifra absoluta i percentatge normals <strong>de</strong> CD4+ oscil·len entre 600 i1200/µl i 51±5%, respectivament.Exemple: Si un pacient té 10.000 leucòcits/µl, un 30% <strong>de</strong> limfòcits i el percentatge <strong>de</strong> CD4+ és <strong>de</strong>l30%, la xifra absoluta <strong>de</strong> limfòcits CD4+ serà:10.000×0,30=3000 limfòcits/µl; 3000×0,30=900 CD4+/µlRelació entre la xifra absoluta i percentatge <strong>de</strong> CD4+Existeix una bona relació entre el número absolut i el percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4+ en els pacientsinfectats per l’HIV: els pacients amb 28% tenen més <strong>de</strong> 500 limfòcits CD4+/mm 3 .Relació entre la xifra absoluta <strong>de</strong> limfòcits i <strong>de</strong> CD4+En general, els pacients amb menys <strong>de</strong> 1500 limfòcits totals tenen menys <strong>de</strong> 500 limfòcits CD4+/µl.Per contra, els pacients amb més 1500 limfòcits CD4+ solen tenir més <strong>de</strong> 200 limfòcits CD4+/µl.Limitacions:– La xifra <strong>de</strong> leucòcits i limfòcits és variable a diferents hores <strong>de</strong>l dia i <strong>de</strong> dia a dia, i pot ser influenciadaper nombrosos factors. La variabilitat <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> leucòcits utilitzant mèto<strong>de</strong>s automatitzatsoscil·la entre el 2% i el 8%. La variabilitat <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits utilitzant mèto<strong>de</strong>s automatitzats omanuals oscil·la entre el 2% i el 5%, i el 12% i 27%, respectivament.– La <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong>l percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4+ es realitza generalment per citometria <strong>de</strong> flux(FACS) utilitzant anticossos monoclonals marcats amb fluoresceïna. Els resultats tenen una granvariabilitat entre diferents laboratoris, sobretot quan la <strong>de</strong>terminació no s’efectua diàriament ni esrealitzen controls <strong>de</strong> qualitat. Els dos principals problemes tècnics que originen erra<strong>de</strong>s en els resultatssón una <strong>de</strong>mora superior a 24 hores entre l’obtenció <strong>de</strong> la mostra i el seu processament, i larefrigeració <strong>de</strong> la sang, que origina una unió inespecífica <strong>de</strong>ls anticossos monoclonals, tenint coma resultat percentatges <strong>de</strong> CD4+ anormalment alts.Situacions que originen alteracions <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits i <strong>de</strong> les subpoblacions limfocitàries:– Tabaquisme: la nicotina disminueix la xifra <strong>de</strong> limfòcits, tot i que algun article ha indicat que elsfumadors po<strong>de</strong>n tenir xifres eleva<strong>de</strong>s <strong>de</strong> limfòcits totals i CD4+.– Corticoi<strong>de</strong>s: disminueixen la xifra <strong>de</strong> limfòcits totals i <strong>de</strong> CD4+.– Exercici intens: disminueix la xifra <strong>de</strong> limfòcits totals i <strong>de</strong> CD4+.– Variacions diürnes: canvis <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits totals i <strong>de</strong> CD4+, amb xifres més eleva<strong>de</strong>s durantel dia (50-150 elements/mm 3 ).– Esplenectomia: Augment important <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits totals i <strong>de</strong> CD4+. El percentatge <strong>de</strong> CD4+és el paràmetre que ha d’utilitzar-se per al control clínic <strong>de</strong>ls pacients.(Continua)63
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 64TAULA 1.Limitacions <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+. (Continuació)– Embaràs: En el tercer trimestre la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+ és menor que a les 6 setmanes <strong>de</strong>l part,tot i que el percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4+ és similar.– Processos aguts: En els processos aguts d’origen infecciós o no (pneumònia, pancreatitis, etc.), laxifra absoluta <strong>de</strong> CD4+ disminueix ja que sol existir limfocitopènia.Implicacions:Totes aquestes alteracions fan que la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+ hagi d’interpretar-se amb cautela i queper prendre <strong>de</strong>cisions terapèutiques importants hagi <strong>de</strong> repetir-se dues o tres vega<strong>de</strong>s aquesta <strong>de</strong>terminació.Aquests canvis són <strong>de</strong> menor magnitud quan la infecció per l’HIV és avançada i la xifra <strong>de</strong>CD4+ baixa.ment 2 log 10). Per això els seus canvis han d’interpretar-se amb cautelaabans <strong>de</strong> prendre cap <strong>de</strong>cisió terapèutica, recomanant-se repetir la <strong>de</strong>terminació<strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+ com a mínim una vegada.Altres marcadors pronòstics són els marcadors immunofenotípicsd’activació com el CD8+ CD38+ (com més elevat, pitjor pronòstic) i elsmarcadors <strong>de</strong> reserva tímica (TREC). Actualment s’estan avaluant altresfactors, que serviran com a marcadors pronòstics i <strong>de</strong> resposta al tractamentantiretroviral, com són la resposta proliferativa enfront d’antígens <strong>de</strong>record, <strong>de</strong> mitògens i <strong>de</strong>l propi HIV, o la resposta TH1 i TH2.CRITERIS VIROLÒGICSEn el maneig clínic <strong>de</strong>ls pacients <strong>de</strong> sida i <strong>de</strong>ls infectats per l’HIV-1, la freqüènciai gravetat d’infeccions fonamentals <strong>de</strong> tipus oportunista i la pròpiaetiologia vírica <strong>de</strong> la malaltia han exigit, <strong>de</strong>s <strong>de</strong> la <strong>de</strong>scripció <strong>de</strong> la sida,d’una estreta col·laboració amb els serveis <strong>de</strong> microbiologia clínica. Tanmateix,un <strong>de</strong>ls majors reptes per als laboratoris <strong>de</strong> virologia clínica havingut <strong>de</strong> la mà <strong>de</strong> les tècniques específiques <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció i quantificació<strong>de</strong> l’HIV-1.Des <strong>de</strong> la primoinfecció per l’HIV-1, la replicació vírica és contínua iextraordinàriament elevada, produint-se i eliminant-se diàriament una64
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 65mitjana <strong>de</strong> 10 10 nous virions. El nivell <strong>de</strong> virèmia basal propi <strong>de</strong> cada pacients’estableix immediatament <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la seroconversió i reflecteixl’equilibri entre la virulència <strong>de</strong> les soques infecta<strong>de</strong>s i la intensitat <strong>de</strong> la respostaantiviral generada per l’hoste. La caiguda <strong>de</strong> limfòcits CD4+ passafonamentalment com a conseqüència directa <strong>de</strong> la replicació <strong>de</strong> l’HIV-1.Així, el nivell <strong>de</strong> virèmia representa una dada d’enorme valor pronòstic enl’evolució <strong>de</strong> la infecció, ja que indica l’equilibri aconseguit en un <strong>de</strong>terminatpacient entre el virus i el seu sistema immunitari, especialmentquan la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4+ encara no està reduïda. Després <strong>de</strong> l’administració<strong>de</strong>l tractament antiretroviral es produeix una profunda reducció<strong>de</strong>ls nivells circulants <strong>de</strong> virions i una elevació “en mirall” <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong>limfòcits CD4+.Els mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong> laboratori han experimentat un <strong>de</strong>senvolupamentimportant en els últims anys. Fins fa poc temps els mèto<strong>de</strong>s més utilitzatsper quantificar la quantitat <strong>de</strong> virus circulant eren la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> l’antigenp24 o la semiquantificació <strong>de</strong>ls nivells circulants <strong>de</strong> l’HIV-1 per cultiui dilucions a punt final. Tanmateix, aquests mèto<strong>de</strong>s eren poc sensiblesen pacients amb més <strong>de</strong> 200 limfòcits CD4+/µl i el segon, a més a més,bastant complex. Malgrat això, l’antigenèmia p24 quantitativa, dissociadao no en plasma o sèrum, continua essent un mèto<strong>de</strong> utilitzat en la pràcticaclínica, encara que quasi exclusivament en el cribratge <strong>de</strong>l perío<strong>de</strong>finestra durant la primoinfecció per l’HIV-1.A mitjans <strong>de</strong> la dècada <strong>de</strong>ls noranta el <strong>de</strong>senvolupament d’una tècnicad’amplificació genètica que quantificava el nombre <strong>de</strong> còpies d’RNA-HIV-1 per ml <strong>de</strong> plasma (càrrega viral), en qualsevol fase <strong>de</strong> la infecció,va permetre assentar les bases <strong>de</strong>ls actuals coneixements sobre la patogènia<strong>de</strong> la infecció per l’HIV-1. Però a més, va resultar ésser una einacapaç d’establir el valor pronòstic <strong>de</strong> la infecció, el moment idoni <strong>de</strong> l’inici<strong>de</strong>l tractament antiretroviral i l’eficàcia terapèutica.Recentment, un nou <strong>de</strong>senvolupament tecnològic, el genotipat <strong>de</strong>l’HIV-1, que permet, a través <strong>de</strong> la seqüenciació <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminats gens, la<strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> mutacions que confereixen resistència als fàrmacs antiretrovirals,ha tornat a suposar un important repte per als laboratoris <strong>de</strong> viro-65
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 66logia clínica. Diversos assajos clínics han <strong>de</strong>mostrat recentment la utilitat<strong>de</strong>l genotipat a curt termini en l’optimització <strong>de</strong>l tractament antiretroviral,recomanant-se actualment la seva utilització en el maneig clínic <strong>de</strong>lspacients.Càrrega viralLa càrrega viral és una prova que quantifica el nombre <strong>de</strong> còpies d’RNA<strong>de</strong> l’HIV-1 (i no <strong>de</strong> l’HIV-2) com a indicador <strong>de</strong>l nivell <strong>de</strong> replicació viral(cada virió conté dues còpies d’RNA viral). Es realitza fonamentalment enplasma i els resultats s’expressen en nombre <strong>de</strong> còpies per ml o bé laseva equivalència log 10.Existeixen tres mèto<strong>de</strong>s comercials per a la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la càrregaviral: HIV RNA PCR (Amplicor HIV-1 Monitor, Roche Molecular Systems),branched chain DNA o bDNA (Quantiplex HIV RNA Assay, Chiron) i Nucleicacid sequence-based amplification o NASBA (Nuclisens, Organon Teknika).Encara que les tècniques disponibles inicialment (primera generació) <strong>de</strong>tectavennomés a partir <strong>de</strong> 10.000 còpies/ml, les tècniques més utilitza<strong>de</strong>sen l’actualitat (segona generació) tenen un límit inferior <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong>200 a 400 còpies/ml. Actualment es troben disponibles les tècniques <strong>de</strong>tercera generació, que aconsegueixen <strong>de</strong>tectar entre 20 i 50 còpies/ml.Aquesta major sensibilitat es <strong>de</strong>u a l’augment <strong>de</strong>l volum <strong>de</strong> la mostra i alfet que es centrifuga a major velocitat i durant més temps. Entre aquestestècniques <strong>de</strong> tercera generació s’inclouen: Roche Ultrasensitive HIVRNA Amplicor HIV-1 Monitor version 3.0; Chiron bDNA Quantiplex version3.0 i NASBA o Nuclisens version 2.0 (Taula 2). És important <strong>de</strong>stacarque no existeix una equivalència directa entre els resultats obtingutsmitjançant els diferents mèto<strong>de</strong>s comercials, i que cada mèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecciói, especialment, cada generació <strong>de</strong> tècniques <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> la càrregaviral té un particular límit dinàmic <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció, fora <strong>de</strong>l qual els valorsper<strong>de</strong>n la seva fiabilitat. Així mateix, és important conèixer que les actualstècniques po<strong>de</strong>n presentar problemes en la quantificació <strong>de</strong> la càrregaviral en aquells pacients infectats per subtipus <strong>de</strong> l’HIV-1 diferents al B.66
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 67TAULA 2.Característiques principals <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s comercials per a la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la càrrega viral.Tècnica RT-PCR NASBA bDNAMostra Plasma Plasma PlasmaAnticoagulant ACD/EDTA ACD/EDTA/heparina EDTAComplexitat Mitjana Alta MitjanaTramesa <strong>de</strong> mostres Separar plasma abans <strong>de</strong> 6 h. Congelar a –80 °CEnviar congelat en gel sec2a GeneracióLímit dinàmic 400-750.000 còpies/ml 400-10 m còpies/ml 500-1 milió còpies/mlComparació <strong>de</strong> dues vega<strong>de</strong>s més gran 10-30% més gran 50% inferiorsresultats que amb bDNA que amb RT-PCR als <strong>de</strong> RT-PCRVolum mostra 0,5ml 1-2 ml 0,5 ml3a GeneracióLímit dinàmic 50-50.000 còpies/ml 40-10 m còpies/ml 50-500.000 còpies/mlComparació <strong>de</strong> 1,6 vega<strong>de</strong>s inferior No està ben 1,6 vega<strong>de</strong>s superiorresultats a bDNA <strong>de</strong>finit a RT-PCRVolum mostra 0,5 ml 2 ml 1 mlEl principal objectiu <strong>de</strong>l tractament antiretroviral és mantenir els valors<strong>de</strong> la càrrega viral per sota <strong>de</strong>ls límits <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> la tècnica (20 a 50còpies RNA-HIV-1/ml <strong>de</strong> plasma). La replicació viral (reflectida per lacàrrega viral plasmàtica) és el “motor” que imposa una velocitat <strong>de</strong> progressióa sida, per això el seu valor és <strong>de</strong>terminant tant per al pronòsticcom per a la <strong>de</strong>cisió d’inici i valoració <strong>de</strong> l’eficàcia <strong>de</strong>l tractament antiretroviral.Això fa que sigui necessari sotmetre el pacient, amb o sense tractamentantiretroviral, a un monitoratge constant <strong>de</strong> la càrrega viral.La càrrega viral plasmàtica total és la resultant <strong>de</strong> l’equilibri entre elsdiferents compartiments virals (cel·lulars i orgànics). El <strong>de</strong>scens <strong>de</strong> lacàrrega viral plasmàtica <strong>de</strong>sprés d’instaurar el tractament antiretroviralconsta <strong>de</strong> tres fases, això és reflex <strong>de</strong> la contribució dinàmica <strong>de</strong>ls diferentscompartiments cel·lulars i <strong>de</strong> l’efecte <strong>de</strong>l tractament en cada und’ells. La càrrega viral plasmàtica baixa ràpidament (1 a 2 log 10/ml <strong>de</strong>plasma) <strong>de</strong>sprés d’iniciar el tractament antiretroviral, i el nadir que s’obtéa les 4 a 8 setmanes es correlaciona amb la durabilitat <strong>de</strong> la resposta. Lesconcentracions in<strong>de</strong>tectables <strong>de</strong> la càrrega viral per les tècniques con-67
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 68vencionals (
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 69variants genètiques po<strong>de</strong>n coexistir en un mateix pacient. Aquesta heterogeneïtat<strong>de</strong>l virus ha estat <strong>de</strong>scrita amb el nom <strong>de</strong> “quasiespècies” o“polimorfisme poblacional”, i s’han <strong>de</strong>scrit diferències superiors al 25% enla seqüència <strong>de</strong> nucleòtids <strong>de</strong> les diferents quasiespècies presents en unmateix subjecte infectat. Aspectes <strong>de</strong> la variabilitat genètica <strong>de</strong> l’HIV-1 po<strong>de</strong>ninfluir en el seu po<strong>de</strong>r patogen i virulència, essent causants <strong>de</strong> l’aparició<strong>de</strong> soques amb major capacitat replicativa i lesional o bé amb diferenttropisme cel·lular. A més, la variabilitat genètica <strong>de</strong> l’HIV-1 pot modificar lasensibilitat <strong>de</strong> <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s soques als fàrmacs antiretrovirals.La font <strong>de</strong> la variabilitat <strong>de</strong> la població vírica en un mateix pacient ésla falta <strong>de</strong> correcció <strong>de</strong>ls errors que es produeixen en la síntesi <strong>de</strong>l DNAprovíric durant el procés <strong>de</strong> transcripció inversa, conjuntament amb fenòmens<strong>de</strong> recombinació genètica. Tanmateix, aquesta falta <strong>de</strong> correcció,similar a la <strong>de</strong> la majoria <strong>de</strong> virus RNA, no explica l’extraordinària variabilitat<strong>de</strong> l’HIV-1. Actualment, s’ha <strong>de</strong>mostrat que <strong>de</strong>s <strong>de</strong> la primoinfecciól’HIV-1 es caracteritza per una elevada cinètica <strong>de</strong> replicació i un ràpidrecanvi víric. Sobre la base d’una producció diària <strong>de</strong> 10 10 virions i unín<strong>de</strong>x <strong>de</strong> mutació <strong>de</strong> 3,4×10 -5 per nucleòtid, es garanteix l’existència prèvia<strong>de</strong> pràcticament qualsevol mutació. A l’inici <strong>de</strong>l tractament antiretroviral,si no s’obté una a<strong>de</strong>quada activitat farmacològica, es produirà unsobrecreixement i predomini <strong>de</strong> les variants resistents que, en absència<strong>de</strong>l tractament, solen trobar-se en minoria en relació amb el conjunt <strong>de</strong>quasiespècies d’un pacient <strong>de</strong>terminat. S’ha <strong>de</strong>mostrat que els pacientsque a conseqüència <strong>de</strong>l tractament obtenen i mantenen nivells <strong>de</strong> càrregaviral per sota <strong>de</strong> les 50 còpies RNA-HIV-1/ml <strong>de</strong> plasma durant un any,presenten la major duració d’eficàcia terapèutica, ja que eviten o alenteixenl’aparició <strong>de</strong> variants resistents com a conseqüència <strong>de</strong> la baixa activitatreplicativa <strong>de</strong>l virus i en conseqüència <strong>de</strong> la baixa mutabilitat vírica.Els mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong> laboratori per a la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> resistències <strong>de</strong>l’HIV-1 als antiretrovirals es classifiquen en dos grups: mèto<strong>de</strong>s genotípicsi mèto<strong>de</strong>s fenotípics. Els mèto<strong>de</strong>s genotípics es troben disponiblesen laboratoris d’investigació, en laboratoris assistencials i en laboratoriscomercials. Els mèto<strong>de</strong>s fenotípics es troben quasi exclusivament enlaboratoris comercials.69
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 70Mèto<strong>de</strong>s genotípicsEls mèto<strong>de</strong>s genotípics es basen en l’anàlisi <strong>de</strong> seqüències específiques<strong>de</strong>l genoma <strong>de</strong> l’HIV-1 amb la finalitat <strong>de</strong> comprovar si existeixen mutacionsassocia<strong>de</strong>s a la resistència als antiretrovirals. En general, els mèto<strong>de</strong>sgenotípics inclouen com a primer pas l’amplificació <strong>de</strong> seqüènciesvirals a partir <strong>de</strong> mostres clíniques mitjançant la utilització <strong>de</strong> la reaccióen ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa (PCR). Quan la mostra que s’ha d’analitzarés plasma (com succeeix habitualment), abans <strong>de</strong> la PCR s’ha d’extreurel’RNA viral i, a partir d’aquest, sintetitzar DNA mitjançant una reacció<strong>de</strong> retrotranscripció. El DNA obtingut així és el que s’utilitza per amplificarseqüències virals mitjançant la PCR (reacció RT-PCR). La seqüència<strong>de</strong>ls productes <strong>de</strong> les PCR (que representen seqüències virals) pot analitzar-seutilitzant diferents mèto<strong>de</strong>s. Els més comuns són els mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong>seqüenciació i la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> mutacions puntuals.SeqüenciacióLa seqüenciació és el mèto<strong>de</strong> genotípic <strong>de</strong> referència per a la <strong>de</strong>terminació<strong>de</strong> la resistència <strong>de</strong> l’HIV-1 als antiretrovirals. Amb els mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong>seqüenciació s’obté informació completa sobre la seqüència <strong>de</strong> la regió<strong>de</strong>l genoma viral amplificada prèviament mitjançant PCR. La disponibilitat<strong>de</strong> seqüenciadors automatitzats ha simplificat <strong>de</strong> forma consi<strong>de</strong>rableaquests mèto<strong>de</strong>s. En aquests seqüenciadors s’utilitzen encebadors (primers)i di<strong>de</strong>oxinucleòtids (ddATP, ddTTP, ddGTP, ddCTP) marcats <strong>de</strong>forma diferent per po<strong>de</strong>r distingir-los. Els productes <strong>de</strong> les reaccions <strong>de</strong>seqüenciació se sotmeten a electroforesi en gel i les ban<strong>de</strong>s que s’obtenen(cada una representant un <strong>de</strong>ls quatre nucleòtids o bases A, T, G o C)són llegi<strong>de</strong>s pel seqüenciador. El resultat és una seqüència <strong>de</strong> nucleòtidsque, una vegada editada, produeix una seqüència d’aminoàcids. Aquestaseqüència d’aminoàcids es compara llavors amb la d’una soca <strong>de</strong> referència<strong>de</strong> l’HIV-1 (també anomenada soca <strong>de</strong> consens) amb la finalitat <strong>de</strong><strong>de</strong>terminar si existeixen mutacions. En el moment actual els mèto<strong>de</strong>s genotípicss’utilitzen fonamentalment per analitzar les seqüències <strong>de</strong> la70
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 71transcriptasa inversa i <strong>de</strong> la proteasa <strong>de</strong> l’HIV-1, si bé aquests po<strong>de</strong>n utilitzar-seper analitzar la seqüència <strong>de</strong> qualsevol regió <strong>de</strong>l genoma <strong>de</strong>l’HIV-1 (gag-pol cleavage, integrasa, env, etc.).Entre els mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong> seqüenciació que més s’utilitzen per a la <strong>de</strong>terminació<strong>de</strong> resistències <strong>de</strong> l’HIV-1 als antiretrovirals s’inclouen tècniques<strong>de</strong>senvolupa<strong>de</strong>s pel propi laboratori i sistemes comercialitzats. Aquestsúltims inclouen l’HIV Genotyping System (Perkin Elmer/Applied Biosystems,Califòrnia) i el TruGene HIV-1 Genotyping System (Visible Genetics,Canadà) (Taula 3).Detecció <strong>de</strong> mutacions puntuals:hibridació mitjançant son<strong>de</strong>s específiques (LiPA)El mèto<strong>de</strong> Line Probe Assay o LiPA (Innogenetics, Bèlgica) es basa en elprincipi <strong>de</strong> la hibridació <strong>de</strong> productes amplificats mitjançant PCR ambson<strong>de</strong>s específiques distribuï<strong>de</strong>s en una tira <strong>de</strong> nitrocel·lulosa. Aquestmèto<strong>de</strong> requereix, en primer lloc, l’extracció i amplificació prèvies <strong>de</strong> l’RNA<strong>de</strong> la mostra <strong>de</strong> plasma mitjançant tècniques d’RT-PCR que ren<strong>de</strong>ixenproductes d’amplificació marcats amb biotina. La hibridació es duu a termeen condicions molt restrictives, <strong>de</strong> manera que po<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectar-se tantels codons sense mutacions com aquells que presenten mutacions específiques.En cas d’hibridació, es produeix una reacció immunoenzimàticaque mostra una banda color bru-violeta en el lloc corresponent a un<strong>de</strong>terminat codó.Avantatges i inconvenients <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s genotípicsEls grans avantatges <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s genotípics (Taula 4) són la seva relativasenzillesa i rapi<strong>de</strong>sa en comparació amb els mèto<strong>de</strong>s fenotípics i queestiguin disponibles o a l’abast <strong>de</strong> molts laboratoris <strong>de</strong> microbiologia clínica.Donada la seva major sensibilitat, els mèto<strong>de</strong>s genotípics podrien<strong>de</strong>tectar la presència <strong>de</strong> mutacions causants <strong>de</strong> resistència abans que elfenotip <strong>de</strong> l’HIV-1 canviï i es faci resistent. Dels mèto<strong>de</strong>s genotípics, els71
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 72TAULA 3. Característiques <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s genotípics.SeqüènciaMostra a Càrrega viral analitzada b Components Genotip Temps <strong>de</strong>Mèto<strong>de</strong> (volum) necessària (codons) <strong>de</strong>l sistema d per assaig realitzacióSeqüenciacióHIV-1 Plasma EDTA (1 ml) 1000 PT (1–99) Reactius 6-16 2-3 diesGenotyping System Po<strong>de</strong>n usar-se: CMSP, còpies/ml RT (1–320) Seqüenciador(Applied Biosystems) LCR, teixit limfoi<strong>de</strong> Software(MacIntosh o PC)TruGene HIV-1 Plasma EDTA (1 ml) 1000 PT (1–99) Reactius 1,6 1 diaGenotyping Assay Po<strong>de</strong>n usar-se: CMSP, còpies/ml RT (1–240) Seqüenciador(Visible Genetics, Inc.) LCR, teixit limfoi<strong>de</strong> Sistema operatiuUNIXVircoGEN Plasma EDTA (2 ml) 1000 Gag-pol 2-3 setmanes(Virco) còpies/ml cleavage region (<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la(p7/p1, p1/p6) tramesaPT (1–99) <strong>de</strong> la mostra)RT (1–400)Detecció <strong>de</strong>mutacions puntualsLiPA (Innogenètics) Plasma EDTA (1 ml) 1000 RT (41–215) c Reactius 1-30 2 diescòpies/ml PT (30–90) c Material auxiliar ea La mostra ha d’obtenir-se mentre el pacient estigui rebent el tractament antiretroviral que està fracassant. CMSP significa cèl•lules mononuclea<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sang perifèrica.b RT indica transcriptasa inversa; PT indica proteasa.c Només es <strong>de</strong>tecten mutacions selecciona<strong>de</strong>s.d A més <strong>de</strong>ls components <strong>de</strong> cada sistema, fa falta equip <strong>de</strong> PCR.e Existeix un sistema automatitzat (Auto-LiPA) per du a terme el procés d’hibridació.72
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 73TAULA 4. Principals avantatges i <strong>de</strong>savantatges <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s genotípics.Mèto<strong>de</strong> Avantatges DesavantatgesSeqüenciació• Disponible en molts laboratoris.• Relativa rapi<strong>de</strong>sa.• Proporciona informació completa sobre la seqüència <strong>de</strong> la regióanalitzada.• Pot <strong>de</strong>tectar resistències abans que el fenotip es faci resistent.• Permet i<strong>de</strong>ntificar mutacions causants <strong>de</strong> resistències a nous fàrmacs.• Permet caracteritzar patrons mutacionals en el context <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral combinat.• Difícil obtenir resultats si la mostra té nivells baixos d’RNA viral.• Difícil interpretació <strong>de</strong> genotips complexos; no proporciona informació sobreinteraccions entre mutacions o sobre resistències creua<strong>de</strong>s.• No <strong>de</strong>tecta subpoblacions virals que constitueixin
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 74que es basen en tècniques <strong>de</strong> seqüenciació proporcionen informaciócompleta <strong>de</strong> la seqüència <strong>de</strong> la regió <strong>de</strong>l genoma <strong>de</strong> l’HIV-1 que s’estiguianalitzant, permeten i<strong>de</strong>ntificar noves mutacions causants <strong>de</strong> la resistènciaa un <strong>de</strong>terminat fàrmac i faciliten la caracterització <strong>de</strong>ls diversospatrons mutacionals pels que l’HIV-1 adquireix resistència als diferents antiretroviralsen el context <strong>de</strong>l tractament combinat. Tanmateix, els mèto<strong>de</strong>s<strong>de</strong> seqüenciació po<strong>de</strong>n no <strong>de</strong>tectar variants <strong>de</strong> l’HIV-1 quan aquestes constitueixinmenys <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> la població viral total. Possiblement, això passicom a conseqüència <strong>de</strong> la selecció <strong>de</strong> la població predominant <strong>de</strong> l’HIV-1durant la fase d’amplificació <strong>de</strong> les seqüències virals mitjançant PCR.Un <strong>de</strong>savantatge important comú a tots els mèto<strong>de</strong>s genotípics és ladificultat d’amplificar seqüències <strong>de</strong> l’HIV-1 a partir <strong>de</strong>l plasma quan elsnivells <strong>de</strong> càrrega viral són baixos (
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 75les mutacions sobre la sensibilitat d’un <strong>de</strong>terminat virus als diferents antiretroviralsni sobre la seva aptitud biològica (“fitness”).La presència d’una mutació concreta no sempre implica que el virussigui resistent a un <strong>de</strong>terminat fàrmac. Per exemple, la presència d’unaúnica mutació en el codó 103 <strong>de</strong> la transcriptasa inversa <strong>de</strong> l’HIV causauna elevada resistència creuada a tots els inhibidors d’aquest enzim viralno anàlegs als nucleòsids. Tanmateix, perquè l’HIV <strong>de</strong>senvolupi resistènciacreuada als inhibidors <strong>de</strong> la proteasa fa falta que s’acumulin més <strong>de</strong>dues mutacions claus (D30N; G48V; I50V; V82A/F/T/S; I84V; L90M) en laproteasa viral. A més, la presència <strong>de</strong> polimorfismes o <strong>de</strong> mutacions encodons diferents als directament implicats en la producció <strong>de</strong> la resistènciaa un <strong>de</strong>terminat antiretroviral po<strong>de</strong>n modular (i a vega<strong>de</strong>s revertir) elgrau <strong>de</strong> resistència fenotípica <strong>de</strong>l virus als fàrmacs d’un mateix grup. Unbon exemple d’aquest tipus d’interacció el constitueix l’efecte <strong>de</strong> la mutacióM184V (causant <strong>de</strong> la resistència <strong>de</strong> l’HIV-1 a la lamivudina) en la reversió<strong>de</strong> la resistència <strong>de</strong> l’HIV-1 a la zidovudina. Atès el gran nombre <strong>de</strong>mutacions causants <strong>de</strong> resistència als antiretrovirals <strong>de</strong>scrites en la transcriptasainversa i en la proteasa <strong>de</strong> l’HIV-1, s’ha <strong>de</strong> suposar que existeixenaltres interaccions que modulen l’efecte <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminats genotipssobre el fenotip viral.L’avantatge <strong>de</strong>l LiPA sobre els mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong> seqüenciació és que ésmés senzill i ràpid i, a vega<strong>de</strong>s, té major sensibilitat per a la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong>poblacions mutants minoritàries quan aquests suposen el 5% a 10% <strong>de</strong>la població total. Tanmateix, la major limitació <strong>de</strong>l LiPA és que aporta informaciósobre la presència o no <strong>de</strong> mutacions causants <strong>de</strong> resistènciaals antiretrovirals únicament en <strong>de</strong>terminats codons <strong>de</strong> la transcriptasainversa i <strong>de</strong> la proteasa <strong>de</strong> l’HIV-1.La informació <strong>de</strong> què disposem actualment comparant els diferentsmèto<strong>de</strong>s genotípics és molt limitada. Estudis en què s’ha comparat el mèto<strong>de</strong><strong>de</strong> LiPA amb els <strong>de</strong> seqüenciació suggereixen que en alguns casos elprimer és més sensible per a la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> poblacions minoritàries i queel grau <strong>de</strong> concordança que s’obté amb ambdós mèto<strong>de</strong>s oscil·la entre el73% i el 98%.75
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 76Encara que el principi <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s genotípics <strong>de</strong>scrits és el mateix(amplificació <strong>de</strong> seqüències virals mitjançant PCR seguida <strong>de</strong> l’anàlisi completo restringit <strong>de</strong> les seqüències virals amplifica<strong>de</strong>s), existeixen diferènciesimportants entre ells en el procés d’extracció <strong>de</strong> l’RNA a partir <strong>de</strong> lamostra, en els primers, en les condicions <strong>de</strong> la PCR i en les regions <strong>de</strong> latranscriptasa inversa i <strong>de</strong> la proteasa viral analitza<strong>de</strong>s (Taula 3). A més,la química <strong>de</strong> les reaccions <strong>de</strong> seqüenciació i els programes d’ordinadorutilitzats pels diferents mèto<strong>de</strong>s <strong>de</strong> seqüenciació per analitzar els resultatssón també diferents. Per tant, és possible que l’anàlisi d’una mateixa mostramitjançant mèto<strong>de</strong>s genotípics diferents produeixi resultats discrepants.Mèto<strong>de</strong>s fenotípicsEls mèto<strong>de</strong>s fenotípics <strong>de</strong>fineixen la concentració <strong>de</strong>l fàrmac que inhibeixel creixement en cultiu d’una <strong>de</strong>terminada soca viral. El resultat s’expressacom la concentració <strong>de</strong> fàrmac que redueix en un 50% (CI 50) o en un90% (CI 90) el creixement <strong>de</strong>l virus en cultiu. Els primers mèto<strong>de</strong>s fenotípicsvan utilitzar línies cel·lulars (Hela-CD4, MT2, MT4, ATH-8, etc.) ocèl·lules mononuclea<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sang perifèrica. Aquests mèto<strong>de</strong>s estavenlimitats per la seva complexitat, laboriositat, elevat cost i falta d’estandardització.Actualment existeixen, en laboratoris comercials, mèto<strong>de</strong>s fenotípicssemiautomatitzats basats en la utilització <strong>de</strong> virus recombinants (assaig<strong>de</strong> virus recombinant) que permeten <strong>de</strong>terminar la sensibilitat <strong>de</strong> l’HIV-1a tots els antiretrovirals disponibles <strong>de</strong> forma eficaç i relativament ràpida.Els dos mèto<strong>de</strong>s fenotípics comercials són Phenosense (ViroLogic, Califòrnia)i Antivirogram (Virco, Bèlgica) (Taula 5). Ambdós mèto<strong>de</strong>s amplifiquenmitjançant PCR la transcriptasa inversa i la proteasa <strong>de</strong> l’HIV-1(fragment PT-RT) directament a partir <strong>de</strong> mostres <strong>de</strong> plasma. El mèto<strong>de</strong>Phenosense utilitza tècniques <strong>de</strong> clonatge per introduir el fragment PT-RT en el genoma d’una partícula <strong>de</strong> l’HIV-1 en què el gen env ha estatsubstituït per un gen productor <strong>de</strong> luciferasa. La CI 50<strong>de</strong>l virus recombinantes <strong>de</strong>termina quantificant l’expressió <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong> la luciferasa en cul-76
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 77TAULA 5.Característiques <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s fenotípics.DefinicióMèto<strong>de</strong> Mostra* Càrrega viral Temps <strong>de</strong> <strong>de</strong> fenotip(laboratori) (volum) necessària realització resistent Informació inclosa en els resultatsPhenosense Plasma 500 2-3 CI 50>2,5 CI 50<strong>de</strong>l virus <strong>de</strong>l pacient per a cada fàrmac(Virologic) EDTA còpies/ml setmanes vega<strong>de</strong>s(3 ml) (<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la superior a la Relació entre la CI 50<strong>de</strong>l virus <strong>de</strong>l pacienttramesa <strong>de</strong> la soca i la CI 50<strong>de</strong> la soca control per a cada fàrmac<strong>de</strong> la mostra) control NL4-3Antivirogram Plasma 1000 2-3 CI 50>4 No es proporcionen valors <strong>de</strong> CI 50(Virco) EDTA còpies/ml setmanes vega<strong>de</strong>s(2 ml) (<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la superior a la S’indica <strong>de</strong> forma gràfica per a cada fàrmactramesa <strong>de</strong> <strong>de</strong> la soca si el virus és sensible, resistent o la sevala mostra) control HXB-2 sensibilitat és intermèdia*La mostra ha d’obtenir-se mentre el pacient estigui rebent el tractament antiretroviral que està fracassant.77
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 78tius <strong>de</strong> cèl·lules infecta<strong>de</strong>s amb el virus recombinant en presència d’antiretrovirals.En el mèto<strong>de</strong> Antivirogram els virus recombinants es preparen mitjançanttransfecció <strong>de</strong> cèl·lules MT-4 amb el producte PT-RT (amplificat apartir <strong>de</strong>l plasma <strong>de</strong>l pacient mitjançant PCR) i amb un plàsmid que contéel genoma complet <strong>de</strong> l’HIV-1 (a excepció <strong>de</strong> la regió PT-RT). La CI 50<strong>de</strong>lvirus recombinant es <strong>de</strong>termina <strong>de</strong> forma automatitzada en cultius, mesurantla viabilitat <strong>de</strong> cèl·lules MT4 infecta<strong>de</strong>s amb el virus recombinant enpresència d’antiretrovirals.Avantatges i inconvenients <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s fenotípicsLa major avantatge <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s fenotípics (Taula 6) és que proporcionenuna mesura directa <strong>de</strong> sensibilitat <strong>de</strong> l’HIV-1 als diferents fàrmacsantiretrovirals. Com que el resultat obtingut (CI 50o CI 90) representa l’efectecombinat sobre la sensibilitat <strong>de</strong> l’HIV-1 <strong>de</strong> les mutacions presentsTAULA 6.Principals avantatges i <strong>de</strong>savantatges <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s fenotípics.Avantatges• Proporcionen una mesura directa <strong>de</strong> la sensibilitat<strong>de</strong> l’HIV als diferents antiretrovirals.• Fàcil interpretació.• Proporcionen informació sobre les resistènciescreua<strong>de</strong>s.• Existència <strong>de</strong> bases <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s àmplies que permetenobtenir un fenotip “virtual” a partir <strong>de</strong>lgenotip viral.Desavantatges• Difícil obtenir resultats si la mostra té nivellsbaixos d’RNA viral.• No <strong>de</strong>tecten subpoblacions virals que constitueixin
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 79en el seu genoma, els mèto<strong>de</strong>s fenotípics disminueixen els problemesd’interpretació <strong>de</strong>ls resultats <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s genotípics. Altres avantatgesimportants <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s fenotípics són que proporcionen informació sobrel’existència <strong>de</strong> resistències creua<strong>de</strong>s i que po<strong>de</strong>n adaptar-se amb facilitatper <strong>de</strong>terminar la sensibilitat <strong>de</strong> l’HIV-1 als nous fàrmacs antiretrovirals.Els mèto<strong>de</strong>s fenotípics disponibles actualment tenen <strong>de</strong>savantatgesimportats. Com que es basen en l’amplificació <strong>de</strong> seqüències virals a partir<strong>de</strong>l plasma, obtenir un fenotip pot no ser possible si els nivells <strong>de</strong> virèmiaplasmàtica són baixos. Igual que el mèto<strong>de</strong>s genotípics, els mèto<strong>de</strong>sfenotípics no <strong>de</strong>tecten variants minoritàries <strong>de</strong> l’HIV-1 quan aquestesconstitueixen
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 80trol) i no conté en el seu genotip cap <strong>de</strong> les mutacions primàries causants<strong>de</strong> resistència als antiretrovirals. Amb freqüència, aquests virus el fenotipi genotip <strong>de</strong>ls quals és discordant contenen en el seu genoma polimorfismesen la seqüència <strong>de</strong> la transcriptasa inversa i <strong>de</strong> la proteasa. L’efecteque aquests polimorfismes pugui tenir sobre el fenotip <strong>de</strong> l’HIV-1 no estàben establert.L’existència en els laboratoris Virco d’una àmplia base <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s queté informació fenotípica i genotípica sobre més <strong>de</strong> 50.000 mostres hadonat lloc al concepte <strong>de</strong> fenotip “virtual” (VircoGEN II). Una vegada s’haobtingut el genotip viral, s’interroga la base <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s per tal d’i<strong>de</strong>ntificarla sensibilitat als diferents antiretrovirals que corresponen en aquest genotip.El gran avantatge <strong>de</strong>l fenotip virtual és que proporciona informacióràpida sobre la sensibilitat <strong>de</strong> l’HIV-1 una vegada conegut el seu genotip,sense que sigui absolutament necessari fer un test fenotípic. Tanmateix,el fenotip virtual té dos <strong>de</strong>savantatges importants: el primer és que labase <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s no inclou tots els possibles genotips, especialment elsseleccionats per noves combinacions <strong>de</strong> fàrmacs o nous antiretrovirals; elsegon és que l’accés en aquesta base <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s és limitat.Control <strong>de</strong> qualitatEn el moment actual, els mèto<strong>de</strong>s virològics, i molt especialment, l’anàlisi<strong>de</strong> resistències <strong>de</strong> l’HIV-1, es duen a terme en laboratoris d’investigació,en laboratoris assistencials i en laboratoris comercials, sense ques’hagi establert <strong>de</strong> forma sistemàtica un procés d’estandardització <strong>de</strong>lsdiferents mèto<strong>de</strong>s ni un programa <strong>de</strong> control <strong>de</strong> qualitat universal. Coms’ha assenyalat anteriorment, els mèto<strong>de</strong>s genotípics requereixen en primerlloc la utilització <strong>de</strong> la PCR per amplificar seqüències <strong>de</strong> l’HIV-1 apartir <strong>de</strong> mostres clíniques. Per tant, és fonamental que en els laboratorison es realitzen aquest tipus d’estudis es segueixin procediments estrictesper evitar problemes <strong>de</strong> contaminació quan s’utilitzen tècniques <strong>de</strong> PCR.També pot haver-hi contaminació durant la preparació <strong>de</strong>ls productesamplificats per a la seqüenciació i en altres manipulacions tècniques. En80
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 81conseqüència, la realització escrupolosa <strong>de</strong>ls procediments tècnics i l’adopció<strong>de</strong> mesures generals <strong>de</strong> bona pràctica en el laboratori són factors clauper a l’obtenció <strong>de</strong> resultats fiables. Addicionalment, és molt aconsellable introduirprocediments concrets <strong>de</strong> control <strong>de</strong> qualitat intern i extern. Per exemple,és important comparar periòdicament mitjançant anàlisi filogenèticales seqüències que es generen en un mateix laboratori. En general, ha <strong>de</strong>sospitar-se contaminació quan existeix una divergència significativa entreseqüències proce<strong>de</strong>nts d’un mateix pacient o bé quan no existeix suficientdivergència entre les seqüències proce<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> diferents pacients oentre les seqüències obtingu<strong>de</strong>s a partir <strong>de</strong> mostres clíniques i les <strong>de</strong> lasoca <strong>de</strong> l’HIV utilitzada com a control.La necessitat d’instaurar urgentment programes <strong>de</strong> control <strong>de</strong> qualitatha quedat ben establerta en dos estudis multicèntrics internacionalsque han <strong>de</strong>mostrat diferències i <strong>de</strong>ficiències importants en la qualitat <strong>de</strong>lsresultats obtinguts per laboratoris amb experiència en la realització <strong>de</strong>mèto<strong>de</strong>s genotípics. En el primer estudi, 23 laboratoris van analitzar unplafó (ENVA-1) que incloïa barreges en diferents proporcions d’HIV sensemutacions i d’HIV amb mutacions en la transcriptasa inversa. En aquestestudi va haver-hi laboratoris que van informar <strong>de</strong> la presència <strong>de</strong> mutacionsassocia<strong>de</strong>s a resistència en mostres sense cap mutació, així comlaboratoris que no van <strong>de</strong>tectar la presència <strong>de</strong> mutacions en mostres enquè el 100% <strong>de</strong> la població viral era mutant. Els resultats d’un estudi subsegüenten què es va analitzar el genotip d’un plafó viral (ENVA-2) ambbarreges d’HIV amb i sense mutacions en la transcriptasa inversa i en laproteasa van posar novament <strong>de</strong> manifest l’existència <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiènciesimportants en la qualitat <strong>de</strong>ls resultats obtinguts. Menys <strong>de</strong> la meitat <strong>de</strong>ls56 laboratoris participants van obtenir seqüències correctes quan van analitzarmostres constituï<strong>de</strong>s per una barreja en proporcions iguals d’HIVsense mutacions i d’HIV amb mutacions causants <strong>de</strong> resistència a antiretrovirals.Actualment, la Sociedad Española <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas yMicrobiología <strong>Clínica</strong> (SEIMC) conjuntament amb l’Instituto <strong>de</strong> SaludCarlos III han <strong>de</strong>senvolupat un programa control <strong>de</strong> qualitat <strong>de</strong> la càrrega81
Pumarola-3.QXD 4/03/03 06:32 Página 82viral i en un futur pròxim estarà disponible el programa control <strong>de</strong> qualitatsobre el genotipat <strong>de</strong> l’HIV-1 (www.seimc.es).CONCLUSIONSEls ràpids i constants canvis que s’estan produint tant en el maneig clínic<strong>de</strong>ls pacients com en el <strong>de</strong>senvolupament tecnològic necessari per aquestmaneig, constitueixen un repte per al clínic, el microbiòleg i l’immunòleg,obligant freqüentment a la utilització conjunta tant <strong>de</strong> coneixements com<strong>de</strong> tecnologies ja establertes en les rutines assistencials amb aquells altres<strong>de</strong>rivats <strong>de</strong> la pròpia investigació a través <strong>de</strong>ls assajos clínics.Finalment, és important <strong>de</strong>stacar que en la majoria <strong>de</strong>ls casos s’haassumit l’important increment pressupostari <strong>de</strong>rivat d’aquestes noves tecnologies,però a canvi la dotació en personal i espais no només no s’haincrementat, sinó que moltes vega<strong>de</strong>s s’ha vist disminuïda. No obli<strong>de</strong>mque si bé el tractament antiretroviral té un cost molt elevat, les actualsteràpies d’elevada eficàcia han aconseguit reduir extraordinàriament elscostos <strong>de</strong>rivats <strong>de</strong> l’hospitalització i <strong>de</strong>l tractament <strong>de</strong> les infeccions oportunistes,però això exigeix la perfecta optimització <strong>de</strong> la teràpia antiretrovirala través <strong>de</strong>l monitoratge virológic i immunològic <strong>de</strong>ls pacients.ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.hivresistance.com– http://www.hiv.lanl.gov82
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 83Diagnòstic i tractament <strong>de</strong> lesprincipals infeccions oportunistesassocia<strong>de</strong>s a la infecció per l’HIVP. DOMINGOINTRODUCCIÓDes <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong> l’epidèmia <strong>de</strong> la sida, les infeccions oportunistes hanestat la principal causa <strong>de</strong> morbilitat i mortalitat en els pacients que es trobenen fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la infecció per l’HIV (1). És per això, que una<strong>de</strong> les estratègies terapèutiques que més ha contribuït a disminuir lescomplicacions <strong>de</strong> la malaltia i allargar la supervivència d’aquests pacientsha estat el tractament i la profilaxi primària i secundària d’algunes <strong>de</strong> lesprincipals infeccions oportunistes (2).En els últims 4 a 5 anys, la utilització <strong>de</strong> pautes <strong>de</strong> tractament antiretroviral<strong>de</strong> gran activitat ha modificat <strong>de</strong> forma substancial l’evolució <strong>de</strong>la infecció per l’HIV (3). Gràcies a aquests potents tractaments s’ha aconseguituna supressió prolongada <strong>de</strong> la replicació viral, fet que permet unarecuperació, si més no parcial, <strong>de</strong>l sistema immunitari (4). Un <strong>de</strong>ls principalsbeneficis d’aquesta situació és la notable disminució <strong>de</strong> la incidènciad’infeccions oportunistes, així com una dràstica reducció <strong>de</strong> la mortalitat i<strong>de</strong>ls ingressos hospitalaris durant els últims anys en la població <strong>de</strong> pacientsamb infecció per l’HIV (4, 5).83
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 84En països on s’estan utilitzant les pautes <strong>de</strong> tractament antiretroviralcombinat que inclouen inhibidors <strong>de</strong> proteasa o inhibidors no nucleòsids<strong>de</strong> la transcriptasa inversa, s’ha observat una reducció en la incidènciad’infeccions oportunistes <strong>de</strong>l 50% al 80%, <strong>de</strong>penent <strong>de</strong> les zones i <strong>de</strong> lainfecció oportunista <strong>de</strong> què es tracti (4, 5). El major <strong>de</strong>clivi s’ha produït enles infeccions oportunistes produï<strong>de</strong>s per Mycobacterium avium complexo citomegalovirus (CMV) i una mica menys en altres com la pneumòniaper Pneumocystis carinii. Aquestes diferències po<strong>de</strong>n indicar que la recuperacióimmunològica no protegeix igualment enfront <strong>de</strong> totes les infeccionsoportunistes, encara que també puguin influir-hi altres factors, comels diferents usos <strong>de</strong> profilaxi o els canvis diagnòstics o terapèutics.Una gran proporció <strong>de</strong> les infeccions oportunistes que s’observenactualment apareixen en individus que no han estat diagnosticats encarad’infecció per l’HIV, en els que no accepten prendre tractament antiretroviralo en aquells que el tractament ha fracassat per mala adhesió, aparició<strong>de</strong> resistències o d’altres factors (6). D’aquests pacients, una consi<strong>de</strong>rableproporció no rep una a<strong>de</strong>quada profilaxi per evitar l’aparició d’infeccionsoportunistes.Com més gran és la immuno<strong>de</strong>pressió que pateixen els pacients infectatsper l’HIV en fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la malaltia, major és la possibilitat<strong>de</strong> patir infeccions oportunistes (7). El recompte <strong>de</strong> limfòcits CD4 és elmillor predictor <strong>de</strong> l’aparició d’infeccions oportunistes. Si bé el percentatge<strong>de</strong> CD4 és una dada més estable, en la pràctica es sol utilitzar el nombreabsolut <strong>de</strong> CD4 per instaurar pautes <strong>de</strong> profilaxi i, més recentment,també per suspendre-les (7). Encara que els nivells <strong>de</strong> càrrega viral <strong>de</strong>l’HIV són un excel·lent marcador <strong>de</strong> progressió a sida (8), no s’ha establerta<strong>de</strong>quadament la seva relació amb l’aparició d’infeccions oportunistes(9). Si bé algun estudi ha suggerit que la càrrega viral podia tenir unpaper com a predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> l’aparició d’infeccions oportunistes,diversos autors han observat que és fonamentalment el recompte <strong>de</strong> CD4i no la càrrega viral –encara que sigui molt elevada– el que prediu millorl’aparició d’ infeccions oportunistes, sobretot a curt termini (10).És ben conegut que no totes les infeccions oportunistes apareixendavant <strong>de</strong>l mateix grau d’immuno<strong>de</strong>pressió. Així, mentre que infeccions84
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 85oportunistes com tuberculosi i candidiasi esofàgica po<strong>de</strong>n aparèixer malgratuna immunitat relativament conservada (CD4 >200/mm 3 ), altres infeccionsoportunistes com pneumònia per P. carinii i toxoplasmosi es presentenquan els CD4 són menors <strong>de</strong> 200/mm 3 (el risc <strong>de</strong> toxoplasmosi augmentasi els CD4 són
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 8612 mesos és <strong>de</strong>l 18% si el pacient és asimptomàtic i s’eleva al 44% si éssimptomàtic (muguet, febre) (1).Diagnòstic clínicQuadre subagut (>7 dies) <strong>de</strong> tos no productiva, febrícula i dispnea progressiva.En la radiografia <strong>de</strong> tòrax sol observar-se un infiltrat intersticialo alveolointersticial difús.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriEs realitza en mostres respiratòries (esput induït, rentat broncoalveolar obiòpsia pulmonar). En casos <strong>de</strong> pneumocistosi disseminada es realitzaen biòpsies d’altres òrgans. La visualització microscòpica es realitza ambtincions <strong>de</strong> plata-metenamina <strong>de</strong> Gomori, Giemsa, Diff-Quick, blau <strong>de</strong> toluïdina,Gram-Wiegart, Papanicolau o calcofluor blanc, per immunofluorescènciadirecta o indirecta amb anticossos monoclonals o per <strong>de</strong>tecció<strong>de</strong> DNA mitjançant reacció en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa. La sensibilitat enl’esput induït és <strong>de</strong>l 50% a 90% i en el rentat broncoalveolar <strong>de</strong>l 80% a90% amb les diferents tècniques. En pacients que prenen profilaxi ambpentamidina inhalada, la sensibilitat <strong>de</strong> les diverses tècniques està disminuïda(14).TractamentLes diferents opcions terapèutiques en la pneumònia per P. carinii s’exposena la Taula 1. Amb aquests règims s’aconsegueix la curació <strong>de</strong> més<strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong>ls casos, inclosos els segons i tercers episodis (15).TOXOPLASMOSILa forma <strong>de</strong> presentació més freqüent és en forma d’encefalitis, però pottambé causar pneumònia i afecció ocular. El diagnòstic <strong>de</strong> toxoplasmosi86
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 87TAULA 1.Règims terapèutics en la pneumòmia per P. carinii.Fàrmac Durada ComentarisPrimera eleccióCotrimoxazole (Septrin ® 100-800 mg sulfametoxazole, Soltrim ® 800 mg sulfametoxazole)15-25 mg/kg/d en base a trimetoprim, en 3-4 preses, v.o. o i.v21 dIntolerància freqüent (25-50% <strong>de</strong> pacients); efectes gastrointestinals,exantema, supressió medul·lar, transaminitisMalaltia greuRègims alternatiusIsotianat <strong>de</strong> pentamidina (Pentacarinat ® , 300 mg), 3-4 mg/kg/d en infusió i.v.lenta21 dHipotensió, hiper i hipoglucèmia, fallada renal, supressió medul·lar,nàusees, vòmits, aturada cardíacaTrimetrexat, 45 mg/m 2 , i.v.+àcid folínic (Le<strong>de</strong>rfolin ® , vial 350 mg) 80 mg/m 221 dSupressió medul·lar, transaminitis, exantema, anafilàxiaTractament adjuvant amb metilprednisolona (Urbason ® , 40 mg) 40 mg/12 h5 d<strong>de</strong>scens en14-21 dIndicat si PO 2
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 88cerebral en pacients amb sida sol establir-se basant-se amb les troballesclinicoradiològiques i amb la resposta al tractament, reservant-se la biòpsiacerebral per als casos en què no hi ha resposta al tractament durant7 a 15 dies (1, 15).Diagnòstic clínicLa forma <strong>de</strong> presentació més freqüent és en forma <strong>de</strong> massa cerebral i,per tant, el pacient presentarà signes neurològics focals d’evolució subaguda.En la TC cerebral es trobaran típicament lesions hipo<strong>de</strong>nses múltiplesque capten contrast en anell, <strong>de</strong> localització preferent en gànglisbasals i a la unió corticosubcorticalDiagnòstic <strong>de</strong> laboratoriEstudi histopatològic <strong>de</strong> mostres <strong>de</strong> biòpsia cerebral, tinció amb immunoperoxidasao aïllament per cultiu cel·lular. En LCR pot <strong>de</strong>mostrar-seToxoplasma per tinció <strong>de</strong> Wright-Giemsa. En sang o LCR pot aïllar-se percultiu cel·lular, mentre que en LCR, sèrum o orina pot <strong>de</strong>tectar-se antigen<strong>de</strong> Toxoplasma. En LCR pot <strong>de</strong>tectar-se DNA <strong>de</strong>l paràsit o produccióintratecal d’anticossos específics. En cas <strong>de</strong> pneumònia pot visualitzar-seel paràsit per tinció <strong>de</strong> Giemsa o aïllar-se per cultiu cel·lular a partir <strong>de</strong>mostres respiratòries. Les tècniques serològiques no són d’utilitat ja quees tracta <strong>de</strong> la reactivació d’una infecció latent (14).TractamentEl tractament <strong>de</strong> primera elecció és sulfadiazina (Sulfadiazina ® , 500 mg),4-6 g/dia (4 preses) + pirimetamina (Daraprim ® , 25 mg), 50 mg/dia + àcidfolínic (Le<strong>de</strong>rfolin ® , 15 mg), 15 mg/dia, durant 6 a 8 setmanes.El tractament <strong>de</strong> segona elecció és clindamicina (Dalacin ® , 300 mg),600 mg/6 hores i.v. o v.o. + pirimetamina (Daraprim ® 25 mg), 50 mg/dia +àcid folínic (Le<strong>de</strong>rfolin ® , 15 mg), 15 mg/dia, durant 6 a 8 setmanes (15).Com a alternatives po<strong>de</strong>n també utilitzar-se claritromicina (Klacid ® ,500 mg), 500 mg/12 hores o azitromicina (Zitromax ® , 250 mg-1 g), 1200-88
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 891500 mg/dia o atovacuona (Mepron ® ), 750 mg/12 hores + pirimetamina(Daraprim ® , 25 mg), 50 mg/dia + àcid folínic (Le<strong>de</strong>rfolin ® , 15 mg), 15 mg/dia (15).CRIPTOSPORIDIOSI I D’ALTRES PROTOZOOSDiagnòstic clínicGeneralment Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Cyclospora,Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana i Blastomyces hominisprodueixen quadres d’enteritis o enterocolitis indistingible clínicament, i <strong>de</strong>forma molt menys freqüent afectació biliar o pulmonar (Cryptosporidium),i queratoconjuntivitis, hepatitis i infecció disseminada (Microsporidia).Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriCryptosporidium parvumExamen directe <strong>de</strong> femta <strong>de</strong>sprés d’utilitzar tècniques <strong>de</strong> concentració (MIF,mertiolat-io<strong>de</strong>-formol, formol-èter), flotació <strong>de</strong> Shearer o tincions àcid-alcoholresistents (Kinyoun, Ziehl-Neelsen modificat), auramina i safranina-blava<strong>de</strong> metilè o immunofluorescència indirecta o amb anticossos monoclonals<strong>de</strong> mostres fecals (14).Isospora belliExamen directe <strong>de</strong> femta <strong>de</strong>sprés d’utilitzar tècniques <strong>de</strong> concentració itincions <strong>de</strong> Kinyoun o altres àcid-alcohol resistents (14).MicrosporidiaMicroscòpia electrònica i tinció tricròmica modificada <strong>de</strong> Weber i tincions<strong>de</strong> Giemsa, blau <strong>de</strong> toluïdina i hematoxilina-eosina. Amb aquestes tincionspo<strong>de</strong>n visualitzar-se amb microscòpia òptica (14).89
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 90Cyclospora cayetanensisExamen directe <strong>de</strong> femta <strong>de</strong>sprés d’utilitzar tècniques <strong>de</strong> concentració,tincions àcid-alcohol resistents i examen en fresc amb llum ultravioleta (14).Altres protozoosG. lamblia, Entamoeba histolytica, B. hominis: examen directe en fresc oamb tècniques <strong>de</strong> concentració, tinció d’hematoxilina fèrrica, <strong>de</strong>tecció d’antigen<strong>de</strong> G. lamblia (ELISA, IFI), serologia per a G. lamblia i E. histolytica itècniques <strong>de</strong> PCR o ELISA per diferenciar entamoebes (14).TractamentLes diverses opcions terapèutiques per a protozoos entèrics s’exposen ala Taula 2 (1, 15, 16).LEISHMANIASIDiagnòstic clínicLa leishmaniasi sol presentar-se en pacients immuno<strong>de</strong>primits en la sevaforma visceral (kala-azar), que cursa amb hepatosplenomegàlia i anèmia,encara que excepcionalment s’han <strong>de</strong>scrit localitzacions poc freqüents(tracte gastrointestinal, pulmonar).Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriSol fer-se en aspirat medul·lar o en mostres <strong>de</strong> biòpsia <strong>de</strong> medul·la òssia,hepàtica, esplènica i sang perifèrica (buffy coat). El paràsit pot visualitzarsemicroscòpicament mitjançant tinció <strong>de</strong> Giemsa o cultivar-se en medi<strong>de</strong> NNN (Novy-McNeal-Nicolle), Drosophila <strong>de</strong> Schnei<strong>de</strong>r o RPMI 1640. Laserologia mitjançant IFI és una tècnica poc sensible. L’exploració d’eleccióper al diagnòstic <strong>de</strong> leishmaniasi és l’aspirat medul·lar (14).90
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 91TAULA 2.Tractament <strong>de</strong> les enteritis per protozoos en pacients amb sida.Protozoo Primera elecció Alternatives ComentarisCryptosporidiumI. belliParomomicina (Humatin ® , 250 mg), 500 mg/6 h, v.o.Tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitatCotrimoxazole (Septrin ® , 100-800 mg sulfametoxazole),160 mg <strong>de</strong> trimetoprim/800 mg <strong>de</strong> sulfametoxazole,3-4 vega<strong>de</strong>s/d, v.o., 10 dAzitromicina (Zitromax ® , 250 mg-1g), 900-1200mg/dAnàleg <strong>de</strong> la somatostatina (octreòtid, Sandostatin® , 1 mg/5 ml), 100-500 µg/8 h, s.c.Metronidazole (Flagyl ® , 250-500 mg), 750 mg/d,v.o., 10 dFurazolidina, 100 mg/6 h, v.o., 10 dPirimetamina (Daraprim ® , 25 mg), 75 mg/d, v.o.10 dLa seva incidència ha disminuïtamb el tractament antiretroviral <strong>de</strong>gran activitat i també hi ha unamillora <strong>de</strong>l quadre amb el tractamentantiretroviral.MicrosporidiaAlbendazole (Eskazole ® , 400 mg), 400 mg/12 h, v.o.,4-8 setmanesTractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitatCyclosporaCotrimoxazole (Septrin ® , 100-800 mg sulfametoxazole),160 mg <strong>de</strong> trimetoprim/800 mg <strong>de</strong>sulfametoxazole, 3-4 vega<strong>de</strong>s/d, v.o., 10 dG. lamblia, E. coli,E. nana,B. hominisMetronidazole (Flagyl ® , 250-500 mg), 250 mg/8 h,v.o. o i.v., 7-15 dFurazolidinaTinidazole (Tricolam ® , 500 mg)QuinacrinaLes recaigu<strong>de</strong>s són freqüents91
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 92TractamentEl tractament <strong>de</strong> primera elecció és l’antimoni pentavalent (Glucantime ® ,1,5 g) 20 mg/kg/dia, i.m., durant 3-4 setmanes. Com a alternatives po<strong>de</strong>nadministrar-se amfotericina B (Abelcet ® , 5 mg/ml o Ambisome ® , 50 mg)0,5 mg/kg (dosi total 1-1,5 g), pentamidina (Pentacarinat ® , 300 mg), 3-4 mg/kg/dia i.v., durant 3 a 4 setmanes, al·lopurinol (Zyloric ® , 100 a 300 mg),20 mg/kg/dia v.o. o espiramicina (Dicorvin ® , 500 mg), 1 g/6 a 8 hores v.o.La resposta inicial sol ser favorable, però les recidives són molt freqüentsi és necessari establir profilaxi secundària. La toxicitat <strong>de</strong>ls tractamentsper a la leishmaniasi és elevada i, per tant, és convenient monitorar elsenzims pancreàtics i vigilar la toxicitat cardíaca i renal (17).INFECCIONS FÚNGIQUESGènere CandidaLa manifestació mucocutània més freqüent en pacients amb infecció perl’HIV és la candidiasi orofaríngia. La vulvovaginitis candidiàsica passa ambmés freqüència i gravetat en dones amb infecció per l’HIV. El diagnòstic <strong>de</strong> lacandidiasi orofaríngia i vulvovaginal és fonamentalment clínic, mentre que lacandidiasi esofàgica o pulmonar requereixen evidència d’invasió histològica.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriExamen en fresc o amb KOH <strong>de</strong> mostres sospitoses, tinció <strong>de</strong> plata-metenamina<strong>de</strong> Gomori, Giemsa, Gram o PAS. Si existeix la sospita <strong>de</strong> candidiasisistèmica, es proce<strong>de</strong>ix a la <strong>de</strong>tecció d’antigen en sèrum, orina,LCR i d’altres líquids. El cultiu i i<strong>de</strong>ntificació és imprescindible per <strong>de</strong>terminarl’espècie i efectuar estudis <strong>de</strong> sensibilitat in vitro (18).TractamentLes diverses opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 3 (15, 19).92
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 93TAULA 3.Tractament <strong>de</strong> les infeccions fúngiques més freqüents.Infecció Fàrmac Durada Efectes adversos ComentarisCandidiasiCandidiasioralNistatina (Mycostatin ® , 100-500 MU) suspensió oral,miconazole gel oral (Daktarin ® , 20 mg/ ml), amfotericinasolució, 4-6 vega<strong>de</strong>s/dVariablePot precisar tractament sistèmicEsofagitisFluconazole (Diflucan ® , 50-200 mg), 200-400 mg/dKetoconazole (Panfungol ® , 200-400 mg), 400-600 mg/dItraconazole (Sporanox ® , 100 mg), 200-400 mg/dAmfotericina (Abelcet ® , 5 mg/ml o Ambisome ® , 50mg), 0,3-0,5 mg/kg/d (dosi total 150-300 mg)7-14 dNàusees, trasaminitisNàusees, hepatitis, trombopènia, exantemaNàusees, trasaminitisNàusees, vòmits, exantema, supressió medul·lar,fallada renal, hipocalcèmiaEn pacients molt immuno<strong>de</strong>primits,la recaiguda és la regla i pot precisar-setractament <strong>de</strong> mantenimentCriptococosiMeningitis Amfotericina B (Abelcet ® , 5 mg/ml o Ambisome ® ,50 mg), 0,7 mg/kg/d, i.v.+ flucitosina (Ancotil ® , 500mg), 25 mg/kg/6 h, v.o. continuar amb fluconazole(Diflucan ® , 50-200 mg), 400 mg/d, v.o. 8 setmaneso itraconazole (Sporanox ® , 100 mg), 200 mg/12 h,v.o.2 setmanes Nàusees, vòmits, exantema, supressió medul·lar,fallada renal, hipocalcèmiaLa recidiva és la regla i es precisatractament <strong>de</strong> manteniment. Les preparacionsliposomals d’amfotericinaredueixen el risc <strong>de</strong> nefrotoxicitat93
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 94Gènere CryptococcusDiagnòstic clínicLa meningoencefalitis subaguda és la forma <strong>de</strong> presentació més freqüent,encara que dos terços <strong>de</strong>ls pacients tenen disseminació extrameningítica.Des d’un punt <strong>de</strong> vista clínic, el quadre és indistingible d’altres meningoencefalitissubagu<strong>de</strong>s causa<strong>de</strong>s per d’altres gèrmens.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriVisualització mitjançant tècniques <strong>de</strong> contrast negatiu com la tinta xinesa(sensibilitat al voltant <strong>de</strong>l 30%) o coloracions específiques com la <strong>de</strong>lmucicarmí <strong>de</strong> Mayer. La <strong>de</strong>tecció d’antígens capsulars mitjançant partícules<strong>de</strong> làtex sensibilitza<strong>de</strong>s té una alta sensibilitat (>90%) i serveix <strong>de</strong>control terapèutic. El cultiu és positiu a les 24 a 72 hores (18).TractamentLes diverses opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 3 (15, 19).INFECCIONS VÍRIQUESVirus <strong>de</strong> l’herpes simpleEl diagnòstic d’aquesta infecció es realitza sempre basant-nos en criterisclínics, però en alguns casos la presentació atípica o la gravetat <strong>de</strong>l quadrefan aconsellable la seva confirmació mitjançant proves <strong>de</strong> laboratori.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriMitjançant tincions convencionals (Papanicolau, Tzanck) o immunofluorescència(directa o indirecta) amb anticossos monoclonals que permet, a més,la tipificació <strong>de</strong> l’HIV. El cultiu en línies cel·lulars és el mèto<strong>de</strong> més sensible94
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 95i el 80% <strong>de</strong>ls positius es <strong>de</strong>tecten en les primeres 72 hores. Els mèto<strong>de</strong>sd’amplificació d’àcids nucleics no són indicats, excepte en les infeccions <strong>de</strong>l’SNC. Les proves serològiques no tenen utilitat diagnòstica (20).TractamentLes diverses opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 4 (15).Virus varicel·la zòsterDiagnòstic clínicNo sol oferir problemes tant en la seva presentació varicel·lar com en elcas <strong>de</strong> l’herpes zòster. L’aparició <strong>de</strong> lesions en tots els estadis evolutius(<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vesícules a crostes) en el primer cas, i l’aparició <strong>de</strong> vesículessobre fons eritematós <strong>de</strong> distribució <strong>de</strong>rmatòmica no solen oferir dubtesdiagnòstics.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriExamen directe d’exsudats, raspats i frotis amb tinció mitjançant IFI. Elcultiu viral és molt poc útil per la labilitat <strong>de</strong>l virus. L’amplificació d’àcidsnucleics mitjançant PCR és molt útil per al diagnòstic <strong>de</strong> les infeccions <strong>de</strong>l’SNC, però no està justificada la seva utilització en el diagnòstic <strong>de</strong> leslesions mucocutànies (20).TractamentLes diverses opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 4 (15).Virus JCEl diagnòstic <strong>de</strong> presumpció <strong>de</strong> la leucoencefalopatia multifocal progressivaés un diagnòstic clinicoradiològic.95
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 96TAULA 4.Tractament <strong>de</strong> les infeccions víriques més freqüents en pacients amb sida.Virus Tractament d’elecció Durada Alternatives ComentarisHerpes simpleAciclovir (Zovirax ® , 200-800 mg), 200 mg 5 vega<strong>de</strong>s/d,v.o. o 10 mg/kg/8 h (vial 250 mg), i.v.5-7 dFamciclovir (Famvir ® , 250 mg), 250 mg/12 hValaciclovir (Valtrex ® , 500 mg), 500 mg/12 hEn casos greus aciclovir 15 mg/kg d,i.v.Foscarnet en herpes resistentsHerpes zòsterAciclovir (Zovirax ® , 200-800 mg), 800, mg v.o.,5 vega<strong>de</strong>s/d5-7 dFamciclovir (Famvir ® , 250 mg), 250 mg/8 h v.o. o 750 mg en una sola presaFoscarnet (Foscavir ® , vial 6 g) en herpesresistentsCitomegalovirusPapova virus JCGanciclovir (Cymevene ® , vial 500 mg), 5 mg/kg/12 h, i.v.Tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat ambinhibidors <strong>de</strong> proteasa14-21 dFoscarnet (Foscavir ® , vial 6 g), 60 mg/kg/8 h, i.v. o 90 mg/kg/12 h, i.v.cidofovir, 5 mg/kg/setmana (+probenecid)Cidofovir (en estudi)Neutropènia i anèmia amb ganciclovir(pot precisar G-CSF)Nefrotoxicitat, hipomagnaesèmia, hiperi hipocalcèmia i hipofosfatèmia, hipokalièmia,nàusees, vòmits, ulceració genitalamb foscarnetNefrotoxicitat amb cidofovir96
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 97Diagnòstic clínicEl pacient sol presentar dèficits neurològics focals acompanyats o no <strong>de</strong>dèficits visuals i convulsions. En la ressonància magnètica nuclear cerebralsolen observar-se lesions hipointenses en les seqüències T2 i hiperintensesen les seqüències T1, <strong>de</strong> localització subcortical amb predileccióper afectar els lòbuls parietals.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriL’opció diagnòstica més real la constitueixen els mèto<strong>de</strong>s d’amplificació <strong>de</strong>lDNA, que po<strong>de</strong>n aplicar-se sobre material <strong>de</strong> biòpsia o necròpsia o sobrel’LCR que constitueix un material més accessible. La seva sensibilitat ésd’un 60% a 70% i el seu valor predictiu positiu <strong>de</strong>l 100%. La serologia,l’examen directe i el cultiu no són útils <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista diagnòstic (20).TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 4 (15).CitomegalovirusDiagnòstic clínicLa presentació clínica <strong>de</strong> la infecció per CMV en pacients amb infeccióper l’HIV sovint resulta inespecífica, amb la notable excepció <strong>de</strong> la retinitisen què, <strong>de</strong>penent <strong>de</strong> la zona afectada, la pèrdua <strong>de</strong> visió pot ser unelement d’alerta diagnòstica. En la major part <strong>de</strong> la resta <strong>de</strong> casos, el clínics’enfrontarà sovint amb el dilema <strong>de</strong> distingir la simple infecció activaasimptomàtica d’aquelles en què el quadre clínic es pot atribuir a la pròpiainfecció viral.Diagnòstic <strong>de</strong> laboratoriLa <strong>de</strong>tecció directa <strong>de</strong>l virus o <strong>de</strong>ls seus antígens mitjançant tècniquescitològiques i histològiques es correlaciona amb l’afectació d’un òrgan97
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 98<strong>de</strong>terminat, encara que la seva sensibilitat sol ser baixa. La sensibilitatpot augmentar si s’utilitzen tècniques immunohistoquímiques. La prova<strong>de</strong> l’antigenèmia pp65 <strong>de</strong> CMV <strong>de</strong>tecta aquest antigen en els leucòcits <strong>de</strong>sang perifèrica i és una tècnica ràpida, senzilla i fiable. El cultiu és la tècnica<strong>de</strong> referència però la seva sensibilitat pot ser insuficient en algunstipus <strong>de</strong> mostres (biòpsies, LCR), ja que si bé és a<strong>de</strong>quada en sang, noho és en orina i mostres respiratòries. Una variant <strong>de</strong>l cultiu és la tècnica<strong>de</strong> centrifugació-cultiu (shell vial), que utilitza anticossos monoclonals per<strong>de</strong>tectar antígens primerecs. És sensible, amb una especificitat <strong>de</strong>l 100%i ràpida (
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 99extrapulmonars que inclouen afectació ganglionar, meníngia, òssia, hepàticai d’altres. El diagnòstic <strong>de</strong> sospita <strong>de</strong> la forma pulmonar i <strong>de</strong> la formaganglionar és clinicoradiològic, mentre que d’altres formes <strong>de</strong> tuberculosies presenten amb un quadre clínic molt més inespecífic. Les micobacteriosisper micobacteris no tuberculosos es presenten fonamentalmentcom a infeccions dissemina<strong>de</strong>s (com és el cas <strong>de</strong> M. avium-intracellularei Mycobacterium genavense, fonamentalment) o amb afectació pulmonarpredominant (Mycobacterium kansasii, Xenopii, Gordone). No existeixensignes clínics específics per a aquests micobacteris.Diagnòstic microbiològicLa selecció <strong>de</strong> mostres per estudi microbiològic <strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong> la clínica <strong>de</strong>lpacient. L’estudi <strong>de</strong> mostres respiratòries és fonamental per al diagnòstic<strong>de</strong> M. tuberculosis, però la seva utilització, igual que la femta, per al diagnòstic<strong>de</strong> M. avium-intracellulare és controvertit, ja que pot tractar-sed’una contaminació. La sospita d’infecció disseminada requereix el cultiu<strong>de</strong> mostres estèrils, la millor és la sang (un únic hemocultiu té una sensibilitat<strong>de</strong>l 90% a 95%) (22). La medul·la òssia és la mostra <strong>de</strong> més rendimentdiagnòstic <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la sang. Les mostres biòpsiques <strong>de</strong> ganglislimfàtics, melsa i fetge po<strong>de</strong>n ser també d’utilitat diagnòstica. Les tècniquesmicroscòpiques posen en evidència la característica àcid-alcoholresistent <strong>de</strong>ls micobacteris mitjançant tincions com la <strong>de</strong> Ziehl-Neelsen ola fluorescent amb auramina-rodamina. La seva sensibilitat és menor a la<strong>de</strong>l cultiu però té una elevada especificitat (22). La recuperació òptima<strong>de</strong>ls micobacteris precisa <strong>de</strong> la combinació d’un medi sòlid (Löwenstein-Jensen o Middlebrook 7H10 i 7H11) i un líquid. Entre els últims la introducció<strong>de</strong>l sistema radiomètric Bactec millora la recuperació <strong>de</strong> micobacterisi disminueix <strong>de</strong> forma consistent el seu temps <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció. La i<strong>de</strong>ntificació<strong>de</strong>ls micobacteris sol realitzar-se mitjançant son<strong>de</strong>s d’àcids nucleics,que permeten i<strong>de</strong>ntificar <strong>de</strong> manera ràpida (2 hores) i específica, el complexM. tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, M. avium i M. kansasii(22). Les tècniques d’amplificació genòmica po<strong>de</strong>n utilitzar-se <strong>de</strong> manera99
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 100directa en les mostres per a estudi, però la seva amplificació pràctica sistemàticano es recomana <strong>de</strong> forma universal. Es recomana la realització<strong>de</strong> proves <strong>de</strong> sensibilitat en els aïllaments inicials <strong>de</strong> tots els pacients (22).TractamentS’esquematitza a la Taula 5 (23, 24). En situacions d’alta prevalença <strong>de</strong>resistència a la isoniazida (>4%), <strong>de</strong> tractament tuberculós previ i d’exposicióconeguda a un cas <strong>de</strong> tuberculosi resistent a isoniazida, es recomanal’addició d’un quart fàrmac fins a disposar <strong>de</strong> l’antibiograma. Si nos’inclou isoniazida o rifampicina, el tractament ha <strong>de</strong> prolongar-se 18mesos. Les rifamicines acceleren el metabolisme <strong>de</strong>ls inhibidors <strong>de</strong> la proteasai <strong>de</strong>ls inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa no nucleòsids, po<strong>de</strong>ntdonar com a resultat nivells subterapèutics d’aquests en sang (23). A lavegada, aquests inhibidors retar<strong>de</strong>n el metabolisme <strong>de</strong> les rifamicinesincrementant els seus nivells sanguinis. La rifabutina és un inductormenys potent <strong>de</strong>l citocrom P450 que la rifampicina, mantenint una activitatsimilar a aquesta enfront <strong>de</strong> M. tuberculosis.Salmonella spp.Diagnòstic clínicBacterièmia i sepsi, enterocolitis. Infreqüentment metàstasis òssies.Diagnòstic microbiològicHemocultiu, coprocultio (no distingeix entre portador i pacient). El diagnòsticserològic enfront <strong>de</strong> salmonel·les tifoparatífiques tenen poca utilitatper la seva baixa especificitat.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).100
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 101TAULA 5. Tractament <strong>de</strong> les infeccions per micobacteris en pacients amb sida.Micobacteri Tractament d’elecció Alternatives ComentarisM. tuberculosisM. aviumintracellulareM. kansasiiIsoniazida (Cemidon ® , 50-150 mg), 5 mg/kg/d, v.o.(màxim 300 mg/d) 6-9 mesos +rifampicina(Rifaldin ® , 300-600 mg), 10 mg/kg/d v.o. (màxim600 mg/d) o rifabutina (Ansatipin ® , 150 mg), 150mg/d, 6-9 mesos+pirazinamida (Pirazinamida ® ,250 mg), 30 mg/kg/d, v.o., 2 mesos ± etambutol(Myambutol ® , 400 mg), 15-25 mg/kg/d, v.o.Claritromicina (Klacid ® , 250-500 mg), 500 mg/12h, v.o.+ etambutol (Myambutol ® , 400 mg), 15mg/ kg/d, v.o. + rifabutina (Ansatipin ® , 150 mg),300 mg/d (150 mg/d amb IP).Rifampicina (Rifaldin ® , 300-600 mg), 10 mg/kg/d+isoniazida (Cemidon ® , 50-150 mg), 5mg/kg/d+etambutol (Myambutol ® , 400 mg), 25mg/kg/d, 18 mesos, amb o sense estreptomicina(Estreptomicina Cepa ® 1 g), 1 g/d i.m., 2 d/setmana,els 3 primers mesos.Pot realitzar-se pauta d’INH+RIF+PZA els 2primers mesos i seguir tractament directamentobservat, 2-3 d a la setmana amb INH(Cemidon ® , 50-150 mg), 15 mg/ kg (màxim900 mg)+rifampicina (Rifaldin ® , 300-600 mg),10 mg/kg (màxim, 600 mg) o rifabutina(Ansatipin ® , 150 mg), 5 mg/kg, v.o. (màxim300 mg), amb una durada total <strong>de</strong> 6-9 mesos.Fluoroquinolones, sulfametoxazole (Gantanol® , 500 mg), etionamida (Trecator-sc ® , 250mg), cicloserina (Seromycin ® , 125-500 mg) iamikacina (Biclin ® , 125-500 mg).TBC en pacients amb TARV: INH+RFB+PZA+ETB2 mesos i seguir amb INH+RBT 7 mesos més. Tractamentantiretroviral concomitant: IDV, NFV, APV,NVP o EFV.TBC en pacients sense TARV: RIF+INH+PZA +ETB2 mesos i <strong>de</strong>sprés substituir RIF per RBT fins a 6-9mesos.Dosis <strong>de</strong> fàrmacs antiretrovirals usats concomitantmentamb RFB: RFB 150 mg/d, IDV: 1000-1200 mg/8h, NFV: 750-1000 mg/8 h, APV: 1200 mg/12 h, Saquinavirsoft gel (Fortovase): 1200 mg/8 hores.NVP: les mateixes dosis <strong>de</strong> RBT, EFV augmentar dosia 450 mg/d.Està contraindicat l’ús <strong>de</strong> RBT amb ritonavir (Novir ® ), saquinavirhard gel /Invirase ® ) i <strong>de</strong>lavirdina (Rescriptor ® ),Uveïtis amb la utilització <strong>de</strong> RBT.No es recomana l’administració concomitant <strong>de</strong> claritromicinai EFV.IP: inhibidor <strong>de</strong> proteasa, INH: isoniazida, RIF: rifampicina, PZA: pirazinamina, TBC: tuberculosi, TARV: tractament antiretroviral, RBT: rifabutina, IDV: indinavir (Crixivan ® ), NFV: nelfinavir(Viracept ® ) APV: amprenavir (Agenerase ® ), NVP: nevirapina (Viramune ® ), EFV: efavirenz (Sutiva ® ).*Rifater conté 50 mg d’isoniazida, 300 mg <strong>de</strong> pirazinamida i 120 mg <strong>de</strong> rifampicina. Rfinah ® conté 150 mg <strong>de</strong> isoniazida i 300 g <strong>de</strong> rifampicina.101
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 102TAULA 6.Tractament <strong>de</strong> les infeccions bacterianes més freqüents en pacients amb infecció per l’HIV.Bacteri Tractament d’elecció AlternativesSalmonella spp.Shigella spp.Campylobacter spp.C. difficileCiprofloxacina (Baycip ® , 250-750 mg), 200 mg/12 h, i.v. o 750 mg/12 h,v.o., 2 setmanesCiprofloxacina (Baycip ® , 250-750 mg), 750 mg/12 h, v.o., 2 setmanesEritromicina (Pantomicina ® , 500 mg o vial 1 g), 2 g/d i.v. o v.o., 5-7 dMetronidazole (Flagyl ® , 250-500 mg), 250 mg/6 h o 500 mg/8 h, v.o.,10-14 dAmpicil·lina (Britapen ® ), 12 g/d i.v. o 1 g/6 h, v.o., 2 setmanesCotrimoxazole (Septrin ® Soltrim ® ) 320-640 mg/d <strong>de</strong> trimetoprim i1600-3200 mg/d <strong>de</strong> sulfametoxazole i.v. o v.o.Ceftriaxona (Rocefalin ® ), 1 g i.m., 2 setmanesCeftriaxona (Rocefalin ® ), 1 g/d i.v. o i.m., 2 setmanesCotrimoxazole (Septrin ® )Ampicil·lina (Britapen ® )Ciprofloxacina (Baycip ® ), 200 mg/12 h, i.v. o 750/12 h, v.o., 7-15 dAzitromicina (Zitromax ® )TetraciclinasClidamicina (Dalacin ® )Ampicil·lina (Britapen ® )Vancomicina (Diatracin ® ), 125 mg/6 h, v.o., 10-14 dS. pneumoniaeH. influenzaeCeftriaxona (Rocefalin ® , 250 mg-1 g), 1-2 g/d i.m. o i.v.Penicil·lina G sòdica (Penilevel ® , 0,6-10 MU), 6-12 MU/d, i.v. o penicil·linaprocaïna (Farmaproina ® , 0,6-1,2 MU), 1,2 MU/12 h i.m. o amoxicil·lina(Clamoxyl ® , 250-750 mg), 1 g/8 h, v.o., 10 dEritromicina (Pantomicina ® )Vancomicina (Diatracin ® )S. aureusCloxacil·lina (Orbenin ® , 500 mg, vial 500 mg o 1 g), 2 g/4 h, i.v., 2 setm.Endocarditis esquerra: cloxacil·lina (Orbenin ® ) 4 setmanes+gentamicina(Gevramycin ® , 20-240 mg) 4 mg/kg/d, dosi única diària, 2 setmanesEndocarditis tricúspi<strong>de</strong>: cloxacil·lina, 2 g/ 4 h i.v., 2 setmanes ± gentamicina4 mg/kg, dosi única diària, els 3 primers dies o cloxacil·lina+gentamicina (les mateixes dosis), ambdues 2 setmanesVancomicina (Diatracin ® ), 1 g/12 h i.v. (màxim 2 g/d), 2 setmanesEndocarditis: vancomicina (Diatracin ® ) 4 setmanes+gentamicina(Gevramycin ® ) 4 mg/kg/d, dosi única diària, 2 setmanesCiprofloxacina (Baycip ® )+rifampicina (Rifaldin ® )102
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 103P. aeruginosaN. asteroi<strong>de</strong>sR. equiT. pallidumBartonella spp.(henselae i quintanaL. monocytogenesCeftazidima (Fortam ® , 500 mg-1, 2 g), 1-2 g/8 h i.v. ± amikacina(Biclin ® , 125-500 mg), 15 mg/kg/d (en dues dosis) i.v.Sulfadiacina (Sulfadiazina ® , 500 mg), 4-6 g/d, alguns mesosCotrimoxazole (Septrin ® , Soltrim ® ) 20 mg/kg/d <strong>de</strong> trimetoprim i 100mg/kg/d <strong>de</strong> sulfametoxazole, v.o., alguns mesosImipenem (Tienam ® , 500 mg)/cefalosporina <strong>de</strong> 3ª generació+cotrimoxazole(Septrin ® , Soltrim ® alguns mesosVancomicina (Diatracin ® , 500 mg, 1 g), 1 g/12 h i.v.+eritromicina (Pantomicina® ), 500 mg/6 h ±rifampicina (Rifaldin ® ), 600 mg/d v.o. amb eritromicinarifampicina durant alguns mesosLues primària i secundària: penicil·lina G benzatina (Benzetacil ® , 0,6-1,2-2,4 MU), 2,4 MU, i.m. dosi únicaLues latent: penicil·lina G benzatina (Benzetacil ® ), 7,2 MU (2,4 MU/setmana, 3 setmanes, i.m.)Neurolues: penicil·lina G sòdica (Penilevel ® ), 12-24 MU/d, i.v. (2-4MU/4 h) 14 d o penicil·lina G procaïna (Farmaproina ® ), 2,4 MU im+probenecid, 500 mg/d, 14 dQualsevol <strong>de</strong> les dues pautes seguida per penicil·lina G benzatidina(Benzetacil ® ), 2,4 MU, i.m.Eritromicina (Pantomicina ® ) 2 g d v.o. o i.v. o doxiciclina (Vibracina ® ,100 mg), 100 mg/12 h, durant 4-6 setmanesEritromicina (Pantomicina ® ), 2 g/d v.o. o i.v.Doxiciclina (Vibracina ® ), 100 mg/12 h, 4-6 setmanesAmpicil·lina (Britapen ® , 500 mg-1 g; vial 500 mg), 200 mg/kg/d, i.v. +gentamicina (Gevramycin ® ) 1 mg/kg/ 8 h o 4 mg/kg/d, dosi única diària2-4 setmanes. Si encefalitis o endocarditis 6 setmanesCiprofloxacina (Baycip ® ), 200 mg/12 h i.v. o 750 mg/12 h, v.o.Ampicil·lina (Britapen ® )Amikacina (Biclin ® )Eritromicina (Pantomicina ® )Clindamicina (Klacid ® )Minociclina (Minocin ® )Ciprofloxacina (Baycip ® )Eritromicina (Pantomicina ® )Drenatge quirúrgic en alguns casosLues primària i secundària (sense neurolues): cefitriaxona (Rocefalin® ), 1 g/24-48 h, i.m., 5-10 dosis en lues precoçAl·lèrgia a penicil·lina: doxicil·lina (Vibracina ® ) 100 mg/12 h v.o., 3 setm.Lues latent: amoxicil·lina (Clamoxyl ® ), 2 g v.o.+probenecid 500 mg/8 h, 14 dNeurolues: ceftriaxona (Rocefalin ® ) 1 g/d, i.m. 14 d doxiciclina(Vibracina ® ), 200 mg/12 h, v.o. 3 setmanesRifampicina (Rifaldin ® ) – Azitromicina (Zitromax ® ) – Claritromicina(Klacid ® ) – Ciprofloxacina (Baycip ® )Cotrimoxazole (Septrin ® , Soltrim ® ) 20 mg/kg/d, v.o. <strong>de</strong> trimetoprimPenicil·lina (Penilevel ® ) (dosis eleva<strong>de</strong>s)Vancomicina (Diatracin ® )103
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 104Shigella spp.Diagnòstic clínicEnterocolitis, proctitis.Diagnòstic microbiològicCoprocultiu.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Campylobacter spp.Diagnòstic clínicGastroenteritis, bacterièmia, periodontitis (C. rectus).Diagnòstic microbiològicCultius en medis selectius (sang i femta). Serologia <strong>de</strong> poca utilitat.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Clostridium difficileDiagnòstic clínicL’espectre clínic va <strong>de</strong>s <strong>de</strong> portador asimptomàtic a colitis per antibiòtics,colitis pseudomembranosa (soques toxigèniques) i colitis fulminant ambmegacòlon tòxic.104
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 105Diagnòstic microbiològicCoprocultiu, <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> toxines mitjançant enzimoimmunoanàlisi.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Streptococcus pneumoniaeDiagnòstic clínicPneumònia, sepsi amb o sense metàstasi, menigitis, otitis, sinusitis, bronquitis.Diagnòstic microbiològicHemocultiu, cultiu <strong>de</strong> líquids estèrils, exsudats, esput, rentat brocoalveolar.Detecció d’antígens (coaglutinació, làtex, contraimmunoelectroforesi).TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Haemophilus influenzaeDiagnòstic clínicOtitis, sinusitis, bronquitis, pneumònia.Diagnòstic microbiològicCultius en medis amb hemina i CO 2. Detecció d’antígens (coaglutinació,làtex, contraimmunoelectroforesi).105
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 106TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Staphylococcus aureusDiagnòstic clínicInfeccions <strong>de</strong> la pell i parts toves, pneumònia, sepsi amb o sense metàstasi(osteïtis, artritis, endocarditis, abscessos). Malalties per toxines (síndrome<strong>de</strong> la pell escaldada, síndrome <strong>de</strong>l “shock” tòxic, gastroenteritis).Diagnòstic microbiològicCultius.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Pseudomonas aeruginosaDiagnòstic clínicOtitis externa i otitis externa maligna, foliculitis, traqueobronquitis, infeccionsnosocomials (urinària, pulmonar, bacterièmia, meningitis i sepsiamb o sense metàstasi).Diagnòstic microbiològicCultiu.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).106
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 107Nocardia asteroi<strong>de</strong>sDiagnòstic clínicAfecció pulmonar d’evolució subaguda (pneumònia, abscés, empiema),infeccions <strong>de</strong> feri<strong>de</strong>s cutànies, absessos cerebrals.Diagnòstic microbiològicCultiu. Hemocultiu en medi bifàsic o pel mèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> lisi-centrifugació.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Rhodococcus equiDiagnòstic clínicPneumònia necrosant crònica, metàstasis extrapulmonars (abscessoscerebrals, subcutànis), infecció cutània i <strong>de</strong> feri<strong>de</strong>s, bacterièmia, infeccions<strong>de</strong> catèter.Diagnòstic microbiològicCultiu.TractamentEl tractament s’esquematitza a la Taula 6 (1, 15).107
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 108Treponema pallidumDiagnòstic clínicLesió cutània (xancre) amb a<strong>de</strong>nopaties regionals (sífilis primària). En cas<strong>de</strong> sífilis secundària, disseminació sistèmica amb febre, exantema, lesionsen mucoses, polia<strong>de</strong>nopaties, faringitis, afecció multiorgànica (SNC, fetge,ronyons, articulacions i ossos). En cas <strong>de</strong> sífilis terciària, afecció <strong>de</strong> l’SNCi/o <strong>de</strong> l’aorta, i formació <strong>de</strong> granulomes (gomes) en ossos, teixits tous o enqualsevol altre òrgan.Diagnòstic microbiològicExamen amb microscopi <strong>de</strong> camp obscur o immunofluorescència directa<strong>de</strong> mostres <strong>de</strong> lesions (sífilis primària). Serologia (sífilis secundària i terciària).TractamentEl tractament s’esquematitza a la Taula 6 (1, 15).Bartonella spp. (henselae i quintana)Diagnòstic clínicAgiomatosi bacil·lar.Diagnòstic microbiològicHemocultiu pel mèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> lisi-centrifugació i incubació prolongada. Serologiai proves <strong>de</strong> reacció en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa. I<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong>bacils mitjançant tincions <strong>de</strong> plata (Whartin-Starry) o immunofluorescènciadirecta.108
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 109TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).Listeria monocytogenesDiagnòstic clínicMeningitis, rombencefalitis, bacterièmia, abscessos cerebrals, endocarditis,hepatitis i colecistitis.Diagnòstic microbiològicCultius.TractamentLes diferents opcions terapèutiques s’esquematitzen a la Taula 6 (1, 15).BIBLIOGRAFIA1. Clifford, D., Lane, H., Laughon, B.E. i cols. Recent advances in the managementof AIDS-related opportunistic infections. Ann Intern Med 1994; 120: 945-955.2. 1999 USPHS/IDSA gui<strong>de</strong>lines for the prevention of opportunistic infections inpersons infected with human immuno<strong>de</strong>ficiency virus. MMWR 1999; 48.3. Palella, F.J., Jr., Delaney, K.M., Moorman, A.C. i cols. Declining morbidity andmortality among patients with advanced human immuno<strong>de</strong>ficiency virus infection.N Engl J Med 1998; 338: 853-860.4. Giorgi, J., Majchrowicz, M.A., Johnson, T.D., Hultin, P., Matud, J., Detels, R.Immunologic effects of combined protease inhibitor and reverse transcriptaseinhibitor therapy in previously treated chronic HIV-1 infection. AIDS 1998; 12:1833-1844.5. Mocroft, A., Vella, S., Benfield, T.L. i cols. Changing patterns of mortalityacross Europe in patients infected with HIV-1. EuroSIDA Study Group. Lancet1998; 352: 1725-1730.109
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 1106. Fätkenheuer, G., Theisen, A., Rockstroh, G. i cols. Virological treatment failureof protease inhibitor therapy in an unselected cohort of HIV-infected patients.AIDS 1997; 11: F113-F116.7. Kaplan, J.E., Masur, H., Holmes, K.K. i cols. i el USPHS/IDSA Prevention ofOpportunistic Infections Working Group. USPHS/IDSA Gui<strong>de</strong>lines for the preventionof opportunistic infections in persons infected with human immuno<strong>de</strong>ficiencyvirus: An overview. Clin Infect Dis 1995; 21(Suppl. 1): S12-S31.8. Mellors, J.W., Rinaldo, C.R., Gupta, P., White, M., Todd, J.A., Kingsley, L.A.Prognosis in HIV infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science1996; 272: 1167-1169.9. Lyles, R.H., Chu, C., Mellors, J.W. i cols. Prognostic value of plasma HIV RNA inthe natural history of Pneumocystis carinii pneumonia, cytomegalovirus andMycobacterium avium complex. AIDS 1999; 13: 341-349.10. Crow, S.M., Carlín, J.B., Stewart, K.L., Lucas, C.R., Holy, J.F. Predictive valueof CD4 lymphocyte numbers for the <strong>de</strong>velopment of opportunistic infectionsand malignances in HIV-infected persons. J Acquir Immune Defic Syndr 1991;4: 770-776.11. Miró, J.M., Buira, E., Mallolas, J. i cols. Linfocitos CD4+ e infecciones oportunistasy neoplasias en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc) 1994;102: 566-570.12. Connors, M., Kovacs, J.A., Krevat, S. i cols. HIV infection induces changes inCD4+ cell phenotype and <strong>de</strong>pletions within the CD4+ T-cell repertoire that arenot immediately restored by antiviral or immune-based therapies. Nat Med1997; 3: 533-540.13. Gorochov, G., Neumann, A.U., Kereveur, A. i cols. Perturbation of CD4+ andCD8+ T-cell repertoires during progression to AIDS and regulation of theCD4+ repertoire during antiviral therapy. Nat Med 1998; 4: 215-221.14. García, L.S., Bruckner, D.A. Diagnostic Medical Parasitology. 3a ed. ASMPress, Washington 1997.15. Weller, I.V.D., Williams, I.G. Treatment of infections. BMJ 2001; 322: 1350-1354.16. Carr, A., Marriott, D., Field, A., Vasak, E., Cooper, D.A. Treatment of HIV-1-associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination antiretroviraltherapy. Lancet 1998; 351: 256-261.17. Alvar, J., Canavate, C., Gutiérrez-Solar, B. i cols. Leishmania and humanimmuno<strong>de</strong>ficiency virus coinfection: The first 10 years. Clin Microbiol Rev1997; 10: 298-319.110
domingo.QXD 4/03/03 06:06 Página 11118. McGinnis, M.R. Laboratory handbook of medical mycology. Aca<strong>de</strong>mic Press,New York 1980.19. Pow<strong>de</strong>rly, W.G. Fungal infections: Diagnsois and management in patients withHIV disease. HIV Clinical Management 1999; 6. Medscape, Inc. http://www.medscape.com20. Schmidt, N.J., Emmons, R.W. Diagnostic procedures for viral, rickettsial andchlamydial infections. 6a ed. American Public Health Association, Washington1989.21. Martin, D.F. Treatment of cytomegalovirus retinitis in the era of highly activeantiretroviral therapy. HIV Clinical Management 1999; 4: Medscape, Inc.http://www.medscape.com22. Metchock, B.G., Nolte, F.S., Wallace, A.J., Jr. Mycobacterium. En: Murray,P.R., Baron, E.J., Pfaller, M.A., Tenover, F.C., Yolken, R.H. (Eds.). Manual ofclinical microbiology. 7a ed. American Society for Microbiology, Washington1999; 399-437.23. Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention and treatment of tuberculosisamong patient infected with human immuno<strong>de</strong>ficiency virus: Principlesof therapy and revised recomendations. MMWR 1999; 47: 1-51.24. Wallace, R.J., Glassroth, J., Griffith, D.E. i cols. Scientific Assembly on Microbiology,tuberculosis, and pulmonary infections, American Thoracic Society.Supplement: American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of diseasecaused by non-tuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: S1-S25.111
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 113Tractament <strong>de</strong>ls limfomesi <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposiassociats a sidaD. PODZAMCZER I J.M. RIBERAEPIDEMIOLOGIA, CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUESI PRONÒSTIC DELS LIMFOMESEN PACIENTS INFECTATS PER L’HIVEls limfomes no hodgkinians constitueixen la segona neoplàsia en freqüènciaen els pacients infectats per l’HIV. Encara que s’han <strong>de</strong>scrit unagran varietat <strong>de</strong> neoplàsies limfoi<strong>de</strong>s en aquests pacients, les que s’hiassocien <strong>de</strong> forma més consistent són els limfomes B <strong>de</strong> cèl·lules grans,el <strong>de</strong> Burkitt, els plasmoblàstics i els primaris <strong>de</strong> cavitats. Recentment,també s’ha constatat una major freqüència <strong>de</strong> malaltia <strong>de</strong> Hodgkin enaquest col·lectiu <strong>de</strong> malalts.Comença a haver-hi evidències que la incidència <strong>de</strong>ls limfomes nohodgkinians pot estar variant <strong>de</strong>s <strong>de</strong> la introducció sistemàtica a partir <strong>de</strong>1996 <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, <strong>de</strong> la mateixa maneraque s’ha reduït <strong>de</strong> manera significativa la incidència i gravetat <strong>de</strong> certesinfeccions oportunistes i <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi. Els resultats preliminars<strong>de</strong> diversos estudis indiquen que hi ha una reducció significativa <strong>de</strong> la113
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 114incidència <strong>de</strong> limfomes cerebrals primaris. En canvi, per ara no s’ha <strong>de</strong>mostrataquesta disminució en els limfomes no hodgkinians sistèmics.Tampoc hi ha evidència <strong>de</strong> canvis epi<strong>de</strong>miològics en la malaltia <strong>de</strong> Hodgkin.Es distingeixen dos grans grups <strong>de</strong> limfomes: els sistèmics i els cerebralsprimaris. Els limfomes sistèmics es caracteritzen per trobar-se habitualmenten estadis avançats (III i IV <strong>de</strong> la classificació d’Ann Arbor), ambsignes B (febre, sudoració i pèrdua <strong>de</strong> pes) i presentar afecció extraganglionar,principalment en la medul·la òssia, tub digestiu i fetge, però pot trobar-seinfiltrat qualsevol òrgan. La gran majoria tenen fenotip B i corresponen,per ordre <strong>de</strong>creixent <strong>de</strong> freqüència, a limfomes <strong>de</strong> cèl·lules gransimmunoblàstiques, Burkitt-like o <strong>de</strong> Burkitt. Amb menys freqüència s’observenlimfomes plasmoblàstics i una varietat especial <strong>de</strong> limfomes nohodgkinians, els primaris <strong>de</strong> cavitats, caracteritzats per afectar a les seroses(pleural, pericàrdica i peritoneal), on originen vessaments quantiosos.Els limfomes cerebrals primaris es caracteritzen per presentar massesúniques o a vega<strong>de</strong>s múltiples, habitualment molt grans, amb efecte <strong>de</strong>massa i e<strong>de</strong>ma perihumoral. Solen produir-se en pacients greument immuno<strong>de</strong>primits,amb recomptes <strong>de</strong> limfocits CD4 generalment inferiors a50×10 6 /l. <strong>Clínica</strong>ment cursen amb símptomes encefalopàtics no focals obé dèficits neurològics focals, <strong>de</strong>rivats d’hipertensió intracranial o bé crisiscomicials. Han <strong>de</strong> distingir-se <strong>de</strong> la toxoplasmosi cerebral, per aixòsón molt útils les tècniques radiològiques (TC, RM), isotòpiques (SPECTamb 201 Ta, PET amb 18-fluoro<strong>de</strong>soxiglucosa) i microbiològiques (<strong>de</strong>tecció<strong>de</strong> DNA <strong>de</strong>l virus d’Epstein-Barr en l’LCR per PCR). Tanmateix, el diagnòstic<strong>de</strong>finitiu ha <strong>de</strong> basar-se en la biòpsia estereotàxica.En els pacients infectats per l’HIV la malaltia <strong>de</strong> Hodgkin té una presentacióclínica diferent a l’observada en la població no immuno<strong>de</strong>primida.Així, més <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> pacients presenten signes B i <strong>de</strong>l 75% al 90%es troben en estadis avançats (III o IV). L’afecció extraganglionar és freqüent,sobretot en la medul·la òssia (40% a 50%) i el fetge (15% a 40%),i s’han <strong>de</strong>scrit localitzacions excepcionals, com la cerebral primària, lingual,cutània o rectal.114
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 115Existeixen da<strong>de</strong>s preliminars que indiquen que els limfomes no hodgkiniansen pacients que reben tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitattenen millor pronòstic que els diagnosticats i tractats en l’època prèvia altractament antiretroviral. Conforme es van obtenint resultats millors ambel tractament, el valor pronòstic <strong>de</strong>ls paràmetres associats a la infeccióper l’HIV és menor i queda substituït per factors propis <strong>de</strong> limfoma nohodgkinià. Entre ells <strong>de</strong>staquen l’edat i la xifra d’LDH, el nombre <strong>de</strong> territorisextraganglionars afectats, l’estadi i la localització (pitjor pronòstic perals cerebrals primaris).El pronòstic <strong>de</strong> la malaltia <strong>de</strong> Hodgkin en pacients HIV-positius noestà ben sistematitzada i sembla que <strong>de</strong>pèn <strong>de</strong> factors propis <strong>de</strong> la malaltia<strong>de</strong> Hodgkin (edat, estadi, anèmia, limfocitopènia, entre d’altres) i <strong>de</strong>factors <strong>de</strong> la pròpia infecció per l’HIV (diagnòstic previ <strong>de</strong> sida, xifra <strong>de</strong>limfòcits CD4, etc.).TRACTAMENTLimfomes sistèmicsQuimioteràpiaEls pacients amb bon estat general i sense infeccions oportunistes activesen el moment <strong>de</strong>l diagnòstic <strong>de</strong>l limfoma no hodgkinià po<strong>de</strong>n rebre lesmateixes pautes <strong>de</strong> tractament que els limfomes no hodgkinians enpacients amb immunitat preservada (Taula 1), <strong>de</strong> les quals, en el nostreentorn, la més emprada és el CHOP. Així, els limfomes <strong>de</strong> cèl·lules gransen estadis III i IV po<strong>de</strong>n tractar-se amb la pauta CHOP o similars. Atèsque les diferències entre les diferents pautes són inapreciables, és importantque s’administri aquella amb què l’equip mèdic estigui més familiaritzat.És molt important administrar els citostàtics a dosis plenes i amb elsintervals precisos entre els cicles. Per una altra banda, hi ha grups quetracten els pacients amb limfoma <strong>de</strong> Burkitt amb les mateixes pautes específiquesque les administra<strong>de</strong>s als pacients amb immunitat preservada(basa<strong>de</strong>s en ciclofosfamida, citarabina i metotrexat a altes dosis).115
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 116TAULA 1.Pautes <strong>de</strong> quimioteràpia empra<strong>de</strong>s en el tractament <strong>de</strong>ls limfomes no Hodgkinen pacients infectats per l’HIV*.Denominació Fàrmacs DosificacióCHOP Ciclofosfamida 750 mg/m 2 , i.v., dia 1Adriamicina 50 mg/m 2 , i.v., dia 1Vincristina 1,4 mg/m 2 , i.v., dia 1Prednisona 100 mg/m 2 , i.v., dies 1 a 5MACOP-B Ciclofosfamida 350 mg/m 2 , i.v., dies 1, 22, 36, 50, 64 i 78Adriamicina 50 mg/m 2 , i.v., dies 1, 22, 36, 50 i 78Vincristina 1,4 mg/m 2 , i.v., dies 15, 29, 43, 51 i 71Bleomicina 10 mg/m 2 , i.v., dies 29, 57 i 85Metotrexat 400 mg/m 2 , i.v., dies 15, 43 i 71Àcid folínic 15 mg/m 2 /6 h., 6 dosis com a mínim, <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l metotrexat.Prednisona 75 mg/m 2 , p.o., diària, × 10 setmanesm-BACOD Bleomicina 4 mg/m 2 , i.v, dia 1Adriamicina 40 mg/m 2 , i.v., dia 1Ciclofosfamida 600 mg/m 2 , i.v., dia 1Vincristina 1 mg/m 2 , i.v., dia 1Metotrexat 3000 mg/m 2 , i.v., dia 14, amb rescat amb àcid folínic.ACVB Ciclofosfamida 1200 mg/m 2 , i.v., dia 1Adriamicina 50 mg/m 2 , i.v., dia 1Vin<strong>de</strong>sina 2 mg/m 2 , i.v., dies 1 a 5Bleomicina 10 mg i.v., dies 1 a 5Prednisolona 40 mg/m 2 , p.o., dies 1 a 5ABVD** Adriamicina 25 mg/m 2 , i.v., dies 1 i 15Bleomicina 10 mg/m 2 , i.v., dies 1 i 15Vinblastina 6 mg/m 2 , i.v., dies 1 i 15DTIC 375 mg/m 2 , i.v., dies 1 i 15* Alguns autors administren aquestes pautes a dosis 2/3 o 1/2 <strong>de</strong> les que figuren en el text.**Emprat per a la malaltia <strong>de</strong> Hodgkin.Profilaxi <strong>de</strong>l sistema nerviós centralÉs obligatori efectuar profilaxi <strong>de</strong> l’SNC <strong>de</strong> manera sistemàtica a tots elspacients amb limfoma no hodgkinià <strong>de</strong> Burkitt i altament recomanable atots els pacients amb limfoma no hodgkinià <strong>de</strong> cèl·lules grans, sobretot sitenen invasió <strong>de</strong> la medul·la òssia, sines paranasals o espai epidural. El116
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 117fàrmac i<strong>de</strong>al és el metotrexat per via intratecal, que s’administra en cadacicle <strong>de</strong> quimioteràpia. Les pautes <strong>de</strong>ls limfomes no hodgkinians <strong>de</strong> Burkittsolen incloure, a més, metotrexat (i a vega<strong>de</strong>s citarabina) a altes dosisper via intravenosa, que travessen la barrera hematoencefàlica.Ús <strong>de</strong> factors estimulants <strong>de</strong> colònies (CSF)Encara que en sentit estricte el G-CSF o el GM-CSF estan indicats quans’ha constatat neutropènia en un cicle previ <strong>de</strong> quimioteràpia, la majoria<strong>de</strong> grups han optat per un ús sistemàtic d’aquests factors <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>cada cicle <strong>de</strong> quimioteràpia, en un intent d’assegurar l’a<strong>de</strong>quada intensitat<strong>de</strong> quimioteràpia i un interval a<strong>de</strong>quat entre els cicles.Profilaxi <strong>de</strong> les infeccions oportunistesHan <strong>de</strong> realitzar-se les profilaxis primàries o secundàries que estiguinindica<strong>de</strong>s en funció <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4 i <strong>de</strong> la història prèvia d’infeccionsoportunistes. A més, ha <strong>de</strong> tenir-se en compte que durant la quimioteràpiadisminueix el recompte <strong>de</strong> limfòcits CD4 en un 30% a 40%.Administració <strong>de</strong>l tractament antiretroviral<strong>de</strong> gran activitat durant la quimioteràpiaAtès que <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’administració <strong>de</strong>l tractament antiretroviral, el pronòstic<strong>de</strong>ls limfomes no hodgkinians ha millorat <strong>de</strong> forma significativa, és recomanablesempre que sigui possible continuar administrant tractamentantiretroviral durant el tractament <strong>de</strong>ls limfomes hodgkinians, o bé iniciarlojuntament amb la quimioteràpia si el limfoma no hodgkinià ha constituïtla manifestació inicial <strong>de</strong> la infecció per l’HIV. Tanmateix, quan es dissenyala pauta <strong>de</strong> combinació d’antiretrovirals és molt important consi<strong>de</strong>rar elseu perfil toxicològic i la seva possible influència en la toxicitat <strong>de</strong>lscitostàtics.117
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 118Nous tractamentsTrasplantament <strong>de</strong> progenitors hematopoèticsCom que la infecció per l’HIV constitueix una contraindicació per a lapràctica clínica habitual d’un trasplantament <strong>de</strong> progenitors hematopoètics,aquesta modalitat <strong>de</strong> tractament ha d’efectuar-se en el si d’assajosclínics. Els malalts que hi caldria incloure serien aquells amb limfoma nohodgkinià en recaiguda quimiosensible, amb bon control <strong>de</strong> la infecció perl’HIV, bon estat general i absència d’altres processos associats. S’ha <strong>de</strong>tenir especial precaució en diversos aspectes. En primer lloc, ha <strong>de</strong> recollir-seuna quantitat a<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> cèl.lules CD34+, això a vega<strong>de</strong>s pot serdifícil en malalts que reben antiretrovirals, per la qual cosa és <strong>de</strong>sitjable interrompreel tractament amb aquests fàrmacs abans <strong>de</strong> la mobilització<strong>de</strong>ls progenitors hematopoètics. En segon lloc, els fàrmacs antiretroviralspo<strong>de</strong>n tenir interaccions o efectes adversos que fan pru<strong>de</strong>nt la seva retiradadurant els dies inicials <strong>de</strong>l trasplantament <strong>de</strong> progenitors hematopoètics.En tercer lloc, el risc d’infeccions oportunistes en aquest tipus <strong>de</strong> pacients<strong>de</strong>sprés d’un trasplantament és molt elevat, fet que obliga a extremarla vigilància, tant a curt com a mitjà termini.ImmunoteràpiaS’ha assajat l’administració d’anticossos monoclonals enfront <strong>de</strong> citocinescom els anti-IL-6 i la immunoteràpia amb IL-2 a baixes dosis. Fins araels resultats d’aquests tractaments han estat poc prometedors. La immunoteràpiamés emprada en l’actualitat és l’anticòs monoclonal anti-CD20(rituximab), ja que prop <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong>ls limfomes no hodgkinians associatsa la infecció per l’HIV expressen el citat antigen. La forma i<strong>de</strong>al d’administrarel rituximab és en combinació amb quimioteràpia tipus CHOP osimilars. En el moment actual s’està duen a terme als EUA un estudi prospectiualeatoritzat en què es compara l’eficàcia i seguretat <strong>de</strong> CHOP ambanti-CD20 enfront <strong>de</strong> CHOP com a tractament inicial <strong>de</strong>ls limfomes nohodgkinians sistèmics en pacients amb infecció per l’HIV.118
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 119Limfomes cerebrals primarisRadioteràpiaLa radioteràpia constitueix el tractament d’elecció. La pauta òptima seriala <strong>de</strong> 4000 cGy holocranial, amb sobreimpressió en el llit tumoral fins arribara 5000-5400 cGy, amb fraccions <strong>de</strong> 180-200 cGy. Tanmateix, pocspacients arriben a complir aquest tractament, sobretot pel seu mal estatgeneral i la freqüència amb què existeixen o apareixen infeccions oportunistesassocia<strong>de</strong>s. Per tant, aquesta pauta haurà <strong>de</strong> reservar-se als malaltsamb bon estat general, sense malaltia oportunista activa en el moment<strong>de</strong>l diagnòstic <strong>de</strong>l limfoma cerebral primari i que siguin candidats a rebreposteriorment tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat. Per a la resta <strong>de</strong>malalts la radioteràpia ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se pal·liativa i la pauta ha d’ajustar-seindividualment.QuimioteràpiaEn els pocs pacients amb immunitat preservada, l’associació <strong>de</strong> radioteràpiaamb quimioteràpia amb fàrmacs que travessin la barrera hematoencefàlica(metotrexat i citarabina a altes dosis) constitueix el tractamentd’elecció <strong>de</strong>ls limfomes cerebrals primaris. Tanmateix, això és poc factibleen els pacients HIV-positius.Tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitatCom s’ha comentat, l’efecte fonamental <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong>gran activitat ha estat contribuir <strong>de</strong> manera significativa a la reducció <strong>de</strong>la incidència <strong>de</strong>l limfoma cerebral primari. Atès l’escàs nombre <strong>de</strong> casosque es diagnostiquen actualment i el seu mal pronòstic, és molt difícilconèixer si el tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat té alguna influènciaen la resposta a la radioteràpia, però si el pacient està en condicions<strong>de</strong> rebre’l, a priori no hi ha inconvenient per continuar administrant-lodurant el tractament <strong>de</strong>l limfoma cerebral primari.119
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 120Malaltia <strong>de</strong> HodgkinQuimioteràpiaAtès que en el 90% <strong>de</strong> casos la malaltia <strong>de</strong> Hodgkin sol presentar-se en estadisavançats (III i IV), amb signes B i amb formes histològiques <strong>de</strong> cel·lularitatmixta i <strong>de</strong>pleció limfocítica, es recomana aplicar el tractament <strong>de</strong> referènciaen aquests casos, que en l’actualitat és l’ABVD (Taula 1).Factors estimulants <strong>de</strong> colòniesEn general es segueixen les mateixes pautes que en els limfomes nohodgkinians, és a dir, G-CSF o GM-CSF <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> cada cicle amb lafinalitat d’assegurar una a<strong>de</strong>quada intensitat <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong> quimioteràpia.Profilaxi <strong>de</strong> les infeccions oportunistesDe la mateixa manera que en els limfomes no hodgkinians, s’han <strong>de</strong> realitzarles profilaxis primàries o secundàries que estiguin indica<strong>de</strong>s en funció<strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4 i la història prèvia d’infeccions oportunistes.Tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitatExisteix poca experiència sobre l’eventual efecte beneficiós <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral <strong>de</strong> gran activitat administrat juntament amb la quimioteràpiaen la malaltia <strong>de</strong> Hodgkin. De totes maneres, sempre que siguipossible sembla a<strong>de</strong>quat administrar-lo tant durant el tractament <strong>de</strong> lamalaltia <strong>de</strong> Hodgkin com <strong>de</strong>sprés d’aquest tractament.Trasplantament <strong>de</strong> progenitors hematopoèticsDe la mateixa manera que en els limfomes no hodgkinians, en la malaltia<strong>de</strong> Hodgkin en individus infectats per l’HIV el trasplantament <strong>de</strong> progenitorshematopoètics ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se experimental i efectuar-se en el si <strong>de</strong>protocols terapèutics. Igualment que en els limfomes no hodgkinians, la indicaciófonamental és la malaltia <strong>de</strong> Hodgkin en la recaiguda quimiosensible.120
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 121Sarcoma <strong>de</strong> Kaposi associat a sidaA l’hora <strong>de</strong> plantejar el tractament <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi associat a sidas’ha <strong>de</strong> tenir en compte que els criteris oncològics estàndard no són molta<strong>de</strong>quats per avaluar la resposta terapèutica. Pot observar-se una respostacompleta documentada per biòpsia davant lesions nodulars que no<strong>de</strong>sapareixen ni disminueixen el seu diàmetre bidimensional sinó que esconverteixen en màcules residuals pigmenta<strong>de</strong>s. També s’han <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>raraltres característiques <strong>de</strong> les lesions com són la presència d’e<strong>de</strong>mai d’un halo grogenc al voltant d’aquestes lesions.Un comitè oncològic en representació <strong>de</strong>ls grups d’assajos clínics <strong>de</strong>la sida <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> l’Institut Nacional d’Al·lergia i Malalties Infeccioses<strong>de</strong>ls EUA, va publicar l’any 1989 una sèrie <strong>de</strong> propostes per intentar unaavaluació uniforme <strong>de</strong> la malaltia, estadis i resposta al tractament. En unarticle més recent es va intentar validar aquesta classificació i es va concloureque la presència o absència <strong>de</strong> malaltia sistèmica no era un predictor<strong>de</strong> l’evolució <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi. En canvi, consi<strong>de</strong>rar una xifra<strong>de</strong> CD4 <strong>de</strong> 150 com a punt <strong>de</strong> tall tenia importància pronòstica: la supervivènciamitjana per pacients amb poca afectació tumoral i CD4≤150/µlno s’hauria aconseguit; per a pacients amb aquesta xifra <strong>de</strong> CD4 i afectaciótumoral important la supervivència era <strong>de</strong> 35 mesos, mentre que peraquells amb CD4
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 122tunistes, incloent-hi el sarcoma <strong>de</strong> Kaposi. Des <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista terapèutic,les pautes <strong>de</strong> tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat que inclouenl’associació <strong>de</strong> dos anàlegs <strong>de</strong> nucleòsids amb inhibidors <strong>de</strong> proteasa imés recentment amb inhibidors no nucleòsids <strong>de</strong> la transcriptasa inversaaconsegueixen, en una proporció <strong>de</strong> pacients amb malaltia disseminada cutàniai fins i tot afectació visceral, una remissió parcial o completa <strong>de</strong>l tumor.En una cohort <strong>de</strong> 78 pacients estudiada retrospectivament, Bower icol·laboradors van trobar un temps significativament major fins a la fallada<strong>de</strong>l tractament en pacients que rebien tractament antiretroviral <strong>de</strong> granactivitat comparat amb la mateixa cohort abans <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong>l tractament antiretroviral<strong>de</strong> gran activitat (1,7 enfront <strong>de</strong> 0,5 anys, log-rank, p
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 123d’elecció per aquesta malaltia. La doxorubicina liposòmica pegilada presentauns avantatges estructurals i farmacocinètics sobre la daunorubicinaliposòmica que explicarien els resultats observats en comparar un ialtre fàrmac enfront <strong>de</strong> pautes <strong>de</strong> quimioteràpia convencional en pacientsamb formes avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sarcoma <strong>de</strong> Kaposi. Els liposomes <strong>de</strong> DoLpestan embolcallats d’una coberta <strong>de</strong> polietilenglicol que dificulta encaramés la seva <strong>de</strong>strucció pel sistema fagocític mononuclear. Això fa que la vidamitjana <strong>de</strong> DoLp sigui major que la <strong>de</strong> DaL permetent un major temps<strong>de</strong> contacte amb les cèl.lules tumorals. Mentre que en un estudi comparatiu<strong>de</strong> DaL amb una pauta d’adriamicina-bleomicina-vincristina (ABV)no es van observar diferències en l’eficàcia enfront <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi(aproximadament un 25% <strong>de</strong> resposta en cada rama), però sí unamillor tolerància i un impacte més favorable en la qualitat <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>lspacients, en dos estudis en què es comparava DoLp enfront <strong>de</strong> dues pautes<strong>de</strong> quimioteràpia –ABV o BV– també en pacients greument immuno<strong>de</strong>primitsi amb sarcoma <strong>de</strong> Kaposi avançat, DoLp va ser significativamentmés eficaç (al voltant <strong>de</strong> 50% enfront <strong>de</strong> 25% en ambdós estudis),amb una millor tolerància i qualitat <strong>de</strong> vida. La principal toxicitat <strong>de</strong> lesantraciclines és la neutropènia. És per això, que en alguns pacients s’haurand’afegir factors <strong>de</strong> creixement <strong>de</strong> granulòcits al tractament. Per laresta, els pacients toleren en general molt millor la seva administració,amb una incidència <strong>de</strong> febre i vòmits notablement inferior a la produïdaper la quimioteràpia convencional. Altres efectes adversos, com l’alopècia,l’estomatitis o la cardiotoxicitat també es presenten amb menys freqüència.La neuropatia, un efecte advers freqüent en pacients que rebinvincristina, no apareix amb aquests fàrmacs, per això po<strong>de</strong>n administrarseconcomitantmet amb pautes d’antiretrovirals que incloguin d4T o ddl. Lesdosis utilitza<strong>de</strong>s són: DoLp 20 mg/m 2 cada 3 setmanes i DaL 40 mg/m 2cada 2 setmanes. Un inconvenient d’aquests fàrmacs és el seu cost, moltelevat comparat amb les pautes <strong>de</strong> BV o ABV.Si bé s’ha observat una clara correlació entre la massa tumoral i lacàrrega viral <strong>de</strong> l’HHV-8 en les lesions cutànies <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi,no s’ha trobat una bona correlació entre la disminució <strong>de</strong> la virèmia perHHV-8 i la resposta clínica en pacients tractats amb DoLp.123
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 124Tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat o quimioteràpia?Un tema que encara s’ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir és en quins pacients s’ha d’utilitzarinicialment DoLp o DaL o es pot iniciar un tractament exclusivament ambtractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat. Nosaltres ens <strong>de</strong>finim per iniciaramb tractament antiretroviral en aquells pacients amb sarcoma <strong>de</strong> Kaposimucocutani fins i tot disseminat, sempre que no sigui molt agressiu –amblesions sagnants i/o ulcera<strong>de</strong>s, o grans masses tumorals–, en formesamb afectació ganglionar i també en alguns casos seleccionats <strong>de</strong> sarcoma<strong>de</strong> Kaposi visceral, sempre i quan no impliquin un perill per a la vida<strong>de</strong>l pacient: sarcoma <strong>de</strong> Kaposi pulmonar simptomàtic, o formes sagnantso amb grans masses <strong>de</strong> tub digestiu o altres òrgans (Fig. 1). En elspacients la malaltia <strong>de</strong>ls quals progressa malgrat el tractament o no millo-Figura 1. Algoritme terapèutic <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi associat a sida.124
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 125ra <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> 3 mesos s’haurà <strong>de</strong> plantejar afegir antraciclines en liposomes.En els pacients amb formes més agressives <strong>de</strong>l tumor que les<strong>de</strong>scrites, recomanem iniciar tractament combinat d’antraciclines i tractamentantiretroviral <strong>de</strong> gran activitat. La durada <strong>de</strong>l tractament quimioteràpictampoc està ben establerta –tampoc ho estava la <strong>de</strong> la quimioteràpiaconvencional en l’era pretractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat–. En unaproporció important <strong>de</strong> pacients, <strong>de</strong>sprés d’una remissió completa o parcial,que sol obtenir-se <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> sis a vuit tan<strong>de</strong>s, és possible continuar nomésamb el tractament antiretroviral i a mesura que passen els mesos les lesionscontinuen remeten i fins i tot <strong>de</strong>sapareixen, <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la suspensió <strong>de</strong>ls citostàtics.Malgrat això, en alguns casos, s’observen recaigu<strong>de</strong>s setmanes omesos <strong>de</strong>sprés, i és necessari reiniciar la quimioteràpia.Altres tractamentsEn pacients que no responen al tractament amb antraciclines en liposomeses pot intentar administrar paclitaxel (taxol), un citostàtic aprovat perla FDA com a tractament <strong>de</strong> segona línia <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi. Lesdosis utilitza<strong>de</strong>s en estudis previs són: 135 mg/m 2 en 3 hores d’infusiócada 3 setmanes. El taxol pot causar efectes adversos com neutropènia,alopècia i vòmits.Existeixen altres formes <strong>de</strong> tractament <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi endiferents fases d’investigació: vinorelbina (nou alcaloi<strong>de</strong> semisintètic <strong>de</strong> lavinca), fàrmacs inhibidors <strong>de</strong> l’angiogènesi, <strong>de</strong>rivats <strong>de</strong> l’àcid retinoic, talidomidai gonadotropina coriònica. S’ha <strong>de</strong>scrit que la utilització <strong>de</strong> foscarneto ganciclovir podria prevenir l’aparició <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi enpacients infectats per l’HIV. Això s’explicaria per l’activitat anti-HHV-8 d’aquestsfàrmacs. Per altra banda, la possible eficàcia d’aquests antivíricsen el tractament <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi està encara per <strong>de</strong>mostrar.Si bé el sarcoma <strong>de</strong> Kaposi associat a la sida és en general unamalaltia disseminada i el seu tractament sistèmic, les diferents formes <strong>de</strong>tractament local –radioteràpia, cirurgia, fàrmacs intralesionals, etc.– po<strong>de</strong>nestar indicats en casos <strong>de</strong> formes localitza<strong>de</strong>s o en formes dissemi-125
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 126na<strong>de</strong>s però amb algunes lesions agressives. Alguns exemples serienafectació <strong>de</strong> la mucosa oral, e<strong>de</strong>ma important, lesions nodulars sagnantso presència <strong>de</strong> grans masses. La radioteràpia és probablement el mésutilitzat d’aquests tractaments. El sarcoma <strong>de</strong> Kaposi és molt radiosensiblei sol respondre bé. Per altra banda, els pacients HIV-positius semblenpresentar un risc major <strong>de</strong> radiotoxicitat que la població general. Això s’ha<strong>de</strong> tenir en compte especialment al irradiar àrees com la mucosa oral o laplanta <strong>de</strong>ls peus.BIBLIOGRAFIA– Bower, M., Fox, P., Fife, K., Gill, J., Nelson, M., Gazzard B. Highly active antiretroviraltherapy (HAART) prolongs time to treatment failure in Kaposi’s sarcoma.AIDS 1999; 13: 2105-2111.– Dupont, C., Vasseur, E., Beauchet, A. i cols. Long term efficacy on Kaposi’s sarcomaof highly active antiretroviral therapy in a cohort of HIV-positive patients.AIDS 2000; 14: 987-993.– Gill, P.S., Wernz, J., Sca<strong>de</strong>n, D.T. i cols. Randomized phase III trial of liposomaldaunorubicin versus doxorubicin, bleomycin and vincristine in AIDS-relatedKaposi’s sarcoma. J Clin Oncol 1996; 14: 2353-2364.– Grupo <strong>de</strong> Consenso en el Tratamiento <strong>de</strong>l Sarcoma <strong>de</strong> Kaposi asociado a SIDA.Reunión <strong>de</strong> Consenso, Saned, Barcelona 1998.– Hoffmann, C., Tabrizian, S., Wolf, E. i cols. Survival of AIDS patients with primarycentral nervous system lymphoma is dramatically improved by HAART-inducedimmune recovery. AIDS 2001; 15: 2119-2127.– Kirk, O., Pe<strong>de</strong>rsen, C., Cozzi-Lepri, A. i cols. Non-Hodgkin’s lymphoma in HIVinfectedpatients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 2001; 98:3406-3412.– Krown, S.E., Testa, M.A., Huang, J., for the AIDS Clinical Trials Group OncologyCommittee. AIDS-related Kaposi’s sarcoma. Prospective validation of the AIDSClinical Trials Group staging classification. J Clin Oncol 1997; 15: 3085-3092.– Lebbé, C., Blum, L., Pellet, C. i cols. Clinical and biological impact of antiretroviraltherapy with protease inhibitors on HIV-related Kaposi’s sarcoma. AIDS 1998;12: F45-F49.126
PODZ.QXD 4/03/03 06:30 Página 127– Miralles, P., Rubio, C., Berenguer, J. i cols. Recomendaciones <strong>de</strong> GESIDA/PETHEMAsobre diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> los linfomas en pacientes infectados por elvirus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana. Med Clín (Barc) 2002; 118; 225-236.– Navarro, J.T., Ribera, J.M., Oriol, A. i cols. Favorable impact of virological responseto highly active antiretroviral therapy on survival in patients with AIDSrelatednon-Hodgkin’s lymphoma. Leuk Lymphoma 2002 (en premsa).– Northfelt, D.W., Dezube, B.J., Thommes, J.A. i cols. Pegylated-liposomal doxorubicinversus doxorubicin, bleomycin and vincristine in the treatment of AIDSrelatedKaposi’s sarcoma: Results of a randomized phase III clinical trial. J ClinOncol 1998; 16: 2445-2451.– Núñez, M., Machuca, A., Soriano, V., Podzamczer, D., González-Lahoz, J.,Caelyx, K.S. Spanish Study Group. Clearance of human herpesvirus type 8 viraemiain HIV-1 -positive patients with Kaposi’s sarcoma treated with liposomaldoxorubicin. AIDS 2000; 114: 913-919.– Ratner, L., Lee, J., Tang, S. i cols. Chemotherapy for human immuno<strong>de</strong>ficiencyvirus-associated non-Hodgkin’s lymphoma in combination with highly active antiretroviraltherapy. J Clin Oncol 2001; 19: 2171-2178.– Re, A., Casari, S., Cattaneo, Ch. i cols. Hodgkin’s disease <strong>de</strong>veloping in patientsinfected by human immuno<strong>de</strong>ficiency virus results in clinical features and a prognosissimilar to those in patients with human immuno<strong>de</strong>ficiency virus-related nonHodgkin’s lymphoma. Cancer 2001; 92: 2739-2745.– Ribera, J.M., Navarro, J.T., Oriol i cols. Prognostic impact of highly active antiretroviraltherapy in human immuno<strong>de</strong>ficiency virus-related Hodgkin’s disease.AIDS 2002 (en premsa).– Saville, M.W., Lietzau, J., Pluda, J.M. i cols. Treatment of HIV-associated Kaposi’ssarcoma with paclitaxel. Lancet 1995; 346: 26-28.– Soler, M., <strong>de</strong> Sanjosé, S., Ribera, J.M., Dal Maso, L., Casabona, J. Epi<strong>de</strong>miologyof AIDS-associated malignancies. AIDS Rev 2000; 3: 44-51.– Stewart, S., Jablonowski, H., Goebel, F.D. i cols. Randomized comparative trialof pegylated liposomal doxorubicin versus bleomycin and vincristine in the treatmentof AIDS-related Kaposi’s sarcoma. J Clin Oncol 1998; 16: 683-691.– Tirelli, U., Bernardi, D. Impact of HAART on the clinical management of AIDSrelatedcancers. Eur J Cancer 2001; 37: 1320-1324.– Tirelli, U., Spina, M., Gaidano, G., Vaccher, E., Franceschi, S., Carbone, A.Epi<strong>de</strong>miological, biological and clinical features of HIV-related lymphomas in theera of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2000; 14: 1675-1688.127
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 129Infeccions en addictes a droguesper via parenteral i homosexualsno relaciona<strong>de</strong>s directamentamb l’HIVJ.M. GUARDIOLAINTRODUCCIÓLes característiques <strong>de</strong>ls infectats per l’HIV/sida fan que, a més <strong>de</strong> les infeccionsdirectament causa<strong>de</strong>s per l’estat d’immuno<strong>de</strong>pressió causat perl’HIV, hi hagi un <strong>de</strong>terminat grup <strong>de</strong> patologies que són molt més freqüentsen els pacients portadors <strong>de</strong> la infecció per l’HIV/sida i que estanrelaciona<strong>de</strong>s amb diverses actituds <strong>de</strong> risc com són l’addicció a droguesper via parenteral i l’homosexualitat i promiscuïtat sexual.Encara que aquestes patologies es donen sense la condició expressa<strong>de</strong> ser portador <strong>de</strong>l virus HIV, ser-ho condiciona en molts casos elpronòstic i resposta al tractament d’aquestes afeccions.En aquest article analitzarem d’una manera pràctica i metòdica, quinessón aquestes patologies pròpies <strong>de</strong>ls addictes a drogues per via parenterali els homosexuals, així com les seves principals característiquesi el seu tractament. Els <strong>de</strong>stinataris d’aquest capítol no només són els129
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 130especialistes en sida, sinó tots els facultatius que treballen en centresd’assistència primària i en serveis d’urgències, ja que en la nostra pràcticaclínica habitual és freqüent atendre aquests tipus <strong>de</strong> pacients.PACIENTS ADDICTES A DROGUES PER VIA PARENTERALLes infeccions són una <strong>de</strong> les complicacions més freqüents i greus en elspacients addictes a drogues per via parenteral (ADVP), essent una causamolt freqüent d’ingrés hospitalari i mort. S’estima que una quarta part <strong>de</strong>la mortalitat en els pacients addictes a drogues per via parenteral és<strong>de</strong>guda a infeccions. A Catalunya el consum <strong>de</strong> drogues per via endovenosaés la causa <strong>de</strong> més d’un 60% <strong>de</strong>ls casos d’infecció per l’HIV/sida,encara que aquest percentatge està disminuint.Els ADVP contrauen malalties infeccioses específiques per tres viesdiferents:1) Infeccions <strong>de</strong>riva<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’ús <strong>de</strong> xeringues, que comporten la inoculació<strong>de</strong> bacteris <strong>de</strong> la pròpia pell, <strong>de</strong>l material utilitzat com a dissolvent i <strong>de</strong>productes orgànics, fonamentalment <strong>de</strong> sang, si l’ús <strong>de</strong> xeringues éscompartit.2) Ser ADVP sol anar unit a estats d’indigència, malnutrició i promiscuïtatsexual. Tots aquests factors faciliten l’adquisició d’infeccions.3) La pròpia drogaaddicció comporta la possibilitat d’adquirir diferentsinfeccions. El consum <strong>de</strong> diverses substàncies pot causar <strong>de</strong>teriorament<strong>de</strong>l nivell <strong>de</strong> consciència, i això pot facilitar l’aparició, per exemple,<strong>de</strong> pneumònies per aspiració. També s’han <strong>de</strong>scrit diverses infeccionsabdominals en traficants il·legals <strong>de</strong> droga, portadors <strong>de</strong> bossesamb diverses substàncies a l’aparell digestiu, encara que en aquestsupòsit la casuística és menor.Davant <strong>de</strong> qualsevol pacient ADVP i clínica suposadament infecciosas’ha <strong>de</strong> realitzar una anamnesi molt estricta sobre la història <strong>de</strong> drogo<strong>de</strong>pendència,antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> malalties agu<strong>de</strong>s o cròniques relaciona-130
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 131<strong>de</strong>s amb l’ús <strong>de</strong> drogues, tipus d’activitat sexual i antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> malalties<strong>de</strong> transmissió sexual. L’exploració física ha <strong>de</strong> ser dirigida en funció<strong>de</strong>ls símptomes. Han <strong>de</strong> buscar-se signes <strong>de</strong> venopunció. Els exàmensinicials <strong>de</strong> laboratori inclouran hemograma complet, bioquímica bàsicaamb LDH, funció hepàtica, CPK i proteïna C reactiva. Es realitzarà placa<strong>de</strong> tòrax a tots els pacients.Les síndromes clíniques més freqüents en l’addicció a drogues pervia parenteral amb patologia infecciosa s’agrupen en set apartats queanalitzarem seguidament.Febre sense focus aparentLes causes <strong>de</strong> febre infecciosa sense focus aparent en pacients ADVP,no relaciona<strong>de</strong>s amb sida, són varia<strong>de</strong>s. S’ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar l’endocarditisinfecciosa (especialment sobre la vàlvula tricúspi<strong>de</strong>), bacterièmia relacionadaamb la venopunció, candidiasi disseminada o una infecció localitzadaencara incipient.Els organismes més freqüents causants <strong>de</strong> la febre són Staphylococcusaureus en primer lloc, seguit d’estreptococs <strong>de</strong>l grup viridans,estreptococs <strong>de</strong>l grup A, Pseudomona aeruginosa, en ADVP que s’injectinpentazocina o tripelenamina, i altres bacils gramnegatius. La presència<strong>de</strong> càndi<strong>de</strong>s ha <strong>de</strong> sospitar-se en addictes a drogues per via parenteralque utilitzen llimona per dissoldre heroïna marró.A més <strong>de</strong> l’analítica bàsica, han <strong>de</strong> realitzar-se tres hemocultius seriatsdavant la presència d’una síndrome febril no filiada. La placa <strong>de</strong>tòrax és obligatòria. Ha <strong>de</strong> valorar-se la realització d’una ecocardiografiatransesofàgica davant la sospita d’endocarditis. Posteriorment, i si el diagnòsticsegueix essent una incògnita, s’hauran <strong>de</strong> valorar altres provesmés específiques, com el TAC-ECO abdominal i la gammagrafia òssiaamb Tc99 (o Ga67).Tot pacient addicte a drogues per via parenteral amb febre d’origen nofiliat ha <strong>de</strong> ser observat durant 12 a 24 hores a l’àrea d’urgències. Posteriorment,en funció <strong>de</strong> la seva evolució es valorarà l’ingrés hospitalari.131
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 132Quant al tractament, hem d’iniciar una pauta empírica d’antibiòtics,encara que ocasionalment és pru<strong>de</strong>nt esperar entre 6 i 12 hores perpo<strong>de</strong>r recollir algun hemocultiu i po<strong>de</strong>r filiar millor l’etiologia <strong>de</strong> la infecció.Habitualment no hi ha pressa per iniciar el tractament antibiòtic, excepteen casos <strong>de</strong> “shock” sèptic o en situacions en què l’origen <strong>de</strong> la febresigui molt probable, encara que ens falti el diagnòstic <strong>de</strong>finitiu. El tractamentempíric s’iniciarà amb cloxacil·lina 1-2 g cada 4 hores i.v., més gentamicina3-5 mg/kg cada 24 hores i.m. o i.v. Com a alternativa a la cloxacil·linapautarem vancomicina 1 g cada 12 hores i.v., i com a alternativa ala gentamicina aztreonam 1 g cada 8 hores i.v. Davant la sospita <strong>de</strong> P. aeruginosas’ha d’administrar un antibiòtic amb major potència enfront <strong>de</strong>lbacteri, com cefepima 1 g cada 8 hores i.v. En pacients amb possibilitatd’infecció per Candida albicans, ha d’afegir-se fluconazole 200 mg cada12 hores i.v.HepatitisL’hepatitis aguda o crònica és una <strong>de</strong> les manifestacions més freqüentsen els pacients ADVP. La causa és habitualment infecciosa, d’etiologiavírica, causada pel virus <strong>de</strong> l’hepatitis A (VHA) i el virus <strong>de</strong> l’hepatitis B(VHB). Existeixen un altre tipus d’infeccions bacterianes, que són menysfreqüents, com l’abscés hepàtic bacterià, la colangitis i la colecistitis. Altrescauses d’hepatitis solen ser tòxiques, causa<strong>de</strong>s per fàrmacs o per alcohol.La clínica d’hepatitis aguda ha <strong>de</strong> sospitar-se davant la presènciad’astènia, juntament amb diversos símptomes gastrointestinals. Pot associar-sefebre. L’exploració física pot ser normal. En alguns casos <strong>de</strong>stacaràla presència d’ictèria i d’hepatomegàlia, juntament amb dolor a lapalpació-<strong>de</strong>scompressió hepàtica. Ocasionalment, s’objectivarà la presènciad’ascitis, e<strong>de</strong>mes i d’altres signes d’hepatopatia. La realització d’unaanalítica mostrarà augment <strong>de</strong> transaminases, juntament amb diversesalteracions en el perfil hepàtic: bilirubina, fosfatases alcalines, GGT i LDH.També haurà <strong>de</strong> sol·licitar-se el temps <strong>de</strong> protrombina, amilasa, lipases,albúmia i glucosa.132
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 133Es recomana la realització d’una ecografia abdominal per <strong>de</strong>scartarl’afectació <strong>de</strong> la vesícula i vies biliars, així com <strong>de</strong> la presència d’un abscéshepàtic.En fases posteriors hauran <strong>de</strong> sol·licitar-se diversos estudis per <strong>de</strong>terminarla causa <strong>de</strong> l’hepatitis vírica: IgM anti-VHA (marcador d’infeccióactual o recent), HBs Ag (marcador <strong>de</strong> la infecció actual amb o sensereplicació vírica) IgM anti-HBc (marcador <strong>de</strong> la infecció actual o recent), iantivirus <strong>de</strong> l’hepatitis C (VHC), anti-HC (marcador <strong>de</strong> la infecció actual opassada) i anti-HD. En alguns casos es sol·licitarà la càrrega viral <strong>de</strong> VHBi VHC. També haurà <strong>de</strong> sol·licitar-se serologia per a CMV, i mononucleosiinfecciosa. Ocasionalment hauran <strong>de</strong> sol·licitar-se serologies per Coxiellaburnetti, Leptospira, Treponema pallidum i Brucella.El pacient ingressarà en funció <strong>de</strong> l’estat clínic. Es <strong>de</strong>ixarà el pacienten observació durant unes hores per objectivar la tendència en l’evolució<strong>de</strong> les transaminases. La majoria <strong>de</strong> vega<strong>de</strong>s la presència d’una hepatitisvírica no és causa d’ingrés, encara que hauran <strong>de</strong> realitzar-se controlsfreqüents.En cas d’una hepatitis vírica aguda no hi ha cap tractament disponible.S’aconsella un tractament simptomàtic i un repòs mo<strong>de</strong>rat, així coml’abstenció d’alcohol. Encara que en aquest capítol es comenta l’hepatopatiano relacionada amb l’HIV-sida, s’ha <strong>de</strong> tenir en compte que moltsfàrmacs utilitzats per aquests pacients, sobretot els antiretrovirals, po<strong>de</strong>nprovocar un augment <strong>de</strong> les transaminases i, per tant, s’ha <strong>de</strong> suspendrela seva administració. En cas d’infecció per hepatitis A han d’instaurar-semesures d’aïllament entèric. Per a la prevenció <strong>de</strong> l’hepatitis A ha d’administrar-sela immunoglobulina inespecífica, 0,02 ml/kg, i.m., fins a duessetmanes <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’exposició amb els contactes. La immunoglobulinaantihepatitis B, 0,06 ml/kg, i.m., s’ha d’administrar tan aviat com sigui possiblei fins a un màxim <strong>de</strong> 14 dies, en situacions <strong>de</strong> postexposició, a lespersones que no tenen marcadors serològics d’hepatitis B o <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>la inoculació parenteral amb material contaminat. No existeix prevencióper a l’hepatitis C.133
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 134El 70% a 90% <strong>de</strong>ls ADVP infectats per l’HIV presenta coinfecció crònicapel VHC. En pacients no HIV la combinació amb interferó (o interferópegilat) més ribavirina aconsegueix entre un 40% a 50% <strong>de</strong> mitjana <strong>de</strong>negativització <strong>de</strong> l’hepatitis C. En els pacients coinfectats els resultats,encara en fase inicial, són semblants.Entre el 5% i el 15% <strong>de</strong>ls pacients HIV són portadors crònics <strong>de</strong>lVHB. Aquest tipus d’infecció es tracta amb interferó i lamivudina.Davant la sospita d’una hepatitis d’origen bacterià s’ha <strong>de</strong> realitzaruna àmplia cobertura antibiòtica que inclogui S. aureus, gramnegatius incloent-hipseudomona i anaerobis. El tractament antibiòtic variarà segonsels antece<strong>de</strong>nts, però inicialment es recomana la pauta <strong>de</strong> cloxacil·lina 1-2 g cada 6 h, i.v., més gentamicina 3-5 mg/kg cada 24 hores i.v., mésmetronidazole 500 mg cada 8 h i.v. En alguns pacients <strong>de</strong>terminats s’ha <strong>de</strong>cobrir Listeria (ampicil·lina 1 g cada 4 h i.v. i/o febre Q doxicil·lina 100 mgcada 12 h i.v.).Pell i teixits tousLa infecció <strong>de</strong> pell i teixits tous és molt freqüent en addictes a drogues pervia parenteral. El diagnòstic sol ser senzill. Les infeccions po<strong>de</strong>n ser moltgreus: cel·lulitis, fascitis necrosant, piomiositis, gangrena gasosa. La localitzaciómés freqüent són les extremitats superiors, coincidint amb elspunts d’autoadministració <strong>de</strong> droga endovenosa. Els gèrmens més freqüentssón S. aureus i estreptococs <strong>de</strong>l grup A. Gèrmens menys freqüentssón els bacils gramnegatius i anaerobis propis <strong>de</strong> la cavitat oral. La infeccióper càndida es dóna en el context d’una candidiasi disseminada, juntamentamb l’afectació ocular i costocondritis.L’analítica es realitzarà en aquells casos més greus, amb repercussiósistèmica i en aquells en què pugui ser necessària la intervenció quirúrgicaper <strong>de</strong>sbridar la lesió. Es realitzaran hemocultius davant la presència<strong>de</strong> febre, i es <strong>de</strong>terminarà el nivell <strong>de</strong> CPK per <strong>de</strong>scartar afectaciómuscular.134
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 135En tant que possible es realitzarà un estudi microbiològic (gram i cultiuper a bacteris i fongs) <strong>de</strong>l material obtingut d’un frotis o punció <strong>de</strong> lalesió o <strong>de</strong>l material extret en la intervenció quirúrgica. Habitualment nosón necessaris estudis complementaris. Per <strong>de</strong>scartar la presència d’unagangrena gasosa pot ser d’utilitat la realització d’un TAC o ressonància<strong>de</strong> parts toves per visualitzar la presència <strong>de</strong> gas.L’ingrés hospitalari <strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong> la situació clínica <strong>de</strong>l pacient, encaraque l’experiència indica que és millor ser pru<strong>de</strong>nt en aquests casos, i<strong>de</strong>ixar el pacient ingressat 24 hores per veure l’evolució <strong>de</strong> la lesió.El tractament serà empíric la majoria <strong>de</strong> les vega<strong>de</strong>s. Si l’episodi noés greu i no hi ha criteris d’ingrés hospitalari la cel·lulitis es tracta ambamoxicil·lina-àcid clavulànic 875 mg cada 8 hores v.o. En cas d’al·lèrgiaes pot administrar clindamicina 300-600 mg cada 8 hores v.o. En casosmés greus, en què es requereix ingrés, habitualment el tractament ques’haurà d’administrar serà amoxicil·lina-àcid clavulànic 2 g cada 6-8 horesi.v. o cloxacil·lina 1-2 g cada 6 h i.v., juntament amb metronidazole 500mg cada 8 h i.v. o clindamicina 600 mg cada 8 h i.v., més gentamicina 3-5 mg/kg en mododosi i.v.Algunes vega<strong>de</strong>s, juntament amb el tractament antibiòtic, s’ha <strong>de</strong>practicar un <strong>de</strong>sbridament quirúrgic <strong>de</strong> la zona afectada.Endocarditis infecciosaL’endocarditis infecciosa és una <strong>de</strong> les patologies potencialment mésgreus que afecta <strong>de</strong> manera característica els pacients addictes a droguesper via parenteral.1) Endocarditis dreta: Un 50% <strong>de</strong> les endocarditis en addictes a droguesper via parenteral, en què no existeix valvulopatia prèvia, afecta a lavàlvula tricúspi<strong>de</strong>. En un 5% a 10% <strong>de</strong>ls casos la infecció és dreta iesquerra. El germen més freqüent és S. aureus, que té un gran po<strong>de</strong>rlesiu: no és estrany que produeixi una afectació valvular important,abscessos <strong>de</strong> l’anell valvular, afectació pericàrdica, etc. Pot produirmetàstasis sèptiques als pulmons, en forma d’abscessos pulmonars,135
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 136en l’endocarditis tricúspi<strong>de</strong>. Altres gèrmens que s’han <strong>de</strong> tenir en comptesón P. aeruginosa, estreptococ, Candida, etc.2) Endocarditis esquerra: Existeix cardiopatia prèvia en un 30% a 40%<strong>de</strong>ls casos. La vàlvula mitral i l’aorta s’afecten <strong>de</strong> la mateixa manera.El germen més freqüent és S. aureus, amb gran po<strong>de</strong>r lesiu. Produeixmetàstasis a distància: òssies, articulars, cerebrals, oculars, cutànies,renals i hepàtiques. Altres gèrmens freqüents són l’estreptococ i l’enterococ.Els bacils gramnegatius són menys freqüents.La presentació clínica pot ser anodina, i és per això que el diagnòstics’ha <strong>de</strong> sospitar. L’exploració clínica serà molt meticulosa. S’ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartarla presència <strong>de</strong> qualsevol simptomatologia compatible amb insuficiènciacardíaca, així com la presència d’algun buf cardíac no conegutfins aleshores. La presència <strong>de</strong> lesions cutànies pot ser expressió <strong>de</strong> metàstasissèptiques a distància.S’ha <strong>de</strong> realitzar una analítica i un sediment d’orina, ja que la microhematuriapot <strong>de</strong>ure’s a la presència d’embòlies sèptiques renals o adipòsits d’immunocomplexos. S’han <strong>de</strong> realitzar tres hemocultius seriats,no és necessari que el pacient tingui febre, ja que la bacterièmia és permanent.Els hemocultius són positius en un 90% <strong>de</strong>ls casos, encara quea vega<strong>de</strong>s s’ha d’esperar més <strong>de</strong> 10 dies. La presència d’hemocultiuspositius corrobora el diagnòstic. Evi<strong>de</strong>ntment si els hemocultius no espositivitzen la possibilitat d’endocarditis no ha <strong>de</strong> rebutjar-se.En tant que possible ha <strong>de</strong> realitzar-se una ecocardiografia transesofàgica,que té major rendibilitat diagnòstica que l’ecografia transtoràcica.La placa <strong>de</strong> tòrax i l’electrocardiograma són obligatoris. La presència<strong>de</strong> trastorns <strong>de</strong> la conducció (bloqueig <strong>de</strong> rama, PR llarg) són suggestiusd’afectació miocàrdica i valvular.Tots els pacients amb sospita d’endocarditis han d’ingressar, com amínim, fins al moment <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar el diagnòstic. En molts casos el pacientnecessitarà ser ingressat a la UCI.El tractament antibiòtic serà empíric fins a la confirmació diagnòstica:1) Endocarditis dreta o mixta: cloxacil·lina 2 g cada 4 hores, més gentamicina3-5 mg/kg cada 24 hores i.v.136
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 1372) Endocarditis esquerra:– Aguda (<strong>de</strong> menys d’un mes d’evolució): ampicil·lina 2 g cada 4 hores i.v.,més cloxacilina 2 g cada 4 hores i.v., més gentamicina 3-5 mg/ kg i.v.– Subaguda o lenta: ampicil·lina 2 g cada 4 hores i.v., més gentamicina3-5 mg/kg cada 24 hores.3) Endocarditis sobre vàlvula protèsica precoç (menys d’un any <strong>de</strong> lasubstitució valvular): vancomicina 15 mg/kg cada 12 hores i.v., mésgentamicina 3-5 mg/kg i.v., més cefepima 2 g cada 12 hores i.v.Un cop confirmat el diagnòstic etiològic, el tractament antibiòtic s’ajustaràsegons el resultat <strong>de</strong> l’antibiograma.El recanvi valvular és necessari quan existeix insuficiència cardíaca,extensió extravalvular <strong>de</strong> la infecció i embòlies recurrents i, en general, enels casos sense resposta al tractament antibiòtic. En el cas <strong>de</strong> l’endocarditisdreta es realitzarà una valvulectomia quan les vegetacions siguinmés grans <strong>de</strong> 2 cm. La intervenció quirúrgica, quan sigui indicada, haurà<strong>de</strong> realitzar-se sense <strong>de</strong>mora, sense forçar resultats més que improbablesallargant innecessàriament el tractament antibiòtic.És fonamental assegurar el compliment <strong>de</strong>l tractament antibiòtic perpart d’aquests pacients. Això comporta ingressos prolongats en el qualscal evitar la síndrome d’abstinència. Posteriorment en el moment <strong>de</strong> l’altaés fonamental assegurar-se que el pacient no tornarà a consumir.Aquest últim supòsit és difícil d’aconseguir i escapa a les pretensions d’aquestcapítol.S’ha <strong>de</strong> tenir en compte la profilaxi antibiòtica <strong>de</strong> l’endocarditis, davantdiverses instrumentacions d’origen mèdic, amb les pautes habitualsrecomana<strong>de</strong>s.Artritis infecciosaL’artritis infecciosa en els addictes a drogues per via parenteral pot adquirir-seper contigüitat quan existeix una infecció <strong>de</strong> pell o parts toves; enaquest cas es tractarà fonamentalment d’una monoartritis. Una altra ma-137
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 138nera d’afectació articular és per disseminació hematògena, causant episodis<strong>de</strong> poliartritis. En aquests casos s’ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar la coexistència d’altresfocus infecciosos com l’endocarditis, metàstasis sèptiques, etc.La localització més freqüent és en l’esquelet axial. El genoll és l’articulacióperifèrica que més s’afecta.Els microorganismes causals més freqüents són S. aureus, seguit <strong>de</strong>diversos bacils gramnegatius com enterobacteris, Pseudomona, Serratiai Salmonella. Altres possibilitats que s’han <strong>de</strong> tenir en compte són estreptococs,Candida, Neisseria i micobacteris.El diagnòstic és habitualment senzill, per la presència <strong>de</strong> signes inflamatorisa l’articulació afectada i la presència <strong>de</strong> febre, dolor i impotènciafuncional.Es realitzarà una analítica amb bioquímica i hemograma. El líquid articulars’obtindrà amb punció i es realitzaran diverses tècniques microbiològiques:tinció <strong>de</strong> gram i un estudi bioquímic amb <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong>glucosa i <strong>de</strong> proteïnes. Es realitzarà també un recompte cel·lular. En l’artritissèptica el líquid articular conté més <strong>de</strong> 50.000 cèl·lules/ml, amb el80% <strong>de</strong> polimorfonuclears, <strong>de</strong>scens <strong>de</strong> la glucosa i elevació <strong>de</strong> les proteïnes.En l’artritis postinfecciosa (posturetritis, postenteritis) i en l’artritisinflamatòria el líquid presenta entre 1000 i 10.000 cèl·lules per ml ambpredomini <strong>de</strong> polimorfonuclears, i no es modifica la glucosa ni les proteïnes.També haurà d’i<strong>de</strong>ntificar-se la presència <strong>de</strong> microcristalls en ellíquid articular.Les radiografies articulars solen aportar poca informació en la faseaguda <strong>de</strong> la infecció. La gammagrafia òssia amb Tc99, el TAC o la RM esrealitzarà en casos <strong>de</strong> dubte diagnòstica o per confirmar la presència d’unaartritis localitzada en articulacions poc accessibles a l’exploració física.Habitualment tots els pacients amb artritis hauran d’ingressar a l’hospital.El tractament <strong>de</strong> l’artritis sèptica es farà en funció <strong>de</strong>l resultat inicial<strong>de</strong> la tinció <strong>de</strong> gram <strong>de</strong>l líquid articular, que està disponible en molt poctemps en la gran majoria <strong>de</strong> pacients. De totes maneres quan no és possiblela realització <strong>de</strong> la tinció <strong>de</strong> gram o el seu resultat no és concloent,s’ha d’instaurar el tractament empíric amb cloxacil·lina 1-2 g/4 hores i.v.,138
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 139més gentamicina 3-5 mg/kg cada 24 hores i.v., més rifampicina 600-900mg/24 h, v.o. Davant la sospita d’artritis gonocòccica s’administrarà ceftriaxona1 g cada 24 hores, i.v., en lloc <strong>de</strong> rifampicina. En cas d’intolerànciaals betalactàmics el tractament amb cloxacil·lina es substitueix per vancomicina1 g cada 12 hores i.v. o teicoplanina 400 mg cada 24 hores, i.v.Segons la tinció <strong>de</strong> gram el tractament a escollir serà:1) Cocs grampositius en la tinció <strong>de</strong> gram: cloxacil·lina 1-2 cada 4 horesi.v., més gentamicina 3-5 mg/kg cada 24 hores i.v.2) Cocs gamnegatius en la tinció <strong>de</strong> gram (Neisseria gonorrhoeae): ceftriaxona1 g cada 24 hores i.v. Com a alternativa ciprofloxacina 400 mgcada 12 hores i.v., o 750 mg cada 12 hores v.o., o ofloxacina 400 mg cada12 hores i.v. o v.o.3) Bacils gramnegatius en la tinció <strong>de</strong> gram: cefepima 2 g/12 hores i.v.,més tobramicina 3-5 mg/kg cada 24 hores i.v. Com a alternativa imipenem1 g cada 8 hores i.v., més amikacina 15 mg/kg cada 24 hores i.v.En la fase inicial ha d’immobilitzar-se l’articulació, i s’ha d’iniciar lamobilització passiva tan aviat com sigui possible. En <strong>de</strong>terminats casos el<strong>de</strong>sbridament serà obligat.OsteomielitisL’afectació òssia sol produir-se per contigüitat i, fonamentalment, per viahematògena. El germen més freqüentment aïllat és S. aureus, seguit <strong>de</strong>P. aeruginosa, enterobacteris i Candida.El diagnòstic s’ha <strong>de</strong> sospitar, ja que la lesió òssia habitualment noés visible. A més d’una analítica completa i <strong>de</strong> la pràctica habitual d’hemocultiusseriats (medi aerobi i anaerobi, medis per aïllament <strong>de</strong> micobacterisi fongs) ocasionalment s’ha <strong>de</strong> realitzar una punció aspiració ouna biòpsia a l’afectació òssia. Si existeix la sospita d’osteomielitis, ensserà útil la localització <strong>de</strong>l lloc <strong>de</strong> la infecció òssia mitjançant la realitzaciód’una gammagrafia òssia amb tecneci 99, ja que és positiva <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>24 a 48 hores. Les radiografies convencionals han <strong>de</strong> realitzar-se, encaraque en la fase aguda no aporten massa informació.139
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 140Els pacients amb osteomielitis, o amb sospita d’osteomielitis, haurand’ingressar a l’hospital.El tractament inicial sempre serà amb cloxacil·lina 2 g cada 4 horesi.v., més cefepima 2 g cada 12 hores i.v., més gentamicina 3-5 mg/kgcada 24 hores i.v. Com a alternativa vancomicina 1 g cada 12 hores i.v.més amikacina 15 mg/kg cada 24 hores i.v.L’opció quirúrgica s’ha <strong>de</strong> reservar per als casos greus i els casos enquè no hi ha resposta al tractament.EndoftalmitisEs tracta d’una infecció intraocular localitzada habitualment en l’humorvitri. A vega<strong>de</strong>s pot ser ràpidament progressiva, <strong>de</strong>ixant seqüeles irreversiblesen menys <strong>de</strong> 24 hores. El germen més freqüent és C. albicans,característic d’addictes a drogues per via parenteral que utilitzen heroïnamarró. La clínica pot ser variada, encara que habitualment es caracteritzaper alteracions visuals, dolor i signes inflamatoris locals acompanyatso no per febre.Els pacients han <strong>de</strong> ser valorats urgentment per l’oftalmòleg i ser ingressatsen un hospital amb servei d’oftalmologia.PACIENTS HOMOSEXUALSLa promiscuïtat sexual i les múltiples parelles faciliten el <strong>de</strong>senvolupament<strong>de</strong> malalties <strong>de</strong> transmissió sexual. Aquestes condicions es donenamb certa freqüència en parelles homosexuals infecta<strong>de</strong>s per l’HIV. Enaquest apartat analitzarem les malalties <strong>de</strong> transmissió sexual més freqüentsentre els homosexuals, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> la seva infecció perl’HIV/sida.Tenint en compte que les possibilitats d’adquirir infeccions han augmentat,és important realitzar diversos controls entre el pacients homosexuals.En pacients <strong>de</strong> baix risc <strong>de</strong> malalties <strong>de</strong> transmissió sexual esrealitzarà un control anual. En pacients d’alt risc (moltes parelles, sexe140
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 141amb persones <strong>de</strong>sconegu<strong>de</strong>s, pràctiques sexuals insegures i sense protecció)el control ha <strong>de</strong> ser trimestral. En cada visita ha <strong>de</strong> realitzar-se unalabor d’educació sanitària per prevenir en tant que possible la transmissió<strong>de</strong> malalties.Síndrome intestinal en l’homosexualÉs una <strong>de</strong> les patologies més freqüents i característiques en homosexuals,en ella s’objectiven diverses afeccions en tot el tub digestiu <strong>de</strong> causa principalmentinfecciosa. Encara que la simptomatologia no és específica <strong>de</strong>la població homosexual, es dona freqüentment en aquells pacients quetenen relacions sexuals per via anal-rectal i, per tant, contrauen i tambétransmeten diverses infeccions per aquesta via.Les infeccions més freqüents incloses en aquesta síndrome són: lainfecció perianal, proctitis (afecció <strong>de</strong>ls 15 cm distal <strong>de</strong>l recte), proctocolitis(per sobre <strong>de</strong>ls 15 cm: recte i còlon) i enteritis. La clínica sol ser variablesegons la localització, predominant el dolor local, tenesme, diarreai restrenyiment, lesions a la pell i mucoses, acompanyat moltes vega<strong>de</strong>s<strong>de</strong> febre i esgarrifances.Davant els pacients amb aquesta simptomatologia s’ha <strong>de</strong> realitzaruna exploració física completa i diverses exploracions complementàries:– Exploració <strong>de</strong> la cavitat oral (xancre luètic, afectació faríngia per gonococ).– Valorar les lesions cutànies: <strong>de</strong>scartar la presència <strong>de</strong> sífilis secundàriaamb lesions cutànies tipus exantema, amb probable afectació als palmellsi les plantes.– Examen perianal: lesions herpètiques, condiloma acuminat, condilomapla, xancre sifilític, granuloma inguinal, xancroi<strong>de</strong>.– A<strong>de</strong>nopaties inguinals/úlceres perianals: infecció herpètica, sífilis, linfogranulomaveneri, granuloma inguinal i xancroi<strong>de</strong>.– Anuscòpia: es realitzarà davant la sospita <strong>de</strong> proctitis. Es recolliran mostresd’exsudat i també <strong>de</strong> la lesió per a estudi citològic i microbiològic.141
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 142– Rectosigmoidoscòpia: en casos <strong>de</strong> proctocolitis. Davant una mucosa normalamb escassos signes inflamatoris, <strong>de</strong>scartar gonococ, C. trachomatis.Davant la presència d’úlceres, <strong>de</strong>scartar virus herpes simple, Shigellai Campylobacter.– Biòpsia duo<strong>de</strong>nal: per a la i<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong> G. lamblia.– Tinció <strong>de</strong> gram <strong>de</strong> la secreció rectal: la presència <strong>de</strong> múltiples polimorfonuclearssuggereix etiologia infecciosa. La i<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong> diplococsgramnegatius indica etiologia gonocòccica.– Cultiu <strong>de</strong> secreció rectal (també uretra i faringe): eficaç en N. gonorrhoeae,C. trachomatis i virus herpes simple.– Serologia luètica: ha <strong>de</strong> sol·licitar-se en tots els casos.– Coprocultiu: en enteritis, proctocolitis. Sol·licitar cultiu <strong>de</strong> Shigella, Salmonellai Campylobacter.– Examen fresc <strong>de</strong> la femta: per a i<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong> paràsits intestinals (E.histolytica i G. lamblia).– Toxina <strong>de</strong> C. difficile: ha <strong>de</strong> realitzar-se en casos seleccionats d’enteritis,quan no hi ha resposta al tractament habitual, pacients que hanseguit diversos tractaments antibiòtics, diarrea persistent.– Microscopi <strong>de</strong> camp fosc: avaluació <strong>de</strong> lesions anals i perianals. La immunofluorescènciadirecta per a la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> T. pallidum permet diferenciartreponemes sapròfits i patògens.Els microorganismes causals <strong>de</strong> la síndrome intestinal <strong>de</strong> l’homosexualsón aquells causants <strong>de</strong> diverses malalties <strong>de</strong> transmissió sexual quees transmeten fonamentalment per via rectal. Segons la seva localització:1) Infecció perianal:– Papil·loma virus humans (condilomes acuminats): és una <strong>de</strong> les malalties<strong>de</strong> transmissió sexual més contagiosa, objectivant-se la sevapresència en 60% a 70% <strong>de</strong> població homosexual. Diverses neoplàsiesescamoses s’han correlacionat amb la presència <strong>de</strong> papil·lomavirus humà.142
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 143– Treponema pallidum (xancre, condiloma pla).– Virus herpes simple: és la infecció entèrica <strong>de</strong> transmissió sexualmés freqüent en pacients homosexuals.– Xancroi<strong>de</strong> (Haemophilus ducreyi).2) Proctitis: virus herpes simple, N. gonorrhoeae, C. trachomatis (linfogranulomaveneri), T. pallidum.3) Proctocolitis: Campylobacter, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile,Entamoeba histolytica, C. trachomatis.4) Enteritis: G. lamblia, Cryptosporidium, I. belli, Microsporidium, etc.En la relació anterior només s’enumeren els més freqüents. Algunsd’ells són característics <strong>de</strong> pacients amb sida. Per al metge no habituat aaquest tipus <strong>de</strong> pacients pot ser complex realitzar el diagnòstic diferencialentre els diversos tipus <strong>de</strong> microorganismes i afeccions que estem comentant.És per això que convé iniciar habitualment un tractament empírici remetre el pacient a l’especialista. Quan existeixen criteris <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidrataciói altres símptomes <strong>de</strong> gravetat, o l’estat basal <strong>de</strong>l pacient siguid’immuno<strong>de</strong>pressió greu s’ha <strong>de</strong> valorar l’ingrés hospitalari <strong>de</strong>l pacient.Per al tractament empíric <strong>de</strong> les diverses afeccions comenta<strong>de</strong>s esseguiran les següents pautes:1) Proctitis: quan no existeixin indicis d’afectació herpètica serà suficientadministrar dosis baixes <strong>de</strong> ceftriaxona i.m. 125-250 mg, per tractar lagonocòccia anal, més doxicil·lina 100 mg cada 12 hores v.o. durant 5a 7 dies (tractament <strong>de</strong> C. trachomatis).2) Proctitis d’origen herpètic: el virus herpes simple pot afectar diverseszones (àrea perianal, anus i recte). Produeix un intens dolor anal, ambtenesme i restrenyiment. La presència d’úlceres perianals i a<strong>de</strong>nopatiesinguinals és molt freqüent. La presència <strong>de</strong> diversa simptomatologianeurològica (parestèsies sacres, neuràlgia en la zona sacroglútia,dificultat per a la micció, impotència, etc.) és conseqüència <strong>de</strong> l’afectacióradicular al sacre, i <strong>de</strong> l’espasme reflex <strong>de</strong> l’afectació anal i rectal.En aquests casos el tractament és amb aciclovir 200 mg v.o. 5 vega-143
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 144<strong>de</strong>s al dia, durant 7-14 dies. Si l’afectació és greu o existeix dificultatd’administració oral, s’administrarà aciclovir 5 mg/kg cada 8 hores i.v.3) Proctocolitis: ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 hores v.o. entre 5-10dies. En casos greus el tractament serà ciprofloxacina 200 mg cada 12hores i.v. En el cas <strong>de</strong> sospita <strong>de</strong> C. trachomatis, el tractament seràamb doxicil·lina 100 cada 12 hores v.o. Si es sospita E. histolytica eltractament serà amb metronidazole 500 mg cada 8 hores, i.v.4) Enteritis: el tractament d’elecció és metronidazole 500 mg cada 8 horesv.o., ja que la majoria <strong>de</strong>ls casos són causats per paràsits.En tos els casos s’ha d’estudiar i tractar, si és possible, a la parella<strong>de</strong>l pacient.EpididimitisL’epididimitis és una afectació inflamatòria <strong>de</strong> l’epidídim. La simptomatologiamés freqüent és dolor i tumefacció a l’escrot, associant-se freqüentmentamb disúria i secreció uretral. A vega<strong>de</strong>s és difícil distingir-la <strong>de</strong> l’uretritis.Si no es tracta ràpidament pot produir-se una orquitis.Hi ha dos tipus d’epididimitis: epididimitis bacteriana inespecífica (relacionadahabitualment amb un episodi <strong>de</strong> manipulació o alteració estructuralsubjacent) i epididimitis <strong>de</strong> transmissió sexual, que és la que comentemseguidament.Els gèrmens més freqüents són C. trachomatis i N. gonorrhoeae. Elcontacte sexual previ sol ser recent (2 a 5 dies), però s’han vist perío<strong>de</strong>s<strong>de</strong> latència superiors a un mes. La presència d’E. coli, P. aeruginosa ialtres enterobacteris sol ser inferior.El diagnòstic clínic ha <strong>de</strong> sospitar-se davant la simptomatologia comentada.Es realitzarà una analítica general bàsica i un estudi microbiològic<strong>de</strong> la secreció uretral i <strong>de</strong>l sediment d’orina: es realitzarà tinció <strong>de</strong>gram, urocultiu i cultiu <strong>de</strong> la secreció uretral. Mitjançant tècniques d’ELISAes realitzarà la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’antigen <strong>de</strong> C. trachomatis en la secreció uretral.144
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 145L’ecografia testicular serà d’ajuda quan existeixin dubtes diagnòstics.En casos d’abscés, el diagnòstic serà més ràpid i es podrà fer un millorseguiment evolutiu <strong>de</strong> la lesió.La punció <strong>de</strong> l’epidídim es realitzarà excepcionalment en els casossense resposta al tractament convencional.El tractament empíric constarà <strong>de</strong> ceftriaxona 250 mg i.m., una soladosi, més doxicil·lina 200 mg, v.o. durant 7 a 10 dies. Habitualment no ésnecessari l’ingrés hospitalari, que queda reservat per a aquells casosmés greus.UretritisEls símptomes més freqüents són la disúria i la secreció uretral. Tambépot haver-hi dolor, pruïja, pol·laciúria i urgència miccional. Els gèrmenssón els mateixos que s’han comentat a l’apartat anterior. Existeixen altrescauses menys freqüents com Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis,virus herpes simple, Candida, etc.L’estudi <strong>de</strong> la secreció uretral és bàsic. Quan no s’obté material, lamostra s’obté introduint un escovilló d’1 a 2 cm a la uretra. És convenientque el pacient no orini hores abans <strong>de</strong> la realització d’aquesta tècnica, jaque el raig miccional pot negativitzar estudis posteriors. Els estudis microbiològicsseran els mateixos que hem <strong>de</strong>scrit a l’apartat anterior.Han <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar-se altres malalties <strong>de</strong> transmissió sexual en els pacientsamb uretritis, mitjançant una exploració física <strong>de</strong>tallada, i analitzantles possibles lesions cutaneomucoses que s’objectiven.Pel que fa al tractament inicial serà el mateix que en el cas <strong>de</strong> l’epididimitis:ceftriaxona 250 mg i.m. una sola dosi més doxicil·lina 200 mg v.o.durant 7-10 dies. Quan no hi ha millora clínica amb el tractament empíricinicial s’ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar la presència d’una probable infecció herpètica,condilomes, xancre luètic, etc. També s’ha <strong>de</strong> tenir en compte la presència<strong>de</strong> Trichomonas o U. urealyticum resistents a les tetraciclines (doxicil·lina).En aquests casos pot administrar-se metronidazole 2 g en monodosiúnica més ofloxacina 200 mg cada 2 hores v.o. durant 7 dies.145
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 146Han <strong>de</strong> tractar-se les parelles sexuals i evitar la transmissió <strong>de</strong> la infeccióactual utilitzant preservatiu.Lesions genitalsSón diverses les lesions que po<strong>de</strong>m trobar en els pacients homosexuals.Cal tenir-les en compte, ja que la majoria són <strong>de</strong> poca gravetat i responencorrectament al tractament. Algunes lesions cutànies po<strong>de</strong>n ser una <strong>de</strong>les primeres manifestacions <strong>de</strong> malalties sistèmiques. Seguidament s’analitzarandiversos tipus <strong>de</strong> lesions i quins són els seus agents causals.Úlceres genitalsVirus herpes simpleLes lesions característiques són les vesícules, pústules i úlceres eritematosesi doloroses. El seu tractament consisteix en aciclovir 200 mg 5 vega<strong>de</strong>sal dia durant 7 dies, o famciclovir 250 mg cada 8 hores durant 7 dies,o valaciclovir 1 g cada 12 hores v.o. durant 7 dies. Ocasionalment aqueststractaments han d’allargar-se 10 o 15 dies. En els casos més greus, ambalteració important <strong>de</strong> l’estat general o afectació oral o/i esofàgica, el tractaments’ha <strong>de</strong> donar inicialment via endovenosa: aciclovir 5-10 mg/kgcada 8 hores durant 7 dies. Les recidives solen ser molt freqüents (80% a90%). El tractament serà semblant al <strong>de</strong>scrit, encara que es redueix a 5dies. Per prevenir les recurrències, en aquells pacients amb més <strong>de</strong> sisepisodis a l’any, administrarem aciclovir 400 mg cada 12 hores.Treponema pallidumLa sífilis primària i la secundària po<strong>de</strong>n causar diverses lesions cutànies,així com altres manifestacions generals. La sífilis primària es manifestaper un xancre (pàpula indolora amb una úlcera i induració). En homeshomosexuals sol aparèixer en el conducte anal, el recte i el penis. Desprésd’una setmana apareixen a<strong>de</strong>nopaties inguinals bilaterals. La sífilis146
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 147secundària produeix una reacció maculopapulosa que evoluciona formantpústules que afecten el palmell i la planta. En les zones intertriginosesles pàpules són més grans i produeixen lesions humi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> colorrosat o blancgrisoses, anomena<strong>de</strong>s condilomes plans, que són molt contagiosos.El tractament d’elecció <strong>de</strong> la sífilis primària i secundària és lapenicil·lina benzatina 2,4 milions d’unitats i.m. en mododosi única. La doxicil·lina100 mg cada 12 hores durant 14 dies serà l’elecció en els casosd’al·lèrgia comprovada a la penicil·lina. En casos <strong>de</strong> sífilis tardana o sífilisterciària, es repetirà el mateix tractament amb penicil·lina durant 3 setmanes(3 dosis totals <strong>de</strong> penicil·lina benzatina).Chlamydia trachomatisLa serovarietat L <strong>de</strong> C. trachomatis produeix el limfogranuloma veneri.Característicament mostra una lesió única, petita i indolora a nivell genital.La propagació <strong>de</strong> la infecció <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l principi als ganglis regionals produeixuna limfa<strong>de</strong>nitis. El tractament <strong>de</strong>l limfogranuloma veneri és ladoxicil·lina 100 mg cada 12 hores v.o. un mínim <strong>de</strong> 3 setmanes.Xancre tou o xancroi<strong>de</strong>És causat per H. ducreyi, es tracta d’una úlcera genital dolorosa amb a<strong>de</strong>nopatiesinguinals, que a vega<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>n produir abscessos. El tractamentd’elecció és amb azitromicina 1 g v.o. en monodosi, o ceftriaxona250 mg i.m. també en una sola dosi. En casos d’abscés s’haurà d’optarpel tractament quirúrgic.Calymmatobacterium granulomatisÉs el causant <strong>de</strong>l granuloma inguinal o donovanosi. Produeix una lesióinicial <strong>de</strong>l tipus úlcera no dolorosa, amb poca afectació ganglionar, quepot cronificar-se. El tractament és amb doxicil·lina 100 mg cada 12 horesv.o. durant 3 setmanes, encara que ocasionalment haurà d’allargar-se.S’ha <strong>de</strong> tractar també els contactes.147
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 148Pàpules i tumoracions a la zona genitalPoxvirus (Molluscum contagiosum)Pàpules petites umbilica<strong>de</strong>s, que en els pacients amb sida són més gransi afecten una superfície corporal més gran. El tractament habitual és lacauterització.Papil·loma virus (condilomes acuminats)El virus <strong>de</strong>l papil·loma humà afecta fonamentalment la pell i les mucoses.Les infeccions solen ser asimptomàtiques, encara que po<strong>de</strong>n associar-sea diverses afeccions benignes o malignes. Els condilomes acuminats estransmeten sexualment i tenen un perío<strong>de</strong> d’incubació entre 1 i 6 mesos.Solen produir lesions exofítiques, amb superfície papil·lomatosa en forma<strong>de</strong> coliflor.Existeix una clara associació entre el virus papil·loma humà i el carcinoma<strong>de</strong> coll uterí, així com el carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong>, la displàsia <strong>de</strong>penis, anus, vagina i vulva.El tractament habitual és amb podofil·lí al 0,5% o imiquimod al 5%.També s’ha aplicat l’interferó intralesional. Una altra possibilitat és la crioteràpiaamb nitrogen líquid. Ha <strong>de</strong> consultar-se al <strong>de</strong>rmatòleg.Altres afeccions relaciona<strong>de</strong>s amb el contacte sexualSarna. Sarcoptes scabieiProdueix pàpules eritematoses predominantment als genitals. Lesionssemblants a un solc preferentment als canells. Pot haver-hi hiperqueratosien persones immuno<strong>de</strong>primi<strong>de</strong>s en zones distals <strong>de</strong> les extremitats(sarna noruega). La pruïja nocturna és el símptoma predominant. Pothaver-hi nòduls indurats a la zona genital. El tractament d’elecció és lapermetrina al 5% en crema, aplicada per tot el cos, eliminant-la <strong>de</strong>sprés<strong>de</strong> 6 a 8 hores.148
guardi.QXD 4/03/03 06:17 Página 149Pediculosi <strong>de</strong>l pubis o lla<strong>de</strong>lles. Phthirus pubisPruïja i excoriacions a la zona genital. És típica l’afectació <strong>de</strong> les celles iles axil·les. El diagnòstic és fa per la visualització <strong>de</strong>l paràsit o <strong>de</strong>ls seusous o excrements, en forma <strong>de</strong> lesions negroses i puntiformes en elsgenitals o en la roba interior <strong>de</strong>l pacient. El tractament és amb permetrinaal 1,5% tòpica aplicada a les zones afecta<strong>de</strong>s.ADRECES D’INTERÈS A INTERNETSeguidament s’exposen alguns <strong>de</strong>ls portals d’internet <strong>de</strong> les associacionsi publicacions més importats relaciona<strong>de</strong>s amb les malalties infeccioses.Des d’aquestes pàgines es pot accedir a informació actualitzada referentals temes que s’han exposat en aquest capítol.– http://www.acmcb.es/societats/microbio/in<strong>de</strong>x.htm(Societat Catalana <strong>de</strong> Malalties Infeccioses i Microbiologia <strong>Clínica</strong>)– http://www.cdc.gov[Centre <strong>de</strong> Control i Prevenció <strong>de</strong> Malalties. Estats Units (CDC)]– http://www.fda.gov/oashi/aids/(Agència Americana <strong>de</strong>l Medicament. Informació sobre la sida)– http://www.idsociety.org(Societat americana <strong>de</strong> malalties infeccioses)– http://www.msc.es/sida/principal.htm(Informació sobre sida. Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo)– http://www.mir.es/pnd/(Plan Nacional sobre las drogas)– http://www.seimc.org(Sociedad Española <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas y Microbiología <strong>Clínica</strong>)149
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 151Diagnòstic i tractament<strong>de</strong> les afeccions mucocutàniesmés freqüentsen pacients infectats per l’HIVM.M. ALSINA I J.E. HERREROLes alteracions <strong>de</strong>rmatològiques po<strong>de</strong>n ser el primer i més evi<strong>de</strong>nt signe<strong>de</strong> la infecció per l’HIV. Quan s’examinen aquests malalts s’ha <strong>de</strong> tenir encompte que el seu trastorn immunològic es tradueix en quadres atípicsque trenquen amb facilitat els esquemes clàssics <strong>de</strong> les <strong>de</strong>rmatosis queconeixem. I això, al mateix temps, es tradueix en una dificultat per realitzarel diagnòstic diferencial <strong>de</strong> les lesions que observem. Atès que la pellés un òrgan totalment accessible, si aprenem a “llegir” allò que ens mostra,po<strong>de</strong>m arribar a <strong>de</strong>tectar precoçment infeccions i processos neoplàsticssistèmics, i així, instaurar un tractament a<strong>de</strong>quat.INFECCIÓ AGUDA PER L’HIVSegons diferents sèries, fins al 75% <strong>de</strong>ls malalts amb primoinfecció simptomàticaper l’HIV presentaran un exantema acompanyat <strong>de</strong> febre, malestargeneral i a<strong>de</strong>nopaties.151
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 152L’exantema que es <strong>de</strong>scriu és roseoliforme, amb elements <strong>de</strong> 0,5 a 2 cm<strong>de</strong> diàmetre, <strong>de</strong> vores ben <strong>de</strong>fini<strong>de</strong>s i eritema central, que es localitza preferentmenta la part superior <strong>de</strong>l tronc i, en menor freqüència, a la cara iles extremitats. La localització palmar és rara, però si es presenta va seguida<strong>de</strong> <strong>de</strong>scamació. Moltes vega<strong>de</strong>s existeix un enantema difús amb osense úlceres orofaríngies i genitals. Aquesta erupció s’autolimita en unao dues setmanes i no és patognomònica <strong>de</strong> la infecció per l’HIV, sinó queés molt similar a qualsevulla altra virasi, sobretot a la mononucleosi infecciosa.LEUCOPLÀSIA PILOSALa leucoplàsia pilosa era una <strong>de</strong> les manifestacions més característiques<strong>de</strong> la infecció per l’HIV, sobretot en malalts amb sida, malgrat que tambés’ha diagnosticat en altres causes d’immunosupressió, com els malaltstrasplantats. Està induïda pel virus d’Epstein-Barr.Apareix en les fases tardanes <strong>de</strong> la malaltia, 5 o 10 anys <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>la primoinfecció, quan ja existeix una davallada important <strong>de</strong> les <strong>de</strong>fenses,essent, més d’una vegada, el primer signe clínic indicatiu <strong>de</strong> la infecció.En els primers anys <strong>de</strong> l’epidèmia <strong>de</strong> la sida es <strong>de</strong>scrivia en el 50%<strong>de</strong>ls barons homo/bisexuals, encara que també podia observar-se en malaltsd’altres grups <strong>de</strong> contagi. Es caracteritza per l’aparició d’unes ban<strong>de</strong>sparal·leles blanquinoses als marges linguals, <strong>de</strong> superfície verrucosa,que no <strong>de</strong>sapareixen al fregar-les amb un <strong>de</strong>pressor, la qual cosa ajudaal diagnòstic diferencial amb la candidiasi hipertròfica.En l’època prèvia a la introducció <strong>de</strong>l tractament antiretroviral d’altaeficàcia, les lesions tendien a romandre durant mesos, pràcticamentasimptomàtiques. Dels múltiples tractaments que havíem provat, el méseficaç era els tocs <strong>de</strong> solució <strong>de</strong> podofilotoxina. Actualment, la leucoplàsiapilosa no es tracta, ja que millora espontàniament amb el tractamentantiretroviral específic.152
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 153INFECCIONS BACTERIANESStaphylococcus aureusL’estafilococ auri és l’agent patogen que en major freqüència produeix infeccionscutànies als malalts infectats per l’HIV, sobretot en els drogaaddictes,els quals són portadors nasals d’aquest germen en doble proporcióque els controls sans.No existeix un patró d’infecció estafilocòccica específica. Es pot presentaren una àmplia varietat <strong>de</strong> lesions: impetigen, ectima, fol·liculitis, pàpules,plaques, forunculosi, botriomicoma i cel·lulitis. És també fàcil <strong>de</strong> trobar-lo coma sobreinfecció d’altres <strong>de</strong>rmatosis, com l’escabiosi, les úlceres herpètiques,el sarcoma <strong>de</strong> Kaposi, etc. Especial atenció mereixen les fol·liculitis per estafilococauri. Es presenten com a múltiples petites pústules pruriginoses, ambfreqüència fol·liculars, dissemina<strong>de</strong>s pel tronc, cara i extremitats.El diagnòstic diferencial en el cas <strong>de</strong> les fol·liculitis s’ha <strong>de</strong> fer bàsicamentamb la fol·liculitis per Pityrosporum ovale i la fol·liculitis eosinofílica.El diagnòstic ens ve confirmat per l’aïllament microbiològic i/o l’estudianatomopatològic.Treponema pallidumEls ín<strong>de</strong>xs <strong>de</strong> la incidència global <strong>de</strong> la sífilis han disminuït en la segonameitat <strong>de</strong>l segle XX, havent passat d’11 casos per 100.000 habitants l’any1983 a 1,3 casos per 100.000 habitants el 1995. En aquests últims anyssembla haver-hi un lleu augment <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong> casos.El diagnòstic <strong>de</strong> la lesió primària es fa per examen <strong>de</strong>l camp fosc,mentre que en la sífilis secundària el diagnòstic recau en les serologiesreagíniques (VDRL) i treponèmiques (FTA-ABS i TPHA). L’existència prèvia<strong>de</strong> la infecció per l’HIV pot alterar el curs natural <strong>de</strong> la sífilis, però noles manifestacions <strong>de</strong>rmatològiques. S’ha vist que els malalts seropositiuspresenten xancres més persistents, i que aquests es po<strong>de</strong>n mantenirfins a l’estadi secundari <strong>de</strong> la malaltia. Paradoxalment, la sífilis secundàriaés la forma més freqüent <strong>de</strong> presentació en aquests malalts.153
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 154Per altra banda, ens po<strong>de</strong>m trobar que les serologies siguin inusualmenteleva<strong>de</strong>s o baixes, o fins i tot falsament negatives, i també que elstítols fluctuïn <strong>de</strong> manera anòmala. Malgrat això, la major part <strong>de</strong>ls malaltspresenten tests serològics fiables per al diagnòstic i seguiment <strong>de</strong> la malaltia.Les manifestacions clíniques po<strong>de</strong>n ser més intenses, amb unaevolució ràpida <strong>de</strong> la malaltia, po<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>senvolupar una sífilis terciària enpocs anys, quan clàssicament es reconeixien perío<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fins a 30 anysper al seu <strong>de</strong>senvolupament. També s’ha <strong>de</strong>scrit la manca <strong>de</strong> resposta ala penicil·lina i les recaigu<strong>de</strong>s sense reinfecció aparent, malgrat haverrealitzat el tractament correcte.Un cas a part és el maneig <strong>de</strong> l’afecció neurològica. L’examen <strong>de</strong>l’LCR és recomanable en aquells malalts amb sífilis primària o secundàriaen què el tractament no aconsegueix disminuir els títols serològics i entots aquells malalts diagnosticats <strong>de</strong> sífilis latent. No hi ha cap test serològica LCR totalment fiable, encara que ens és útil trobar alteracions <strong>de</strong>lrecompte <strong>de</strong> proteïnes, leucòcits i un VDRL elevat a LCR. Per altra banda,un FTA negatiu a LCR ens <strong>de</strong>scarta el diagnòstic.El tractament recomanat continua essent la penicil·lina G parenteral.Per a la sífilis primària i secundària s’utilitza la penicil·lina G benzatina adosis <strong>de</strong> 2,4 × 10 6 UI per via intramuscular, encara que hi ha qui recomanal’aplicació d’una dosi setmanal durant 3 setmanes, igual que amb lasífilis tardana. L’afectació <strong>de</strong>l sistema nerviós es tracta amb penicil·lina Gendovenosa a raó <strong>de</strong> 18-24 × 10 6 Ul/d × 10-14 dies, o penicil·lina procaïnaintramuscular 2,4 × 10 6 Ul/d més probenecid oral 500 mg/6 h durant10-14 dies ambdós.Rhochalimaea henselaeLa R. henselae és el bacil que produeix l’angiomatosi bacil·lar. Aquestamalaltia es caracteritza per l’aparició <strong>de</strong> neoformacions vasculars que recor<strong>de</strong>nel granuloma piogènic o el sarcoma <strong>de</strong> Kaposi. Les lesions po<strong>de</strong>nser petites o bé d’uns quants centímetres, i ocasionalment erosives i doloroses.Es localitzen a nivell dèrmic i, a vega<strong>de</strong>s, hipodèrmic.154
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 155Apareix en malalts amb un grau mo<strong>de</strong>rat o intens d’immuno<strong>de</strong>pressió,si bé en alguns casos s’ha <strong>de</strong>scrit com a primer signe <strong>de</strong> la malaltia.En el nostre medi, aquesta malaltia és una raresa. El diagnòstic es realitzamitjançant l’estudi anatomopatològic i el cultiu microbiològic. El tractamentindicat és l’eritromicina.MicosisLes micosis que observem amb major freqüència a la pell <strong>de</strong>ls malalts infectatsper l’HIV són les produï<strong>de</strong>s pels <strong>de</strong>rmatòfits, la C. albicans, el P.ovale, el Criptococcus neoformans i l’Histoplasma capsulatum.DermatofitosisLes <strong>de</strong>rmatofitosis són les infeccions <strong>de</strong> les estructures queratinitza<strong>de</strong>s,és a dir, estrat corni, ungles i cabell. Els malalts seropositius no presentenuna major incidència d’infecció per <strong>de</strong>rmatòfits, a causa possiblement<strong>de</strong>l fet que són tractats amb relativa freqüència amb antifúngics per altrespatologies. Malgrat això, quan apareixen, acostumen a recidivar més fàcilment,i encara que les característiques clíniques <strong>de</strong> les lesions no difereixengaire <strong>de</strong> les observa<strong>de</strong>s en els malalts immunocompetents, sí quepresenten una major expressivitat i variació clínica.Habitualment, s’afecten els plecs inguinal i intergluti, essent tambémolt habitual la tinea pedis.El diagnòstic diferencial s’ha <strong>de</strong> realitzar amb algunes <strong>de</strong>rmatosis inflamatòriestambé freqüents en aquests malalts, tal com la <strong>de</strong>rmatitis seborreicai la psoriasi. El diagnòstic, a part <strong>de</strong> la clínica, es realitza mitjançantl’examen directe i el cultiu micològic.El tractament indicat són els antifúngics imidazòlics, especialment l’itraconazole(Sporanox ® , Hongoseril ® , Canadiol ® ) a dosis <strong>de</strong> 100 mg/12 hdurant 14 dies en cas d’afectació cutània, o fins a 6 mesos en cas d’afectacióunguial. També és útil la terbinafina (Lamisil ® ) a dosis <strong>de</strong> 250 mg/diadurant els mateixos temps.155
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 156Candida albicansLa candidiasi orofaríngia, amb o sense afectació esofàgica, era potser lamanifestació cutaneomucosa més prevalent en la sida. La presentavenpràcticament tots els pacients durant el curs <strong>de</strong> la malaltia, i podia constituirel primer signe clínic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV. El seu diagnòstic eracom un marcador predictiu <strong>de</strong> l’adquisició d’alguna infecció oportunista enun futur proper. En les dones, la manifestació habitual és la vulvovaginitiscandidiàsica.Encara que l’hem vista en la primoinfecció i en les fases asimptomàtiques,la seva incidència augmenta a mesura que avança la immuno<strong>de</strong>pressió,sobretot en malalts amb disminució mo<strong>de</strong>rada o greu <strong>de</strong>l recompte<strong>de</strong> limfòcits CD4.Generalment és asimptomàtica, encara que pot produir-se la sensació<strong>de</strong> dolor lleu o cremor. El diagnòstic és bàsicament clínic. L’aïllament<strong>de</strong>l fong mitjançant els cultius <strong>de</strong> frotis orals o vaginals no és diagnòsticja que la càndida és un llevat habitual d’aquestes cavitats.Els tractaments indicats són l’itraconazole (Hongoseril ® , Sporanox ® ,Canadiol ® ) 100 mg/12 h durant 14 dies o el diflucan fluconazole (Diflucan® ) (FluconazoI ® ) 50 mg (afectació oral) i 150 mg (afectació esofàgicai/o vulva vaginal).Pityrosporum ovaleÉs un comensal habitual a la pell en el 90% <strong>de</strong>ls individus. És el fong causant<strong>de</strong> la pitiriasi versicolor. En els malalts HIV, a més d’aquesta patologia,el P. ovale està relacionat amb la presència <strong>de</strong> fol·liculitis, especialmentlocalitzada al tronc. El diagnòstic diferencial es realitza amb altrestipus <strong>de</strong> fol·liculitis, i és útil la realització <strong>de</strong> l’examen directe o l’estudianatomopatològic.El tractament varia segons els autors consultats. Són útils els rentatsamb <strong>de</strong>rivats imidazòlics <strong>de</strong>l tipus <strong>de</strong>l ketoconazole (Fungarest ® , Panfungol® , Ketoisdin ® ) durant 3-4 setmanes, i en els casos rebels, la teràpiaoral amb itraconazole (Hongoseril ® , Sporanox ® , Canadiol ® ) 100 mg/12 h× 14 dies. La terbinafina no és eficaç.156
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 157Cryptococcus neoformansLa criptococosi, produïda pel C. neoformans, és una infecció micòtica sistèmicaque en els perío<strong>de</strong>s previs al tractament antiretroviral d’alta activitatafectava entre el 3% i el 7% <strong>de</strong>ls malalts HIV, la major part addictes adrogues per via parenteral.Entre el 10% i el 20% <strong>de</strong>ls casos <strong>de</strong> criptococosi disseminada presentenlesions cutànies. Aquestes lesions són poliformes, havent-se <strong>de</strong>scritpústules, cel·lulitis, úlceres, panniculitis, localitza<strong>de</strong>s preferentment acara, part superior <strong>de</strong> tronc i extremitats. Les formes més característiquesrecor<strong>de</strong>n als molluscum contagiosum, pel qual en un malalt amb una erupciósobtada <strong>de</strong> lesions <strong>de</strong>l tipus molluscum contagiosum, sobretot si s’acompanya<strong>de</strong> febrícula i cefalàlgia, és aconsellable realitzar curetatge d’alguna<strong>de</strong> les lesions per al seu estudi anatomopatològic, ja que la imatge histològicaés diagnòstica.Histoplasma capsulatumÉs un fong molt freqüent a les regions centrals <strong>de</strong>ls EUA i Amèrica Central.La malaltia, la histoplasmosi, es produeix per la inhalació <strong>de</strong>l fong,essent, habitualment, <strong>de</strong> caràcter benigne, autolimitada i sovint asimptomàtica.En els malalts immuno<strong>de</strong>primits, <strong>de</strong> la mateixa manera que succeeixamb la tuberculosi, la infecció pot reactivar-se. El quadre clínic s’acompanya<strong>de</strong> febre, hepatoesplenomegàlia, anèmia i, en els casos observatsper nosaltres, lesions acneiformes a la cara i la part superior <strong>de</strong>l tronc.El diagnòstic es realitza per estudi anatomopatològic.INFECCIONS VÍRIQUESLes infeccions víriques que observem habitualment en els malalts infectatsper l’HIV són l’herpes zòster, la infecció pel virus <strong>de</strong> l’herpes simple ipel virus <strong>de</strong>l papil·loma humà i el molluscum contagiosum. El citomegaloviruss’ha <strong>de</strong>scrit també com a agent infecciós amb manifestacions a157
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 158nivell cutani. Malgrat això, la tendència actual és creure que la seva <strong>de</strong>teccióen les diferents lesions cutànies es <strong>de</strong>u més a una colonització secundàriaa la virèmia i no al fet que sigui realment l’inductor <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatosis.Virus herpes simpleLa prevalença <strong>de</strong> la infecció pel virus <strong>de</strong> l’herpes simple és molt elevadaen la població general. No existeixen estadístiques exactes, però es calculaque el 96% <strong>de</strong> la població espanyola <strong>de</strong> més <strong>de</strong> 26 anys té serologiespositives enfront <strong>de</strong>l virus herpes simple tipus 1, i que un 50% latenen enfront <strong>de</strong>l virus herpes simple tipus 2. En els malalts immunocompetents,<strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la infecció primera, el virus roman estable ambreactivacions transitòries periòdiques. En els malalts amb HIV, la immuno<strong>de</strong>ficiènciapredisposa a la seva reactivació. La història natural <strong>de</strong> lainfecció pel virus <strong>de</strong> l’herpes simple es modifica amb la immuno<strong>de</strong>pressió,po<strong>de</strong>nt provocar una alta morbilitat. Les àrees orolabial, genital iperianal continuen essent les més freqüentment afecta<strong>de</strong>s, però hem observatlesions en localitzacions poc habituals, com són els dits, el palmell<strong>de</strong> la mà o cuir cabellut. En els casos d’immuno<strong>de</strong>pressió greu, les lesionss’ulceren i ten<strong>de</strong>ixen a la cronificació, i també, a la sobreinfecció.Com a norma, es diu que una lesió ulcerosa <strong>de</strong> més d’un mes d’evolucióen un malalt seropositiu és produïda pel virus <strong>de</strong> l’herpes simplementre no es <strong>de</strong>mostri el contrari; i que un malalt diagnosticat d’una úlceraherpètica mucocutània crònica, serà un malalt seropositiu per l’HIV finsque no es <strong>de</strong>mostri el contrari.El diagnòstic <strong>de</strong> l’herpes simple es realitza per clínica, encara quesón <strong>de</strong> molta ajuda la citologia, els cultius vírics i l’estudi anatomopatològic.El tractament indicat és l’aciclovir (Aciclovir ® , Zovirax ® ) i, sobretot, elsseus <strong>de</strong>rivats, el valaciclovir (Valtrex ® , Valpridol ® , Valherpes ® , etc.) i elfamciclovir (Famvir ® ). Les dosis habituals d’aciclovir oral són <strong>de</strong> 400 mg5 vega<strong>de</strong>s al dia, encara que en casos greus pot ser necessari administrar-loper via endovenosa a raó <strong>de</strong> 4 mg/kg cada 8 hores. El famciclovires dóna a dosis <strong>de</strong> 500 mg cada 12 hores. Les dosis <strong>de</strong> valaciclovir reco-158
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 159mana<strong>de</strong>s són les mateixes per als malalts immunocompetents, encara queen els casos <strong>de</strong> malalts amb immuno<strong>de</strong>pressió mo<strong>de</strong>rada o greu, s’aconsellaaugmentar la dosi a 1 g cada 8 o 12 hores. El tractament és aconsellablemantenir-lo fins a la curació, encara que en casos greus hi haautors que recomanen mantenir el tractament fins a 2 setmanes <strong>de</strong>sprés<strong>de</strong> la curació clínica <strong>de</strong> les lesions.Virus varicel·la zòsterLa incidència <strong>de</strong> casos d’herpes zòster en malalts seropositius s’haviacalculat que era <strong>de</strong> prop <strong>de</strong> 30 casos per cada 1000 persones i any, mentreque en els malalts seronegatius la incidència era <strong>de</strong> 2 casos per cada1000 persones i any. Anteriorment, l’herpes zòster era consi<strong>de</strong>rat comuna <strong>de</strong> les manifestacions més precoces <strong>de</strong> la malaltia. Actualment sesap que tant pot presentar-se en els estadis inicials com en els tardans,no consi<strong>de</strong>rant-se ja com un marcador <strong>de</strong> progressió. A diferència <strong>de</strong> lapoblació immunocompetent, l’herpes zòster en els malalts seropositius téuna major tendència a la recidiva, essent d’un 5% a un 23% abans <strong>de</strong> laintroducció <strong>de</strong>l tractament antiretroviral d’alta activitat.Les lesions en aquests malalts són més inflamatòries, hemorràgiquesi necròtiques, i ten<strong>de</strong>ixen a ulcerar-se. En malalts molt immuno<strong>de</strong>primitspo<strong>de</strong>n observar-se lesions verrucoses cronifica<strong>de</strong>s, a vega<strong>de</strong>s <strong>de</strong>difícil diagnòstic.El tractament indicat són l’aciclovir (Aciclovir ® , Zovirax ® ) i els seus<strong>de</strong>rivats: valaciclovir (Valtrex ® , Valpridol ® , Valherpes ® , etc.) a dosis d’1 gcada 8 hores, i el famciclovir (Famvir ® ) a dosis <strong>de</strong> 750 mg cada dia, coma mínim durant una setmana.Molluscum contagiosumEl M. contagiosum és produït per un poxvirus. És freqüent en els nensmenors <strong>de</strong> 5 anys. En els adults es consi<strong>de</strong>ra una malaltia <strong>de</strong> transmissiósexual, observant-se les lesions a l’àrea genital. S’havia calculat que159
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 160entre un 10% i un 20% <strong>de</strong>ls malalts amb sida patien la infecció, essentmés freqüent entre els homosexuals, sobretot malalts immuno<strong>de</strong>primitsamb xifres <strong>de</strong> limfòcits CD4 menors a 200/mm 3 . Es tracta <strong>de</strong> lesions <strong>de</strong>mida petita, blanquinoses, papuloses, <strong>de</strong> superfície llisa i centre <strong>de</strong>primit,que es po<strong>de</strong>n presentar aïlla<strong>de</strong>s o agrupa<strong>de</strong>s en diferents zones, sobretoten la part superior <strong>de</strong>l tronc, la cara i la cintura pelviana. En els malaltsimmuno<strong>de</strong>primits es po<strong>de</strong>n veure lesions més grans, <strong>de</strong> vega<strong>de</strong>s pseudotumorals.El diagnòstic diferencial es realitza principalment amb la criptococosi,i també amb quists <strong>de</strong> milium o fol·liculitis.El tractament indicat és el curetatge. Quan es tracta <strong>de</strong> moltes lesions olesions grans, també és útil la crioteràpia. Aquest procediment té com aefecte secundari la cicatrització, <strong>de</strong> vega<strong>de</strong>s antiestètica, i la hipopigmentacióresidual. S’ha comprovat que el cidofovir a l’1% o 2% en crema és altamenteficaç. Aquest medicament és <strong>de</strong> dispensació hospitalària i no estàautoritzat el seu ús en el tractament <strong>de</strong>l molluscum contagiosum, per la qualcosa s’ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>manar per la via d’ús compassiu.Virus <strong>de</strong>l papil·loma humàEl virus <strong>de</strong>l papil·loma humà és un virus ubic i que té una alta prevalençaentre els malalts HIV, sobretot els homosexuals. Les zones <strong>de</strong> major afectació,a part <strong>de</strong> la palmar o la plantar, són les àrees genital i perianal. Elsmalalts immuno<strong>de</strong>primits no responen tan bé als tractaments com els malaltsimmunocompetents, essent molt freqüents les recidives. S’ha <strong>de</strong> teniren compte que en les dones, la presència <strong>de</strong> condilomatosi genital ensha <strong>de</strong> portar a fer un estudi citològic i una colposcòpia per tal <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartarl’existència d’un carcinoma in situ cervical.El tractament va dirigit a <strong>de</strong>struir la lesió i, per això, s’han utilitzat diferentstractaments. Els més còmo<strong>de</strong>s són els que po<strong>de</strong>n ser aplicats pelmateix malalt en els casos <strong>de</strong> lesions accessibles <strong>de</strong> l’àrea genital, tal comla podofilotoxina (Wartec ® solució) o l’imiquimod (Aldara ® crema). Aquestúltim té l’avantatge que és més eficaç contra les recidives, però té l’inconvenient<strong>de</strong>l seu elevat cost. Per altra banda, es po<strong>de</strong>n emprar altres tècni-160
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 161ques <strong>de</strong> <strong>de</strong>strucció, com la crioteràpia, l’electrofulguració i el làser. Aquestsdos últims són recomanables en cas d’afectació <strong>de</strong>l canal anal.Per a les lesions al palmell i a la planta s’utilitzen compostos queratolítics(Antiverrugas Isdin ® , Verufil ® , Verrupatch ® , etc.), la crioteràpia ambnitrogen líquid o l’electrocoagulació.MISCEL·LÀNIAFol·liculitis eosinofílicaUn <strong>de</strong>ls símptomes més estressants per a alguns malalts seropositius ésla pruïja. Una <strong>de</strong> les patologies més pruriginoses característica d´aquestamalaltia és la fol·liculitis eosinofílica. Aquesta és una <strong>de</strong>rmatosi idiopàticaque es presenta com un exantema papulós fol·licular, localitzat preferentmenta la cara i a la part superior <strong>de</strong>l tronc. Encara que en un 25%<strong>de</strong>ls casos es troben bacteris, fongs o Demo<strong>de</strong>x folliculorum a l’estudi histològic,aquests no es consi<strong>de</strong>ren patògens rellevants. Afecta generalmentals barons, sobretot en estat d’immuno<strong>de</strong>pressió avançada ambxifres <strong>de</strong> limfòcits CD4 inferiors a 300/mm 3 .S’han proposat múltiples tractaments, però cap és totalment satisfactori:antihistamínics orals, corticoi<strong>de</strong>s tòpics i orals, metronidazole oral,indometacina tòpica, itraconazole oral i radiació ultravioleta A o B.Sarcoptes scabieiL’escabiosi o sarna és una infestació produïda pel S. scabiei. <strong>Clínica</strong>mentes manifesta per pruïja, <strong>de</strong> predomini nocturn i ocasionalment familiar,amb aparició <strong>de</strong> lesions puntiformes localitza<strong>de</strong>s a zones <strong>de</strong> pell fina,com ara canells, plecs interdigitals, zones mamàries i àrea genital, aixícom l’aparició <strong>de</strong> nòduls a glutis i genitals. Els malalts immuno<strong>de</strong>primitstenen major tendència a patir la forma anomenada sarna noruega, quadreon s’observa una hiperqueratosi palmoplantar, amb eritema i <strong>de</strong>scamacióen grans àrees <strong>de</strong> tronc i extremitats.161
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 162El diagnòstic és clínic, essent <strong>de</strong> gran ajuda la visualització per microscòpiaòptica <strong>de</strong>l Sarcoptes en l’examen directe <strong>de</strong> les lesions.El tractament <strong>de</strong> l’escabiosi és igual que el que es realitza en malaltsseronegatius: permetrina 5% en crema (Sarcop ® ) en una sola aplicació.Ateses les resistències que s’han observat a aquest tractament, tambépot estar indicat el lindane 1% (Kife ® ) també en una sola aplicació o leslocions prepara<strong>de</strong>s amb sofre <strong>de</strong>l 6% al 10% cada dia durant 3 dies seguits.És recomanable repetir les aplicacions al cap d’una setmana i tractartots els possibles contagis. Actualment, també s’utilitza la ivermectinaa dosis <strong>de</strong> 200 µg/kg en una sola presa. La ivermectina està consi<strong>de</strong>radacom a medicació estrangera, per la qual cosa es pot aconseguir via hospitalàriao bé per formulació. En tots els casos s’ha <strong>de</strong> tenir cura <strong>de</strong> rentarla roba <strong>de</strong> vestir i la <strong>de</strong> llit a alta temperatura, i en cas <strong>de</strong> peces <strong>de</strong> fibrao llana, <strong>de</strong>ixar-les a la intempèrie entre 3 i 5 dies <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> renta<strong>de</strong>s.XerosiEls malalts seropositius, i sobretot aquells amb terreny atòpic, tenen una majortendència a patir xerosi o pell seca. Aquesta tendència es veu accentuada enaquells malalts que prenen inhibidors <strong>de</strong> les proteases, sobretot, l’indinavir.Les manifestacions clíniques que s’observen són la <strong>de</strong>scamació lleu, principalment<strong>de</strong> la cara externa <strong>de</strong> les extremitats superiors, acompanyada <strong>de</strong> plaqueseritematoses petites, que po<strong>de</strong>n ser bastant pruriginoses.En els casos intensos el diagnòstic diferencial ha <strong>de</strong> realitzar-se ambla tinea corporis. L’estudi micològic ajuda a establir el diagnòstic.El tractament va encaminat a millorar les condicions ambientals <strong>de</strong> lapell afectada. Així, és convenient hidratar la pell amb cremes, evitar l’excés<strong>de</strong> neteja o l’ús <strong>de</strong> sabons massa <strong>de</strong>lipimiants, els ambients massa secs i laroba <strong>de</strong> fibra o llana.REACCIONS MEDICAMENTOSESÉs coneguda <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l principi <strong>de</strong> l’epidèmia <strong>de</strong> la sida, la major tendènciaque tenen els malalts seropositius a reaccionar a diferents famílies <strong>de</strong> fàr-162
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 163macs, <strong>de</strong>s <strong>de</strong> les sulfami<strong>de</strong>s fins a diversos antiretrovirals. Les manifestacionsmés habituals són els exantemes pruriginosos, acompanyats ocasionalment<strong>de</strong> fotosensibilitat i alteració <strong>de</strong> l’estat general, juntament ambfebre i citolisi hepàtica.L’enfocament terapèutic d’aquests pacients es basa en evitar el fàrmaccausant <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rmatosi. Atès el gran nombre <strong>de</strong> medicaments queprenen aquests malalts, moltes vega<strong>de</strong>s es fa difícil <strong>de</strong>tectar l’agent causant.És per això que es recomana eliminar el fàrmac que s’hagi introduïten darrer lloc, i en cas que això no doni resultat o no sigui possible, caldràsuspendre tota la medicació que no sigui estrictament necessària. A més,és útil administrar antihistamínics <strong>de</strong>l tipus <strong>de</strong> la loratadine (Clarityne ® ),que no té reaccions creua<strong>de</strong>s amb els antiretrovirals, i en cas que el procésno es controli, serà necessari afegir corticoi<strong>de</strong>s orals a raó <strong>de</strong> migmil·ligram/kg <strong>de</strong> pes. Quan la reacció hagi remès, es recomana reintroduirla medicació <strong>de</strong> manera progressiva.SARCOMA DE KAPOSIEl sarcoma <strong>de</strong> Kaposi és la tumoració més representativa <strong>de</strong> la sida. Elsavenços en el maneig <strong>de</strong> la infecció per l’HIV gràcies a la introducció <strong>de</strong>ltractament antiretroviral d’alta eficàcia han comportat una reducció <strong>de</strong>lsnous casos <strong>de</strong> sarcoma. El sarcoma <strong>de</strong> Kaposi associat a l’HIV no esconsi<strong>de</strong>rava una veritable neoplàsia, sinó més aviat una tumoració reactivamultifocal. Es pot presentar en qualsevol moment <strong>de</strong> l’evolució <strong>de</strong> lainfecció per l’HIV, encara que la seva freqüència augmenta amb el <strong>de</strong>teriorament<strong>de</strong> la immunitat cel·lular. La seva presència no és predictiva <strong>de</strong>l’evolució <strong>de</strong> la malaltia, i ja en l’època prèvia al tractament antiretrovirald’alta activitat, la mortalitat per aquest tumor només era <strong>de</strong>l 4% al 8%.<strong>Clínica</strong>ment, a la pell es presenta com a màcules o pàpules angiomatoses,<strong>de</strong> 0,5 a 2 cm, ovala<strong>de</strong>s, distribuï<strong>de</strong>s seguint les línies <strong>de</strong> clivatgecutànies, que po<strong>de</strong>n augmentar progressivament <strong>de</strong> mida i formarplaques més grans per coalescència. Es po<strong>de</strong>n observar a qualsevulla163
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 164localització, encara que són més freqüents a l’hemicòs superior i a les extremitatsinferiors. És habitual l’afectació concomitant <strong>de</strong> la mucosa oral,sobretot paladar i genives. En els casos disseminats es po<strong>de</strong>n afectar eltracte gastrointestinal, el pulmó, els ganglis i, en menor freqüència, el fetge,la melsa i el pàncrees. L’evolució <strong>de</strong> la malaltia està relacionada amb l’estatimmunitari <strong>de</strong>l malalt, bàsicament amb el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4.Clàssicament els malalts amb una xifra <strong>de</strong> limfòcits inferior a 150/mm 3són consi<strong>de</strong>rats com a malalts amb mal pronòstic, mentre que malaltsamb xifres superiors són consi<strong>de</strong>rats com a malalts amb bon pronòstic.El diagnòstic en la major part <strong>de</strong>ls casos és clínic, encara que sempreés aconsellable la confirmació histològica, sobretot quan s’ha <strong>de</strong> realitzaralgun tractament més agressiu.L’enfocament terapèutic <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi ha canviat radicalmenten els darrers anys. A l’inici <strong>de</strong> l’epidèmia <strong>de</strong> la sida es van proposarun gran nombre <strong>de</strong> tractaments, tant tòpics com sistèmics. En elsdarrers quatre anys s’han publicat diferents estudis on es <strong>de</strong>scriu la millorai, fins i tot, la <strong>de</strong>saparició <strong>de</strong>l sarcoma en malalts amb tractament antiretrovirald’alta activitat. Aquesta millora es produeix ja <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l primermes <strong>de</strong> la medicació. Actualment, a la pràctica, si el malalt presenta escasseslesions i aquestes són <strong>de</strong> lenta evolució, tendim a esperar l’efecte<strong>de</strong>l tractament antiretroviral específic amb controls clínics mensuals. Sil’evolució és satisfactòria, el malalt segueix en observació fins que es faevi<strong>de</strong>nt la resolució <strong>de</strong>l sarcoma. En casos <strong>de</strong> lesions localitza<strong>de</strong>s enzones visibles, com és la cara, o en zones que puguin produir molèstieso dolor, com la regió orofaríngia o els peus, respectivament, s’utilitza laradioteràpia. Aquest és l’únic tractament tòpic que efectuem actualment.El sarcoma <strong>de</strong> Kaposi és un tumor molt radiosensible i els resultats <strong>de</strong> laradioteràpia són molt satisfactoris. Dosis <strong>de</strong> 8 Gy en una sola fracció sónmoltes vega<strong>de</strong>s suficients per al control <strong>de</strong> les lesions cutànies. En casos<strong>de</strong> lesions múltiples, més agressives, <strong>de</strong> ràpida evolució o afectació visceral,es planteja el tractament sistèmic amb citostàtics. Actualment el tractament<strong>de</strong> primera línia per al sarcoma <strong>de</strong> Kaposi són les antraciclines enliposomes. N’hi ha dues d’aprova<strong>de</strong>s, la doxorubicina liposomal (Caelyx ® )164
alsina.QXD 4/03/03 06:01 Página 165a dosis <strong>de</strong> 20 mg/m 3 endovenosa cada tres setmanes i la daunorubicinaliposomal (DaunoXome ® ) a dosis <strong>de</strong> 40 mg/m 2 endovenosa cada duessetmanes. El tractament es manté fins al control <strong>de</strong> la malaltia.BIBLIOGRAFIA– Center for Disease Control and Prevention. 1998 Gui<strong>de</strong>lines for treatment ofsexually transmited diseases. MMWR 1998.– Gatell, J.M., Clotet, B., Podzamczer, D., Miró, J.M. Guía Práctica <strong>de</strong>l SIDA. <strong>Clínica</strong>,diagnóstico y tratamiento. 6a ed. Masson, Barcelona 2000.165
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 167Profilaxi primària i secundària <strong>de</strong>les principals infeccions oportunistesen els pacients infectats per l’HIVI. OCAÑACONSIDERACIONS GENERALSDes <strong>de</strong> les primeres <strong>de</strong>scripcions <strong>de</strong> la síndrome d’immuno<strong>de</strong>ficiènciahumana (sida) l’any 1981, es va evi<strong>de</strong>nciar que les infeccions oportunistesindicatives d’immunodèficit cel·lular eren molt comunes en els pacientsamb infecció per l’HIV, i les seves conseqüències sobre la morbimortalitatd’aquests pacients eren <strong>de</strong>vastadores. És per això que <strong>de</strong> seguida esva consi<strong>de</strong>rar imprescindible, en l’escenari terapèutic global <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV, la recomanació <strong>de</strong> quimioprofilaxi, tant per evitar un primer episodi<strong>de</strong> certes infeccions oportunistes (profilaxi primària), com per evitarles recaigu<strong>de</strong>s, recidives o episodis successius, una vegada s’hagin presentataquestes infeccions oportunistes (profilaxi secundària).La implantació sistemàtica en els països <strong>de</strong>senvolupats <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, <strong>de</strong>finit com el règim terapèutic queinclou un inhibidor <strong>de</strong> proteasa o un inhibidor no anàleg <strong>de</strong> la transcriptasainversa, ha reduït <strong>de</strong> manera espectacular (sobre un 55%) la incidència<strong>de</strong> les infeccions relaciona<strong>de</strong>s amb la sida, <strong>de</strong> manera que fins i tot167
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 168s’han arribat a fer replantejaments sobre les profilaxis en aquells pacientsque presenten respostes virològiques i immunològiques estables i mantingu<strong>de</strong>sen el temps.No obstant això, aquest punt és susceptible d’una sèrie <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>racions.En primer lloc, no tots els pacients que tenen accés al tractamentantiretroviral <strong>de</strong> gran activitat se’n beneficien <strong>de</strong> la mateixa manera, jaque amb freqüència es presenten situacions d’intolerància, resistència ifalta d’adhesió al tractament; i per altra banda, en altres casos, malgrat lafavorable resposta virològica, no es produeix una restauració immunològicasuficient com per prevenir el risc d’adquirir infeccions oportunistes.A l’era pretractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, es consi<strong>de</strong>ravaque els pacients amb limfòcits CD4 superiors a 200/µl presentaven unbaix risc <strong>de</strong> patir la majoria d’infeccions oportunistes <strong>de</strong>finitòries <strong>de</strong> sida.Quan aquesta xifra “màgica” baixava, el risc <strong>de</strong> patir una pneumònia perP. carinii era suficientment alt com per instaurar profilaxi primària i, quanla xifra estava entre 50 a 100/µl, apareixien infeccions per citomegalovirus,Toxoplasma gondii, Micobacterium avium complex i Criptosporidium.Mentre que per altres patògens, com Micobacterium tuberculosis o Candidaspp., la probabilitat <strong>de</strong> presentació era superior, i passava amb xifresrelativament conserva<strong>de</strong>s <strong>de</strong> CD4. La reconstitució immunitària que es produeixen la majoria <strong>de</strong> pacients en teràpia antiretroviral <strong>de</strong> gran activitatha alterat aquestes premisses, en el sentit <strong>de</strong> tenir que adaptar les estratègiesa la realitat <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, i modificaro suspendre profilaxi en aquells pacients que recuperen xifres <strong>de</strong>limfòcits CD4. En la infecció per l’HIV el nombre absolut (i percentatge)<strong>de</strong> limfòcits CD4 segueix essent el millor marcador en la predicció <strong>de</strong> lesinfeccions oportunistes, correlacionant-se millor amb el risc <strong>de</strong> patir-lesque la xifra <strong>de</strong> càrrega viral <strong>de</strong> l’HIV. En aquest sentit, nombrosos estudisobservacionals prospectius, així com estudis controlats han <strong>de</strong>mostratque les profilaxis específiques po<strong>de</strong>n ser suspeses amb seguretat en elspacients en què les xifres <strong>de</strong> limfòcits CD4 s’han incrementat per sobre<strong>de</strong>l nivell establert per instaurar-les. Fins i tot en pacients amb nivells <strong>de</strong>CD4 nadir molt baixos, els nivells actuals <strong>de</strong> CD4 continuen essent el168
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 169millor marcador <strong>de</strong> susceptibilitat immunològica a les infeccions oportunistes,i han d’utilitzar-se en les <strong>de</strong>cisions d’iniciar o mantenir règims profilàcticsper prevenir-les.PROFILAXI DE MALALTIES PARASITÀRIESEN LA INFECCIÓ PER L’HIV (TAULA 1)La majoria d’aquestes malalties apareixen per reactivació d’una infeccióprèvia en el context d’una profunda immuno<strong>de</strong>pressió, i la seva incidènciaes relaciona amb la prevalença d’aquesta infecció en una <strong>de</strong>terminadaàrea geogràfica.Pneumocystis cariniiLa penumònia per P. carinii (patogen consi<strong>de</strong>rat actualment com un fong,però que per raons <strong>de</strong> similitud terapèutica amb T. gondii tractem enaquest apartat) constitueix la malaltia indicativa <strong>de</strong> sida més freqüent i laprimera infecció oportunista en què es va <strong>de</strong>mostrar l’eficàcia <strong>de</strong> la profilaxi,per més recentment comprovar-se que també el tractament antiretroviral<strong>de</strong> gran activitat té un impacte positiu en la reducció <strong>de</strong> la seva incidència,si bé, segueix essent la forma més comuna <strong>de</strong> manifestar-se lasida en els pacients que no se saben infectats.Profilaxi primàriaAtès que la pneumònia per P. carinii pot aparèixer quan el nombre <strong>de</strong> CD4baixa per sota <strong>de</strong> 200 cèl·lules/µl, aquesta situació és la consi<strong>de</strong>rada coma principal indicació per iniciar la profilaxi. També ha <strong>de</strong> recomanar-se enpacients amb història <strong>de</strong> candidiasi orofaríngia, quan les xifres <strong>de</strong> CD4estiguin entre 200 i 250/µl i no es pugui controlar cada 3 mesos el pacient,o si la proporció <strong>de</strong> cèl·lules CD4 és inferior al 14%.El fàrmac d’elecció és l’associació trimetoprim-sulfametoxazole. Ladosi <strong>de</strong> 160/800 mg/dia (comprimit “forte”) es va assajar inicialment, però169
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 170TAULA 1. Profilaxis <strong>de</strong> malalties parasitàries en la infecció per l’HIV.Patogen Indicacions 1ª Elecció AlternativesProfilaxi primàriaP. cariniiCD4 200 µl ≥6 mesosCàrrega viral controladaReprendre si:CD4
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 171Profilaxi secundàriaP. cariniiPneumònia per P. cariniiSuspendre profilaxi si:CD4 >200 µl ≥6 mesosCàrrega viral controladaTMP-SMZ, 1 comprimitforte QDTMP-SMZ, 1 comprimit forte TDSDapsona (50 mg BID o 100 mg QD)Dapsona (50 mg QD) + pirimetamina (50 mg UDS) + àcid folínic (15 mg UDS)Reprendre si:CD4 200 µl ≥6 mesosCàrrega viral controladaReprendre si: CD4
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 172amb posterioritat s’ha <strong>de</strong>mostrat que tres dosis setmanals o una dosi diària<strong>de</strong>l comprimit “normal” (80/400) tenen una eficàcia similar i millor tolerància.Trimetoprim-sulfametoxazole és el millor fàrmac per la seva eficàcia,comoditat i relació cost/benefici fins al punt que, en cas d’intolerància,s’ha d’intentar <strong>de</strong>sensibilitzar el malalt, abans que indicar una altraalternativa.Els inconvenients <strong>de</strong>l tractament alternatiu més utilitzat en el nostremedi, aerosol <strong>de</strong> pentamidina, són la necessitat d’un dispositiu específicd’administració (Regipard ® II o Fisoneb ® ), així com els efectes adversosque produeix en el malalt (broncospasme, sabor metàl·lic, etc.) o en l’entornsanitari (irritabilitat <strong>de</strong> la via aèria, risc <strong>de</strong> disseminació <strong>de</strong> tuberculosi).La pentamidina inhalada no protegeix enfront d’altres paràsits, comtoxoplasmosi. La profilaxi oral amb trimetoprim-sulfametoxazole oral éssuperior a l’aerosol <strong>de</strong> pentamidina.Altres alternatives terapèutiques, com la dapsona, dapsona/primetaminao atovaquona, encara menys estudia<strong>de</strong>s i conegu<strong>de</strong>s en el nostremedi, s’han <strong>de</strong>mostrat igualment eficaces, però po<strong>de</strong>n requerir l’administració<strong>de</strong> més d’un fàrmac, la qual cosa dificultaria l’adhesió a la profilaxio al tractament antiretroviral.La recuperació <strong>de</strong> la resposta immunitària i el control virològic aconseguits<strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la introducció <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong> granactivitat ha possibilitat que es plantegi la retirada <strong>de</strong>l tractament profilàctic.Això es pot efectuar quan el malalt porta 6 mesos o més amb tractamentantiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, la càrrega viral està controlada (no<strong>de</strong>tectable o
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 173prevenir una pneumocistosi extrapulmonar. Respecte a la retirada d’aquesttractament, s’estan coneixent da<strong>de</strong>s que orienten que es pugui suprimirel dit tractament quan es donin les mateixes circumstàncies que en la profilaxiprimària.Toxoplasma gondiiDesprés <strong>de</strong> la infecció primària per T. gondii (asimptomàtica en la majoria<strong>de</strong> casos), els quists <strong>de</strong>l paràsit romanen en forma latent per po<strong>de</strong>rreactivar-se en situacions <strong>de</strong> greu immuno<strong>de</strong>pressió, ocasionant encefalitis,pneumònia o coroiditis segons l’òrgan afectat. La toxoplasmosi cerebralés la seva forma més greu, i constitueix l’encefalitis més comuna enla sida. Es presenta quan la immuno<strong>de</strong>pressió és profunda (CD4
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 174màtics <strong>de</strong> trimetoprim-sulfametoxazole, en els que prenen rifampicina, oen aquells que tenen un títol molt alt d’IgG antitoxoplasma, és aconsellableuna dosi “forte” (160/800) diària.Pel que fa a la retirada <strong>de</strong> profilaxi primària, es donen els mateixoscriteris que en la profilaxi <strong>de</strong> la pneumònia per P. carinii, <strong>de</strong> manera quepodria suspendre’s <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’administració <strong>de</strong>l tractament antiretroviral<strong>de</strong> gran activitat durant 6 mesos o més, i si el nombre <strong>de</strong> CD4 és superioro igual a 200/µl i si la càrrega viral està controlada.Profilaxi secundàriaLa recidiva <strong>de</strong> la toxoplasmosi cerebral es produeix en el 60% a 100%<strong>de</strong>ls casos entre els 6 i 12 mesos, per aquest motiu es mantindrà una profilaxisecundària. De les pautes accepta<strong>de</strong>s la que associa sulfadiacina ipirimetamina té un menor nombre <strong>de</strong> recidives, i és igualment eficaç sis’administra a dies alterns, això facilita l’adhesió terapèutica.Si s’inicia tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, el tractament profilàcticpot retirar-se quan es compleixin els criteris <strong>de</strong> retirada <strong>de</strong> la profilaxiprimària.CryptosporidiumCryptosporidium és un protozous intracel·lular que produeix diarrees enanimals i humans. La incidència <strong>de</strong> criptosporidiasi és variable, <strong>de</strong> maneraque en el món occi<strong>de</strong>ntal pot afectar <strong>de</strong>l 10% al 15% <strong>de</strong>ls malalts HIVpositius, però arriba al 50% en els països en vies <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupament.Produeix una diarrea crònica <strong>de</strong> molt difícil tractament si el nombre <strong>de</strong>CD4 és inferior a 100/µl.No existeix tractament profilàctic conegut. La millor profilaxi és evitarel contacte amb el protozous (prevenir la infecció). Per això es farà saberal malalt la ubicuïtat <strong>de</strong>l paràsit, que es troba sobretot en els aliments quees consumeixen crus, l’aigua i els excrements. S’han d’evitar els contactesamb malalts infectats i si es donen extremar les mesures higièniques.174
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 175Isospora belliI. belli era un paràsit causant <strong>de</strong> diarrees cròniques en els primers anys<strong>de</strong> l’epidèmia <strong>de</strong> sida i la incidència <strong>de</strong>l qual ha <strong>de</strong>saparegut actualmenten relació amb l’ús profilàctic <strong>de</strong> trimetoprim-sulfametoxazole. Desprésd’una isosporidiasi està indicada la profilaxi secundària amb trimetoprimsulfametoxazoledurant un temps no <strong>de</strong>finit.Leishmaniasi visceralLa leishmaniasi visceral és freqüent en els infectats per l’HIV <strong>de</strong> la concamediterrània. En el nostre país constitueix una <strong>de</strong> les parasitosis mésfreqüents. Es presenta en individus molt immuno<strong>de</strong>primits i està causadaper l’espècie L. infantum. No s’ha establert cap profilaxi primària. En elsanys anteriors a la introducció <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat,les recidives <strong>de</strong>sprés d’un primer episodi eren <strong>de</strong>l 60% al cap <strong>de</strong> 6 mesosi <strong>de</strong>l 90% al cap d’un any. Per a la profilaxi secundària tampoc s’haestablert una terapèutica específica, però existeixen treballs retrospectiusque suggereixen l’eficàcia <strong>de</strong>ls antimonials pentavalents, pentamidinaparenteral o amfotericina B liposomal.PROFILAXI D’INFECCIONS VÍIRIQUES EN LA INFECCIÓPER L’HIV (TAULA 2)CitomegalovirusLa implantació <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat ha provocatuna dràstica reducció <strong>de</strong> la incidència <strong>de</strong> la malaltia citomegàlica en lainfecció per l’HIV, essent la infecció oportunista que ha acusat l’impactemés positiu. Aquest tractament ha modificat la seva història natural, jaque ha prolongat la supervivència i ha disminuït les freqüents i incapacitantsrecidives. Abans <strong>de</strong>l dit tractament, els pacients coinfectats per l’HIVi citomegalovirus <strong>de</strong>senvolupaven la malaltia en un 45% <strong>de</strong>ls casos, i si175
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 176TAULA 2. Profilaxis d’infeccions víriques en la infecció per l’HIV.Patogen Indicacions 1a Elecció AlternativesProfilaxi primàriaCitomegalovirus CD4 ≥50 µl i serologia positiva a CMV TARGA + revisions oftalmològiques periòdiques Ganciclovir oral (1g TID)Virus herpes simpleVirus varicel·la zòster(VVZ)Virus hepatitis A (VHA)No indicadaContacte amb persones amb varicel·la ozòster disseminatPersones anti-VHA negatives ambhepatitis crònica per VHCIG anti-VVZ en les 96 hores posteriors al contacte.(Varitect ® , 0,2-1 ml/kg)Vacuna hepatitis A (2 dosis)Aciclovir (800 mg 5 vega<strong>de</strong>s al dia v.o.durant 7 dies)NoVirus hepatitis B (VHB)Virus <strong>de</strong> la gripProfilaxi secundàriaPersones anti-HBc negativesTot HIV positiu, anualmentVacuna hepatitis B (doble dosis)Vacuna antigripalNoNoGanciclovir i.v. (10 mg/kg TDS)CitomegalovirusRetinitis per CMV en remissió, <strong>de</strong>sprés<strong>de</strong> teràpia d’induccióSuspendre profilaxi si:Retinitis CMV inactiva ≥6 mesosCD4 >200 µl ≥6 mesosCàrrega viral controladaAntigenèmia o PCR per a CMV negativaReprendre si: CD4
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 177els limfòcits CD4 eren inferiors a 100/µl, més <strong>de</strong>l 20% presentaven retinitisper citomegalovirus en el termini <strong>de</strong> 2 anys.Profilaxi primàriaLa profilaxi primària amb ganciclovir oral no s’ha recomanat mai <strong>de</strong> manerarutinària, ja que els resultats d’eficàcia són contradictoris: té un nul impactesobre la supervivència, es produeix <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> resistènciesi té un elevat cost.Actualment es consi<strong>de</strong>ra que la millor estratègia preventiva és l’administració<strong>de</strong> tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat per aconseguir larestauració <strong>de</strong>l sistema immunològic, si bé, en aquest punt, cal <strong>de</strong>stacarque en els pacients amb xifres <strong>de</strong> CD4
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 178mària ni secundària a no ser que les recidives siguin greus i freqüents, enaquest cas podrà utilitzar-se aciclovir, famciclovir i valaciclovir. En soquesresistents a aciclovir s’utilitzarà foscarnet o cidofovir.La vacuna amb virus <strong>de</strong> varicel·la zòster està contraindicada amb pacientsamb infecció per l’HIV. En els pacients susceptibles (anticossosIgG específics negatius) amb contacte amb persones amb varicel·la zòsterse’ls administra gammaglobulina específica durant les 96 horessegüents al contacte.Virus <strong>de</strong> l’hepatitis A i virus <strong>de</strong> l’hepatitis BEn pacients amb coinfecció per l’HIV i pel virus <strong>de</strong> l’hepatitis C que no tinguinanticossos enfront <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> l’hepatitis A es recomana la vacunacióper a aquest últim, <strong>de</strong> la mateixa manera que els pacients sensiblesal virus <strong>de</strong> l’hepatitis B (anticossos anti-HBc negatius) se’ls ha <strong>de</strong> vacunaramb doble dosi <strong>de</strong> vacuna (40 µg).Virus <strong>de</strong> la gripEn els pacients HIV positius es recomana la vacuna antigripal anual.PROFILAXI D’INFECCIONS MICOBACTERIANESI INFECCIÓ PER L’HIV (TAULA 3)Mycobacterium tuberculosisLa infecció per l’HIV constitueix el principal factor <strong>de</strong> risc per <strong>de</strong>senvolupartuberculosi, <strong>de</strong> manera que en els pacients coinfectats per l’HIV i M. tuberculosis,el risc <strong>de</strong> progressió <strong>de</strong> tuberculosi latent a activa s’estima en un30% durant la vida, i si són PPD positius el risc pot arribar al 8% en un any.Profilaxi primàriaEstà indicada en tots els pacients amb una prova tuberculínica positiva(Mantoux amb induració <strong>de</strong> més <strong>de</strong> 5 mm) que mai hagin estat tractats178
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 179TAULA 3. Profilaxis d’infeccions micobacterianes en la infecció per l’HIVPatogen Indicació 1a Elecció AlternativesProfilaxi primàriaM. tuberculosisMantoux positiu (≥5 mm). Contacte ambpersones amb tuberculosi activa. Al·lèrgiacutània en algunes circumstàncies.Isoniacida (300 mg QD, 9 a 12 mesos)Rifampicina (600 mg QD) + pirazinamida (20mg/kg QD, durant 2 mesos)Isoniacida (900 mg DDS, 9 a 12 mesos)Rifampicina (600 mg QD, 4 mesos)Isoniacida (300 mg QD) + rifampicina (600 mgQD) durant 3 mesos.M. avium complexNo indicadaProfilaxi secundàriaM. avium complexInfecció disseminada per MAC.Suspendre profilaxi si:CD4 >100 µl ≥6 mesosReprendre si: CD4
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 180per tuberculosi, i en aquells que han tingut un contacte estret amb unapersona bacil·lifera.Qualsevol règim referit a la Taula 3 pot ser utilitzat, excepte en casque es conegui la resistència <strong>de</strong> la soca <strong>de</strong>l cas ín<strong>de</strong>x. El <strong>de</strong>bat s’ha centraten la durada <strong>de</strong> la profilaxi primària, que per recomanació consensuadasembla estimar-se en 9 mesos.La quimioprofilaxi tuberculosa requereix monitoratge estret segonsles interaccions i la toxicitat. La isoniacida és hepatotòxica i ha d’administrar-seamb precaució en els pacients amb hepatitis crònica B i/o C, ien aquells que rebin altres fàrmacs potencialment hepatotòxics (perexemple, inhibidors <strong>de</strong> proteasa, especialment ritonavir).La rifampicina pot administrar-se amb tots els anàlegs <strong>de</strong> nucleòsidsi no anàlegs (excepte <strong>de</strong>lavirdina) i amb ritonavir. S’aconsella substituirlaper rifabutina (a meitat <strong>de</strong> dosi) quan s’utilitzen altres inhibidors <strong>de</strong> proteasa,com indinavir, nelfinavir, saquinavir i amprenavir.Profilaxi secundàriaA diferència <strong>de</strong> moltes altres infeccions oportunistes relaciona<strong>de</strong>s amb lainfecció HIV, la tuberculosi activa tractada a<strong>de</strong>quadament no requereixprofilaxi secundària, ja que la recidiva en pacients amb malaltia per M. tuberculosissensible als antituberculosos és molt excepcional, <strong>de</strong> maneraque els episodis següents es <strong>de</strong>uen més a reinfecció que a reactivació.Mycobacterium avium complexProfilaxi primàriaNo està indicada en el nostre medi ja que aquesta malaltia té una baixaincidència.Profilaxi secundàriaEs recomana a tots els pacients que han presentat una infecció disseminadaper M. avium complex, i s’administra electivament claritromicina i180
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 181etambutol (o azitromicina com a alternativa). Estudis recents avalen la retiradad’aquesta profilaxi en pacients que amb tractament antiretroviral <strong>de</strong>gran activitat mantenen xifres <strong>de</strong> CD4 >100/µl durant més <strong>de</strong> 6 mesos.PROFILAXI DE MALALTIES FÚNGIQUESEN LA INFECCIÓ PER L’HIV (TAULA 4)La profilaxi primària no es recomana rutinàriament en les infeccions fúngiques,i <strong>de</strong> nou es consi<strong>de</strong>ra que el tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitatés la millor estratègia terapèutica en aquest tipus d’infeccions oportunistes.Fluconazole és efectiu en la prevenció <strong>de</strong> candidiasi mucosa i criptococcosi,i itraconazole en la d’histoplasmosi i també criptococcosi, peròno en candidiasi. No obstant això, dona<strong>de</strong>s la carestia, incomoditat i interaccionsfarmacològiques <strong>de</strong> la teràpia antifúngica a llarg termini, aixícom el potencial <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> resistències als azoles <strong>de</strong> candidaspp., la majoria <strong>de</strong> clínics són reticents a instaurar profilaxi primària, preferinttractar <strong>de</strong> manera curta els episodis recurrents.Candida spp.Profilaxi secundàriaEs contempla en aquells pacients en què el tractament antiretroviral <strong>de</strong>gran activitat ha fracassat i presenten episodis freqüents <strong>de</strong> candidiasiorofaríngia. S’utilitza fluconazole a dosis <strong>de</strong> 100 a 200 mg/dia.Cryptococcus neoformansProfilaxi secundàriaDesprés <strong>de</strong>l tractament d’inducció les recaigu<strong>de</strong>s són molt freqüents enels pacients amb sida, per aquest motiu es recomana profilaxi secundà-181
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 182TAULA 4. Profilaxis d’infeccions fúngiques en pacients amb infecció per l’HIV.Patogen Indicació 1a Elecció AlternativesProfilaxi primàriaCandida spp.No indicadaC. neoformansNo indicadaH. capsulatumCD4
ocaña.QXD 4/03/03 06:29 Página 183ria amb fluconazole 200 mg/dia que disminueix la freqüència <strong>de</strong> recaigu<strong>de</strong>sen un 2% a 4%. Com a alternatives: amfotericina B 1 mg/kg setmanal(amb percentatge <strong>de</strong> recaigu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l 17%) i itraconazole (amb un 23%<strong>de</strong> recaigu<strong>de</strong>s).183
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 185Recomanacions per a l’inici<strong>de</strong>l tractament antiretroviralE. MARTÍNEZEL TRACTAMENT ANTIRETROVIRAL ÉS NECESSARISi l’HIV infecta a una persona i es reprodueix dins <strong>de</strong>l seu organisme, potproduir danys al sistema immunitari. Després d’un perío<strong>de</strong> més o menysllarg, el sistema immunitari es <strong>de</strong>bilita i l’organisme es fa vulnerable a<strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s malalties, consi<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>s “oportunistes”. Quan això passa, ala persona se la diagnostica <strong>de</strong> sida i el seu pronòstic pot ser fatal si nohi ha un tractament a<strong>de</strong>quat. Per a molts adults que viuen en una zona<strong>de</strong>senvolupada com Catalunya, el temps mitjà entre la infecció per l’HIVi el <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> la sida, sense tractament antiretroviral, és d’uns10 anys.Afortunadament, aquesta previsió no es compleix si els pacientsreben tractament antiretroviral. Els assajos clínics han mostrat sense capmena <strong>de</strong> dubte que els fàrmacs anti-HIV po<strong>de</strong>n permetre que les personesinfecta<strong>de</strong>s visquin durant molt <strong>de</strong> temps. El tractament és, per tant, unaopció molt important i les persones infecta<strong>de</strong>s haurien <strong>de</strong> tenir l’oportunitat<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar seriosament el començament <strong>de</strong>l tractament abans quel’HIV hagi danyat greument el seu sistema immunitari.185
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 186QUAN COMENÇAR?No existeix una resposta senzilla a aquesta pregunta. La resposta seràmés fàcil i precisa segons diversos factors, com el grau <strong>de</strong> coneixementque existeix sobre el risc <strong>de</strong> progressió <strong>de</strong> la infecció per l’HIV sense iamb tractament antiretroviral, la disponibilitat <strong>de</strong> fàrmacs i pautes antiretrovirals,la toxicitat i la capacitat d’adhesió a aquests fàrmacs i, evi<strong>de</strong>ntment,les característiques individuals <strong>de</strong> cada pacient. El que sí ha <strong>de</strong>tenir-se ben clar és que generalment el començament <strong>de</strong>l tractament antiretroviralmai és tan urgent com perquè no pugui discutir-se amb <strong>de</strong>tenimententre el metge i el pacient.La situació clínica, basada en la càrrega viral, la xifra <strong>de</strong> cèl·lules CD4i la presència o no <strong>de</strong> manifestacions clíniques, <strong>de</strong>terminarà, en granmesura, la recomanació general d’inici <strong>de</strong>l tractament antiretroviral. Tanmateix,no és menys important que el pacient comprengui que el tractamentantiretroviral és necessari i accepti comprometre’s a prendre una<strong>de</strong>terminada pauta prèviament discutida amb el seu metge.Experts <strong>de</strong> diferents països han redactat recomanacions consensua<strong>de</strong>ssobre l’inici <strong>de</strong>l tractament antiretroviral. Aquestes recomanacionssolen actualitzar-se periòdicament per incorporar-hi canvis generats per novesevidències científiques. Les recomanacions emeses solen graduar-seen funció <strong>de</strong> la qualitat <strong>de</strong> l’evidència, que <strong>de</strong> major a menor importànciapot venir <strong>de</strong>: assajos aleatoritzats amb objectius clínics, assajos aleatoritzatsamb marcadors intermedis, cohorts observacionals i opinions d’expertsbasa<strong>de</strong>s en altres evidències menys contun<strong>de</strong>nts.Les recomanacions emeses actualment sobre el moment més a<strong>de</strong>quatper començar el tractament antiretroviral són més conservadoresque les que s’havien formulat en els últims 1 a 2 anys. Això es <strong>de</strong>u a diversosfactors. En primer lloc, estudis recents han <strong>de</strong>mostrat que el tractamentantiretroviral actual, ni en les circumstàncies més òptimes, és capaçd’eradicar la infecció per l’HIV. En segon lloc, les pautes potents actuals<strong>de</strong> tractament antiretroviral s’associen amb un risc consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> toxicitats,com lipodistròfia, dislipèmia, resistència a la insulina i lactacidèmia,186
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 187entre d’altres, que comprometen la salut i la qualitat <strong>de</strong> vida i per a les queno es coneix un tractament o prevenció a<strong>de</strong>quats. Per últim, existeix unapreocupació real sobre la dificultat per mantenir l’adhesió a llarg termini isobre el risc <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupar resistència farmacològica en les personesque siguin incapaces d’aconseguir una supressió sostinguda <strong>de</strong> la replicacióviral, proporció que en la vida real pot arribar a ser <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong>lspacients. Per tant, l’objectiu realista <strong>de</strong>l tractament antiretroviral ha <strong>de</strong> serprolongar la supervivència i millorar la qualitat <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>ls pacients infectatsper l’HIV. Les recomanacions prèvies, més agressives, per a l’inici <strong>de</strong>ltractament antiretroviral, estaven basa<strong>de</strong>s en la progressió inevitable <strong>de</strong>la infecció per l’HIV en persones que rebien tractament subòptim ambanàlegs <strong>de</strong> nucleòsids o que no rebien tractament antiretroviral en absolut,i en l’eufòria <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nada pels resultats a curt i mitjà termini ambla utilització generalitzada <strong>de</strong> les pautes potents antiretrovirals. Un puntimportant que no s’ha d’oblidar és que la vali<strong>de</strong>sa <strong>de</strong> qualsevol recomanaciód’inici antiretroviral no està provada i, per tant, aquesta recomanacióno s’ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar com absoluta o inamovible.La Taula 1 intenta il·lustrar els punts <strong>de</strong> <strong>de</strong>bat entre els argumentsper començar el tractament antiretroviral tan aviat com sigui possible i elsmotius que suggereixen una actitud conservadora.PRIMOINFECCIÓ PER L’HIVSi es <strong>de</strong>tecta clínicament, el diagnòstic <strong>de</strong> primoinfecció per l’HIV pot representaruna oportunitat especial per a la intervenció terapèutica. Aquestasituació especial es <strong>de</strong>u a tres circumstàncies particulars <strong>de</strong> la primoinfeccióper l’HIV. En primer lloc, existeix una menor diversitat genètica<strong>de</strong> l’HIV; en segon lloc, la capacitat viral per infectar diferents tipus <strong>de</strong>cèl·lules pot estar limitada; i en tercer lloc, la capacitat per generar unaresposta immunològica és major que en la infecció crònica per l’HIV.Les pautes triples <strong>de</strong> tractament antiretroviral aconsegueixen suprimir<strong>de</strong> forma eficaç la replicació <strong>de</strong> l’HIV en plasma i teixit limfàtic <strong>de</strong> la187
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 188TAULA 1. Arguments per endarrerir o no el tractament antiretroviral.Punts a consi<strong>de</strong>rar Arguments per començar tan aviat com sigui possible Arguments per endarrerir el començamentPreservar el funcionament<strong>de</strong>l sistema immunitariComençar el tractament aviat pot ajudar a preservar el funcionamentcorrecte <strong>de</strong>l sistema immunitari.El sistema immunitari funciona a<strong>de</strong>quadament fins que el recompte <strong>de</strong>cèl·lules CD4 cau per sota <strong>de</strong> 200/µl.Endarrerir l’aparició <strong>de</strong>resistència farmacològicaComençar el tractament aviat pot ajudar a endarrerir l’aparició<strong>de</strong> resistència. Quan més se li permeti a l’HIV replicarse,més probable és que apareguin mutacions que puguinseleccionar-se una vegada s’ha començat el tractament.La resistència apareixerà in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> quan es comenci el tractamentantiretroviral. Encara que el tractament aconsegueixi una supressió<strong>de</strong> la replicació viral, el virus continua replicant-se en l’organisme i pot ferseresistent. A més, començar el tractament aviat significa <strong>de</strong>senvoluparresistència aviat, abans que els fàrmacs siguin absolutament necessaris.Ajudar que el sistemaimmunitari lluiti contral’HIVComençar el tractament aviat, quan el sistema immunitariencara està preservat, podria ajudar a mantenir o corregirla capacitat <strong>de</strong>l sistema immunitari per controlar l’HIV.A no ser que el tractament es comenci pocs dies <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la infecció,el sistema immunitari ràpidament perd gran part <strong>de</strong> la seva capacitatper lluitar contra l’HIV. A més, si el tractament atiretroviral aconsegueixsuprimir eficaçment la replicació viral, és possible que no es mantinguiel record immunològic que necessita una certa presència d’HIV.EradicacióComençar el tractament aviat, especialment quan la càrregaviral és baixa, pot accelerar el temps que es necessitaper eradicar l’HIV <strong>de</strong> l’organisme.No hi ha evidència que suggereixi que l’HIV pugui ser eradicat, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment<strong>de</strong> la càrrega viral o <strong>de</strong> quan es comenci el tractament.Efectes secundarisComençar el tractament aviat, quan el pacient encara estàsa i té un sistema immunitari preservat, pot reduir les possibilitatsd’experimentar efectes secundaris com intolerànciadigestiva, polineuropatia i mielosupressió.Començar el tractament aviat pot incrementar el risc <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvoluparefectes secundaris tardans, com problemes metabòlics o dany orgànic.AdhesióComençar el tractament aviat generalment implica prendremenor quantitat <strong>de</strong> fàrmacs, especialment perquè no serànecessari prendre profilaxi per a les infeccions oportunistes.Mentre no hi hagi una evidència clara que començar el tractament aviatallarga realment la vida <strong>de</strong>ls pacients, el fet <strong>de</strong> començar aviat simplementsignifica tenir que prendre-ho correctament durant més temps.188
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 189majoria <strong>de</strong>ls pacients tractats al cap <strong>de</strong> pocs mesos d’infecció per l’HIV.Estudis recents han <strong>de</strong>mostrat que poc <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la primoinfecció perl’HIV hi ha una resposta “helper” específica i potent <strong>de</strong>ls CD4 enfront <strong>de</strong>l’HIV. Aquesta situació contrasta amb la <strong>de</strong> la infecció crònica on la resposta“helper” específica <strong>de</strong>ls CD4 enfront <strong>de</strong> l’HIV generalment acabaper<strong>de</strong>nt-se, a excepció <strong>de</strong>ls pacients “no progressors a llarg termini”(long-term non-progressors). Aquestes respostes CD4 “helper” po<strong>de</strong>n serimportants per mantenir una resposta CD8 a<strong>de</strong>quada. Aquesta respostaimmunitària apareix en persones que reben tractament antiretroviralpotent poc <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la primoinfecció per l’HIV i constitueixen la millorevidència biològica que el tractament en aquest moment pot resultarbeneficiós. Així mateix, informacions recents suggereixen que la reconstitucióimmunològica és més ràpida i completa en els pacients quecomencen tractament durant la primoinfecció que en els que ho fan posteriorment.Tanmateix, es <strong>de</strong>sconeix si el tractament en un estadi tan primerenc<strong>de</strong> la infecció per l’HIV pot modificar la seva història natural a llargtermini.En alguns pacients tractats molt poc temps <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la primoinfeccióper l’HIV s’ha comunicat que la supressió <strong>de</strong>l tractament antiretroviralno va seguit invariablement d’un rebrot <strong>de</strong> la virèmia. Tanmateix, esconeix amb claredat el paper en la supressió <strong>de</strong> la replicació viral i elreforçament <strong>de</strong> les respostes CD4 <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminats fàrmacs que han estatutilitzats en la primoinfecció per l’HIV i que tenen un efecte inhibidor <strong>de</strong>l’activació CD4 com la hidroxiurea o la ciclosporina A.Ja que, tot i les moltes incerteses, sembla que el tractament <strong>de</strong> laprimoinfecció per l’HIV ofereix da<strong>de</strong>s més favorables que en el cas <strong>de</strong> lainfecció crònica, seria raonable consi<strong>de</strong>rar el tractament <strong>de</strong> la primoinfeccióper l’HIV dins d’un assaig clínic. Els potencials beneficis teòrics <strong>de</strong>ltractament <strong>de</strong> la primoinfecció per l’HIV haurien d’estar contrastats ambels riscos <strong>de</strong> toxicitat. També és precís consi<strong>de</strong>rar que, malgrat una disminucióintensa <strong>de</strong> la càrrega viral plasmàtica, la replicació <strong>de</strong> l’HIV potno quedar totalment abolida amb el consegüent risc <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupament<strong>de</strong> resistència o <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong>l virus resistent. Atès que la durada189
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 190òptima <strong>de</strong>l tractament no se sap, s’hauria d’assumir que es requerirà tractamentin<strong>de</strong>finit i que l’adhesió a aquest tractament també pot veure’scompromesa per moltes i varia<strong>de</strong>s circumstàncies.INFECCIÓ PER L’HIV SIMPTOMÀTICATots els pacients infectats per l’HIV que tinguin o hagin tingut es<strong>de</strong>venimentsoportunistes <strong>de</strong>finitoris <strong>de</strong> sida, o que presentin qualsevol simptomatologiadirecta o indirectament associada a la infecció per l’HIV haurien<strong>de</strong> començar tractament antiretroviral. Aquesta recomanació esbasa, per una banda, en el pronòstic fatal a curt o mitjà termini que tenenels es<strong>de</strong>veniments oportunistes <strong>de</strong>finitoris <strong>de</strong> la sida si no es tracta a<strong>de</strong>quadamentla infecció per l’HIV i, per una altra banda, el risc <strong>de</strong> patir es<strong>de</strong>venimentsoportunistes quan ja s’ha produït una infecció per l’HIV simptomàtica.INFECCIÓ PER L’HIV ASIMPTOMÀTICANo existeixen estudis controlats que abordin <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>quada quan ésel moment òptim per començar el tractament antiretroviral en els pacientsamb infecció per l’HIV asimptomàtica. La <strong>de</strong>cisió sobre quan començar eltractament en aquest grup <strong>de</strong> pacients ve <strong>de</strong>terminada principalment perdues consi<strong>de</strong>racions: el risc a curt termini <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupar sida abans <strong>de</strong>ltractament i l’eficàcia potencial <strong>de</strong> començar el tractament segons sigui laxifra <strong>de</strong> cèl·lules CD4.Diversos estudis <strong>de</strong> cohorts, amb un seguiment relativament escàs,presentats en la 8ª Conferència sobre Retrovirus i Infeccions Oportunistes(1-3) suggereixen que els pacients que inicien tractament quan el recompte<strong>de</strong> cèl·lules CD4 és inferior a 200/µl tenen un major risc <strong>de</strong> mortalitatcomparat amb els que comencen per sobre d’aquest nivell. Tanmateix,aquests estudis són incapaços d’evi<strong>de</strong>nciar diferències entre elspacients que comencen amb més <strong>de</strong> 200 CD4/µl. Per una altra banda,190
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 191altres estudis <strong>de</strong> cohort suggereixen que els pacients que endarrereixenel tractament fins que la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4 baixi per sota <strong>de</strong> 200/µlpo<strong>de</strong>n tenir respostes immunològiques i virològiques similars als que comencenmés aviat (4). Finalment, un estudi <strong>de</strong> la cohort Suïssa suggereixque els pacients que comencen tractament amb més <strong>de</strong> 350 cèl·lules CD4/µltenen un menor risc <strong>de</strong> progressió a sida o mort que els que comencenper sota d’aquesta xifra (5). En aquest últim estudi, malgrat el control <strong>de</strong>totes les variables pertinents, existeixen diferències entre els que comencenaviat i els que comencen tard, que po<strong>de</strong>n esbiaixar els resultats o, simés no, obliguen a interpretar-los amb cautela. Els que comencen tardtenen una major taxa <strong>de</strong> pèrdues en un seguiment i només un 18% d’ellsrealment va iniciar el tractament mentre estava en observació, malgrat el<strong>de</strong>scens <strong>de</strong> les cèl·lules CD4 i l’aparició d’es<strong>de</strong>veniments clínics.La interpretació d’aquests estudis no és senzilla. Tot i que intentenavaluar els beneficis <strong>de</strong>l tractament en termes <strong>de</strong> <strong>de</strong>scens <strong>de</strong> cèl·lulesCD4, no permeten respondre quan és el moment òptim per començar eltractament. Les taxes d’es<strong>de</strong>veniments clínics segons les xifres basals <strong>de</strong>cèl·lules CD4 reflecteixen principalment l’estat <strong>de</strong>l pacient abans <strong>de</strong>començar el tractament, més que l’efecte d’aquest tractament. Aquestacircumstància és radicalment diferent <strong>de</strong> la <strong>de</strong> la càrrega viral, on els canvisd’aquesta es <strong>de</strong>uen quasi completament a l’efecte <strong>de</strong>l tractament.Simplement perquè la taxa d’es<strong>de</strong>veniments en el grup amb 200-350cèl·lules CD4/µl sigui més gran que en el grup amb més <strong>de</strong> 350 cèl·lulesCD4/µl, no és correcte concloure que el tractament té menys eficàcia enel grup amb menys CD4.Totes aquestes da<strong>de</strong>s suggereixen que el tractament antiretroviralhauria d’iniciar-se, sempre que fos possible, abans que la xifra <strong>de</strong> CD4caigui per sota <strong>de</strong> 200/µl. En els pacients que tenen xifres <strong>de</strong> CD4 persobre <strong>de</strong> 200/µl, el començament <strong>de</strong>l tractament hauria <strong>de</strong> tenir en comptefactors addicionals, com la velocitat <strong>de</strong> <strong>de</strong>scens <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> CD4, el<strong>de</strong>sig personal <strong>de</strong>l pacient i la xifra <strong>de</strong> la càrrega viral. Una càrrega viralelevada (>55.000 còpies/ml), segons l’estudi <strong>de</strong> Mellors i col·laboradors(6), prediu un <strong>de</strong>scens més ràpid <strong>de</strong>ls CD4 i constitueix un factor <strong>de</strong> riscin<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt per a la progressió a sida i la mort. Tanmateix, aquestes191
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 192da<strong>de</strong>s provenen d’una època prèvia a la introducció rutinària <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral potent i po<strong>de</strong>n no reflectir realment la situació actual.Encara que la càrrega viral basal pot afectar negativament la respostavirològica en alguns estudis prospectius, aquesta situació no es reprodueixen totes les cohors ni amb totes les pautes <strong>de</strong> tractament utilitza<strong>de</strong>s.És per això que aquest fet potser <strong>de</strong>mostra les diferències en l’eficàcia<strong>de</strong> les diferents combinacions en pacients amb càrrega viral basalelevada, i constitueix més un indicador <strong>de</strong> amb què començar que <strong>de</strong>quan començar. La xifra absoluta <strong>de</strong> cèl·lules CD4 és allò que millor potguiar en la <strong>de</strong>cisió sobre quan començar.En els pacients amb infecció per l’HIV asimptomàtica i xifres <strong>de</strong>cèl·lules CD4 per sobre <strong>de</strong> 350/µl, existeixen poques da<strong>de</strong>s que recolzinel començament <strong>de</strong>l tractament. Tanmateix, hi ha raons po<strong>de</strong>roses perconsi<strong>de</strong>rar endarrerir el tractament per minimitzar la toxicitat a llarg terminii disminuir el risc d’aparició <strong>de</strong> resistència als antiretrovirals. L’endarreriment<strong>de</strong>l tractament pot permetre als pacients que el comencin més tardanamentprendre fàrmacs més simples, menys tòxics i possiblementmés potents. Aquesta consi<strong>de</strong>ració és especialment important, ja que elspacients sense experiència antiretroviral prèvia aconsegueixen generalmentels millors resultats sigui quina sigui la combinació <strong>de</strong> tractamentutilitzada. La Taula 2 sintetitza les opcions sobre la <strong>de</strong>cisió <strong>de</strong> començarel tractament respecte a la xifra <strong>de</strong> cèl·lules CD4, segons la informaciócientífica disponible actualment.TAULA 2.Opcions per començar o no el tractament segons sigui la xifra <strong>de</strong> CD4.Xifra <strong>de</strong> CD4>350/µl200-350/µl
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 193NECESSITAT DE GUIAR EL TRACTAMENTINICIAL MITJANÇANT UN TEST DE RESISTÈNCIESSi es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix fer tractament antiretroviral en la primoinfecció per l’HIV,sembla raonable realitzar un test <strong>de</strong> resistència genotípica, ja que fins aun 15% <strong>de</strong>ls pacients primoinfectats en el nostre medi po<strong>de</strong>n tenir resistències,especialment als nucleòsids (5).Amb les xifres actuals <strong>de</strong> prevalença <strong>de</strong> mutacions amb impacte clínic(8% per als nucleòsids i 6% per als inhibidors <strong>de</strong> la proteasa, aproximadament),no es recomana realitzar un test <strong>de</strong> resistència <strong>de</strong> formarutinària per guiar el tractament antiretroviral <strong>de</strong> pacients amb infecciócrònica per l’HIV. Tanmateix, sembla convenient realitzar estudis <strong>de</strong> vigilànciaepi<strong>de</strong>miològica que proporcionin informació <strong>de</strong>tallada i actualitzada<strong>de</strong> la prevalença <strong>de</strong> resistències primàries a l’àrea <strong>de</strong> Catalunya. Unaugment significatiu en la prevalença d’aquestes podria obligar a recomanarla <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> resistències prèviament al tractament, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment<strong>de</strong> la durada <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.PAUTES ANTIRETROVIRALS INICIALSAmb l’excepció potencial <strong>de</strong> pacients amb càrregues virals molt eleva<strong>de</strong>s,en què existeix alguna evidència que els tractaments amb més <strong>de</strong> tresfàrmacs antiretrovirals po<strong>de</strong>n produir un <strong>de</strong>scens més ràpid <strong>de</strong> la càrregaviral (encara s’ha <strong>de</strong> veure si aquesta situació condueix a millors resultatsa llarg termini), s’accepta que el tractament antiretroviral estàndard enpacients sense experiència antiretroviral prèvia ha d’incloure tres fàrmacs,<strong>de</strong>ls quals dos són inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa nucleòsids.No existeixen assajos clínics controlats que <strong>de</strong>mostrin que una <strong>de</strong>terminadapauta triple que contingui inhibidors <strong>de</strong> proteasa o inhibidors <strong>de</strong>la transcriptasa inversa no nucleòsids o inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasainversa nucleòsids és superior en termes d’eficàcia clínica.193
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 194La Taula 3 sintetitza els avantatges i <strong>de</strong>savantatges <strong>de</strong> diferents règimspotents <strong>de</strong> tractament antiretroviral segons les diferents famílies <strong>de</strong>fàrmacs.Els règims potents que incloïen inhibidors <strong>de</strong> proteasa van canviar lahistòria <strong>de</strong> la infecció per l’HIV. Aquests règims han mostrat eficàcia clínicadirecta i també en marcadors <strong>de</strong> progressió, com la càrrega viral o laxifra <strong>de</strong> cèl·lules CD4. La formulació <strong>de</strong> la gelatina dura <strong>de</strong> saquinavir noes recomana en general a causa <strong>de</strong> la seva pobre biodisponibilitat. Malgratque no existeix evidència clínica, l’ús <strong>de</strong> combinacions dobles d’inhibidors<strong>de</strong> proteasa en què un d’ells és ritonavir a dosis inferiors a la terapèuticaha guanyat popularitat en els últims anys perquè permet aconseguir unaeficàcia sobre marcadors <strong>de</strong> progressió si més no similar a les pautesTAULA 3.Avantatges i <strong>de</strong>savantatges <strong>de</strong>ls diferents règims <strong>de</strong> tractament antiretroviral.Règim Avantatges Desavantatges2 nucleòsids + 1 inhibidor<strong>de</strong> proteasa2 nucleòsids + 2 inhibidors<strong>de</strong> proteasa2 nucleòsids +1 no nucleòsid3 nucleòsids– Evidència clínica en assajosaleatoritzats– Eficàcia en fases avança<strong>de</strong>s– Seguiment llarg– Adhesió més fàcil– Farmacocinètica optimitzada– Evidència en marcadors <strong>de</strong>progressió en assajos aleatoritzats– Evidència en marcadors <strong>de</strong>progressió en assajos aleatoritzats– Adhesió més fàcil– Estalvia inhibidors <strong>de</strong> proteasai no nucleòsids– Menys interaccions farmacològiques– Escàs nombre <strong>de</strong> pastilles– Toxicitat freqüent– Elevat nombre <strong>de</strong> pastilles– Interaccions farmacològiques– Falta d’evidència clínica– Potencial increment <strong>de</strong> la toxicitati <strong>de</strong> les interaccions farmacològiques– Falta d’evidència clínica– Seguiment curt– Mutacions úniques produeixenresistència <strong>de</strong> classe– Falta d’evidència clínica– Evidència en marcadors <strong>de</strong>progressió en assajos aleatoritzatsnomés a curt termini– Potencialment menys eficaçdavant càrregues virals eleva<strong>de</strong>s194
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 195clàssiques d’un sol inhibidor <strong>de</strong> proteasa, però amb l’avantatge farmacocinèticad’una concentració plasmàtica més elevada i una vida mitjanamés llarga. Aquesta circumstància pot incrementar la potència, reduir elrisc d’aparició <strong>de</strong> resistències i millorar l’adhesió. Tanmateix, existeix unagran variabilitat interpersonal en els nivells plasmàtics obtinguts amb lacombinació <strong>de</strong>ls inhibidors <strong>de</strong> proteasa, i calen més estudis per conèixerl’esquema <strong>de</strong> dosificació òptim i la necessitat <strong>de</strong> monitorar els nivellsplasmàtics. Per una altra banda, la combinació <strong>de</strong> dos inhibidors <strong>de</strong> proteasapot produir un major risc <strong>de</strong> toxicitat que la utilització <strong>de</strong> l’inhibidor<strong>de</strong> proteasa individual, ja que s’incrementa la concentració plasmàticadurant més temps.Les pautes potents que inclouen no nucleòsids estan avala<strong>de</strong>s perevidència <strong>de</strong> marcadors <strong>de</strong> progressió a llarg termini, però no per evidènciaclínica. Actualment no existeixen assajos aleatoritzats que comparindirectament els dos no anàlegs disponibles: nevirapina i efavirenz. Ambdósfàrmacs han estat comparats amb inhibidors <strong>de</strong> proteasa en assajosaleatoritzats mostrant uns resultats similars en marcadors <strong>de</strong> progressióals inhibidors <strong>de</strong> proteasa amb què es comparaven (6). Ambdós fàrmacstenen una vida mitjana prolongada que permet administrar-los en monodosidiària, encara que la nevirapina només està llicenciada per al seu úsa dues dosis diàries. Ambdós fàrmacs comparteixen un mecanisme comú<strong>de</strong> toxicitat potencial que és la hipersensibilitat. Efavirenz, però no nevirapina,pot produir efectes secundaris peculiars sobre el sistema nervióscentral. El perfil <strong>de</strong> comoditat i <strong>de</strong> toxicitat és més favorable per als nonucleòsids que per als inhibidors <strong>de</strong> la proteasa. Tanmateix, els inhibidors<strong>de</strong> proteasa presenten una major dificultat per <strong>de</strong>senvolupar resistènciesi, si es <strong>de</strong>senvolupen, s’ha <strong>de</strong>scrit un fenomen paradoxal d’estabilitat ofins i tot increment progressiu <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> cèl·lules CD4, cosa que es<strong>de</strong>sconeix si pot ocorre amb altres pautes antiretrovirals.Les pautes que inclouen tres anàlegs <strong>de</strong> nucleòsids han mostrat unaeficàcia similar a les d’inhibidors <strong>de</strong> proteasa o <strong>de</strong> no anàlegs en marcadors<strong>de</strong> progressió (no hi ha da<strong>de</strong>s clíniques) quan els pacients no tenenuna càrrega viral molt elevada (per exemple, més <strong>de</strong> 100.000 còpies/ml195
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 196<strong>de</strong> plasma). Tanmateix, la resposta en plasma <strong>de</strong> pacients amb càrreguesvirals eleva<strong>de</strong>s o la resposta en teixit limfàtic semblen ser menors amb lespautes <strong>de</strong> tres anàlegs. Aquestes pautes són senzilles, ben tolera<strong>de</strong>s engeneral, inclouen poques pastilles, tenen pocs efectes secundaris i unescàs potencial d’interaccions farmacològiques. Un avantatge addicional<strong>de</strong> la combinació específica composta per zidovudina+lamivudina+abacavirés que pot administrar-se com un comprimit que inclou els tres principisactius, això pot suposar una major comoditat i facilitar l’adhesió.CONCLUSIONSEl tractament antiretroviral és la causa fonamental <strong>de</strong>l canvi <strong>de</strong>l panoramacap a millor en els pacients infectats per l’HIV. Tanmateix, la seva instauraciómai constitueix una urgència. Val la pena comentar amb calma i<strong>de</strong> manera individualitzada els pros i els contres <strong>de</strong>l tractament antiretroviralen el seu conjunt, així com <strong>de</strong> cada fàrmac antiretroviral. El tractamentantiretroviral actual amb una pauta triple que inclogui inhibidors <strong>de</strong>proteasa, no nucleòsids o nucleòsids, permet en general suprimir la replicació<strong>de</strong> l’HIV en pacients sense experiència antiretroviral prèvia i, d’aquestamanera, millorar la xifra i la funció <strong>de</strong>ls limfòcits T4, evitant el risc d’infeccionso tumors oportunistes. Tanmateix, el tractament antiretroviral noestà lliure <strong>de</strong> problemes. Alguns pacients po<strong>de</strong>n tolerar malament <strong>de</strong>terminatsfàrmacs antiretrovirals, altres pacients po<strong>de</strong>n tenir dificultats percomplir a<strong>de</strong>quadament el tractament. Per tot això, el tractament antiretroviralno el necessiten <strong>de</strong> manera immediata totes les persones que es<strong>de</strong>scobreixen infecta<strong>de</strong>s per l’HIV pel sol fet d’estar-ho.Abans d’iniciar el tractament antiretroviral, el metge i el pacient han<strong>de</strong> discutir la conveniència d’iniciar-lo d’immediat o <strong>de</strong> forma diferida. Lapresència d’infeccions o tumors oportunistes, la xifra <strong>de</strong> limfòcits T4 i, enmenor mesura, la <strong>de</strong> la càrrega viral seran els principals <strong>de</strong>terminants enaquesta disjuntiva. Si fos convenient començar tractament antiretroviral,s’han <strong>de</strong> tenir presents totes les opcions que existeixen i com s’adapta196
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 197cada una d’elles a les necessitats particulars <strong>de</strong> cada pacient. Per últim,abans d’iniciar el tractament antiretroviral, el pacient ha <strong>de</strong> saber queaquesta <strong>de</strong>cisió és molt important. És un compromís d’intentar fer-ho bé.El pacient ha <strong>de</strong> veure el tractament com una cosa positiva, que ha d’encaixaren el seu esquema diari i que l’ha <strong>de</strong> prendre sense aversió, ambuna tolerància raonable com perquè no es faci difícil en el dia a dia. Si un<strong>de</strong>terminat fàrmac o tots en el seu conjunt no es po<strong>de</strong>n tolerar, el pacientha <strong>de</strong> fer saber al seu metge aquesta situació, abans d’obrar pel seu compte.El metge modificarà la medicació <strong>de</strong> la manera més a<strong>de</strong>quada o recomanaràl’actitud més sensata a seguir. Si un pacient no tingués clar elcompromís <strong>de</strong> fer correctament el tractament, ha <strong>de</strong> resoldre les prioritatso aclarir els dubtes que tingui abans <strong>de</strong> començar <strong>de</strong> qualsevol manera.BIBLIOGRAFIA1. www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/342.htm2. www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/429.htm3. www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/432.htm4. Cozzi-Lepri, A. i cols. When to start highly active antiretroviral therapy in chronicallyHIV-infected patients: Evi<strong>de</strong>nce from the ICONA study. AIDS 2001; 15:983-990.5. Opravil, M., Le<strong>de</strong>rberger, B., Furrer, H. i cols. Clinical benefit of early initiationof HAART in patients with asymptomatic HIV infection and CD4 counts >350/mm 3 . A: 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago,IL, 2001; abstract LB6.6. Mellors, J.W., Muñoz, A., Giorgi, J.V. i cols. Plasma viral load and CD4+ lymphocytesas prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126:946-954.– Antela, A. i cols. Consensus documents and clinical gui<strong>de</strong>lines on resistance toantiretroviral agents. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 47-52.– Carpenter, C.C. i cols. Antiretroviral therapy in adults: updated recommendationsof the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2000; 283: 381-390.– Chaisson, R.E. i cols. Association of initial CD4 cell count and viral load withresponse to highly active antiretroviral therapy. JAMA 2000; 284: 3128-3129.197
Mart.QXD 4/03/03 06:28 Página 198– Miró, J.M. i cols. Recommendations of GESIDA (Grupo <strong>de</strong> Estudio <strong>de</strong> SIDA)/National Plan on AIDS with respect to the antiretroviral treatment in adultpatients infected with the human immuno<strong>de</strong>ficiency virus in the year 2000. (I)Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;18: 329-351. (II) Enferm Infecc Microbiol Clin2000;18: 396-412– http:/www.aidsmap.com (BHIVA gui<strong>de</strong>lines 2001)– http:/www.aidsmeds.com/lessons/When_To_Start.htm– http:/www.gesidaseimc.com. apartat <strong>de</strong> “recomendaciones”– http:/www.hivatis.org (DHHS gui<strong>de</strong>lines 2001)– http:/www.hopkins-aids.edu/gui<strong>de</strong>lines/adult/gl_adult.html– http:/www.hopkins-aids.edu/publications/report/mar01_2.html– http:/www.msc.es/sida– http:/www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/LB6.htm– http:/www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/519.htm– http:/www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/520.htm198
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 199Seguiment <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral <strong>de</strong> l’adultJ. MALLOLASLa infecció per l’HIV és un procés crònic, per aquest motiu els pacients hauran<strong>de</strong> controlar-se periòdicament durant anys. L’anamnesi, l’exploració físicai les proves complementàries són els instruments que permetran conèixerl’estadi clínic i immunològic d’aquests pacients i, així, indicar quan ha d’instaurar-seel tractament antiretroviral i la profilaxi primària enfront <strong>de</strong> diferentsinfeccions oportunistes. A més, atès que el tractament antiretroviralha millorat la supervivència a llarg termini, han d’avaluar-se simultàniamentaltres problemes generals <strong>de</strong> salut, com la malaltia hepàtica pels virus <strong>de</strong>l’hepatitis B o C, o el risc <strong>de</strong> malaltia cardiovascular, que po<strong>de</strong>n agreujar-seper la coinfecció per l’HIV o el tractament antiretroviral.ABANS D’INICIAR EL TRACTAMENT ANTIRETROVIRALAbans d’iniciar el tractament antiretroviral han d’efectuar-se una sèrie <strong>de</strong>proves complementàries basals, com són una analítica general, un electrocardiogramai una radiografia <strong>de</strong> tòrax, que serveixin <strong>de</strong> referència pera futurs controls. A tots el pacients se’ls ha <strong>de</strong> sol·licitar marcadors <strong>de</strong>ls199
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 200virus <strong>de</strong> l’hepatitis A i B (vacunació en seronegatius), així com <strong>de</strong> la C i, sisón portadors <strong>de</strong> l’antigen Austràlia, <strong>de</strong> la D. Si l’antigen Austràlia és positiu,es <strong>de</strong>terminarà la càrrega viral <strong>de</strong>l VHB (DNA) i, si la serologia per alsvirus <strong>de</strong> l’hepatitis C és positiva, haurà <strong>de</strong> realitzar-se una càrrega viral <strong>de</strong>lVHC (RNA), que <strong>de</strong>mostraran, en cas que siguin positius, que existeixinfecció crònica per aquests virus. A les dones se’ls ha d’efectuar citologiacervical cada 6 mesos, ja que po<strong>de</strong>n presentar infeccions per papilomavirus,que tenen un risc elevat <strong>de</strong> displàsia cervical i <strong>de</strong> carcinoma cervicalinvasiu. A tots els pacients amb activitat sexual també se’ls ha <strong>de</strong> realitzaruna serologia luètica. Amb la finalitat d’i<strong>de</strong>ntificar infeccions latents i, així,po<strong>de</strong>r prevenir-les mitjançant profilaxi primària, s’efectuarà un PPD, multitestcutàni i serologies per a Toxoplasma gondii i citomegalovirus.Per conèixer l’estat immunològic <strong>de</strong>l pacient i l’activitat viral <strong>de</strong> l’HIVes sol·licitaran les subpoblacions limfocitariàries CD4 i CD8 i la càrregaviral plasmàtica HIV, respectivament.Aquesta informació ens permetrà conèixer:1) Risc que té el pacient <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupar la sida.2) Moment d’iniciar el tractament antiretroviral.3) Moment d’instaurar la profilaxi primària enfront <strong>de</strong> <strong>de</strong>rterminats microorganismescom Pneumocystis carinii, T. gondii (en els pacients ambserologia positiva), citomegalovirus i Mycobacterium avium-intracellulare.Atès que els tractaments antiretrovirals po<strong>de</strong>n originar o estar relacionatsamb dislipèmies, es recomana realitzar basalment <strong>de</strong>terminacions<strong>de</strong> glucèmia i perfil lipídic, aquesta última que inclogui la <strong>de</strong>terminació<strong>de</strong> triglicèrids, colesterol total i les fraccions (LDL/HDL).PROFILAXI PRIMÀRIA I SECUNDÀRIADE LES INFECCIONS OPORTUNISTESLa infecció per l’HIV origina una immuno<strong>de</strong>pressió cel·lular ja que causauna <strong>de</strong>pleció crònica i progressiva <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4. La majo-200
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 201ria d’infeccions oportunistes apareixen quan la immuno<strong>de</strong>pressió és greu.La cronologia d’aquestes infeccions <strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong> l’equilibri entre la virulència<strong>de</strong>l microorganisme i el grau d’immuno<strong>de</strong>pressió <strong>de</strong>l pacient. Així,la tuberculosi i la candidiasi solen observar-se per sobre <strong>de</strong>ls 200 limfòcitsCD4/µl, mentre que la pneumònia per P. carinii i la toxoplasmosi cerebralapareixen per sota <strong>de</strong>ls 200 i 100 limfòcits CD4/µl, respectivament.Finalment, les infeccions per Cryptococcus neoformans, M. avium-intracellularei citomegalovirus s’observen en fases molt avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la malaltia.L’origen d’aquestes infeccions oportunistes pot ser el següent:1) Reactivació d’una infecció latent adquirida anys abans: és la causa mésfreqüent i solen ser primoinfeccions asimptomàtiques com succeeixamb Mycobacterium tuberculosis, T. gondii, P. carinii, virus <strong>de</strong>l grup herpes(citomegalovirus, virus d’Epstein-Barr, herpes simple i herpes varicel·lazòster) i altres virus com el JC, causant <strong>de</strong> la leucoencefalopatiamultifocal progressiva. En alguna d’aquestes entitats també és possiblela reinfecció exògena.2) Infecció exògena: aquests pacients po<strong>de</strong>n adquirir infeccions noves pelsmateixos mecanismes que l’hoste immunocompetent. S’adquireixen pervia digestiva les infeccions per Isospora belli, Cryptosporidium i Microsporidium,i per via respiratòria C. neoformans.3) Proliferació <strong>de</strong> gèrmens sapròfits <strong>de</strong> pell i mucoses. La candidiasi oral,esofàgica i vaginal són els exemples més típics d’aquest mecanisme.Atès que la majoria d’infeccions són una reactivació d’una infecciólatent adquirida anys abans, es pot conèixer quines infeccions ha tingutel pacient mitjançant la pràctica d’un PPD i sol·licitant les serologiesper als gèrmens en qüestió. El risc <strong>de</strong> reactivació apareix quan laimmuno<strong>de</strong>pressió és greu (menys <strong>de</strong> 200 CD4/µl), a excepció <strong>de</strong> M. tuberculosis.És per això que les profilaxis primàries per pervenir la reactivaciód’aquestes infeccions ha d’instaurar-se a partir d’aquest moment.Si un pacient <strong>de</strong>senvolupa una infecció oportunista, la resposta altractament en la fase aguda sol ser bona. Tanmateix, com que en aquestspacients persisteix la immuno<strong>de</strong>pressió cel·lular i a causa <strong>de</strong> les carac-201
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 202terístiques d’aquest tipus <strong>de</strong> microorganismes (intracel·lulars, absència<strong>de</strong> fàrmacs actius enfront <strong>de</strong> les formes quístiques <strong>de</strong> protozoos i sobreel provirus integrat en el DNA cel·lular), la taxa <strong>de</strong> recidives és molt alta,s’ha d’efectuar un tractament <strong>de</strong> manteniment o profilaxi secundària perevitar les recaigu<strong>de</strong>s.Actualment existeix la possibilitat <strong>de</strong> retirada <strong>de</strong> les profilaxis enaquells pacients en què es recupera la xifra <strong>de</strong> limfòcits CD4 per sobre <strong>de</strong>200/µl <strong>de</strong> manera mantinguda (més <strong>de</strong> 3 a 6 mesos) i que presenten unacàrrega viral <strong>de</strong> l’HIV parcial o totalment suprimida i estable. La millora <strong>de</strong>la resposta immunològica amb tractaments antiretrovirals d’alta eficàciapot comportar una recuperació <strong>de</strong> la resposta proliferativa enfront <strong>de</strong> diversosmicroorganismes, així com <strong>de</strong> cèl·lules verges <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> 3 a 6 mesos<strong>de</strong> tractament. En qualsevol cas, la retirada <strong>de</strong> la profilaxi primària potser més segura que la <strong>de</strong> la profilaxi secundària, ja que la recuperació <strong>de</strong>la capacitat <strong>de</strong> resposta a una infecció que ja s’ha tingut (i davant la qual,per tant, ha fracassat el sistema immunitari) és més complexa. Ja existeixenda<strong>de</strong>s en la literatura que permeten la retirada <strong>de</strong> les profilaxis primàriai secundària <strong>de</strong> P. carinii i toxoplasma, la primària <strong>de</strong> M. aviumintracellularei la secundària <strong>de</strong> citomegalovirus i criptococ.Finalment, ha <strong>de</strong> tenir-se en compte que el pacient HIV amb més <strong>de</strong>200 limfòcits CD4/µl ha <strong>de</strong> vacunar-se amb la vacuna anti-pneumocòccica(repetir-la al cap <strong>de</strong> 6 anys) i anualment vacunar-se <strong>de</strong> la grip.RECOMANACIONS GENERALSSOBRE EL TRACTAMENT ANTIRETROVIRALLa <strong>de</strong>cisió d’iniciar un tractament antiretroviral ha <strong>de</strong> basar-se en tres elements:l’existència o absència <strong>de</strong> símptomes relacionats amb la infeccióper l’HIV, la càrrega viral plasmàtica <strong>de</strong> l’HIV i el recompte <strong>de</strong> limfòcitsCD4. En els pacients amb infecció per l’HIV simptomàtica es recomanainiciar el tractament antiretroviral en tots els casos, fins i tot en els que el recompte<strong>de</strong> limfòcits CD4 és inferior a 200/µl. En els que tenen entre 200 i202
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 203350 limfòcits CD4/µl pot consi<strong>de</strong>rar-se en tots els casos, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment<strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> càrrega viral <strong>de</strong> l’HIV, encara que, lògicament, en aquestscasos es recolza molt més l’inici <strong>de</strong> tractament antiretrovial quan major ésla càrrega viral. En els casos amb limfòcits CD4 entre 350/µl i 500/µlnomés ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se el tractament en aquells en què concomitantmentla càrrega viral HIV és superior a 30.000 còpies/ml. Les recomanacionsactuals (2001) no consi<strong>de</strong>ren oportú el tractament antiretroviral enpersones amb més <strong>de</strong> 500 CD4/µl, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> la xifra <strong>de</strong> càrregaviral HIV. L’inici <strong>de</strong>l tractament antiretroviral no és urgent en elspacients amb una infecció crònica per l’HIV. Atesa la importància que térealitzar correctament el tractament antiretroviral, convé, abans d’iniciarla teràpia, avaluar el pacient per i<strong>de</strong>ntificar les possibles situacions concomitantsque po<strong>de</strong>n dificultar una correcta adhesió al tractament i corregir-les.Si el pacient no està preparat, en general és millor posposar l’inici<strong>de</strong>l tractament antiretroviral. Hem <strong>de</strong> conèixer el seu tipus <strong>de</strong> vida: elshàbits, els horaris <strong>de</strong> treball i <strong>de</strong>ls àpats per, així, a<strong>de</strong>quar el tractamental pacient i no a l’inrevés. El nombre <strong>de</strong> fàrmacs antiretrovirals actuals iles diferents combinacions possibles, permeten a<strong>de</strong>quar el tractament alpacient en la majoria <strong>de</strong>ls casos. És important conèixer la medicació concomitantque pren o que ha <strong>de</strong> prendre per evitar interaccions farmacocinètiquesque potencien la toxicitat i disminueixin l’eficàcia <strong>de</strong>ls fàrmacsque rebi.Si es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix que el pacient iniciï el tractament antiretroviral, és imprescindibleque en el moment <strong>de</strong> la prescripció i dispensació <strong>de</strong> fàrmacss’ofereixi informació <strong>de</strong>tallada, suport i accessibilitat en tots els aspectesrelacionats amb el tractament. Durant el tractament antiretroviral l’avaluacióperiòdica <strong>de</strong> l’adhesió és imprescindible i haurà <strong>de</strong> tenir-se en compteen la presa <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisions terapèutiques. Com que no existeix un únicmèto<strong>de</strong> fiable per a la seva avaluació, es recomana utilitzar diverses tècniques,com l’entrevista i el qüestionari estructurat, el recompte <strong>de</strong> la medicaciósobrant i l’assistència a les cites <strong>de</strong> dispensació <strong>de</strong> fàrmacs, juntamentamb l’evolució clínica i analítica <strong>de</strong>l pacient. Per això, és imprescindibleque existeixi bona coordinació entre tots els estaments implicats i,203
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 204en especial, entre clínics i farmacèutics. Si es <strong>de</strong>tecta falta d’adhesió s’had’intervenir per corregir la situació i, en situacions extremes, pot valorarsela suspensió <strong>de</strong>l tractament, ja que un tractament antiretroviral incorrecteafavorirà el fracàs terapèutic amb aparició <strong>de</strong> resistències i limitació<strong>de</strong> futures opcions <strong>de</strong> tractament per al pacient. L’objectiu final <strong>de</strong>l tractamentactual és aconseguir una virèmia HIV in<strong>de</strong>tectable, recuperacióimmunitària el més completa possible en quantitat i qualitat mitjançant untractament còmo<strong>de</strong>, fàcil i amb els mínims efectes adversos, tot això <strong>de</strong>manera in<strong>de</strong>finida.Canvi <strong>de</strong>l tractament antiretroviralAbans <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir el canvi d’un tractament antiretroviral s’han <strong>de</strong> tenir encompte diversos factors:1) Analitzar l’evolució <strong>de</strong> la càrrega viral HIV i la xifra <strong>de</strong> CD4 i confirmaraquests valors amb una segona anàlisi abans <strong>de</strong> modificar el tractament.2) Interrogar el pacient sobre l’aparició d’efectes adversos, el grau <strong>de</strong> compliment,el seguiment d’horaris i restriccions dietètiques, així com l’administraciód’altres fàrmacs.3) Avaluar la història farmacològica <strong>de</strong>l pacient i les raons que van obligara realitzar canvis <strong>de</strong> tractament en el passat.4) Tenir en compte les possibles opcions disponibles per al futur en casque el pacient fracassi en el tractament que es pretén iniciar.5) Consi<strong>de</strong>rar efectuar un estudi <strong>de</strong> resistències o valorar da<strong>de</strong>s obtingu<strong>de</strong>santeriorment sobre resistències a l’HIV, si és el cas.6) Comentar amb el pacient la seva disponibilitat per complir correctamentel nou tractament.Amb tot això el que es pretén és aclarir si el fracàs <strong>de</strong>l tractament es<strong>de</strong>u a selecció <strong>de</strong> resistències, a problemes farmacocinètics, a malaadhesió, a toxicitat o a uns quants d’aquests factors a la vegada. Les principalsrecomanacions per canviar correctament a un nou tractament són:204
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 2051) Substituir el fàrmac que produeix toxicitat per un altre <strong>de</strong> la seva mateixafamília però millor tolerat.2) Substituir el major nombre <strong>de</strong> fàrmacs possible quan se sospita fracàsper resistències i no es disposa <strong>de</strong> l’estudi <strong>de</strong> resistències. En aquestcas només s’hauria <strong>de</strong> canviar els fàrmacs compromesos. S’ha <strong>de</strong>tenir en compte que la interpretació <strong>de</strong>ls estudis <strong>de</strong> resistència és complexai pot requerir la participació d’un expert.3) Evitar canvis entre fàrmacs amb perfil <strong>de</strong> resistències similar. Desprésd’un canvi <strong>de</strong> tractament, l’objectiu ha <strong>de</strong> seguir essent mantenir lavirèmia HIV in<strong>de</strong>tectable <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>finida. No obstant això, cal consi<strong>de</strong>raralgunes excepcions a aquesta norma general, com són els pacientsque han presentat múltiples fracassos terapèutics i són portadors<strong>de</strong> virus multiresistents o aquells que han <strong>de</strong>senvolupat toxicitatgreu amb diversos antiretrovirals. En aquests casos, pot plantejar-secom a objectiu que la xifra <strong>de</strong> CD4 es mantingui en un rang <strong>de</strong> certaseguretat (més <strong>de</strong> 200/µl) amb un tractament ben tolerat encara queaquest no aconsegueixi la virèmia in<strong>de</strong>tectable.Suspensió <strong>de</strong>l tractament antiretroviralAmb els fàrmacs antiretrovirals actualment disponibles no sembla possibleaconseguir la completa eradicació <strong>de</strong> l’HIV en les persones infecta<strong>de</strong>s.En un nombre molt reduït <strong>de</strong> pacients en què es va iniciar el tractamentantiretroviral durant la infecció aguda simptomàtica s’ha aconseguitpreservar i estimular una resposta cel·lular enfront <strong>de</strong>ls antígens <strong>de</strong> l’HIVcapaç <strong>de</strong> controlar la replicació viral sense medicació específica. Forad’aquests casos anecdòtics, hi ha dues situacions en què podria plantejar-sela suspensió <strong>de</strong>l tractament antiretroviral, sempre <strong>de</strong> forma transitòriai sota estret monitoratge mèdic. La primera seria l’anomenada“suspensió estructurada <strong>de</strong>l tractament”, indicada en pacients amb virèmiacontrolada i bona situació immunològica. Aquesta estretègia preténestimular una resposta <strong>de</strong> la immunitat cel·lular enfront <strong>de</strong> l’HIV, a la manerad’una vacuna terapèutica, a partir <strong>de</strong>ls ascensos i <strong>de</strong>scensos <strong>de</strong> la205
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 206càrrega viral que seguiexen a la suspensió i restauració <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral. Les da<strong>de</strong>s actuals disponibles semblen indicar que la respostaimmunitària que es genera en pacients que van iniciar el tractamentantiretroviral en la fase crònica-asimptomàtica <strong>de</strong> la infecció en la majoria<strong>de</strong> casos no és suficientment potent com per controlar la virèmia sensenecessitat <strong>de</strong> fàrmacs, a diferència <strong>de</strong>l que succeeix en els pacients enquè es va iniciar el tractament antiretroviral en la fase aguda-simptomàticaen què la possibilitat <strong>de</strong> controlar la virèmia sense fàrmacs sembla sersuperior. La segona situació en què es pot valorar la suspensió transitòriai sota control mèdic <strong>de</strong>l tractament antiretroviral és en el cas <strong>de</strong>ls pacientsmultitractats en fracàs virològic amb escasses opcions terapèutiques. Ambla suspensió <strong>de</strong>l tractament antiretroviral s’aconsegueix que les poblacions<strong>de</strong> virus mutats siguin substituï<strong>de</strong>s per virus sensibles, ja que elsprimers tenen menor capacitat replicativa i només tenen avantatge enpresència <strong>de</strong>l fàrmac a què són resistents. Aquest canvi a població salvatgees produeix en la majoria <strong>de</strong> pacients amb només 2 mesos sensetractament i, en la meitat d’ells, s’aconsegueix una virèmia in<strong>de</strong>tectable alcap <strong>de</strong> 6 mesos <strong>de</strong> reiniciada una combinació antiretroviral <strong>de</strong> rescat.Com a contrapartida, la suspensió <strong>de</strong>l tractament antiretroviral i l’aparició<strong>de</strong> virus sensibles (wild type) pot conduir a un <strong>de</strong>scens important <strong>de</strong> CD4amb el consegüent risc d’aparició d’es<strong>de</strong>veniments oportunistes pel quela suspensió <strong>de</strong>l tractament antiretroviral en els casos multitractats ambfracàs virològic ha d’avaluar-se cas per cas <strong>de</strong> manera molt individualitzadai tenint en compte la toxicitat provocada pel tractament. En moltesocasions, si la xifra <strong>de</strong> CD4 és estable, la càrrega viral no aconsegueixxifres molt eleva<strong>de</strong>s i el tractament és ben tolerat, se sol optar per mantenirel tractament antiretroviral.Efectes secundarisRespecte als efectes secundaris, una vegada el pacient i el metge hanconvingut <strong>de</strong>terminada pauta <strong>de</strong> tractament antiretroviral, el metge had’explicar amb <strong>de</strong>tall la manera o maneres potencials <strong>de</strong> prendre cada206
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 207fàrmac, els fàrmacs que ha d’evitar, els potencials efectes secundaris,així com la forma <strong>de</strong> minimitzar-los, evitar-los o prevenir-los. Una vegadainiciat el tractament antiretroviral ha <strong>de</strong> monitorar-se la possible apariciód’efectes adversos que po<strong>de</strong>n dividir-se, a efectes pràctics, en aguts(apareixen en qüestió <strong>de</strong> setmanes) o crònics (apareixen en mesos). Elsaguts solen ser més fàcils <strong>de</strong> manejar i normalment reversibles, mentreque els crònics, i entre ells especialment la síndrome <strong>de</strong> lipodistròfia, sónmés difícils <strong>de</strong> manejar i en molts casos difícilment reversibles.Periodicitat <strong>de</strong>ls controlsUna vegada que s’ha iniciat el tractament antiretroviral, és recomanableefectuar un primer control al cap <strong>de</strong> 2 a 4 setmanes per monitorar l’adhesiói els efectes secundaris immediats. Ha <strong>de</strong> facilitar-se l’accessibilitat <strong>de</strong>lpacient al metge que va recomanar el tractament antiretroviral, bé <strong>de</strong>forma directa mitjançant una visita o bé a través <strong>de</strong>l telèfon. Si l’adhesióés correcta i no existeixen efectes secundaris, aquests aspectes han <strong>de</strong>monitorar-se i reforçar-se cada 3 mesos coincidint amb les visites clíniques.Una vegada iniciat el tractament antiretroviral i si no existeix unasituació que aconselli el contrari, la periodicitat <strong>de</strong>ls controls clinicoevolutiussol ser <strong>de</strong> cada 2 a 3 mesos, en què s’efectua una valoració clínica<strong>de</strong>l pacient amb especial èmfasi en el tractament antiretroviral (problemesper prendre’l, possibles erra<strong>de</strong>s d’administració, <strong>de</strong>senvolupament d’efectesadversos) i s’avalua analíticament l’evolució <strong>de</strong>l pacient mitjançantels següents paràmetres: hemograma complet amb recompte i fórmulaleucocitària, bioquímica bàsica que inclou glucèmia, triglicèrids, creatinina,colesterol (i les seves fraccions LDL/HDL), àcid úric, transaminases,fosfatasa, alcalina, gammaglutamil-transpeptidasa, ionograma, lipasa iamilasa, subpoblcions limfocitàries CD4/CD8 i càrrega viral HIV.En funció <strong>de</strong>l pacient i <strong>de</strong>l moment evolutiu, òbviament, pot ser precíssol·licitar altres proves analítiques.Si el pacient no té criteris <strong>de</strong> tractament antiretroviral o no <strong>de</strong>sitjatractar-se, és aconsellable efectuar controls <strong>de</strong> la infecció per l’HIV cada207
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 2083 a 6 mesos amb especial èmfasi a les subpoblacions cel·lulars CD4/CD8i la càrrega viral HIV.RECOMANACIONS GENERALSALS PACIENTS INFECTATS PER L’HIV1) Mecanismes <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIV: s’han d’explicar els mecanismes<strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIV i les mesures preventives que han <strong>de</strong> realitzarper evitar que es reinfecti o transmeti la infecció i insistir en la importànciad’adoptar <strong>de</strong>terminats hàbits. En les relacions sexuals ha <strong>de</strong>conèixer les pràctiques <strong>de</strong> risc baix i nul, i utilitzar el preservatiu, quepermet també prevenir la transmissió d’altres malalties <strong>de</strong> transmissiósexual. Els drogaaddictes han <strong>de</strong> remetre’s a un centre especialitzatper a la seva <strong>de</strong>shabituació i si persisteix el consum <strong>de</strong> drogues, insistiren la utilització <strong>de</strong> xeringues estèrils i, sobretot, no compartir el materiald’injecció. Aquests pacients han <strong>de</strong> saber que no po<strong>de</strong>n donaròrgans, sang o semen.2) Normes per a la prevenció <strong>de</strong> <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s infeccions: s’han <strong>de</strong> donaruna sèrie <strong>de</strong> normes d’actuació en la vida quotidiana per evitar, en tantque possible, l’exposició a patògens oportunistes. Aquestes normesinclourien, recomanacions sobre els menjars o begu<strong>de</strong>s, contacte ambanimals i consells per realitzar viatges a zones endèmiques <strong>de</strong> certspatògens.3) Normes per evitar els estímuls <strong>de</strong>l sistema immunitari: s’han d’evitaraquests estímuls, ja que po<strong>de</strong>n actuar com a cofactors <strong>de</strong> progressió <strong>de</strong>la malaltia, els dits estímuls po<strong>de</strong>n ser malalties <strong>de</strong> transmissió sexual,consum <strong>de</strong> drogues o malnutrició.4) Oferir suport psicològic si ho necessiten: els pacients als que se’ls comunicaque han <strong>de</strong> rebre tractament antiretroviral po<strong>de</strong>n presentar problemesemocionals pel canvi que això comporta en la seva vida i pelspossibles efectes secundaris <strong>de</strong>l tractament.208
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 2095) A les dones en edat fèrtil i que <strong>de</strong>sitgin quedar embarassa<strong>de</strong>s se lesha d’informar que existeix contraindicació absoluta respecte això i, pertant, caldrà que un expert valori <strong>de</strong> forma precisa els pros i els contresd’un embaràs, tant per part <strong>de</strong> la mare com per part <strong>de</strong>l nen, perquè ladona pugui prendre la <strong>de</strong>cisió que consi<strong>de</strong>ri més oportuna en cada cas.6) Efectuar educació sanitària entre les persones que conviuen amb elpacient: han <strong>de</strong> saber que per conviure no es transmet la infecció perl’HIV, però que, en canvi, no han <strong>de</strong> compartir utensilis que po<strong>de</strong>n contaminaramb sang (per exemple, raspalls <strong>de</strong> <strong>de</strong>nts, fulles d’afaitar). Ellleixiu, fins i tot diluït, és un bon <strong>de</strong>sinfectant per netejar superfícies outensilis contaminats amb sang.BIBLIOGRAFIA– Anònim. Gui<strong>de</strong>lines for the performance of CD4 T-cell <strong>de</strong>terminations in personswith human immuno<strong>de</strong>ficiency virus infection. MMWR 1992; 41: 1-17.– Bartlett, J.G. The Johns Hopkins Hospital 2000-2001 Gui<strong>de</strong> to medical care ofpatients with HIV infection. 9a ed. Lippincott Williams & Wilkins, Phila<strong>de</strong>lphia2000.– Centers for Diseases Control. 1993 Revised classification system for HIV infectionand expan<strong>de</strong>d surveillance of <strong>de</strong>finition for AIDS among adolescents andadults. MMWR 1992; 41: 1-19.– Levine, A.M. Evaluation and management of HIV-infected women. Ann InternMed 2002; 136: 228-242.– Mellors, J.W., Muñoz, A., Giorgi, J.V. i cols. Plasma viral load and CD4+ lymphocytesas prognostic markets of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126:946-954.– Miró, J.M., Antela, A., Arrizabalaga, J. i cols. pel Grupo <strong>de</strong> Estudio <strong>de</strong> <strong>Sida</strong>(GESIDA) i pel Consejo Asesor Clínico (CAC) <strong>de</strong> la Secretaría Plan Nacionalsobre el <strong>Sida</strong> (SPNS) <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo (MSC). Recomendaciones<strong>de</strong> GESIDA/Plan Nacional sobre el <strong>Sida</strong> respecto al tratamiento antirretroviralen pacientes adultos infectados por el VIH en el año 2000. EnfermInfecc Microbiol Clin 2000; 18: 329-351 i 396-412.209
Mallolas.QXD 4/03/03 06:24 Página 210– Miró, J.M., García, F., Moreno, A. i cols. Control <strong>de</strong> los adultos y adolescentesinfectados por el VIH-1. Carga viral. A: Gatell, J.M., Clotet, B., Podzamczer, D.,Miró, J.M., Mallolas, J. (Eds.). Guía Práctica <strong>de</strong>l SIDA: <strong>Clínica</strong>, diagnóstico y tratamiento.6a ed. Masson, Barcelona 2000; 147-174.– Moss, A.R., Bacchetti, P. Natural history of HIV infection. AIDS 1989; 3: 55-61.– Recommendations from CDC Working Group. Gui<strong>de</strong>lines for laboratory testresult reporting of human immuno<strong>de</strong>ficiency virus type 1 ribonucleic acid <strong>de</strong>termination.MMWR 2001; 50: 1-12.– Reiter, G.S. Comprehensive clinical care: Managing HIV as a chronic illness.AIDS Clin Care 2000; 12: 13-19.– Rutherford, G.W., Lifson, A.R., Hessol, N.A. i cols. Course of HIV infection in acohort of homosexual and bisexual men: An 11 year follow-up study. Br Med J1990; 301: 1183-1188.– Tsoukas, C.M., Bernerd, N.F. Markers predicting progression of human immuno<strong>de</strong>ficiencyvirus-related disease. Clin Microb Review 1994; 7: 14-28.– 2001 USPHS/IDSA gui<strong>de</strong>lines for the prevention of opportunistic infections inpersons infected with human immuno<strong>de</strong>ficiency virus. USPHS/IDSA Preventionof Opportunistic Infections Working Group and Infectious Diseases Society ofAmerican. November 28, 2001.ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.aidsmap.com– http://www.gesidaseimc.com– http://www.hivatis.org– http://www.hivinsite.ucsf.edu– http://www.prous.com/ttmsida210
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 211Recomanacions per a l’inici<strong>de</strong>l tractament antiretroviralen pediatriaC. FORTUNYINTRODUCCIÓLa introducció <strong>de</strong>ls nous antiretrovirals i, en especial, la combinació d’aquestsha canviat la història natural <strong>de</strong> la infecció HIV pediàtrica, reduintels nous casos <strong>de</strong> sida i la mortalitat per aquesta infecció.El tractament antiretroviral té com a objectiu inhibir o controlar la replicacióviral, evitant amb això el <strong>de</strong>teriorament <strong>de</strong>l sistema immunològici la progressió <strong>de</strong> la malaltia. Els nens infectats tractats amb antiretrovirals<strong>de</strong> gran activitat combinats presenten una major reconstitució <strong>de</strong>l sistemaimmunològic que els adults, tot i que menys <strong>de</strong> la meitat aconsegueixinhibir completament la replicació viral. Tanmateix, malgrat que elbenefici <strong>de</strong>ls antiretrovirals és clar, no està lliure <strong>de</strong> complicacions, comels efectes secundaris <strong>de</strong> cada un <strong>de</strong>ls fàrmacs, les alteracions <strong>de</strong>l metabolismelipídic (lipodistròfia), l’osteopènia-osteoporosi i la toxicitat mitocondrial.El tractament antiretroviral és un repte per als nens, les seves famíliesi els metges que els atenen. L’administració <strong>de</strong> diversos fàrmacs més211
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 212d’una vegada al dia no resulta fàcil. Molts <strong>de</strong>ls antiretrovirals no disposen<strong>de</strong> presentacions en xarop o solució, fent complicada la ingesta en nenspetits incapaços d’empassar-se càpsules. El sabor <strong>de</strong>ls preparats és, engeneral, <strong>de</strong>sagradable, essent comuna la intolerància gastrointestinal i elrebuig per part <strong>de</strong>l pacient. Aquests i d’altres factors <strong>de</strong>terminen que elfracàs terapèutic afecti a més <strong>de</strong> la meitat <strong>de</strong>ls nens que han iniciat tractamentantiretroviral, la qual cosa obliga a una profunda reflexió abansd’iniciar el tractament.ANTIRETROVIRALS EN PEDIATRIAEls antiretrovirals són aquells fàrmacs que actuen inhibint la replicació <strong>de</strong>l’HIV.El cicle <strong>de</strong> replicació <strong>de</strong> l’HIV té dues fases:1) Fase preintegració en què el virus ha <strong>de</strong> servir-se <strong>de</strong> la seva transcriptasainversa per convertir el seu RNA en DNA-proviral, que posteriormentpassarà al nucli <strong>de</strong> la cèl·lula infectada.2) Fase replicativa en què el DNA proviral transcriurà RNA missatger, quepassarà al citoplasma cel·lular on es produiran les proteïnes estructuralsvirals, les quals per acció <strong>de</strong> la proteasa es convertiran en les proteïnes<strong>de</strong>l virus.Els fàrmacs antiretrovirals actius en la primera fase <strong>de</strong>l cicle són enla seva majoria inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa, i els antiretrovirals<strong>de</strong> la fase replicativa més importants són els inhibidors <strong>de</strong> la proteasa.Inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversaLa transcriptasa inversa és l’enzim responsable <strong>de</strong> la transcripció <strong>de</strong>l’RNA viral en DNA proviral que s’integrarà en el nucli <strong>de</strong> la cèl·lula infectada.Aquest enzim és característic <strong>de</strong>ls retrovirus i fonamental per mantenirel seu cicle biològic. L’activitat <strong>de</strong> la transcriptasa inversa és inhibidaper tres grups <strong>de</strong> fàrmacs.212
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 213Anàlegs <strong>de</strong>ls nucleòsidsEls nucleòsids són compostos <strong>de</strong>rivats <strong>de</strong> les bases puríniques (a<strong>de</strong>nosina,guanosina i inosina) i pirimidíniques (citosina i timidina). Aquestscompostos, una vegada fosforilats i convertits en nucleòtids, s’incorporena la ca<strong>de</strong>na d’àcid nucleic en formació.Zidovudina (Azt, Retrovir ® )És un anàleg <strong>de</strong> la timidina. Va ser el primer fàrmac comercialitzat eficaçen el tractament <strong>de</strong> la infecció per l’HIV i el primer antiretroviral utilitzat ennens. Té una bona disponibilitat i travessa la barrera hematoencefàlica.Les dosis terapèutiques estan entre 380 i 720 mg/m 2 /dia, reparti<strong>de</strong>s cada12, 8 o 6 hores, les dosis més eleva<strong>de</strong>s (180 mg/m 2 /6 hores) i els intervalsmés curts es reserven als pacients amb encefalopatia associada al’HIV. Pot administrar-se per via intravenosa a raó <strong>de</strong> 0,9-1,2 mg/kg/horaen bomba d’infusió contínua o en bolus cada 4 a 6 hores. Els efectes secundarissolen associar-se a dosis eleva<strong>de</strong>s, essent els més comuns lamacrocitosi, l’anèmia i en especial la neutropènia, que po<strong>de</strong>n obligar amodificar la dosificació. La zidovudina forma part <strong>de</strong> tractaments combinatsi només s’utilitza en monoteràpia en la profilaxi <strong>de</strong> la transmissióvertical <strong>de</strong> l’HIV. Disponible en càpsules <strong>de</strong> 100, 250 i 300 mg, i en solucióoral (10 mg/ml).La dosi recomanada per als nounats és <strong>de</strong> 8 mg/kg/dia (2 mg/kg/6 horesper via oral), que haurà d’administrar-se abans <strong>de</strong> les 12 hores <strong>de</strong> vida ifins a completar 6 setmanes <strong>de</strong> tractament. Si la via oral no pot utilitzarses’administrarà per via intravenosa a raó <strong>de</strong> 1,5 mg/kg/6 hores. En cas<strong>de</strong> nounats prematurs (edat gestacional
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 214Didanosina (ddI, Vi<strong>de</strong>x ® )És un anàleg <strong>de</strong> l’a<strong>de</strong>nosina i, tot i que va ser comercialitzat posteriorment,en nens amb infecció per l’HIV simptomàtica, ha <strong>de</strong>mostrat ser mésefectiu, en monoteràpia, que la zidovudina. La dosi recomanada és entre180 a 240 mg/m 2 /dia, repartida en dues preses (cada 12 hores). Té unabiodisponibilitat baixa, que augmenta en <strong>de</strong>jú. La dosi, que s’ha d’administrarsempre en <strong>de</strong>jú, serà fraccionada, ja que els comprimits són tamponats(per exemple, si corresponen 50 mg/12 hores s’administraran 2comprimits <strong>de</strong> 25 mg/12 hores). Els efectes secundaris més freqüents ennens són pancreatitis i <strong>de</strong>spigmentació retiniana perifèrica, ambduesassocia<strong>de</strong>s a dosis superiors a les habitualment utilitza<strong>de</strong>s. La dosi ennens d’edat inferior a 3 mesos és <strong>de</strong> 100 mg/m 2 /dia. En adults i adolescents<strong>de</strong> pes ≥60 kg la dosi és <strong>de</strong> 200 mg/12 hores, i en els <strong>de</strong> pes
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 215Estavudina (d4T, Zerit ® )És un inhibidor <strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàleg <strong>de</strong> la timidina, amb unadisponibilitat molt elevada i una bona penetració a l’SNC. La dosi recomanadaen nens és <strong>de</strong> 2 mg/kg/dia, repartida cada 12 hores. Els seusefectes tòxics més importants són la neuropatia perifèrica i la pancreatitisaguda. Ha d’ajustar-se la dosi en cas d’insuficiència renal. Presentacionsen càpsules <strong>de</strong> 15, 20, 30 i 40 mg i en solució oral (1mg/ml). Dosimàxima 80 mg/dia.Lamivudina (2’-<strong>de</strong>soxi-3’-tiacitidina, 3TC, Epivir ® )És un altre anàleg <strong>de</strong> la citosina actiu també enfront <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> l’hepatitisB. Compta amb una biodisponibilitat excel·lent i una baixa penetracióa l’LCR. Els efectes secundaris més freqüents són cefalea, fatiga, nàusees,diarrea, i els més greus la pancreatitis i la neutropènia. Ha d’utilitzar-sesempre en combinació amb altres antiretrovirals i té un sinergismeimportant amb zidovudina. La dosi recomanada en nens és <strong>de</strong> 8 mg/kg/dia, repartida en dues preses. En els nounats
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 216tat enfront d’altres virus com el virus <strong>de</strong> l’hepatitis B. Existeix escassa experiènciaen pacients pediàtrics.Tenofovir (Viread ® )Es tracta d’un nucleòtid actiu també enfront <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> l’hepatitis B, queha estat comercialitzat recentment. No es coneixen les dosis pediàtriquesd’aquest medicament. Presentació en comprimits <strong>de</strong> 300 mg.A<strong>de</strong>fovirEs tracta d’un compost molt semblant a l’anterior, però d’aquest sí que hiha una breu experiència en pacients pediàtrics. Tanmateix, en l’actualitatno po<strong>de</strong>m disposar d’aquest preparat.No anàlegs <strong>de</strong>ls nucleòsidsEs tracta <strong>de</strong> molècules amb grups químics amb acció inhibitòria específica<strong>de</strong> la transcriptasa inversa <strong>de</strong> l’HIV-1. Els fàrmacs d’aquest grup notenen acció sobre l’HIV-2. Els aminoàcids situats en posició 181 i 188 sónclaus en l’acció d’aquests compostos.Nevirapina (Viramune ® )Ha <strong>de</strong>mostrat ser un fàrmac eficaç en la profilaxi <strong>de</strong> la transmissió verticali en tractaments combinats amb anàlegs <strong>de</strong> nucleòsids en lactants. Elsefectes secundaris més freqüents i a vega<strong>de</strong>s greus són toxicodèrmia,somnolència, hepatitis i cefalea. La dosi recomanada és <strong>de</strong> 120 mg/m 2 /dia durant els primers 14 dies, seguida <strong>de</strong> 200 mg/m 2 cada 12 hores. Ennounats i nens <strong>de</strong> menys <strong>de</strong> 3 mesos es recomana la dosi <strong>de</strong> 4 mg/kg/diadurant 14 dies, seguida <strong>de</strong> 120 mg/m 2 /dia cada 12 hores durant 14 diesmés i, posteriorment, 200 mg/m 2 repartida cada 12 hores (PACTG 356).Presentació pediàtrica en solució (10 mg/ml) i comprimits <strong>de</strong> 200 mg.216
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 217Efavirenz (Sustiva ® )Actualment només indicat en nens més grans <strong>de</strong> 3 anys, s’està estudiantla farmacocinètica en menors. Els efectes secundaris més freqüents sónexantema cutani (més freqüent en nens), efectes sobre l’SNC (somnolència,insomni, malsons, confusió, alteració <strong>de</strong> la concentració, amnèsia,agitació, <strong>de</strong>spersonalització, al·lucinacions, eufòria), també documentatsen adults, i elevació <strong>de</strong> les transaminases. Teratogènic en primats (evitaren cas d’embaràs). Dosis en nens ≥3 anys: nens <strong>de</strong> 10 a
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 218Amprenavir (Agenerase ® )Els efectes secundaris més freqüents són vòmits, nàusees i diarrea. Disposad’una presentació en solució oral per a nens d’edat superior a 3 anys.Les dosis són 20 mg/kg/12 hores en càpsules o 1,5 ml (22,5 mg/kg) <strong>de</strong> lasolució oral (15 mg/ml/kg/12 hores. La dosi per adults és 1200 mg/12 hores.Presentacions càpsules <strong>de</strong> 50 i 150 mg, i en solució oral.Nelfinavir (Viracept ® )És l’inhibidor <strong>de</strong> la proteasa amb més experiència en nens. Els efectessecundaris més freqüents són diarrea, toxicodèrmia, vòmits i cefalàlgia, imenys freqüents astènia i dolor abdominal. En alguns pacients, encaraque no és el més habitual, s’han constatat hiperglucèmies i diabetis. Ladosi recomanada és <strong>de</strong> 90 mg/kg/dia repartida cada 8 hores o 55-60 mg/kgcada 12 hores. La dosi en adults 1250 mg/12 hores. Existeix un assaig clínicen nounats i menors <strong>de</strong> 3 mesos (PACTG 353) on s’administren 45 mg/kg/12 hores. En el PENTA-7 (assaig clínic en majors <strong>de</strong> 12 setmanes) ladosi recomanada, atesa la farmacocinètica en aquesta edat, és <strong>de</strong> 75 mg/ kg/12 hores. S’ha d’administrar durant els àpats i no ha <strong>de</strong> barrejar-se ambsucs o aliments àcids. El preparat en pols dispersable conté 50 mg/ mesura,existeix una presentació en comprimits <strong>de</strong> 250 mg.Ritonavir (Norvir ® )Ofereix l’avantatge <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r administrar-se cada 12 hores, però té l’inconvenientque, tot i que disposa d’una penetració en solució, té un sabor<strong>de</strong>sagradable i amb un elevat contingut en alcohol (40°). El metabolismeés així mateix <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>l sistema citocrom p450, i presenta peraquest motiu múltiples interaccions farmacològiques. Els efectes secundarismés freqüents són gastrointestinals: nàusees, vòmits i diarrea. Po<strong>de</strong>npresentar-se alteracions <strong>de</strong>ls triglicèrids, colesterol, hiperglucèmia idiabetis. Per millorar la seva tolerància s’aconsella iniciar el tractamentamb dosis <strong>de</strong> 500 mg/m 2 /dia (cada 12 hores) i augmentar paulatinament218
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 219fins a 800 mg/m 2 /dia (cada 12 hores), dosi màxima 600 mg/12 hores. Enlactants
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 220Lopinavir-ritonavir (Kaletra ® )Es tracta <strong>de</strong> l’associació en un mateix preparat <strong>de</strong> dos inhibidors <strong>de</strong> laproteasa, lopinavir i ritonavir, en la proporció 4:1. Aquest nou inhibidor <strong>de</strong>la proteasa té un perfil <strong>de</strong> resistències molt diferent a la resta <strong>de</strong> fàrmacsd’aquest grup. Els resultats <strong>de</strong>ls assajos clínics en pacients pediàtrics <strong>de</strong>terminenque es tracta d’un fàrmac <strong>de</strong> gran activitat antiretroviral. Disposad’una presentació en càpsules (133 mg <strong>de</strong> lopinavir+33 mg <strong>de</strong> ritonavir) ien solució (1 ml conté 80 mg <strong>de</strong> lopinavir+20 mg <strong>de</strong> ritonavir). La dosi ennens és entre 250 i 300 mg/m 2 /12 hores. Les dosis més altes han <strong>de</strong>mostratmillors resultats i han <strong>de</strong> ser utilitza<strong>de</strong>s sempre que s’associa a nevirapinao efavirenz.BASES DEL TRACTAMENT ANTIRETROVIRALL’objectiu <strong>de</strong>l tractament antiretroviral és reduir al màxim la replicació <strong>de</strong>l’HIV i, amb això, evitar el <strong>de</strong>teriorament <strong>de</strong>l sistema immunològic i la progressió<strong>de</strong> la malaltia. Tanmateix, els fàrmacs que actualment es trobendisponibles no permeten eradicar la infecció HIV, que ha passat a ser unanova malaltia crònica i obliga a un tractament constant, difícil <strong>de</strong> mantenir.Per una altra banda, els estudis prospectius en nens amb infecció perl’HIV per transmissió vertical no tractats <strong>de</strong>terminen que la progressió <strong>de</strong>la malaltia no és igual en tots els pacients, i aproximadament la meitatd’ells presenten formes <strong>de</strong> malaltia lleus o poc simptomàtiques, amb progressiólenta. La resposta al tractament combinat <strong>de</strong> gran activitat i, fins itot, la reconstitució immunitària s’ha observat en pacients que van iniciarel tractament antiretroviral en fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la malaltia, tot i quealguns treballs <strong>de</strong>mostren que la reconstitució immunitària és major quanel tractament combinat s’inicia precoçment.Tots els arguments exposats <strong>de</strong>terminen que abans d’iniciar el tractamenten un pacient han <strong>de</strong> tenir-se en consi<strong>de</strong>ració diversos punts.220
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 221Tractament combinatLa utilització <strong>de</strong> més d’un fàrmac permet associar compostos amb activitatenfront <strong>de</strong> línies cel·lulars diferents. Així, per exemple, hi ha anàlegs<strong>de</strong> nucleòsids inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa, com didanosina, lamivudinai zalcitavina, que són més actius en limfòcits i macròfags enrepòs, mentre que zidovudina i estavudina tenen una major activitat enlimfòcits T estimulats. Els tractaments combinats ofereixen, a més, l’avantatged’utilitzar fàrmacs amb acció sinèrgica, ja que actuen en diferentsfases <strong>de</strong> la replicació viral (inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa i inhibidors <strong>de</strong>la proteasa) aconseguint una major activitat antiretroviral amb caiguda<strong>de</strong> la càrrega viral entre 2 i 3 log 10, enfront <strong>de</strong> 0,4-1,2 log 10<strong>de</strong> les monoteràpies.La combinació <strong>de</strong> diversos fàrmacs retarda l’aparició <strong>de</strong> resistències,ja que inhibeix <strong>de</strong> manera més efectiva la replicació viral.Tanmateix, la teràpia combinada presenta entre d’altres inconvenientsla possible interacció <strong>de</strong>ls fàrmacs utilitzats, que pel seu perfil <strong>de</strong>toxicitat o per competir per la mateixa via d’activació fan que algunes <strong>de</strong>les combinacions possibles no puguin ser administra<strong>de</strong>s. Aquest és elcas d’estavudina i zalcitavina, que no po<strong>de</strong>n associar-se a causa <strong>de</strong>l seuperfil <strong>de</strong> toxicitat, i <strong>de</strong> zidovudina i estavudina o zalcitavina i lamivudina,ja que competeixen per la mateixa via <strong>de</strong> fosforilació.Tractament individualitzatEls nens sense experiència a antiretrovirals tenen majors probabilitatsd’èxit, la primera opció terapèutica és la potencialment més activa, per aixòés important donar tot el recolzament necessari al pacient i a la seva famíliaperquè realitzin <strong>de</strong> manera correcta el tractament. No obstant això, més<strong>de</strong> la meitat <strong>de</strong>ls nens no responen al tractament antiretroviral i, per tant, calfer un canvi <strong>de</strong> tractament, amb la finalitat d’aconseguir amb la nova pautacontrolar la replicació <strong>de</strong> l’HIV <strong>de</strong> manera mantinguda.221
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 222Adhesió al tractament antiretroviralEn els nens i, especialment, en els adolescents, és un punt clau. Hauran<strong>de</strong> posar-s’hi tots els medis i un equip multidisciplinar (psicòlegs, treballadorssocials, farmacòlegs, etc.) per ajudar la família i les persones quetenen cura <strong>de</strong>ls malalts a realitzar <strong>de</strong> manera correcta el tractament pautat,i així assegurar un bon control <strong>de</strong>ls pacients. Sempre davant una falta<strong>de</strong> resposta al tractament pautat, haurà d’avaluar-se, juntament amb lafamília i les persones que tenen cura <strong>de</strong>ls malalts, les possibles causes,essent important sensibilitzar les persones responsables d’administrar lamedicació al nen, <strong>de</strong> la importància <strong>de</strong> l’adhesió al tractament per aconseguirla resposta òptima a aquest tractament.INDICACIONS DEL TRACTAMENT ANTIRETROVIRALEN NENSActualment, les indicacions <strong>de</strong> tractament antiretroviral en nens són lessegüents:1) En tots aquells casos d’infecció per l’HIV simptomàtica (categoria A, Bi C) (Annexos 1 i 2) o evidència d’immuno<strong>de</strong>pressió (categoria immunològica2 o 3) (Annexos 3 i 4), in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> l’edat o <strong>de</strong> lacàrrega viral. Diversos assajos clínics <strong>de</strong>mostren el benefici <strong>de</strong>l tractamenten termes <strong>de</strong> progressió <strong>de</strong> la malaltia i reducció <strong>de</strong> la mortalitat.Les directrius europees <strong>de</strong> tractament antiretroviral en nens estableixencom a únic criteri d’indicació <strong>de</strong> tractament antiretroviral la situacióclínica C (criteris <strong>de</strong> sida) o immuno<strong>de</strong>pressió greu (estadi 3).2) En els nens d’edat inferior a 12 mesos en què s’hagi confirmat el diagnòsticd’infecció, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> la situació clínica, virològica oimmunològica (Annex 1). Els nens d’aquest grup tenen un elevat risc<strong>de</strong> progressió <strong>de</strong> la malaltia i els marcadors <strong>de</strong> progressió tenen unmenor valor que en altres edats. En relació amb aquest punt les directriuseuropees <strong>de</strong>terminen que l’inici <strong>de</strong> tractament ha <strong>de</strong> contemplarseen pacients simptomàtics d’aquest grup.222
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 2233) En nens majors <strong>de</strong> 12 mesos amb infecció HIV asimptomàtica i senseimmuno<strong>de</strong>pressió es contemplen dues opcions:– Iniciar el tractament amb la finalitat d’intervenir tan aviat com siguipossible, evitant l’evolució <strong>de</strong> la malaltia i el <strong>de</strong>teriorament immunològic.Aquesta opció compta actualment amb més <strong>de</strong>tractors que enl’inici <strong>de</strong> la publicació <strong>de</strong> les Directrius Americanes <strong>de</strong> tractament antiretroviralen menors <strong>de</strong> 13 anys, a causa <strong>de</strong>ls efectes secundarisassociats als fàrmacs antiretrovirals.– Diferir el tractament si els paràmetres clínics, immunològics i virològicsindiquen que es tracta d’un no progressor (absència <strong>de</strong> clínica,situació immunitària conservada, baixa càrrega viral). No obstant això,el pacient ha <strong>de</strong> seguir un estricte control clínic, immunològic i virològic.El tractament antiretroviral estaria indicat en tots els casos quepresenten <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> simptomatologia clínica, disminucióràpida <strong>de</strong>l recompte o percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4 o incrementconstatat <strong>de</strong> la càrrega viral (RNA-HIV) (>100.000 còpies/ml en 15.000/55.000 còpies en els nens ≥30 mesos).El tractament antiretroviral en els lactants, nens i adolescents seràsempre un tractament combinat (Taula 1).El tractament antiretroviral per a la infecció HIV per transmissió verticalha <strong>de</strong> ser precoç, recomanant-se un règim <strong>de</strong> tres fàrmacs (dos anàlegsals nucleòsids inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa i un inhibidor <strong>de</strong>la proteasa (Taula 1).Tanmateix, coneixent-se avui els efectes secundaris <strong>de</strong>ls inhibidors <strong>de</strong>la proteasa, i tenint en compte que la major part <strong>de</strong> problemes d’adhesióels estableix la introducció en la pauta d’aquests fàrmacs, s’inclou com aprimera opció <strong>de</strong> tractament en nens <strong>de</strong> tres o més anys: efavirenz associata dos nucleòsids inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa o efavirenz+nelfinavir+ 1 inhibidor <strong>de</strong> la transcriptasa inversa.Alguns pacients en circumstàncies especials, a causa <strong>de</strong> les dificultatsper disposar <strong>de</strong> fàrmacs apropiats a l’edat pediàtrica i a la major complexitat<strong>de</strong>l compliment <strong>de</strong> les combinacions <strong>de</strong> tres o més fàrmacs, podrienrebre règims menys complexos, tal i com es resumeix a la Taula 1. Aquests223
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 224TAULA 1.Tractament antiretroviral.Tractament <strong>de</strong> primera elecció:– Combinació <strong>de</strong> 2 NITI més 1 IP:• 2 NITI: amb més informació ZDV+ddI o ZDV+3TC; amb menys informació ddI+d4T, d4T+3Tc oddC+ZDV*• IP: ritonavir, nelfinavir o lopinavir-ritonavir**– En nens >3 anys que po<strong>de</strong>n empassar-se càpsules: efavirenz+2 NITI o efavirenz+1 NITI+nelfinavir.Segona elecció o tractament alternatiu:Per ésser combinacions menys actives potencialment; per no disposar <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s sobre la durada <strong>de</strong>la supressió; o per evidència <strong>de</strong> la seva eficàcia, però amb efectes adversos o tòxics poc coneguts:– Nevirapina+2 NITI– Abacavir+ZDV+3TC– Lopinavir/ritonavir**+2 NITI o 1 NITI i 1 NNITI– Indinavir o saquinavir (Fortovase)+2 NITI en nens que po<strong>de</strong>n empassar-se càpsulesNomés en circumstàncies especials:Tot i que es disposa d'experiència clínica, han <strong>de</strong>mostrat ser règims menys actius o amb resultatsmenys concloents, po<strong>de</strong>n oferir-se com a alternativa en <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s circumstàncies– 2 NITI– Amprenavir+2 NITI o amprenavir+abacavirNo es recomana:Per interacció farmacològica o poca activitat virològica– Qualsevol monoteràpia (excepte ZCV en profilaxi <strong>de</strong> la transmissió vertical)– d4T+ZDV– ddC+ddI– ddC+d4T– ddC+3TC*Es disposa <strong>de</strong> menys experiència <strong>de</strong> la combinació <strong>de</strong> ddC+ZDV amb un inhibidor <strong>de</strong> la proteasa.**Kaletra (lopinavir-ritonavir), no està inclòs en les directrius americanes però sí en les europees, acausa <strong>de</strong> la menor experiència amb aquest inhibidor en nens. No obstant això, és un IP <strong>de</strong> primeraelecció en adolescents.IP: inhibidor <strong>de</strong> la proteasa; NITI: inhibidor <strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàlegs a nucleòsids; NNITT:inhibidor <strong>de</strong> la transcriptasa inversa no anàlegs a nucleòsid.224
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 225règims constitueixen opcions alternatives o tractaments <strong>de</strong> segona línia acausa <strong>de</strong> la menor informació <strong>de</strong> què es disposa en nens, ja que la possibilitatd’aconseguir la inhibició completa i mantinguda <strong>de</strong> la replicacióviral és inferior a les combinacions que inclouen inhibidors <strong>de</strong> la proteasa.Recentment estan en premsa les recomanacions europees <strong>de</strong> tractamentantiretroviral en nens més conservadores que la presentada en eltext, alguns autors o en alguns països com el Regne Unit es discuteix eltractament en menors <strong>de</strong> 12 mesos, i només es manté com a indicacióabsoluta <strong>de</strong> tractar els pacients amb immuno<strong>de</strong>pressió greu o amb criterisdiagnosticats <strong>de</strong> sida. El tractament antiretroviral en la resta <strong>de</strong> situacionspot discutir-se o postergar-se.TRACTAMENT ANTIRETROVIRALEN SITUACIONS ESPECIALSTractament antiretroviral precoç-infecció agudaEls nounats i/o lactants amb infecció per l’HIV-1 <strong>de</strong> menys <strong>de</strong> 16 setmanesconstitueixen un subgrup especial <strong>de</strong> pacients. Actualment disposemd’escassa informació sobre els efectes <strong>de</strong>l tractament antiretroviral combinaten aquestes edats, no obstant això, les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> què disposemresulten altament estimulants. Aquells pacients en què es va iniciar tractamentantiretroviral altament eficaç abans <strong>de</strong>ls 3 mesos van tenir unaexcel·lent resposta virològica entre les 4 i 12 setmanes, a més, tots elsnens es van mantenir amb una càrrega viral in<strong>de</strong>tectable a partir <strong>de</strong>ls 6mesos i van negativitzar durant el seguiment la serologia enfront <strong>de</strong> l’HIV(IgG específica enfront <strong>de</strong> l’HIV).La dosificació <strong>de</strong>ls fàrmacs en aquesta edat suposa un problema afegita causa <strong>de</strong>ls importants canvis que es produeixen en la farmacocinèticai farmacodinàmica en aquesta època <strong>de</strong> la vida. Actualment disposemd’escassa informació sobre la dosificació d’alguns <strong>de</strong>ls antiretrovirals durantles primeres setmanes <strong>de</strong> vida (Taules 2 i 3).225
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 226TAULA 2.Protocols en curs <strong>de</strong> tractament en nens lactants <strong>de</strong> menys <strong>de</strong> 3 mesos.PACTG 345PACTG 356PAFPENTA-7ZDV+3TC+RTVZDV+3TC+nevirapinaZDV+3TC+abacavir+nevirapinaD4T+3TC+nevirapina+nelfinavirZDV+3TC+abacavirddI+D4T+nelfinavirTractament antiretroviral en adolescentsEls adolescents constitueixen un grup d’edat que mereix una consi<strong>de</strong>racióespecial. Els nens que van adquirir la infecció per transmissió vertical, en arribara l’adolescència, seguiran les recomanacions <strong>de</strong> tractament fins ara consi<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>s.Aquests pacients hauran <strong>de</strong> rebre informació sobre les mesures<strong>de</strong> prevenció en cas <strong>de</strong> mantenir relacions sexuals o <strong>de</strong> consumir drogues.La dosificació <strong>de</strong>ls fàrmacs en els adolescents vindrà <strong>de</strong>terminadapel seu <strong>de</strong>senvolupament puberal (estadis puberals <strong>de</strong> Tanner). Els pacientsen estadis precoços (estadis I i II <strong>de</strong> Tanner) seguiran els esquemespediàtrics; els pacients amb <strong>de</strong>senvolupament puberal complet (estadiV) seguiran les recomanacions <strong>de</strong> dosificació <strong>de</strong>ls adults; i els adolescentsen estadis intermedis (III i IV) po<strong>de</strong>n seguir tant les recomana-TAULA 3.Dosificació <strong>de</strong>ls antiretrovirals en nounats i lactants (>3 mesos).Zidovudina:2 mg/kg/6 hores. En prematurs 1,5 mg/kg/12 hores 2 setmanes, seguida <strong>de</strong>2 mg/kg/8 horesDidanosina:50 mg/m 2 /12 horesLamivudina:2 mg/kg/12 hores fins als 30 diesEstavudina:1 mg/kg/dia fins als 30 diesAbacavir (1-3 mesos): 8 mg/kg/12 hores (en estudi)Nevirapina:5 mg/kg o 120 mg/m 2 cada dia durant 14 dies, seguit <strong>de</strong> 120 mg/m 2 /12 horesfins al dia 28, seguida <strong>de</strong> 120 a 200 mg/m 2 /12 horesRitonavir:400-450 mg/m 2 /12 hores, dosis incrementa<strong>de</strong>s <strong>de</strong> forma progressivaNelfinavir:En nounats, 40 mg/kg/12 hores; en lactants menors <strong>de</strong> 6 mesos 55 i 75/mg/kg/12 hores226
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 227cions pediàtriques com les <strong>de</strong>ls adults, vigilant <strong>de</strong> prop tant l’eficàcia comla toxicitat <strong>de</strong> les medicacions administra<strong>de</strong>s.La pubertat és una etapa <strong>de</strong> gran creixement somàtic i diferenciaciósexual, on les dones <strong>de</strong>senvolupen una quantitat superior <strong>de</strong> grassa i elshomes <strong>de</strong> massa muscular. Es <strong>de</strong>sconeixen les implicacions que això pottenir en la farmacocinètica <strong>de</strong>ls antiretrovirals i viceversa.Tractament antiretroviral en nens amb malaltia avançada,immuno<strong>de</strong>ficiència o càrregues virals molt eleva<strong>de</strong>sEl tractament inicial d’aquests pacients representa una oportunitat únicaper evitar la progressió <strong>de</strong> la malaltia, per tant, ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se l’inici<strong>de</strong> tractament amb combinacions molt potents. La indicació d’un tractamentmés enèrgic en relació amb la càrrega viral és difícil d’establir i anivell orientatiu po<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rar-se càrregues virals >1.000.000 còpiesRNA-HIV/ml en menors <strong>de</strong> 3 anys o >100.000 còpies RNA-HIV/ml en ≥3anys, en nens amb malaltia simptomàtica i immuno<strong>de</strong>pressió.Les combinacions amb major activitat antiviral inclouran dos inhibidors<strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàlegs <strong>de</strong>ls nucleòsids + dos inhibidors<strong>de</strong> la proteasa o dos inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàlegs <strong>de</strong>lsnucleòsids + un inhibidor <strong>de</strong> la transcriptasa inversa no anàleg <strong>de</strong>ls nucleòsids+ un inhibidor <strong>de</strong> la proteasa i en casos especials tres inhibidors<strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàlegs a nucleòsids (incloent-hi abacavir) +un inhibidor <strong>de</strong> la proteasa. Aquesta segona combinació ofereix l’avantatgeque és millor tolerada. En nens amb manifestacions neurològiqueshan d’incloure’s fàrmacs que travessin la barrera hematoencefàlica (zidovudina,d4T, abacavir, nevirapina, indinavir).BIBLIOGRAFIA– CDC. Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviraldrugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and forreducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 1998: 47.Última revisió a http://www.hivatis.org (Desembre 2001).227
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 228– CEVIHP. Fortuny, C. Manual Práctico <strong>de</strong> la infección VIH pediátrica. 2a ed. ProusScience, Barcelona 2000.– Fortuny, C. Infección VIH en el niño. A: Gatell, J.M., Clotet, B., Podzamczer, D.,Miró, J.M., Mallolas, J. (Eds.). Guía práctica <strong>de</strong>l tratamiento antirretroviral <strong>de</strong>lSIDA. 6a ed. Masson, Barcelona 2000.– Luzuriaga, K. Management of vertical HIV-1 infection: The role of early therapy.2ª Jornada <strong>de</strong> Tratamiento Antirretroviral en Pediatría, Fundación Lucía. Barcelona1998.Annex 1.Diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en nens (CDC. MMWR, 1994).Nens infectats per l’HIV1) Nens d'edat inferior a 18 mesos que són seropositius per a l’HIV o són fills <strong>de</strong> mares infecta<strong>de</strong>s perl’HIV i:– Presenten resultats positius en dos <strong>de</strong>terminacions separa<strong>de</strong>s* (excloent-se sang <strong>de</strong> cordó)enfront d’una o més <strong>de</strong> les següents proves:• Cultiu o cocultiu per l’HIV• Reacció en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa (PCR) per l’HIV• Antigen HIV (p24)– Compleixen criteris clínics <strong>de</strong> diagnòstic <strong>de</strong> sida, basats en la <strong>de</strong>finició <strong>de</strong> cas <strong>de</strong> sida <strong>de</strong> 1987(CDC, 1987)2) Nens d'edat superior o igual a 18 mesos fills <strong>de</strong> mares infecta<strong>de</strong>s per l’HIV o nens infectats persang, productes sanguinis o altres mecanismes coneguts <strong>de</strong> transmissió (contacte sexual) que:– Presenten anticossos persistentment positius per a l’HIV per enzimoimmunoanàlisi (EIA-ELISA)i per tests confirmatoris (per exemple, Western Blot o immunofluorescència), o– Compleixen qualsevol <strong>de</strong>ls criteris exposats a ANens exposats perinatalment: ENens que no compleixen els criteris d'infecció mencionats fins ara, que:– Són seropositius per ELISA i tests confirmatoris (per exemple, Western Blot o IFA) i són menors<strong>de</strong> 18 mesos en el moment d'efectuar la prova, o– Es <strong>de</strong>sconeix el seu seroestatus però són fills d'una mare infectada per l’HIVNens serorevertitsNens fills d'una mare infectada per l’HIV i que:– Són seronegatius per a l’HIV (per exemple, dos o més ELISAS negatius realitzats entre els 6 i 18mesos d’edat, o un test negatiu <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>ls 18 mesos)– No han presentat cap altra prova <strong>de</strong> laboratori que evi<strong>de</strong>nciï la infecció per l’HIV (no han presentatdues proves <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció viral positives, si van estar realitza<strong>de</strong>s), i– No presenten cap condició <strong>de</strong> <strong>de</strong>finició <strong>de</strong> sida.*Ambdues <strong>de</strong>terminacions han <strong>de</strong> realitzar-se durant el primer mes <strong>de</strong> vida o més tard i almenys una <strong>de</strong>terminació<strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>ls 4 mesos. (Actualment per afavorir el tractament precoç s'estan valorant aquests criteris.)228
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 229Annex 2.Classificació clínica <strong>de</strong>ls nens infectats per l’HIV.Categoria N: asimptomàticaNens que no presenten signes o símptomes atribuibles a la infecció per l’HIV o aquells que manifestennomés una <strong>de</strong> les condicions <strong>de</strong>scrites en la categoria A.Categoria A: simptomatologia lleuNens que presenten dues o més <strong>de</strong> les condicions que es <strong>de</strong>scriuen a continuació, però cap <strong>de</strong> lesque es <strong>de</strong>scriuen en les categories B i C– Linfa<strong>de</strong>nopatia (>0,5 cm en més <strong>de</strong> dues localitzacions; bilateral=1 localització– Hepatomegàlia– Esplenomegàlia– Dermatitis– Parotiditis– Infeccions <strong>de</strong> vies respiratòries altes recurrents o persistents, sinusitis o otitis mitjanaCategoria B: simptomatologia mo<strong>de</strong>radaNens que presenten manifestacions clíniques atribuïbles a la infecció per l’HIV diferents <strong>de</strong> les enumera<strong>de</strong>sa les categories A i C. Com, per exemple:– Anèmia (
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 230meningitis, osteomielitis o artritis, o abscessos d'òrgans interns (excloent-se otitis, abscessos cutaniso <strong>de</strong> mucoses i infeccions relaciona<strong>de</strong>s amb catèters).– Candidiasi esofàgica o pulmonar (bronquis, tràquea i pulmons)– Coccidiomicosi disseminada (en una localització diferent o, a més a més, <strong>de</strong>l pulmó i ganglis limfàticscervicals o hiliars).– Criptococcosi extrapulmonar– Criptosporidiasi o isosporidiasi amb diarrea persistent durant més d'1 mes– Citomegaloviriasi activa d'inici <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l primer mes (en una localització que no és fetge, melsao ganglis limfàtics)– Encefalopatia (com a mínim una <strong>de</strong> les següents troballes progressives presents durant almenys 2mesos, en absència d'altres malalties concurrents amb la infecció HIV que po<strong>de</strong>n explicar aquestesalteracions:• Pèrdua o retard en les adquisicions pròpies <strong>de</strong> l'edat o disminució <strong>de</strong> la capacitat intel·lectual, verifica<strong>de</strong>smitjançant l'escala normal <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolupament evolutiu o tests neuropsicològics• Alteració <strong>de</strong>l creixement <strong>de</strong>l cervell o microcefàlia adquirida, <strong>de</strong>mostrada mitjançant la mesura <strong>de</strong>lperímetre cranial o atròfia cerebral, evi<strong>de</strong>nciada mitjançant tomografia axial computaritzada o ressonàncianuclear magnètica (es requereixen importants alteracions en aquestes proves per aldiagnòstic en nens menors <strong>de</strong> 2 anys)• Dèficit motors simètric que es posen <strong>de</strong> manifest per dues o més <strong>de</strong> les següents troballes: parèsia,reflexos patològics, atàxia o alteració <strong>de</strong> la marxa– Infecció per herpes simple amb úlcera mucocutània persistent durant més d'un mes, o bronquitis,pneumonitis o esofagitis <strong>de</strong> qualsevol durada que s'iniciï <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong> vida– Histoplasmosi disseminada (en una localització diferent o a més a més <strong>de</strong>l pulmó, ganglis limfàticscervicals o hiliars)– Sarcoma <strong>de</strong> Kaposi– Limfoma primari d’SNC– Limfoma <strong>de</strong> Burkitt, immunoblàstic o <strong>de</strong> cèl·lules B <strong>de</strong> fenotip immunològic <strong>de</strong>sconegut– Infecció per Mycobacterium tuberculosis, disseminada o extrapulmonar– Infecció per altres espècies <strong>de</strong> Mycobacterium o espècies no i<strong>de</strong>ntifica<strong>de</strong>s dissemina<strong>de</strong>s (en unalocalització diferent o a més a més <strong>de</strong>l pulmó, pell i ganglis limfàtics, cervicals o hiliars)– Infecció per Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, disseminada (en una localitzaciódiferent o a més a més que en el pulmó, pell i ganglis limfàtics, cervicals o hiliars)– Pneumònia per Pneumocystis carinii– Leucoencefalopatia multifocal progressiva– Bacterièmia per salmonel·la (no tifoi<strong>de</strong>a) recurrent– Toxoplasmosi cerebral d'inici posterior al mes <strong>de</strong> vida– Síndrome d'emaciació en absència d'una altra malaltia que coinci<strong>de</strong>ixi amb la infecció per l’HIV quejustifiqui les següents troballes:• Pèrdua mantinguda <strong>de</strong> pes >10%230Annex 2.Classificació clínica <strong>de</strong>ls nens infectats per l’HIV (continuació).(Continua)
fort-11.QXD 6/03/03 05:10 Página 231Annex 2.Classificació clínica <strong>de</strong>ls nens infectats per l’HIV (continuació).• Pèrdua <strong>de</strong> pes durant el seguiment, almenys, <strong>de</strong> dos percentils <strong>de</strong> les taules en els nens d'edatsuperior a 1 any• Pes per sota <strong>de</strong>l percentil 5, en taules <strong>de</strong> pes per a la talla, en dos controls consecutius separatsper almenys 30 dies, a més <strong>de</strong> diarrea crònica (dues o més <strong>de</strong>posicions al dia durant almenys 30dies) o febre documentada durant un perío<strong>de</strong> mínim <strong>de</strong> 30 dies, intermitent o constant.Annex 3.Categories immunològiques basa<strong>de</strong>s en el recompte <strong>de</strong> limfòcits T-CD4+específics per a cada edat en nombre total i en percentatge.Edat <strong>de</strong>ls nensCategoria
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 233Recomanacions per al seguiment icontrol <strong>de</strong>l tractament antiretroviralen pediatriaC. FORTUNYINTRODUCCIÓActualment, el tractament antiretroviral <strong>de</strong>ls nens infectats resulta complexi no està lliure d’efectes secundaris a curt, mitjà i llarg termini. Tanmateix,<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la seva introducció s’han reduït els casos <strong>de</strong> sida en menors <strong>de</strong> 7anys, ha augmentat la supervivència <strong>de</strong>ls pacients, han disminuït les infeccionsoportunistes i, així mateix, el nombre <strong>de</strong> nens infectats és menor acausa <strong>de</strong> la profilaxi <strong>de</strong> la transmissió vertical.Els nens infectats per l’HIV-1 hauran <strong>de</strong> ser avaluats per un pediatreo metge amb experiència en el tractament <strong>de</strong> la infecció HIV pediàtrica.El seguiment i control d’aquests pacients permetrà, no només <strong>de</strong>terminarla resposta al tractament antiretroviral, sinó també els possibles efectessecundaris o toxicitat als fàrmacs utilitzats.CONTROL I SEGUIMENT DELS NENS INFECTATSEl control clínic i analític <strong>de</strong>ls nens en tractament antiretroviral ha <strong>de</strong> realitzar-seperiòdicament i ha d’incloure aquelles proves que permeten monitorarl’efectivitat <strong>de</strong>l tractament i la seva potencial toxicitat.233
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 234Aquest control i seguiment és fonamental, i té com a objectiu <strong>de</strong>terminarla situació clínica <strong>de</strong>l pacient, conèixer els processos intercurrentsentre controls, avaluar l’adhesió al tractament i els possibles efectes secundarisd’aquest.En els nens, éssers en <strong>de</strong>senvolupament, s’ha <strong>de</strong> realitzar unaexhaustiva exploració clínica, que ha d’incloure el control <strong>de</strong>l pes, la tallai el perímetre cranial. Els controls clínics han <strong>de</strong> realitzar-se cada mes enmenors d’un any, amb la finalitat d’a<strong>de</strong>quar les dosis <strong>de</strong>ls fàrmacs, posteriorment,la periodicitat d’aquests controls ha <strong>de</strong> ser individualitzada, toti que es recomana que en pacients en tractament siguin com a mínimcada 3 a 4 mesos.És important incloure el control clínic <strong>de</strong> l’estat nutricional, així com unaavaluació <strong>de</strong>l <strong>de</strong>senvolupament psicomotor, a causa <strong>de</strong> la major freqüència<strong>de</strong> la síndrome d’emaciació i <strong>de</strong> manifestacions neurològiques en elsnens infectats.Actualment és important <strong>de</strong>terminar la presència o no <strong>de</strong> la síndrome<strong>de</strong> lipodistròfia, que inclou alteracions en el metabolisme lipídic (hipercolesterolèmia,augment <strong>de</strong>ls triglicèrids, resistència perifèrica a la glucosa)i/o redistribució anòmala <strong>de</strong> les grasses, amb pèrdua <strong>de</strong> grassa subcutàniaen <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s zones (predominantment cara i extremitats) i/o acumulamenten altres zones (regió interscapular, abdomen, mames i vísceres).Segons diverses sèries, a l’edat pediàtrica la prevalença <strong>de</strong> la síndrome<strong>de</strong> lipodistròfia està entre el 20% i el 40% <strong>de</strong>ls nens infectats entractament antiretroviral, essent la forma més freqüent la d’acumulació <strong>de</strong>grassa a l’abdomen i mames. El canvi morfològic que <strong>de</strong>termina la presència<strong>de</strong> lipodistròfia en nens i particularment en adolescents, suposa unnou estigma <strong>de</strong> la malaltia que complica el tractament. La dislipèmia estableixun increment <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> malaltia cardiovascular en pacients joves,sense conèixer-se la implicació que tindrà a llarg termini en els nens infectats.És important també conèixer que pot presentar-se alteració <strong>de</strong>l metabolismemineral ossi, amb osteopènia i osteoporosi, en els pacients en tractamentantiretroviral. En els nens, aquestes alteracions estan menys estudia<strong>de</strong>s,tot i que per la seva importància han <strong>de</strong> tenir-se en compte.234
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 235Durant la consulta és important aclarir els dubtes sobre el tractament,especificant per escrit la pauta terapèutica amb les dosis <strong>de</strong>ls fàrmacs inombre <strong>de</strong> preses. Així mateix, és important referir els possibles efectessecundaris que po<strong>de</strong>n presentar-se i fer entendre que aquests no han <strong>de</strong>ser motiu per abandonar la medicació. Es recomana realitzar un interrogatorisimple sobre el compliment o adhesió al tractament (preguntar sobre elnombre d’oblits <strong>de</strong> les preses en els últims dies, setmanes i en l’últim mes).En els controls clínics realitzats un cop iniciat el tractament antiretroviral,buscarem, especialment, tant en l’interrogatori com en l’exploracióclínica, els possibles efectes <strong>de</strong> la medicació. Són especialment freqüentsen l’edat pediàtrica les toxicodèrmies (nelfinavir, efavirenz, nevirapina,abacavir, etc.), les manifestacions gastrointestinals (nàusees, vòmitsi diarrees), que solen autolimitar-se <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> les primeres setmanes<strong>de</strong> tractament, la visió borrosa i les cefalees. La possible toxicitat <strong>de</strong>lsantiretrovirals haurà <strong>de</strong> ser així mateix investigada en el control analític.Càrrega viral. Quantificació d’RNA-HIVActualment existeixen assajos que permeten quantificar els nivellsd’RNA-HIV. La <strong>de</strong>terminació d’RNA-HIV per tècnica <strong>de</strong> PCR (AmplicorHIV-1 Monitor <strong>de</strong> Roche) requereix un volum <strong>de</strong> 0,2 ml <strong>de</strong> plasma i dónavalors equivalents al NASBA (sistema dissenyat per Organon Technika),que requereix un volum menor <strong>de</strong> plasma per a l’assaig, 0,1 ml. Existeixun altre mèto<strong>de</strong> per quantificar la càrrega viral (el Quantiplex <strong>de</strong> ChironCorporation), que consisteix en l’amplificació <strong>de</strong>l senyal <strong>de</strong> DNA (BranchedDNA), els valors <strong>de</strong> la càrrega viral <strong>de</strong>l qual són aproximadament lameitat <strong>de</strong>ls dos anteriors i té l’inconvenient <strong>de</strong> requerir 1 ml <strong>de</strong> plasma.Les <strong>de</strong>terminacions <strong>de</strong> la càrrega viral per ser comparables han <strong>de</strong> serrealitza<strong>de</strong>s amb la mateixa tècnica.La càrrega viral, tal i com passa amb el nombre <strong>de</strong> limfòcits CD4, variaamb l’edat. La càrrega és molt elevada durant els primers mesos <strong>de</strong>vida (fase aguda <strong>de</strong> la infecció) i no hi ha una disminució o estabilitzaciónatural d’aquesta càrrega fins <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>ls 3 anys. La reducció o caigu-235
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 236da <strong>de</strong> la càrrega viral és ràpida els primers 24 mesos <strong>de</strong> vida, 0,6 log 10per any; i posteriorment més lenta, (0,3 log 10) fins als 4 a 15 anys. La granvariabilitat <strong>de</strong> la càrrega viral en lactants (nens d’edat inferior a 2 anys)estableix que només hagin <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se variacions <strong>de</strong> la càrrega viral≥0,7 log 10, <strong>de</strong>sprés d’aquesta edat el límit normal <strong>de</strong> variabilitat establertserà com en l’adult <strong>de</strong> 0,5 log 10.Existeixen poques da<strong>de</strong>s sobre els valors <strong>de</strong> càrrega viral en nens enseguiment, i les da<strong>de</strong>s disponibles s’han obtingut <strong>de</strong> mostres <strong>de</strong> plasmao sèrum congela<strong>de</strong>s. Probablement, les càrregues virals, actualment consi<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>scom a valors <strong>de</strong> referència, constitueixen una orientació a labaixa <strong>de</strong> les obtingu<strong>de</strong>s en la pràctica clínica. Palumbo i col·laboradors,utilitzant les da<strong>de</strong>s virològiques <strong>de</strong>l PACTG 152, estableixen que en elsnens d’edat ≥30 mesos, el risc <strong>de</strong> la progressió a sida es reduïa un 54%per cada caiguda <strong>de</strong> 1 log 10<strong>de</strong> la càrrega viral plasmàtica basal; essentel risc <strong>de</strong> progressió <strong>de</strong>ls nens amb càrrega viral basal 1.700.000 còpies RNA/ml. En el grup <strong>de</strong> nens amb edat ≥30 mesos po<strong>de</strong>nutilitzar-se els mateixos valors <strong>de</strong> càrrega viral que en adults, atès queels estudis realitzats en nens <strong>de</strong>terminen que càrregues virals 150.000 còpies s’associen a un mal pronòstic.A causa <strong>de</strong> la diferència que hi ha respecte a l’adult, la càrrega viralno resulta un marcador pronòstic d’utilitat en la infecció aguda, diferentsautors han utilitzat com a marcador d’evolució la càrrega viral, juntamentamb el recompte <strong>de</strong> limfòcits CD4. Les virèmies plasmàtiques altes associa<strong>de</strong>sa un recompte baix <strong>de</strong> limfòcits CD4 (
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 237blants a les <strong>de</strong>ls adults. La classificació <strong>de</strong>ls nens infectats per l’HIV té encompte la seva situació immunològica <strong>de</strong>penent <strong>de</strong> l’edat, <strong>de</strong>stacant quequan el recompte <strong>de</strong> cèl·lules CD4 varia amb el temps, el percentatged’aquestes roman estable en cada una <strong>de</strong> les categories immunològiques.En els nens infectats el recompte i percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4disminueix a mesura que progressa la infecció. Els recomptes absoluts ipercentuals menors es correlacionen amb un pitjor pronòstic; el controlperiòdic <strong>de</strong> la immunitat cel·lular, cada 3 mesos, resulta fonamental per alseguiment i valoració <strong>de</strong>ls nens infectats, essent un marcador <strong>de</strong> gran utilitattant per monitorar el tractament antiretroviral com per a la indicació <strong>de</strong>profilaxi. No obstant això, a causa <strong>de</strong> la gran variabilitat <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong> leucòcits,que comporta una variabilitat <strong>de</strong>l nombre absolut <strong>de</strong> limfòcits T-CD4,s’ha <strong>de</strong>mostrat <strong>de</strong> major utilitat el percentatge <strong>de</strong> limfòcits T-CD4.La infecció per l’HIV <strong>de</strong>termina així mateix un canvi important en lessubclasses <strong>de</strong> limfòcits CD4 (subpoblacions <strong>de</strong> limfòcits CD4 memòria icèl·lules CD4 naive), <strong>de</strong>l percentatge i nombre <strong>de</strong> limfòcits CD8 i <strong>de</strong> lafunció immunitària normal.Amb la finalitat d’establir el pronòstic <strong>de</strong>ls nens infectats per l’HIVhaurem <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar les manifestacions clíniques, la càrrega viral i elslimfòcits CD4.Altres proves o exàmens complementarisEls controls analítics <strong>de</strong>ls nens infectats en tractament antiretroviral esrealitzen en general a les 4 i 12 setmanes d’haver iniciat el tractament, apartir d’aquí el control serà cada 3 mesos. Aquests controls analítics inclouran:hemograma complet, bioquímica hepàtica i renal, glucèmia, perfillipídic (triglicèrids, colesterol-LDL i HDL), lipasa, amilasa, estudi <strong>de</strong> laimmunitat cel·lular i càrrega viral. No obstant això, és important realitzarcada 6 a 12 mesos un control <strong>de</strong> l’àcid làctic-pirúvic amb la finalitat <strong>de</strong><strong>de</strong>terminar la possible toxicitat mitocondrial en els nens exposats als anàlegs<strong>de</strong>ls nucleòsids. En funció <strong>de</strong> la clínica <strong>de</strong>ls pacients, durant el seguiment,seria interessant disposar d’una exploració cardiològica amb eco-237
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 238cardiograma, per tal <strong>de</strong> valorar la funció miocàrdica, i d’una exploracióoftalmològica <strong>de</strong>l fons <strong>de</strong> l’ull (s’han <strong>de</strong>scrit lesions associa<strong>de</strong>s a ddl).Estudi <strong>de</strong> resistènciesActualment l’estudi genotípic <strong>de</strong> resistències pot ser sol·licitat en aquellsnens infectats, fills <strong>de</strong> mares que han rebut antiretrovirals, o en aquellspacients en fracàs terapèutic, seguint les recomanacions establertes.CANVI DE TRACTAMENT ANTIRETROVIRALActualment molts <strong>de</strong>ls nens infectats per l’HIV, han fracassat en la sevaprimera opció terapèutica i ha <strong>de</strong> plantejar-se el canvi <strong>de</strong>l tractament. Entots els casos el canvi d’antiretrovirals haurà <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se en lessegüents condicions:1) Evidència <strong>de</strong> fallada o absència <strong>de</strong> resposta al tractament amb progressió<strong>de</strong> la malaltia, basada en paràmetres clínics, immunològics ovirològics.2) Toxicitat o intolerància al règim terapèutic seguit.3) Informació contrastada que evi<strong>de</strong>nciï superioritat d’un règim terapèuticnou enfront <strong>de</strong>l que segueix el pacient.Quan ens trobem davant d’una manca <strong>de</strong> resposta al tractament pautat,haurà d’avaluar-se, juntament amb la família i persones que tenencura <strong>de</strong>l pacient, les possibles causes, en especial les <strong>de</strong>riva<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l malcompliment. És important sensibilitzar les persones responsables d’administrarla medicació al nen <strong>de</strong> la importància <strong>de</strong> l’adhesió al tractamentper aconseguir-ne una resposta òptima.Consi<strong>de</strong>racions clíniques indicatives <strong>de</strong> canvi <strong>de</strong> tractamentUn criteri per al canvi terapèutic, en un nen infectat per l’HIV i que reptractament antiretroviral, és l’aparició <strong>de</strong> la simptomatologia següent:238
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 2391) Deteriorament neurològic progressiu, <strong>de</strong>finit com a persistència o progressió<strong>de</strong>l <strong>de</strong>teriorament en controls repetits <strong>de</strong> 2 o més <strong>de</strong>ls següentscriteris: <strong>de</strong>tenció <strong>de</strong>l creixement cerebral –perímetre cranial–,disminució <strong>de</strong> la funció cognitiva documentada en la psicometria o disfunciómotora. En aquests casos en l’elecció <strong>de</strong>l nou règim <strong>de</strong> tractament,haurà d’incloure’s almenys un antiretroviral que penetri la barrerahematoencefàlica (per exemple, zidovudina, nevirapina, abacavir,estavudina o indinavir).2) Estancament pondoestatural, <strong>de</strong>finit per la disminució <strong>de</strong> la velocitat <strong>de</strong>creixement (guany <strong>de</strong> pes esperat) amb una ingesta nutritiva a<strong>de</strong>quadai sense altres causes que ho justifiquin.3) Progressió en la malaltia per l’HIV, <strong>de</strong>finida pel pas d’una categoria auna altra <strong>de</strong> major gravetat. Tanmateix, en aquells pacients amb situacióimmunològica i virològica estable, el pas d’una categoria a una altra(per exemple, A fins a B) no té perquè <strong>de</strong>terminar un canvi terapèuticper si mateix, a excepció <strong>de</strong>l <strong>de</strong>teriorament neurològic i/o l’estancament<strong>de</strong>l creixement o pèrdua <strong>de</strong> pes. En conseqüència, en els pacients enquè la progressió <strong>de</strong> la malaltia no s’associa a les situacions anteriors(1 i 2), la <strong>de</strong>cisió <strong>de</strong> canviar el tractament vindrà condicionada pelsparàmetres immunològics i virològics.Consi<strong>de</strong>racions immunològiquesper al canvi <strong>de</strong> tractamentTreballs recents <strong>de</strong>mostren que el recompte total o absolut <strong>de</strong> limfòcitsCD4 i el percentatge <strong>de</strong> CD4 són predictors in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> progressiói mort en els nens amb infecció per l’HIV.Abans <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar un canvi terapèutic <strong>de</strong>gut a un <strong>de</strong>terioramentimmunològic, haurà <strong>de</strong> validar-se la disminució <strong>de</strong> limfòcits CD4 almenysamb una nova <strong>de</strong>terminació separada una setmana <strong>de</strong> l’anterior.239
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 240Haurà <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se un canvi <strong>de</strong>l tractament antiretroviral atenentles següents situacions:1) Canvi en la classificació immunològica <strong>de</strong>l pacient. Tanmateix, hand’excloure’s les petites variacions en el percentatge <strong>de</strong> limfòcits CD4que po<strong>de</strong>n ocasionar un canvi <strong>de</strong> categoria immunològica (per exemple,<strong>de</strong>l 26% al 24%). Només seran consi<strong>de</strong>rats els canvis sobtats iimportants, encara que no <strong>de</strong>terminin un canvi <strong>de</strong> categoria (perexemple <strong>de</strong>l 35% al 25%).2) En aquells nens més immuno<strong>de</strong>primits amb CD4
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 2412) Aconseguir nivells in<strong>de</strong>tectables <strong>de</strong> l’RNA circulant <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> 4 a 6setmanes <strong>de</strong> tractament.Tanmateix, com que els nivells d’RNA-HIV en plasma en els nensinfectats per transmissió vertical són molt més elevats que en els adults,el temps per aconseguir una reducció <strong>de</strong>ls dits nivells ha <strong>de</strong> ser superior(entre 8 i 12 setmanes), així mateix la reducció <strong>de</strong> l’RNA-HIV fins a nivellsin<strong>de</strong>tectables, tot i utilitzar un règim potent, és menys freqüent que en l’adult.És per això que els criteris virològics per avaluar l’eficàcia <strong>de</strong>l tractamento manca <strong>de</strong> resposta a aquest tractament han d’a<strong>de</strong>quar-se a lescaracterístiques <strong>de</strong> la infecció per l’HIV en els nens.L’interval <strong>de</strong> temps recomanable per avaluar la resposta virològica<strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong>ls nivells d’RNA-HIV <strong>de</strong>ls quals es parteixi. Quan la càrregaviral és elevada (>1.000.000 còpies d’RNA/ml), ha d’esperar-se entre 8 i12 setmanes per avaluar la resposta terapèutica. Tanmateix, quan la càrregaviral <strong>de</strong> partida és
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 2422 log 10), tot i que els nivells d’RNA-HIV plasmàtic siguin superiors a10.000 còpies/ml.3) La <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’RNA-HIV en plasma d’aquells nens amb càrrega viralprèvia in<strong>de</strong>tectable, és suggestiva <strong>de</strong> resistència, intolerància o problemes<strong>de</strong> compliment <strong>de</strong>l tractament pautat. S’haurà <strong>de</strong> tenir encompte un augment 5 vega<strong>de</strong>s superior al punt <strong>de</strong> tall <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong>la virèmia (>0,7 log 10).4) Per als nens que han respost al tractament però que no han aconseguitbaixar l’RNA viral fins a nivells no <strong>de</strong>tectables, un augment constatatd’almenys 3 vega<strong>de</strong>s (> a 0,5 log 10) per sobre <strong>de</strong>l nivell més baixaconseguit <strong>de</strong>sprés d’instaurar la pauta terapèutica. Per als nensmenors <strong>de</strong> 2 anys, la variabilitat biològica <strong>de</strong> la càrrega viral és probablementsuperior, és per això que es consi<strong>de</strong>rarà un canvi terapèuticdavant un augment superior a 5 vega<strong>de</strong>s el nivell més baix <strong>de</strong> la càrregaviral (>0,7 log 10).ELECCIÓ D’UNA NOVA PAUTA TERAPÈUTICAL’elecció d’un nou règim terapèutic ve condicionat pels criteris que han<strong>de</strong>terminat el canvi (fracàs terapèutic o intolerància) i pels fàrmacs antiretroviralsdisponibles. La major part <strong>de</strong> la informació <strong>de</strong>ls diferents fàrmacsproce<strong>de</strong>ix <strong>de</strong> l’extrapolació <strong>de</strong>ls resultats d’assajos realitzats enadults. L’elecció <strong>de</strong>ls nous fàrmacs haurà <strong>de</strong> respectar al màxim futuresopcions terapèutiques.Els principis generals per canviar <strong>de</strong> fàrmacs, en pacients pediàtricspretractats, es resumeixen en els següents punts:1) Quan el canvi d’antiretrovirals respon a toxicitat o intolerància, sempreque sigui possible, s’escolliran fàrmacs amb un perfil toxicològic diferent.En cas d’intolerància a un <strong>de</strong>ls fàrmacs en un règim <strong>de</strong> tractamentcombinat, haurà <strong>de</strong> canviar-se el fàrmac o reduir les dosis. La reducció<strong>de</strong> les dosis només pot realitzar-se quan aquesta reducció no afectial rang terapèutic <strong>de</strong>l fàrmac en qüestió.242
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 2432) Quan existeix un fracàs terapèutic, hem d’assegurar-nos que la causad’aquest fracàs no sigui la falta <strong>de</strong> compliment <strong>de</strong>l tractament.3) Si el fracàs terapèutic no és <strong>de</strong>gut a una falta <strong>de</strong> compliment, hemd’assumir que s’ha <strong>de</strong>senvolupat una resistència, i hem <strong>de</strong> procedir acanviar els fàrmacs utilitzats. El canvi o addició d’un sol fàrmac constituiràun règim subòptim. Si és possible es canviaran els tres fàrmacsantiretrovirals, i la nova pauta com a mínim contindrà dos nous fàrmacs.En l’elecció <strong>de</strong> la nova combinació hauran <strong>de</strong> tenir-se en compteles potencials resistències creua<strong>de</strong>s.4) Quan s’escull una nova combinació <strong>de</strong> fàrmacs, s’ha <strong>de</strong> realitzar unaexhaustiva història <strong>de</strong> tots els medicaments que pren el pacient, atesesles possibles interaccions entre ells.5) Quan el canvi terapèutic inclou un inhibidor <strong>de</strong> la proteasa, han <strong>de</strong> tenir-seen compte les dificultats per al correcte compliment. S’explicaràal nen i a la seva família les característiques <strong>de</strong>l fàrmac i les condicionsper aconseguir una resposta correcta.6) Quan el canvi <strong>de</strong> tractament antiretroviral es produeix per malaltia HIVavançada en el nen, es tindrà en compte la qualitat <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l pacienti la possible interferència <strong>de</strong>l tractament.No hem d’oblidar que la primera opció terapèutica és la potencialmentmés activa. Els nens sense experiència en antiretrovirals tenenmajors probabilitats d’èxit, per això és important donar tot el recolzamentnecessari al pacient i a la seva família per evitar la falta d’adhesió. Quanassistim a un fracàs <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong> primera línia intentaremque el nou règim sigui més potent, això comporta generalment unaugment <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong> fàrmacs. Actualment, existeix molt poca experiènciaamb tractaments <strong>de</strong> rescat en pacients pediàtrics. En l’elecció <strong>de</strong>les noves pautes <strong>de</strong> tractament po<strong>de</strong>n resultar d’utilitat els estudis <strong>de</strong>resistències, atès que generalment els nens infectats per l’HIV han estatexposats a molts antiretrovirals <strong>de</strong> manera seqüencial.243
fortuny.QXD 4/03/03 06:08 Página 244TOXICITAT, INTERACCIONS I EFECTES SECUNDARISEls pacients pediàtrics amb infecció per l’HIV són susceptibles, igual quepassa amb els adults, <strong>de</strong> presentar patologia secundària a l’administració<strong>de</strong>ls antiretrovirals. La patologia mitocondrial, l’alteració <strong>de</strong> la mineralitzacióòssia i <strong>de</strong>l metabolisme <strong>de</strong>ls lípids són actualment el que més preocupa,tot i que en els nens segueixen ocupant un lloc important la intolerànciagastrointestinal i l’exantema toxoal·lèrgic com a efectes secundarisals antiretrovirals.Els efectes tòxics <strong>de</strong>ls antiretrovirals preocupen <strong>de</strong> manera especialels pediatres a causa <strong>de</strong> la implicació que po<strong>de</strong>n tenir, no només en elcontrol <strong>de</strong> la malaltia <strong>de</strong>l pacient sinó en el seu creixement i <strong>de</strong>senvolupament.BIBLIOGRAFIA– CDC. Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviraldrugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and forreducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 1998: 47.Última revisió a http://www.hivatis.org (Desembre <strong>de</strong> 2001).– CEVIHP. Fortuny, C. Manual Práctico <strong>de</strong> la Infección VIH pediátrica. 2a ed. ProusScience, Barcelona 2000.244
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 245Valoració <strong>de</strong> l’adhesiói <strong>de</strong>l fracàs terapèutical tractament antiretroviralH. KNOBELINTRODUCCIÓL’adhesió pot <strong>de</strong>finir-se com el grau en què el pacient segueix les recomanacions<strong>de</strong>l personal sanitari. Habitualment, s’associa a la presa correcta<strong>de</strong> la medicació, pel que fa a la dosi, intervals d’administració i requerimentsalimentaris, però <strong>de</strong> manera àmplia inclou aspectes com abandonamentd’hàbits tòxics, dieta equilibrada, mesures preventives i altrestemes relacionats amb l’estil <strong>de</strong> vida.L’adhesió incorrecta als tractaments és extraordinàriament freqüent,especialment en tractaments <strong>de</strong> llarga durada, en malalties amb cursasimptomàtic i, en general, en qualsevol tractament que requereix l’autoadministració<strong>de</strong>ls fàrmacs.En la infecció per l’HIV, als aspectes comuns amb d’altres malaltiescròniques que dificulten l’adhesió han d’afegir-s’hi dos fets diferencialsque fan que el tema <strong>de</strong>l compliment tingui una enorme transcendència,un és que la mala adhesió, a més <strong>de</strong> provocar fracàs <strong>de</strong> tractament,també afavoreix el <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> resistències, comprometent el245
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 246futur <strong>de</strong>l pacient individual; i el segon fet és que com que es tracta d’unamalaltia transmissible, les resistències es transmeten a la comunitat. Elsenormes èxits <strong>de</strong>ls últims anys en el tractament enfront <strong>de</strong> l’HIV po<strong>de</strong>nveure’s seriosament compromesos.L’adhesió constitueix el principal predictor d’efectivitat <strong>de</strong>l tractamentantiretroviral i en el moment actual exigeix un nivell molt alt <strong>de</strong> complimentper aconseguir els objectius d’una supressió duradora <strong>de</strong> la replicacióviral.Un aspecte que no s’ha <strong>de</strong> menysprear és l’impacte econòmic <strong>de</strong> lamala adhesió, administrar una teràpia <strong>de</strong> gran cost sense obtenir els seusmàxims beneficis pot alterar la balança cost-efectivitat fins a la mala utilització<strong>de</strong>ls sempre escassos recursos sanitaris.FACTORS RELACIONATSAMB L’ADHESIÓ TERAPÈUTICAVariables <strong>de</strong>l pacient– Personalitat.– Trastorn psiquiàtric.– Estratègies d’afrontament <strong>de</strong> la malaltia.– Creences relaciona<strong>de</strong>s amb la salut i la malaltia.– Situació familiar.– Situació social (treball, recursos econòmics).Actituds que s’associen al mal compliment– Baixa percepció d’autoeficàcia.– Antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> baixa adhesió.– Negació <strong>de</strong> la gravetat <strong>de</strong> la malaltia– Actitud negativa, hostil.– Pobre recolzament sociofamiliar, aïllament social.246
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 247– Ecassos recursos econòmics.– Desconfiança sobre l’eficàcia <strong>de</strong>l tractament.– Vergonya per l’estigma social.– Temor als efectes secundaris <strong>de</strong>l tractament.– Fatalisme, pessimisme sobre l’evolució <strong>de</strong> la malaltia.– Invulnerabilitat o expectatives <strong>de</strong> ràpida curació.– Incapacitat <strong>de</strong> seguir el tractament.Creences que s’associen al bon compliment– Creure que estàs malalt o clarament vulnerable.– Creure que la malaltia pot tenir greus efectes.– Creure que les indicacions mèdiques són eficaces per reduir l’amenaça.– Creure que els beneficis <strong>de</strong>l tractament superen els costos (psicològics,socials, etc.).– Creure en la pròpia autoeficàcia (capacitat per seguir les indicacions).Percepcions <strong>de</strong>l pacient sobre la seva relació amb el metgei que influeixen en el compliment– Percepció <strong>de</strong> l’accessibilitat <strong>de</strong>l metge i <strong>de</strong> la continuïtat <strong>de</strong> l’assistència.– Percepció d’apreciació solidària en el metge.– Percepció que el metge atent les necessitats específiques <strong>de</strong>l pacient(atenció personalitzada).– Percepció que el metge explica les raons per al tractament, els seusefectes sobre la malaltia i els possibles efectes adversos.– Percepció que participa en la presa <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisions.Variables <strong>de</strong> la malaltia– Característiques <strong>de</strong>ls símptomes (presència/absència, intensitat).– Condicionants sociològics <strong>de</strong> la malaltia.– Gravetat <strong>de</strong> la malaltia (percebuda pel pacient no pel metge).247
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 248Variables <strong>de</strong>l tractament– Complexitat <strong>de</strong>l tractament (posologia, nombre <strong>de</strong> preses al dia, nombre<strong>de</strong> comprimits al dia, requeriments alimentaris).– Durada <strong>de</strong>l tractament.– Efectes adversos <strong>de</strong>l tractament.– Dificultat per inserir el tractament en la vida quotidiana <strong>de</strong>l pacient(intrusisme <strong>de</strong>l tractament).Variables <strong>de</strong>l professional sanitari– Interès pel tema.– Satisfacció professional.– Estil <strong>de</strong> comunicació (directiu/interactiu, afavoridor).– Actitud <strong>de</strong>l professional (distant/cordial, afavoridor).– Relació metge/pacient o professional sanitari/pacient.– Problemes <strong>de</strong> comunicació.– Problemes d’empatia.– Falta <strong>de</strong> temps, <strong>de</strong> coneixements i d’habilitats per implementar estratègiesque milloren l’adhesió.Variables <strong>de</strong> l’equip assistencial i <strong>de</strong>l sistema sanitari– Accessibilitat <strong>de</strong>ls fàrmacs (costos, distància <strong>de</strong>l proveïdor, subministraments).– Disponibilitat <strong>de</strong> procediments diagnòstics (virèmia, resistències).– Accessibilitat i continuïtat <strong>de</strong> l’assistència (consultar dubtes, endarreriment<strong>de</strong> les visites).– El problema és multifactorial, l’enfocament ha <strong>de</strong> ser multidisciplinari.– Coordinació intra-serveis o inter-serveis, en el mateix centre sanitari, enla comunitat.– Disponibilitat d’altres professionals involucrats en l’adhesió: psicòlegs,psiquiatres, assistents socials, infermeria, farmàcia, etc.248
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 249AVALUACIÓ DE L’ADHESIÓExisteixen diversos mèto<strong>de</strong>s per valorar l’adhesió al tractament <strong>de</strong>ls pacients.Tanmateix, tots presenten inconvenients i limitacions. Per aquestmotiu, per obtenir da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la situació real amb la major exactitud possibleés necessari combinar-ne uns quants.L’avaluació <strong>de</strong> l’adhesió hauria <strong>de</strong> constituir una pràctica habitual enl’atenció <strong>de</strong>ls pacients, la profunditat d’aquesta avaluació i el o els mèto<strong>de</strong>semprats han d’adaptar-se a cada context i a cada situació assistencial.A la Taula 1 es resumeixen les principals característiques <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>sd’avaluació amb els seus avantatges i els seus inconvenients.Informació <strong>de</strong>l pacientMalgrat les seves limitacions són sens dubte mèto<strong>de</strong>s econòmics i universalmentaccessibles, a més s’ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar que són insubstituïbles,ja que la informació que aporta el propi pacient és l’única que obtéda<strong>de</strong>s sobre els motius i els problemes que apareixen per aconseguir uncompliment òptim, i conèixer-los és la única manera <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r intervenirsobre ells.Entrevista amb el pacientS’ha <strong>de</strong> basar en preguntes senzilles i en un marc <strong>de</strong> mútua confiançaque provoqui referir-se <strong>de</strong> la manera més sincera i precisa possible a laforma en què s’ha pres la medicació (indicant la freqüència, les erra<strong>de</strong>s oomissions i els motius). Per aplicar aquest mèto<strong>de</strong> caldrà tenir certeshabilitats en les tècniques <strong>de</strong> comunicació. No són vàli<strong>de</strong>s les preguntestipus: Ha pres correctament el tractament? Realitza el tractament tal comli vaig indicar? Ha comès erra<strong>de</strong>s amb la medicació? S’ha <strong>de</strong>mostrat quesón més eficaces preguntes com: Sé que és difícil realitzar el tractamenttots el dies, per favor pensi en el dia d’ahir o en l’última setmana, ha oblidatalguna dosi o algun <strong>de</strong>ls medicaments?249
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 250TAULA 1.Mèto<strong>de</strong>s directes Avantatges InconvenientsDeterminació nivells <strong>de</strong>l fàrmacObjectiuCarNo disponible <strong>de</strong> manera generalitzadaProblemes farmacocinètics po<strong>de</strong>n dificultar la interpretacióMèto<strong>de</strong>s indirectesEstimació personal sanitariAccessibleSenzillSubjectiuBaix valor predictiuInformació <strong>de</strong>l pacientAccessibleSenzillAporta informació <strong>de</strong>ls motius <strong>de</strong> mala adhesióSubjectiuSobreestima adhesióValor predictiu davant <strong>de</strong> mala adhesió referidaDiari <strong>de</strong>l consum <strong>de</strong> medicacióAccessibleSenzillPot ajudar a millorar l’adhesióManipulació senzillaRequereix un compromís <strong>de</strong>l pacientAssistència a cites <strong>de</strong> dispensacióAccessibleSenzillInformació parcial sobre el problemaRecompte <strong>de</strong> medicació sobrantInformació més quantitativa que l’aportada pel pacientManipulació senzilla.Informació poc <strong>de</strong>talladaMonitoratge electrònicRelativament objectiuInformació quantitativa i <strong>de</strong>talladaNo disponibleCarPossible manipulacióDa<strong>de</strong>s analítiques (VCM, àcid úric)SenzillAccessibleInformació parcialAltres factors po<strong>de</strong>n alterar aquests paràmetresEvolució <strong>de</strong>l pacientSenzillAccessibleAltres factors po<strong>de</strong>n <strong>de</strong>terminar l’eficàcia <strong>de</strong>l tractament250
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 251Qüestionari estructuratConsisteix a <strong>de</strong>manar al pacient que ompli un qüestionari sobre adhesió.En aquest cas és el pacient qui aporta la informació, per tant, és subjectiva,però per altra banda, les da<strong>de</strong>s obtingu<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>n processar-se <strong>de</strong>manera més quantitativa que en l’entrevista.ESTRATÈGIES PER MILLORAR L’ADHESIÓAL TRACTAMENT ANTIRETROVIRALLa i<strong>de</strong>ntificació primerenca d’una adhesió terapèutica incorrecta ajudaràa prevenir canvis innecessaris <strong>de</strong> tractament, atribuïts a la manca <strong>de</strong> respostaintrínseca als medicaments. Tanmateix, l’obtenció d’una correctaadhesió és una tasca que comença <strong>de</strong>s d’abans <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong> la teràpia.Aquestes estratègies han d’adaptar-se a la realitat i necessitats <strong>de</strong> cadapacient. Per altra banda, cada centre hospitalari ha d’adaptar-se a la sevarealitat assistencial segons el nombre <strong>de</strong> pacients que atengui, recursos<strong>de</strong> personal i serveis <strong>de</strong> recolzament. En principi, l’equip assistencialconsta <strong>de</strong> tres nuclis bàsics: el metge, que realitza la prescripció; el farmacèutic,que realitza la dispensació <strong>de</strong>ls fàrmacs; i el suport a l’atenció<strong>de</strong>l pacient, format per infermeria i, en els centres on sigui possible, psicòlegsi psiquiatres. La coordinació amb l’atenció primària, els serveis socialsi les organitzacions no governamentals hauria <strong>de</strong> ser un objectiu<strong>de</strong>sitjable en l’atenció global <strong>de</strong>l pacient HIV.És important que el tractament s’incorpori a la vida diària <strong>de</strong> la personacom un hàbit quotidià. A continuació es <strong>de</strong>tallen uns principis moltútils per a tot el personal implicat.Inici <strong>de</strong>l tractamentLa persona que inicia tractament ha d’estar preparada en el tres nivells<strong>de</strong> resposta humana: cognitiu, conductual i emocional. Això requereixinformació, habilitats i motivació.251
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 252La primera norma per iniciar un tractament és que tant el sanitari comel propi pacient han d’estar convençuts que aquest pot seguir el tractamentque se li proposi. Per això el pacient ha <strong>de</strong> disposar d’informació.Això significa bàsicament conèixer:– Causes per les quals s’ha d’iniciar el tractament (nivells <strong>de</strong> limfòcitsCD4 i càrrega viral).– Forma d’actuació <strong>de</strong>l tractament.– Implicacions que representa en la vida diària.– Importància <strong>de</strong> seguir fi<strong>de</strong>lment la posologia.– Durada in<strong>de</strong>finida, <strong>de</strong> moment.– Riscos que suposa no iniciar-lo.– Riscos d’una adhesió ina<strong>de</strong>quada (creació <strong>de</strong> resistències i fracàsterapèutic).Si a partir d’aquest coneixement, el pacient creu que és un bonmoment personal per iniciar la seva teràpia, és imprescindible que coneguiamb <strong>de</strong>tall el tractament que se li prescriu:– Nombre <strong>de</strong> medicaments.– Nombre <strong>de</strong> preses.– Nombre d’unitats <strong>de</strong> medicació per presa.– Intervals entre les preses.– Requeriments alimentaris.– Interaccions.– Efectes secundaris més freqüents relacionats amb el seu tractament.– Informació verbal i escrita.En alguns casos és també imprescindible proporcionar certes habilitats,com el maneig <strong>de</strong>l tap dosificador <strong>de</strong>l xarop, la dissolució d’un comprimito, fins i tot, l’obertura d’un tap <strong>de</strong> seguretat. El pacient ha <strong>de</strong> sabercom reaccionar a<strong>de</strong>quadament davant <strong>de</strong> problemes que po<strong>de</strong>n presentar-sefàcilment, per exemple: què fer davant l’oblit d’una presa, si se lipassa l’hora, si es queda sense un <strong>de</strong>ls medicaments, davant <strong>de</strong> <strong>de</strong>ter-252
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 253minats efectes secundaris, etc. També són útils els diaris <strong>de</strong> medicació,recordatoris <strong>de</strong> temps (alarmes) i caixetes a<strong>de</strong>qua<strong>de</strong>s i individualitza<strong>de</strong>sper posar les pastilles.La implicació <strong>de</strong> l’entorn social <strong>de</strong> l’afectat és un recurs important pera l’inici i manteniment <strong>de</strong> l’adhesió.Si <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la intervenció <strong>de</strong>scrita, el pacient no es veu capaç <strong>de</strong>seguir el tractament, haurà <strong>de</strong> <strong>de</strong>morar-lo i seguir treballant les causesque motiven la impossibilitat d’aquest seguiment i les dificultats percebu<strong>de</strong>sper l’afectat.Manteniment <strong>de</strong>l tractamentPer al manteniment <strong>de</strong> l’hàbit <strong>de</strong> consum <strong>de</strong> la medicació és importantque s’avaluï l’adhesió <strong>de</strong>l pacient en les successives visites, s’ha d’intentari<strong>de</strong>ntificar els motius que han causat pèrdues <strong>de</strong> dosi, perquè cadaprofessional actuï en el nivell a<strong>de</strong>quat. Quan l’adhesió és a<strong>de</strong>quada, elpacient ha <strong>de</strong> sentir-se reforçat i rebre, si és possible, un feed-back positiu,<strong>de</strong>stacant, quan sigui possible, l’evolució positiva <strong>de</strong> les seves anàlisis.A llarg termini, po<strong>de</strong>n aparèixer problemes més específics, com potser el cansament <strong>de</strong>l tractament, la relativització <strong>de</strong>l risc d’una incorrectaadhesió o l’aparició d’efectes secundaris com la lipodistròfia. Tots ellshauran d’abordar-se obertament, proporcionant al pacient un espai onpugui expressar els seus dubtes i les seves pors, i respectant, si es plantejala situació, la seva <strong>de</strong>cisió d’abandonar el tractament.A més d’aquests principis comuns, els diferents professionals sanitaristenen un paper més específic en les intervencions per optimitzar l’adhesió.Principis generals <strong>de</strong> prescripcióAbans d’iniciar la prescripció s’han <strong>de</strong> tenir en compte unes premissesbàsiques: la millor oportunitat per aconseguir una supressió màxima <strong>de</strong> lacàrrega viral la constitueix el primer tractament. Per altra banda, l’inici <strong>de</strong> lateràpia antiretroviral, excepcionalment constitueix una emergència. Nomésen casos <strong>de</strong> primoinfecció, profilaxi postexposició o profilaxi <strong>de</strong> transmis-253
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 254sió vertical en el part, el tractament ha d’iniciar-se ràpidament. És evi<strong>de</strong>ntque la situació és diferent segons la situació clínica i el grau d’acceptació<strong>de</strong> cada pacient. Així, en el pacient asimptomàtic amb una immunologiarelativament conservada podrà posposar-se l’inici <strong>de</strong>l tractament unsmesos, durant els quals es podrà resoldre la patologia concomitant si hifos (alcoholisme, <strong>de</strong>pressió, addicció a drogues) i s’insistirà en la conveniènciad’iniciar el tractament en visites successives. En el malalt simptomàtic,tanmateix, la preparació <strong>de</strong>l pacient haurà <strong>de</strong> ser més ràpida i,probablement, si aquest accepta el tractament, l’abordatge <strong>de</strong> comorbiditats’haurà <strong>de</strong> realitzar <strong>de</strong> manera simultània a l’inici <strong>de</strong>l tractament.Una vegada es coneix l’estat i situació clínica <strong>de</strong>l pacient, la prescripció<strong>de</strong> fàrmacs antiretrovirals passa per tres fases diferencia<strong>de</strong>s (Taula 2).TAULA 2.Fases <strong>de</strong> la prescripció <strong>de</strong>ls antiretrovirals.FaseInformativaConsens i compromísManteniment i suportObjectiusI<strong>de</strong>ntificar possibles factors <strong>de</strong> risc <strong>de</strong>l pacient sobre l’adhesióEsbrinar la situació social, laboral i familiarConèixer la situació psicològica i patologia concomitant (drogo<strong>de</strong>pendència,alcoholisme, etc.)Explicar els objectius, esquemes <strong>de</strong> dosificació i efectes adversos potencials<strong>de</strong>l tractamentOferir les possibles alternatives <strong>de</strong> tractamentRessaltar la importància <strong>de</strong> l’adhesió en l’eficàcia <strong>de</strong>l tractamentAdaptar el tractament a la vida quotidiana <strong>de</strong>l pacientConsensuar els medicaments, dosis i pautes amb el pacientPosposar el tractament fins a aconseguir el consens i el compromís <strong>de</strong>lpacient amb el tractamentTractar les situacions concomitants (<strong>de</strong>pressió, angoixa, alcoholisme, drogo<strong>de</strong>pendència)Sol·licitar el compromís <strong>de</strong>l pacient en l’adhesió al tractamentAvaluar l’adhesió al tractamentConèixer els problemes i oferir solucionsAtenció accessible (telèfon, hospital <strong>de</strong> dia, consulta externa)254
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 255ESTRATÈGIES D’INTERVENCIÓPER MILLORAR L’ADHESIÓCom s’ha assenyalat anteriorment l’adhesió constitueix una conductacomplexa on intervenen diferents factors no sempre senzills <strong>de</strong> modificar.Des <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista pràctic es resumeixen les intervencions possiblesen les diferents dimensions.Pacient– Adaptar el tractament a la forma <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l pacient, individualitzar, tantcom sigui possible, els horaris, la patologia concomitant, etc.– Dedicar temps, diverses cites si és necessari, per educar i informar <strong>de</strong>lsobjectius <strong>de</strong>l tractament i la importància <strong>de</strong> l’adhesió per aconseguir-los.– I<strong>de</strong>ntificar barreres potencials i <strong>de</strong>senvolupar estratègies concretes perresoldre-les.– Establir una preparació <strong>de</strong>l pacient abans <strong>de</strong> realitzar la primera prescripció.– Atès que el principal motiu d’erra<strong>de</strong>s en la presa són els oblits, po<strong>de</strong>nser útils diversos sistemes recordatoris, com calendaris, fulles <strong>de</strong> medicació,caixetes per posar les pastilles, alarmes, etc.– Planificació conjunta <strong>de</strong>ls canvis <strong>de</strong> rutina.– Reclutar a la família i persones que l’envolten per col·laborar en el platerapèutic.Tractament– Anticipar al pacient els efectes adversos potencials i l’actitud que ha <strong>de</strong>tenir enfront d’aquests efectes.– Simplificar els requeriments alimentaris.– Evitar les interaccions.255
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 256– Simplificar en tant que possible el règim, reduir la freqüència <strong>de</strong> dosificaciói reduir el nombre <strong>de</strong> comprimits al dia.Equip assistencial– Establir amb el pacient una relació <strong>de</strong> confiança i oberta, respectuosaamb les seves creences i forma <strong>de</strong> vida.– Millorar les habilitats <strong>de</strong> relació interpersonal.– Educació continuada en aspectes relacionats amb l’adhesió.– Aconseguir una atenció accessible i continuada.– Monitorar l’adhesió, segons els casos, mitjançant visites més freqüents,telèfon, visites domiciliàries, etc.– Emprar un equip multidisciplinari, adaptat a cada realitat assistencial.Sistema sanitari– Integrar el problema <strong>de</strong> l’adhesió a les tasques <strong>de</strong> rutina <strong>de</strong>l personalsanitari, si aquestes activitats són un element afegit a la labor assistencialquotidiana, solen ser infrautilitza<strong>de</strong>s.– Coordinació entre diferents àmbits, problemes com la marginació, indigència,consum <strong>de</strong> drogues, inestabilitat emocional requereixen <strong>de</strong> lacol·laboració <strong>de</strong> serveis <strong>de</strong> psiquiatria i d’assistència social.– L’adhesió requereix <strong>de</strong> la col·laboració entre diferents professionals:metges, infermeria, psicòlegs, farmacèutics, treballadors o voluntaris <strong>de</strong>la comunitat.VALORACIÓ DEL FRACÀS TERAPÈUTICIntroduccióLa situació <strong>de</strong> fracàs terapèutic és sempre complexa i al mateix tempsextraordinàriament freqüent. En el context d’assajos clínics, aproximada-256
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 257ment el 50% a 60% <strong>de</strong>ls pacients mantindran virèmies in<strong>de</strong>tectables permèto<strong>de</strong>s ultrasensibles al cap d´’un any <strong>de</strong> tractament, mentre que en lapràctica clínica aquest percentatge baixa fins al 30% a 40%. Per valorarel fracàs terapèutic és necessari inicialment consi<strong>de</strong>rar els objectius <strong>de</strong>ltractament antiretroviral, <strong>de</strong>s d’un punt <strong>de</strong> vista conceptual aquests objectiuses po<strong>de</strong>n dividir en:– Objectiu clínic: millorar la qualitat <strong>de</strong> vida, millorar la morbimortalitat.– Objectiu virològic: reduir la virèmia plasmàtica tant com sigui possible idurant el major temps possible.– Objectiu immunològic: aconseguir la reconstitució immunològica quantitativa(xifres normals <strong>de</strong> limfòcits CD4) i qualitativa (resposta immunoespecífica).– Objectiu epi<strong>de</strong>miològic: reduir la transmissió <strong>de</strong> l’HIV.DefinicionsEl concepte <strong>de</strong> fracàs terapèutic és molt ampli, és necessari realitzarunes <strong>de</strong>finicions operatives diferents per a cada situació perquè les implicacionspràctiques seran diferents:– Supressió viral inicial ina<strong>de</strong>quada: <strong>de</strong>scens <strong>de</strong> virèmia plasmàtica inferiora 0,75 log al cap <strong>de</strong> 4 setmanes o menor <strong>de</strong> 1 log al cap <strong>de</strong> 8 setmanes.– Supressió viral subòptima: al cap <strong>de</strong> 24 a 36 setmanes <strong>de</strong> tractamentaconseguir reduccions <strong>de</strong> 1,5 a 2 log respecte a la basal o virèmies inferiorsa 500 còpies/ml, però superiors a 50 còpies/ml.– Rebrot virològic: <strong>de</strong>sprés d’haver aconseguit virèmies no <strong>de</strong>tectablesexperimentar una elevació d’aquestes virèmies, però a nivells inferiors<strong>de</strong>ls basals pretractament.– Fallada virològica: <strong>de</strong>sprés d’haver aconseguit virèmies no <strong>de</strong>tectablesexperimentar elevació igual o superior als nivells basals pretractament.257
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 258Causes <strong>de</strong> resposta virològica ina<strong>de</strong>quada– Adhesió subòptima.– Règim amb escassa potència (càrrega viral basal molt alta, <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>ssoques).– Problemes farmacocinètics, baixa biodisponibilitat, per mala absorció,interaccions.– Resistència.El problema <strong>de</strong> l’adhesió pot estar implicat en qualsevol moment. Engeneral, les falla<strong>de</strong>s precoces, abans <strong>de</strong> les primeres 24 setmanes d’haveriniciat un tractament, estaran motiva<strong>de</strong>s per falta <strong>de</strong> potència <strong>de</strong>l règim,les quals es produeixen <strong>de</strong>sprés d’haver aconseguit virèmies in<strong>de</strong>tectablesper resistència.ESTRATÈGIES ENFRONTDE LA FALLADA TERAPÈUTICAPrincipis generals– Els canvis <strong>de</strong> tractament si es realitzen precoçment tenen major probabilitatd’èxit.– Usar fàrmacs o combinació d’aquests amb major potència i millors propietatsfarmacocinètiques, per exemple l’associació <strong>de</strong> dos inhibidors<strong>de</strong> proteasa.– Emprar fàrmacs d’una nova classe, als quals el pacient no hagi estatexposat.– Quan es planteja un canvi per causa d’una <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la virèmiaplasmàtica és imprescindible repetir la <strong>de</strong>terminació i confirmar el resultat.– No emprar fàrmacs resistents. La <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> resistència genotípicao fenotípica abans <strong>de</strong> canviar el tractament pot ajudar a l’elecció <strong>de</strong>la nova pauta. Si s’ha <strong>de</strong> fer <strong>de</strong> forma empírica <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> 24 a 36 set-258
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 259manes <strong>de</strong> tractament haurien <strong>de</strong> canviar-se tots els fàrmacs <strong>de</strong>l tractamentanterior.– Les proves <strong>de</strong> resistències són indicadors vàlids <strong>de</strong> les resistències alsfàrmacs als quals el pacient està exposat en el moment <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminacióo aproximadament al cap <strong>de</strong> 2 setmanes d’abandonar-los. S’ha<strong>de</strong> sospitar resistència a fàrmacs prèviament emprats durant un tempssostingut amb virèmies <strong>de</strong>tectables.– Els pacients en fracàs virològic i amb opcions limita<strong>de</strong>s per efectes adversoso per exposició a múltiples fàrmacs han <strong>de</strong> seguir fent el tractamentencara que només obtinguin una supressió vírica parcial.– Si s’han <strong>de</strong> realitzar <strong>de</strong>cisions empíriques no basa<strong>de</strong>s en proves <strong>de</strong> resistència,és necessari assumir resistència creuada entre els inhibidorsno nucleòsids <strong>de</strong> la transcriptasa inversa i entre els inhibidors <strong>de</strong> la proteasa<strong>de</strong>sprés d’un fracàs amb ritonavir, indinavir o saquinavir; assumiruna resistència creuada parcial amb amprenavir i lopinavir; algunsautors suggereixen que <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l fracàs amb nelfinavir es mantenenopcions per altres inhibidors <strong>de</strong> la proteasa.– En la valoració <strong>de</strong> la fallada terapèutica resulta imprescindible <strong>de</strong>scartarel problema <strong>de</strong> mala adhesió als tractaments, davant d’un tractamentque fracassa per aquest motiu no sembla raonable recomanar untractament encara més complex, per altra banda po<strong>de</strong>n esgotar-seopcions futures molt ràpidament.IntensificacióEs consi<strong>de</strong>ra intensificació afegir un nou fàrmac a una pauta prèvia.Alguns autors consi<strong>de</strong>ren aquesta opció vàlida en la situació <strong>de</strong> supressióviral inicial ina<strong>de</strong>quada o supressió subòptima. No es recomana l’ús<strong>de</strong> fàrmacs amb baixa barrera genètica com els inhibidors no nucleòsids<strong>de</strong> la transcriptasa inversa o el 3TC.Abans <strong>de</strong> plantejar una intensificació ens hauríem d’assegurar queno existeixen problemes d’adhesió al tractament previ. No hauria <strong>de</strong> plantejar-seamb virèmies eleva<strong>de</strong>s ni en pacients exposats a tractamentsprevis.259
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 260El problema <strong>de</strong> la intensificació és que a la pràctica és difícil diferenciarsi existeix un problema <strong>de</strong> potència intrínseca <strong>de</strong> la pauta o un problema<strong>de</strong> resistència. En aquesta última situació seria necessari un canvi<strong>de</strong> tractament.Canvi <strong>de</strong> tractament empíricLes millors <strong>de</strong>cisions es basen en les proves <strong>de</strong> resistència i la història <strong>de</strong>tractaments previs. S’assenyalen recomanacions empíriques per als diferentstractaments previs.Tractament previ amb inhibidors nucleòsidsAZT + 3TC → ddI + d4TAZT + ddI → d4t + 3TC.d4T + ddI → AZT + 3TC + ABCd4T + 3TC → AZT + ddI + ABCAZT + ddC → d4T + 3TC, d4T + ddI, ddI + 3TCAfegir tenofovir pot ser una alternativa.Tractament previ que conté inhibidors <strong>de</strong> proteasa– Inhibidors no nucleòsids <strong>de</strong> la transcriptasa inversa en pacients noexposats a aquests fàrmacs.– Combinació <strong>de</strong> 2 IP. RTV/SQV, RTV/IDV, RTV/APV, NFV/SQV o LPV/RTV. És necessari tenir en compte els següents aspectes: el rescatamb inhibidors <strong>de</strong> la proteasa té més possibilitats d’èxit si el canvi esrealitza amb virèmies relativament baixes (
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 261Tractament previ amb inhibidors no nucleòsids<strong>de</strong> la transcriptasa inversa– Règim amb inhibidors <strong>de</strong> la proteasa, en pacients sense resistència a ells.– Alguns pacients en fracàs amb la mutació 181 po<strong>de</strong>n respondre a l’efavirenz.Teràpia <strong>de</strong> rescat amb múltiples fàrmacsEs pot consi<strong>de</strong>rar com a opció en pacients exposats a múltiples tractaments.Són pautes que contenen sis o més fàrmacs, alguns <strong>de</strong>ls qualssón reciclats, és a dir el pacient ja ha estat exposat a ells. La hipòtesi ésque en el pacient amb múltiples falla<strong>de</strong>s és poc probable que persisteixiun virus resistent a tots els fàrmacs. Ha <strong>de</strong>mostrat ser útil en una proporciógens menyspreable <strong>de</strong> pacients. Els problemes són el cost, la toxicitat,les interaccions farmacològiques i l’adhesió, per això només és aplicableen pacients extraordinàriament motivats.Controvèrsies en el maneig <strong>de</strong>l pacientamb fracàs terapèuticEn el pacient que inicia un tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat i queno aconsegueix mantenir o assolir una supressió vírica completa, semblaclar que s’ha <strong>de</strong> tenir una actitud agressiva, realitzar un estudi <strong>de</strong> resistènciai canviar o intensificar el tractament segons la situació clínica.En altres situacions la conducta a seguir pot ser controvertida. Elpacient que presenta virèmies <strong>de</strong>tectables <strong>de</strong> forma transitòria té majorrisc <strong>de</strong> patir un rebrot <strong>de</strong> virèmia que el pacient que no les presenta. Enaquesta situació alguns autors recomanen l’estratègia d’intensificació,normalment no podran realitzar-se estudis <strong>de</strong> resistència perquè les virèmiessón baixes i pot ser a causa <strong>de</strong> falla<strong>de</strong>s en l’adhesió.Una situació molt freqüent en la pràctica clínica és el pacient politractati amb més d’un fracàs víric, pot presentar-se la controvèrsia <strong>de</strong> siintentar una pauta per intentar la supressió viral o mantenir el mateix trac-261
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 262tament mentre no existeixi fracàs clínic o immunològic, la primera estratègiapot obligar a l’ús d’un tractament amb múltiples fàrmacs amb tots elsproblemes ja mencionats que porta, i la segona opció pot augmentar lesmutacions <strong>de</strong> resistència fent més difícil un rescat futur. Encara que és untema <strong>de</strong> <strong>de</strong>bat, s’ha d’individualitzar cada situació: en el pacient quemanté una supressió parcial amb immunologia estable i sense progressióclínica, probablement és més convenient mantenir el mateix tractament;en el cas <strong>de</strong> virèmies eleva<strong>de</strong>s i progressió clínica i immunològica, seriaconvenient intentar l’estratègia més agressiva.BIBLIOGRAFIA– Barlett, J.A. Addressing the challenges of adherence. JAIDS 2002; 29(Suppl. 1):S2-S10.– Chesney, M. Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis2000; 30(Suppl. 2): 171-176.– Deeks, S.G. Determinants of virologic response to antiretroviral therapy:Implications for long-term strategies. Clin Infect Dis 2000; 30(Suppl. 2): S177-184.– Gallant, J., Block, D. Adherence to antiretroviral regimens in HIV-infected patients:Results of a survey among physicians and patients. J Inf Asc Phys AIDSCare 1998; 4: 32-35.– Miler, L.G., Hays, R.D. Measuring adherence to antiretroviral medications in clinicaltrials. HIV Clinical Trials 2000; 1: 36-46.– Montaner, J.S., Harris, M., Harrigan, R., Hogg, R., Wood, E. A compromise strategyfor patients with multiple drug failure. AIDS 2001; 15: 2470.– Piscitelli, S.C., Verbiest, W.H., Mayers, D.L. Both baseline HIV-1 drug resistanceand antiretroviral drug levels are associated with short-term virologic responsesto salvage therapy. AIDS 2002; 24: 1131-1138.– Turner, B.J. Adherence to antiretroviral therapy by human immuno<strong>de</strong>ficiencyvirus-infected patients. J Infect Dis 2002; 185(Suppl. 2): S143-S151.– Youle, M. Salvage treatment in HIV disease. Int J STD AIDS 2001; 12: 286-294.262
Knobel.QXD 4/03/03 06:24 Página 263ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.hivatis.org– http://www.hopkins-aids.edu– http://www.medscape.com/topics/AIDS263
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 265Valoració <strong>de</strong> les interaccionsmedicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviralM. TUSET I J.M. MIRóEn aquest capítol es revisen les principals interaccions <strong>de</strong>ls fàrmacs antiretrovirals.La majoria es produeixen a nivell <strong>de</strong> metabolisme en el citocromP450 hepàtic. Aquest citocrom està format per diverses famílies i subfamíliesd’isoenzims <strong>de</strong>ls quals el CYP3A4 és el que metabolitza el majornombre <strong>de</strong> fàrmacs (substrats). Els medicaments que actuen com a inductors<strong>de</strong>l citocrom P450 produiran una disminució en les concentracionsplasmàtiques (Cp) <strong>de</strong>ls fàrmacs que actuen com a substrats ambun potencial risc <strong>de</strong> fracàs terapèutic, que hauria <strong>de</strong> corregir-se amb unaugment <strong>de</strong> la dosi <strong>de</strong>l substrat o bé retirant l’inductor enzimàtic. La induccióenzimàtica és un procés lent que es produeix <strong>de</strong>sprés d’unsquants dies o fins i tot setmanes <strong>de</strong> teràpia amb l’inductor. Inductors típicssón les rifamicines (rifampicina > rifabutina), nevirapina i antiepilèptics(fenitoïna, fenobarbital, carbamazepina). Ritonavir pot actuar com a inductor<strong>de</strong> l’isoenzim 1A2 (i probablement <strong>de</strong>l 2C9/19) <strong>de</strong>l citocrom P450,encara que fonamentalment és un inhibidor. Per contra, els medicamentsque actuen com a inhibidors <strong>de</strong>l citocrom P450 augmentaran les Cp <strong>de</strong>lssubstrats amb risc <strong>de</strong> toxicitat, que hauria <strong>de</strong> corregir-se amb una reduc-265
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 266ció <strong>de</strong> la dosi <strong>de</strong>l fàrmac que actua com a substrat o bé retirant l’inhibidorenzimàtic. La inhibició enzimàtica és un procés ràpid po<strong>de</strong>nt aparèixer latoxicitat <strong>de</strong>sprés d’unes hores d’haver-se iniciat la teràpia amb l’inhibidor.Els inhibidors <strong>de</strong> la proteasa i <strong>de</strong>lavirdina actuen com a inhibidors <strong>de</strong>l citocromP450 produint diferent grau d’inhibició (ritonavir > indinavir, amprenavir> nelfinavir, <strong>de</strong>lavirdina > saquinavir). D’altres fàrmacs inhibidors sónmacròlids, quinolones, antifúngics imidazòlics (ketoconazole, itraconazole,fluconazole) i cimetidina, entre d’altres. Efavirenz actua principalmentcom a inductor <strong>de</strong>l metabolisme, encara que in vitro ha mostrat tambéefecte inhibidor sobre alguns isoenzims <strong>de</strong>l citocrom P450. La glucuronidacióes produeix <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’oxidació en el citocrom P450. Alguns antiretroviralscom ritonavir, l’associació ABT-378/ritonavir i, en menor mesura,nelfinavir po<strong>de</strong>n actuar com a inductors <strong>de</strong> la glucuronidació reduintles Cp <strong>de</strong>ls fàrmacs que actuen com a substrats (per exemple, anticonceptiusorals), amb risc d’ineficàcia.legs <strong>de</strong>ls nucleòsids; INNTI: inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa no anàlegs<strong>de</strong>ls nucleòsids; IV: via intravenosa; LPV/r: lopinavir/ritonavir; NVP:nevirapina; NFV: nelfinavir; RTV: ritonavir; SQV-CGD: saquinavir en càpsules<strong>de</strong> gelatina dura; SQV-CGB: saquinavir en càpsules <strong>de</strong> gelatinatova; TPV: tipranavir; 3TC: lamivudina.Els diferents tons <strong>de</strong> cada casella indiquen el grau <strong>de</strong> rellevància clínica<strong>de</strong> la interacció: n: interacció sense rellevància clínica; n: potencial interaccióque pot justificar ajustar la dosi, monitoratge farmacocinètica o clínica(eficàcia, toxicitat); n: associació contraindicada o no recomanada. Elsespais en blanc indiquen que no existeix informació disponible.Abreviatures: AINE: antiinflamatoris no esteroi<strong>de</strong>s; ABC: abacavir; ABT-378: lopinavir; APV: amprenavir; ARV: antiretroviral; ATV: atazanavir;AUC: àrea sota la corba <strong>de</strong> concentracions plasmàtiques; AZT: zidovudina;CHOP: ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina i prednisona; Cmin:concentració plasmàtica mínima; Cp: concentracions plasmàtiques; ddC:zalcitabina; ddI: didanosina; DLV: <strong>de</strong>lavirdina; D4T: estavudina; EFV: efavirenz;FC: farmacocinètica; FCO: fàrmac que interacciona amb l’antiretroviral;HAART: teràpia antiretroviral altament efectiva; IDV: indinavir;INH: via inhalatòria; IP: inhibidors <strong>de</strong> la proteasa; IRSS: inhibidors <strong>de</strong> larecaptació <strong>de</strong> serotonina; INTI: inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa anà-266267
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 268ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVAAINEsÀc. acetilsalicílicAINEs Diclofenac 1AINEs Ibuprofèn 2 1AINEs Indometacina 3, 9 1AINEs Ketoprofèn 3, 9 5, 6AINEs Ketorolac 5, 6AINEs Nabumetona 7, 8AINEs Naproxèn 9 5, 6AINEs Paracetamol 9AINEs Piroxicam 7, 8 10, 11AINEs Sulindac 7, 8Alcohol Etanol 12 12 13 23Aliments Aliments 167 164 167 167 167 167 162 167 167, 167 162 162 170, 167, 162 162 162168 169 168Analgèsics opiacis Alfentanil 14, 8Analgèsics opiacis Co<strong>de</strong>ïna 3, 9 5, 6 5, 6Analgèsics opiacis Dextropropoxifè 7, 8 10, 15 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Analgèsics opiacis Difenoxilat 5, 6Analgèsics opiacis Fentanil 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Analgèsics opiacis Meperidina 7, 8 10, 19 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Analgèsics opiacis Metadona 20 21 138 22 22 7, 8, 22, 137 82177 192Analgèsics opiacis Morfina 3, 4 5, 6 5, 6Analgèsics opiacis Tramadol 25, 8Anestèsics Propofol 5, 6 5, 6Antagonistes <strong>de</strong>l calci Amlodipina 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Diltiazem 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Felodipina 16, 6 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Flunaricina 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Isradipina 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8268 (Continua)269
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 270(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVAntagonistes <strong>de</strong>l calci Lacidipina 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Nicardipina 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Nifedipina 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Nimodipina 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Nisoldipina 14,8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Nitrendipina 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antagonistes <strong>de</strong>l calci Verapamilo 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antiàcids Antiàcids 26 26 26Antia<strong>de</strong>noma prostàtic/ Finasterida 16, 6 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Alopècia androgènicaAntiagregants plaquetarisDipiridamoleAntiarítmics Amiodarona 16, 6 17 7, 8 10 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antiarítmics Disopiramida 16, 6 17, 18 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antiarítmics Encaïnida 24, 18 24, 18 10, 27 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18Antiarítmics FlecaÏnida 24, 18 24, 18 10, 27 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18Antiarítmics Lidocaïna 16, 6 17, 18 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antiarítmics Mexiletina 25, 8 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18Antiarítmics Propafenona 24, 18 24, 18 10, 27 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18 24, 18Antiarítmics Quinidina 16, 6 17, 18 7, 8 10, 27 10, 27 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antiarítmics Tocaïnida 7, 8Antibiòtics Aminoglucòsids 28 28AntibiòticsAzitromicinaAntibiòtics Ciprofloxacina 30,166Antibiòtics Claritromicina 32, 33 31, 8 34, 8 34, 8Antibiòtics Clindamicina 7, 8Antibiòtics Cotrimoxazole 36 37Antibiòtics Dapsona 3, 38 30, 39 39 7, 8 7, 8165Antibiòtics Eritromicina 14, 8 7, 8, 7, 8,40, 4 40, 4270 (Continua)271
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 272(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVAntibiòtics Ofloxacina 30,165Antibiòtics Tetraciclina 30,165Anticoagulants orals Acenocumarol/ 16, 6, 17, 41 7, 8, 1, 41, 41, 42 41, 42 41, 42 41, 42 41, 42 41, 42warfarina 41 41 42Anticonceptius orals Etinilestradiol 16, 43 17, 43 5, 43 5, 43 43 5, 43Anticonvulsivants Carbamazepina 6, 49, 17, 49, 44, 45, 14, 125, 8, 49, 8, 46, 8, 49 8, 49 8, 49, 44, 48,18, 46 18, 46 46 49, 46 46, 125 184 46 46 46 46Anticonvulsivants Clonazepam 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Anticonvulsivants Etosuximida 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Anticonvulsivants Fenitoïna 3, 4, 39 6, 49, 17, 49, 44, 45, 25, 8, 8, 49, 185, 49, 8, 49, 49, 50, 8, 49, 44, 48,18 18, 46 18, 46 46 49, 46 46 46 46 18, 46 46 46Anticonvulsivants Fenobarbital 6, 49, 17, 49, 44, 45, 8, 49, 8, 49, 8, 49, 8, 49, 49, 18, 8, 49, 44, 48,18, 46 18, 46 46 46 46 46 46 46 46 46Anticonvulsivants Lamotrigina 5, 6 5, 6Anticonvulsivants Valproic 3, 4 12 12 5, 6 5, 6Anti<strong>de</strong>pressius IRSS Fluoxetina 40, 4 25, 8 7, 8, 40, 4 40, 4 40, 440, 4Anti<strong>de</strong>pressius IRSS Fluvoxamina 40, 4 40, 4 40, 4 7, 8, 40, 4 40, 4 40, 4 40, 440, 4Anti<strong>de</strong>pressius IRSS Paroxetina 25, 8 24Anti<strong>de</strong>pressius IRSS Sertralina 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Anti<strong>de</strong>pressius IRSS i NA Nefazodona 16, 6, 17, 40, 7, 8, 8, 40, 7, 8, 8, 40, 7, 8, 7, 8, 7, 8 7, 840, 4 4 40, 4 4, 154 40, 4 4, 153 40, 4 40, 4Anti<strong>de</strong>pressius IRSS i NA Venlafaxina 25, 8 174Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Amitriptilina 16, 6 17 7, 8 25, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Clomipramina 16, 6 17 7, 8 25, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Desipramina 25, 8Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Imipramina 16, 6 17 7, 8 25, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Maprotilina 25, 8 7, 8Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Nortriptilina 25, 8 24272 (Continua)273
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 274(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVAnti<strong>de</strong>pressius tricíclics Bupropió 24 10, 51, 24 10, 51, 24 24 10, 51, 24 24183 183 183Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Doxepina 16, 6 17 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8i afinsAnti<strong>de</strong>pressius tricíclics Mirtazapina 16, 6, 17, 40, 7, 8, 17, 4, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8,i afins 40, 4 4 40, 4 40 40, 4 40, 4 40, 4 40, 4 40, 4 40, 4Anti<strong>de</strong>pressius tricíclics Trazodona 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8i afinsAnti<strong>de</strong>pressius-IMAO Fenelzina 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24Anti<strong>de</strong>pressius-IMAO Tranilcipromina 16, 6 17 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antidiarreics Loperamida 202Antiemètics i/o procinètics Cisaprida 16, 6 10, 52 10, 52 10, 52 10, 52 10, 52 10, 52 10, 52 10, 52 10, 52Antiemètics i/o procinètics Domperidona 7, 8Antiemètics i/o procinèticsMetoclopramidaAntiemètics i/o procinètics Ondansetró 14, 8Antifúngics Amfotericina B 38 28 28Antifúngics Flucitosina 38Antifúngics Fluconazole 3, 4, 53Antifúngics Itraconazole 30 , 40, 4, 40, 4, 7, 8, 7, 8, 40, 4, 40, 4, 190165 16, 6 7, 8 40, 4 144 7, 8 7, 8Antifúngics Ketoconazole 30, 57, 56 54, 55, 14, 8, 14, 8, 80 59166 56 144 144Antifúngics Miconazole 7, 8AntifúngicsVoriconazoleAntigotosos Al·lopurinol 151Antihelmíntics Albendazol 7, 8Antihipertensius Doxazosina 7, 8Antihipertensius Losartan 1Antihipertensius Prazosina 7, 8Antihipertensius Terazosina 7, 8AntihipertensiusValsartan274 (Continua)275
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 276(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVAntihistamínics H1 Astemizole 16, 6 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60Antihistamínics H1CetirizinaAntihistamínics H1 Loratadina 16, 6 61 61 61 61 61 61 61 61 61Antihistamínics H1 Prometazina 7, 8Antihistamínics H1 Terfenadina 16, 6 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60 10, 60Antihistamínics H2 Cimetidina 40, 9 30, 62 44, 63, 40, 4 194165 64Antihistamínics H2 Famotidina 44, 64,65Antihistamínics H2 Ranitidina 44, 64,66Antimigranyosos Dihidroergotamina 16, 6 10, 67 10, 67 10, 67 10, 67 10, 67 10, 67 10, 67 10, 67 10, 67AntimigranyososSumatriptanAntineoplàstics Ciclofosfamida 68 68 68 16, 6 17 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8, 7, 8 7, 8 7, 8, 7, 8,68 68 68AntineoplàsticsDaunorubicinaliposomal(Daunoxome)Antineoplàstics Daunorubicina 7, 8AntineoplàsticsDocetaxelAntineoplàstics Doxorubicina 38, 68 44, 69 68 44, 69 7, 8 68Antineoplàstics Etopòsid 14, 8Antineoplàstics Hidroxiurea 113Antineoplàstics Paclitaxel (Taxol) 12 14, 8Antineoplàstics Tamoxifèn 14, 8Antineoplàstics Vinblastina 38 12 39 14, 8Antineoplàstics Vincristina 38, 68 12 54, 70 68 68 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8, 7, 8 7, 8 7, 8, 7, 8,68 68 68Antiprotozoaris Atovaquona 5, 6 5, 6 5, 6Antiprotozoaris Cloroquina 7, 8Antiprotozoaris Mefloquina 147 24 24276 (Continua)277
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 278(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVAntiprotozoaris Metronidazole 30, 54, 71 7, 8, 72165 72AntiprotozoarisPentamidina (INH)Antiprotozoaris Pentamidina (IV) 29 12 73, 12, 1274Antiprotozoaris Pirimetamina 38 7, 8Antiprotozoaris Primaquina 38 7, 8Antiprotozoaris Proguanil 7, 8 1Antiprotozoaris Cinina 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antiprotozoaris Trimetrexat 73Antipsicòtics Clorpromazina 75 24 24 25, 8 7, 8 24 24 24 24 24Antipsicòtics Clozapina 10, 48 24Antipsicòtics Haloperidol 16, 6 17 7, 8 25, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Antipsicòtics Olanzapina 40, 4 40, 4 40, 4 4, 40, 7, 8, 40, 4 40, 4 40, 4178 40, 4Antipsicòtics Perfenazina 25, 8, 40, 440, 4Antipsicòtics Pimozida 16, 6 10, 76 10, 76 10, 76 10, 76 10, 76 10, 76 10, 76 10, 76 10, 76Antipsicòtics Risperidona 25, 8 24Antipsicòtics Tioridazina 25, 8 24Antiretrovirals-IP Amprenavir (APV) 26, 78 79 161, 77, 150 171 163 81165 180 180Antiretrovirals-IP Atazanavir 26, 188 206 207(BMS-232632, ATV) 165Antiretrovirals-IP Indinavir (IDV) 26, 83 84 58 86 140 171 88 87 87166Antiretrovirals-IP Lopinavir/ritonavir 143 143 139 155 140 150 156 156(LPV/r)Antiretrovirals-IP Nelfinavir (NFV) 89 90 88 163 91 91Antiretrovirals-IP Ritonavir (RTV) 92 94 93 155 86 77, 180 90 95 95Antiretrovirals-IP Saquinavir-CGB 99 96 95 156 87 81 91Antiretrovirals-IP Saquinavir-CGD 97, 98 99 158 95 156 87 91278(Continua)279
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 280(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVAntiretrovirals-IP Tipranavir 205Antiretrovirals-ITIANsAbacavir (ABC)Antiretrovirals-ITIANs Didanosina (ddI) 73 12, 39 179 26, 165 92 26, 166 26, 165Antiretrovirals-ITIANs Emtricitabina (FTC)Antiretrovirals-ITIANs Estavudina (d4T) 100, 12, 39 12, 39101Antiretrovirals-ITIANs Lamivudina (3TC) 100Antiretrovirals-ITIANs Zalcitabina (ddC) 73 100 12, 39Antiretrovirals-ITIANs Zidovudina (AZT) 100,101Antiretrovirals-ITIANt A<strong>de</strong>fovir (ADV) 102 187Antiretrovirals-ITIANs Tenofovir 179Antiretrovirals-ITINN Delavirdina (DLV) 26, 103 103 93 139 58 161, 89 96 158165 180Antiretrovirals-ITINN Efavirenz (EFV) 103 103 94 143 84 79 99 99 188Antiretrovirals-ITINN Emivirine (MKC-442) 149 148 152 104Antiretrovirals-ITINN Nevirapina (NVP) 103 103 143 83 78 97, 98Antivirals Aciclovir 105Antivirals Cidofovir 106 107AntiviralsFamciclovirAntivirals Foscarnet 28 28 28Antivirals Ganciclovir 108 4, 109 107Antivirals Ribavirina 38 ,49, 181 110,69 49Benzodiazepines Alprazolam 16, 6 17 7, 8 111 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Benzodiazepines Clorazepat 16, 6 17 7, 8 10, 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8112Benzodiazepines Diazepam 17 7, 8 10, 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8112Benzodiazepines Estazolam 16, 6 17 7, 8 10, 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8112280 (Continua)281
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 282(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVBenzodiazepines Flurazepam 17 7, 8 10, 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8112Benzodiazepines Lorazepam 5, 6 5, 6 5, 6Benzodiazepines Midazolam 16, 6 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10,112 112 142, 142, 142, 142, 142, 142, 142,112 112 112 112 112 112 112Benzodiazepines Oxazepam 5, 6 5, 6 5, 6Benzodiazepines Temazepam 5, 6 5, 6 5, 6Benzodiazepines Triazolam 16, 6 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10,112 112 112 112 112 112 112 112 112Benzodiazepines Zolpi<strong>de</strong>m 16, 6 17 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Beta-blocador Acebutolol 16, 6 7, 8Beta-blocadorAtenololBeta-blocador Betaxolol 16, 6 7, 8Beta-blocador Metoprolol 25, 8 24Beta-blocador Pindolol 16, 6 25, 8Beta-blocador Propranolol 30, 25, 8 24165Beta-blocador Timolol 16, 6 25, 8Broncodilatadors Teofilina 16, 6 5, 6Cardiotònics digitàlics Digoxina 30, 7, 8,165 176Corticoi<strong>de</strong>s Dexametasona 16, 6 17, 47, 7, 8, 14, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 44, 4847, 49 49 47, 49 47, 49 47, 49 47, 49 47, 49 47, 49 47, 49Corticoi<strong>de</strong>s Fluticasona 7, 8,186Corticoi<strong>de</strong>s Prednisona 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Disfunció erèctil Sil<strong>de</strong>nafil (Viagra) 16, 6 17 7, 8, 114, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 8, 115, 8, 115,157 157 157 157 157 157 157 157Disuassius alcohòlics Disulfiram 73, 39 75 72 72Enzims digestius Enzims pancreàtics282 (Continua)283
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 284(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQVSQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVEstimulants Èxtasi (3,4-metilen- 7, 8 10, 193 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8, 7, 8,dioxiamfetamina) 116 35 35 35 35 35Estimulants Marihuana 173 173Estimulants Metamfetamina 7, 8 10, 8, 117 8, 117 8, 117 8, 117 8, 117 8, 117117Factor estimulanthematopoèticGM-CSFGastroprotectors Lansoprazole 1Gastroprotectors Omeprazole 44, 45, 1 118,64 49Hipoglucemiants orals Gliburida 1, 72 72Hipoglucemiants orals Glipizida 7, 8 7, 8 1, 72 72Hipoglucemiants oralsMetforminaHipoglucemiants orals Tolbutamida 7, 8 1, 72 72Hipolipemiants Atorvastatina 16, 6 17, 201, 119, 145, 195, 195, 195, 195, 195,195, 120 120 120 120 120 120 120 120120Hipolipemiants Clofibrat 3, 9 5, 6 5, 6 5, 6Hipolipemiants Fluvastatina 24 196, 196, 196, 7, 8, 24 24 196, 24 24120 120 120 120 120Hipolipemiants Gemfibrozil 7, 8Hipolipemiants Lovastatina 16, 6 17 119, 14, 119, 119, 119, 119, 119, 119,120 119, 120 120 120 120 120 120120Hipolipemiants Pravastatina 120 120 85, 120 120 120 85, 120120 120Hipolipemiants Simvastatina 16, 6 17 119, 119, 119, 119, 119, 119, 119, 119,120 120 120 120 120 120 120 120Hormones tiroïdals Levotiroxina 160 160 160 160 160 160 160Immunomoduladors Interferó alfa 38,121Immunomoduladors Interferó beta 38, 3,122284 (Continua)285
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 286(Continuació)ITIANs ITIANt ITINN IPSQV SQVGrup Fàrmac AZT ddl ddC 3TC d4T ABC TDF NVP EFV DLV RTV LPV/r IDV APV NFV CGB CGD ATVImmunosupressors Ciclosporina 28 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Immunosupressors Micofenolat 159 149 159 149Immunosupressors Sirolimus (rapamicina) 16, 6 17 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Immunosupressors Tacrolimus 28 16, 6 17 7, 8 14, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Productes naturals Equinàcea 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200Productes naturals Hypericum 141 141 141 141 141 141 141 141 141 141 141(Herba <strong>de</strong> S. Joan)Productes-naturals All, extracte 49, 49,175 175Reducció excr.tub.renal Probenezid 106 123, 4 4Suplements mineralsCalci, suplementsTuberculostàticsEstreptomizinaTuberculostàtics Etambutol 26,165Tuberculostàtics Etionamida 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8 7, 8Tuberculostàtics Isoniacida 30, 39, 39 75165 124,26TuberculostàticsPirazinamidaTuberculostàtics Rifabutina 126 10, 44, 127 127, 128 132 131 172 44, 189129 130 130Tuberculostàtics Rifampicina 30, 133, 135 44, 136 44, 44, 44, 44, 44, 44,165 129, 129 130, 130, 130, 130, 130, 130,134 134 134 134 134 134 134Vasodilatadors perifèrics Pentoxifil·lina 7, 8286287
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 288CodiDescripcióCodiDescripció1 RTV pot augmentar o disminuir <strong>de</strong> 1,5 a 3 vega<strong>de</strong>s l’AUC <strong>de</strong>l FCO per competició a nivell<strong>de</strong> metabolisme.2 Possible increment <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> sagnat en hemofílics HIV+ (tractament >2 setmanes). Nointeracció FC.3 El FCO pot inhibir la glucuronidació d’AZT.4 Monitorar toxicitat d’ARV.5 L’ARV podria reduir l’AUC <strong>de</strong>l FCO per augment <strong>de</strong> la seva glucuronidació.6 Monitorar eficàcia <strong>de</strong>l FCO.7 L’ARV podria augmentar l’AUC <strong>de</strong>l FCO per inhibició <strong>de</strong>l seu metabolisme.8 Monitorar toxicitat <strong>de</strong>l FCO (quan sigui possible, <strong>de</strong>terminar nivells plasmàtics).9 No hi ha problema si el FCO s’utilitza un temps breu. Per contra, monitorar toxicitat d’ARV.10 Contraindicat per possible increment <strong>de</strong> toxicitat <strong>de</strong>l FCO.11 RTV pot associar-se a altres AINEs. Piroxicam pot associar-se a la resta d’IP (no existeixinformació sobre ABT-378/r).12 Increment <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> pancreatitis.13 +41% AUC abacavir. Sense canvis AUC etanol. Reduir dosi d’abacavir només si funció hepàticaalterada.14 L’ARV pot augmentar l’AUC <strong>de</strong>l FCO més <strong>de</strong> 3 vega<strong>de</strong>s per inhibició <strong>de</strong>l seu metabolisme.15 RTV pot associar-se a altres opiacis <strong>de</strong> potència intermèdia com co<strong>de</strong>ïna.16 L’ARV podria reduir l’AUC <strong>de</strong>l FCO per augment <strong>de</strong>l seu metabolisme.17 És probable que l’ARV redueixi l’AUC <strong>de</strong>l FCO, però també podria augmentar-la. Monitorareficàcia/toxicitat <strong>de</strong>l FCO.18 Utilitzar amb precaució i, si és possible, <strong>de</strong>terminar nivells plasmàtics <strong>de</strong>l FCO.19 RTV pot associar-se a d’altres opiacis potents com morfina o metadona.20 Almenys en un subgrup <strong>de</strong> pacients, la metadona pot incrementar l’AUC d’AZT. Monitorartoxicitat hematològica.21 –57% AUC ddI (reducció <strong>de</strong> la velocitat d’absorció i reducció <strong>de</strong> l’efecte <strong>de</strong> primer pas). Sensecanvis en l’AUC <strong>de</strong> metadona. Consi<strong>de</strong>rar un increment <strong>de</strong> dosi <strong>de</strong> ddI en la formulacióclàssica <strong>de</strong> comprimits tamponats o utilitzar càpsules entèriques.22 Reduccions significatives en les Cp <strong>de</strong> metadona. ARV sense canvis. S’han <strong>de</strong>scrit casos<strong>de</strong> síndrome d’abstinència als 4-10 dies d’iniciar ARV. Augmentar la dosi <strong>de</strong> metadona finsobtenir l’efecte <strong>de</strong>sitjat.23 Ritonavir conté etanol com a excipient (43% en la solució i 120 mg en cada càpsula).24 Encara que una interacció no sembla probable, es recomana precaució fins a disposar <strong>de</strong>més da<strong>de</strong>s.25 RTV pot augmentar l’AUC <strong>de</strong>l FCO d’1,5 a 3 vega<strong>de</strong>s per inhibició <strong>de</strong>l seu metabolisme.26 Interacció a nivell d’absorció. Separar 1-2 h.27 Utilitzar altres IP (excepte RTV i ABT-378/r). Si és possible, <strong>de</strong>terminar nivells plasmàtics <strong>de</strong>lFCO.28 Podria augmentar la toxicitat <strong>de</strong> l’ARV per l’empitjorament <strong>de</strong> la funció renal causat pel FCO.29 Increment <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> nefrotoxicitat.30 L’ARV pot reduir l’absorció <strong>de</strong>l FCO. Administrar el FCO 2 h abans o 4 h <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’ARV.31 +44% AUC DLV. +100% AUC claritromicina. Màxim 1g/dia <strong>de</strong> claritromicina. No requereixajustar la dosi <strong>de</strong> DLV.32 –39% AUC claritromicina. 46% <strong>de</strong>ls voluntaris sans van <strong>de</strong>senvolupar rash cutani. Associacióno recomanada.33 Utilitzar azitromicina34 Ajustar dosi claritromicina segons la <strong>de</strong>puració <strong>de</strong> creatinina: 30-60 ml/min: reduir 50%;
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 290Codi Descripció (Continuació) Codi Descripció55 +50% Cmin DLV.56 Fluconazole, a causa <strong>de</strong> la seva eliminació principalment renal, no és d’esperar que interaccioni<strong>de</strong> manera rellevant.57 Contraindicat per risc d’ineficàcia <strong>de</strong>l FCO.58 Ajustament <strong>de</strong> dosi: IDV/DLV 600/400 mg/8 h. Da<strong>de</strong>s farmacocinètiques preliminars recolzenl’ús <strong>de</strong> 1200/600 mg/12 h.59 +32% AUC APV; +44% AUC ketoconazole.60 Alternativa amb menor risc d’interacció a nivell <strong>de</strong>l metabolisme: cetirizina (que s’eliminaprincipalment per via renal).61 Loratadina és una alternativa a astemizole i terfenadina en els casos en què hagi d’utilitzar-seun antihistamínic no sedant. No obstant això, a causa <strong>de</strong> l’experiència clínica limitada, aquestaassociació haurà <strong>de</strong> ser utilitzada amb precaució. Potser sigui preferible utilitzar cetirizina.62 +36% AUC ddC. Increment <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> toxicitat per ddC. Si és possible, utilitzar un altre antiàcidcom sucralfat, administrant ddC 2 h abans.63 La combinació cimetidina + NVP es pot administrar sense problema.64 DLV pot associar-se a antiàcids si ambdós fàrmacs s’administren separats 1 h.65 Famotidina pot associar-se a EFV.66 Ranitidina pot associar-se sense problema a NVP o EFV.67 Alternativa: es pot utilitzar sumatriptan.68 En un estudi en pacients VIH amb limfoma no Hodgkin la teràpia concomitant amb CHOP+HAART (AZT+3TC+IDV/SQV o D4T+3TC+IDV/SQV) va millorar l’evolució (menor nombre<strong>de</strong> malalties oportunistes i reducció significativa <strong>de</strong> la mortalitat) respecte a CHOP senseHAART. La incidència d’anèmia i neurotoxicitat també va ser més gran amb CHOP+ HAART.69 El FCO inhibeix la fosforilació intracel.lular <strong>de</strong> l’ARV.70 Utilitzar vinblastina o bleomicina como a alternativa.71 Utilitzar altres INTI.72 Possible reacció tipus disulfiram amb la solució oral <strong>de</strong> Norvir ® i Kaletra ® i amb les càpsules<strong>de</strong> Norvir ® . Kaletra ® en càpsules no conté alcohol.73 Contraindicat per risc <strong>de</strong> toxicitat additiva.74 Ha d’interrompre’s el tractament amb ddC si és necessari administrar pentamidina (i.v.). Noes reanudarà el tractament amb ddC fins que no hagin transcorregut 2 setmanes <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’acabament<strong>de</strong>l tractament amb pentamidina. La pentamidina en aerosol es pot administrarconjuntament amb ddC sense problemes.75 Possible increment <strong>de</strong> l’AUC d’ambdós fàrmacs per inhibició <strong>de</strong> l’UDP-glucuroniltransferasa.76 Utilitzar altres antipsicòtics.77 Ajustament <strong>de</strong> dosi: RTV 100-200 mg/12 h + APV 600-1200 mg/12 h. En investigacióAPV/RTV 1200/200 mg/24 h.78 Ajustament <strong>de</strong> dosi: APV 1200 mg/8 h o APV/RTV 600-1200/100-200 mg/12 h.79 +15% AUC EFV. –36% AUC APV. Ajustament <strong>de</strong> dosi: APV 1200 mg/8 h sol o APV/RTV600-1200/100-200 mg/12 h o APV/NFV 1200/1250 mg/12 h. Dosi habitual d’EFV.80 +68% AUC indinavir. Sense canvis AUC Ketoconazole (estudi amb dosis úniques <strong>de</strong> 400 mgketoconazole + 400 mg indinavir). Ajustar dosis IDV 600 mg/8 h.81 –36% AUC APV (amb SQV-CGB). -18% AUC SQV-CGB. Da<strong>de</strong>s insuficients sobre ajustarla dosi.82 Encara que la majoria <strong>de</strong> pacients no requereixin augment <strong>de</strong> dosi o un lleuger augment (10-15%), un petit percentatge <strong>de</strong> pacients po<strong>de</strong>n presentar síndrome d’abstinència.83 –28% AUC IDV a causa <strong>de</strong> l’efecte inductor <strong>de</strong> NVP sobre el CYP3A. Reducció d’AUC NVP×30 AUC SQV-CGD. >×20 AUC SQV-CGB. Sense canvis AUC RTV. Ajustament <strong>de</strong> dosi:RTV/SQV (CGD o RTV/SQV, preferiblement CGD) 100/1000 mg/12 h o 100-200/1600 mg/24 h. Cal prendre’ls <strong>de</strong> forma simultània i amb aliments.96 ×4-5 AUC SQV. Monitorar transaminases. Ajustament <strong>de</strong> dosi: SQV-CGB/DLV 800/400mg/8 h o 1400/600 mg/12 h.290(Continua)291
1.qxd 4/03/03 07:46 Página 292Codi Descripció (Continuació) Codi Descripció97 –27% AUC SQV-CGD. -3% AUC nevirapina. A causa <strong>de</strong> la baixa biodisponibilitat <strong>de</strong> SQV,pot posar en perill la seva eficàcia terapèutica. Da<strong>de</strong>s preliminars recolzen l’ús <strong>de</strong> NVP encombinació amb SQV/RTV.98 NVP no presenta interacció significativa amb RTV i NFV. Pot combinar-se també amb IDV(valorar augment <strong>de</strong> dosi d’IDV a 1000 mg/8 h), APV (1200 mg APV/8 h o APV/RTV 600-1200/100-200 mg/12 h) o ABT-378/r (augmentant la dosi a 4 càps/12 h en cas <strong>de</strong> susceptibilitatreduïda a lopinavir).99 –62% AUC SQV-CGB. No es recomana utilitzar SQV com a únic IP en els règims que continguinEFV. SQV pot combinar-se amb EFV associat a RTV: SQV/RTV 400/400 o 1000/100/12 h (estudis en un nombre limitat <strong>de</strong> pacients).100 Aquests fàrmacs no han d’associar-se, ja que competeixen per els mateixos enzims <strong>de</strong> fosforilacióintracel.lular per a la seva activació.101 Da<strong>de</strong>s inicials mostraven que quan s’administra D4T <strong>de</strong>sprés d’AZT els pacients presentavendurant varies setmanes un bloqueig <strong>de</strong> la fosforilació <strong>de</strong> D4T. Tanmateix, estudis posteriorsno han confirmat aquesta hipòtesi.102 –50% l’AUC <strong>de</strong> DLV. Monitorar eficàcia <strong>de</strong> DLV. No hi ha da<strong>de</strong>s sobre ajustar la dosi.103 En el moment actual no es recomana associar diferents INNTI entre ells.104 –2% AUC MKC-442. –28% AUC NFV. Pot requerir augment <strong>de</strong> dosi <strong>de</strong> NFV.105 Increment <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> cristaluria.106 Cidofovir no modifica la cinètica d’AZT. Probenecid inhibeix la <strong>de</strong>puració renal d’AZT. +80%AUC AZT. Abandonar AZT o reduir la dosi a la meitat els dies en què s’administri el cidofovir/probenecid.Els dies restants no és necessari modificar la dosi.107 Teòricament podria existir interacció ja que ambdós fàrmacs s’eliminen majoritàriament pervia renal.108 Toxicitat hematològica additiva en 80% <strong>de</strong>ls pacients. Màxim 300 mg/dia d’AZT.109 +50-70% AUC ddI. –23% AUC ganciclovir.110 Teòricament seria possible una interacció a nivell <strong>de</strong> fosforilació intracel·lular.111 La majoria <strong>de</strong> referències revisa<strong>de</strong>s contraindiquen la seva associació, basant-se en quèritonavir pot augmentar Cp d’alprazolam, incrementant la seva toxicitat. Tanmateix, un estudiva mostrar que ritonavir en dosis múltiples (500 mg/12 h) va reduir un 12% l’AUC d’alprazolam(1 mg) administrat en dosi única. No es va produir cap toxicitat rellevant a nivell clínic,només una prolongació <strong>de</strong> la sedació.112 Com a alternativa es pot utilitzar lorazepam.113 Hidroxiurea és un inhibidor <strong>de</strong>l ribonucleòtid reductasa cel.lular que, en combinació amb ddI,inhibeix el HIV-1 tant in vitro como in vivo. Els estudis FC recolzen l’ús d’aquesta combinació.Monitorar neutropènia.114 +1000% (11 vega<strong>de</strong>s) AUC sil<strong>de</strong>nafil.115 +300% AUC sil<strong>de</strong>nafil (estudi amb SQV-CGB).116 Amb RTV po<strong>de</strong>n donar-se importants increments (<strong>de</strong> fins a 10 vega<strong>de</strong>s) en la Cp d’èxtasiper això aquesta combinació pot ser perillosa. S’han <strong>de</strong>scrit casos mortals.117 Un cas <strong>de</strong>scrit <strong>de</strong> mort <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’ús recreacional d’amfetamina IV en associació a IP.118 Reducció >25% d’AUC d’IDV probablement perquè omeprazole redueix la solubilitat d’IDV.119 Amb els inhibidors <strong>de</strong> l’HMG-CoA reductasa s’han <strong>de</strong>scrit casos <strong>de</strong> toxicitat greu: miopatia(incloent-hi miositis i rabdomiòlisi), per això no es recomana l’associació amb fàrmacs comels IP o DLV que po<strong>de</strong>n augmentar els seus Cp.120 Pravastatina no es metabolitza <strong>de</strong> forma significativa a través <strong>de</strong>l CYP3A4, per això témenor risc d’interacció a nivell <strong>de</strong> metabolisme hepàtic que la resta d’estatines.121 +36% AUC AZT. Probablement no calgui ajustar la dosi.122 x3 AUC AZT. Amb interferó β, reduir la dosi d’AZT un 50% a 75%.123 +50% AUC ddC per reducció <strong>de</strong> la <strong>de</strong>puració renal.124 ddC pot reduir l’AUC d’isoniazida un 40% a causa <strong>de</strong> la interacció química per unió <strong>de</strong> l’excipient<strong>de</strong> ddC a isoniazida.125 Un cas <strong>de</strong>scrit en què amb RTV 400 mg/12 h es va haver <strong>de</strong> reduir la dosi <strong>de</strong> carbamazepina<strong>de</strong> 600 a 100 mg/24 h, fins i tot en presència d’EFV.126 –35% AUC rifabutina. Sense canvis d’AUC d’EFV. Ajustament dosi rifabutina: 450-600mg/dia o 600 mg 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana.127 L’ARV incrementa l’AUC <strong>de</strong> rifabutina més <strong>de</strong> 3 vega<strong>de</strong>s i la <strong>de</strong>l seu metabòlit <strong>de</strong>sacetilrifabutinamés <strong>de</strong> 35 vega<strong>de</strong>s (els efectes tòxics <strong>de</strong>riven tant <strong>de</strong>l fàrmac com <strong>de</strong>l seu metabòlit).Marcat increment <strong>de</strong> les reaccions adverses incloent-hi artràlgies, uveïtis i leucopènia.Màxim 150 mg tres vega<strong>de</strong>s per setmana <strong>de</strong> rifabutina.128 +204% AUC rifabutina. -32% AUC IDV. Ajustaments <strong>de</strong> dosis: rifabutina 150 mg/dia o 300mg 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana; IDV:1000 mg c/8 h.129 Pot combinar-se rifabutina amb EFV augmentant la dosi <strong>de</strong> rifabutina a 450 600 mg/dia o600 mg 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana o amb NVP (no requereix ajustament). També es pot combinarEFV amb rifampicina (valorar augment <strong>de</strong> dosi d’EFV a 800 mg/dia + rifampicina 600mg/dia o 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana.).130 Rifabutina (150 mg/24 h o 300 mg 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana) pot combinar-se amb IDV (1000 mg/8 h), NFV(1250 mg/12 h) o APV (dosi estàndard). L’associació <strong>de</strong> rifabutina 300 mg/dia o 2a 3 vega<strong>de</strong>s/setmana amb SQV-CGB podria ser una alternativa (da<strong>de</strong>s limita<strong>de</strong>s). Ritonaviri ABT-378/r po<strong>de</strong>n associar-se a rifabutina (reduir dosi a 150 mg 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana).Ritonavir o SQV/RTV 400/400 mg/12 h po<strong>de</strong>n associar-se a rifampicina (600 mg/dia o 2-3vega<strong>de</strong>s/setmana).131 –32% AUC NFV. +207% AUC rifabutina. Ajustaments <strong>de</strong> dosis: rifabutina 150 mg/dia o 300mg 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana; NFV:1000 mg/8 h o 1250 mg/12 h.132 –15% AUC APV. +193% AUC rifabutina. Monitorar neutropènia. Ajustaments <strong>de</strong> dosis: rifabutina150 mg/dia o 300 mg 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana.; APV: dosi habitual.133 –37a 68% Cmín NVP per increment <strong>de</strong>l seu metabolisme. Sense canvis d’AUC rifampicina.Un estudi amb un nombre reduït <strong>de</strong> malalts ha <strong>de</strong>mostrat que no cal modificar les dosis.134 Quan ha d’iniciar-se rifampicina <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> suspendre un IP s’ha d’esperar 2-3 dies o alternativament,donar meitat <strong>de</strong> dosi <strong>de</strong> rifampicina la primera setmana <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> suspendrel’IP. Quan es <strong>de</strong>sitgi iniciar un IP+ rifabutina <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> suspendre rifampicina, han <strong>de</strong>transcorre més <strong>de</strong> 3 setmanes <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> suspendre la rifampicina perquè <strong>de</strong>saparegui elseu efecte inductor.292(Continua)293
1.qxd 4/03/03 07:47 Página 294Codi Descripció (Continuació) Codi Descripció135 –26% AUC EFV (<strong>de</strong>sprés d’1 setmana d’associació a rifampicina). Sense canvis AUC rifampicina.Valorar augment <strong>de</strong> dosi d’EFV a 800 mg/dia+ rifampicina 600 mg/dia o 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana.136 Estudis en un limitat nombre <strong>de</strong> pacients han mostrat que l’associació <strong>de</strong> RTV amb dosishabituals <strong>de</strong> rifampicina (600 mg/dia o 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana) és clínicament eficaç. Cappacient va presentar toxicitat hepàtica grau III-IV.137 Malgrat que po<strong>de</strong>n reduir-se significativament els nivells plasmàtics <strong>de</strong> metadona, l’aparició<strong>de</strong> síndrome d’abstinència és poc habitual.138 Pot requerir un lleu augment en la dosi <strong>de</strong> metadona. Abacavir sense canvis.139 Podrien incrementar-se les Cp <strong>de</strong> ABT-378. Da<strong>de</strong>s insuficients sobre ajustament <strong>de</strong> dosis.140 Da<strong>de</strong>s farmacocinètiques preliminars sobre ajustament <strong>de</strong> dosi: IDV 600 mg/12 h + ABT-378/r 400/100 mg/12 h.141 Hypericum redueix un 57% l’AUC d’IDV, així com l’AUC <strong>de</strong> NVP. Podria succeir el mateixamb d’altres ARV. Associació no recomanada.142 Tanmateix, amb l’ administració d’una dosi única <strong>de</strong> 7,5 mg <strong>de</strong> midazolam juntament amb IPno es va presentar toxicitat. Evitar dosis múltiples.143 Es recomana augmentar la dosi <strong>de</strong> Kaletra ® a 4 càps/12 h quan s’administri amb NVP o EFVa pacients amb susceptibilitat reduïda a Kaletra ® .144 Dosis màximes d’antifúngic 200 mg/24 h.145 Amb ABT-378/r:+600% AUC atorvastatina. Màxim 10 mg/24 h i monitorar toxicitat.146 Increment <strong>de</strong> la intolerància a RTV. Mecanisme <strong>de</strong>sconegut.147 Sense canvis AUC mefloquina amb RTV 200 mg/12 h. –35% AUC RTV, encara que l’efecte<strong>de</strong> mefloquina sobre RTV és variable i impredible.148 Da<strong>de</strong>s farmacocinètiques preliminars sobre ajustar la dosi: EFV 800 mg/24 h + emivirine 500mg/12 h.149 Sinèrgia in vitro. Da<strong>de</strong>s insuficients sobre ajustar la dosi.150 Da<strong>de</strong>s farmacocinètiques preliminars sobre ajustar la dosi: APV 750 mg/12 h + ABT-378/r400/100 mg/12 h.151 +200% AUC ddI. Possible reducció dosi <strong>de</strong> ddI (da<strong>de</strong>s preliminars).152 –75% AUC IDV. Emivirine no ha d’associar-se a IDV com a únic IP.153 Dosi màxima <strong>de</strong> nefazodona 300 mg/24 h.154 Dosi màxima <strong>de</strong> nefazodona 50-100 mg/24 h.155 Una dosi addicional <strong>de</strong> RTV <strong>de</strong> 100 mg/12h va augmentar un 46% l’AUC d’ABT-378.156 Da<strong>de</strong>s farmacocinètics preliminars sobre ajustar la dosi: SQV 800-1000 mg/12 h + ABT-378/r 400/100 mg/12 h.157 Màxim 25 mg sil<strong>de</strong>nafil en un perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> 48 h.158 Monitorar transaminases. Ajustament <strong>de</strong> dosi: SQV-CGD/DLV 600/400 mg c/8 h.159 Antagonisme in vitro. Es <strong>de</strong>sconeix el significat clínic.160 S’han <strong>de</strong>scrit tres casos d’augment <strong>de</strong> la TSH <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’inicio d’IP en pacients tractats ambL-tiroxina per hipotiroidisme en els que l’augment <strong>de</strong> TSH no es va acompanyar <strong>de</strong> símptomesd’hipotiroidisme i no va requerir augmentar la dosi <strong>de</strong> L-tiroxina. Tanmateix, amb RTVexisteix un cas <strong>de</strong>scrit <strong>de</strong> reducció <strong>de</strong> l’eficàcia <strong>de</strong> levotiroxina <strong>de</strong>sprés d’un mes d’iniciarritonavir (600 mg/12 h) requerint doblar la dosi <strong>de</strong> levotiroxina i un altre cas <strong>de</strong>scrit amb IDV.161 En voluntaris sans, DLV 600 mg/12 h va augmentar 4 vega<strong>de</strong>s l’AUC d’una dosi única <strong>de</strong>1200 mg d’APV. Dosis múltiples <strong>de</strong> DLV/APV 600/600 mg/12 h van reduir un 16% l’AUC <strong>de</strong>DLV. Associació contraindicada.162 Administrar amb aliments.163 Sense canvis AUC APV, però +167% Cmin APV. +15% AUC NFV. Ajustament <strong>de</strong> dosi:APV/NFV 1200/1250 mg c/12 h.164 Els comprimits tamponats <strong>de</strong> ddI han d’administrar-se amb l’estómac buit (mitja hora abanso 2 hores <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>ls àpats) i com a mínim 2 comprimits en cada presa. Les càpsules <strong>de</strong>alliberació entèrica han d’administrar-se 2 hores <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> menjar i no s’ha d’ingerir capaltre aliment fins <strong>de</strong>sprés d’unes altres 2 hores.165 Amb les càpsules entèriques <strong>de</strong> ddI és probable que no es produeixi interacció, ja que nocontenen antiàcids en la seva formulació.166 No existeix risc d’interacció amb les càpsules <strong>de</strong> ddI d’alliberació entèrica, ja que no contenenantiàcids en la seva formulació.167 Administrar amb o sense aliments.168 Evitar els menjars rics en grassa.169 Es pot prendre també amb llet <strong>de</strong>snatada, sucs, cafè, te o un menjar lleuger en grasses. Encombinació amb RTV pot administrar-se juntament amb un menjar normal.170 Administrar sense aliments (mitja hora abans o 2 h <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> menjar).171 +33% AUC amprenavir. –38% AUC IDV. No cal ajustar les dosis.172 L’associació <strong>de</strong> SQV-CGB amb rifabutina (300 mg/dia o 2-3 vega<strong>de</strong>s/setmana) és una possibilitat.Da<strong>de</strong>s farmacocinètiques i l’experiència clínica limitats.173 –24% AUC IDV. -17% AUC NFV. Es <strong>de</strong>sconeix la rellevància clínica a llarg termini.174 –28% AUC IDV (estudi amb dosis úniques d’IDV en un nombre reduït <strong>de</strong> voluntaris sans).Es <strong>de</strong>sconeix la rellevància clínica a llarg termini.175 Suplements d’all administrats dues vega<strong>de</strong>s al dia durant 20 dies van reduir un 50% l’AUC<strong>de</strong> SQV (1200 mg/8 h). Es <strong>de</strong>sconeix la rellevància clínica a llarg termini.176 Existeix un cas <strong>de</strong>scrit d’intoxicació digitàlica en una pacient <strong>de</strong> 61 anys en tractament ambdigoxina (0,25 mg/dia oral) tres dies <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’addició d’RTV (200 mg/12 h) al tractamentantiretroviral. El probable mecanisme seria una inhibició <strong>de</strong> la glicoproteïna-P renal per partd’RTV.177 Metadona no altera les concentracions plasmàtiques <strong>de</strong> la <strong>de</strong>lavirdina.178 –58% AUC olanzapina (amb RTV 500 mg/12 h). Pot requerir augment <strong>de</strong> dosi d’olanzapina.179 Sense canvis tenofovir. +40% AUC ddI, encara que no sembla augmentar el risc <strong>de</strong> toxicitat.180 En nens tractats amb APV/RTV o APV/DLV, es va observar una reducció en les Cp d’APVals 12 mesos (respecte al 1er mes) <strong>de</strong>l 50% en aquells que portaven RTV i <strong>de</strong>l 70% en elsque portaven DLV. No obstant això, en adults que rebien APV/RTV 1200/200 mg/24 h l’AUC,C mini C màxd’APV es van mantenir estables fins a les 48 setmanes.294295
1.qxd 4/03/03 07:47 Página 296Codi Descripció (Continuació) Codi Descripció181 In vitro, ribavirina va reduir <strong>de</strong> manera significativa l’eficàcia antiretroviral <strong>de</strong> 3TC. No obstantaixò, amb concentracions altes <strong>de</strong> 3TC l’efecte antagònic <strong>de</strong> ribavirina <strong>de</strong>sapareixia.182 +30% AUC TDF. –15% AUC ABT378. Probablement sense rellevància clínica.183 Un estudi in vitro ha mostrat una elevada capacitat d’inhibir el metabolisme <strong>de</strong> bupropió perpart d’RTV, NFV i EFV.184 Un cas <strong>de</strong>scrit <strong>de</strong> fracàs <strong>de</strong> la teràpia antiretroviral amb l’associació IDV-carbamazepina.185 Existeix un cas <strong>de</strong>scrit d’un pacient <strong>de</strong> 48 anys HIV+ que va presentar concentracionssèriques <strong>de</strong> fenitoïna molt altes (39,32 µg/ml) dos mesos <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la introducció d’indinaviren el seu tractament.186 Existeix un cas <strong>de</strong>scrit <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Cushing en un pacient tractat amb APV/RTV 600/100mg/12 h <strong>de</strong>s <strong>de</strong> feia 5 mesos, en iniciar fluticasona inh 500 µg/12 h.187 +20% AUC ADV. Reducció significativa AUC SQV-CGB (<strong>de</strong>puració <strong>de</strong> SQV-CGB 50%major). La reducció en l’AUC <strong>de</strong> SQV-CGB en presència d’a<strong>de</strong>fovir va ser major en pacientsamb elevat pes corporal, elevada càrrega viral inicial i sexe masculí.188 Sense canvis EFV. –74% en AUC d’atazanavir. No es recomana aquesta associació fins queno existeixin da<strong>de</strong>s sobre l’augment <strong>de</strong> la dosi d’atazanavir requerit. Sí pot utilitzar-se encombinació amb RTV. Da<strong>de</strong>s farmacocinètiques preliminars sobre ajustament <strong>de</strong> la dosi:ATV/RTV/EFV 400/200/600 mg/24 h.189 No requereix ajustament <strong>de</strong> la dosi d’ATV: x2,5 AUC rifabutina (amb ATV sol o combinatamb RTV). Reduir dosi <strong>de</strong> rifabutina a menys <strong>de</strong> 150 mg/24 h.190 Interacció sense importància clínica, que pot ser beneficiosa en països sub<strong>de</strong>senvolupats(amb itraconazole 100 mg/24 h + SQV-CGB 800 o 1200 mg/12 h, paràmetres farmacocinètics<strong>de</strong> SQV similars a SQV-CGB 1400 mg/12 h).191 En voluntaris sans, TPV 250, 500, 750, 1000 o 1250 mg/12h + RTV 100-200 mg/12 h: x4AUC TPV. Amb TPV ≥500 mg/12 h, C min<strong>de</strong> TPV 10 vega<strong>de</strong>s superiors a la CI 50per a soquesd’HIV resistents. La majoria d’efectes adversos van ser lleus i van passar a nivell GI. No esdisposa <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s suficients per recomanar un ajustament <strong>de</strong> dosi.192 Probablement amb ritonavir a dosis baixes no es requereixi ajustament <strong>de</strong> la dosi <strong>de</strong> metadona(per exempler, amb SQV/RTV 1600/100 mg/24 h no es requereix ajustament <strong>de</strong> la dosi<strong>de</strong> metadona).193 L’èxtasi es metabolitza principalment a través <strong>de</strong>l CYP2D6. Ritonavir inhibeix el CYP2D6 yamb RTV a dosis plenes s’han <strong>de</strong>scrit casos mortals. Precaució.194 En un estudi en 12 voluntaris sans, en associar SQV-CGB 1200 mg/12 h amb cimetidina400 mg/12 h va obtenir un AUC <strong>de</strong> SQV un 120% major a l’obtingut amb una dosi estàndard<strong>de</strong> 1200 mg/8 h.195 Monitorar estretament els efectes secundaris i alteracions <strong>de</strong> laboratori relacionats ambatorvastatina. Utilitzar la menor dosi possible d’atorvastatina (màx. 10 mg/dia) o utilitzar pravastatinacom a alternativa.196 Fluvastatina es metabolitza a través <strong>de</strong>l CYP2C9 i l’antiretroviral inhibeix aquest isoenzim.Es recomana evitar aquesta associació ja que existeixen alternatives més segures.200 A causa <strong>de</strong>l seu efecte immunomodulador, no es recomana l’ús d’equinàcea en pacientsamb infecció per HIV, tuberculosi o que rebin teràpia immunosupressora.201 Un cas <strong>de</strong>scrit <strong>de</strong> rabdomiolisi amb insuficiència renal aguda probablement en relació ambla interacció entre <strong>de</strong>lavirdina i atorvastatina.202 RTV 600 mg va augmentar un 165% l’AUC <strong>de</strong> loperamida (dosi única 16 mg). Tanmateix,no es van observar efectes secundaris a nivell <strong>de</strong>l sistema nerviós central.203 BMS-232632 +ddI +d4T: –87% AUC BMS. No interaccionen si se separen 1h.204 Atazanavir (400 mg/dia) +SQV-CGB 800, 1200 o 1600 mg/24 h amb aliments grassos: x5.4-7,1 vega<strong>de</strong>s AUC SQV-CGB.205 En investigació TPV/RTV 500/100-200 mg/12 h o 750/200 mg/12 h.206 En investigació ATV/RTV 300/100 mg/24 h.207 x5 a 7 vega<strong>de</strong>s AUC SQV-CGB.BIBLIOGRAFIA– Levy, R.H., Thummel, K.E., Tragger, W.F., Hansten, P.D., Eichelbaum, M. (Eds.).Metabolic Drug Interactions. Lippincott Williams & Wilkins, Phila<strong>de</strong>lphia 2000.– Mehta, D.K., Martin, J., Jordan, B. i cols. (Joint Formulary Committee 2001).British National Formulary. 42a ed. British Medical Association & Royal PharmaceuticalSociety of Great Britain, Londres 2001.– Piscitelli, S.C. Drug interactions between herbal remedies and AIDS-relateddrugs in HIV-infected patients. http://www.medscape.com/HOL/articles/2001/02/hol87/hol87/html, amb accés 21/03/2001.– Piscitelli, S.C., Rodvold, K.A. (Eds.). Drug interactions in infectious diseases.Humana Press, Totowa, New Jersey, 2001.– Stockley, I.H. Drug Interactions. 5a ed. Nottingham, UK, 1999.– Tuset, M., Miró, J.M., Codina, C., Ribas, J. Guía <strong>de</strong> interacciones farmacológicasen VIH. 2a ed. en CD-ROM. Autors i DuPont Pharma, Barcelona 2001.– Tuset, M., Miró, J.M., Codina, C., Martínez, M., <strong>de</strong>l Cacho, E. Ribas, J. Interaccionesentre los antirretrovirales y los fármacos utilizados en el tratamiento <strong>de</strong> latuberculosis. Enf Emerg 2000; 2: 28-44.– Villa, F., Esteban, C., Requena, T. i cols. (Eds.). Medimecum guía <strong>de</strong> terapéuticafarmacológica. Adis Internacional, Barcelona 2001; 787-822.296297
1.qxd 4/03/03 07:47 Página 298ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.dml.georgetown.edu/<strong>de</strong>pts/pharmacology(Department of Pharmacology, Georgetown University Medical Center)– http://www.foodmedinteractions.com(S’ofereix informació per comprar llibres sobre interaccions amb aliments, plantesi fàrmacs utilitzats en HIV)– http://www.hivatis.org(HIV/AIDS Treatment Information Service. Accés a les guies <strong>de</strong> tractament antiretroviral<strong>de</strong>l Department of Health and Human Services (DHHS) and the HenryJ. Kaiser Family Foundation).– http://www.hiv<strong>de</strong>nt.org(Informació d’interès en relació amb afectacions orals <strong>de</strong>ls pacients amb HIV,medicaments comunament utilitzats, interaccions).– http://www.hivinsite.ucsf.edu(HIV InSite, University of California, San Francisco)– http://www.hiv.net(En alemany)– http://www.hopkins-aids.edu(Johns Hopkins AIDS Service).– http://www.hiv-druginteractions.org(Liverpool HIV Pharmacology Group, University of Liverpool)– http://www.iapac.org(International Association of Physicians in AIDS Care)– http://www.medscape.com/updates/quickgui<strong>de</strong>(<strong>Guia</strong> resum sobre antiretrovirals: dosificació, efectes secundaris, principalsinteraccions i resistències).– http://www.projinf.org/fs/drugin.html(San Francisco Project Inform. Ofereix informació sobre interaccions no nomésd’antiretrovirals sinó d’altres fàrmacs utilitzats en el tractament <strong>de</strong> l’HIV. Contéinformació d’interaccions amb drogues d’abús)– http://www.tthhivclinic.com(Immuno<strong>de</strong>ficiency Clinic of Toronto’s University Health Network)– http://www.tthhivclinic.com/pdf/Recdrug2.pdf(Interaccions amb drogues d’abús)298299
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 299Principals característiques<strong>de</strong>ls fàrmacs antiretroviralsM.T. MARTÍNEn aquest capítol es revisen les principals característiques <strong>de</strong>ls antiretroviralscomercialitzats en el nostre país (abacavir, didanosina, estavudina,lamivudina, zalcitabina, zidovudina, tenofovir, efavirenz, nevirapina, amprenavir,indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir i saquinavir –tanten càpsules dures com en càpsules toves–). S’han agrupat en funció <strong>de</strong>lseu mecanisme d’acció antiretroviral en: inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversaanàlegs <strong>de</strong> nucleòsids, inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàlegs<strong>de</strong> nucleòtids, inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa no anàlegs <strong>de</strong>nucleòsids i inhibidors <strong>de</strong> la proteasa <strong>de</strong> l’HIV. Es <strong>de</strong>scriuen les sevespresentacions comercials, dosificació, farmacocinètica, precaucions d’úsi efectes adversos. En cas que el fàrmac estigui autoritzat per altres indicacions,aquestes s’especifiquen. Per a les interaccions medicamentoseses remet al lector al capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentosesen pacients amb tractament antiretroviral.Abreviatures:AUC: àrea sota la corba; CGB: càpsules <strong>de</strong> gelatina tova; CGD: càpsules<strong>de</strong> gelatina dura; Cl Cr: <strong>de</strong>puració <strong>de</strong> creatinina; HD: hemodiàlisi; IH: in-299
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 300suficiència hepàtica; IP: inhibidors <strong>de</strong> la proteasa; IR: insuficiència renal;SNG: sonda nasogàstrica; TP: temps <strong>de</strong> protrombina; Vd: volum <strong>de</strong> distribució;VHB: virus <strong>de</strong> l’hepatitis B; HIV: virus <strong>de</strong> la immuno<strong>de</strong>ficiènciahumana.300
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 301INHIBIDORS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSAANÀLEGS DE NUCLEÒSIDSABACAVIRPRESENTACIONS COMERCIALSZiagen ® comprimits 300 mg i Ziagen ® solució oral 20 mg/ml. Trizivir ® comprimits(associació a dosis fixes <strong>de</strong> zidovudina 300 mg, lamivudina 150mg i abacavir 300 mg).DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada és <strong>de</strong> 300 mg/12 h.Dosificació en pediatria: 3 mesos-16 anys: 8 mg/kg/12 h (màx. 300 mg/12 h).Dosificació en geriatria: Precaució a causa <strong>de</strong> la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: No requereix ajustar la dosi.Evitar en IR terminal per falta d’experiència.Dosificació en insuficiència hepàtica: IH lleu: no requereix ajustar la dosi;IH mo<strong>de</strong>rada: no hi ha da<strong>de</strong>s; IH greu: contraindicat.ADMINISTRACIÓORAL: Es pot administrar amb o sense aliments.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és <strong>de</strong>l 83%. Temps necessari per arribaral pic <strong>de</strong> concentració sèrica: 0,7-2 hores. Distribució: penetració en líquidcefaloraquidi: 27-33%; unió a proteïnes plasmàtiques: 50%; Vd: 0,86 l/kg.Metabolisme: glucuronidació hepàtica i alcohol <strong>de</strong>shidrogenasa; vida mitjanaen sèrum: 1,5 hores; vida mitjana intracel·lular: 3,3. Eliminació: renal83% (2% inalterat i 81% metabòlits).PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria C.301
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 302Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a abacavir. En cas d’hipersensibilitata abacavir s’ha <strong>de</strong> suspendre immediatament el tractament perquè potperillar la vida <strong>de</strong>l pacient si continua prenent Ziagen ® . Si el tractament haestat interromput per una reacció d’hipersensibilitat, mai es tornarà aadministrar.Precaucions: insuficiència hepàtica.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: reacció d’hipersensibilitat (4%) quepot ser fatal si es continua prenent Ziagen ® . Els símptomes po<strong>de</strong>n incloureanafilaxi, febre, rash, fatiga, diarrea, dolor abdominal, nàusees o vòmits.Altres símptomes menys freqüents inclouen e<strong>de</strong>ma, letàrgia, malestar,miàlgia, dificultat respiratòria, ulceracions bucals, conjuntivitis, linfa<strong>de</strong>nopatia,fallada hepàtica, fallada renal.Dermatològics: rash.Endocrinològics-Metabòlics-Nutricionals: hiperglucèmia, hipertriglicèmia,lipodistròfia (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 303DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada <strong>de</strong>pèn <strong>de</strong>l pes <strong>de</strong>l pacient:≥60 kg=400 mg/dia;
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 304sèrica: 0,25-1,5 hores (comprimits), 2 hores (càpsules gastroresistents).Distribució: penetració en líquid cefaloraquidi 20%; unió a proteïnes plasmàtiques:10%), diarrea (>10%),pancreatitis (1-10%).Hematològics: anèmia (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 305Psíquics: ansietat (>10%), irritabilitat (>10%), <strong>de</strong>pressió (1-10%).Renals: fallada renal (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 306faloraquidi 40%; unió a proteïnes plasmàtiques: insignificant; Vd: 0,5 l/kg.Metabolisme: hepàtic (50%); vida mitjana en sèrum: 1 hora; vida mitjanaintracel·lular: 3,5 hores. Eliminació: renal (50% inalterat).PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria C. Possible augment <strong>de</strong>l risc d’acidosi làctica.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a estavudina.Precaucions: Neuropatia perifèrica. Supressió <strong>de</strong> la medul·la òssia. Insuficiènciarenal. Insuficiència hepàtica.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: febre/esgarrifances (>10%).Dermatològics: rash (>10%).Endocrinològics-Metabòlics-Nutricionals: acidosi làctica amb esteatosi hepàtica(10%), pancreatitis(>10%), dolor abdominal (>10%).Hematològics: neutropènia (1-10%), trombocitopènia (1-10%), anèmia(10%), ansietat (>10%), <strong>de</strong>pressió(>10%).306
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 307LAMIVUDINA (3TC)INDICACIONSTractament <strong>de</strong> la infecció per l’HIV. Sempre s’ha d’utilitzar en combinacióamb un mínim <strong>de</strong> dos altres agents antiretrovirals.Tractament d’hepatitis B crònica amb evidència <strong>de</strong> replicació viral i inflamacióhepàtica activa.PRESENTACIONSEpivir ® comprimits 150 mg i Epivir ® solució oral 10 mg/ml. Combivir ® comprimits(associació a dosis fixes <strong>de</strong> zidovudina 300 mg i lamivudina 150 mg).Trizivir ® comprimits (associació a dosis fixes <strong>de</strong> zidovudina 300 mg, lamivudina150 mg i abacavir 300 mg).DOSIFICACIÓDosificació en adults: HIV: la dosi recomanada és <strong>de</strong> 150 mg/12 h. HepatitisB: la dosi recomanada és <strong>de</strong> 100 mg/24 h.Dosificació en pediatria: HIV: la dosi recomanada <strong>de</strong> lamivudina en pacients<strong>de</strong> 3 mesos a 16 anys és <strong>de</strong> 4 mg/kg/12 h (màxim 150 mg/12 h).Hepatitis B: no s’ha establert seguretat i eficàcia.Dosificació en geriatria: HIV: precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Hepatitis B: precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: HIV: Es recomana ajustar ladosi en pacients amb Cl Cr
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 308Hepatitis B:Cl cr(ml/min)Dosi diària≥50100 mg/24 h30-49 100 mg primera dosi, <strong>de</strong>sprés 50 mg/24 h15-29 100 mg primera dosi, <strong>de</strong>sprés 25 mg/24 h5-14 35 mg primera dosi, <strong>de</strong>sprés 15 mg/24 h
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 309EFECTES ADVERSOSDermatològics: rash (1-10%).Gastrointestinals: nàusees (>10%), diarrea (>10%), vòmits (>10%),anorèxia (1-10%), dolor abdominal (1-10%), dispèpsia (1-10%), elevació<strong>de</strong> l’amilasa (1-10%), pancreatitis (10%), fatiga(>10%), dolor (>10%), vertigen (1-10%), febre (1-10%), esgarrifances (1-10%).Psíquics: <strong>de</strong>pressió (1-10%).Respiratoris: signes i símptomes nasals (>10%), refredat (>10%).ZALCITABINA (ddC)PRESENTACIONSHivid ® comprimits 0,75 mg.DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada és <strong>de</strong> 0,75 mg/8 h.Dosificació en pediatria: No s’ha establert la seguretat i eficàcia en nensmenors <strong>de</strong> 13 anys. En un estudi es va administrar zalcitabina a nens <strong>de</strong>6 mesos a 13 anys a dosis <strong>de</strong> 0,015-0,04 mg/kg/6 h.Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: Es recomana ajustar la dosi enpacients amb Cl Cr≤40 ml/min.Cl Cr(ml/min)Dosi diària>40 0,75 mg/8 h10-40 0,75 mg/12 h
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 310Dosificació en insuficiència hepàtica: No existeixen da<strong>de</strong>s. En pacientsamb insuficiència hepàtica, alteracions <strong>de</strong>ls enzims hepàtics o antece<strong>de</strong>ntsd’abús d’alcohol o hepatitis, la zalcitabina ha d’administrar-se ambprecaució. Si els tests <strong>de</strong> funció hepàtica augmenten més <strong>de</strong> 5 vega<strong>de</strong>sel límit <strong>de</strong> la normalitat, es recomana interrompre el tractament.MÈTODE D’ADMINISTRACIÓORAL: Es pot administrar amb o sense aliments. SNG: Triturar el comprimit,dissoldre i administrar immediatament.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és <strong>de</strong>l 85%. Temps necessari per arribaral pic <strong>de</strong> concentració sèrica: 1-2 hores. Distribució: penetració en líquidcefaloraquidi 20%; unió a proteïnes plasmàtiques:
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 311Cardiovasculars: e<strong>de</strong>ma (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 312DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada és <strong>de</strong> 250-300 mg/12 h.Prevenció <strong>de</strong> la transmissió maternofetal: administració <strong>de</strong> zidovudina(100 mg via oral 5 vega<strong>de</strong>s al dia) entre les setmanes 14 i 34 <strong>de</strong> gestaciómés perfusió i.v. durant el part (una dosi <strong>de</strong> 2 mg/kg en 1 h a l’inici <strong>de</strong>ltreball <strong>de</strong>l part i posteriorment 1 mg/kg/h en infusió continua fins a l’expulsiócompleta) i administració <strong>de</strong> zidovudina al nounat (2 mg/kg/6 h en xaropdurant 6 setmanes).Dosificació en pediatria: La dosi recomanada en nens <strong>de</strong> 3 mesos a 12anys és <strong>de</strong> 180 mg/m 2 cada 6 hores (dosi màxima 200 mg/6 h).Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: Es recomana ajustar la dosi enpacients amb Cl Cr≤50 ml/min.Cl Cr(ml/min)Dosi diària>50 250-300 mg/12 h10-50 100-200 mg/8 h a 100 mg/12 h
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 313PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria C.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a la zidovudina.Precaucions: En pacients amb insuficiència renal es recomana disminuirla dosi. En pacients amb insuficiència hepàtica pot augmentar la toxicitat<strong>de</strong> zidovudina. Reduir la dosi o interrompre la teràpia en els pacients quepresenten anèmia o granulocitopènia.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: febre (16%).Dermatològics: rash (17%), hiperpigmentació <strong>de</strong> les ungles (1-10%).Endocrinològics-Metabòlics-Nutricionals: lipodistròfia (10%), granulocitopènia(>10%), alteracions en el nombre <strong>de</strong> plaquetes (1-10%), <strong>de</strong>pressió <strong>de</strong> lamedul·la òssia (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 314INHIBIDORS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSAANÀLEGS DE NUCLEÒTIDSTENOFOVIR disoproxil fumarato(PMPA oral, Bis-POC-PMPA)PRESENTACIONSTenofovir comprimits 300 mg.DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada és <strong>de</strong> 300 mg/24 h.Dosificació en pediatria: No es disposa <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> seguretat i eficàcia.Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: Degut a la seva elevada eliminacióper via renal, possiblement requereixi ajustar la dosi, encara no esdisposa <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s respecte això.Dosificació en insuficiència hepàtica: No existeixen da<strong>de</strong>s. Probablementno requereixi ajustar la dosi.ADMINISTRACIÓORAL: Administrar amb aliments per augmentar la biodisponibilitat.FARMACOCINÈTICAAbsorció: tenofovir s’absorbeix en molt baixa proporció, però s’aconsegueixaugmentar la biodisponibilitat fins a un 40% aprox. quan s’administraen forma <strong>de</strong> tenofovir disoproxil fumarat. Distribució: Vd: 0,6-0,8 l/kg.Metabolisme: tenofovir disoproxil fumarat és hidrolitzat ràpidament a tenofovirper les esterases plasmàtiques; el metabolisme sistèmic <strong>de</strong> tenofovirés mínim; vida mitjana: 10-14 hores. Eliminació: la major part <strong>de</strong>l fàrmacs’excreta inalterat en orina (70-80%).PRECAUCIONSEmbaràs: No es disposa <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s.314
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 315Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant. No es disposa <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s.Contraindicacions: Hipersensibilitat a tenofovir.Precaucions: Hipersensibilitat a a<strong>de</strong>fovir. Insuficiència hepàtica. Insuficiènciarenal.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSHematològics: neutropènia.Gastrointestinals: dolor abdominal, nàusees, vòmits, diarrea.Hepàtics: alteració <strong>de</strong>ls tests <strong>de</strong> funcionalisme hepàtic.Neurològics: cefalàlgia, fatiga.Renal: proteinúria, nefrotoxicitat.INHIBIDORS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSANO ANÀLEGS DE NUCLEÒSIDSEFAVIRENZ (EFV)PRESENTACIONSSustiva ® càpsules 50, 100 i 200 mg.DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada és <strong>de</strong> 600 mg/dia.Dosificació en pediatria: 10-15 kg: 200 mg/dia; 15-20 kg: 250 mg/dia; 20-25 kg: 300 mg/dia; 25-32,5 kg: 350 mg/dia; 32,5-40 kg: 400 mg/dia; >40 kg:600 mg/dia.315
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 316Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: No existeixen da<strong>de</strong>s. Probablementno requereix ajustar la dosi.Dosificació en insuficiència hepàtica: En insuficiència hepàtica <strong>de</strong> lleu amo<strong>de</strong>rada utilitzar la mateixa dosi amb precaució.ADMINISTRACIÓORAL: Pot prendre’s amb o sense aliments. Evitar els aliments d’alt contingutgras perquè augmenten l’absorció d’efavirenz.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és <strong>de</strong>l 66% (augmenta amb menjarsgrassos). Distribució: penetració en líquid cefaloraquidi: 0,69%; unió aproteïnes plasmàtiques: >99% (principalment albúmina); Vd: 2-4 l/kg.Metabolisme: hepàtic; vida mitjana en sèrum: 40-50 hores. Eliminació:renal 34% i femta 16-61%.PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria C.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a efavirenz.Precaucions: Insuficiència hepàtica. Si persisteixen nivells elevats <strong>de</strong>transaminases sèriques (superiors a 5 vega<strong>de</strong>s el límit superior <strong>de</strong>ls valorsnormals) avaluar el benefici <strong>de</strong> continuar la teràpia contra el possiblerisc d’hepatotoxicitat. Precaució en pacients amb infecció pel virus <strong>de</strong>l’hepatitis B o C o en tractament amb d’altres fàrmacs hepatotòxics (esrecomana monitorar funció hepàtica). Antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> malaltia mental oabús <strong>de</strong> drogues (predisposició a reaccions psicològiques). Evitar l’administracióconcomitant d’alcohol o altres fàrmacs psicoactius. No es recomanaconduir o manejar maquinaria perillosa.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.316
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 317EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: reacció al·lèrgica (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 318DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi és <strong>de</strong> 200 mg/dia durant els primers 14dies, seguida <strong>de</strong> 200 mg/12 h o 400 mg/dia.Dosificació en pediatria: 2 mesos-8 anys: 4 mg/kg/dia durant els primers14 dies, seguida <strong>de</strong> 7 mg/kg/12 h. >8 anys: 4 mg/kg/dia durant els primers 14dies, seguida <strong>de</strong> 4 mg/kg/12 h. Dosi màxima: 400 mg/dia.Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: No existeixen da<strong>de</strong>s. Precaucióper la seva eliminació renal.Dosificació en insuficiència hepàtica: No existeixen da<strong>de</strong>s. Precaució pelseu elevat metabolisme hepàtic.ADMINISTRACIÓORAL: Es pot administrar amb o sense aliments.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és major <strong>de</strong>l 90%. Temps necessari perarribar al pic <strong>de</strong> concentració sèrica: 2-4 hores. Distribució: penetració enlíquid cefaloraquidi 45%; unió a proteïnes plasmàtiques: 50-60%; Vd: 1,4 l/kg.Metabolisme: hepàtic CYP3A4 (inducció); vida mitjana en sèrum: 25-30hores. Eliminació: renal (80%) i femta (10%).PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria C.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a nevirapina.Precaucions: Han ocorregut reaccions al·lèrgiques molt greus durant lautilització <strong>de</strong> nevirapina, incloent-hi síndrome d’Stevens-Johnson i necrolisitòxica epidèrmica. Insuficiència hepàtica. Insuficiència renal.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.318
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 319EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: rash (15-20%), síndrome d’Stevens-Jonhson (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 320ADMINISTRACIÓORAL: Es po<strong>de</strong>n prendre amb o sense aliments. S’han d’evitar els alimentsamb alt contingut gras.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és ≥70%. Temps necessari per arribar alpic <strong>de</strong> concentració sèrica: 1-2 hores. Distribució: unió a proteïnes plasmàtiques:90%; Vd: 430 L. Metabolisme: hepàtic; vida mitjana en sèrum:9 hores. Eliminació: biliar (75%) i orina (14%).PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria C.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a amprenavir o a algun component.Precaucions: Diabetis. Al·lèrgia a sulfonami<strong>de</strong>s o altres IP. Insuficiènciahepàtica. Hemofilia A i B.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSDermatològics: rash (28%), síndrome d’Stevens-Johnson (1%).Gastrointestinals: nàusees (38-73%), vòmits (20-29%), diarrea (33-56%).Endocrinològics-Metabòlics-Nutricionals: lipodistròfia (>10%), hiperglucèmia(37-41%), hipertrigliceridèmia (36-47%), hipercolesterolèmia (4-9%).Neurològics: cefalàlgia (1-10%), parestèsies (1-10%), parestèsia oral/perioral (1-10%), fatiga (1-10%).Psíquics: <strong>de</strong>pressió (4-15%).Sentits: alteracions <strong>de</strong>l gust (1-10%).320
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 321INDINAVIR (IDV)PRESENTACIONSCrixivan ® càpsules 200 mg i 400 mg.DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi habitual és <strong>de</strong> 800 mg/8 h.Dosificació en pediatria: S’han realitzat estudis amb dosis <strong>de</strong> 500 mg/m 2 /8 h (màxim 800 mg/8 h). No s’ha establert seguretat i eficàcia.Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: Encara que no hi ha da<strong>de</strong>s, ésprobable que pel seu metabolisme no sigui necessari ajustar la dosi. HD:probablement no es requerirà ajustar la dosi si la funció hepàtica estàconservada.Dosificació en insuficiència hepàtica: En pacients amb insuficiència hepàticalleu-mo<strong>de</strong>rada, <strong>de</strong>guda a cirrosi, s’ha <strong>de</strong> reduir la dosi a 600 mg/8 h.MÈTODE D’ADMINISTRACIÓHa d’administrar-se, amb aigua, una hora abans o dues hores <strong>de</strong>sprés<strong>de</strong>ls menjars. També pot prendre’s amb llet <strong>de</strong>snatada, suc, cafè, te o unmenjar lleuger sense grasses. Ha d’ingerir-se abundant líquid (>1,5 litresdiaris). Quan s’administra juntament amb ritonavir es pot prendre amb elsmenjars.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és <strong>de</strong>l 30-60%. Temps necessari per arribaral pic <strong>de</strong> concentració sèrica: 0,5-1 hora. Distribució: penetració enlíquid cefaloraquidi 6%; unió a proteïnes plasmàtiques: 60%; Vd: 0,5 l//kg.Metabolisme: hepàtic (citocrom P-450 3A4); vida mitjana en sèrum: 1,5-2hores. Eliminació: femta (83%) i renal (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 322Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a l’indinavir.Precaucions: Història prèvia <strong>de</strong> nefrolitiasi. Anèmia hemolítica. Disfuncióhepàtica. Diabetis o hiperglucèmia.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSEndocrinològics-Metabòlics-Nutricionals: dislipèmia (>10%), lipodistròfia(>10%), hiperglucèmia (>10%), anorèxia (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 323Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: No existeixen da<strong>de</strong>s. Probablementno requereix ajustar la dosi.Dosificació en insuficiència hepàtica: No existeixen da<strong>de</strong>s. Precaució pelseu elevat metabolisme hepàtic.ADMINISTRACIÓORAL: Administrar amb aliments.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral <strong>de</strong> lopinavir és baixa <strong>de</strong>gut al seu elevatmetabolisme, per això s’utilitza en combinació amb ritonavir. Temps necessariper arribar al pic <strong>de</strong> concentració sèrica: 5 hores. Distribució: unióa proteïnes plasmàtiques (lopinavir): 98-99%. Metabolisme: lopinavirpateix extens metabolisme hepàtic via CYP3A; ritonavir inhibeix CYP3A is’utilitza terapèuticament per augmentar els nivells <strong>de</strong> lopinavir; vida mitjanaen sèrum (lopinavir): 5-6 hores. Eliminació (lopinavir): renal 2% ifemta 83% (20% inalterat).PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria C.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a lopinavir/ritonavir.Precaucions: Insuficiència hepàtica. Els pacients amb antece<strong>de</strong>nts d’hepatitiso elevació <strong>de</strong> les transaminases previs a l’inici <strong>de</strong>l tractament presentenun major risc d’elevació <strong>de</strong> les transaminases. Pacients amb colesterolo triglicèrids elevats. Antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> pancreatitis. Diabetis. Hemofília.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: esgarrifances (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 324Cardiovasculars: dolor toràcic (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 325Renals: càlculs renals (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 326PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria B.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat a nelfinavir.Precaucions: Insuficiència hepàtica. Diabetis. Hemofilia tipus A i B.INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: reacció al·lèrgica (
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 327DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada és <strong>de</strong> 600 mg/12 h. Per disminuirles nàusees es recomana augmentar la dosi <strong>de</strong> manera escalonada:dia 1=300 mg/12 h, dies 2-4=400 mg/12 h, dies 5-7=500 mg/12 h, dies>7=600 mg/12 h.Dosificació en pediatria: La dosi recomanada és <strong>de</strong> 400 mg/m 2 /12 h (màx.600 mg/12 h). La dosi inicial <strong>de</strong> ritonavir és <strong>de</strong> 250 mg/m 2 /12 h, augmentant-se50 mg/m 2 en cada presa, cada 2-3 dies, fins a arribar a la dosi <strong>de</strong>400 mg/m 2 /12 h.Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: No requereix ajustar la dosi.Dosificació en insuficiència hepàtica: En cas d’IH greu està contraindicat;en cas d’IH lleu-mo<strong>de</strong>rada no existeixen da<strong>de</strong>s.MÈTODE D’ADMINISTRACIÓS’ha d’administrar amb aliments per augmentar l’absorció i disminuir elsefectes adversos a nivell gastrointestinal. SNG: utilitzar la solució oral.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és <strong>de</strong>l 80%. Temps necessari per arribaral pic <strong>de</strong> concentració sèrica: 2-4 hores. Distribució: penetració en líquidcefaloraquidi: 0,1-0,5%; unió a proteïnes plasmàtiques: 98-99%; Vd: 0,41 l/kg.Metabolisme: hepàtic (citocrom P-450 3A4); vida mitjana en sèrum: 3-5hores. Eliminació: femta (86%) i renal (11%).PRECAUCIONSEmbaràs:. Categoria B.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat al ritonavir.Precaucions: Disfunció hepàtica. Diabetis o hiperglucèmia. Hemofília A iB (augment en el risc d’hemorràgies).327
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 328INTERACCIONSFàrmac-fàrmac:Veure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.EFECTES ADVERSOSAl·lèrgics-Immunològics-Sistèmics: febre (1-10%).Dermatològics: rash (1-10%), diaforesi (1-10%).Cardiovasculars: vasodilatació (1-10%).Endocrinològics-Metabòlics-Nutricionals: dislipèmia (>10%), lipodistròfia(>10%), elevació <strong>de</strong>ls triglicèrids (>10%), hiperuricèmia (1-10%), hiperglucèmia(1-10%), hiperkalèmia (1-10%), hipercalcèmia (1-10%).Gastrointestinals: nàusees (>10%), vòmits (>10%), diarrea (>10%), dolorabdominal (1-10%), anorèxia (1-10%), constipació (1-10%), dispèpsia (1-10%), flatulència (1-10%), irritació <strong>de</strong> la gola (1-10%).Hematològics: anèmia (>10%), leucopènia (>10%), eosinofilia (1-10%),neutrofilia (1-10%), prolongació TP (1-10%), leucocitosi (1-10%).Hepàtics: elevació <strong>de</strong>ls enzims hepàtics (>10%).Musculoesquelètics: <strong>de</strong>bilitat (>10%), parestèsies (1-10%), miàlgia (1-10%), augment <strong>de</strong> les CPK (1-10%).Neurològics: cefalàlgia (1-10%), malestar (1-10%), vertigen (1-10%), insomni(1-10%), somnolència (1-10%).Psíquics: pensaments anormals (1-10%).Respiratoris: faringitis (1-10%).Sentits: alteracions en el gust (>10%).SAQUINAVIR MESILATO (SQV)PRESENTACIONSInvirase ® càpsules dures 200 mg i Fortovase ® càpsules toves 200 mg.328
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 329DOSIFICACIÓDosificació en adults: La dosi recomanada <strong>de</strong> Fortovase ® és <strong>de</strong> 1200 mg/8 h i la d’Invirase ® <strong>de</strong> 600 mg/8 h (encara que es recomana utilitzar sempreInvirase ® en combinació amb altres inhibidors <strong>de</strong> la proteasa)Dosificació en pediatria: No s’ha establert la seguretat i eficàcia <strong>de</strong> saquinaviren la població menor <strong>de</strong> 16 anys.Dosificació en geriatria: Precaució <strong>de</strong>gut a la falta d’experiència clínica.Dosificació en insuficiència renal i diàlisi: IR lleu-mo<strong>de</strong>rada: no requereixajustar la dosi; IR greu: precaució per falta d’experiència.Dosificació en insuficiència hepàtica: IH lleu-mo<strong>de</strong>rada: no requereixajustar la dosi; IH greu: precaució per falta d’experiència.MÈTODE D’ADMINISTRACIÓORAL: Ha d’administrar-se durant les 2 hores posteriors a menjars grassos.FARMACOCINÈTICAAbsorció: la biodisponibilitat oral és <strong>de</strong>l 4-8% (Invirase ® ) i <strong>de</strong>l 16-32%(Fortovase ® ). Temps necessari per arribar al pic <strong>de</strong> concentració sèrica:3 hores. Distribució: penetració en líquid cefaloraquidi: mínima; unió aproteïnes plasmàtiques: 98%; Vd: 700 l. Metabolisme: hepàtic (citocromP-450 3A4); vida mitjana en sèrum: 1-2 hores. Eliminació: femta (81-88%)i renal (1-3%).PRECAUCIONSEmbaràs: Categoria B.Lactància: La lactància està contraindicada pel possible contagi <strong>de</strong>l virusal lactant.Contraindicacions: Hipersensibilitat al saquinavir.Precaucions: Disfunció hepàtica. Diabetis o hiperglucèmia. Hemofília A iB (augment en el risc d’hemorràgies).INTERACCIONSVeure capítol Valoració <strong>de</strong> les interaccions medicamentoses en pacientsamb tractament antiretroviral.329
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 330EFECTES ADVERSOSCardiovasculars: tromboflebitis (10%), hiperglucèmia (1-10%), hipoglucèmia(
martin.QXD 4/03/03 06:25 Página 331– Mensa, J. Gatell, J.M., Jiménez <strong>de</strong> Anta, M.T., Prats, G. Guía <strong>de</strong> terapéutica antimicrobiana.11a ed. Masson, Barcelona 2001.– Parfitt, K., Sweetman, S.C., Blake, P.S. i cols. (Eds.). Martindale. The completedrug reference. 32a ed. Pharmaceutical Press, Londres 1999.– Rubio, R., Berenguer, J., Miró, J.M. i cols. Recomendaciones <strong>de</strong> GESIDA/PlanNacional sobre el sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultosinfectados por el virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana en el año 2002.Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 244-303.331
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 333Determinació i valoració<strong>de</strong> les resistènciesen el tractament antiretroviralL. RUIZINTRODUCCIÓEl principal objectiu <strong>de</strong> la teràpia antiretroviral en la infecció causada pelvirus <strong>de</strong> la immuno<strong>de</strong>ficiència humana (HIV-1) és blocar la replicació d’aquestvirus. Tanmateix, aquest objectiu no sempre s’aconsegueix en totsels pacients, especialment en els tractats prèviament amb règims terapèuticssubòptims incapaços d’inhibir la replicació viral. La supressió incompleta<strong>de</strong> la replicació <strong>de</strong>l virus promou la generació <strong>de</strong> variants virals ambmutacions que ofereixen resistències a diferents fàrmacs.El <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> resistències és en part conseqüència <strong>de</strong> l’altadinàmica <strong>de</strong> replicació <strong>de</strong> l’HIV durant tot el procés <strong>de</strong> la malaltia. Els virus,així com d’altres microorganismes, necessiten adaptar-se al medi mitjançantl’adquisició <strong>de</strong> diversos mecanismes. Aquesta adaptació té com aconseqüència l’alta diversitat genètica <strong>de</strong> la població viral que té un individuinfectat per l’HIV-1. A més, els virus RNA no tenen els mecanismes correctors<strong>de</strong> les DNA polimerases que preserven la composició genètica <strong>de</strong>lsorganismes <strong>de</strong> DNA <strong>de</strong> doble ca<strong>de</strong>na. Per tant, els virus RNA <strong>de</strong> nova generaciódifereixen <strong>de</strong>l virió parenteral en una mitjana d’un nucleòtid.333
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 334L’aplicació <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>ls matemàtics suggereix que una mutació puntualpot ocorre fins a 10.000 vega<strong>de</strong>s al dia en els individus infectats per l’HIV.Alguns estudis han mostrat diferències <strong>de</strong> més <strong>de</strong>l 25% entre les variantsvirals en un mateix pacient (“quasiespècies”). Quan algunes mutacions esprodueixen en punts crítics <strong>de</strong>l genoma, po<strong>de</strong>n afectar aspectes importants<strong>de</strong>l comportament <strong>de</strong>l virus, com la seva virulència, capacitat replicativa,citotoxicitat i/o resposta a la teràpia antiretroviral. Perquè es produeixiresistència a un agent antiretroviral que inhibeix l’activitat d’un <strong>de</strong>terminatenzim viral (retrotranscriptasa, proteasa, etc.), aquest, en presència<strong>de</strong> l’inhibidor, s’ha <strong>de</strong> modificar sense perdre la seva funció. Lesmutacions puntuals po<strong>de</strong>n afectar la capacitat <strong>de</strong> l’enzim per seleccionaro no un <strong>de</strong>terminat substrat. Però també moltes <strong>de</strong> les mutacions que esprodueixen durant la dinàmica <strong>de</strong> replicació intrínseca <strong>de</strong>l virus, sense oamb pressió selectiva, po<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rar-se com a “neutres”, és a dir, queno afecten la capacitat replicativa <strong>de</strong>l virus, o bé ser <strong>de</strong>fectives, que afectenparcial o completament la replicació viral. Les mutacions es po<strong>de</strong>nclassificar en: primàries i secundàries. Les mutacions primàries apareixengeneralment en les etapes inicials <strong>de</strong>l <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> resistències, icomunament estan relaciona<strong>de</strong>s <strong>de</strong> manera específica amb el fàrmac queles selecciona. Les mutacions secundàries, en canvi, s’acumulen en el genomaviral quan ja han aparegut una o més mutacions primàries. Les mutacionssecundàries per si mateixes tenen un mínim o cap efecte en lamagnitud <strong>de</strong> les resistències, encara que en general milloren la capacitatreplicativa <strong>de</strong>l virus quan estan en conjunció amb les mutacions primàries.S’han <strong>de</strong>tectat mutacions que ofereixen resistències a un inhibidorsense exposició prèvia a la teràpia.La pressió selectiva <strong>de</strong> la teràpia antiretroviral proporciona als virusmutants un avantatge en la seva capacitat replicativa enfront d’altresvirus, això els permet arribar a constituir la quasiespècie dominant. Ambalguns fàrmacs pot ocorre extremadament <strong>de</strong> pressa. Per exemple, unasubstitució completa <strong>de</strong>l virus wild type per una variant mutant pot ocorreen 14 dies <strong>de</strong>sprés d’iniciar una teràpia amb nevirapina. Amb alguns antiretrovirals,com la lamivudina o nevirapina, l’aparició d’una única mutaciópot conferir un alt nivell <strong>de</strong> resistència. Tanmateix, altres fàrmacs, com la334
zidovudina o certs inhibidors <strong>de</strong> la proteasa viral, requereixen l’acumulació<strong>de</strong> tres o més mutacions per adquirir un elevat nivell <strong>de</strong> resistències.L’aparició <strong>de</strong> mutants resistents és un procés dinàmic on diversesvariants coexisteixen en un mateix individu. Els virus mutants po<strong>de</strong>n representarla quasiespècie poc dominant o, per contra, una espècie pocdominant <strong>de</strong>sprés que falti la pressió selectiva <strong>de</strong>l fàrmac. El primer casindicaria que alguns <strong>de</strong>ls virus mutants tenen una capacitat replicativasimilar als virus wild type, mentre que el segon indicaria que la capacitatreplicativa <strong>de</strong> la variant mutant és inferior respecte a la wild type i nomésmostraria un avantatge replicatiu sota la pressió <strong>de</strong>l fàrmacPer al òptim seguiment clínic <strong>de</strong>ls pacients, una apreciació inicial <strong>de</strong>fracàs terapèutic pot realitzar-se quantificant la concentració <strong>de</strong> virusRNA en plasma. La <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> resistències a diferents antiretroviralspot ser utilitzada per correlacionar el fracàs terapèutic amb el <strong>de</strong>senvolupament<strong>de</strong> resistències.Les resistències po<strong>de</strong>n estudiar-se a nivell genotípic, mitjançant l’anàlisi<strong>de</strong> mutacions que confereixen resistències a diferents fàrmacs, o bé anivell fenotípic, mitjançant la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la sensibilitat <strong>de</strong>l virus adiferents fàrmacs.Tant els assajos genotípics com els fenotípics tenen els seus avantatgesi els seus <strong>de</strong>savantatges. Encara que els assajos genotípics sónmés ràpids, menys laboriosos i més barats que els fenotípics, encara presentaresultats genotípics per predir la resposta terapèutic en el pacient.Les principals raons d’aquestes limitacions són:– Barreges <strong>de</strong> virus <strong>de</strong> diferents variants virals que no es <strong>de</strong>tecten.– Desconeixement <strong>de</strong> mutacions que ofereixen resistències a diferentsinhibidors.– Desconeixement <strong>de</strong> l’efecte <strong>de</strong> les resistències creua<strong>de</strong>s.– Resposta variable <strong>de</strong>ls pacients a un fàrmac.Les tècniques genotípiques es caracteritzen, en principi, per la sevaelevada sensibilitat pel fet que l’obtenció d’una seqüència òptima <strong>de</strong> laregió amplificada proporciona una anàlisi comprensible <strong>de</strong> totes les mutaruiz.qxd4/03/03 06:34 Página 335335
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 336cions relaciona<strong>de</strong>s amb resistències. Tanmateix, tant les tècniques genotípiquescom les fenotípiques po<strong>de</strong>n ser menys sensibles quan la proporciód’una espècie viral en un individu infectat es troba en minoria. Engeneral, el valor predictiu <strong>de</strong>ls assajos genotípics en la resposta terapèuticanecessita <strong>de</strong>finir-se millor mitjançant la realització d’estudis amplisenfocats a l’anàlisi <strong>de</strong> la importància <strong>de</strong> les resistències genotípiques.En general, existeix una bona correlació entre les mutacions <strong>de</strong>tecta<strong>de</strong>s allaboratori mitjançant experiments <strong>de</strong> selecció i aquelles aïlla<strong>de</strong>s en mostres<strong>de</strong> pacients que han fracassat al tractament. Tanmateix, s’han observatin vitro mutacions que no es troben en aïllats clínics, com per exemple,la mutació V75T seleccionada en laboratori sota la pressió selectiva <strong>de</strong>l’estavudina, o la mutació P236L seleccionada amb <strong>de</strong>lavirdina. És importantremarcar que encara que l’origen molecular <strong>de</strong> les resistències és el<strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> mutacions en el genoma <strong>de</strong> l’HIV (tècniques genotípiques),el càlcul <strong>de</strong> la disminució <strong>de</strong> la sensibilitat <strong>de</strong>l virus enfront <strong>de</strong> diferentsfàrmacs es realitza mitjançant tècniques fenotípiques.Els mèto<strong>de</strong>s utilitzats per analitzar les resistències fenotípiques quantifiquenel grau <strong>de</strong> resistència viral o la sensibilitat a un fàrmac específic.Els assajos fenotípics po<strong>de</strong>n també <strong>de</strong>terminar la influència <strong>de</strong> múltiplesmutacions que es troben en el genoma <strong>de</strong> l’HIV-1, però el paper que tenenles mutacions puntuals queda emmascarada per aquests assajos.L’aparició <strong>de</strong> resistències, s’ha associat a fracàs terapèutic. Segonsalguns estudis el fracàs terapèutic no sempre es <strong>de</strong>u a l’aparició <strong>de</strong> resistències.Així doncs, l’absència <strong>de</strong> resistències no necessàriament prediuuna bona resposta clínica. El tipus <strong>de</strong> fàrmac utilitzat, la prèvia exposicióa aquest fàrmac, la possibilitat d’aparició <strong>de</strong> resistències creua<strong>de</strong>s, la noadhesió al tractament, les alteracions en el metabolisme intracel·lular i lafarmacocinètica <strong>de</strong>l fàrmac en els diferents compartiments <strong>de</strong> l’organismetenen una influència molt important en la resposta terapèutica.En resum, les tècniques que analitzen les resistències, estan adquirintcada vegada un paper més rellevant en els assajos clínics en quès’inclouen diferents règims terapèutics. Quan es disposi <strong>de</strong> més fàrmacsi més opcions terapèutiques, els assajos <strong>de</strong> sensibilitat a diferents antire-336
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 337trovirals podran tenir un important paper en el maneig terapèutic <strong>de</strong> lainfecció per l’HIV-1. Actualment, s’hauria d’estudiar la utilitat <strong>de</strong>ls assajosgenotípics i fenotípics mitjançant:– Anàlisis retrospectives, correlacionant el fenotip i el genotip amb la respostavirològica.– Estudis prospectius <strong>de</strong>l valor que proporcionen els assajos <strong>de</strong> resistènciesgenotípics i fenotípics en el tractament antiretroviral.– Estudis epi<strong>de</strong>miològics d’ambdós assajos en el tractament <strong>de</strong> personessense prèvia experiència als antiretrovirals amb infecció aguda o recentseroconversió, per estimar la probabilitat <strong>de</strong> possibles resistències preexistents.TÈCNIQUES D’ESTUDITècniques genotípiquesLes tècniques genotípiques s’utilitzen per <strong>de</strong>terminar qualsevol mutacióen el genoma <strong>de</strong> l’HIV, com a resultat d’un canvi en la seqüència <strong>de</strong> lesproteïnes virals (per exemple, RT o proteasa). La majoria <strong>de</strong> les tècniquesactuals utilitzen inicialment l’amplificació <strong>de</strong>l genoma <strong>de</strong>l virus mitjançantPCR (polymerase chain reaction). La PCR consisteix en l’amplificació <strong>de</strong>l’RNA o el DNA per així obtenir una gran quantitat <strong>de</strong> material, fet quepermetrà prosseguir amb els posteriors passos <strong>de</strong> les tècniques.Les tècniques genotípiques utilitza<strong>de</strong>s per <strong>de</strong>stacar mutacions associa<strong>de</strong>samb resistència a fàrmacs inclouen diversos processos.Seqüenciació <strong>de</strong>l DNALa seqüenciació <strong>de</strong>l DNA proporciona informació <strong>de</strong> tots els nucleòtids <strong>de</strong>la regió seqüenciada.337
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 338Seqüenciació clínica mitjançant di<strong>de</strong>oxinucleòtidsLa seqüenciació <strong>de</strong>l DNA utilitzant equips automàtics és àmpliament empradaper a la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> resistències. Es basa en la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong>fluorescència <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> DNA marca<strong>de</strong>s en els extrems 3’-OH ambdi<strong>de</strong>oxinucleòtids biotinilats i seqüencia<strong>de</strong>s mitjançant tècniques d’electroforesi.Els productes seqüenciats es <strong>de</strong>tecten utilitzant encebadors odi<strong>de</strong>oxinucleòtids marcats durant la síntesi <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> DNA.AfimetrixAquest mèto<strong>de</strong> es basa en la hibridació <strong>de</strong> fragments petits d’RNA obtingutsper PCR i transcripció in vitro. Els fragments marcats amb biotinahibri<strong>de</strong>n en una microplaca (xip) en la qual estan units una gran col·lecciód’oligonucleòtids solapats, que permeten la i<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong>l nucleòtidpresent a cada posició. Aquest mèto<strong>de</strong> permet processar un elevat nombre<strong>de</strong> mostres i és ràpid. Estudis on s’analitzen resultats obtinguts peraquest mèto<strong>de</strong> i pels <strong>de</strong> la seqüenciació automàtica <strong>de</strong>mostren que ambduestècniques són comparables. No obstant això, aquest mèto<strong>de</strong> noestà dissenyat per i<strong>de</strong>ntificar barreges <strong>de</strong> poblacions virals.Detecció <strong>de</strong> mutacions puntualsAmplificació per PCR mitjançant l’ús d’encebadorsespecífics o PCR selectivaAquesta tècnica s’utilitza una vegada es tenen ben i<strong>de</strong>ntificats els codonsque confereixen resistència a un fàrmac específic. Consisteix en el dissenyd’encebadors (primers) que hibri<strong>de</strong>n específicament en l’extrem 3’-OH<strong>de</strong> les formes wild type o mutant d’aquests codons durant la PCR. Aquestprocediment permet l’anàlisi d’un ampli nombre <strong>de</strong> mostres <strong>de</strong> pacientsrebent teràpia. Tanmateix, aquesta tècnica és limitada quant que no potanalitzar al mateix temps diversos codons que tenen la possibilitat <strong>de</strong>mutar i oferir resistències múltiples a un o diferents fàrmacs. A més, no338
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 339pot quantificar les proporcions que po<strong>de</strong>n existir <strong>de</strong> variants wild type omutant si és que ambdues hi són presents.Determinació <strong>de</strong> seqüències <strong>de</strong>l genoma individualsd’una població viralEl material amplificat per PCR es sotmet a clonatge molecular generalmenten Escherichia coli. Com a vectors po<strong>de</strong>n emprar-se els pGEM ambpolilinkers <strong>de</strong> diferent composició <strong>de</strong> dianes <strong>de</strong> restricció. Po<strong>de</strong>n clonarseDNAs amplificats <strong>de</strong>sprés d’a<strong>de</strong>quar els seus extrems (roms o adhesius)per a la seva unió al vector. Generalment, es sol sotmetre a anàlisi<strong>de</strong> 15 a 20 clons per a l’avaluació <strong>de</strong> la població viral que alberga unpacient infectat. Aquest mèto<strong>de</strong> està indicat per a l’estudi <strong>de</strong> poblacionsminoritàries virals.Hibridació diferencial (Point mutation assay)Aquest mèto<strong>de</strong>, adaptat a l’HIV per Kaye i col·laboradors, es basa essencialmenten l’extensió d’un iniciador o encebador unit a un suport sòlid. En lesreaccions d’extensió, un di<strong>de</strong>oxinucleòtid marcat amb S o biotina s’uneixa la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> DNA que s’està sintetitzant en l’extrem 3’-OH enfront <strong>de</strong>lnucleòtid que pot o no conferir resistència a un fàrmac específic. La informaciósemiquantitativa s’obté mesurant la quantitat <strong>de</strong> fluorescència oradiació emesa pels genotips wild type o mutants.Aquestes tècniques d’hibridació utilitzant son<strong>de</strong>s marca<strong>de</strong>s amb isòtopsradioactius es van començar a realitzar l’any 1995 i permeten quantificarvariants virals wild type o mutants en mostres <strong>de</strong> plasma. Actualmentaquests mèto<strong>de</strong>s han millorat consi<strong>de</strong>rablement, ja que han introduït tècniques<strong>de</strong> marcatge no radioactiu utilitzant reactius, com la biotina i la fosfatasaalcalina, que permeten <strong>de</strong>tectar i quantificar els productes <strong>de</strong> PCRcolorimètrica o quimiolmuniscentment en microplaques. A diferència <strong>de</strong>lsmèto<strong>de</strong>s inicials, que no po<strong>de</strong>n quantificar petites quantitats <strong>de</strong> virus mutants,els actuals permeten l’anàlisi <strong>de</strong> mostres on existeixen poblacionsminoritàries d’espècies virals en un mateix individu.339
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 340Assaig LIPA HIV-1 RTEl test LIPA HIV-1 RT consisteix en un principi d’hibridació inversa. Primer,el gen <strong>de</strong> la transcriptasa inversa ha <strong>de</strong> ser amplificat a partir <strong>de</strong>plasmes o cèl·lules mononuclears <strong>de</strong> sang perifèrica <strong>de</strong>l pacient. El DNA,que ha estat prèviament marcat amb biotina, hibrida amb son<strong>de</strong>s específiquesimmobilitza<strong>de</strong>s en una membrana <strong>de</strong> nitrocel·lulosa. Després <strong>de</strong> lahibridació, s’hi afegeix estreptoavidina i fosfatasa alcalina que s’unirà alcomplex DNA+sonda. La incubació amb un compost cromògen dóna pasa un precipitat <strong>de</strong> color púrpura. Aquest mèto<strong>de</strong> permet la <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong>múltiples mutacions associa<strong>de</strong>s amb resistències a antiretrovirals que inhibeixenla transcriptasa inversa, utilitzats en el tractament <strong>de</strong> la infeccióper l’HIV-1. Aquesta tècnica és una eina idònia per a l’anàlisi ràpida <strong>de</strong>mutacions preexistents en pacients sense experiència prèvia al tractamentantiretroviral. A més, l’assaig LIPA mostra una gran sensibilitat per a la<strong>de</strong>tecció, en algunes mostres, d’espècies minoritàries en una poblacióviral. No obstant això, en d’altres mostres la presència <strong>de</strong> polimorfismespot interferir en la hibridació i no proporcionar resultats.Tècniques fenotípiquesMèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> sensibilitat <strong>de</strong>l virusen les cèl·lules mononuclea<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sang perifèricaEl mèto<strong>de</strong> clàssic per a la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> la sensibilitat <strong>de</strong>l virus a un<strong>de</strong>terminat fàrmac està basat en les cèl·lules mononuclea<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sangperifèrica, a partir <strong>de</strong> les quals es valoren les resistències <strong>de</strong> la poblacióproviral. Les cèl·lules mononuclea<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sang perifèrica <strong>de</strong>l pacient sóncultiva<strong>de</strong>s amb cèl·lules <strong>de</strong> donant sa i seronegatiu per l’HIV per així obtenirla població viral que té el pacient, que a la vegada utilitzaran ulteriormentper a l’assaig <strong>de</strong> sensibilitat.La sensibilitat a un fàrmac es <strong>de</strong>termina afegint a cèl·lules <strong>de</strong> donantuna concentració estàndard <strong>de</strong> virus obtinguts prèviament en presència<strong>de</strong> concentracions creixents <strong>de</strong>l fàrmac. La producció <strong>de</strong> virus en presèn-340
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 341cia <strong>de</strong> les diferents concentracions <strong>de</strong> fàrmac es mesura quantificant laproducció d’antigen p24 o l’activitat <strong>de</strong> la transcriptasa inversa.Finalment, aquest mèto<strong>de</strong> calcula la concentració inhibitòria 50 (CI 50)<strong>de</strong>l virus, que és la concentració <strong>de</strong> fàrmac que redueix en un 50% lareplicació <strong>de</strong>l virus en cultiu.Existeix una gran heterogeneïtat en els valors CI 50enfront <strong>de</strong> diferentsfàrmacs i entre les diferents soques virals. A més, els valors obtinguts pelsdiversos mèto<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>n ser diferents i, per tant, no haurien <strong>de</strong> comparar-se.Aquesta tècnica permet la <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> resistències <strong>de</strong> la poblacióproviral d’un pacient en un entorn natural (cèl·lules <strong>de</strong>l propi pacient).Aquest assaig pot ser <strong>de</strong> gran utilitat en pacients que han rebut prèviamentteràpia antiretroviral i alberguen virus resistents que <strong>de</strong>sapareixen<strong>de</strong>l plasma, però segueixen mantenint-se integrats en les cèl·lules mononuclea<strong>de</strong>s<strong>de</strong> sang perifèrica. Si aquests virus són alliberats <strong>de</strong>l compartimentresidual cel·lular podrien repercutir en la resposta terapèutica quanun <strong>de</strong>ls fàrmacs utilitzats prèviament fos administrat <strong>de</strong> nou.Un <strong>de</strong>ls <strong>de</strong>savantatges d’aquest mèto<strong>de</strong> és que és molt laboriós enl’obtenció <strong>de</strong> la població viral <strong>de</strong> l’individu infectat. Així mateix, durant lageneració <strong>de</strong> la població viral, algunes variants víriques po<strong>de</strong>n ser selecciona<strong>de</strong>si, per tant, la població viral final no necessàriament representariala completa població proviral <strong>de</strong>l pacient.Tècnica <strong>de</strong> virus recombinantsAquest mèto<strong>de</strong> es basa en la generació <strong>de</strong> virus recombinants que introdueixenuna regió o gen <strong>de</strong>l pacient mitjançant recombinació homòlogaen un clon que no té el gen que s’ha amplificat <strong>de</strong>l pacient. Aquestes regionsgenòmiques o gens po<strong>de</strong>n aïllar-se a partir <strong>de</strong> plasma o cèl·lulesmononuclea<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sang perifèrica <strong>de</strong>l pacient. L’anàlisi <strong>de</strong> sensibilitat espot realitzar mitjançant assajos <strong>de</strong> reducció <strong>de</strong> plaques o assajos <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció<strong>de</strong> mort cel·lular. Aquest últim assaig mesura la capacitat d’un virusa induir la mort cel·lular. Les cèl·lules que sobreviuen a la infecció perl’HIV converteixen el reactiu 3-(4,4 dimethylthiasol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazoliumbromi<strong>de</strong> en un producte <strong>de</strong> color blau (formazan). La quantitat <strong>de</strong>341
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 342formazan produït estarà correlacionat amb el nombre <strong>de</strong> cèl·lules que que<strong>de</strong>nprotegi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la infecció <strong>de</strong>l virus pel fàrmac contra la infecció <strong>de</strong>lvirus. La quantitat <strong>de</strong> formazan pot mesurar-se espectrofotomètricament.Aquest procés en combinació amb la possibilitat <strong>de</strong> realitzar aquest assaigen una microplaca permet avaluar un nombre consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> mostres.Aquest mèto<strong>de</strong>, actualment conegut amb el nom d’antivirograma, haestat comercialitzat per la casa Virco amb un cost aproximat <strong>de</strong> 1000 dòlars.Els resultats es po<strong>de</strong>n obtenir en 3 setmanes, encara que en un futur pròxims’espera reduir el temps <strong>de</strong> realització a 12 dies. Aquest antivirogramapermet conèixer la sensibilitat a antiretrovirals que bloquen l’activitat enzimàtica<strong>de</strong> la transcriptasa inversa i la proteasa, incloent-hi abacavir.Generalment, es po<strong>de</strong>n obtenir resultats en la majoria <strong>de</strong> mostres <strong>de</strong>plasma amb un nombre superior a 1000 còpies d’RNA <strong>de</strong>l virus. Tanmateix,l’anàlisi <strong>de</strong> resistències és difícil d’obtenir quan els valors <strong>de</strong> lacàrrega viral són inferiors a aquest nombre. Amb els mèto<strong>de</strong>s actuals, espot obtenir informació sobre la seqüència d’una regió o d’un gen <strong>de</strong>terminat,si les variants virals representen almenys el 20% a 25% <strong>de</strong>l producteamplificat.Altres mèto<strong>de</strong>s fenotípics en fase d’investigacióCèl·lules transfecta<strong>de</strong>s amb vectorsque contenen gens marcadorsEls gens marcadors inclosos dins <strong>de</strong> vectors po<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> diferent naturalesai estan sota el control <strong>de</strong> la regió LTR <strong>de</strong> l’HIV. Quan es produeixla infecció d’aquestes cèl·lules, la proteïna Tat transactiva l’LTR i “il·lumina”el gen indicador. Entre els marcadors més utilitzats hi ha:– El gen <strong>de</strong> la beta-galactosidasa (lacZ): la seva activació tenyeix lescèl·lules <strong>de</strong> blau i pot quantificar-se mitjançant lectura en microscòpiaòptica o mitjançant un test d’ELISA per a beta-gal.– El gen <strong>de</strong> la luciferasa: la seva activació provoca la síntesi d’un enzim quepermet una reacció que genera fotons i que es mesura per luminiscència.342
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 343– El gen <strong>de</strong> la proteïna verda: la seva activació sintetitza una proteïnafluorescent <strong>de</strong>tectable per citometria <strong>de</strong> flux.IMPORTÀNCIA DE LA DETERMINACIÓDE RESISTÈNCIES EN LA PRÀCTICA CLÍNICAFunció <strong>de</strong> les resistències en la selecció iniciald’una <strong>de</strong>terminada teràpia antiretroviralCom s’ha comentat anteriorment, la presència <strong>de</strong> mutacions que confereixenresistències a antivirals en pacients sense experiència prèvia, potafectar a la seva eficàcia per inhibir la replicació viral. La transmissió <strong>de</strong>soques resistents a la zidovudina va ser <strong>de</strong>scrita inicialment l’any 1992.Des d’aleshores, són diversos els estudis que han <strong>de</strong>scrit la transmissió<strong>de</strong> variants mutants resistents a altres fàrmacs.És important conèixer quina és la prevalença actual <strong>de</strong> soques mutants,principalment en pacients que s’han infectat recentment per l’HIV,en dones embarassa<strong>de</strong>s i en els nens nascuts d’aquestes mares.Segons les actuals recomanacions, la realització rutinària <strong>de</strong> tècniques<strong>de</strong> resistències estaria justificada en cas que es produeixi un incrementen la prevalença <strong>de</strong> mutacions resistents en qualsevol <strong>de</strong> les poblacionsanteriorment comenta<strong>de</strong>s.Així mateix, la realització <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> resistències genotípiques i fenotípiquesabans d’iniciar una teràpia antiretroviral en pacients no tractatsprèviament no està recomanada en la pràctica rutinària. En principi, la<strong>de</strong>cisió d’iniciar un tractament <strong>de</strong>terminat estaria basada en el valor <strong>de</strong>la càrrega viral en plasma, el recompte <strong>de</strong> limfòcits CD4 i l’estat clínic quepresenti el pacient.Quant al personal sanitari que per acci<strong>de</strong>nt s’ha exposat al virus,s’hauria d’iniciar tractament antiretroviral immediatament <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’exposicióal dit virus, essent recomanable realitzar el test <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> resistènciesa la mostra font <strong>de</strong>l possible contagi <strong>de</strong>l personal sanitari.343
uiz.qxd 4/03/03 06:34 Página 344Utilització <strong>de</strong>ls tests <strong>de</strong> resistències en la <strong>de</strong>cisiód’un canvi <strong>de</strong> teràpia antiretroviralExisteixen estudis que <strong>de</strong>mostren l’existència d’una correlació entre fracàsterapèutic i aparició <strong>de</strong> soques resistents. Tanmateix, no sempre ésfàcil establir aquesta correlació. La presència <strong>de</strong> variants virals, predominantmentwild type, en pacients que han fracassat al tractament fa difícilconsi<strong>de</strong>rar els tests <strong>de</strong> resistències com a paràmetres òptims, a més <strong>de</strong>la càrrega viral i el recompte <strong>de</strong> limfocits CD4, per al maneig clínic <strong>de</strong>lpacient HIV.No obstant això, ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se que la falta <strong>de</strong> sensibilitat d’aquestestècniques pot estar emmascarant la presència minoritària <strong>de</strong> soquesmutants que ofereixen resistències a diversos fàrmacs.Com s’ha comentat anteriorment, l’aparició <strong>de</strong> resistències no és laúnica causa <strong>de</strong> fracàs terapèutic. Actualment, la càrrega viral és el marcadormés a<strong>de</strong>quat per <strong>de</strong>cidir si és o no necessari el canvi <strong>de</strong> tractament.Tanmateix, quan s’han <strong>de</strong>scartat altres factors relacionats amb fracàsterapèutic diferents a l’aparició <strong>de</strong> resistències, els tests genotípics i fenotípicspo<strong>de</strong>n aportar informació addicional que ajudi al clínic a controlarun pacientAixí doncs, la presència <strong>de</strong> mutacions relaciona<strong>de</strong>s amb resistències,en pacients que reben tractament antiretroviral i fracassen a aquesttractament, indicaria que aquest fàrmac no és suficientment actiu com pera blocar la replicació <strong>de</strong> l’HIV.Els tests que permeten <strong>de</strong>tectar resistències, tant genotípiques comfenotípiques, són <strong>de</strong> gran utilitat per avaluar els nous fàrmacs antiretrovirals,així com per al disseny <strong>de</strong> teràpies <strong>de</strong> rescat en aquells individus quesón portadors <strong>de</strong> virus mutants.Per últim, ha <strong>de</strong> tenir-se en compte que l’absència <strong>de</strong> resistències genotípiqueso fenotípiques no sempre prediu una bona resposta a la teràpia.344
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 345Recomanacions dietètiquesen els pacients infectats per l’HIVi en tractament amb antiretroviralsS. JOHNSTONINTRODUCCIÓUna bona nutrició és important per a tothom, però ho és especialment percrear i sostenir el sistema immunitari. Tenir un bon estat nutricional i prevenirla malnutrició és essencial per aconseguir una salut positiva per apersones afecta<strong>de</strong>s per la infecció per l’HIV.Els objectius principals <strong>de</strong> la intervenció dietètica/nutricional enaquesta malaltia són:– Optimitzar l’estat nutricional, el sistema immunitari i crear una sensació<strong>de</strong> benestar.– Prevenir el <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiències específiques <strong>de</strong> nutrients.– Prevenir la pèrdua <strong>de</strong> pes i <strong>de</strong> massa magra.– Maximitzar l’eficàcia <strong>de</strong>ls tractaments mèdics i farmacològics.– Minimitzar les <strong>de</strong>speses sanitàries.Els beneficis d’establir una guia <strong>de</strong> recomanacions dietètiques/nutricionalssón:– Prevenir la malnutrició i susceptibilitat a infeccions.– Promocionar el creixement i <strong>de</strong>senvolupament normal en els nens.345
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 346– Millorar la qualitat <strong>de</strong> vida.– Millorar la capacitat <strong>de</strong> les persones afecta<strong>de</strong>s en les habilitats <strong>de</strong> tenircura <strong>de</strong> la seva nutrició.– Disminuir les hospitalitzacions, morbimortalitat i costos <strong>de</strong> les atencionssanitàries.– Millorar la tolerància i adhesió als medicaments.– Limitar els efectes secundaris <strong>de</strong> la medicació.– Disminuir o endarrerir els tractaments invasius o cars mitjançant intervencionsnutricionals apropia<strong>de</strong>s i precoces.La malnutrició contribueix a agreujar els problemes per a les personesamb HIV, ja que les <strong>de</strong>ficiències nutritives po<strong>de</strong>n afectar negativamentel sistema immunitari i augmentar la progressió a la fase <strong>de</strong>sida.Totes les persones afecta<strong>de</strong>s per l’HIV tenen risc <strong>de</strong> patir malnutrició.Encara que recentment el nombre <strong>de</strong> pacients malnutrits ha disminuït,aquest fenomen pot aparèixer per problemes d’una ingesta insuficient oper pèrdua <strong>de</strong> pes causada per anorèxia, nàusees, diarrees, canvis gustatius,etc.Els nous tractaments antiretrovirals <strong>de</strong> gran activitat han reduït la mortalitat.Tanmateix, aquestes medicacions impliquen un gran nombre <strong>de</strong> pastillesque po<strong>de</strong>n causar símptomes que afecten negativament la ingestanutritiva i afecten l’estat nutricional.Una conseqüència important d’aquests tractaments antiretrovirals haestat el <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong> la síndrome <strong>de</strong> lipodistròfia, que implica importantsconsi<strong>de</strong>racions pel que fa a la nutrició. És essencial consi<strong>de</strong>rarla intervenció dietètica/nutricional com una part integral <strong>de</strong> la cura <strong>de</strong>lspacients afectats per l’HIV. Un dietista amb experiència ha <strong>de</strong> formar part<strong>de</strong> l’equip multidisciplinari per proporcionar una valoració per i<strong>de</strong>ntificarels problemes nutricionals i proporcinar uns consells i un suport per a lespersones afecta<strong>de</strong>s per la infecció.346
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 347ASSESSORAMENT NUTRICIONALÉs aconsellable que el pacient rebi un assessorament nutricional per un dietistaespecialitzat poc temps <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV.Per aquest assessorament es po<strong>de</strong>n utilitzar diferents metodologiesd’avaluació segons es <strong>de</strong>talla a continuació:1) Da<strong>de</strong>s sobre la història mèdica (medicació, situació clínica, ingressoshospitalaris, factors <strong>de</strong> risc, etc.), valoració <strong>de</strong> la situació psicosocial,econòmica, familiar i laboral, així com informació sobre el consum <strong>de</strong>substàncies tòxiques.2) Les mesures antropomètriques bàsiques han d’incloure da<strong>de</strong>s sobre:– Pes actual.– Pes corporal premalaltia.– Evolució <strong>de</strong>l pes corporal <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l diagnòstic <strong>de</strong> la infecció per l’HIV:percentatge <strong>de</strong> pes òptim, percentatge <strong>de</strong> pèrdua <strong>de</strong> pes en el tempsi percentatge <strong>de</strong> pes habitual.– Ín<strong>de</strong>x <strong>de</strong> massa corporal (pes en kg/talla m 2 ).– Ín<strong>de</strong>x cintura/maluc.A més, seria aconsellable incloure mesures <strong>de</strong> la circumferència <strong>de</strong>lbraç superior, així com <strong>de</strong>ls plecs subcutanis, per calcular la grassa corporali l’àrea muscular <strong>de</strong>l braç. Es po<strong>de</strong>n comparar aquests valors ambtaules <strong>de</strong> referència <strong>de</strong> la població o amb les da<strong>de</strong>s individuals basals pervalorar els canvis en la composició corporal i/o estat nutricional.Si fos possible, caldria aplicar altres mèto<strong>de</strong>s per valorar amb mésexactitud i objectivitat la situació nutricional <strong>de</strong>l pacient. Alguns d’aquestsmèto<strong>de</strong>s serien:– La bioimpedància elèctrica: permet mesurar el percentatge <strong>de</strong> grassa imassa lliure <strong>de</strong> grassa, així com l’aigua corporal.– La <strong>de</strong>nsitometria o DEXA: permet mesurar la grassa i la massa cel·lulartotal, així com la seva distribució en les diferents regions <strong>de</strong>l cos.Totes aquestes mesures serveixen per <strong>de</strong>tectar canvis nutricionals icanvis en la distribució <strong>de</strong> grassa a causa <strong>de</strong> la medicació.347
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 348Necessitats nutricionalsS’han d’avaluar les necessitats nutricionals mitjançant l’ús <strong>de</strong> fórmulesbasa<strong>de</strong>s en l’edat, sexe, pes i talla <strong>de</strong>l pacient.Fórmula per calcular la <strong>de</strong>spesa energètica en repòs (basal):Homes: 66+13,7P+ 5,0A+6,8EDones: 665+ 9,6P+1,8A+4,7Eon P = pes en kg, A = altura en cm i E = edat en anys.En aquesta xifra se li aplica un factor <strong>de</strong> <strong>de</strong>spesa energètica segonsel treball i l’activitat física, per cobrir les necessitats d’energia total (factord’activitat: × 1,2 si el pacient està al llit, × 1,3-1,5 si té una activitat normal).Si el pacient presenta una situació d’infecció aguda s’ha d’incloure elgrau d’estrès per la infecció i febre en la valoració <strong>de</strong> les necessitats d’energia,així com per a la recuperació <strong>de</strong>l pes perdut (factor <strong>de</strong> 1,2 fins a1,6 segons sigui la situació clínica).Per càlculs simplificats es recomanaria: 30-40 kcals/kg/dia (pes habitual)i 1,5-2,5 g proteïnes/kg/dia (pes habitual).Avaluació <strong>de</strong> la ingesta dietèticaEn l’avalució <strong>de</strong>l pacient és important conèixer la seva ingesta per tald’assegurar-nos que fa una dieta suficient i equilibrada. És aconsellableelaborar una història dietètica completa o avaluar la freqüència d’ingesta<strong>de</strong>ls diferents grups d’aliments. Un recordatori <strong>de</strong> 24 hores proporcionauna i<strong>de</strong>a general <strong>de</strong> la ingesta <strong>de</strong>l pacient, però si és <strong>de</strong> 3 a 5 dies es<strong>de</strong>véun mèto<strong>de</strong> més complet per conèixer la ingesta nutricional actual.INTERVENCIÓ DIETÈTICAExisteixen diferents nivells d’intervenció segons la fase <strong>de</strong> la malaltia i elsproblemes nutricionals que presenta el pacient.348
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 349Consells dietètics en la fase inicial <strong>de</strong> la malaltiaÉs fonamental crear i mantenir uns hàbits alimentaris correctes per a lasalut i, encara més, quan es té afectat el sistema immunitari. Menjar unaquantitat i qualitat correcta proporciona l’energia, proteïnes i altres nutrientsque aju<strong>de</strong>n a la capacitat <strong>de</strong> combatre la infecció. A la Taula 1 esmostra un esquema d’una dieta equilibrada sobre la qual el pacient potelaborar el seu propi pla d’alimentació segons els seus gustos específics,horari <strong>de</strong> treball i <strong>de</strong> la medicació, exercici i possibilitats econòmiques.Com s’indica a la Taula 1, s’han d’incloure tots els grups d’alimentsen les quantitats apropia<strong>de</strong>s, que po<strong>de</strong>n variar segons les necessitatsd’energia i proteïnes <strong>de</strong> cada individu. Si es compara la dieta habitual <strong>de</strong>lpacient amb aquest esquema, es pot veure si la seva alimentació és suficienti equilibrada. En cas que es <strong>de</strong>tectin dificultats o la necessitat d’unaeducació alimentària més completa, s’ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar el pacient a un professional<strong>de</strong> la dietètica.Suplements <strong>de</strong> vitamines i mineralsExisteix diversitat d’opinió pel que fa a la necessitat d’administrar suplements<strong>de</strong> vitamines i minerals. S’han publicat molts estudis que indiquenmúltiples <strong>de</strong>ficiències d’aquests nutrients en la infecció per l’HIV i la sevarelació amb la progressió <strong>de</strong> la malaltia. Tanmateix, no existeix un consensgeneral sobre les necessitats <strong>de</strong> les diferents vitamines i mineralsen la infecció per l’HIV. No és habitual efectuar una valoració completa <strong>de</strong>l’estat <strong>de</strong> vitamines i minerals <strong>de</strong>ls pacients. Tanmateix, indirectament espot valorar una possible <strong>de</strong>ficiència mitjançant una valoració <strong>de</strong> la ingestad’aliments per enquesta o record dietètic. Basant-nos en la informacióobtinguda d’aquests càlculs, s’indicaria la utilització d’un suplements <strong>de</strong>vitamines i/o minerals, en general o específics.És important tenir en compte que dosis altes d’algunes vitamines iminerals po<strong>de</strong>n ser tòxics i, a més, el seu excés pot d’inhibir algunes accions<strong>de</strong>l sistema immunitari. Existeixen interaccions nutrient-nutrient quetambé po<strong>de</strong>n afectar el bon funcionament <strong>de</strong>l sistema immunitari. Davant349
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 350TAULA 1. Esquema d’una dieta equilibrada.Grup d’aliments Ració Nº <strong>de</strong> racions/dia ProporcionaLlet i Llet 200 m 1 vas Proteïnes<strong>de</strong>rivats Iogurt 250 g 2 unitats CalciFormatge fresc 100 g 3 rodanxes 2 a 3 Vitamines A, B12, DFormatge curat 40 g 1 rodanxa i riboflavinaFlam, natilles 120 g 1 unitatPa, cereals Arròs, pasta 180-240 g 1 plat Hidrats <strong>de</strong> carbonii fècules Patata 180 g 1 unitat mitjana ProteïnesPa 60 g 3 llesques 4 a 6 Vitamines complex B, ELlegums 200 g 1 plat i àcid fòlic(pes en cuit)Cereals 45 g 1 bol Magnesi, zinc. Fibra(mesures en cuit)Carn, peix, Carn/peix, aus 80-100 g 1 ració petita Proteïnesous i Ous 100 g 2 unitats Vitamines B6, B12substituts Embotits 50 g 2-3 rodanxes i àcid fòlicMarisc 100 g 1 ració petita 2 a 3 Ferro, magnesiLlegums 250 g 1 plat seleni i zincFuits secs 125 g 1 bolFruites Fruites fresques 100-200 g 1 peça mitjana o Vitamines C, A, tiamina2-3 peces petites 3 a 4 i àcid fòlicSucs 150 ml 1 vas Ferro, magnesi. FibraVerdures i Bulli<strong>de</strong>s o amani<strong>de</strong>s 100-200 g 1 plat fons o guarnició 2 a 3 Vitamines C, B6 i àc. fòlichortalisses Ferro i magnesi i potasi. FibraGrasses Olis vegetals, Energiamantega, margarina, 10 g 1 cullarada sopera 3 a 5 Àcids grassos essencialsmaonesa, segi, Vitamines A, D i Enata, crema <strong>de</strong> lletAltres Pastisseria, dolços, sucre Quantitat limitadaBegu<strong>de</strong>s alcohòliques350
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 351d’aquestes situacions i a falta d’unes indicacions clares científicament comprova<strong>de</strong>s,seria pru<strong>de</strong>nt no sobrepassar en més <strong>de</strong> cinc vega<strong>de</strong>s, com amàxim, les quantitats recomana<strong>de</strong>s diàries.Higiene alimentàriaÉs important assegurar una bona higiene alimentària pel risc que potrepresentar la immuno<strong>de</strong>ficiència i la susceptibilitat a infeccions. Per tant,serà recomanable indicar els següents consells:– Netejar-se bé les mans abans i <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> qualsevol manipulació d’aliments,tant crus com cuits.– Netejar bé els utensilis i taules <strong>de</strong> tallar, abans i <strong>de</strong>sprés d’utilitzar-los.– Consumir els aliments abans <strong>de</strong> la data <strong>de</strong> caducitat.– Revisar la nevera i l’armari sovint, per evitar que els aliments caduquin.– Comprar els congelats al final <strong>de</strong> la compra i guardar els aliments commés aviat millor a la nevera.– Comprovar periòdicament que les temperatures <strong>de</strong> la nevera i el congeladorsiguin correctes (4 °C o 18 °C, respectivament).– Descongelar els aliments a la nevera (a la part més baixa) o al microones,mai a temperatura ambient. No recongelar els aliments prèviament<strong>de</strong>scongelats.– A la nevera, guardar els aliments crus separats <strong>de</strong>l cuits.– Cuinar els aliments a temperatures altes. Recalentar correctament i nomésuna vegada.– No consumir carns i peixos crus. No utilitzar els ous crus o poc cuits.Per fer mousse, gelats casolans, etc. s’han d’utilitzar ous pasteuritzats.– Consumir llet i productes làctics pasteuritzats.– No consumir aliments o productes amb floridura.– Si es menja fora <strong>de</strong> casa, cal seleccionar un restaurant o cafeteria <strong>de</strong>confiança per tal d’assegurar-nos que tot és net. Evitar, però, els alimentscrus.351
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 352RECOMANACIONS DIETÈTIQUES AMBELS CANVIS METABÒLICSCAUSATS PER LA MEDICACIÓDes <strong>de</strong> la introducció <strong>de</strong>l tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, s’havist que un <strong>de</strong>ls seus efectes secundaris és l’augment <strong>de</strong> la incidència <strong>de</strong>dislipèmies, hipercolesterolèmia i, especialment, hipertrigliceridèmia relacionadaamb els inhibidors <strong>de</strong> proteases. Davant d’aquesta situació, una<strong>de</strong> les línies terapèutiques és la intervenció dietètica per reduir aquestsnivells <strong>de</strong> lípids davant la possibilitat <strong>de</strong> l’augment <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> malaltia cardiovascular.Les intervencions dietètiques es basen en les recomanacions<strong>de</strong>l National Institut of Health, National Cholesterol Education Program:1) Reducció <strong>de</strong> la grassa total <strong>de</strong> la dieta aproximadament 30% <strong>de</strong> l’energiatotal– Aportament <strong>de</strong>ls diferents àcids grassos:• Àcids grassos saturats
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 353Consells dietètics generalsper reduir el nivell <strong>de</strong> triglicèrids– Mantenir el pes corporal dins <strong>de</strong> la normalitat.– Limitar el consum <strong>de</strong> sucres senzills (sucre, melmelada, caramels, dolços,almívars, mel, begu<strong>de</strong>s o refrescos dolços).– Suprimir el consum d’alcohol (cervesa, vi, licors, etc.).– Consumir preferentment llet i productes làctics <strong>de</strong>scremats (llet i iogurts<strong>de</strong>scremats) i formatges baixos en grassa, tipus frescos tendres.– Escollir habitualment racions mo<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>s <strong>de</strong> les carns més magres (pollastre,gall dindi, conill, cavall, estruç, etc.). Esporàdicament es pot consumirles carns amb més grassa, però escollint les parts més magres (bistec <strong>de</strong>ve<strong>de</strong>lla, filet, llom <strong>de</strong> porc, cuixa <strong>de</strong> xai). S’ha d’eliminar la pell i la grassaen cru <strong>de</strong> totes les carns.– Escollir els embotits magres (pernil dolç, pernil serrà, morta<strong>de</strong>l·la, embotit<strong>de</strong> gall dindi o pollastre i llom curat) i en quantitat mo<strong>de</strong>rada.– Prendre peix blau (tonyina, salmó, truita, seitó, areng, sardina, etc.) almenystres cops per setmana. En general, incloure el peix varies vega<strong>de</strong>sa la setmana.– És millor utilitzar l’oli d’oliva per amanir i cuinar, però en quantitat mo<strong>de</strong>rada.– És important prendre dues racions <strong>de</strong> verdura al dia, cuinada o amanida.Variar al màxim les verdures consumi<strong>de</strong>s.– Prendre com a mínim dues o tres peces <strong>de</strong> diferents fruites al dia, incloent-hiuna fruita cítrica (taronja, llimona, mandarina o aranja).– És preferible cuinar amb poca grassa (al forn, a la planxa, bullit, a la brasa,al vapor), restringint les coccions com fregits, arrrebossats, salses ambgrasses, etc.– Es pot prendre una mica <strong>de</strong> fruits secs (ametlles, avellanes, nous, etc.).– Ocasionalment es pot incloure a l’alimentació els aliments més rics engrassa saturada:• Grasses animals (mantega, sagí, nata, crema <strong>de</strong> llet).353
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 354• Carns grasses i <strong>de</strong>rivats (embotits grassos, vísceres, bacó, cansalada,botifarró, etc.).• Productes làctics enters (llet i iogurts enters, natilles, flams, gelats,formatges semicurats i curats, formatges grassos, etc.).• Productes <strong>de</strong> brioxeria, pastisseria i dolços elaborats.Consells dietètics generals per reduir el nivell <strong>de</strong> colesterol– Mantenir el pes corporal dins <strong>de</strong> la normalitat.– Limitar el consum <strong>de</strong> sucres senzills (sucre, melmelada, caramels, dolços,almívars, mel, begu<strong>de</strong>s o refrescos dolços).– Suprimir el consum d’alcohol (cervesa, vi, licors, etc.).– Consumir preferentment llet i productes làctics <strong>de</strong>scremats (llet i iogurts<strong>de</strong>scremats) i formatges baixos en grassa, tipus frescos tendres.– Escollir habitualment racions mo<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>s <strong>de</strong> les carns més magres (pollastre,gall dindi, conill, cavall, estruç). Esporàdicament es po<strong>de</strong>n consumirles carns amb més grassa, però escollint les parts més magres (bisteco filet <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>lla, bistec <strong>de</strong> bou, llom <strong>de</strong> porc, cuixa <strong>de</strong> xai). S’ha d’eliminarla pell i la grassa en cru <strong>de</strong> totes les carns.– És aconsellable escollir els embotits magres (pernil dolç, pernil serrà,morta<strong>de</strong>l·la, embotit <strong>de</strong> gall dindi o pollastre i llom curat) i en quantitatsmo<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>s.– Consumir llegums (llenties, mongetes blanques, cigrons, faves, etc.) <strong>de</strong>dues a tres vega<strong>de</strong>s a la setmana com a plat únic (millor soles que ambl’addició d’aliments rics en grasses) o <strong>de</strong> guarnició; i també aliments ricsen avena (flocs d’avena, musli) pel seu contingut en fibra soluble.– Prendre peix almenys tres cops per setmana, especialment peix blau (tonyina,salmó, truita, seitó, areng, sardina, etc.).– És millor utilitzar l’oli d’oliva per amanir i cuinar, però en quantitat mo<strong>de</strong>rada.– És important prendre dues racions <strong>de</strong> verdures al dia, cuinada o amanida.Variar al màxim les verdures consumi<strong>de</strong>s.354
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 355– Prendre com a mínim dues o tres peces <strong>de</strong> diferents fruites al dia, incloent-hiuna fruita cítrica (taronja, llimona, mandarina o aranja).– S’aconsella evitar aliments rics en colesterol (ous, <strong>de</strong> 2 a 4 per setmana,vísceres, patés, etc.).– És preferible cuinar amb poca grassa, (al forn, a la planxa, bullit, a labrasa, al vapor), restringint les coccions com fregits, arrrebossats, salsesamb grasses, etc.– Es pot prendre una mica <strong>de</strong> fruits secs (ametlles, avellanes, nous, etc.)– Ocasionalment es pot incloure a l’alimentació els aliments més rics engrassa saturada:• Grasses animals (mantega, sagí, nata, crema <strong>de</strong> llet, etc.).• Carns grasses i <strong>de</strong>rivats (embotits grassos, vísceres, bacó, cansalada,botifarró, etc.).• Productes làctics enters (llet i iogurts enters, natilles, flams, gelats,formatges semicurats i curats, formatges grassos).• Productes <strong>de</strong> brioxeria, pastisseria i dolços elaborats.Consells dietètics generals en cas d’hiperglucèmia– És aconsellable reduir el consum <strong>de</strong> sucre i productes que en continguin(melmelada, sucs, caramels, dolços, productes <strong>de</strong> pastisseria, productesrefrescants).– Si es consumeix algun producte amb sucre (sacarosa), és millor <strong>de</strong>sprésd’un menjar ric en fibra per evitar un augment <strong>de</strong> la glucèmia. S’ha d’evitarel consum <strong>de</strong> líquids amb sucre, especialment entre menjars. Es po<strong>de</strong>nsubstituir per begu<strong>de</strong>s amb edulcorant artificial.– És millor distribuir els aliments rics en hidrats <strong>de</strong> carboni (pa, cereals pastaitaliana, patata, arròs, llegums, llet, iogurts i fruites) en varies preses durantel dia per mantenir el nivell <strong>de</strong> glucosa al més normal possible.– S’aconsella el consum preferent <strong>de</strong> productes integrals.355
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 356En cas <strong>de</strong> la diabetis mellitus insulino<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt és necessària unapauta d’alimentació individualitzada segons la dosi i el tipus d’insulina, l’horarii l’activitat física. Les recomanacions nutricionals inclouen un aportamentd’hidrats <strong>de</strong> carboni d’aproximadament el 50% a 55%, un aportament<strong>de</strong> grassa d’un 30% a 35% <strong>de</strong> l’energia total (preferentment <strong>de</strong> grassamonoinsaturada i poliinsaturada restringint les grasses satura<strong>de</strong>s) i un aportament<strong>de</strong> proteïnes d’aproximadament un 15%. El pacient ha <strong>de</strong> rebre unaeducació sobre el seu pla d’alimentació en general i les adaptacions necessàriesen cas d’hipoglucèmia, diarrees, falta <strong>de</strong> gana i quan es fa exercici.EXERCICIL’exercici té un gran impacte sobre la salut nutricional <strong>de</strong> la persona ambla infecció per l’HIV. S’ha <strong>de</strong>mostrat que l’exercici té diversos beneficis tantsobre la composició corporal com sobre els efectes secundaris <strong>de</strong> la medicació.L’exercici <strong>de</strong> resistència (aixecar peses o màquines <strong>de</strong> pes) és elmèto<strong>de</strong> per augmentar la massa muscular i, per tant, la massa magra. Pera persones amb HIV sense wasting, l’exercici <strong>de</strong> resistència ajuda a augmentarla massa magra sense canvis en la composició <strong>de</strong> grassa, sempreque es mantingui un balanç d’energia.L’exercici aeròbic té un efecte sobre alguns músculs específics peròaugmenta principalment la <strong>de</strong>spesa energètica. Pot ser beneficiós en lespersones que <strong>de</strong>mostren un augment excessiu <strong>de</strong> pes corporal, però ésespecialment recomanat per el seu efecte sobre els efectes secundaris <strong>de</strong>la medicació.Existeixen evidències que l’exercici aeròbic ajuda a normalitzar elsnivells <strong>de</strong> lipoproteïnes HDL i LDL, així com els triglicèrids. També en combinacióamb l’exercici <strong>de</strong> resistència, ha <strong>de</strong>mostrat una reducció <strong>de</strong> l’adipositatvisceral en persones afecta<strong>de</strong>s per la infecció per l’HIV.Altres beneficis <strong>de</strong> l’exercici inclouen la millora en la funció cardiopulmonar,augment <strong>de</strong> la recaptació <strong>de</strong> glucosa pel múscul, millora en la resistènciaa la insulina i millora en la qualitat <strong>de</strong> vida.356
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 357És recomanable l’ajuda <strong>de</strong> professionals qualificats en l’exercici físic idietètica per assegurar-se maximitzar el benefici i prevenir danys per malapràctica.CONSELLS DIETÈTICS EN PROBLEMES ESPECÍFICSQUE PODEN AFECTAR L’ESTAT NUTRICIONALEls nous tractaments antiretrovirals han millorat la situació nutricional <strong>de</strong>les persones afecta<strong>de</strong>s per l’HIV, però no han evitat l’aparició <strong>de</strong> problemesnutricionals, sigui per l’efecte <strong>de</strong> la medicació o com a conseqüència<strong>de</strong> l’evolució <strong>de</strong> la malaltia i l’aparició d’infeccions oportunistes.És important efectuar un monitoratge regular <strong>de</strong>ls pacients per <strong>de</strong>tectarcanvis en el seu estat nutricional i així efectuar una intervenció precoçper evitar major <strong>de</strong>teriorament.El balanç d’energia és crític per mantenir un bon estat nutricional.Existeixen diversos factors que influeixen en persones amb infecció perl’HIV per afavorir la pèrdua <strong>de</strong> pes, sigui per disminució <strong>de</strong> la ingesta oralo per l’augment <strong>de</strong> la <strong>de</strong>spesa d’energia.La ingesta pot disminuir per anorèxia, nàusees i vòmits i/o canvisgustatius, sigui per la malaltia o per la medicació.L’accés a aliments suficients i d’una qualitat nutritiva correcta pot serdifícil per falta <strong>de</strong> recursos econòmics, poca facilitat i falta <strong>de</strong> coneixementper comprar i preparar menjars, o per falta <strong>de</strong> suport social en elsmenjars. En aquests casos els serveis socials o <strong>de</strong> grup <strong>de</strong> personesafecta<strong>de</strong>s pot ajudar a millorar la situació.L’augment <strong>de</strong> la <strong>de</strong>spesa energètica per causa d’un augment <strong>de</strong> lacàrrega viral, infeccions oportunistes i símptomes constitucionals, dificultael balanç d’energia. Com també la malabsorció que pot existir en lainfecció per l’HIV, tot i l’absència <strong>de</strong> diarrea.A continuació s’indiquen unes recomanacions dietètiques per a diferentssituacions en què una intervenció dietètica pot contribuir a millorarel símptoma o pal·liar els seus efectes.357
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 358Consells dietètics en cas <strong>de</strong> pèrdua <strong>de</strong> pesConsells generals– Menjar poc i sovint, tres menjars principals i tres snacks o menjars suplementaris.– Menjar allò que es <strong>de</strong>sitja i en el moment en què es té gana i no esperar al’hora tradicional <strong>de</strong>l menjar. Aprofitar moments <strong>de</strong> gana per menjar mésquantitat.– Evitar menjar productes “light” o baixos en calories.– Evitar omplir-se d’aliments o preparacions <strong>de</strong> molt volum i poc valorenergètic (amani<strong>de</strong>s ver<strong>de</strong>s, verdures soles o brous).– Intentar menjar en companyia, en un ambient relaxat i agradable.– Presentar els menjars <strong>de</strong> forma variada. Provar <strong>de</strong> canviar la forma <strong>de</strong>preparació per estimular la gana.– Beure líquids fora <strong>de</strong>ls menjars per evitar omplir-se ràpidament.A les Taules 2 i 3 s’indiquen uns consells per augmentar el valorenergètic i <strong>de</strong> proteïnes en l’alimentació, per així pal·liar la falta <strong>de</strong> ganaamb la finalitat <strong>de</strong> mantenir o recuperar el pes perdut. Quan es té pocagana, a vega<strong>de</strong>s pot ser més fàcil prendre aliments en forma líquida queen preparacions culinàries. A continuació es <strong>de</strong>tallen alguns exemples <strong>de</strong>suplements casolans, com preparacions <strong>de</strong> batuts, que po<strong>de</strong>n contribuira un aportament calòric i proteic a una alimentació <strong>de</strong>ficient.Exemples <strong>de</strong> batuts casolansPreparar un litre <strong>de</strong> llet entera barrejada amb un vas <strong>de</strong> llet <strong>de</strong>scremadaen pols. Utilitzar aquesta llet “enriquida” per preparar uns batuts. Possiblesvariacions:– Batre llet amb gelat <strong>de</strong> xocolata, vainilla o torró.– Batre llet o iogurt enriquit amb fruita en almívar.– Batre llet amb un plàtan madur i canyella o vainilla.– Batre llet amb gelat i maduixes.– Batre llet o iogurt amb compota <strong>de</strong> poma.358
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 359TAULA 2.Consells per augmentar les calories <strong>de</strong> la dieta.Grup d’alimentsMantega, margarina i olisNata batuda o crema <strong>de</strong> lletMel, sucre, glucosai melmeladaFruits secsFèculesCoccions– Afegir a sopes, puré <strong>de</strong> patata, cremes, arròs, pasta italiana iverdures, fins i tot en forma <strong>de</strong> maonesa comercial– Afegir a les salses, cremes, purés– Combinar amb herbes/espècies i untar a les carns, peixos isobre el pa torrat– Afegir a les postres com flams, a la xocolata fosa– Afegir a puré <strong>de</strong> patata, pasta italiana, verdures– Afegir a cereals d'esmorzar, macedònies, batuts– Afegir a salses <strong>de</strong> carn, peixos, pastes– Substituir la llet per crema <strong>de</strong> llet en algunes receptes– Afegir a cereals, batuts, pastes, fruites o sucs <strong>de</strong> fruita– Afegir a xocolata fos, mató, formatge fresc, iogurts i d'altres postreslàctics– Afegir a galetes, torra<strong>de</strong>s, brioxeria– Afegir a cereals d'esmorzar, iogurt, mató– Afegir a productes <strong>de</strong> rebosteria, galetes, puddings– Prendre'ls com a postra <strong>de</strong> músic– Fer una picada i afegir als plats <strong>de</strong> verdura, carns, peix– Augmentar les racions d'arròs, pasta, patates o pa– Afegir pa fregit o petites torra<strong>de</strong>s a sopes o purés– Fer les sopes, cremes o purés més espessos– Afegir patates als guisats o estofats o <strong>de</strong> guarnició– Arrebossar carns, peixos, verdures– Prendre preferentment els aliments fregits i/o saltejats enfront<strong>de</strong> bullits i planxes– Afegir salses a les preparacionsExisteixen maneres d’incrementar el valor energètic d’aquests batutscom: l’addició <strong>de</strong> nata o crema <strong>de</strong> llet o l’addició <strong>de</strong> glucosa.Per a les persones que no toleren la lactosa, es pot substituir la lletnormal per llet <strong>de</strong> soja enriquida amb calci o llets infantils sense lactosa.Suport nutricional oralMalgrat provar les estratègies abans indica<strong>de</strong>s per millorar la ingesta <strong>de</strong>lpacient, pot ser necessari la introducció <strong>de</strong> productes <strong>de</strong> nutrició enteral359
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 360Grup d’alimentsTAULA 3.Consells per augmentar les proteïnes a la dieta.Llet i iogurtFormatgesOusFruits secs,llavors, llegumsCarns i peixos– Utilitzar com a beguda i en coccions quan sigui possible– Enriquir la llet: afegir un vas <strong>de</strong> llet en pols <strong>de</strong>snatada a un litre <strong>de</strong> llet enterai barrejar– Utilitzar aquesta llet per preparar batuts, en sopes, cereals, postres, purés,salses per a carns, croquetes, etc.– Preparar salsa beixamel i afegir-la a plats com verdures, pastes, patates, etc.– Utilitzar gelat d’iogurt en postres i cremes– Fondre'l a entrepans, truites, hamburgueses, verdures i en salsa beixamelper a la pasta– Afegir-lo ratllat a cremes, sopes, pasta italiana, truites, suflés, creps, verdures.– Afegir-lo tallat a quadra<strong>de</strong>ts a amani<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tot tipus: ver<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> pasta,d'arròs, etc.– Afegir ou dur trossejat a amani<strong>de</strong>s, verdures, sopes, etc.– Batre'l i afegir-lo a purés <strong>de</strong> patata, cremes, salses, creps, pa fregit, batuts<strong>de</strong> llet i/o gelat– Afegir més clares a postres (flam, natilles), a truites, en preparar merengues.Turmtizar en purés i cremes– Afegir a guisats, pa, rebosteria i brioixeria– Barrejar-los amb fruita, cereals <strong>de</strong> l'esmorzar, iogurt, verdures– Afegir-los a salses en forma <strong>de</strong> picada– Afegir a guisats, sopes, purés– Afegir a trossos a plats <strong>de</strong> verdura, amani<strong>de</strong>s, guisats, salses, sopes, salsesper a pasta italiana– Utilitzar per omplir quiches, truites, pizza, entrepans, pebrot, patata al forn– Afegir a potatges o a olles <strong>de</strong> llegums– Augmentar la quantitat en la racióper evitar la pèrdua <strong>de</strong> pes o facilitar la seva recuperació. Existeixen enel mercat nombrosos productes elaborats per la indústria farmacèuticaque es po<strong>de</strong>n utilitzar per millorar l’aportament nutritiu <strong>de</strong> persones afecta<strong>de</strong>sper la infecció per l’HIV, sigui per via oral o enteral. Encara quemolts d’aquests productes han estat dissenyats com a dieta completapo<strong>de</strong>n utilitzar-se conjuntament amb la dieta habitual d’aliments naturalsper cobrir les necessitats nutritives <strong>de</strong>l pacient.360
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 361Productes <strong>de</strong> nutrició enteral– Fórmules polimèriques estàndard amb i sense fibra.– Fórmules polimèriques estàndard riques en àcids grassos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na mitjana.– Fórmules polimèriques hipercalòriques amb i sense fibra.– Fórmules polimèriques hiperproteiques sense fibra.– Fórmules oligomèriques o elementals.– Fórmules específiques per a patologies concretes, com immuno<strong>de</strong>pressió,diabetis mellitus, nefropaties, hepatopaties, insuficiència respiratòria,pediatria.El Departament <strong>de</strong> Sanitat <strong>de</strong> la Generalitat publica un llistat <strong>de</strong> productesque es subvencionen pel sistema <strong>de</strong> Sanitat Pública.S’ha <strong>de</strong> valorar la utilització d’un producte <strong>de</strong> nutrició enteral com asuplement oral segons els criteris següents: la <strong>de</strong>nsitat nutricional, el sabori la textura, l’osomolaritat, el contingut <strong>de</strong> fibra i grasses, l’especificitat, latolerància digestiva i el preu.Com a orientació sobre la utilització <strong>de</strong> productes <strong>de</strong> suplementacióes po<strong>de</strong>n indicar els següents criteris:– Valoració <strong>de</strong> l’estat nutricional: pèrdua <strong>de</strong>l 10% <strong>de</strong>l pes habitual o ín<strong>de</strong>x<strong>de</strong> massa corporal menor <strong>de</strong> 20 kg/m 2 o pèrdua <strong>de</strong> pes aguda (més <strong>de</strong>l5% en un mes).– Ingesta nutricional menor <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> les necessitats nutricionals calcula<strong>de</strong>so <strong>de</strong> menys <strong>de</strong> 1000 Kcals.– Augment <strong>de</strong> les necessitats d’energia o proteïnes (albúmina inferior <strong>de</strong>3,5 g/dl, situació clínica aguda o la necessitat <strong>de</strong> recuperació <strong>de</strong>l pesperdut).S’ha <strong>de</strong> tenir en compte que la inclusió <strong>de</strong> la nutrició enteral sempreha <strong>de</strong> ser individualitzada, ja que ni el mateix producte ni la mateixa quantitatsón apropiats per a totes les persones.361
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 362Abans <strong>de</strong> plantejar l’ús d’aquests productes, s’ha d’avaluar l’estatnutricional, la capacitat <strong>de</strong> fer una ingesta via oral d’aliments naturals iprèviament haver provat altres intervencions que no han estat eficaces.Consells dietètics en cas <strong>de</strong> diarreaS’ha <strong>de</strong> distingir la presència <strong>de</strong> diarrea causada per la medicació o peraltres factors per així <strong>de</strong>terminar la intervenció dietètica apropiada. Encas que es cregui necessari adaptar l’alimentació habitual per la presència<strong>de</strong> diarrees, es recomanen els següents consells:– És important beure suficient líquid per evitar la <strong>de</strong>shidratació. Els líquidsmés apropiats són aigua d’arròs, sucs <strong>de</strong> fuita diluïts, brous suaus i te<strong>de</strong> poc temps d’infusió. Es pot incloure una preparació <strong>de</strong> rehidratacióoral per reposar els líquids perduts en les diarrees, sigui comprat a lafarmàcia o <strong>de</strong> preparació casolana (un litre d’aigua bullit barrejat ambuna mica <strong>de</strong> sal i una cullerada <strong>de</strong> sucre. Després <strong>de</strong> refredar, saboritzaramb llimona).– S’aconsella consumir menjars freqüents, 5 o 6 vega<strong>de</strong>s al dia en lloc <strong>de</strong>tres menjars grans.– Alguns aliments o preparacions po<strong>de</strong>n agreujar les diarrees i, per això,és millor evitar-los. Alguns d’aquest aliments que cal evitar són:• Aliments grassos, com els embotits grassos (xoriço, sobrassada,salami, morta<strong>de</strong>l·la) i carns grasses (porc, xai, oca, ànec,patés, bacó, salsitxes i botifarres).• Coccions amb molta grassa, evitar els fregits, arrebossats i salses,així com l’ús d’olis, mantega, margarina, nata, crema <strong>de</strong> lleti maonesa.• Productes làctics enters o enriquits en nata, formatges cremososi curats, o blau.• Productes <strong>de</strong> brioxeria i pastisseria, xocolata, cacau i fruits secs.– La llet i els productes làctics po<strong>de</strong>n contribuir a la diarrea per la fermentació<strong>de</strong> la lactosa a nivell intestinal. Per aquest motiu seria aconsellable:362
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 363• Evitar la llet entera, semi i <strong>de</strong>scremada, con<strong>de</strong>nsada o evaporada,i els productes que porten llet afegida, així com postreslàctics com flams, natilles, gelats, etc.• La tolerància a la llet pot variar a tempora<strong>de</strong>s, per això s’ha <strong>de</strong>provar en petites quantitats periòdicament per valorar aquestasituació. Pot tolerar-se millor la llet amb menys lactosa. Espodria incloure la llet infantil sense lactosa en substitució o lallet <strong>de</strong> soja enriquida amb calci.• A vega<strong>de</strong>s es tolera el iogurt, especialment els iogurts amb cultures<strong>de</strong> bacteri bioactives o ferments <strong>de</strong> llet amb el quefir.– Aliments rics en fibra insoluble po<strong>de</strong>n agreujar la diarrea, per això seriaaconsellable evitar:• Aliments integrals, com el pa, galetes, torra<strong>de</strong>s i cereals <strong>de</strong> l’esmorzar.• Els fruits secs i llavors.• Les fruites i verdures fresques, especialment les que són flatulentes(col-i-flor, pebrots, ceba, col, etc.).• Aliments rics en fibra soluble o pectina, com la poma cuita ocrua ratllada i enfosquida, patates, moniatos, pastanaga, fruitespela<strong>de</strong>s (albercocs, raïm, préssec, plàtan o pera) i les llegumsben cuites i en puré po<strong>de</strong>n alleugerir la diarrea.– En cas <strong>de</strong> diarrea és millor evitar les begu<strong>de</strong>s que continguin cafeïna,com el cafè i el te fort, begu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cola i xocolata, així com l’alcohol.– La tolerància d’alguns productes <strong>de</strong> nutrició enteral pot variar en cas <strong>de</strong>diarrea, per això s’ha d’ajustar la indicació <strong>de</strong>l producte a la tolerànciaindividual <strong>de</strong>l pacient, aconsellant-li prendre’l en petites quantitats durantel dia.Consells dietètics en cas <strong>de</strong> nàusees i vòmitsUn altre problema que presenten els pacients afectats per la infecció sónles nàusees i/o els vòmits, siguin causa <strong>de</strong> la medicació o per la progressió<strong>de</strong> la malaltia a la fase simptomàtica. Per evitar un efecte negatiusobre l’estat nutricional <strong>de</strong>l pacient s’aconsella:363
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 364– Menjar i beure en petites quantitats durant el dia, assegurant el màximvalor nutritiu en els menjars.– Prendre aliments o preparacions toves a temperatura mo<strong>de</strong>rada i poccondimentats.– Normalment en aquests casos hi ha poca tolerància a la grassa, per aixòes recomana cuinar a la planxa, bullits, al forn, al microones, amb pocagrassa. A vega<strong>de</strong>s preparacions com un entrepà, un sandwich, crakerso torra<strong>de</strong>s amb pernil o formatge, pizza freda, etc. es toleren millor.– Les begu<strong>de</strong>s amb gas com cola, soda, tònica i, especialment, les queutilitzen el jengibre (gingerale) aju<strong>de</strong>n a calmar l’estómac.– És important mantenir la ingesta <strong>de</strong> líquids que, si es toleren, po<strong>de</strong>n serllet o batuts, suc o sorbets. L’ús d’un producte <strong>de</strong> nutrició enteral líquidpot ser útil en aquests moments per mantenir la ingesta nutritiva i millorarl’aportament d’aliments naturals.Consells dietètics quan hi ha un canvien la sensació <strong>de</strong> gustA causa <strong>de</strong> la medicació o per la mateixa infecció per l’HIV pot canviar lapercepció <strong>de</strong>l sabor <strong>de</strong> certs aliments. Per evitar repercussions sobre la ingestai augmentar la sensació agradable a l’hora <strong>de</strong> menjar s’aconsella:– Seleccionar i preparar els aliments que tenen una imatge agradable ifan bona olor.– Si es nota un sabor metàl·lic amb la carn vermella, es pot provar altresaliments (pollastre, gall dindi, ous, productes làctics o peix blanc) coma font <strong>de</strong> proteïnes.– Augmentar el sabor <strong>de</strong> la carn <strong>de</strong>ixant-la macerar en vi o salses abans<strong>de</strong> la cocció.– Utilitzar espècies o aromes per ressaltar el sabor (farigola, orenga, romaní,alfàbrega, etc.).– No prendre els aliments ni molt freds ni molt calents.– Afegir pernil, bacó, ceba o sofregits als aliments <strong>de</strong> sabor tou perquètinguin més gust.364
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 365– Tenir cura <strong>de</strong> la higiene <strong>de</strong>ntal i oral per evitar que afecti a la pèrdua <strong>de</strong>sabor.RESUMEl pronòstic per als pacients amb la infecció per l’HIV ha millorat notablement.Tanmateix, encara existeixen complicacions nutricionals i els professionalssanitaris han <strong>de</strong> tenir en compte els aspectes dietètics en lacura <strong>de</strong>ls pacients. S’hauria <strong>de</strong> començar amb un assessorament nutricionali amb el seguiment <strong>de</strong>ls paràmetres <strong>de</strong> pes i els canvis <strong>de</strong> composiciócorporal. L’educació alimentària és fonamental, així com la prevenciód’una malaltia toxicoalimentària. És essencial el monitoratge durant lamalaltia i adaptar la dieta a les necessitats <strong>de</strong>l pacient, sigui per canvismetabòlics, efectes secundaris a la medicació o situació clínica, que afectenla seva ingesta nutricional. El dietista especialista té un paper fonamentalen l’avaluació i la intervenció dietètica nutricional dins <strong>de</strong> l’equipmultidisciplinari.BIBLIOGRAFIA– American Dietetic Association. HIV/AIDS Medical Nutrition Therapy Protocol.Medical Nutrition Therapy across the continuum of care. Am Diet Assoc, Chicago1998; 1-16.– Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Educationprogram and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult TreatmentPanel III). J Am Med Assoc 2001; 285(19): 2486-2497.– Gatell, J.M., Clotet, B., Podzamczer, D., Miró, J.M., Mallolas, J. Guía práctica <strong>de</strong>lSIDA. <strong>Clínica</strong>, diagnóstico y tratamiento. Masson 2000.– HIV and Medical Nutrition Therapy. J Am Diet Assoc 1997; 97(Supl. 2) 161-166.– Johnston, S. Papel <strong>de</strong>l dietista en la infección por el VIH. Nutrición y Obesidad2000; 6: 326-331.– Manual <strong>de</strong> Nutrición y SIDA Polo, R. (Ed.). 2001– Shevitz, A.H., Knox, T.A. Nutrition in the era of Highly Active AntiretroviralTherapy. Clin Infec Dis 2001; 32: 1769-1775.365
John.QXD 4/03/03 06:23 Página 366ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– www.bda.uk.com(Associació Britànica <strong>de</strong> Dietistes)– www.eatright.org(Associació <strong>de</strong> Dietistes Americans)– www.aedn.es@retemail.es(Associació Espanyola <strong>de</strong> Dietistes-Nutricionistes)– apla.org(Los Angeles Nutrition Therapy Protocols)– sjohnsto@ns.hugtip.scs.es(Susan Johnston)366
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 367Recomanacionsen cas d’exposició acci<strong>de</strong>ntalM. CAMPINSDes <strong>de</strong>l diagnòstic <strong>de</strong>ls primers casos <strong>de</strong> sida, l’any 1981, aquesta malaltiaha estat un <strong>de</strong>ls principals motius <strong>de</strong> preocupació, no només <strong>de</strong>s <strong>de</strong> laperspectiva <strong>de</strong> la salut pública, sinó també per als treballadors sanitarispel possible risc <strong>de</strong> transmissió ocupacional <strong>de</strong>l virus.Les exposicions acci<strong>de</strong>ntals a sang o material biològic en el medi sanitarisón un <strong>de</strong>ls acci<strong>de</strong>nts laborals més freqüents, amb una incidència,segons diferents estudis, <strong>de</strong> 4 a 33 exposicions percutànies per 100 llits.Per una altra banda, en atenció primària són freqüents les consultesper exposicions acci<strong>de</strong>ntals en nens per la manipulació <strong>de</strong> xeringues usa<strong>de</strong>si tira<strong>de</strong>s en llocs públics i, encara que en menor freqüència, cada vegadaés més habitual atendre pacients que han sofert exposicions percutànieso sexuals amb persones infecta<strong>de</strong>s per l’HIV o amb factors <strong>de</strong> risc.Totes aquestes situacions generen una gran angoixa a la personaque ha sofert l’exposició acci<strong>de</strong>ntal i als seus familiars, per la qual cosaés fonamental que el professional sanitari que els atengui tingui els coneixementsnecessaris per po<strong>de</strong>r oferir informació clara sobre el risc d’infecciói els beneficis <strong>de</strong> les mesures <strong>de</strong> profilaxi o seguiment recomana<strong>de</strong>sen cada cas.367
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 368És indiscutible que la prevenció primària o profilaxi preexposició ésl’única mesura plenament eficaç per prevenir la transmissió; tanmateix, imalgrat que en moltes ocasions s’adopten mesures <strong>de</strong> protecció, es produeixenexposicions acci<strong>de</strong>ntals. La prevenció secundària o profilaxi postexposicióté com a objectiu reduir el risc <strong>de</strong> transmissió.En aquest apartat es <strong>de</strong>scriuen els fonaments i les actuacions recomana<strong>de</strong>sen les exposicions acci<strong>de</strong>ntals ocupacionals i no ocupacionalsa l’HIV.EXPOSICIÓ OCUPACIONAL A L’HIVLes exposicions per virus <strong>de</strong> transmissió sèrica són el risc biològic mésimportant per als treballadors sanitaris. És per això que una a<strong>de</strong>quadaprotocolització <strong>de</strong> les actuacions que s’han <strong>de</strong> dur a terme quan es produeixalguna exposició acci<strong>de</strong>ntal amb material biològic potencialmentcontaminat durant l’activitat laboral és <strong>de</strong> gran importància per reduir elrisc <strong>de</strong> transmissió.Definició d’exposició acci<strong>de</strong>ntal a l’HIV en el medi sanitariExposició que es produeix al lloc <strong>de</strong> treball, durant la jornada laboral, iimplica risc d’infecció per l’HIV, ja sigui per lesió percutània (punxada otall) o per contacte <strong>de</strong> pell no intacta (<strong>de</strong>rmatitis, èczema, lesió cutània,etc.) o mucoses amb sang o altres fluids o teixits corporals. A més <strong>de</strong> lasang, el semen, les secrecions vaginals i els fluids corporals que contenensang visible, es consi<strong>de</strong>ren potencialment infecciosos els següentslíquids: cefaloraquidi, sinovial, pleural, peritoneal, pericàrdic i amniòtic. Lafemta, les secrecions nasals, la saliva, l’esput, la suor, les llàgrimes, l’orinai els vòmits no es consi<strong>de</strong>ren infecciosos per l’HIV, excepte si contenensang visible. El contacte, sense protecció, amb material <strong>de</strong> cultiu queconté el virus en un laboratori clínic o d’investigació ha <strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rattambé com a exposició ocupacional <strong>de</strong> risc.368
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 369Definició <strong>de</strong> cas d’infecció ocupacional per l’HIVEs consi<strong>de</strong>ra cas documentat d’infecció ocupacional per l’HIV aquell quepassa amb un pacient font infectat per l’HIV o afectat <strong>de</strong> sida (segons criterisinternacionals <strong>de</strong> cas), quan la persona exposada és seronegativa al’HIV en el moment <strong>de</strong> l’exposició i seroconverteix amb posterioritat a lacinquena setmana <strong>de</strong> l’exposició o existeix un resultat positiu en un altretipus <strong>de</strong> prova <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’HIV (<strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’antigen p24, positivitat<strong>de</strong> la prova <strong>de</strong> la reacció en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa o i<strong>de</strong>ntitat molecularentre aïllats vírics <strong>de</strong> la persona exposada i <strong>de</strong>l pacient font), haventseexclòs altres factors <strong>de</strong> risc no ocupacionals.Risc <strong>de</strong> transmissió ocupacional <strong>de</strong> l’HIVEls resultats <strong>de</strong>ls estudis prospectius realitzats en personal sanitari queha sofert una exposició acci<strong>de</strong>ntal a sang o fluids corporals proce<strong>de</strong>nts <strong>de</strong>pacients infectats permeten afirmar que el risc <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIV <strong>de</strong>sprésd’una exposició percutània ocupacional és <strong>de</strong>l 0,3% (IC95%: 0,2%-0,5%) i <strong>de</strong>l 0,09% en el cas d’exposicions en mucoses (IC95%: 0,006%-0,5%). Encara que s’ha documentat algun cas <strong>de</strong> seroconversió <strong>de</strong>sprésd’exposició a pell no intacte, el risc real d’aquesta via <strong>de</strong> transmissió noha pogut ser quantificat, però s’estima que és inferior a aquest últim.El risc d’infecció <strong>de</strong>pèn, probablement, <strong>de</strong> la interposició d’un conjunt<strong>de</strong> variables relaciona<strong>de</strong>s amb el pacient font, amb l’exposició acci<strong>de</strong>ntalen si mateixa i amb la persona exposada. Un estudi cas-control, realitzatpel CDC en personal sanitari que havia sofert una exposició percutàniaamb sang o fluids biològics contaminats amb l’HIV, va mostrar que la profunditat<strong>de</strong> la punxada, la presència <strong>de</strong> sang visible a l’agulla, el contacteprevi <strong>de</strong> l’agulla amb una artèria o vena <strong>de</strong>l pacient font i l’existència<strong>de</strong> malaltia terminal en el pacient font són factors que s’associen <strong>de</strong> formasignificativa al risc <strong>de</strong> transmissió (Taula 1). Malgrat que en aquestsmoments es <strong>de</strong>sconeix la xifra <strong>de</strong> càrrega viral en el pacient font que potconsi<strong>de</strong>rar-se com d’alt risc <strong>de</strong> transmissió en cas d’exposició, probablementvalors inferiors a 1500 còpies d’RNA/ml són indicatius <strong>de</strong> baix risc.369
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 370TAULA 1.Factors <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> transmissió ocupacional <strong>de</strong> l’HIV <strong>de</strong>sprés d’una exposició percutània(n=33 casos i 679 controls) (3).Factors <strong>de</strong> risc Casos als EUA* Tots els casos**OR ajustada (IC 95%)Punxada profunda 13 (4,4-42) 15 (6-41)Sang visible en l’agulla 4,5 (1,4-16) 6,2 (2,2-21)Contacte <strong>de</strong> l’agulla amb una artèria 3,6 (1,3-11) 4,3 (1,7-12)o vena <strong>de</strong>l pacient fontPacient font amb malaltia terminal 8,5 (2,8-28) 5,6 (2-16)Profilaxi postexposició amb zidovudina 0,14 (0,03-0,47) 0,19 (0,06-0,52)*Tots els factors (p
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 371efecte es fa observar posteriorment per altres investigadors utilitzant estavudina(d4T). L’inici precoç <strong>de</strong> la quimioprofilaxi i un inòcul petit escorrelacionaven amb una eficàcia elevada, en canvi, l’endarreriment enl’inici <strong>de</strong>l tractament, una durada d’aquest tractament inferior a 4 setmanesi dosis d’antiretrovirals inferiors a les recomana<strong>de</strong>s, tant en monoteràpiacom en pautes combina<strong>de</strong>s, s’associaven a un menor efecte profilàctic.Els primers assajos clínics realitzats en humans van ser els <strong>de</strong>stinatsa prevenir la transmissió vertical <strong>de</strong>l virus (protocol ACTG 076), ivan mostrar una reducció important i significativa <strong>de</strong>l risc d’infecció en elnounat. Aquests resultats van obrir les portes cap a la investigació <strong>de</strong> lautilització <strong>de</strong> la quimioprofilaxi en altres situacions <strong>de</strong> risc, com l’exposicióocupacional en el personal sanitari. Així, <strong>de</strong>s <strong>de</strong> finals <strong>de</strong> la dècada<strong>de</strong>ls 80 es va començar a utilitzar zidovudina en alguns hospitals en laprofilaxi <strong>de</strong> les exposicions acci<strong>de</strong>ntals ocupacionals, encara que <strong>de</strong> formaocasional i en absència <strong>de</strong> consens científic sobre aquesta matèria.No va ser fins al 1995 quan es va disposar <strong>de</strong> les primeres evidènciessobre l’efectivitat <strong>de</strong> la profilaxi postexposició en aquest context. Els resultats<strong>de</strong> l’estudi cas-control col·laboratiu, abans esmentat, van revelarque <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> controlar per altres factors el risc, la profilaxi postexposicióamb zidovudina s’associava a una reducció <strong>de</strong>l 81% (IC95%: 43%-94%) <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIV <strong>de</strong>sprés d’una punxada acci<strong>de</strong>ntalamb una agulla contaminada. Encara que el grau d’evidència científicad’aquest estudi és inferior al <strong>de</strong>ls estudis prospectius, és difícil po<strong>de</strong>r realitzarun assaig clínic que permeti avaluar l’eficàcia <strong>de</strong> la profilaxi postexposició;el baix risc <strong>de</strong> transmissió associat a aquestes exposicions fa queel nombre <strong>de</strong> persones que seria necessari incloure i tractar tingui que sermolt gran perquè l’estudi tingui un po<strong>de</strong>r estadístic suficient.Falla<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la profilaxi postexposicióFins ara s’han <strong>de</strong>scrit 21 casos <strong>de</strong> fallada <strong>de</strong> la profilaxi postexposició enpersonal sanitari exposat. En 16 casos només s’havia administrat zidovudina,en dos zidovudina i didanosina, i en tres s’havien utilitzat tres o371
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 372més fàrmacs. En quatre <strong>de</strong>ls set casos en què es coneixia el patró <strong>de</strong>resistències <strong>de</strong> l’HIV en el pacient font, aquest era resistent a la zidovudinai/o a altres antiretrovirals administrats com a profilaxi postexposicióen el treballador exposat. En la majoria <strong>de</strong> casos, l’exposició va ser percutàniai l’inici <strong>de</strong> la profilaxi postexpoció va oscil·lar entre els 30 minuts iels 8 dies, amb una mitjana d’1,5 hores. Aquestes da<strong>de</strong>s indiquen que,encara que la profilaxi postinfecció és efectiva en la prevenció <strong>de</strong> la transmissióocupacional <strong>de</strong> l’HIV, la seva protecció no és absoluta.La majoria d’exposicions acci<strong>de</strong>ntals en el medi laboral po<strong>de</strong>n evitarseamb la correcta aplicació <strong>de</strong> les precaucions estàndard. La profilaxipostexposició mai ha <strong>de</strong> substituir aquelles mesures dirigi<strong>de</strong>s a minimitzarel contacte amb el virus, ja que són les úniques plenament eficacesper evitar el risc <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIV.Actuació <strong>de</strong>sprés d’una exposició acci<strong>de</strong>ntalEl maneig <strong>de</strong> les exposicions acci<strong>de</strong>ntals a l’HIV en el personal sanitariha estat i és un tema complex i controvertit. Actualment, l’única mesura<strong>de</strong> prevenció primària plenament eficaç és l’a<strong>de</strong>quat seguiment <strong>de</strong> lesprecaucions estàndard.L’actuació clínica <strong>de</strong>sprés d’una exposició percutània o cutaneomucosaa sang o fluids biològics d’un pacient infectat per l’HIV es basa enunes mesures generals i en les específiques segons el risc.Mesures generalsLes mesures generals són les següents:– Deixar fluir lliurement la sang, induint al sagnat amb una lleugera pressió.– Rentar la ferida amb aigua i sabó i aplicar un antisèptic (povidona iodadaal 10% o alcohol <strong>de</strong> 70 o C).– En cas <strong>de</strong> contaminació en mucoses (oral, nasal, conjuntival), irrigaramb solució salina isotònica durant 10 minuts.372
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 373– Procedir a la <strong>de</strong>claració <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt i seguir les recomanacions <strong>de</strong>l servei<strong>de</strong> prevenció <strong>de</strong> riscos laborals corresponent.El treballador ha <strong>de</strong> rebre recolzament psicològic i informació completasobre el risc <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> la infecció i <strong>de</strong>ls riscos i beneficis <strong>de</strong>la profilaxi recomanada, i haurà <strong>de</strong> sotmetre’s a controls serològics periòdics.També se l’informarà sobre la conveniència d’utilitzar preservatiusen les seves relacions sexuals i abstenir-se <strong>de</strong> donar sang fins que s’hagi<strong>de</strong>scartat el contagi. Si es tracta d’una dona en perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> lactància sel’ha d’informar <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIV a través <strong>de</strong> la llet maternai caldrà consi<strong>de</strong>rar la interrupció.Sempre s’ha <strong>de</strong> tenir en compte la possibilitat que el pacient font estiguitambé infectat pel virus <strong>de</strong> les hepatitis B (VHB) i C (VHC). El risc <strong>de</strong>transmissió d’aquests virus <strong>de</strong>sprés d’una exposició acci<strong>de</strong>ntal és majorque el <strong>de</strong> l’HIV, per la qual cosa ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se sempre la necessitatd’indicar profilaxi enfront <strong>de</strong>l VHB –en cas que el treballador exposatno estigui immunitzat– i iniciar el seguiment serològic corresponent.Mesures específiquesEn primer lloc es farà una valoració <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> transmissió basant-se enel tipus d’exposició: fluid corporal implicat i infecciositat <strong>de</strong>l pacient font.L’ús <strong>de</strong> profilaxi postexposició quan es <strong>de</strong>sconeix l’estat serològic <strong>de</strong>lpacient font ha <strong>de</strong> valorar-se <strong>de</strong> forma individual, consi<strong>de</strong>rant el risc <strong>de</strong>l’exposició i la probabilitat d’infecció <strong>de</strong> la font. En cas <strong>de</strong> conèixer-se ambposterioritat a l’inici <strong>de</strong> la profilaxi postinfecció l’absència d’infecció en elpacient font, s’interromprà la profilaxi.Quimioprofilaxi amb antiretrovirals:fàrmacs, dosis i pauta d’administracióL’extrapolació <strong>de</strong>l tipus d’antiretroviral o antiretrovirals que han d’usar-seen profilaxi postexposició a partir <strong>de</strong> pautes usa<strong>de</strong>s per al tractament <strong>de</strong>persones infecta<strong>de</strong>s és difícil i controvertit, per la qual cosa els protocols373
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 374que es segueixen actualment són empírics i fruit <strong>de</strong>l consens <strong>de</strong> grupsd’experts en el tema.L’any 1996, els CDC elaboren les primeres recomanacions <strong>de</strong> profilaxipostexposició ocupacional a l’HIV, revisa<strong>de</strong>s i actualitza<strong>de</strong>s el 1998 iel 2001 (Taula 2). Segons les últimes recomanacions, en profilaxi postexposiciós’aconsella administrar precoçment dos inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasainversa (zidovudina i 3TC), (3TC i d4T) o (ddI i d4T) i afegir-hi uninhibidor <strong>de</strong> les proteases (indinavir o nelfinavir) segons el gradient <strong>de</strong>risc. L’ús d’una combinació o una altra <strong>de</strong>pèn <strong>de</strong>l nivell <strong>de</strong> resistències aaquests fàrmacs en cada àrea geogràfica i <strong>de</strong> l’experiència <strong>de</strong> maneig <strong>de</strong>lprescriptor. Si es sospita que el pacient font és o pot ésser resistent aalgun d’aquests fàrmacs, s’ha d’a<strong>de</strong>quar la profilaxi postexposició a cadasituació en particular. Així, si es sospita resistència als inhibidors <strong>de</strong> les proteases,s’aconsella substituir-los per efavirenz, un inhibidor <strong>de</strong> la transcriptasainversa no nucleòsid, o abacavir, un inhibidor nucleòsid. Malgratl’augment <strong>de</strong> la prevalença <strong>de</strong> resistències a la zidovudina, cosa que podriareduir la seva utilitat en la profilaxi <strong>de</strong> la infecció, és l’únic fàrmac <strong>de</strong>lqual es disposa d’evidències científiques <strong>de</strong> la seva efectivitat en la prevenció<strong>de</strong> la transmissió, per aquest motiu sembla raonable que es segueixiconsi<strong>de</strong>rant com l’agent d’elecció en totes les pautes <strong>de</strong> profilaxipostexposició. No es disposa encara d’informació sobre si l’addició d’altresantiretrovirals a la zidovudina augmenta l’efectivitat <strong>de</strong> la profilaxi postexposició;tanmateix, els bons resultats obtinguts amb pautes combina<strong>de</strong>sen el tractament <strong>de</strong> pacients infectats sustenten la seva utilitzaciótambé en la profilaxi <strong>de</strong> la infecció. A la Taula 3 s’indiquen les dosis recomana<strong>de</strong>s<strong>de</strong>ls principals antiretrovirals.L’inici <strong>de</strong> la profilaxi postexposició ha <strong>de</strong> ser precoç, preferentment enles dues primeres hores <strong>de</strong> l’exposició. Quan s’analitza la seqüència temporal<strong>de</strong> la patogènesi <strong>de</strong> la infecció per l’HIV-1, la infecció sistèmica noes produeix <strong>de</strong> forma immediata <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’exposició i transmissió <strong>de</strong>lvirus, sinó que hi ha un perío<strong>de</strong> que es podria anomenar “finestra d’oportunitat”durant el qual l’administració d’antiretrovirals modificaria la replicacióviral. Les cèl·lules <strong>de</strong>ndrítiques <strong>de</strong> la mucosa i <strong>de</strong> la pell són les374
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 375TAULA 2.Protocol d’actuacció enfront d’una exposició acci<strong>de</strong>ntal a l’HIV en el personal sanitari (8).Tipus d’exposició Risc <strong>de</strong> l’exposició Infecciositat <strong>de</strong>l pacient font Quimioprofilaxi #Percutània Alt: – Agulla canulada utilitzada en artèria/vena Qualsevol estadi <strong>de</strong> la infecció 3 antiretrovirals– Lesió profunda (2 inhibidors transcriptasa inversa– Sang visible en l’objecte nucleòsids+1 inhibidor proteases)Baix: – Agulla no canulada Molt infecciós* 3 antiretrovirals– Lesió poc profunda Poc infecciós** 2 antiretrovirals(2 inhibidors transcriptasa inversa nucleòsids)Mucoses o pell intacta Alt: – Gran volum <strong>de</strong> sang o fluids que contenen Molt infecciós* 3 antiretroviralssang o material potencialment infecciós*** Poc infecciós** 2 antiretroviralsBaix: – Petit volum <strong>de</strong> sang o fluids que contenen Molt infecciós* 2 antiretroviralssang o material potencialment infecciós*** Poc infecciós** Valorar indicació*Virèmia>1500 còpies RNA/ml, infecció aguda o simptomàtica.**Virèmia
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 376TAULA 3.Pautes d’administració <strong>de</strong>ls antiretrovirals més utilitzats en profilaxi postexposició.DosisFàrmac Adults NensZidovudina (ZDV) (Retrovir ® ) 300 mg/12 h 90-180 mg/m 2 /6-8 hLamivudina (3TC) (Epivir ® ) 150 mg/12 h 4 mg/kg/12 hIndinavir (INV) (Crixivan ® ) 800 mg/8 h 500 mg/m 2 /8 hNelfinavir (NFV) (Viracept ® ) 750 mg/8 h 20-30 mg/kg/8 hEstavudina (d4T) (Zerit ® ) 40 mg/12 h 1 mg/kg/12 hZalzitabina (ddC) (Hivid ® ) 0,75 mg/8 h 0,01 mg/kg/8 hDidanosina (ddI) (Vi<strong>de</strong>x ® ) 200 mg/12 h 90 mg/m 2 /12 hcèl·lules diana <strong>de</strong> la infecció primària per l’HIV, i és a partir <strong>de</strong> les següents24 a 48 hores quan es produeix la migració <strong>de</strong>l virus i la infecció<strong>de</strong>ls limfòcits CD4 en els ganglis limfàtics regionals. Teòricament, el fetd’iniciar la quimioprofilaxi precoçment <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’exposició podria preveniro inhibir la infecció sistèmica, ja que d’aquesta manera es limita laproliferació <strong>de</strong>l virus en les seves cèl·lules diana. Tanmateix, els CDC recomanen,sobretot en exposicions d’alt risc, iniciar la profilaxi encara quehagin transcorregut 7 dies <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’exposició.La durada recomanada <strong>de</strong> la profilaxi postexposició és <strong>de</strong> 4 setmanes.Toxicitat <strong>de</strong>ls antiretroviralsUn <strong>de</strong>ls problemes més importants en relació amb el compliment <strong>de</strong> laprofilaxi postexposició és l’elevada freqüència d’efectes adversos. Malgratque la major part <strong>de</strong> la informació disponible sobre aquest aspecteprové d’estudis realitzats en persones infecta<strong>de</strong>s (tractament <strong>de</strong> la infecció),da<strong>de</strong>s proce<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> l’HIV Postexposure Registry <strong>de</strong>ls EUA indiquenque el 76% <strong>de</strong>l personal sanitari que rep profilaxi postexposició presentaefectes adversos, i el 50% <strong>de</strong>ls que l’interrompen refereixen aquest motiucom a causa <strong>de</strong> la suspensió <strong>de</strong>l tractament. Aquestes xifres són superiorsen els que prenen tres fàrmacs que en els que només en prenen376
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 377dos. Els efectes secundaris més freqüents són nàusees (57%), astènia(38%), cefalàlgia (18%), vòmits (16%) i diarrea (14%), amb una mitjana <strong>de</strong>presentació <strong>de</strong> tres a quatre dies <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong> la quimioprofilaxi.S’han <strong>de</strong>scrit també efectes adversos més greus, com nefrolitiasi,hepatitis i pancitopènia. La nefrolitiasi s’associa especialment amb l’ús d’indinavir,efecte que pot minimitzar-se amb la ingesta <strong>de</strong> 2 litres d’aigua aldia durant el perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> profilaxi postexposició. Recentment l’FDA hapublicat la <strong>de</strong>scripció <strong>de</strong> 22 casos <strong>de</strong> toxicitat a nevirapina, amb especialreferència a l’hepatotoxicitat d’aquest fàrmac (12 casos, un d’ells ambhepatitis fulminant que va requerir trasplantament hepàtic), per la qual cosas’aconsella no utilitzar nevirapina en la profilaxi postexposició.Abans <strong>de</strong> prescriure qualsevol antiretroviral és important tenir encompte les seves possibles interaccions amb altres fàrmacs i fer un acuratmonitoratge <strong>de</strong> la seva toxicitat. En general s’aconsella, quan s’iniciala profilaxi postexposició i al cap <strong>de</strong> 5 dies, realitzar un hemograma i proves<strong>de</strong> funcionalisme hepàtic i renal. Si s’administren inhibidors <strong>de</strong> lesproteases, s’aconsella també una <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> glucèmia.Profilaxi postexposició i embaràsLa prescripció <strong>de</strong> profilaxi postexposició durant l’embaràs és una <strong>de</strong>cisiódifícil i compromesa, per aquest motiu es prendrà en col·laboració amb lapersona exposada, consi<strong>de</strong>rant els beneficis i els riscos tant per a la gestantcom per al fetus. Hi ha certs antiretrovirals que no han d’utilitzar-se,com efavirenz, d4T, ddI i indinavir.Seguiment serològic postexposicióLa persona exposada ha <strong>de</strong> sotmetre’s a un seguiment serològic periòdicper <strong>de</strong>tectar un possible contagi. Sempre es realitzarà una <strong>de</strong>terminacióbasal immediatament <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt (anti-HIV), per <strong>de</strong>scartar lapresència d’una infecció prèvia. Als 1,5, 3, 6 i 12 mesos <strong>de</strong> l’exposiciós’efectuaran <strong>de</strong>terminacions serològiques <strong>de</strong> control. En general, no esrecomana realitzar proves antigèniques directes en el seguiment <strong>de</strong> lesexposicions acci<strong>de</strong>ntals a l’HIV.377
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 378EXPOSICIÓ NO OCUPACIONALDefinició d’exposició no ocupacional a l’HIVÉs aquella situació fora <strong>de</strong> l’àmbit sanitari, en què es produeix, <strong>de</strong> formaacci<strong>de</strong>ntal, contacte per via percutània amb sang i/o altres líquids biològics,o relació sexual <strong>de</strong> risc amb una persona HIV positiva.Les exposicions més freqüents en aquest àmbit i que són motiu ambmajor freqüència <strong>de</strong> consulta mèdica són les punxa<strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>ntals a lavia pública (carrer, jardins, platges, etc.) i les relacions sexuals no protegi<strong>de</strong>so amb problemes amb el mèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> protecció (per exemple, trencament<strong>de</strong>l preservatiu) amb persones infecta<strong>de</strong>s per l’HIV o d’estat serològic<strong>de</strong>sconegut.Risc <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIVen exposicions no ocupacionalsEl risc o probabilitat <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong>l virus en la majoria <strong>de</strong> contactes<strong>de</strong> risc en la població general no és inferior a l’ocupacional. El risc associata un episodi d’exposició a una agulla endovenosa s’estima en un0,67%, en la transmissió sexual <strong>de</strong>sprés d’una relació anal receptivaoscil·la entre el 0,1% i el 3%, el d’una relació vaginal receptiva es situa alvoltat <strong>de</strong>l 0,1-0,2% i el <strong>de</strong> una relació vaginal insertiva és <strong>de</strong>l 0,03-0,09%(Taula 4).Consi<strong>de</strong>racions sobre la utilització<strong>de</strong> profilaxi postexposició en aquest àmbitRecentment s’ha començat a qüestionar per què restringir la profilaxi postexposicióa l’àmbit ocupacional. Tanmateix, no existeixen evidències científiquessobre el benefici <strong>de</strong> la profilaxi postexposició en aquest context,per la qual cosa no es pot aconsellar la seva administració indiscriminada,i s’ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar sempre la seva utilització <strong>de</strong> forma individualitza-378
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 379TAULA 4.Gradació <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> transmissió.Via d’exposicióRisc d’infeccióTransfussió <strong>de</strong> sang contaminada 95%Punxada amb una agulla contaminada amb sang recent d’ADVP 0,67%Exposició percutània ocupacional 0,3%Exposició mucosa ocupacional 0,09%Sexual anal receptiva sense protecció 0,1-3%Sexual vaginal receptiva sense protecció 0,1-0,2%Sexual oral receptiva amb ejaculacióno <strong>de</strong>terminatda, segons cada situació i cas particular, fent una acurada valoració <strong>de</strong>lrisc <strong>de</strong> contagi. En aquests casos, per contra <strong>de</strong>l que passa en l’àmbitocupacional, les recomanacions oficials són escasses i poc consensua<strong>de</strong>s.L’any 1998, el CDC va elaborar les primeres recomanacions sobreprofilaxi postexposició en aquestes situacions. En general, es recomanaadministrar profilaxi postexposició si el risc <strong>de</strong> transmissió és igual o superioral <strong>de</strong> les exposicions percutànies ocupacionals (0,3%).Actuació <strong>de</strong>sprés d’una exposició no ocupacionalAbans d’iniciar la profilaxi postexposició s’han <strong>de</strong> tenir en compte elssegüents aspectes:– La probabilitat d’infecció per l’HIV <strong>de</strong> la persona font.– El risc <strong>de</strong> transmissió segons la via d’exposició.– El temps transcorregut <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’exposició.– La probabilitat <strong>de</strong> compliment terapèutic <strong>de</strong> la persona exposada.Indicacions <strong>de</strong> profilaxi postexposicióHan <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar-se les següents:– Persona que, <strong>de</strong> forma esporàdica o excepcional, es punxa amb unaagulla endovenosa, contaminada amb sang d’un individu HIV positiuconegut o d’un ADVP amb estat serològic <strong>de</strong>sconegut.379
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 380– Persona que, <strong>de</strong> forma esporàdica o excepcional, ha mantingut una relaciósexual <strong>de</strong> risc (penetració anal o vaginal sense protecció, o contacteorogenital amb ejaculació) amb un individu HIV positiu conegut oamb un ADVP amb estat serològic <strong>de</strong>sconegut.– També es consi<strong>de</strong>rarà la seva administració a les persones que han estatsotmeses a abusos sexuals, si es tracta <strong>de</strong> pràctiques sexuals <strong>de</strong> risc,encara que es <strong>de</strong>sconegui l’estat serològic <strong>de</strong> l’agressor enfront <strong>de</strong> l’HIV.– Es consi<strong>de</strong>ren factors <strong>de</strong> risc afegits a les situacions anteriors, la presènciad’alguna malaltia <strong>de</strong> transmissió sexual o lesió genital, i l’existència<strong>de</strong> sagnat o <strong>de</strong> menstruació en el transcurs <strong>de</strong> la relació sexual.Altres situacions, com petons o contacte <strong>de</strong> secrecions (semen, secrecionsvaginals, sang, etc.) amb pell intacta, es consi<strong>de</strong>ren sense risc <strong>de</strong>contagi.Les punxa<strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>ntals superficials amb xeringues <strong>de</strong> procedència<strong>de</strong>sconeguda tira<strong>de</strong>s en llocs públics (jardins, platges, etc.) es consi<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> risc mínim, per això en general en aquests casos no es recomana profilaxipostexposició. Tampoc s’aconsella la seva administració en cas d’exposicionsrepeti<strong>de</strong>s, si han transcorregut més <strong>de</strong> 72 hores <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’exposiciói si es preveu un mal compliment <strong>de</strong> la pauta <strong>de</strong> quimioprofilaxi.Antiretrovirals, dosis i pauta d’administracióEncara que les circumstàncies <strong>de</strong> les exposicions en el medi no ocupacionalno són superposables a les que es produeixen en l’àmbit ocupacional,es solen aplicar les mateixes pautes <strong>de</strong> profilaxi postexposició(Taules 2 i 3). L’elecció <strong>de</strong> l’esquema terapèutic <strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong>l coneixement<strong>de</strong> l’estat serològic <strong>de</strong>l cas font i <strong>de</strong> factors associats (càrrega viral,tractaments antiretrovirals rebuts). Un factor limitant és el <strong>de</strong>sconeixementen la majoria <strong>de</strong> situacions <strong>de</strong> tots aquests punts, en aquest cas seseguirà la pauta estàndard o s’adaptarà segons la prevalença <strong>de</strong>ls diferentspatrons <strong>de</strong> resistència als antiretrovirals disponibles en aquestmoment i segons l’àrea geogràfica <strong>de</strong> procedència <strong>de</strong>l cas font.Tal com en el cas <strong>de</strong> les exposicions en medi ocupacional, es realitzaràun seguiment <strong>de</strong> la persona exposada per valorar la toxicitat <strong>de</strong>ls antire-380
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 381trovirals i <strong>de</strong>scartar una possible seroconversió. Ja que és freqüent la coinfecció<strong>de</strong> l’HIV amb els virus <strong>de</strong> l’hepatitis B (VHB) i C (VHC), sempre quees conegui o sospiti la possibilitat d’infecció per aquests virus en el cas font,es realitzarà profilaxi enfront <strong>de</strong>l VHB i el seguiment serològic corresponentenfront <strong>de</strong>l VHB i <strong>de</strong>l VHC. A més, en les exposicions sexuals, s’ha <strong>de</strong> teniren compte la possibilitat <strong>de</strong> contagi d’altres malalties <strong>de</strong> transmissió sexual,per la qual cosa han <strong>de</strong> realitzar-se les proves diagnòstiques i la profilaxiantibiòtica corresponents. En relació amb les exposicions percutànies, ha<strong>de</strong> valorar-se també la necessitat <strong>de</strong> realitzar profilaxi antitetànica.L’atenció urgent i el seguiment <strong>de</strong> les persones exposa<strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>ntalmenta l’HIV haurien <strong>de</strong> dur-se a terme en centres que disposin <strong>de</strong> personalqualificat, mitjans <strong>de</strong> laboratori a<strong>de</strong>quats i que puguin dispensar antiretrovirals.En cas <strong>de</strong> no tenir aquests mitjans ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar-se a la personaexposada, <strong>de</strong> manera urgent, a un centre o hospital <strong>de</strong> referència.Existeixen una sèrie d’argumentacions en contra <strong>de</strong> la generalització<strong>de</strong> la quimioprofilaxi no ocupacional. La primera i més important és lapossibilitat que contribueixi a disminuir l’ús <strong>de</strong>ls mèto<strong>de</strong>s barrera; a més,l’ús indiscriminat d’antiretrovirals pot afavorir l’increment <strong>de</strong> soques resistentsi la incidència d’efectes adversos. La profilaxi amb antiretroviralsmai ha <strong>de</strong> substituir aquelles actuacions dirigi<strong>de</strong>s a evitar el contacte ambel virus, ja que no és més que l’últim recurs a utilitzar quan han fracassatles mesures <strong>de</strong> prevenció primària. Així, sempre que un professional sanitariatengui una consulta per una exposició acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> risc, és unabona oportunitat per realitzar educació sanitària individualitzada sobre elsriscos <strong>de</strong> transmissió <strong>de</strong> l’HIV, i in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> prescriure o no profilaxipostexposició, ha <strong>de</strong> valorar-se la conveniència d’iniciar la vacunacióenfront <strong>de</strong> l’hepatitis B.CONSIDERACIONS MEDICOLEGALSConsentiment informatAbans d’obtenir qualsevol mostra sanguínia per a estudi serològic <strong>de</strong> l’HIVs’haurà d’informar tant la persona exposada com el pacient o cas font381
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 382(quan sigui conegut) <strong>de</strong>l motiu d’aquesta <strong>de</strong>terminació, garantint la confi<strong>de</strong>ncialitat<strong>de</strong>ls resultats. Es recomana donar una correcta informaciósobre els riscos i beneficis d’aquesta mesura, i sol·licitar el consentimentinformat.Notificació <strong>de</strong> les exposicions ocupacionalsLa persona exposada ha <strong>de</strong> notificar l’acci<strong>de</strong>nt al Servei <strong>de</strong> Prevenció <strong>de</strong>Riscos Laborals, Servei <strong>de</strong> Medicina Preventiva o <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong>l Treball,o Unitat <strong>de</strong> Salut Laboral responsable <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l centre. A més, elresponsable <strong>de</strong>l servei o unitat on s’ha produït l’exposició acci<strong>de</strong>ntalhaurà <strong>de</strong> complimentar el document <strong>de</strong> notificació d’acci<strong>de</strong>nt laboral iremetre’l a la direcció <strong>de</strong> personal <strong>de</strong>l centre.Notificació <strong>de</strong> les exposicions <strong>de</strong>gu<strong>de</strong>s a agressionsEn cas d’agressió sexual i en els assaltaments amb xeringues s’han <strong>de</strong>seguir les actuacions legals que estableix el codi penal vigent.BIBLIOGRAFIA– Bell, D.M. Occupational risk of human immuno<strong>de</strong>ficiency virus infection inhealthcare workers: An overview. Am J Med 1997; 102(Suppl. 5B): 9-15.– Campins, M., Rius, C. La quimioprofilaxis postexposición al virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficienciahumana en el niño y el adolescente. An Esp Pediatr 2000; 53: 356-359.– Cardo, D., Culver, D., Ciesielski, C. i cols. A case-control study of HIV seroconversionin health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med1997; 337: 1485-1490.– CDC. Case-control study seroconversion in health-care workers after percutaneousexposure to HIV-infected blood- France, United Kingdom, and UnitedStates, January 1988-August 1994. MMWR 1995; 44: 929-933.– CDC. Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other non-occupationalexposure to HIV, including consi<strong>de</strong>rations related to antirretroviral therapy.MMWR 1998; 47: 1-33.382
campins.QXD 4/03/03 06:04 Página 383– CDC. Public Health Service gui<strong>de</strong>lines for the management of health-care workerexposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis.MMWR 1998; 47(RR-7): 1-34.– CDC. Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposureprophylaxis after HIV exposures-Worldwi<strong>de</strong>, 1997-2000. MMWR 2001; 49:1153-1156.– CDC. Updated U.S. Public Health Service Gui<strong>de</strong>lines for the Management ofOccupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations forPostexposure Prophylaxis. MMWR 2001; 50(RR-11): 1-43.– Centre d'Estudis Epi<strong>de</strong>miològics sobre la SIDA <strong>de</strong> Catalunya (CEESCAT). Guía<strong>de</strong> Actuación para la Profilaxis Postexposición no Ocupacional al VIH.Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social (en prensa).– Ippolito, G., Puro, V., De Carli, G., the Italian Study Group on Occupational Riskof HIV Infection. The risk of occupational human immuno<strong>de</strong>ficiency virus infectionin health care workers. Arch Intern Med 1993; 153: 1451-1458.– Jochimsen, E.M. Failures of zidovudine postexposure prophylaxis. Am J Med1997; 102 (5B): 52-55.– Martin, L.N., Murphey-Corb, M., Soike, K.F., Davison-Fairburn, B., Baskin, G.B.Effects of initiation of 3'-azido,3'-<strong>de</strong>oxythymidine (zidovudine) treatment at differenttimes after infection of rhesus monkeys with simian immuno<strong>de</strong>ficiency virus.J Infect Dis 1993; 168: 825-835.– Najera, R., <strong>de</strong> Andrés, R. Antirretrovíricos postexposición no ocupacional, noperinatal. El estado <strong>de</strong> la cuestión. SEISIDA 2000; 11: 11-18.– Najera, R., <strong>de</strong> Andrés, R. Casos <strong>de</strong> posible asociación a exposición ocupacionala VIH en personal <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la Unión Europea. Actualizacióna junio <strong>de</strong> 1999. SEISIDA 2000; 11: 103-115.– Shih, C.-C., Kaneshima, H., Rabin, L. Postexposure prophylaxis with zidovudinesuppresses human immuno<strong>de</strong>ficiency virus type 1 infection in SCID-hu mice in atime-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt manner. J Infect Dis 1991; 163: 625-627.– Torres, M., Campins, M., Serra, C., Martínez, M., Buguera, M. Actuación <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> una exposición acci<strong>de</strong>ntal a sangre u otros fluidos biológicos en el mediosanitario. Med Clin (Barc) 1999; 113: 544-548.– Wang, S.A., Panlilio, A.L., Doi, P.A. i cols. Experience of healthcare workerstaking postexposure prophylaxis after occupational HIV exposures: Findings ofthe HIV postexposure prophylaxis registry. Infect Control Hosp Epi<strong>de</strong>miol 2000;21: 780-785.383
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 385Recomanacions per viatjarals pacients infectats per l’HIVJ. GASCÓNINTRODUCCIÓL’augment <strong>de</strong>ls viatges ha estat una <strong>de</strong> les novetats que hem viscut a finals<strong>de</strong>l segle XX. Dos <strong>de</strong>ls factors clau d’aquest augment han estat elsavenços tecnològics, que han permès viatjar arreu <strong>de</strong>l món amb poc temps(avió), i una indústria turística consolidada, però encara en expansió en elnostre país. El clima i les grans <strong>de</strong>sigualtats econòmiques i socials queconfiguren avui dia la realitat <strong>de</strong> les diferents societats <strong>de</strong>l nostre món fanque els riscos <strong>de</strong> <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s malalties siguin molt diferents segons elspaïsos o àrees geogràfiques. Són els països <strong>de</strong> l’àrea tropical els que pateixenuna major prevalença <strong>de</strong> malalties transmissibles.La introducció l’any 1996 <strong>de</strong> la teràpia múltiple per a les persones afecta<strong>de</strong>sper l’HIV, ha canviat en els països occi<strong>de</strong>ntals l’epi<strong>de</strong>miologia <strong>de</strong> lasida, que ha es<strong>de</strong>vingut, ara per ara, una malaltia crònica. En aquestescircumstàncies, la immuno<strong>de</strong>pressió greu és menys freqüent. És d’esperarque aquest fet incrementi el nombre <strong>de</strong> persones infecta<strong>de</strong>s per l’HIVque vulguin viatjar a països <strong>de</strong> l’àrea tropical. Actualment, da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>lsEUA indiquen que entre el 10% i el 20% <strong>de</strong> persones infecta<strong>de</strong>s per l’HIVviatgen cada any a l’estranger.385
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 386ABANS DEL VIATGEConsi<strong>de</strong>racions legalsAlguns països han adoptat normatives que ten<strong>de</strong>ixen a restringir l’entradaa persones infecta<strong>de</strong>s per l’HIV. La majoria <strong>de</strong> vega<strong>de</strong>s aquestes restriccionssón per persones que <strong>de</strong>sitgen fer una estada llarga (més <strong>de</strong> 3 mesos)en aquests països, però també n’hi ha que <strong>de</strong>manen una prova <strong>de</strong>l’HIV en esta<strong>de</strong>s curtes. Determinats països no admeten les proves efectua<strong>de</strong>sa l’estranger.Malgrat que l’OMS no recolza aquestes mesures, qualsevol personainfectada per l’HIV pot ésser rebutjada en alguna frontera. Per tant, s’aconsellacontactar amb l’ambaixada o el consolat <strong>de</strong>l país en qüestió abans<strong>de</strong> fer el viatge. Es pot trobar una llista no oficial <strong>de</strong> països que <strong>de</strong>manenla prova <strong>de</strong> l’HIV a la web: travel.state.gov/HIVtestingreqs.htmlMedicacióCom en qualsevol altra malaltia crònica que requereix una medicaciócontinuada, les persones afecta<strong>de</strong>s per l’HIV hauran <strong>de</strong> preveure les necessitats<strong>de</strong> fàrmacs. Aquests fàrmacs són difícils <strong>de</strong> trobar en molts païsosi, per tant, no portar-los pot provocar situacions d’abandó <strong>de</strong> la medicació.És per això que s’aconsella incloure a la farmaciola aquests fàrmacsen quantitat superior a la necessària, i distribuir-los en les diferentsmaletes o bosses <strong>de</strong> mà per tal d’obviar la possibilitat <strong>de</strong> furts o pèrduesd’equipatge.Degut a que tots els fàrmacs antiretrovirals tenen potencials efectesadversos, que normalment es manifesten poques setmanes <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l’inici <strong>de</strong> la medicació, caldrà aconsellar a les persones que els consumeixenque no viatgin a l’inici <strong>de</strong>l tractament o <strong>de</strong>l canvi <strong>de</strong> medicació.També s’ha <strong>de</strong> preveure quins fàrmacs d’ús general podrà prendreen cas <strong>de</strong> malaltia durant el viatge, per tal d’evitar interaccions amb elsantiretrovirals.386
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 387S’ha <strong>de</strong> tenir present que el fet <strong>de</strong> portar fàrmacs antiretrovirals potser un problema a l’hora <strong>de</strong> passar les fronteres <strong>de</strong>ls països que tenenrestriccions per a les persones HIV+.Riscos previstosPer avaluar els riscos que es po<strong>de</strong>n presentar durant un viatge, cal <strong>de</strong>manarconsell en algun servei especialitzat. Cal fer esment especial <strong>de</strong>l paísi l’àrea geogràfica concreta que es vol visitar, tipus <strong>de</strong> viatge, malaltiesendèmiques o epidèmiques que po<strong>de</strong>n afectar aquest país.Amb tota aquesta informació s’han <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar les necessitats <strong>de</strong>prevenció, tant pel que fa a vacunes com a profilaxi antipalúdica, passantper normes <strong>de</strong> conducta a altres nivells (alimentació, relacions sexuals, etc.).VacunesEn les persones infecta<strong>de</strong>s per l’HIV, s’ha observat un increment <strong>de</strong> lavirèmia <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’administració <strong>de</strong> certes vacunes. Aquest incrementse sap que és transitori i que els nivells <strong>de</strong> l’HIV tornen a les xifres anteriorsa l’administració <strong>de</strong> vacunes en un perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> 46 setmanes (o abanssi el viatger pren antiretrovirals). Serà, per tant, l’estat immunitari <strong>de</strong> l’individui el risc <strong>de</strong> patir una malaltia concreta durant el viatge el que marcaràla conveniència <strong>de</strong> les vacunes. A més, cal tenir present que les personesHIV+ tenen més risc <strong>de</strong> complicacions en cas <strong>de</strong> malaltia.Estat immunitariL’estat immunitari és important tant per avaluar l’estat <strong>de</strong> la infecció perl’HIV com per preveure la resposta immunitària o la possible contraindicacióa les vacunes que pot necessitar el viatger.En general es recomana no vacunar si la xifra <strong>de</strong> CD4+ és
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 388pneumococ) no es veuen afecta<strong>de</strong>s pel nombre <strong>de</strong> CD4+, encara que hiha da<strong>de</strong>s que suggereixen que les persones amb un nivell <strong>de</strong> CD4+
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 389TAULA 1. Llista <strong>de</strong> vacunes a tenir en compte en viatgers infectats per l’HIV. (Modificat <strong>de</strong> Castelli, F. Patroni, A. Clin Infect Dis 2000; 31: 1403-1408.)Vacunes Gravetat <strong>de</strong> la malaltia* Seguretat <strong>de</strong> la vacuna Recomanancions**DifteriaGripHaemophilus influenzatipus BHepatitis BPneumococPoliomielitisTètanusNo hi ha da<strong>de</strong>sAlta incidència <strong>de</strong> complicacionsMés incidència i gravetatAcceleració <strong>de</strong> la malaltiaAlta incidència i gravetatNo hi ha da<strong>de</strong>sNo hi ha da<strong>de</strong>sSeguraSeguraSegura. Probable resposta immunitària reduïda si nivellbaix <strong>de</strong> CD4Segura. Pot requerir una dosi addicional(si respostaimmunitària no satisfactòria)Segura. Probable resposta immunitària reduïda si CD4 baixContraindicada la vacuna oral. Segura la injectableSegura. Resposta immunitària reduïda si CD4 baixRecomanadaRecomanadaRecomanadaEs recomana vacunació al més aviat possibleRecomanadaRecomanada si es viatja a àrees <strong>de</strong> riscRecomanadaVACUNES ESPECÍFIQUES PER A VIATGERS (segons país, edat o risc concret)CòleraEncefalitis japonesaEncefalitis centreeuropeaFebre grogaFebre tiroi<strong>de</strong>aHepatitis AMeningitisPestaRàbiaXarampióTuberculosiNo hi ha da<strong>de</strong>sNo hi ha da<strong>de</strong>sNo hi ha da<strong>de</strong>sNo hi ha da<strong>de</strong>sPotencialment més greu<strong>Clínica</strong> greu en pacients ambhepatitis crònicaAlta incidència i clínica més greuNo hi ha da<strong>de</strong>sNo hi ha da<strong>de</strong>s<strong>Clínica</strong> més greuAlta incidènciaContraindicada la vacuna oral (risc <strong>de</strong> malaltia)No diferències amb immunocompetents. No hi hada<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la resposta immunitàriaSeguraRisc <strong>de</strong> malaltia segons nivells CD4Risc <strong>de</strong> malaltia amb la vacuna oral. La vacunaparenteral és seguraSegura. Resposta reduïda si baix nivell CD4SeguraSeguraSegura (vacuna inactivada)Tenir en compte nivells CD4Risc <strong>de</strong> malaltiaUtilitzar només en casos <strong>de</strong> risc evi<strong>de</strong>ntUtilitzar només en casos <strong>de</strong> risc evi<strong>de</strong>ntUtilitzar només en cas d’alt riscUtilitzar si es viatja a àrees endèmiquesi nivells <strong>de</strong> CD4 >200 cèl/µlUtilitzar la vacuna parenteral (v.i.) en cas <strong>de</strong> riscdurant viatges internacionalsRecomanada en viatges a àrees endèmiquesUtilitzar si viatges a àrees endèmiquesUtilitzar només en casos especialsUtilitzar en cas <strong>de</strong> riscContraindicada si CD4
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 390groga, no visitar centres sanitaris on pot haver-hi malalts amb xarampió otuberculosi, evitar coves d’àrees endèmiques d’histoplasmosi.Profilaxi antipalúdicaEl paludisme és una malaltia d’alta prevalença en molts països tropicals.És a través <strong>de</strong> pica<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mosquits <strong>de</strong>l gènere Anopheles que els plasmodisentren a l’organisme humà. Provoquen una malaltia febril, i en elcas <strong>de</strong>l P. falciparum la taxa <strong>de</strong> mortalitat és elevada, ja que és capaç <strong>de</strong>provocar afectació cerebral. Es calcula que al món, cada any moren uns2,5 milions <strong>de</strong> persones <strong>de</strong> paludisme. A Europa cada any es diagnostiquenentre 12.000 i 14.000 casos <strong>de</strong> paludisme importat amb una mortalitatque oscil·la entre l’1% i el 3%.Prevenir aquesta malaltia és una <strong>de</strong> les prioritats a l’hora <strong>de</strong> fer elsconsells als viatgers.Encara que hi ha da<strong>de</strong>s discordants, els resultats d’un estudi fet aUganda i publicats l’any 2000 indiquen que les persones afecta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sida tenen més crisis palúdiques i parasitèmies més eleva<strong>de</strong>s que lespersones immunocompetents. Da<strong>de</strong>s d’estudis fets a Malawi indiquen tambéque durant les crisis palúdiques, s’incrementen els nivells plasmàtics <strong>de</strong>l’RNA <strong>de</strong> l’HIV. En general, doncs, les persones afecta<strong>de</strong>s per l’HIV hauran<strong>de</strong> seguir les mateixes indicacions i contraindicacions (veure Taula 2) queles persones immunocompetents pel que fa a la profilaxi antipalúdica.Tanmateix, caldrà tenir en compte possibles interaccions entre elsfàrmacs antipalúdics i alguns antiretrovirals. Sembla que l’administració<strong>de</strong> mefloquina pot disminuir els nivells plasmàtics <strong>de</strong>l ritonavir. No hi hada<strong>de</strong>s sobre els altres antipalúdics que s’utilitzen al nostre país per a laprofilaxi antipalúdica (cloroquina, proguanil, doxiciclina). Aquesta és unaàrea en què cal més recerca.Recordar també, que en les zones <strong>de</strong> P. falciparum resistent a la cloroquinao en zones <strong>de</strong> multiresistència, no hi ha cap profilaxi eficaç al centper cent. Tanmateix, fer una bona profilaxi té dos avantatges: disminuir <strong>de</strong>forma evi<strong>de</strong>nt el risc <strong>de</strong> patir paludisme i disminuir la gravetat <strong>de</strong>l paludismeen cas <strong>de</strong> patir-lo. Per tant, a més d’una profilaxi a<strong>de</strong>quada, s’han390
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 391TAULA 2.Profilaxi antipalúdica.Medicaments utilitzatsen la profilaxi antipalúdica + Contraindicacions* /++CloroquinaCloroquina + proguanilMefloquinaDoxiciclinaPsoriasi generalitzada, epilèpsia o història d’epilèpsia a la família,llaga d’estómac activa.Í<strong>de</strong>m que cloroquinaEpilèpsia i altres trastorns convulsius, trastorns psiquiàtrics, trastornsritme cardíac, embaràs primer trimestre, persones amb activitats queexigeixen coordinació i discriminació espacial fines.Menors 8 anys, embaràs, lactànciaAtovaquona + proguanil** Insuficiència renal greu (creatinina < 30 ml/min). Lactància. No s’haestablert la seva seguretat en embarassa<strong>de</strong>s i nens < 11 kg <strong>de</strong> pes.*La hipersensibilitat a qualsevol <strong>de</strong>ls medicaments en contraindica el seu ús.+La profilaxi antipalúdica cal començar-la 1 setmana abans d’entrar a la zona palúdica, excepte en elcas <strong>de</strong> la doxiciclina, el proguanil i l’atovaquona que es comença només un dia abans. S’acaba 3 a 4setmanes <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l viatge, excepte en el cas <strong>de</strong> l’atovaquona/proguanil que s’acaba només unasetmana <strong>de</strong>sprés++Les persones amb malalties cròniques han <strong>de</strong> <strong>de</strong>manar assessorament mèdic personalitzat i teniren compte possibles interaccions <strong>de</strong>ls fàrmacs.**Encara no disponible a Espanya, en el moment <strong>de</strong> redactar l’article.<strong>de</strong> tenir presents totes les altres mesures per evitar les pica<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ls mosquitsAnopheles (veure apartat Evitar pica<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mosquits).En les persones que per qualsevol motiu visiten una zona <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> paludismei no fan quimioprofilaxi, caldrà preveure un tractament <strong>de</strong>l paludisme encas que pateixin una crisi palúdica durant el viatge (veure apartat Febre).DURANT EL VIATGELes persones infecta<strong>de</strong>s per l’HIV tenen un risc incrementat d’adquisició<strong>de</strong> certes malalties i un cop les han agafa<strong>de</strong>s tenen major risc <strong>de</strong> complicacions.Al mateix temps, po<strong>de</strong>n adquirir noves soques <strong>de</strong>l virus HIV, incrementantles possibilitats <strong>de</strong> complicacions o bé disseminar ells mateixosel virus.391
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 392Disseminació i adquisició <strong>de</strong> soques <strong>de</strong> l’HIVDiversos estudis efectuats en viatgers europeus mostren que un percentatgeimportant tenen relacions sexuals amb parella no habitual durant elviatge. En una sèrie catalana, al voltant <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> viatgers havia tingutaquest tipus d’experiències. Alguns d’ells eren portadors <strong>de</strong> l’HIV. En aquestamateixa sèrie, tres viatgers van adquirir l’HIV a través <strong>de</strong> les relacionssexuals durant el viatge. Da<strong>de</strong>s d’Escòcia ens parlen que un 25% <strong>de</strong> lesnoves infeccions per l’HIV s’adquireixen mentre es viatja.Aquestes da<strong>de</strong>s il·lustren diversos problemes:– La possibilitat <strong>de</strong> disseminació <strong>de</strong> l’HIV a la població nativa <strong>de</strong>ls païsosvisitats.– La possibilitat <strong>de</strong> reinfectar-se amb soques <strong>de</strong> l’HIV diferents. Això potaccelerar la malaltia o fer inútils algunes opcions terapèutiques.Fer educació sanitària per tal d’evitar aquests riscos és essencial enles persones portadores <strong>de</strong> l’HIV. En la sèrie catalana abans esmentada,només el 54% <strong>de</strong> les persones que mantenien relacions sexuals durantel viatge amb parella no habitual havien utilitzat el preservatiu, que ésl’única mesura eficaç per evitar la infecció durant les relacions sexuals.Soques <strong>de</strong> l’HIV es po<strong>de</strong>n adquirir també a través <strong>de</strong> transfusionssanguínies o l’ús d’instruments contaminats (xeringues i agulles, navallesper afaitar-se, acupuntura, tatuatges, etc.). Les recomanacions són lesmateixes que les que es fan a la població en general: evitar aquests riscos.Es recomana portar un document amb informació sobre el grup sanguiniper tal <strong>de</strong> facilitar la feina als professionals mèdics en cas d’acci<strong>de</strong>nt,i <strong>de</strong> necessitat <strong>de</strong> transfusió. També es recomana portar a la farmaciolaxeringues i agulles d’un sol ús per utilitzar-les en cas <strong>de</strong> necessitat.PaludismeDurant el viatge cal continuar la profilaxi contra el paludisme. Ja s’ha esmentatque aquestes profilaxis no són eficaces en el cent per cent <strong>de</strong> casos.392
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 393Evitar pica<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mosquitCal tenir en compte que els mosquits Anopheles, transmissors <strong>de</strong>l paludisme,tenen hàbits nocturns. A més <strong>de</strong> la quimioprofilaxi caldrà prendremesures perquè els mosquits piquin tan poc com sigui possible. Aquestesmesures són les mateixes que han <strong>de</strong> prendre les persones no infecta<strong>de</strong>sper l’HIV. Es resumeixen a la Taula 3.FebreEn cas <strong>de</strong> febre durant un viatge a una zona endèmica <strong>de</strong> paludisme, calpensar en una crisi palúdica, sobretot si no s’està fent profilaxi. Per tants’aconsella consultar els serveis sanitaris <strong>de</strong>l país per tal <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar itractar <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>quada aquesta malaltia. S’ha <strong>de</strong> tenir en compte queel perío<strong>de</strong> d’incubació mínim <strong>de</strong>l paludisme és d’uns 7 dies. Si l’itinerariprevist fa que el viatger pugui estar lluny <strong>de</strong> qualsevol possibilitat d’atenciósanitària, caldrà preveure un autotractament adient. Aquest autotractament<strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong> si es fa o no una quimioprofilaxi i <strong>de</strong>l tipus <strong>de</strong> medicacióemprat. Per tal <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir totes aquestes possibilitats, s’aconsellavisitar un centre especialitzat.Alimentació i diarrea <strong>de</strong>l viatgerLa diarrea <strong>de</strong>l viatger és el problema <strong>de</strong> salut més freqüent, afecta el 40%<strong>de</strong> les persones que viatgen a països tropicals. La incidència en perso-TAULA 3.Possibles mesures per evitar les pica<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mosquit.1) Mesures a les cases/hotels:– Finestres amb tela mosquitera.– L’aire condicionat manté temperatures poc adients pels mosquits.– Espirals <strong>de</strong> piretra o dispensadors elèctrics.– Ús <strong>de</strong> mosquitera al llit, millor si està impregnada amb permetrina.2) Mesures a l’exterior <strong>de</strong> les cases/hotels:– Repel·lents amb dietiletoluamida (DEET) entre el 35% i 50%, amb <strong>de</strong>rivats <strong>de</strong> l’eucaliptus,Bayrepel o àcid aminopropiònic.– Utilitzar pantalons llargs i camises <strong>de</strong> màniga llarga, <strong>de</strong> tons clars.393
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 394nes afecta<strong>de</strong>s per l’HIV pot ser fins i tot més alta, sobretot entre aquellespersones amb un nivell baix <strong>de</strong> CD4. L’ús <strong>de</strong> profilaxi antibiòtica per evitarla diarrea <strong>de</strong>l viatger és un tema controvertit. El consens internacionaldiu que només es pensarà en profilaxi per la diarrea <strong>de</strong>l viatger en casosespecials <strong>de</strong> persones que tenen un risc més alt <strong>de</strong> patir diarrea <strong>de</strong>l viatgero <strong>de</strong> tenir complicacions. Les persones immuno<strong>de</strong>primi<strong>de</strong>s formenpart d’aquest grup <strong>de</strong> viatgers d’alt risc, i en cas d’immuno<strong>de</strong>ficiència po<strong>de</strong>nbeneficiar-se d’aquesta mesura, que tanmateix no està indicada si ladurada <strong>de</strong>l viatge és superior a les tres setmanes.Es pensarà en fer una profilaxi només en els casos en què els nivells<strong>de</strong> CD4+ siguin inferiors a 200 cèl·lules/µl. Els fàrmacs d’elecció són lesquinolones, <strong>de</strong> les quals la més utilitzada és la ciprofloxacina a raó <strong>de</strong> 500mg/dia fins a dos dies <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> finalitzar el viatge. Si el viatger infectatper l’HIV ja està fent una profilaxi amb cotrimoxazole per altres raons, espot aprofitar aquest mateix fàrmac per a la profilaxi <strong>de</strong> la diarrea <strong>de</strong>l viatger.Això evita l’acumulació <strong>de</strong> tractaments i facilita un bon compliment <strong>de</strong>la profilaxi, encara que pot ser menys eficaç <strong>de</strong>gut a les resistències d’algunsenteropatògens al cotrimoxazole, que varia segons les àrees geogràfiques.Es faci o no una profilaxi antibiòtica, caldrà recordar al viatger que tinguimolta cura a l’hora <strong>de</strong> menjar i beure, ja que la profilaxi antibiòtica potser eficaç contra bacteris però no contra protozous. La higiene personal(rentar-se les mans abans <strong>de</strong>ls àpats), tenir en compte la màxima: “pelaho,fregeix-ho o oblida-ho”, el no consumir productes comprats pel carrer,etc. són mesures elementals d’una importància cabdal a l’hora <strong>de</strong> prevenirla diarrea <strong>de</strong>l viatger (Taula 4).TractamentEn la majoria <strong>de</strong> casos on no està indicat fer una profilaxi per a la diarrea<strong>de</strong>l viatger, el que s’aconsella és que el viatger HIV+ s’endugui un tractamentantibiòtic perquè l’utilitzi en cas d’aparició <strong>de</strong> diarrea, sobretot siaquesta va acompanyada <strong>de</strong> febre alta o la presència <strong>de</strong> sang a les femtes.L’antibiòtic d’elecció també són les quinolones (per exemple, cipro-394
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 395TAULA 4.Mesures preventives per evitar la diarrea <strong>de</strong>l viatger.– Rentar-se les mans abans <strong>de</strong> menjar.– Pelar, rentar i/o coure els menjars.– Beure begu<strong>de</strong>s segures (envasa<strong>de</strong>s i carbonata<strong>de</strong>s).– Evitar productes làctics no pasteuritzats.– Bullir l’aigua almenys durant 1 minut.– Filtrar l’aigua (filtres <strong>de</strong> porus < 1 micra).– No empassar-se aigua quan s’està nedant o banyant.– Rentar-se les <strong>de</strong>nts amb aigua no contaminada.– Evitar pràctiques sexuals que posin en contacte la boca amb els voltants <strong>de</strong> l’anus.floxacina 500 mg/12 hores durant 3 a 7 dies). A més d’antibiòtic es po<strong>de</strong>nutilitzar fàrmacs antiperistàltics tipus loperamida o difenoxilat. Tanmateixaquests fàrmacs no es po<strong>de</strong>n fer servir si el viatger té febre alta o si hi hasang a les femtes. No es po<strong>de</strong>n utilitzar més <strong>de</strong> 48 hores encara que persisteixenels símptomes i no es po<strong>de</strong>n utilitzar en els nens. Cal recordartambé, que els fàrmacs antiretrovirals tenen potencials efectes adversos,un <strong>de</strong>ls quals és precisament la diarrea; i que una dieta astringent i unabona hidratació aju<strong>de</strong>n a superar els episodis diarreics. Davant d’unadiarrea greu o persistent malgrat el tractament inicial, caldrà consultar unservei sanitari.Diarrea i <strong>de</strong>terminats patògensAlguns patògens com Cryptosporidium tenen un especial significat en lespersones HIV+. Si la persona infectada per Cryptosporidium té un nivell<strong>de</strong> CD4 inferior a 200 cèl·lules/µl, provoca una síndrome diarreica importantque requereix atenció mèdica. Si el nivell <strong>de</strong> CD4 és superior a 200cèl·lules/µl, els símptomes que provoca el paràsit se superen en poquessetmanes, però la persona pot quedar com a portador i ser la font d’infeccióper a altres persones. Com que no hi ha una profilaxi específicacontra aquest paràsit i, a més, és resistent a la iodació i a la cloració <strong>de</strong>l’aigua, es recomana que es prenguin una sèrie <strong>de</strong> mesures preventivesque es resumeixen a la Taula 4.395
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 396Altres problemesAbans <strong>de</strong> la teràpia múltiple els problemes més freqüents que patien lespersones HIV+ eren la diarrea <strong>de</strong>l viatger ja esmentada, problemes cutanisi malalties respiratòries (pneumònies bacterianes, pneumocistosi,legionelosi, etc.). Actualment, amb la teràpia múltiple i l’augment substancial<strong>de</strong>l nivell <strong>de</strong> CD4, totes aquestes malalties han disminuït <strong>de</strong> formasubstancial.Accés a atencions <strong>de</strong> salutTots els viatgers internacionals haurien <strong>de</strong> tenir una assegurança quepermeti l’assistència sanitària en casos <strong>de</strong> malaltia greu o d’acci<strong>de</strong>nts.Per a les persones amb patologies <strong>de</strong> base, cal, a més, tenir adreces <strong>de</strong>serveis sanitaris adients en els països que es visiten per tal <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r tenirun accés ràpid en cas <strong>de</strong> necessitat.DESPRÉS DEL VIATGEProfilaxi antipalúdicaCal mantenir la profilaxi <strong>de</strong>l paludisme fins a un mes <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l viatge,excepte en el cas <strong>de</strong> l’atovaquona+proguanil (actualment no disponible aEspanya), que només cal mantenir-la durant 7 dies <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l viatge.Si durant el viatge s’ha tingut algun problema <strong>de</strong> salut, en arribar s’ha<strong>de</strong> consultar el metge habitual o un servei <strong>de</strong> medicina tropical, per tal <strong>de</strong><strong>de</strong>scartar alguna patologia específica o assegurar-nos la curació completa.Si es pateix una diarrea, o bé s’ha estat en risc d’adquisició <strong>de</strong> paràsits,caldrà fer exàmens <strong>de</strong> paràsits en femtes.En cas <strong>de</strong> febre <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l viatge, és prioritari <strong>de</strong>scartar una crisipalúdica si s’ha visitat una àrea endèmica. També s’han <strong>de</strong> tenir presentsaltres patologies. Com que el risc <strong>de</strong> malaltia greu és important, s’aconsellafer una consulta urgent a un servei especialitzat.396
Gascón.QXD 4/03/03 06:11 Página 397BIBLIOGRAFIA– Castelli, F., Patroni, A. The human immuno<strong>de</strong>ficiency virus-infected traveler.Clin Infect Dis 2000; 31: 1403-1408.– Conlon, C.P. The immunocompromised traveller. Brit Med Bulletin 1993; 49:412-422.– Hawkes, S. i cols. Risk behaviour and HIV prevalence in international travellers.AIDS 1994; 8: 247-252.– Hoffman, I.F. i cols. The effect of plasmodium falciparum malaria on HIV-1 RNAblood plasma concentration. AIDS 1999; 13: 487-494.– Jones, M.E. HIV and the returning expatriate. J Travel Med 1999; 6: 99-106.– Kemper, C.A. i cols. Frequency of travel of adults infected with HIV. J Travel Med1995; 2: 85-88.– Mileno, M.D., Bia, F.J. The compromised traveler. Infect Dis Clin North Am 1998;12: 369-410.– Van Gompel, A. i cols. Adult travelers with HIV infection. J Travel Med 1997; 4:136-143.– Velasco, M. i cols. Riesgo <strong>de</strong>l comportamiento sexual <strong>de</strong> los viajeros españolesal extranjero. Med Clin (Barc) 2001; 116: 612-613.– Whitworth, J. i cols. Effect of HIV-1 and increasing immunosuppression onmalaria parasitaemia and clinical episo<strong>de</strong>s in adults in rural Uganda: A cohortstudy. Lancet 2000; 356: 1051-1056.– Wilson, M.E. i cols. Infections in HIV infected travelers: Risk and prevention. AnnIntern Med 1991; 114: 582-592.ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.cdc.gov/travel– http://www.travel.state.gov/HIVtestingreqs.html397
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 399Diagnòstic i tractament<strong>de</strong> les alteracions neuropsiquiàtriquesen la infecció per l’HIVJ. BLANCHIMPACTE DE L’HIV AL SISTEMA NERVIÓS CENTRALL’HIV envaeix el sistema nerviós central (SNC) <strong>de</strong> forma precoç durant elcurs <strong>de</strong> la infecció, penetrant la barrera hematoencefàlica mitjançant elsmacròfags infectats (“efecte cavall <strong>de</strong> Troia”). Un cop a l’SNC, el virus utilitzaels macròfags i altres cèl·lules <strong>de</strong> la glia per a la seva replicació. Adiferència <strong>de</strong>l que es pensava en un principi, els darrers estudis han <strong>de</strong>mostratque el virus no infecta les neurones, i la <strong>de</strong>strucció neuronal esprodueix a partir <strong>de</strong> l’efecte <strong>de</strong> les substàncies citotòxiques allibera<strong>de</strong>sper les cèl·lules <strong>de</strong> la glia <strong>de</strong>struï<strong>de</strong>s pel virus. La disfunció neuronal apareixen una prevalença molt variable. Mentre que algun estudi havia <strong>de</strong>mostratalteracions cognitives en un 40% <strong>de</strong> pacients asimptomàtics, estudisposteriors realitzats en poblacions més àmplies no han observatalteracions significatives en pacients asimptomàtics. Per altra banda, tot ique alguns investigadors creuen que una càrrega viral plasmàtica alta potassociar-se a una alteració neurològica, altres estudis han pogut <strong>de</strong>mostrarque l’SNC és com un compartiment en el qual la replicació viral esrealitza <strong>de</strong> forma diferent a la resta <strong>de</strong> l’organisme.399
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 400SÍNDROMES CLÍNIQUESLa infecció per l’HIV pot donar lloc a síndromes neuropsiquiàtriques enqualsevol estadiatge <strong>de</strong> la malaltia. L’HIV pot afectar diverses àrees <strong>de</strong>lsistema nerviós i donar lloc a diverses manifestacions d’afectació neuropsiquiàtrica,com la neuropatia perifèrica, la <strong>de</strong>mència, el trastorn cognitiumotor menor, la simptomatologia psicòtica o la simptomatologia afectiva(<strong>de</strong>pressió o mania).La <strong>de</strong>mència associada a l’HIV i el trastorn cognitiu motor menor associata l’HIV es diferencien per la importància i la durada <strong>de</strong>ls dèficitscognitius. El trastorn cognitiu motor menor és un trastorn menys greu quela <strong>de</strong>mència, i no sempre evoluciona cap a <strong>de</strong>mència. En el trastorn cognitiumotor menor existeix una disfunció neuronal, sense mort cel·lularcom passa en la <strong>de</strong>mència. No obstant això, tots dos s’han associat a unaugment <strong>de</strong> la mortalitat <strong>de</strong>ls pacients infectats.L’afectació neurocognitiva associada a l’HIV és inicialment subcortical,tot i que si progressa pot arribar a afectar zones corticals. Per aquestmotiu, els símptomes <strong>de</strong> <strong>de</strong>teriorament cognitiu que apareixen en primerlloc són alentiment psicomotor, reducció <strong>de</strong>l processament <strong>de</strong> la informació,afectació <strong>de</strong> la memòria verbal i <strong>de</strong> l’aprenentatge i, posteriorment,afectació <strong>de</strong> les funcions executives. Aquesta afectació subcortical tambépot donar lloc a simptomatologia afectiva (<strong>de</strong>pressió o mania) o simptomatologiapsicòtica.Els episodis afectius (<strong>de</strong>pressius o maníacs) i psicòtics ten<strong>de</strong>ixen aaparèixer en estadiatges avançats <strong>de</strong> la infecció per l’HIV, i sovint s’associena una afectació cognitiva i motora. A més, també s’han associat aun augment <strong>de</strong> la mortalitat. En un estudi realitzat amb 19 pacients ambsimptomatologia maníaca, sense antece<strong>de</strong>nts familiars o personals <strong>de</strong>patologia psiquiàtrica, es va observar que el tractament amb zidovudinaproporcionava un efecte protector enfront <strong>de</strong> l’aparició <strong>de</strong> mania. Tambées va observar que els pacients amb mania tenien una major afectacióneurocognitiva que els pacients sense simptomatologia maníaca.400
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 401. Els pacients infectats per l’HIV també po<strong>de</strong>n presentar una síndromeconfusional (<strong>de</strong>lirium), especialment en estadiatges avançats <strong>de</strong> la malaltia.Les estimacions <strong>de</strong> prevalença <strong>de</strong> síndrome confusional en pacientsHIV positius van <strong>de</strong>s d’un 43% a més d’un 65% en les fases finals <strong>de</strong> lasida. El <strong>de</strong>lirium també s’associa a un augment <strong>de</strong> la mortalitat, i sempres’ha d’atribuir a una causa <strong>de</strong>guda a una intoxicació iatrogènica o induïdaper substàncies d’abús, infeccions, neoplàsies o alteracions metabòliques.Alguns tractaments antiretrovirals, com la zidovudina o l’efavirenz,po<strong>de</strong>n causar una síndrome confusional.SÍNDROMES PEDIÀTRIQUES PER L’HIV/SIDAL’impacte <strong>de</strong> l’HIV en el <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong>l sistema nerviós <strong>de</strong>ls nens ésmés important que en el <strong>de</strong>senvolupament <strong>de</strong>l sistema nerviós <strong>de</strong> l’adult.El terme “<strong>de</strong>mència” no s’utilitza habitualment per <strong>de</strong>scriure els dèficitscognitius en els nens per part <strong>de</strong>ls pediatres i psiquiatres infantils. En elseu lloc es fa servir l’expressió encefalopatia pregressiva associada al’HIV o encefalopatia per HIV. L’encefalopatia progressiva associada a l’HIVen nens es caracteritza per una tríada <strong>de</strong> símptomes: creixement cerebralalterat, disfunció motora progressiva i pèrdua o estancament en les etapes<strong>de</strong>l <strong>de</strong>senvolupament. Tot i que molts nens amb la infecció per l’HIVsón consi<strong>de</strong>rats asimptomàtics, molts estudis han observat un cert grau<strong>de</strong> retard cognitiu i en el llenguatge.DIAGNÒSTIC I TRACTAMENTDELS TRASTORNS PSIQUIÀTRICSDemència i espectre <strong>de</strong>ls trastorns cognitiusEls símptomes <strong>de</strong>ls canvis cognitius <strong>de</strong>guts a l’HIV po<strong>de</strong>n ser subtils i po<strong>de</strong>ndiferenciar-se <strong>de</strong>ls símptomes associats a la <strong>de</strong>mència cortical. Perexemple, la <strong>de</strong>mència associada a l’HIV, a causa <strong>de</strong> la seva localització401
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 402subcortical, es manifesta més freqüentment en forma d’alentiment psicomotorque <strong>de</strong> dèficits en el reconeixement verbal o visual. El Mini-ExamenCognoscitiu (Mini-Mental) no és sensible als símptomes cognitivomotorsassociats a l’HIV. També s’ha vist que l’autoavaluació <strong>de</strong>l pacient <strong>de</strong>l seuestat cognitiu tampoc és fiable. Si existeix la sospita d’una afectació cognitivaincipient, serà necessari realitzar una exploració neuropsicològicaexhaustiva per precisar les àrees afecta<strong>de</strong>s per la disfunció cognitiva. Lesexploracions d’imatge cerebral, com la ressonància magnètica, pot serque no mostrin alteracions significatives, per la qual cosa no són útils pera la confirmació <strong>de</strong>l diagnòstic <strong>de</strong> <strong>de</strong>mència associada a l’HIV.El tractament farmacològic <strong>de</strong> les disfuncions cognitives associa<strong>de</strong>sa l’HIV consisteix en la <strong>de</strong>strucció <strong>de</strong>l propi virus mitjançant una combinació<strong>de</strong> medicaments antiretrovirals potents i una difusió a través <strong>de</strong> labarrera hematoencefàlica. Els trastorns cognitius sovint van acompanyatsd’altres símptomes que també caldrà tractar específicament amb medicamentsno antiretrovirals, com els anti<strong>de</strong>pressius en el cas <strong>de</strong> la presència<strong>de</strong> simptomatologia <strong>de</strong>pressiva, antipsicòtics sedants en el cas <strong>de</strong>la presència d’agitació, o psicoestimulants, tipus metilfenidat, en el cas <strong>de</strong> lapresència <strong>de</strong> fatiga.Síndrome confusional o <strong>de</strong>liriumDavant <strong>de</strong> la presència d’una síndrome confusional, cal pensar en unapossible causa toxicometabòlica, com per exemple, una hipoxèmia en elcontext d’una pneumònia, una urèmia en el context d’una nefropatia, unahiperamonièmia en el context d’una insuficiència hepàtica, o l’efecte d’algunmedicament o combinació <strong>de</strong> medicaments. Cal realitzar una exploraciómèdica i neurològica completa, amb analítica completa, “screening”<strong>de</strong> tòxics i estudis <strong>de</strong> neuroimatge. A vega<strong>de</strong>s també pot estar indicadala realització d’una punció lumbar. El tractament <strong>de</strong> la síndrome confusionalés el tractament <strong>de</strong> la seva causa. En cas <strong>de</strong> presència d’agitaciópsicomotora o <strong>de</strong> símptomes psicòtics, com i<strong>de</strong>es <strong>de</strong>lirants o al·lucinacions,caldrà utilitzar antipsicòtics.402
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 403Trastorns <strong>de</strong> l’estat d’ànimCom a trastorns <strong>de</strong> l’estat d’ànim s’inclouen el trastorn <strong>de</strong>pressiu i la mania.Mentre que el trastorn <strong>de</strong>pressiu està caracteritzat per tristor, mancad’il·lusió per les coses, alentiment psicomotor, i<strong>de</strong>es <strong>de</strong> culpa i <strong>de</strong> suïcidi,sensació <strong>de</strong> fatiga, etc., la mania es caracteritza per hiperactivitat, eufòria,irritabilitat i expansivitat. Tot i que el maneig d’aquests trastorns enpacients infectats per l’HIV és similar al tractament en la població psiquiàtricageneral, cal <strong>de</strong>scartar la presència d’alguna causa mèdica nopsiquiàtrica o medicamentosa que pugui explicar la simptomatologia <strong>de</strong>pressivao maníaca. L’efavirenz i l’interferó s’han associat a l’aparició <strong>de</strong>simptomatologia <strong>de</strong>pressiva, mentre que la simptomatologia maníaca potestar causada per la mateixa infecció cerebral <strong>de</strong> l’HIV per gèrmens oportunistes,neoplàsies o alguns tractaments com la zidovudina, la didanosina,l’efavirenz, els corticoi<strong>de</strong>s o el consum <strong>de</strong> substàncies d’abús.SuïcidiEn estudis realitzats en els anys vuitanta, abans <strong>de</strong> la introducció <strong>de</strong>lstractaments antiretrovirals, es presentaven percentatges <strong>de</strong> suïcidis consumatsfins a 66 vega<strong>de</strong>s més en HIV+ que en la població general. Malgrataixò, da<strong>de</strong>s més recents mostren taxes <strong>de</strong> suïcidi mo<strong>de</strong>radament eleva<strong>de</strong>si comparables amb les <strong>de</strong> poblacions amb altres malalties. Semblaque el suïcidi és més freqüent en pacients en fases més avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lamalaltia, tot i que sovint és difícil po<strong>de</strong>r esbrinar la causa exacta <strong>de</strong> lamort <strong>de</strong> forma retrospectiva. Malgrat aquestes dificultats metodològiques,sembla clar que existeixen uns factors <strong>de</strong> mal pronòstic <strong>de</strong> realitzar unsuïcidi, com la presència d’un trastorn <strong>de</strong>pressiu major, el consum <strong>de</strong>substàncies d’abús i/o alcohol, tenir antece<strong>de</strong>nts personals psiquiàtrics i<strong>de</strong> consum <strong>de</strong> substàncies d’abús, tenir antece<strong>de</strong>nts d’intents <strong>de</strong> suïcidiprevis, i també influeixen algunes característiques individuals com són elfet <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>l sexe masculí, l’edat avançada i la manca d’un suport sociala<strong>de</strong>quat. Aquests factors coinci<strong>de</strong>ixen amb els factors que condicionenun major risc <strong>de</strong> suïcidi en la població general, per tant, no semblen serespecífics <strong>de</strong> la malaltia per l’HIV.403
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 404En relació amb la i<strong>de</strong>ació suïcida, s’ha vist que és més alta en pacientshomosexuals o en pacients amb <strong>de</strong>pendència a drogues per viaparenteral. D’altra banda, aquesta taxa no es diferencia gaire <strong>de</strong> les personesHIV– amb les mateixes característiques i sembla que un 15% <strong>de</strong>lscasos persisteix passat un temps, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> si es tracta d’unapersona HIV+ o HIV–.Trastorns per consum <strong>de</strong> substànciesEn el nostre medi els trastorns per consum <strong>de</strong> substàncies d’abús presentenuna prevalença molt alta en la població <strong>de</strong> persones infecta<strong>de</strong>sper l’HIV. Els pacients amb <strong>de</strong>pendència a drogues o alcohol tenen un altrisc d’infectar-se o <strong>de</strong> contagiar la infecció. A més, el consum <strong>de</strong> substànciesd’abús s’associa a un pitjor compliment <strong>de</strong>ls tractaments antiretroviralsi <strong>de</strong>ls controls mèdics, per la qual cosa existeix un major risc d’aparició<strong>de</strong> resistències. Els pacients seropositius que estan en tractament <strong>de</strong><strong>de</strong>shabituació amb metadona i que reben antiretrovirals po<strong>de</strong>n patir unareducció <strong>de</strong> l’efecte <strong>de</strong> la metadona amb la conseqüent aparició <strong>de</strong> símptomesd’abstinència. Això és <strong>de</strong>gut al fet que els antiretrovirals tenen unpotent efecte inductor <strong>de</strong>l complex enzimàtic <strong>de</strong> metabolització hepàtica.En aquests casos caldrà augmentar la dosi <strong>de</strong> la metadona. En altrescasos, però, els antiretrovirals po<strong>de</strong>n produir un augment <strong>de</strong> l’efecte <strong>de</strong> lametadona que es pot manifestar en forma <strong>de</strong> sedació excessiva.Trastorns d’ansietatEls pacients infectats per l’HIV po<strong>de</strong>n presentar simptomatologia ansiosaen diferents fases <strong>de</strong> la malaltia, com a conseqüència <strong>de</strong> les dificultatsper afrontar aquestes noves situacions. En molts casos es pot aconseguiruna reducció d’aquesta simptomatologia mitjançant una intervenció psicoterapèuticaa<strong>de</strong>quada. A part d’aquesta simptomatologia ansiosa reactivaa factors estressants, els pacients infectats per l’HIV també po<strong>de</strong>npresentar trastorns d’ansietat com en la població general, com el trastornd’angoixa, el trastorn d’ansietat generalitzada, la fòbia social, l’agorafòbia,el trastorn per estrès posttraumàtic i d’altres. A diferència <strong>de</strong> la població404
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 405general, en els pacients HIV+ s’ha d’intentar evitar la utilització <strong>de</strong> fàrmacsansiolítics com les benzodiazepines, a causa <strong>de</strong> l’existència d’interaccionsfarmacocinètiques amb molts tractaments antiretrovirals.Trastorns psicòticsEls trastorns psicòtics es caracteritzen per la presència d’i<strong>de</strong>es <strong>de</strong>lirantsi al·lucinacions auditives. Po<strong>de</strong>n associar-se a un trastorn psiquiàtric primaricom l’esquizofrènia, però també po<strong>de</strong>n aparèixer en el context <strong>de</strong> lapròpia infecció per l’HIV, especialment en fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la malaltia;en el context d’altres infeccions oportunistes o neoplàsies que afectin elsistema nerviós central; o en el context d’altres trastorns <strong>de</strong>scrits anteriorment,com la mania, la <strong>de</strong>mència o la síndrome confusional. Cal realitzarun estudi complet per tal d’establir el diagnòstic diferencial. En elspacients amb un trastorn psiquiàtric primari es po<strong>de</strong>n utilitzar els fàrmacsantipsicòtics prescrits anteriorment, tenint en compte el risc <strong>de</strong> possiblesinteraccions amb alguns antiretrovirals, especialment entre la clozapina iel ritonavir o la zidovudina. En el cas <strong>de</strong> símptomes psicòtics atribuïts apatologia no psiquiàtrica s’aconsella la utilització d’antipsicòtics ambmenys efectes secundaris extrapiramidals, com la risperidona o l’olanzapina,especialment en fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la infecció. En aquests casostambé s’aconsella donar la mínima dosi eficaç.Trastorns <strong>de</strong>l sonEls trastorns <strong>de</strong>l son són freqüents en el pacients HIV+. Sovint són unsímptoma més d’altres trastorns com la <strong>de</strong>pressió, el consum <strong>de</strong> tòxics,la <strong>de</strong>mència o la síndrome confusional. L’efavirenz també s’ha associatsovint a la presència <strong>de</strong> malsons.Símptomes i síndromes associats a l’HIVamb implicacions psiquiàtriquesAlguns símptomes, com la fatiga, la pèrdua <strong>de</strong> pes, el dolor i la disfunciósexual po<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>guts tant a la infecció com al seu tractament, però405
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 406també po<strong>de</strong>n ser l’expressió <strong>de</strong> trastorns psiquiàtrics. En aquests casosserà necessari realitzar una avaluació i tractament conjuntament amb elsprofessionals <strong>de</strong> la salut mental. La fatiga és un símptoma comú i sovintcrònic en el context <strong>de</strong> la infecció per l’HIV, tot i que freqüentment s’associaa un estat d’ànim <strong>de</strong>pressiu o a una incapacitat física, especialmenten fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la infecció. El dolor persistent a causa <strong>de</strong> lesionsherpètiques, neuropatia perifèrica, miopatia o altres po<strong>de</strong>n generar i<strong>de</strong>es<strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperança i simptomatologia <strong>de</strong>pressiva. Les alteracions en la funciósexual po<strong>de</strong>n estar condiciona<strong>de</strong>s per factors psicològics, però tambépo<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>gu<strong>de</strong>s als efectes secundaris d’alguns antiretrovirals.TRACTAMENT PSIQUIÀTRICGeneralitatsAbans d’entrar en la <strong>de</strong>scripció <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> la utilització <strong>de</strong>ls diversosgrups <strong>de</strong> psicofàrmacs, cal tenir en compte algunes consi<strong>de</strong>racions generalsen relació amb el tractament psicofarmacològic en els pacients HIV+.Consi<strong>de</strong>racions farmacocinètiques i farmacodinàmiquesDiversos estudis han <strong>de</strong>mostrat que aquests pacients presenten alteracionsen el sistema nerviós central que afecten <strong>de</strong> forma específica, tantel sistema dopaminèrgic com el sistema serotoninèrgic. L’afectació <strong>de</strong>lsistema dopaminèrgic podria explicar la major sensibilitat als efectes secundaris<strong>de</strong> medicaments antidopaminèrgics, com alguns antipsicòtics, peròtambé alguns antiemètics. Per altra banda, l’afectació <strong>de</strong>l sistema serotoninèrgicpodria explicar, en part, la major prevalença <strong>de</strong> trastorns afectius,especialment <strong>de</strong> trastorn <strong>de</strong>pressiu, en aquesta població.Molts medicaments antiretrovirals po<strong>de</strong>n produir interaccions farmacocinètiques,especialment pel seu efecte inductor o inhibidor d’alguns<strong>de</strong>ls isoenzims <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong>l citocrom P450. Per exemple, el ritonavirinhibeix els isoenzims 3A4, 2D6 i 2C9/19 <strong>de</strong>l citocrom P450. Molts psicofàrmacs,com la fluoxetina, la paroxetina, els anti<strong>de</strong>pressius tricíclics, l’haloperidol,etc. es metabolitzen mitjançant els isoenzims 3A4 i 2D6 i, per406
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 407tant, el seu efecte pot estar alterat quan s’administren conjuntament ambel ritonavir. Altres inhibidors <strong>de</strong> la proteasa també tenen un efecte inhibidorsobre aquests dos isoenzims, mentre que la nevirapina i l’efavirenz,ambdós inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa no anàlegs <strong>de</strong>ls nucleòsids,produeixen un efecte inductor <strong>de</strong> l’isoenzim 3A4; per tant, provocarien lareducció <strong>de</strong> l’eficàcia d’altres fàrmacs metabolitzats per aquests isoenzims.En el cas <strong>de</strong>ls pacients en tractament <strong>de</strong> manteniment amb metadona,la introducció d’antiretrovirals amb efecte inductor <strong>de</strong>ls isoenzimsresponsables <strong>de</strong>l seu metabolisme ha produït la reducció <strong>de</strong> la sevaeficàcia i, per tant, l’aparició <strong>de</strong> símptomes d’abstinència. Malgrat tot, finsara no existeixen estudis que hagin <strong>de</strong>mostrat la repercussió clínica <strong>de</strong> lainteracció <strong>de</strong>ls antiretrovirals amb altres psicofàrmacs.A causa <strong>de</strong> les peculiaritats farmacocinètiques i farmacodinàmiquesesmenta<strong>de</strong>s, cal tenir en compte una sèrie <strong>de</strong> precaucions a l’hora d’utilitzarpsicofàrmacs en pacients HIV+, igual que ho faríem en el cas <strong>de</strong> pacientsd’edat avançada o pacients amb altres malalties mèdiques afegi<strong>de</strong>s.La <strong>Guia</strong> <strong>Clínica</strong> per al tractament psicofarmacològic <strong>de</strong> pacients HIV+amb trastorns psiquiàtrics, elaborat per l’American Psychiatry Association(APA), estableix les següents directrius generals:– Iniciar el tractament amb dosis més baixes a les aconsella<strong>de</strong>s habitualment(meitat <strong>de</strong> dosi) i fer increments més lents als aconsellats habitualmentfins a assolir la resposta clínica.– Intentar una dosificació tan senzilla com sigui possible, intentant la polimedicaciói el fraccionament <strong>de</strong> les dosis.– Tenir en compte i vigilar la possible aparició d’efectes secundaris.– Tenir en compte la farmacocinètica <strong>de</strong>ls fàrmacs administrats per evitarel risc d’interaccions farmacològiques.Compliment terapèuticTot i que el compliment terapèutic no ha <strong>de</strong> ser tan estricte com en el cas<strong>de</strong>ls tractaments antiretrovirals, molts estudis sobre la utilització <strong>de</strong> psi-407
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 408cofàrmacs en pacients HIV+ han evi<strong>de</strong>nciat l’elevada taxa d’abandonaments.De fet, el risc d’abandonament <strong>de</strong>l tractament psicofarmacològicen la població psiquiàtrica general ja acostuma a ser alt. A això s’hi afegeix,a més, el fet que es tracti d’un col·lectiu <strong>de</strong> pacients polimedicats irelativament joves, la qual cosa dificulta més l’acceptació <strong>de</strong>l tractamentpsicofarmacològic.D’altra banda, molts <strong>de</strong>ls pacients HIV+ <strong>de</strong>l nostre medi, tenen antece<strong>de</strong>nts<strong>de</strong> <strong>de</strong>pendència a substàncies d’abús, per la qual cosa està contraindicadal’administració a aquests pacients <strong>de</strong> psicofàrmacs amb po<strong>de</strong>raddictiu.Efecte <strong>de</strong>ls psicofàrmacs sobre la immunitatAlguns estudis realitzats in vitro han <strong>de</strong>mostrat que alguns medicamentsutilitzats en psiquiatria po<strong>de</strong>n produir algun efecte sobre el sistema immunitari.Així, per exemple, s’ha comprovat que l’alprazolam (benzodiazepina)produeix una reducció <strong>de</strong> la funció immunitària, mentre que el litisembla tenir un efecte estimulador <strong>de</strong> la funció immunitària. Algun estudiha <strong>de</strong>mostrat que els pacients que consumeixen regularment <strong>de</strong>rivatsopiacis presentaven una reducció <strong>de</strong> la seva immunitat. Malgrat tot, fins al’actualitat no s’ha pogut <strong>de</strong>mostrar la rellevància clínica d’aquests efectes.Anti<strong>de</strong>pressiusGeneralitatsEn primer lloc cal tornar a insistir que la prevalença <strong>de</strong> trastorns <strong>de</strong> l’estatd’ànim i d’ansietat en els pacients HIV+ és superior a l’observada enla població general, per la qual cosa és important que el metge infectòlegadquireixi els coneixements suficients per al maneig d’anti<strong>de</strong>pressius enaquests pacients. A més, s’ha comprovat l’eficàcia d’alguns fàrmacs anti<strong>de</strong>pressiusen la reducció d’alguns dolors, com per exemple, el <strong>de</strong> la neuropatiaperifèrica. Tot i que diversos estudis realitzats en pacients HIV+amb <strong>de</strong>pressió major han <strong>de</strong>mostrat una bona eficàcia i tolerància <strong>de</strong>408
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 409diversos anti<strong>de</strong>pressius, és important continuar realitzant més estudis perintentar superar les limitacions d’estudis anteriors. Molts d’aquests estudisprevis s’han realitzat abans <strong>de</strong> la introducció <strong>de</strong> les noves combinacionsd’antiretrovirals (època pre-HAART), per tant no es coneixen bé lespossibles repercussions clíniques <strong>de</strong> les possibles interaccions farmacològiques,i, a més, s’han realitzat especialment en pacients en fases avança<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la infecció, amb la qual cosa podia resultar difícil mesurar bé laresposta clínica anti<strong>de</strong>pressiva produïda pel fàrmac.Anti<strong>de</strong>pressius tricíclicsEls anti<strong>de</strong>pressius tri i tetracíclics (clomipramina, imipramina, amitriptilina,maprotilina, etc.) han <strong>de</strong>mostrat una gran eficàcia en el tractament <strong>de</strong> la<strong>de</strong>pressió en la població general i també en pacients HIV+. No obstantaixò, la seva utilització està limitada pels efectes secundaris, especialmentpel seu efecte anticolinèrgic, en forma <strong>de</strong> sequedat <strong>de</strong> mucoses,restrenyiment, retenció urinària i altres, que po<strong>de</strong>n produir l’aparició d’infeccionsoportunistes, sobretot en estadiatges avançats <strong>de</strong> la malaltia.Altres efectes secundaris com la sudoració excessiva, la dificultat en l’acomodacióvisual, el risc d’alteració <strong>de</strong> la conducció cardíaca, la hipotensióortostàtica, etc. dificulten molt la seva tolerància. A més, aquests efectessecundaris po<strong>de</strong>n estar potenciats per la interacció farmacològicaamb alguns antiretrovirals. Per tant, en el cas d’utilitzar algun d’aquestsanti<strong>de</strong>pressius, és aconsellable la utilització <strong>de</strong> dosis baixes i monitorarbé l’aparició <strong>de</strong> possibles efectes secundaris.Inhibidors selectius <strong>de</strong> la recaptació <strong>de</strong> serotoninaAquests fàrmacs (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina i citalopram)es van introduir en la dècada <strong>de</strong>ls noranta i en diversos estudis realitzatsen població psiquiàtrica general han <strong>de</strong>mostrat la mateixa eficàciai menys efectes secundaris que els anti<strong>de</strong>pressius tricíclics. També s’ha<strong>de</strong>mostrat una bona eficàcia i tolerància en el tractament <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pressióen pacients HIV+. Atès que es metabolitzen principalment mitjançant l’i-409
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 410soenzim 2D6 <strong>de</strong>l citocrom P450, s’ha <strong>de</strong> vigilar la seva administració conjuntaamb els inhibidors <strong>de</strong> la proteasa, especialment el ritonavir. A causa<strong>de</strong> l’efecte inhibidor <strong>de</strong>l ritonavir, existeix el risc <strong>de</strong> l’aparició <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nominadasíndrome serotoninèrgica, produïda per un excés <strong>de</strong> fàrmacs serotoninèrgics.Aquesta síndrome cursa amb febre, tremolor, convulsions,coma, i fins i tot pot ser mortal. Entre els inhibidors selectius <strong>de</strong> la recaptació<strong>de</strong> serotonina, els que tenen menys efecte sobre el sistema <strong>de</strong>l citocromP450 són el citalopram i la sertralina.Altres anti<strong>de</strong>pressiusTot i que existeixen molts més fàrmacs anti<strong>de</strong>pressius comercialitzats enel nostre país, només <strong>de</strong>stacarem dos <strong>de</strong>ls que es fan servir més sovint:la venlafaxina i la mirtazapina. La venlafaxina és un inhibidor <strong>de</strong> la recaptació<strong>de</strong> serotonina i noradrenalina similar als anti<strong>de</strong>pressius tricíclics, toti que sense gran part <strong>de</strong>ls efectes secundaris d’aquests. Existeixen estudisque indiquen que la venlafaxina disminueix la concentració d’indinavir,per la qual cosa podria donar lloc a l’aparició <strong>de</strong> resistències davantd’aquest inhibidor <strong>de</strong> la proteasa. Tot i que actualment no existeixen da<strong>de</strong>sclíniques que ho <strong>de</strong>mostrin, s’aconsella evitar la venlafaxina en pacientsque prenen indinavir.La mirtazapina també és un anti<strong>de</strong>pressiu noradrenèrgic i serotoninèrgic,tot i que <strong>de</strong> forma més específica, és a dir, evitant els efectessecundaris com l’insomni, la disfunció sexual, les nàusees o les molèstiesgastrointestinals. El potent efecte antihistamínic d’aquest fàrmac produeixun efecte <strong>de</strong> sedació o somnolència i un augment <strong>de</strong> pes. Aquestes propietatspo<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>sitjables en alguns pacients HIV+ amb insomni i baixpes. No es coneixen da<strong>de</strong>s sobre interaccions farmacològiques significativesentre la mirtazapina i els antiretrovirals.AntipsicòticsGeneralment, l’administració <strong>de</strong> fàrmacs antipsicòtics en pacients HIV+en estadiatges avançats <strong>de</strong> la malaltia s’associa a més risc d’aparició d’e-410
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 411fectes secundaris extrapiramidals, especialment quan s’utilitzen antipsicòticstípics (o clàssics) d’alta potència antidopaminèrgica. També s’hanobservat efectes extrapiramidals, com distonies, rigi<strong>de</strong>sa muscular i acatísiaassociada a l’administració d’antipsicòtics típics (o clàssics) <strong>de</strong> baixapotència, com la clorpromacina o la levomepromacina, o a antipsicòticsatípics com la risperidona o l’olanzapina. De tota manera, es pot evitar l’apariciód’aquests efectes secundaris si es segueixen les recomanacions <strong>de</strong>l’American Psychiatry Association, d’utilitzar dosis baixes i fer augmentsprogressius i lents d’aquests fàrmacs antipsicòtics. D’altra banda, s’hanobservat alteracions motores <strong>de</strong> característiques parkinsonianes en pacientsHIV+ en fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la malaltia, però que no estaven prenentantipsicòtics ni altres fàrmacs amb efecte antipsicòtic. Estudis postmortemhan observat alteracions microscòpiques i <strong>de</strong>pleció <strong>de</strong> dopaminaen els ganglis <strong>de</strong> la base, la qual cosa permetria explicar aquestes alteracionsmotores sense antipsicòptics, però també la major sensibilitat d’aquestspacients a patir efectes extrapiramidals pels antipsicòtics. S’ha <strong>de</strong>scritun mo<strong>de</strong>l similar <strong>de</strong> sensibilitat als efectes secundaris extrapiramidalsque coinci<strong>de</strong>ix amb els <strong>de</strong>l <strong>de</strong>teriorament neuronal <strong>de</strong> la gent gran.En qualsevol persona que segueix tractament antiretroviral s’ha <strong>de</strong> vigilarla possible interacció amb els fàrmacs antipsicòtics, atès que pot augmentarel risc d’aparició d’efectes secundaris produïts per aquests últims.AnsiolíticsEls ansiolítics més àmpliament utilitzats en la pràctica clínica són les benzodiazepines,tot i que existeixen altres fàrmacs indicats per al tractament<strong>de</strong>ls trastorns d’ansietat. Les benzodiazepines tenen molts inconvenientsquan s’administren a pacients HIV+. En primer lloc, molts d’aquests pacientspateixen o tenen antece<strong>de</strong>nts personals <strong>de</strong> patologia relacionadaamb el consum <strong>de</strong> substàncies, per la qual cosa existeix un risc d’induir<strong>de</strong>pendència a les benzodiazepines. D’altra banda, les benzodiazepinestenen el risc <strong>de</strong> produir un <strong>de</strong>teriorament cognitiu o efectes paradoxalsd’agitació psicomotora o síndrome confusional en pacients HIV+ amb411
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 412certa afectació <strong>de</strong>l sistema nerviós central. Finalment, les benzodiazepineses metabolitzen principalment per l’isoenzim 3A <strong>de</strong>l citocrom P450,amb la qual cosa pot existir risc d’interaccions farmacològiques amb elsinhibidors <strong>de</strong> la proteasa, els quals també es metabolitzen per aquestavia. El lorazepam, l’oxazepam i el temazepam són les úniques benzodiazepinesque només es conjuguen sense utilitzar enzims <strong>de</strong> metabolitzacióhepàtica, amb la qual cosa s’eviten possibles interaccions. D’aquestes,l’única actualment comercialitzada en el nostre medi és el lorazepam.El ritonavir és un potent inductor <strong>de</strong> la glucuronil-transferasa hepàticai pot provocar la disminució <strong>de</strong>ls nivells plasmàtics i, per tant, <strong>de</strong> l’efecte<strong>de</strong> les benzodiazepines que es metabolitzen principalment per la via <strong>de</strong>la conjugació, com el mateix lorazepam. Per tant, algunes vega<strong>de</strong>s caldràaugmentar les dosis <strong>de</strong> lorazepam en aquells pacients que comencintractament amb ritonavir.TestosteronaAlguns estudis han comprovat que la testosterona és eficaç pel tractamentd’alguns símptomes causats per la infecció per l’HIV (per exemple,cansament, <strong>de</strong>bilitament, disfunció sexual i simptomatologia <strong>de</strong>pressiva),especialment en pacients en fases més avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la infecció. A diferència<strong>de</strong>l que succeeix en la població general, en els pacients HIV+ lamillora clínica amb el tractament amb testosterona no es correlacionaamb els valors basals <strong>de</strong> testosterona. Pacients amb nivells normals <strong>de</strong>testosterona responen igual <strong>de</strong> bé que els pacients amb nivells inferiorsals <strong>de</strong> referència.Fàrmacs emprats pel tractament <strong>de</strong> patologia associadaal consum <strong>de</strong> substànciesAlguns estudis han observat interaccions farmacològiques entre la metadonai alguns antiretrovirals. Així, per exemple, s’ha vist que la metadonaaugmenta els nivells plasmàtics <strong>de</strong> zidovudina. Un estudi va comprovarque l’abacavir augmenta l’eliminació <strong>de</strong> metadona, tot i que no es coneixben bé el mecanisme d’acció exacte. Els inhibidors <strong>de</strong> la proteasa po<strong>de</strong>n412
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 413tenir un efecte tant inhibidor com inductor <strong>de</strong> la metabolització <strong>de</strong> la metadona.Així, mentre el ritonavir i l’indinavir semblen produir un efecte inhibidori, per tant, d’augment <strong>de</strong>ls nivells plasmàtics <strong>de</strong> la metadona, el nelfinavirsembla tenir un efecte inductor <strong>de</strong>l seu metabolisme i provocar lareducció <strong>de</strong>ls nivells plasmàtics <strong>de</strong> metadona i, per tant, el risc d’aparició<strong>de</strong> síndrome d’abstinència. Finalment, els inhibidors no nucleòtids <strong>de</strong> latranscriptasa inversa (nevirapina i efavirenz) produeixen un efecte inductor<strong>de</strong>l metabolisme <strong>de</strong> la metadona i també po<strong>de</strong>n <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar unasíndrome d’abstinència.S’aconsella monitorar les dosis <strong>de</strong> metadona en els pacients que comencintractament amb inhibidors <strong>de</strong> la proteasa o inhibidors no nucleòtids<strong>de</strong> la transcriptasa inversa.Tractaments alternatiusEl pacients HIV+ ten<strong>de</strong>ixen a prendre substàncies <strong>de</strong>nomina<strong>de</strong>s “naturals”o <strong>de</strong> les medicines alternatives per tractar símptomes psicopatològicscom l’insomni, l’estat d’ànim <strong>de</strong>primit, l’ansietat o els dèficits neurocognitiuscom, per exemple, l’Hypericum perforatum (Herba <strong>de</strong> Sant Joan),la Valeriana, la S-a<strong>de</strong>nosilmetionina (SAM-e), la melatonina, el Gingko-Biloba i el Kava-Kava. S’ha <strong>de</strong>mostrat que l’herba <strong>de</strong> Sant Joan conté unasubstància amb un potent efecte inductor <strong>de</strong> l’isoezim 3A <strong>de</strong>l citocromP450 i, per tant, amb un risc <strong>de</strong> reduir els nivells plasmàtics d’alguns antiretrovirals.Per tant, l’Agència Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>ls Aliments i el Medicament (Foodand Drug Administration, FDA) va emetre un comunicat <strong>de</strong> salut públicaen el qual es <strong>de</strong>saconsellava l’administració simultània <strong>de</strong> l’Herba <strong>de</strong>Sant Joan amb inhibidors <strong>de</strong> la proteasa o inhibidors no nucleòsids <strong>de</strong> latranscriptasa inversa.BIBLIOGRAFIA– Altice, F.L., Friedland, G.H., Cooney, E.L. Nevirapine induced opiate withdrawalamong injection drug users with HIV infection receiving methadone. AIDS 1999;13: 957-962.413
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 414– Ayuso-Mateos, J.L. Trastornos neuropsiquiátricos en el SIDA. McGraw-Hill Interamericana,Madrid 1997.– Bachanas, P.J., Kullgren, K.A., Morris, M.K., Jones, J.S. Influence of family factorsand illness parameters on HIV-infected children’s cognnitive, aca<strong>de</strong>mic andpsychological functioning. NIMH Conference on the role of families in adapting toan Preventing HIV/AIDS. Washington, DC, July 1998.– Blanch, J., Corbella, B., García, F., Parellada, E., Gatell, J.M. Maniac syndrome associatedwith efavirenz overdose. Clinical Infectious Diseases 2001; 33: 270-271.– Blanch, J., Martínez, E., Rousand, A. Preliminary data of a prospective study onthe neuropsychiatric si<strong>de</strong>-effects after inhibition of efavirenz. J Acquir ImmuneSyndr 2001; 27: 336-343.– Borg, L., Kreek, M. Clinical problems associated with interactions between methadonepharmacotherapy and medications used in the treatment of HIV-1 positiveand AIDS patients. Current opinion in Psychiatry 1995; 8: 199-202.– Breibart, W., Marotta, R., Platt, M. i cols. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine,and lorazepam in the treatment of <strong>de</strong>lirium in hospitalized AIDSpatients. Am J Psychiatry 1996; 153: 231-237.– Catalan, J., Burgess, A., Klimes, I. Psychological medicine of HIV infection.Oxford University Press, New York 1995.– Childs, E.A., Lyles, R.H., Selnes, O.A. i cols. Plasma viral load and CD4 lymphocytespredict HIV-associated <strong>de</strong>mentia and sensory neuropathy. Neurology1999; 52: 607-613.– Confrancesco, J., Whalen, J.J., Dobs, A.S. Testosterone replacement options forHIV-infeced men. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997; 16: 254-265.– Cornblath, D.R., McArthur, J.C. Predominantly sensory neuropathy in patientswith AIDS and AIDS-related complex. Neurology 1988; 38: 794-796.– Cote, T., Biggar, R., Dannenberg, A. Risk of suici<strong>de</strong> among persons with AIDS:A national assessment. JAMA 1992; 268: 2066-2068.– Ellen, S.R., Judd, F.K., Mijch, A.M., Cochram, A. Secondary mania in patientswith HIV infection. Aust NZ J Psychiatry 1999; 33: 353-360.– Elliot, A.J., Russo, J., Bergam, K., Claypoole, K., Uldall, K.K., Roy-Byrne, P.P.Anti<strong>de</strong>pressant efficacy in HIV-seropositive outpatients with major <strong>de</strong>pressivedisor<strong>de</strong>r: An open trial of nefazodone.– Ellis, R.J., Deutsch, R., Heaton, R.K., Marcotte, T.D., McCutchan, J.A., Abramson,I., Thal, L.J., Atkinson, J.H., Wallace, M.R., Grant, I. (San Diego HIV NeurobehavioralResearch Center Group): Neurocognitive impairment is an in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntrisk factor dor <strong>de</strong>ath in HIV infection. Arch Neurol 1997; 416-424.414
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 415– Goodkin, K. Psychiatric disor<strong>de</strong>rs in HIV-sprectrum illness. Tex Med 1988; 84:55-61.– Grant, I., Atkinson, J., Hesselink, J. i cols. Evi<strong>de</strong>nce for early central nervous systeminvolvement in the acquired immuno<strong>de</strong>ficiency virus syndrome (AIDS), andother human immuno<strong>de</strong>ficiency virus (HIV) infections. Annals Intern Med 1987;107: 828-836.– Inkina, N., Price, R.W., Barbour, J. i cols. HIV-1 compartamentalization and discordantvirology failure in CSF and plasma (abstract 297). Sixth Conference onRetroviruses and Opportunistic Infections 1999; 124.– Janssen, R.S. (American Aca<strong>de</strong>my of Neurology Workgroup on the Nomenclaturefor HIV-Associated Cognitive Disor<strong>de</strong>rs): Nomenclature and research case<strong>de</strong>finitions for neurologic manifestations of human immuno<strong>de</strong>ficiency virus-type 1(HIV-1) infection. Neurology 1991; 41: 778-785.– Kelly, B., Raphael, B., Judd, F. i cols. Suicidal i<strong>de</strong>ation, suici<strong>de</strong> attempts and HIVinfection. Psychosomatics 1998; 39: 405-415.– Kieburtz, K., Simpson, D., Yiannoutsos, C. i cols. A randomized trial of amitriptylineand mexiletine for painful neuropathy in HIV infection. Neurology 1998; 51:1682-1688.– Kizer, K.W., Green, M., Perkins, C.I., Doebbert, G., Hughes, M.J. AIDS and suici<strong>de</strong>in California. JAMA 1998; 260: 1881.– Levin, G.M., Nelson, L.A., Devane, C.L., Preston, S.L., Carson, S.W., Eisele, G.Venlafaxine and indinavir: Results of a pharmacokinetic interaction study. 39 th InterscienceConference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. AmericanSociety for Microbiology, Washington, DC, 1999; abstract 661.– Lyketsos, C.G., Schwartz, J., Fishman, M., Treisman, G. AIDS mania. J NeuropsychiatryClin Neurosci 1997; 9: 277-279.– Maj, M. Organic mental disor<strong>de</strong>rs in HIV-1 infection. AIDS 1990; 4: 831-840.– Maj, M., Starace, F., Sartorius, N. Mental Disor<strong>de</strong>rs. A: HIV-1 Infection and AIDS.Hogrefe and Huber Publishers, Göttingen 1993.– Marzuk, P., Tierney, H., Tardiff, K. i cols. Increasedrisk of suici<strong>de</strong> in persons withAIDS. JAMA 1988; 259: 1333-1337.– Marzuk, P.M., Tardiff, K., Leon, A.C. i cols. HIV seroprevalence among suici<strong>de</strong>victims in New York City, 1991 – 1993. Am J Psychiatry 1997; 154: 1720-1725.– Masliah, E., Ge, N., Mucke, L. Pathogenesis of HIV-1 associated neuro<strong>de</strong>generation.Crit Rev Neurobiol 1996; 10: 57-67.415
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 416– Mayeux, R., Stern, Y., Tang, M. i cols. Mortality risk in gay men with HIV infectionand cognitive impairment. Neuroloy 1993; 43: 176-182.– Mayeux, R., Stern, Y., Tang, M.X. i cols. Mortality risks in gay men with humanimmuno<strong>de</strong>ficiency virus infection and cognitive impairment. Neurology 1993; 43:176-182.– McCan<strong>de</strong>-Katz, E.F., Farber, S., Sewyn, P.A., O’Connor, A. Decrease in methadonelevels with nelfinavir mesylate (letter). Am J Psychiatry 2000; 157: 481.– Mijch, A.M., Judd, F.K., Lyketsos, C.G., Cochram, A. Secondary mania inpatients with HIV infection: Are antiretrovirals protective? J Neuropsychiatry ClinNeurosci 1999; 11: 475-480.– Mintz, M. Neurological and <strong>de</strong>velopmental problems in pediatric HIV infection. JNutr 1996; 126 (Suppl. 10): 2663-2673.– Nath, A., Jankovic, J., Pettigrew, L.C. Movement disor<strong>de</strong>rs and AIDS. Neurology1987; 37: 37-41.– Practice Gui<strong>de</strong>line for the Treatment of Patients with HIV/AIDS. American PsychiatricAssociation, Washington, DC, 2001.– Piscitelli, S.C., Burstein, A.H., Chaitt, D., Alfaro, R.M., Falloon, J. Indinavir concentrationsand St John’s wort. Lancet 2000; 355: 547-548.– Product monograph: Sustiva Ô (efavirenz). Wilmington, Delaware. DupontPharmaceuticals 1999.– Rabkin, J.G., Rabkin, R., Wagner, G. Testosterone replacement therapy in HIVillness. Gen Hosp Psychiatry 1995, 17: 37-42.– Rabkin, J.G., Wagner, G.J., Rabkin, R. Testosterone therapy for human immuno<strong>de</strong>ficiencyvirus-positive men with and without hypogonadism. J Clin Psychopharmacol1999; 19: 19-27.– Schwartz, E.L., Brechbuhl, A.B., Kahl, P., Miller, M.A., Selwyn, P., Friedland, G.H.Pharmacokinetic interactions of zidovudine and methadone in intravenous drugusingpatients with HIV-infection. J Acquire Immune Defic Syndr 1992; 5: 619-626.– Schwartz J.A., McDaniel, J.S. Double-blind comparison of fluoxetine and <strong>de</strong>sipraminein the treatment of <strong>de</strong>pressed woman with advanced HIV disease: Apilot study. Depress Anxiety 1999; 9: 70-74.– Sewell, D.D., Jeste, D.V., McAdams, L.A. i cols. (HNRC Group). Neuroleptic treatmentof HIV-associated psychosis. Neuropsychopharmacology 1994; 10: 223-229.– Shedlack, K.J., Soldato-Couture, C., Swanson, C.L. Jr., Rapidly progressive tradivedyskinesia in AIDS (letter). Biol Psychiatry 1994; 35: 147-148.416
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 417– Stahl, S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practicalapplications. Cambridge University Press, New York 1996.– Swin<strong>de</strong>lls, S., Zheng, J., Gen<strong>de</strong>lman, H.E. HIV-associated <strong>de</strong>mentia: New insightsinto a disease pathogenesis and therapeutic interventions. AIDS PatientCare STDS 1999; 3: 153-163.– Van Gorp, W.G., Satz, P., Hinkin, C. i cols. Meta-cognition in HIV-1 seropositiveasymptomatic individuals: Self-ratings versus objective neuropsychological performance.J Clin Exp Neuropsychol 1991; 13: 812-819.– Van Haastrecht, H.J., Mientjes, G.H., Van <strong>de</strong>n Hoeck, A.J., Coutinho, R.A. Deathfrom suici<strong>de</strong> and overdose among drug injectors after disclosure of first HIV testresult. AIDS 1994; 8: 1721-1725.– Westermeyer, J., Seppala, M., Gasow, S., Carlson, G. AIDS-related illness andAIDS risk in male homo/bisexual substance abusers: Case reports and clinicalissues. Am J Drug Alcohol Abuse 1989; 15: 443-461.– Wilson, J.A., Smith, R.G. Relation between el<strong>de</strong>rly and AIDS patients with druginducedParkinson’s disease (letter). Lancet 1987; 2: 686.– Zink, W.E., Zheng, J., Persidsky, Y., Poluektova, L., Gen<strong>de</strong>lman, H.E. The neuropathogenesisof HIV-1 infection. FEMS Immunol Med Microbiol 1999; 26: 233-241.ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.aac.org[AIDS Action Committee (AAC)]– http://www.ama-assn.org(American Medical Association)– http://www.brta-hta.org(Business and Labor Resource Service)– http://www.cdc.gov[Centers for Disease Control and Prevention (CDC)]– http://www.cdcpin.org[CDC National Prevention Information Network (CDCNAC)]– http://www.cdcnpin.org/db/public/fundmain.htm(CDC National AIDS Funding Database)– http://www.cdcnpin.org/news/start.htm(AIDS Daily Summary)417
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 418– http://www.fda.gov[Food and Drug Administration (FDA)]– http://www.fda.gov/medbull/contents.html(FDA Medical Bulletin)– http://www.fda.gov/oashi/aids/hiv.gov(FDA/OASHI/AIDS)– http://www.healthcg.com(Healthcare Communications Group)– http://www.healthfin<strong>de</strong>r.gov(Healthfin<strong>de</strong>r)– http://www.hiv<strong>de</strong>nt.org(HIVDent)– http://www.hiv-web.ianl.gov(Human Retroviruses and AIDS Sequence Database)– http://www.piv.org(CMV Retinitis Education and Treatment Information)– http://www.planetq.com/aidsvl/in<strong>de</strong>x.html(AIDS Virtual Library)– http://www.psych.org/aids(American Psychiatric Association)– http://www.service.emory.edu/SEATEC/AETCdir.html#USA[AIDS Education Training Centers (AETC)]– http://www.hopkins-aids.edu(Johns Hopkins AIDS Service)– http://www.idsociety.org(Infectious Diseases Society)– http://www.infoaht.org[National Hemophilla Foundation (NHF)]– http://www.meniscius.com/hiv(Insights in HIV Disease Management)– http://www.medmatrix.org/in<strong>de</strong>x.asp(Medical Matrix)– http://www.nas.edu(National Aca<strong>de</strong>my of Sciences)– htt://www.natap.org[National AIDS Treatment Advocacy Project (NATAP)]418
lanch.QXD 4/03/03 06:02 Página 419– http://www.nih.gov[National Institutes of Health (NIH)]– http://www.nsf.gov(National Science Foundation)– http://www.noah.cuny.edu/aids/aids.html(New York Online Access on Health)– http://www.phrma.org[Pharmaceutical Research Manufacturers Association of America (PhRMA)]419
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 421Infecció HIV i embaràs.Prevenció <strong>de</strong> la transmissió verticalO. COLL I A. SUYTRANSMISSIÓ MARE-FILL O VERTICALEl nombre <strong>de</strong> nens infectats en el món continua creixent. S’estima quel’any 2001 es van produir uns 800.000 nous casos d’infecció en nens <strong>de</strong>menys <strong>de</strong> 15 anys (la majoria infectats per transmissió mare-fill) i que envan morir 580.000 d’aquesta edat. El nombre <strong>de</strong> nens portadors <strong>de</strong> l’HIVés <strong>de</strong> 2,7 milions (1).Fins a finals <strong>de</strong>l 2001, a Catalunya s’han reportat 201 nous casos pediàtricsd’infecció HIV <strong>de</strong> transmissió mare-fill. De l’any 1986 al 1995 esvan reportar anualment <strong>de</strong> 25 a 45 casos. La incidència <strong>de</strong> transmissiómare-fill d’aleshores va ser <strong>de</strong>l voltant <strong>de</strong> 30/100.000 nadons. Des <strong>de</strong>l’any 1997 s’han reportat menys <strong>de</strong> cinc casos per any. Aquest <strong>de</strong>scenss’ha produït gràcies a la introducció <strong>de</strong> diverses mesures preventives. El42,8% <strong>de</strong>ls casos i<strong>de</strong>ntificats en els darrers tres anys han estat en donesno i<strong>de</strong>ntifica<strong>de</strong>s com a seropositives durant la gestació, el 39,2% en donesamb pautes incompletes o en aquelles que no van seguir correctament eltractament, i només el 17,8% es van presentar en dones correctamenttracta<strong>de</strong>s. La incidència <strong>de</strong> la transmissió mare-fill en el perío<strong>de</strong> 1997-2000 ha es<strong>de</strong>vingut, doncs, <strong>de</strong> 12/100.000 nadons (2) .421
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 422A l’Estat espanyol s’han i<strong>de</strong>ntificat 874 nens infectats per transmissiómare-fill (da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sembre <strong>de</strong> 2001). El nombre més alt es va produirel 1988 (90 nens), i fins al 1995 es va mantenir estable (80-90 casos/any).Gràcies a la introducció <strong>de</strong> sistemes efectius <strong>de</strong> prevenció que van tenirlloc en aquell moment, s’ha produït una disminució <strong>de</strong>ls casos <strong>de</strong>l 80%.L’any 2001 s’esperen només vuit casos d’infecció per aquesta via (3).Aquestes da<strong>de</strong>s indiquen el gran impacte que ha tingut la introducció<strong>de</strong> noves teràpies en la infecció per l’HIV.La seroprevalença <strong>de</strong> l’HIV en dones en el moment <strong>de</strong>l part, a set comunitatsautònomes (Balears, Canàries, Castella i Lleó, Castella-La Manxa,Galícia, Múrcia i Melilla), <strong>de</strong> forma anònima no relacionada, va ser l’any2000 <strong>de</strong>l 1,32/1000 (3).Tot i que la majoria <strong>de</strong> les infeccions són evitables, els sistemes <strong>de</strong>prevenció no estan disponibles a l’Àfrica, i la majoria <strong>de</strong>ls nens infectatsen aquell continent moriran abans <strong>de</strong> l’any <strong>de</strong> vida.L’OMS estima que només un 5% <strong>de</strong>ls 6 milions d’infectats tenenaccés al tractament (1).La taxa <strong>de</strong> transmissió mare-fill, si no s’apliquen mesures <strong>de</strong> prevenció,és <strong>de</strong>l 14% al 25% (4). La majoria <strong>de</strong>ls casos d’infecció es produeixenen el moment <strong>de</strong>l part (2/3) i la resta durant la gestació, essencialmenten el perío<strong>de</strong> peripart (5). L’alletament matern és també una via moltefectiva <strong>de</strong> transmissió. El manteniment <strong>de</strong> l’alletament matern pot arribara doblar el nombre <strong>de</strong> casos (6).El factor més associat a la transmissió és la càrrega viral. Malauradamentno existeix un llindar per sota <strong>de</strong>l qual puguem assegurar que nohi haurà transmissió. Els altres factors associats a la transmissió verticalsón la immuno<strong>de</strong>ficiència (fases avança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la malaltia o CD4 baixos),el tabaquisme, el consum actiu <strong>de</strong> drogues, les infeccions amniòtiques(per la seva afectació <strong>de</strong> la placenta), la prematuritat, certs procedimentsinvasius obstètrics, com l’amniocentesi i la cordocentesi, les instrumentacions(fòrceps, etc.) i les microtomes intrapart. El temps <strong>de</strong> ruptura <strong>de</strong>membranes, que reflecteix el temps d’exposició <strong>de</strong>l fetus a les secrecionscontamina<strong>de</strong>s i a la sang <strong>de</strong>l canal <strong>de</strong>l part, també s’associa a la transmissióvertical.422
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 423En el moment actual, en les dones correctament tracta<strong>de</strong>s amb antiretrovirals<strong>de</strong> gran activitat en què es produeix transmissió <strong>de</strong> l’HIV <strong>de</strong>mare a fill, al voltant <strong>de</strong> la meitat <strong>de</strong>ls nens s’infecten in utero i l’altra meitaten el moment <strong>de</strong>l part (7).INTERACCIÓ INFECCIÓ HIV I GESTACIÓProgressió <strong>de</strong> la malaltiaEls estudis realitzats fins ara als EUA i Europa no <strong>de</strong>mostren que lamalaltia progressi més durant la gestació (8-10). L’estudi més gran, queinclou dones amb data coneguda <strong>de</strong> seroconversió, troba un risc relatiuajustat <strong>de</strong> progressió a sida <strong>de</strong>l 0,7 (IC <strong>de</strong>l 95%: 0,4-1,2) (8). En canvi, lesda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l tercer món indiquen que la progressió s’accelera amb la gestació.De totes maneres aquests estudis tenen limitacions, ja que tenenbiaixos importants (mostres petites, biaix <strong>de</strong> selecció <strong>de</strong>ls pacients i <strong>de</strong>realització <strong>de</strong> la prova <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> l’HIV) (11, 12).Efecte <strong>de</strong> la infecció sobre els resultats perinatalsEls estudis realitzats en el món occi<strong>de</strong>ntal abans <strong>de</strong> la introducció <strong>de</strong>lsantiretrovirals no han <strong>de</strong>mostrat un augment <strong>de</strong> la prematuritat, ni <strong>de</strong>l baixpes per edat gestacional, ni <strong>de</strong> restricció <strong>de</strong>l creixement intrauterí associata la infecció HIV. Les da<strong>de</strong>s són difícils d’interpretar per l’elevada incidència<strong>de</strong> mals resultats obstètrics. De tota manera, aquests mals resultatssemblen relacionats amb la freqüent associació a altres factors <strong>de</strong>risc importants com són les drogues d’abús (13, 14).En canvi, en el tercer món s’observa una major incidència <strong>de</strong> partpreterme, baix pes, restricció <strong>de</strong>l creixement intrauterí i mortalitat perinatalen comparació amb les dones HIV negatives, i els resultats són encarapitjors en les dones en estadis avançats <strong>de</strong> la malaltia (13-15). En aquestentorn s’observa un augment <strong>de</strong> la mortalitat infantil en fills <strong>de</strong> mares infecta<strong>de</strong>s,sobretot associada a la infecció <strong>de</strong>l nen (13). L’impacte <strong>de</strong> l’ús <strong>de</strong>ls423
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 424antiretrovirals sobre els resultats obstètrics (prematuritat, etc.) s’analitzamés endavant.Cap estudi, però, troba un increment <strong>de</strong> les malformacions en els fills<strong>de</strong> mares infecta<strong>de</strong>s (13-16).En absència <strong>de</strong> tractament, un baix percentatge <strong>de</strong> CD4 s’associa amals resultats. En canvi la càrrega viral, els CD4 i el tractament amb zidovudinano semblen tenir relació amb mals resultats perinatals (17).ANTIRETROVIRALS I TRANSMISSIÓ VERTICALL’any 1994, es varen publicar els resultats <strong>de</strong> l’ACTG 076 (assaig clínic<strong>de</strong> zidovudina enfront <strong>de</strong> placebo durant l’embaràs, el part i el postpart),on es <strong>de</strong>mostrava que la zidovudina reduïa el risc <strong>de</strong> transmissió verticalen un 67% (18). Aquesta prevenció resultava efectiva in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment<strong>de</strong> la situació immunològica materna i fins i tot quan no disminuïa la càrregaviral. La transmissió vertical va passar <strong>de</strong>l 5% al 8%.Posteriorment s’ha anat <strong>de</strong>mostrant que quan més efectiu és el tractamentantiretroviral rebut durant la gestació i el part, més efectiva és laprevenció <strong>de</strong> la transmissió vertical.Man<strong>de</strong>lbrot i col·laboradors van publicar un estudi no aleatoritzat que<strong>de</strong>mostrava que quan s’afegia 3TC a la pauta <strong>de</strong> zidovudina a les 32 setmanes<strong>de</strong> gestació, així com també al nadó, milloraven les taxes <strong>de</strong> transmissió(445 parelles mare-fill, grup zidovudina + 3TC, 1,6% <strong>de</strong> transmissió,enfront <strong>de</strong> zidovudina sola, 6,8%) (19).Durant l’any 1996 es va introduir el tractament antiretroviral <strong>de</strong> granactivitat per tractar els pacients infectats. El fet que aquestes pautes frenessinl’evolució <strong>de</strong> la infecció, mentre que les pautes anteriors <strong>de</strong>mostravenser insuficients, va fer que les pautes altament efectives aviat esgeneralitzessin també en el tractament <strong>de</strong> la gestant. En un estudi longitudinal<strong>de</strong>ls EUA iniciat el 1990, la taxa <strong>de</strong> transmissió vertical <strong>de</strong> l’HIV vapassar <strong>de</strong>l 20% en l’era pretractament a pràcticament el 10,4% en lesdones tracta<strong>de</strong>s només amb zidovudina, i finalment al 3,8% en les dones424
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 425amb teràpia combinada sense inhibidors <strong>de</strong> la proteasa i <strong>de</strong>l 1,2% en lesque prenien inhibidors <strong>de</strong> la proteasa (20).Recentment s’han publicat les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l PACTG 316, assaig clínicaleatoritzat i amb doble cegament (EUA, Europa, Brasil i Bahames), queva estudiar si l’administració d’una dosi única <strong>de</strong> nevirapina (enfront placebo)a la mare intrapart i al nadó afegia eficàcia a les pautes habituals.El nombre <strong>de</strong> parelles mare-fill va ser <strong>de</strong> 1506. Totes les mares van sertracta<strong>de</strong>s (el 77% amb pautes combina<strong>de</strong>s). La transmissió mare-fill vaser similar en els dos grups (nevirapina 1,4%, placebo 1,6%) (7). Aquestsresultats indiquen que en dones amb tractament/profilaxi a<strong>de</strong>quats, lanevirapina intrapart i neonatal no millora el risc <strong>de</strong> transmissió mare-fill.Aquest estudi ha servit també per veure que en les dones ben tracta<strong>de</strong>ss’ha d’esperar una taxa <strong>de</strong> transmissió vertical <strong>de</strong> l’1% a 2%.Les taxes històriques <strong>de</strong> transmissió vertical a l’Hospital Clínic <strong>de</strong>Barcelona segons el tractament antiretroviral rebut es <strong>de</strong>tallen a la Taula 1.CESÀRIA I TRANSMISSIÓ VERTICALEn absència <strong>de</strong> tractament/profilaxi, més <strong>de</strong> la meitat <strong>de</strong>ls nens infectatsadquireixen la infecció en el peripart. Dos grans estudis han <strong>de</strong>mostratque la cesària electiva (abans <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong>l part) té un clar efecte protectoren dones no tracta<strong>de</strong>s o en dones amb monoteràpia amb zidovudina.Una metaanàlisi <strong>de</strong> 15 estudis <strong>de</strong> cohort prospectius (8533 parelles mare-TAULA 1.Transmissió vertical <strong>de</strong> l’HIV a l’Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelonasegons la profilaxi antiretroviral rebuda (1987-2002)Profilaxi/tractament Nens Nens infectats %Sense tractament antiretroviral 207 1 15,0Zidovudina 52 2 3,8Zidovudina + 3TC 17 1 6,0Tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat 80 0 0425
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 426fill) va concloure que la cesària electiva prevenia la meitat <strong>de</strong>ls casos <strong>de</strong>transmissió mare-fill en dones no tracta<strong>de</strong>s o tracta<strong>de</strong>s amb zidovudina(OR ajustat 0,42; IC 95%: 0,33-0,56) (21). També disposem <strong>de</strong> les da<strong>de</strong>sd’un assaig clínic aleatoritzat i multicèntric, realitzat a Europa, que va incloure370 parelles mare-fill (22). La transmissió vertical en aquest estudiva ser inferior en les dones assigna<strong>de</strong>s a cesària electiva que en lesassigna<strong>de</strong>s a part vaginal (1,8% enfront <strong>de</strong> 10,5%, p
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 427Pel que fa al seguiment a mitjà termini, els nens exposats tenen unaevolució psicomotora similar als no exposats i no <strong>de</strong>senvolupen méstumors durant la infantesa (18, 26-28) ..La Taula 2 ens mostra una classificació <strong>de</strong> la FDA sobre els riscs <strong>de</strong>lsdiferents antiretrovirals durant l’embaràs.Els altres problemes associats als antiretrovirals, com ara la toxicitatmitocondrial tant materna com fetal, es <strong>de</strong>tallen a continuació.Inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversaanàlegs als nucleòsidsAquests fàrmacs tenen bona tolerància i travessen la placenta. Tenen afinitatpel DNA <strong>de</strong> la polimerasa mitocondrial i po<strong>de</strong>n induir una disfunciómitocondrial (30). Aquesta toxicitat sol ser reversible quan se suspèn eltractament i és molt més freqüent <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> tractaments <strong>de</strong> llarga evolució.Aquest problema pot ser greu tant per la gestant com pel fetus.TAULA 2.Classificació <strong>de</strong> la FDA sobre els riscs <strong>de</strong>ls antiretrovirals durant l’embaràsITIN Classe ITINN Classe IP Classe Altres ClasseZidovudina C Nevirapina C Ritonavir B Hidroxiurea DddC C Delavirdina C Saquinavir BddI B Efavirenz C Nelfinavir B3TC C Indinavir CD4T C Amprenavir CAbacavir C Lopinavir/ritonavir CTenofovir BITIN: inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàlegs als nucleòsids; ITINN: inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasainversa no anàlegs als nucleòsids; IP: inhibidors <strong>de</strong> la proteasa.A: Assajos clínics ben controlats en què no s’observa un risc pel fetus durant el 1r trimestre <strong>de</strong> l’embaràs(ni en els altres trimestres). B: els estudis en animals no <strong>de</strong>mostren un risc fetal, però no existeixenassajos clínics ben controlats i concloents en embarassa<strong>de</strong>s. C: els estudis en animals sónpositius pel que fa al risc o bé no s’han realitzat. La seguretat en humans no ha estat <strong>de</strong>mostrada. Solss’han d’utilitzar si els avantatges són superiors als riscs fetals potencials. D: hi ha un evidència <strong>de</strong> riscfetal humà, però, tot i el risc, els beneficis potencials po<strong>de</strong>n fer necessari el seu ús en la gestant.427
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 428Els quadres clínics associats són neuropatia, miopatia, cardiomiopatia,pancreatitis, esteatosi hepàtica i acidosi làctica (els dos últims sónmés freqüents en la dona). L’hepatomegàlia i l’esteatosi tenen una incidència<strong>de</strong> 1,3 casos/1000 persones/any en les dones tracta<strong>de</strong>s i l’acidosilàctica simptomàtica <strong>de</strong> 8/1000. La toxicitat d’aquests fàrmacs pot sermés important en la dona gestant.S’han reportat 3 morts maternes per acidosi làctica en dones tracta<strong>de</strong>samb estavudina i didanosina <strong>de</strong> forma prolongada, però tots els inhibidors<strong>de</strong> la transcriptasa inversa nucleòsids potencialment les po<strong>de</strong>nproduir (31), i també po<strong>de</strong>n produir morts intrauterines.Aquestes síndromes es po<strong>de</strong>n confondre amb altres quadres obstètricsgreus com l’esteatosi hepàtica o la síndrome <strong>de</strong> HELLP.Pel que fa a la possible toxicitat fetal, Blanche i col·laboradors vanpublicar vuit casos <strong>de</strong> nens exposats a zidovudina i/o 3TC no infectatsamb malaltia mitocondrial, amb dues morts secundàries al quadre neurològic(32). Contràriament, en una revisió que avaluava a més <strong>de</strong> 16.000nens en una cohort <strong>de</strong>ls EUA no es va observar un augment en la taxa <strong>de</strong>morts en els nens exposats als inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa anàlegsals nucleòsids respecte als nens no exposats i no se’n va reportar capper toxicitat mitocondrial (33). D’altra banda, en els nens inclosos en el PerinatalTransmission Trial, la incidència <strong>de</strong> símptomes potencialment <strong>de</strong>gutsa la toxicitat mitocondrial va ser similar (total 5 nens, 0,28%) (da<strong>de</strong>s preliminars<strong>de</strong> l’estudi PETRA no publica<strong>de</strong>s). Per tant, la incidència d’aquestproblema sembla ser baixa i els beneficis <strong>de</strong>l seu ús molt superiors.És, per tant, necessari fer un seguiment a llarg termini <strong>de</strong> tots els nensexposats a antiretrovirals durant la gestació. Les da<strong>de</strong>s disponibles sobrelamivudina i sobre didanosina són similars a la zidovudina (29). Hi ha unacerta experiència sense da<strong>de</strong>s publica<strong>de</strong>s sobre l’ús <strong>de</strong> zalcitabina, estavudinai abacavir, i no és així encara pel tenofovir (categoria B <strong>de</strong> la FDA).Inhibidors <strong>de</strong> la transcriptasa inversa no anàlegsals nucleòsidsLa nevirapina ha estat estudiada com a preventiu <strong>de</strong> la transmissió verticalen pautes ultracurtes. Les da<strong>de</strong>s disponibles són tranquil·litzadores428
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 429(34, 35). Un estudi sobre l’efavirenz realitzat en primats va trobar una altaincidència <strong>de</strong> malformacions (3/20 casos), per tant, sense altres da<strong>de</strong>sdisponibles, no s’ha d’utilitzar durant la gestació (36, 37). Tot i que en cas<strong>de</strong> necessitat es pot utilitzar al final.No hi ha informació prospectiva sobre l’ús <strong>de</strong> <strong>de</strong>lavirdina en la gestant(les da<strong>de</strong>s sobre set gestacions no planifica<strong>de</strong>s tracta<strong>de</strong>s amb aquest fàrmacno són concloents) (34, 35). S’ha <strong>de</strong> reservar, com en el cas <strong>de</strong> l’efavirenz,per casos molt especials i al final <strong>de</strong> la gestació.Els quadres tòxics més freqüents són l’exantema cutani que es presentaen el 17% <strong>de</strong>ls casos i que obliga a interrompre el tractament en el5% a 6% <strong>de</strong> casos (38) (associada especialment a la nevirapina) i l’hepatotoxicitaten el 1% <strong>de</strong>ls casos que pot ser mortal. Aquestes complicacionssón més freqüents en la dona però no més en l’embaràs.Inhibidors <strong>de</strong> la proteasaEl pas transplacentari és mínim i no produeixen toxicitat neonatal.Tot i que potencialment l’indinavir pot augmentar la incidència d’icterícianeonatal, això no s’ha confirmat (36, 39). El més utilitzat ha estat elnelfinavir i no hi ha da<strong>de</strong>s sobre l’ús d’amprenavir ni <strong>de</strong> lopinavir/ritonavir.Tant els inhibidors <strong>de</strong> la proteasa com la gestació afavoreixen les alteracions<strong>de</strong>l metabolisme <strong>de</strong>ls hidrats <strong>de</strong> carbó i per tant hi ha un major riscd’aparició d’una diabetis gestacional.Part preterme i tractament antiretroviralEls clínics han d’estar informats sobre el risc <strong>de</strong> prematuritat en dones entractament, però no han d’aturar-lo. Alguns estudis observacionals que incloueninhibidors <strong>de</strong> la proteasa han trobat un augment en la incidència <strong>de</strong>prematuritat i baix pes en els nadons <strong>de</strong> mares tracta<strong>de</strong>s amb inhibidors <strong>de</strong>la proteasa (41). En canvi, els estudis americans [PACTG (17) i WITS (20)]no han trobat aquesta diferència. Per tant, es <strong>de</strong>sconeix si aquests dosmals resultats obstètrics es <strong>de</strong>uen als inhibidors <strong>de</strong> la proteasa o a la mateixainfecció per l’HIV. Els resultats <strong>de</strong>ls estudis es <strong>de</strong>tallen a la Taula 3.429
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 430TAULA 3.Resultats <strong>de</strong> diferents estudis sobre el risc <strong>de</strong> prematuritat i baix pes en els nadons<strong>de</strong> mares tracta<strong>de</strong>s amb inhibidors <strong>de</strong> la proteasa.Pes fetalEdat
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 431maternes i fetals; si no és imprescindible, no s’han <strong>de</strong> fer canvis en lespautes; i, si és possible, s’ha d’incloure a les pautes la zidovudina.Resistències viralsEn principi les indicacions són les mateixes que per a la no gestant (3, 37),tot i que certs grups aconsellen l’estudi sistemàtic, si això és possible.Les indicacions habituals són la primoinfecció, el rebrot viral i la virèmiapersistent en pacients tracta<strong>de</strong>s amb tractament antiretroviral <strong>de</strong> granactivitat. Altres grups recomanen fer un estudi <strong>de</strong> resistències en totagestant abans <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong>l tractament, tot i que no hi ha da<strong>de</strong>s que <strong>de</strong>mostrinque això millori els resultats materns i neonatals (41).En les darreres 80 gestants tracta<strong>de</strong>s a l’Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona(1/2000-5/2002), només s’ha observat un cas d’hepatitis tòxica greu i unamort fetal intrauterina (1,4%) <strong>de</strong> causa no aclarida. Pel que fa a la sevavia <strong>de</strong> contagi, més <strong>de</strong>l 70% va ser per via sexual i quasi el 20% van serdiagnostica<strong>de</strong>s durant la gestació.RECOMANACIONS PER AL MANEIG DE LA GESTACIÓEN LA DONA HIV POSITIVA (Taula 4)No es pot prevenir la transmissió vertical si la dona infectada no és i<strong>de</strong>ntificadadurant la gestació. Per aquest motiu és imprescindible oferir una<strong>de</strong>terminació d’anticossos enfront <strong>de</strong> l’HIV durant la primera visita obstètricao fins i tot una quan la dona sol·licita consell preconcepcional.Informació <strong>de</strong>tallada a l’embarassadaLa dona ha <strong>de</strong> rebre durant la seva gestació una informació sobre elsriscs i els beneficis <strong>de</strong> les actituds actives a prendre (tractament antiretroviral<strong>de</strong> gran activitat, via <strong>de</strong>l part, etc.). La dona ha <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r escollir lainterrupció voluntària <strong>de</strong> la gestació.431
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 432TAULA 4Recomanacions per al maneig <strong>de</strong> la gestant infectada per l’HIV.Gestació– Oferir obligatòriament a tota dona gestant una <strong>de</strong>terminació d’anticossos anti-HIV a l’inici <strong>de</strong> la gestació.Repetir-la si existeixen conductes <strong>de</strong> risc. Si no està disponible intrapart s’ha <strong>de</strong> fer un testràpid d’urgències– I<strong>de</strong>ntificar el consum <strong>de</strong> tòxics– Fer un estudi d’altres patologies associa<strong>de</strong>s (VHC, CMV, toxoplasmosi, malalties <strong>de</strong> transmissiósexual, càncer <strong>de</strong> coll uterí, etc.).– Prevenir les infeccions oportunistes i fer les vacunacions necessàries (tètanus, VHB).– Si el risc <strong>de</strong> cariotipus alterat és alt (síndrome <strong>de</strong> Down, etc.), cal valorar la possible amniocentesisi el tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat és efectiu. L’HIV no ha <strong>de</strong> ser una contraindicació formal.Si és necessari fer-ho, cal que sigui sota tractament antiretroviral òptim– Administrar tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat per reduir la càrrega viral.– Fer una analítica seriada per a l’estudi immunològic <strong>de</strong> la gestant (càrrega viral i CD4) i per <strong>de</strong>scartartoxicitat als antiretrovirals.– Prevenir la prematuritat i el retard <strong>de</strong> creixement intrauterí– Realitzar controls obstètrics (ecogràfics, estudi benestar fetal etc.) habitualsPart– Evitar manipular el fetus durant la gestació (per exemple, amniocentesi).– Reduir l’exposició <strong>de</strong>l fetus a la sang o secrecions contamina<strong>de</strong>s en el moment <strong>de</strong>l part (cesària oel part vaginal ràpid).Puerperi– Administrar profilaxi antiretroviral al nadó.– Evitar l’alletament matern.Tractament antiretroviralEls criteris generals d’inici <strong>de</strong> tractament en l’adult són CD4 55.000.La gestant ha <strong>de</strong> ser tractada amb la combinació terapèutica òptimaper reduir la transmissió vertical (3), ha d’estar d’acord amb el tractamenti n’ha <strong>de</strong> conèixer els potencials beneficis i riscs. El tractament no s’ha <strong>de</strong>suspendre fora que s’observin efectes adversos importants (mare, fetuso nadó).En dones amb càrrega viral
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 4331/834) (43). Atès que hi ha una baixa replicació viral en aquestes dones,el risc d’aparició <strong>de</strong> resistències és baix.Les societats GESIDA-SEIMC, AEP, SEGO i PNS, d’una banda, i elGrup Col·laboratiu Europeu, d’una altra, han publicat documents <strong>de</strong> consenssobre el maneig <strong>de</strong> la gestant infectada per l’HIV. El tractament ha<strong>de</strong> ser sempre individualitzat buscant sempre una càrrega viral in<strong>de</strong>tectable(44).Altres aspectes <strong>de</strong>l maneig <strong>de</strong> la gestant infectada per l’HIVAvantpartDiagnòstic prenatalOferir el cribrat òptim (1r o 2n trimestre). Si el cribrat és positiu, i posatque només l’estudi <strong>de</strong>l cariotipus pot <strong>de</strong>scartar una cromosomopatia, espot valorar una amniocentesi (no biòpsia corial). Segons les da<strong>de</strong>s disponibles,en dones no tracta<strong>de</strong>s l’amniocentesi incrementa el risc <strong>de</strong> transmissió<strong>de</strong> dues a quatre vega<strong>de</strong>s (45). Els estudis <strong>de</strong> cohorts no han <strong>de</strong>mostrat unaugment <strong>de</strong>l risc en dones tracta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong>ls tractaments, però finsal moment actual, el nombre d’amniocentesis realitza<strong>de</strong>s és petit i el nombre<strong>de</strong> biòpsies corials és mínim. Només s’ha <strong>de</strong> fer el cribrat a dones queen cas <strong>de</strong> resultar patològic acceptin fer-se l’amniocentesi (sinó crearem unaangoixa innecessària). Si es realitza un procediment invasiu, cal donar teràpiaòptima i obtenir abans una càrrega viral in<strong>de</strong>tectable.Test <strong>de</strong> O’SullivanLes dones que reben un inhibidor <strong>de</strong> la proteasa s’han <strong>de</strong> fer un testd’O’Sullivan precoç per <strong>de</strong>scartar la diabetis gestacional, i han <strong>de</strong> repetirloal cap <strong>de</strong> 24 a 28 setmanes.Monitoratge <strong>de</strong> la síndrome d’abstinència <strong>de</strong> la metadonaLes dones que reben inhibidors <strong>de</strong> la proteasa, com la nevirapina o l’efavirenz(no l’indinavir), tenen un risc potencialment major <strong>de</strong> fer síndrome433
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 434d’abstinència a la metadona. És per això que caldrà monitorar els nivellsi la simptomatologia.Analítiques seria<strong>de</strong>s per <strong>de</strong>scartar toxicitat <strong>de</strong>ls medicamentsantiretrovirals (segons els fàrmacs)Les <strong>de</strong>terminacions que cal realitzar són:1) Estudi <strong>de</strong> toxicitat hepàtica o acidosi làctica:– Inici <strong>de</strong>l tractament: els primers un a dos mesos <strong>de</strong>l tractament cadadues a quatre setmanes.– Després: menys freqüents (no hi ha un consens sobre la freqüència).– Tercer trimestre: cada mes o quan apareixen nous símptomes.2) Carrega viral:– Inici <strong>de</strong>l tractament: a les quatre setmanes i <strong>de</strong>sprés mensualment,fins que sigui in<strong>de</strong>tectable.– Després: cada tres mesos i al final, a les 34 i 36 setmanes, per a laplanificació <strong>de</strong>l part.3) CD4:Trimestrals. El percentatge <strong>de</strong> CD4 està menys subjecta a canvisdurant la gestació que el nombre absolut, però com la majoria <strong>de</strong> lesrecomanacions estan en xifra absoluta, s’utilitzarà aquest paràmetre.En cas d’acidosi làctica o toxicitat hepàtica greu es suspendràimmediatament el tractament.Prevenció i tractament <strong>de</strong> les infeccions oportunistesdurant la gestacióLes recomanacions <strong>de</strong> la profilaxi i el tractament <strong>de</strong> les infeccions oportunistessón similars a les <strong>de</strong>ls adults no gestants amb algunes modificacions(46). Pel que fa referència al Pneumocystis carinii, Micobacterium tuberculosis,Avium complex i Toxoplasma gondii no hi ha modificacions en lesrecomanacions generals. En canvi, sí que n’hi ha pel que fa al citomegalovirus,la candidiasi mucosa i les infeccions invasives per fongs. En aquestscasos no es recomana la profilaxi, a causa <strong>de</strong> la toxicitat <strong>de</strong>ls fàrmacs.434
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 435Les infeccions greus s’han <strong>de</strong> tractar in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> la gestació.La pauta que cal administrar es <strong>de</strong>terminarà conjuntament entre l’infectòlegi l’obstetra.Quant a les vacunes, la <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> l’hepatitis B, influenza i pneumococes po<strong>de</strong>n donar, però <strong>de</strong>sprés d’obtenir la supressió <strong>de</strong> la replicacióviral per evitar l’increment <strong>de</strong>l risc <strong>de</strong> transmissió vertical pel teòricincrement <strong>de</strong> l’RNA viral <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> la immunització.A la Taula 5 es presenta el protocol d’actuació pel que fa als antiretroviralsen les gestacions <strong>de</strong> dones infecta<strong>de</strong>s per l’HIV.Via <strong>de</strong>l partS’escollirà la via <strong>de</strong>l part segons el resultat <strong>de</strong> l’estudi <strong>de</strong> la càrrega virala les 34 i 36 setmanes.1) Cesària electiva (37 a 38 setmanes) en les circumstàncies següents:– No tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat durant la gestació– Càrrega viral prepart >1000 còpies/ml– Immuno<strong>de</strong>ficiència (CD4
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 436Dones en treball <strong>de</strong> part amb serologia HIV <strong>de</strong>sconegudaEs realitzarà un diagnòstic urgent amb un test ràpid. Si el test és positiu,s’iniciarà el tractament immediatamment (per exemple, zidovudina i.v. +nevirapina i lamivudina orals) i <strong>de</strong>sprés haurà <strong>de</strong> tractar-se immediatamentel nadó.Control intrapartInici <strong>de</strong> la perfusió intravenosa <strong>de</strong> zidovudina tan aviat com sigui possiblei unes 3 a 4 hores abans <strong>de</strong> la cesària (pauta ACTG 076: 2 mg/kg inicial+ 1 mg/kg/hora fins a lligar el cordó).Els altres antiretrovirals s’han d’administrar igual durant el prepart o part.L’estavudina pot antagonitzar amb la zidovudina i per tant s’ha d’aturarla seva administració quan s’inicia la perfusió endovenosa.En dones no tracta<strong>de</strong>s o amb control <strong>de</strong>ficient <strong>de</strong> la infecció, es valoraràl’administració <strong>de</strong> nevirapina oral (200 mg dosi única) o un altre antiretroviral.Evitar la ruptura artificial <strong>de</strong> les membranes, els traumatismes fetals(col·locació d’electro<strong>de</strong>s, microtomes, fòrceps, etc.) i l’episiotomia perreduir l’exposició a la sang fetal.Evitar el midazolam i els ergòtics en dones que reben inhibidors <strong>de</strong>les proteases, efavirenz i <strong>de</strong>lavirdina, ja que el seu metabolisme es potretardar a causa d’aquests fàrmacs.Rentat <strong>de</strong>l nadó abans <strong>de</strong> fer-li qualsevol procediment invasiu (injecciói.m. <strong>de</strong> vitamina K, etc.).PuerperiEn aquest perío<strong>de</strong> cal administrar al nadó zidovudina oral (xarop) a les 6a 8 hores <strong>de</strong>l part (pauta ACTG 076: 2 mg/kg/6 hores via oral durant 6 setmanes).Si la dona no està tractada o té un mal control <strong>de</strong> la infecció, calvalorar l’administració oral <strong>de</strong> nevirapina al nadó a les 48 a 72 hores (dosiúnica).436
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 437AlletamentL’alletament matern s’ha d’evitar sempre, ja que incrementa el risc <strong>de</strong>transmissió vertical en un 15% a 20%.Pauta d’antiretroviralsLa necessitat <strong>de</strong> donar assistència al nadó, la pèrdua <strong>de</strong> l’estímul <strong>de</strong> prevenirla transmissió vertical, i la <strong>de</strong>pressió postpart, po<strong>de</strong>n fer que algunesdones tinguin problemes d’adhesió al tractament.Planificació familiarS’ha <strong>de</strong> plantejar <strong>de</strong> forma específica. Reforçar l’ús <strong>de</strong> preservatiu. En casd’utilitzar altres mèto<strong>de</strong>s: els nivells d’estradiol <strong>de</strong>ls anticonceptius oralsson disminuïts per la nevirapina, ritonavir, nelfinavir, rifampicina, rifabutinai possiblement per l’amprenavir. Això pot reduir la seva eficàcia contraceptiva.Les interaccions amb la medroxiprogesterona estan en estudi peròno semblen importants.L’ús <strong>de</strong>ls DIUs pot ser ofert a les dones amb baix risc <strong>de</strong> malalties <strong>de</strong>transmissió sexual i sense immuno<strong>de</strong>pressió greu.Consell preconcepcional en la dona HIV positivaGràcies al tractament antiretroviral <strong>de</strong> gran activitat, els pacients infectatstenen, en el moment actual, unes bones perspectives <strong>de</strong> supervivència iuna bona qualitat <strong>de</strong> vida. Com s’ha exposat anteriorment, el risc <strong>de</strong>transmissió mare-fill és baix gràcies als tractaments i a la introducció d’altresmesures preventives en cas <strong>de</strong> necessitat, com ara la cesària electiva.Aquestes dues circumstàncies fan que cada cop sigui més freqüent que ladona, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong> la seva infecció, <strong>de</strong>sitgi una gestació. El <strong>de</strong>sig<strong>de</strong> gestació no es minva en aquest col·lectiu <strong>de</strong> dones. D’altra banda, elfet que en els darrers anys l’associació consum actiu <strong>de</strong> drogues i HIV éscada cop menys freqüent, fa que ara la majoria <strong>de</strong> les dones infecta<strong>de</strong>splanifiquin la seva gestació.437
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 438A l‘Hospital Clínic, en els darrers quatre anys, 120 parelles han consultatper aquest motiu.En dones amb bon control infectològic (absència <strong>de</strong> complicacionsgreus, bon compliment <strong>de</strong> la medicació, controls analítics correctes) espot planificar una gestació.En cas <strong>de</strong> consulta per aquest motiu, s’ha <strong>de</strong> fer un estudi completque <strong>de</strong>scarti hàbits tòxics, malalties intercurrents i malalties <strong>de</strong> transmissiósexual. Així mateix s’intentarà adaptar una pauta antiretroviral amb elmillor perfil tòxic possible.Es <strong>de</strong>saconsellarà la gestació a tota dona que presenti una situació<strong>de</strong>sfavorable, com ara una immuno<strong>de</strong>ficiència greu, que no tingui un boncompliment <strong>de</strong>ls tractaments o que consumeixi drogues.En tot cas es farà un consell complet sobre els riscos associats a lainfecció i al tractament.En cas d’acceptar-los es farà el següent:1) Si l’home està infectat per l’HIV amb bon control <strong>de</strong> la malaltia: relacionssexuals programa<strong>de</strong>s.2) Si l’home no està infectat o té un mal control: autoinseminacions o buidat<strong>de</strong>l preservatiu a la vagina.En cas <strong>de</strong> no obtenir una gestació en un temps pru<strong>de</strong>ncial (un a dosanys) o si existeix algun factor d’esterilitat conegut (obstrucció tubàrica bilateral,etc.) es pot plantejar la possibilitat <strong>de</strong> realitzar tècniques <strong>de</strong> reproduccióassistida. En aquest sentit, el Comitè Consultiu sobre Tècniques <strong>de</strong> ReproduccióAssistida Català acaba <strong>de</strong> presentar (juliol <strong>de</strong> 2002) un documentsobre tècniques <strong>de</strong> reproducció assistida i infecció HIV en què contemplaaquesta possibilitat i dóna criteris d’actuació. França i Alemanya també hanpublicat recomanacions recents en aquest sentit, que regulen i facilitenaquesta possibilitat. Per tant, es pot plantejar la possibilitat <strong>de</strong> recórrer a tècniques<strong>de</strong> reproducció assistida, com la inseminació artificial o la fecundacióin vitro. És important, tal i com es reflecteix en aquest document, disposaren el laboratori <strong>de</strong> circuits in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nts, en laboratoris específicament preparatsper evitar la contaminació creuada (tant <strong>de</strong> mostres fresques comcongela<strong>de</strong>s). Els criteris d’inclusió també estan <strong>de</strong>tallats en el document.438
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 439BIBLIOGRAFIA1. Steinbrook, R. Preventing HIV infection in children. N Engl J Med 2002; 346:1842-1843.2. SIVES 2001. Integrated HIV/AIDS Surveillance System of Catalonia. Documenttècnic n. 14.3. Secretaría <strong>de</strong>l Plan Nacional sobre el <strong>Sida</strong>. Registros autonómicos <strong>de</strong> casos<strong>de</strong> <strong>Sida</strong>. Centro Nacional <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología. Vigilancia epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong>l sidaen España. Registro Nacional. Informe Semestral n. 2; 2001.4. European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: Maternal immunestatus and obstetric factors. AIDS 1996; 10: 1675-1681.5. Bertolli, J., St. Louis, M.E., Simonds, R.J. i cols. Estimating the timing of motherto-childtransmission of human immuno<strong>de</strong>ficiency virus in a breastfeedingpopulation in Kinshasa, Zaire. J Infect Dis 1996; 174: 722-726.6. Simonon, A., Lapage, P., Karita, E. i cols. An assessment of the timing of motherto-childtransmission of human immuno<strong>de</strong>ficiency virus type 1 by means ofpolymerase chain reaction. J AIDS 1994; 7: 952-957.7. Dorenbaum, A., Cunningham, C.K., Gelber, R.D. i cols. Two-dose intrapartum/newbornnevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatalHIV transmssion: A randomized trial. JAMA 2002; 288: 189-198.8. Saada, M., Le Chena<strong>de</strong>c, J., Berrebi, A. i cols. Pregnancy and progression toAIDS: Results of the French prospective cohorts. SEROGEST and SEROCOStudy Groups. AIDS 2000; 14: 2355-2360.9. Burns, D.N., Lan<strong>de</strong>sman, S., Minkoff, H. i cols. The influence of pregnancy onhuman immuno<strong>de</strong>ficiency virus type 1 infection: Antepartum and postpartumchanges in human immuno<strong>de</strong>ficiency virus type 1 viral load. Am J ObstetGynecol 1998; 178: 355-359.10. Weisser, M., Rudin, C., Battegay, M. i cols. Does pregnancy influence the courseof HIV infection? Evi<strong>de</strong>nce from two large swiss cohort studies. J Acquir ImmuneDefic Syndr Hum Retrovirol 1998; 17: 404-410.11. Deschamps, M.M., Pape, J.W., Desvarieux, M. i cols. A prospective study ofHIV-seropositive asymptomatic women of childbearing age in a <strong>de</strong>velopingcountry. J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6: 446-451.12. Kumar, R.M., Uduman, S.A., Khurrana, A.K. Impact of pregnancy on maternalAIDS. J Reprod Med 1997; 42: 429-434.439
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 44013. Brocklehurst, P., French, R. The association between maternal HIV infectionand perinatal outcome: A systematic review of the literature and meta-analysis.Br J Obstet Gynaecol 1998; 105; 836-848.14. Bucceri, A., Luchini, L., Rancilio, L. i cols. Pregnancy outcome among HIVpositive and negative intravenous drug users. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1997; 72: 169-174.15. Leroy, V., Ladner, J., Nyiraziraje, M. i cols. Effect of HIV-1 infection on pregnancyoutcome in women in Kigali, Rwanda, 1992-1994. Pregnancy and HIVStudy Group. AIDS 1998; 12: 643-650.16. Embree, J.E., Braddick, M., Datta, P. i cols. Lack of correlation for maternalhuman immuno<strong>de</strong>ficiency virus infection with neonatal malformations. PediatrInfect Dis J 1989; 8: 700-704.17. Lambert, J.S., Watts, D.H., Mofenson, L. i cols. Risk factors for preterm birth,low birth weight, and intrauterine growth retardation in infants born to HIVinfectedpregnant women receiving zidovudine. Pediatric AIDS Clinical TrialsGroup 185 Team. AIDS 2000; 14: 1389-1399.18. Sperling, R.S., Shapiro, D.E., Mcsherry, G.D. i cols. Safety of the maternalinfantzidovudine regimen utilized in the Pediatric AIDS Clinical Trial Group076 Study. AIDS 1998; 12: 1805-1813.19. Man<strong>de</strong>lbrot, L., Landreau-Mascaro, A., Rekacewicz, C. i cols. Lamivudinezidovudinecombination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1.JAMA 2001; 285: 2083-2093.20. Cooper, E.R., Charurat, M., Mofenson, L. i cols. Combination antiretroviralstrategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and preventionof perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29: 484-494.21. The International Perinatal HIV Group. Mo<strong>de</strong> of <strong>de</strong>livery and vertical transmissionof HIV-1: A meta-analysis from fifteen prospective cohort studies. N EnglJ Med 1999; 340: 977-987.22. The European Mo<strong>de</strong> of Delivery Collaboration. Elective cesarean section versusvaginal <strong>de</strong>livery in preventing vertical HIV-1 transmission: A randomizedclinical trial. Lancet 1999; 353: 1035-1039.23. Watts, D.H., Lambert, J.S., Stiehm, E.R. i cols. Complications according tomo<strong>de</strong> of <strong>de</strong>livery among human immuno<strong>de</strong>ficiency virus-infected women withCD4 lymphocyte counts of < or = 500/microL. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:100-107.440
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 44124. Read, J.S., Tuomala, R., Kpamegan, E. i cols. Mo<strong>de</strong> of <strong>de</strong>livery and postpartummorbidity among HIV-infected women: The women and infants transmissionstudy. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26: 236-245.25. Rodríguez, E.J., Spann, C., Jamieson, D. i cols. Postoperative morbidity associatedwith cesarean <strong>de</strong>livery among human immuno<strong>de</strong>ficiency virus-seropositivewomen. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1108-1111).26. Watson, W.J., Stevens, T.P., Weinberg, G.A. Profound anaemia in a newbornin a newborn infant of a mother receiving antiretroviral therapy (letter). PaediatrInfect Dis J 1999; 17: 435.27. Hanson, I.C., Antonelli, A., Sperling, R.S. i cols. Lack of tumors in infants withperinatal HIV-1 exposure and fetal/neonatal exposure to zidovudine. J AcquirImmune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999; 20: 463-467.28. Culnane, M., Fowler, M.G., Lee, S.S. i cols. Lack of long-term effects of inutero exposure to zidovudine among uninfected children born to HIV-infectedchildren born to HIV-infected women. JAMA 1999; 3: 151-157.29. Safety and toxicity of individual antiretroviral agents in pregnancy. http://www.hivatis.org30. Mofenson, L. Perinatal exposure to zidovudine: Benefits and risks. N Engl JMed 2000; 343: 803-805.31. Brinkman, K. ter Hofste<strong>de</strong>, H.J., Burger, D.M. i cols. Adverse effects of reversetranscriptase inhibitors: Mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS1998; 12: 1735-1744.32. Blanche, S., Tardieu, M., Rustin, P. i cols. Persistent mitochondrial dysfunctionand perinatal exposure to antiretroviral nucleosi<strong>de</strong> analogues. Lancet 1999;354: 1084-1089.33. Nucleosi<strong>de</strong> exposure in the children of HIV-infected women receiving antiretroviraldrugs: Absence of clear evi<strong>de</strong>nce for mitochondrial disease in childrenwho died before 5 years of age in five United States cohorts. J Acquir ImmuneDefic Syndr 2000; 25: 261-268.34. Edwards, S., Larbalestier, N., Hay, P. i cols. Experience of nevirapine use in aLondon cohort of HIV-infected pregnant women. 7a European Conference onClinical Aspects and Treatment of HIV-Infection. Lisboa 1999; Abstract 757.35. Coll, P., Avila, M., Ruda, A. i cols. Safety and efficacy of ZDV+3TC+nevirapinein HIV infected pregnant women. A: Programs an abstracts of the 1st IASConference on HIV Pathogenesis and Treatment. Buenos Aires, Argentina,2001; Abstract 761.2.441
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 44236. Safety and toxicity of individual antiretroviral agents in pregnancy - Updated2002.37. Public Health Service Task Force Recommendations for the Use of AntiretroviralDrugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventionsto reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. MMWR2002.38. Watts, D.H. Management of human immuno<strong>de</strong>ficiency virus infection in pregnancy.N Engl J Med 2002; 346: 1879-1891.39. Lorenzi, P., Spicher, V.M., Laubereau, B. i cols. Antiretroviral therapies in pregnancy:Maternal, fetal and neonatal effects. AIDS 1998; 12: F241-F247.40. Connor, E.M., Sperling, R.S., Gelber, R. i cols. Reduction of maternal-infanttransmission of human immuno<strong>de</strong>ficiency virus type 1 with zidovudine treatment.N Engl J Med 1994; 331: 1173-1180.41. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy: EuropeanColaborative Study, Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. AIDS 2000;142913-142920.42. Clinical and laboratory gui<strong>de</strong>lines for the use of HIV-1 drug resistance testingas part of treatment management: Recommendations for the european setting.The Eurogui<strong>de</strong>lines group for HIV resistence. AIDS 2001; 15: 309-320.43. Ioannidis, J.P., Abrams, E.J., Ammann, A. i cols. Perinatal transmission ofhuman immuno<strong>de</strong>ficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virusloads
coll.qxd 4/03/03 06:05 Página 443ADRECES D’INTERÈS A INTERNET– http://www.who.int/(Organització Mundial <strong>de</strong> la Salut)– http://193.146.50.130/bienve.htm(Centro Nacional <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología. Instituto Carlos III)443
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 445Cures <strong>de</strong>l pacient amb sidaen situació terminalJ. BLANCHINTRODUCCIÓLes cures pal·liatives consisteixen en l’atenció global (física, emocional, sociali espiritual) <strong>de</strong>ls pacients amb malalties greus i incurables. El seu objectiués aconseguir donar al pacient la millor qualitat <strong>de</strong> vida possible.En el present capítol hem seguit els criteris <strong>de</strong> la Sociedad Española<strong>de</strong> Cuidados Paliativos (SECPAL).Segons aquests criteris po<strong>de</strong>m consi<strong>de</strong>rar que un malalt amb sida estroba en una fase terminal quan:1) La malaltia es troba en una fase avançada, progressiva i incurable,sense possibilitats <strong>de</strong> resposta a tractaments existents.2) El pacient presenta una simptomatologia intensa, com immobilitat progressiva,<strong>de</strong>bilitat marcada, anorèxia, dolor, síndrome confusional, alteracions<strong>de</strong> conducta i altres alteracions, les quals condicionen unainestabilitat en l’evolució <strong>de</strong>l pacient.3) Aquesta simptomatologia acostuma a produir un gran impacte emocionalen el pacient, la família i l’equip terapèutic. És molt important tractaraquests símptomes per aconseguir el màxim confort fins a la mort.445
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 446PECULIARITATS DE LA FASE TERMINALEN ELS PACIENTS AMB SIDA1) En la sida és difícil i<strong>de</strong>ntificar la fase terminal, ja que es produeixencanvis sobtats en la situació clínica <strong>de</strong>l pacient, els quals po<strong>de</strong>n estarocasionats per complicacions tractables. És freqüent veure pacients ensituació molt greu, els quals, <strong>de</strong>sprés d’un tractament a<strong>de</strong>quat d’unacomplicació <strong>de</strong>terminada, es recuperen <strong>de</strong> tal manera que po<strong>de</strong>n viureen condicions acceptables durant mesos o anys.2) La sida és una malaltia multisistèmica amb moltes complicacions, comceguesa, <strong>de</strong>mència, trastorns neuropsiquiàtrics, trastorns neurològicsgreus, alteracions cutànies i alteracions <strong>de</strong>gu<strong>de</strong>s als tractaments antiretrovirals.3) Acostuma a ser necessari prendre diversos fàrmacs alhora.4) Tant la sida com el seu tractament tenen un patró canviant, la qualcosa obliga a una actualització a<strong>de</strong>quada i/o a mantenir el contacteamb els especialistes <strong>de</strong>l centre <strong>de</strong> referència.5) A causa <strong>de</strong> la transmissió <strong>de</strong>l propi HIV i d’algunes <strong>de</strong> les infeccions oportunistesassocia<strong>de</strong>s, són necessàries mesures <strong>de</strong> prevenció en l’ambient(educació <strong>de</strong> la família, proporcionar material com guants, etc.).6) Els pacients amb sida acostumen a caracteritzar-se per la seva altaparticipació i coneixement <strong>de</strong> la malaltia; acostumen a ser pacientsjoves que tenen més dificultat per acceptar la mort, molts ja han tingutl’experiència prèvia <strong>de</strong> la malaltia i <strong>de</strong> la mort d’amics o familiars.7) Tant el procés <strong>de</strong> la malaltia com <strong>de</strong> l’aparició <strong>de</strong> complicacions i <strong>de</strong> lamort acostumen a tenir una evolució lenta.8) En el nostre medi, aquesta malaltia acostuma a afectar a addictes adrogues per via parenteral (ADVP), molts <strong>de</strong>ls quals es troben en situació<strong>de</strong> marginalitat o sense llar.9) Quan afecta nens, a les peculiaritats pròpies <strong>de</strong> la malaltia en edat infantil,s’hi suma la malaltia o mort <strong>de</strong>ls pares, les dificultats per a lacorrecta escolarització i d’altres.446
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 447INTERVENCIÓ NO FARMACOLÒGICASuport emocionalExisteix una interacció negativa entre el malestar físic i psíquic, <strong>de</strong> talforma que amb un suport emocional a<strong>de</strong>quat aconseguirem un millor control<strong>de</strong>ls símptomes físics i viceversa.Comunicació i informacióLa comunicació, verbal o no, amb el pacient i la seva família és l’instrumentmés eficaç quan es tracta <strong>de</strong> realitzar cures pal·liatives. La comunicacióha <strong>de</strong> pretendre informar, orientar i donar suport al pacient i a laseva família en les necessitats que es po<strong>de</strong>n plantejar. Ha <strong>de</strong> ser continuadai progressiva, respectant el ritme i les característiques <strong>de</strong>l pacient.Atenció en l’agoniaL’agonia és la fase més dura i <strong>de</strong>licada <strong>de</strong> la malaltia terminal. Les curesespecífiques d’aquesta etapa inclouen:– Cures físiques: evitar els canvis <strong>de</strong> postura freqüents, extremant lesmesures <strong>de</strong> confort i aplicant les mesures necessàries per evitar elssímptomes.– Cures psicològiques: procurar el màxim confort psicològic possible, extremantel llenguatge no verbal. Facilitar el contacte perquè el malaltpugui acomiadar-se d’amics i familiars.– Cures espirituals: <strong>de</strong>tectar les possibles necessitats espirituals, religioseso no, i facilitar que puguin ser expressa<strong>de</strong>s i ateses.– Cures a la família: respondre els dubtes i donar suport psicològic. Detectarels familiars amb risc <strong>de</strong> dol patològic.447
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 448Atenció domiciliàriaL’atenció en el domicili és un objectiu <strong>de</strong>sitjable sempre i quan existeixiun nucli familiar a<strong>de</strong>quat i una col·laboració entre l’equip d’atenció primàriai el centre <strong>de</strong> referència, amb la qual es pugui garantir una atenciócorrecta. Quan això no és possible es pot intentar accedir a centres d’acollida,en els quals es proporcionen diferents nivells <strong>de</strong> cures.INTERVENCIÓ FARMACOLÒGICALa intervenció farmacològica té com a objectiu el control <strong>de</strong>ls símptomes.Tractament <strong>de</strong>l dolorEl dolor és un <strong>de</strong>ls símptomes més freqüents (fins al 75% <strong>de</strong>ls pacients),i acostuma a tenir una causa tractable etiològicament. Els dolors méscomuns són mal <strong>de</strong> cap, lesions herpètiques, neuropatia perifèrica, malsd’esquena, dolors <strong>de</strong> gola, artràlgies i dolors musculars i abdominals.És important i<strong>de</strong>ntificar el tipus, lloc, gravetat i persistència <strong>de</strong>l dolor.Cada dolor s’ha d’intentar quantificar mitjançant escales per po<strong>de</strong>r avaluarla resposta al tractament.El tractament analgèsic es divi<strong>de</strong>ix en tres nivells en funció <strong>de</strong> la potència<strong>de</strong> la medicació utilitzada. Primer es prescriu al pacient analgèsics<strong>de</strong>l primer nivell. Si no millora es passa al segon nivell: opioids dèbilscombinats amb la medicació <strong>de</strong>l primer nivell, juntament amb algun coadjuvantsi és necessari. Si no es controla el dolor, s’ha <strong>de</strong> passar al tercernivell: opioids potents combinats amb els fàrmacs <strong>de</strong>l primer nivell i alguncoadjuvant si és necessari. Mai s’han <strong>de</strong> barrejar opioids dèbils ambopioids potents, ni opioids potents entre si. S’aconsella usar el fàrmac adosis màximes tolera<strong>de</strong>s abans <strong>de</strong> passar a la medicació <strong>de</strong>l següentnivell. També és aconsellable prescriure la medicació a intervals horarisfixos, no únicament quan s’aguditza el dolor.448
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 449Primer nivell1) Àcid acetilsalicílic o acetilsalicilat <strong>de</strong> lisina. La dosi màxima d’àcid acetilsalicílicés 500-1000 mg cada 4 hores d’àcid acetilsalicílic. L’acetilsalicilat<strong>de</strong> lisina té menys efectes secundaris a nivell gàstric. L’equivalènciaentre un i l’altre és la següent: 1800 mg d’acetilsalicilat <strong>de</strong> lisinaequivalen a 1000 mg d’àcid acetilsalicílic.2) Paracetamol: serveix per quan per <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s causes no es pot utilitzarl’àcid acetilsalicílic. La dosi màxima és 1000 mg cada 4 hores.3) Metamizol: útil en els dolors viscerals. La dosi habitual és 500-600 mgcada 6 a 8 hores, màxim 8 g al dia.4) Antiinflamatoris no esteroïdals.Segon nivell1) Co<strong>de</strong>ïna: té efectes secundaris, com restrenyiment, nàusees, vòmits,marejos. No té efecte analgèsic a dosis inferiors a 30 mg. La dosi màximaés <strong>de</strong> 60 mg cada 6 hores.2) Dihidroco<strong>de</strong>ïna: la dosi habitual és 60-120 mg cada 12 hores. Dosimàxima 240 mg cada 24 hores.Tercer nivellMorfina: no té sostre analgèsic. Serveix en cas <strong>de</strong> dolor, dispnea, tos, diarrea.Els efectes secundaris són sequedat <strong>de</strong> boca, nàusees, vòmits, sudoració,restrenyiment, astènia, obnubilació i confusió. La vida mitjana és <strong>de</strong>4 hores. Si un pacient està prenent co<strong>de</strong>ïna a dosi màxima sense controlarel dolor, s’inicia una dosi <strong>de</strong> 30 mg cada 12 hores. Si en 24 a 48hores és insuficient, cal augmentar la dosi en un 50%. Continuar segonsla resposta. Existeix una formula parenteral (clorur mòrfic): ampolles al1% (1 ml = 10 mg); al 2% (1 ml = 20 mg). Pot ser una alternativa en situacionsd’intolerància digestiva, oclusió intestinal o agonia.449
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 450Coadjuvants o coanalgèsicsAquests fàrmacs es po<strong>de</strong>n usar conjuntament amb medicaments <strong>de</strong> diversosnivells amb l’objectiu d’aconseguir l’analgèsia. Alguns d’ells sónd’elecció per <strong>de</strong>terminats tipus <strong>de</strong> dolor: corticoi<strong>de</strong>s, anti<strong>de</strong>pressius, anticonvulsius,fenotiazines i ansiolítics.Corticoi<strong>de</strong>sEl seu ús en cures pal·liatives és múltiple, especialment com:• Analgèsic: en cas d’augment <strong>de</strong> la pressió intracranial; en comprensiónerviosa o medul·lar; dolor ossi, linfe<strong>de</strong>ma, hepatomegàlia.• Específics: febre i sudoració. Síndrome <strong>de</strong> la vena cava superior.• Orexígens i euforitzants.• Altres: tractament <strong>de</strong> les úlceres bucals recidivants, tractament <strong>de</strong>l linfe<strong>de</strong>mai <strong>de</strong> la dispnea <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi.Anti<strong>de</strong>pressiusS’acostuma a utilitzar l’amitriptilina en dolor <strong>de</strong> tipus neurític. La dosi inicialha <strong>de</strong> ser <strong>de</strong> 25 a 50 mg abans d’anar a dormir, i augmentar segonsla resposta <strong>de</strong> 25 mg en 25 mg. La dosi màxima és <strong>de</strong> 300 mg i la dosihabitual <strong>de</strong> 150 mg/dia.AnticonvulsiusEl que més s’utilitza és la carbamazepina; tot i que en dolors <strong>de</strong> tipusneurític es pot utilitzar el valproat. Les dosis són:– Carbamazepina: dosi inicial 100 mg a la nit, s’haurà d’augmentar segonsla resposta <strong>de</strong> 100 mg en 100 mg, fins a una dosi mitjana <strong>de</strong> 200 mg cada8 hores.– Valproat sòdic: dosi habitual 800-1000 mg repartits en dues preses.450
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 451FenotiazinesLa clorpromazina s’usa com a antiemètic, sedant nocturn, en cas <strong>de</strong> singloti en dolor per tenesme rectal. Els efectes secundaris són extrapiramidals,anticolinèrgics (sequedat <strong>de</strong> boca, palpitacions), somnolència. S’aconsellacomençar per dosis baixes i nocturnes.AnsiolíticsCom coadjuvant en dolor associat amb ansietat.Control <strong>de</strong> la febreLa febre pot ser un símptoma que origini gran <strong>de</strong>bilitament i incomoditaten el pacient terminal amb sida. Es pot utilitzar paracetamol, antiinflamatorisno esteroïdals o corticoi<strong>de</strong>s.Control <strong>de</strong>ls símptomes digestiusNàusees i vòmitsLes causes són múltiples. Les més comunes són les secundàries a medicamentsi les associa<strong>de</strong>s a patologia intestinal o pancreatobiliar per Cryptosporidium.Una causa poc freqüent, però <strong>de</strong> fàcil tractament, és la insuficiènciasuprarenal.Els antiemètics es po<strong>de</strong>n utilitzar <strong>de</strong> forma profilàctica en pacients enels quals se’ls va prescriure opioids. En general s’administraran per viaoral. La via parenteral s’utilitzarà quan augmenti la freqüència <strong>de</strong>ls vòmitsfins a més d’un cada 8 hores, quan existeixi una obstrucció intestinal oper vòmits postprandials. En qualsevol cas s’utilitzaran pautes fixes i noen funció <strong>de</strong>ls vòmits que tingui.És important, sempre que sigui possible, realitzar un tractament causal.En els vòmits associats a fàrmacs, cal revisar si les dosis són les a<strong>de</strong>qua<strong>de</strong>s,valorar <strong>de</strong> substituir-los per medicaments alternatius o ajustarl’horari <strong>de</strong>ls diferents medicaments usats.451
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 452La diversitat etiològica <strong>de</strong> les nàusees i els vòmits fan impossiblegeneralitzar el tractament. El més habitual és començar amb un fàrmac i,si no hi ha resposta a<strong>de</strong>quada, cal potenciar-ho amb un altre agent d’ungrup farmacològic diferent. Els fàrmacs utilitzats són:– Haloperidol (solució, comprimits, ampolles): s’ha d’iniciar amb 15 gotes(1,5 mg) en dosi nocturna. Si no hi ha resposta, s’ha d’augmentar ladosi a 30-35 gotes. Si els vòmits són molt persistents es pot utilitzar lavia subcutània a dosis <strong>de</strong> 2,5 mg a la nit. Dosis superiors a 5 mg tenenefectes extrapiramidals.– Metoclopramida (solució, comprimits, ampolles): la dosi habitual és 5-10 mg cada 8 hores. Els efectes secundaris són extrapiramidalisme,sedació i hipotensió postural.– Domperidona (solució comprimits): la dosi habitual és 5-10 mg cada 6-8 hores. Té menys efectes extrapiramidals que metoclopromida.– Ondasetró (comprimits i ampolles): la dosi habitual és 4-8 mg 3 vega<strong>de</strong>sal dia; més indicat, no obstant això, en pacients amb tractament actius.DiarreaLes diarrees són molt freqüents, generalment cròniques i <strong>de</strong> difícil maneig,especialment les associa<strong>de</strong>s a Cryptosporidium i a enteropatia per HIV.Els objectius <strong>de</strong>l tractament simptomàtic són reduir la freqüència <strong>de</strong>les <strong>de</strong>posicions, augmentar la consistència i reduir el dolor abdominal còlicassociat. A més <strong>de</strong> les mesures farmacològiques és important establiruna dieta a<strong>de</strong>quada.Els fàrmacs més utilitzats són:– Loperamida (càpsules <strong>de</strong> 2 mg): la dosi habitual és 2 mg <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>cada <strong>de</strong>posició líquida. Es po<strong>de</strong>n prendre fins a 6 mg cada 24 hores.– Difenoxilato (comprimits <strong>de</strong> 2,5 mg): la dosi habitual és <strong>de</strong> 2 comprimitscada 6 hores.452
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 453– Tanato <strong>de</strong> gelatina + extracte opioi<strong>de</strong>: la dosi mitjana és <strong>de</strong> 2 comprimitscada 8 hores. Dosi màxima 10-12 comprimits cada dia.En diarrees greus es po<strong>de</strong>n usar opiacis.RestrenyimentÉs poc freqüent i pot donar lloc a símptomes com dolor abdominal, nàuseesi vòmits. L’objectiu <strong>de</strong> la intervenció és aconseguir una <strong>de</strong>posiciócada tres o quatre dies. Pot ser secundari a l’ús d’opiacis o aparèixer enpacients caquèctics, immòbils que mengen i beuen poc i, excepcionalment,per oclusió intestinal. Freqüentment és secundari al dolor <strong>de</strong> lesionsherpètiques perianals.És convenient la profilaxi <strong>de</strong>l restrenyiment secundari a l’ús d’opiacisi evitar femtes dures en l’herpes perianal, donant parafina.Els fàrmacs més utilitzats són:– Lactulosa (suspensió, 1 cullerada = 15 ml = 10 g <strong>de</strong> lactulosa): la dosihabitual és 15-30 ml dos o tres cops al dia.– Oli <strong>de</strong> parafina (suspensió, 5 cc=4 g): la dosi habitual és una culleradasopera (15 cc) dos o tres cops al dia.– Plantago (sobres <strong>de</strong> 3,5 g): la dosi és 1 sobre 3 cops al dia.AnorèxiaLes mesures farmacològiques acostumen a tenir poca eficàcia, per la qualcosa és preferible insistir en les mesures generals sobre la dieta, com lapreparació a<strong>de</strong>quada d’aliments, ingestes petites i repeti<strong>de</strong>s i, sobretot,respectar els gustos <strong>de</strong>l pacient.Problemes oralsEls problemes orals més freqüents són la candidiasi oral, <strong>de</strong> difícil tractament,les úlceres bucals i la sequedat <strong>de</strong> boca.453
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 454Candidiasi oralEl tractament habitual és amb nistatina o cotrimazole tòpics, o bé amb fluconazole,ketoconazole o itraconazole per via oral.En els pacients en fase terminal és freqüent que la candidiasi oral norespongui al tractament habitual. En aquests casos es pot utilitzar l’amfotericinatòpica (llepar 4-6 comprimits <strong>de</strong> 10 mg al dia).Úlceres bucalsSón causa freqüent <strong>de</strong> dolor bucal. És important buscar una etiologiatractable (per exemple: herpes).Tractament: corticoi<strong>de</strong>s tòpics (llepar pastilles <strong>de</strong> 2,5 mg 4-6 vega<strong>de</strong>sal dia).Si no ce<strong>de</strong>ix s’aconsella usar <strong>de</strong> forma progressiva:– Corticoi<strong>de</strong>s per via oral, per exemple 6-metil-prednisolona 2 comprimits4 mg cada 8 hores.– Pentofixilina: dosis <strong>de</strong> 1 dragea <strong>de</strong> 400 mg cada 8 hores.– Talidomina: medicació extrangera. Com a fàrmac d’ús en situacions especials.– Com a tractament coadjuvant analgèsic tòpic es pot administrar hidròxidAl-Mg+oxitacaina i lidocaïna viscosa al 1% (preparació a la farmàcia)o granitzat <strong>de</strong> suc <strong>de</strong> llimona+camamilla+mel.Sequedat <strong>de</strong> bocaÉs un problema freqüent amb múltiples causes (candidiasi oral, medicació,febre, <strong>de</strong>shidratació, etc.) i pot produir dolor i dificultat per la masticacióo <strong>de</strong>glució. A més <strong>de</strong>l tractament <strong>de</strong> la causa, quan sigui possible,és útil:– Augmentar la salivació: llepar pastilles <strong>de</strong> vitamina C, pastilles <strong>de</strong> llimonasense sucre o trocets <strong>de</strong> pinya natural.– Rehidratar.454
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 455– Utilitzar especialitats a base <strong>de</strong> gels o sprays.– Mesures d’higiene bucal.Trastorns neuropsiquiàtricsSón molts i molt variats (veure capítol corresponent). Els <strong>de</strong> més interèsen el control <strong>de</strong> símptomes en el malalt terminal <strong>de</strong> sida són:Encefalopatia per l’HIVA més <strong>de</strong>l <strong>de</strong>teriorament cognitiu i d’una disminució global <strong>de</strong> l’activitat,po<strong>de</strong>n existir manifestacions psiquiàtriques com <strong>de</strong>sinhibició, canvis <strong>de</strong>conducta, agitació, insomni i fins i tot episodis <strong>de</strong> psicosi aguda. En aquestscasos és preferible la utilització d’antipsicòtics amb pocs efectes extrapiramidals,com la risperidona o l’olanzapina. És aconsellable repartir la dosidiària durant tot el dia, tot i que les alteracions es produeixin més a la nit.Altres fàrmacs com el clometiazole a dosis <strong>de</strong> 1-2 càpsules a la nit, po<strong>de</strong>npermetre tractar els símptomes d’insomni i agitació nocturna.Neuropatia perifèrica (veure Tractament <strong>de</strong>l dolor)Mielopatia vacuolar o per CMVPo<strong>de</strong>n aparèixer espasmes mioclònics, els quals responen bé a clonazepam(dosi <strong>de</strong> 1-2 mg dia).Neuropatia perifèricaEl tractament d’elecció en les formes doloroses inclou carbamazepina,amitriptilina o valproat (veure dolor).Alteracions psiquiàtriques (veure el capítol Diagnòstici tractament <strong>de</strong> les alteracions neuropsiquiàtriquesen la infecció per l’HIV)455
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 456Problemes <strong>de</strong> la pellEntre les múltiples afectacions cutànies <strong>de</strong> la infecció per l’HIV, les queplantegen amb major freqüència problemes en el control <strong>de</strong>ls símptomessón aquelles que produeixen:1) Dolor (per infeccions herpètiques)2) Prurigen:– Secundari a fàrmacs: especialment per cotrimoxazole i rifampicina.Els antihistaminics amb efecte sedant com el diclorhidrat d’hidroxicinaacostumen a ser eficaços. També són útils els antipruriginosostòpics amb alcanfor mentol que tenen un efecte anestèsic local irefrescant.– Sequetat <strong>de</strong> la pell: es presenta sobretot en pacients en fasesavança<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la malaltia que han patit un procés <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioramentcrònic progressiu. Són útils els preparats hidratants d’ús comú, elspreparats hidratants que continguin urea o alfa hidroxiàcids (en pacientsatòpics po<strong>de</strong>n <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar prurigen) o també dutxes d’aiguatèbia, assecar sense fregar i aplicar un oli <strong>de</strong> bany o vaselina líquida.– Psoriasi: corticoi<strong>de</strong>s tòpics i banys amb productes emolients (alquitrans,olis i parafines). Després d’eixugar administrar oli <strong>de</strong> bany ovaselina líquida.Problemes estèticsA vega<strong>de</strong>s, afeccions cutànies com la <strong>de</strong>rmatitis seborreica o la lipodistròfia,po<strong>de</strong>n originar problemes psicològics importants.Neoplàsies associa<strong>de</strong>s a la sidaLimfomaPot donar símptomes associats a la hipertensió intracranial o bé pèrdua<strong>de</strong> pes, anorèxia i dolor (veure apartat corresponent).456
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 457Sarcoma <strong>de</strong> KaposiEls problemes que pot plantejar són:– Limfe<strong>de</strong>ma extens <strong>de</strong> cara, extremitats, tronc i genitals, i úlceres cutàniessecundàries.– Dispnea associada a participació pleuropulmonar o laringofaríngia, o aobstrucció esofàgica.L’e<strong>de</strong>ma facial i la dispnea po<strong>de</strong>n respondre al tractament amb <strong>de</strong>xametasona8-12 mg/dia durant 3-5 dies, continuant amb 1-2 mg/dia durant10-15 dies, prèvia consi<strong>de</strong>ració <strong>de</strong> quimioteràpia o radioteràpia pal·liativa.Símptomes respiratorisDispneaLes causes més habituals són la patologia infecciosa <strong>de</strong>finitòria <strong>de</strong> sida,el sarcoma <strong>de</strong> Kaposi i les infeccions respiratòries altes interrecurrents.L’atac <strong>de</strong> pànic respiratori (sensació <strong>de</strong> mort imminent) és una <strong>de</strong> lesprincipals urgències en medicina pal·liativa. S’han d’utilitzar ansiolítics iopioids. Si el pacient ja estava prenent morfina, s’augmenta la dosi en un50%. Si no la prenia, cal començar el tractament amb una dosi <strong>de</strong> 5 mg,i anar augmentant <strong>de</strong> 50% en 50% en funció <strong>de</strong> la resposta. Són útils l’associacióamb diazepan o sobretot amb midazolan (preparació parenterald’ús hospitalari).TosEl tractament <strong>de</strong>pendrà <strong>de</strong> la causa i <strong>de</strong> la situació <strong>de</strong>l malalt. En pacientsamb tos no productiva, l’elecció són mucolítics no irritants, com N-Acetilcisteïna.SinglotS’utilitza clorpromazina a dosi <strong>de</strong> 10-25 mg <strong>de</strong> 3 a 4 vega<strong>de</strong>s al dia.457
lanch.QXD 4/03/03 06:03 Página 458BIBLIOGRAFIA– Astudillo, W., Mendinueta, C., Astudillo, E. Cuidados <strong>de</strong>l enfermo en fase terminaly atención a su familia. Colección Ciencias <strong>de</strong> la Salud, EUNSA, Ediciones<strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Navarra, 1995.– Col·legi Oficial <strong>de</strong> Metges <strong>de</strong> Barcelona. <strong>Guia</strong> d’actuació en la situació d’agonia<strong>de</strong>l malalt terminal. Qua<strong>de</strong>rns <strong>de</strong> la bona praxi. Barcelona 2000.– Cuidados <strong>de</strong>l paciente con SIDA en situación terminal. A: Recomendaciones <strong>de</strong>lConsejo Asesor Clínico <strong>de</strong>l Plan Nacional sobre el SIDA. Nº 4. Abril 1996.– Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. Cuidados paliativos. Recomendaciones <strong>de</strong> laSociedad Española <strong>de</strong> Cuidados Paliativos (SECPAL).– Practice Gui<strong>de</strong>line for the Treatment of Patients with HIV/AIDS. AmericanPsychiatric Association, Washington, DC, 2001.– Sims, R., Moss, V.A. Paliative care for people with AIDS. Hod<strong>de</strong>r Headline GroupPLC, London 1995.458
Ín<strong>de</strong>x.qxd 4/03/03 05:52 Página IIIDireccióJOAN COLOM FARRANDirecció General <strong>de</strong> Drogo<strong>de</strong>pendències i <strong>Sida</strong>Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social, BarcelonaALBERT GIMÉNEZ MASATDirecció General <strong>de</strong> Drogo<strong>de</strong>pendències i <strong>Sida</strong>Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social, BarcelonaCoordinacióELISABETH BUIRA MÉLICHDirecció General <strong>de</strong> Drogo<strong>de</strong>pendències i <strong>Sida</strong>Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social, BarcelonaAutorsMERCÈ ALSINA GIBERTServei <strong>de</strong> Dermatologia, Hospital Clínic, BarcelonaJORDI BLANCH ANDREUServei <strong>de</strong> Psiquiatria i Psicologia, Hospital Clínic, BarcelonaIII
Ín<strong>de</strong>x.qxd 4/03/03 05:52 Página IVMAGDA CAMPINS MARTÍServei <strong>de</strong> Medicina Preventiva i Epi<strong>de</strong>miologia, Hospital Vall d’Hebron,Universitat Autònoma <strong>de</strong> Barcelona, BarcelonaJORDI CASABONA BARBARÀCentre d’Estudis Epi<strong>de</strong>miològics sobre la <strong>Sida</strong> <strong>de</strong> Catalunya,Direcció General <strong>de</strong> Drogo<strong>de</strong>pendències i <strong>Sida</strong>ORIOL COLL ESCORSELLInstitut Clínic <strong>de</strong> Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia,Hospital Clínic, BarcelonaPERE DOMINGO PEDROLUnitat <strong>de</strong> Malalties Infeccioses, Departament <strong>de</strong> Medicina Interna,Hospital <strong>de</strong> la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma <strong>de</strong> Barcelona,BarcelonaCLAUDIA FORTUNY GUASCHUnitat Integrada <strong>de</strong> Pediatria, Hospital Sant Joan <strong>de</strong> Déu-Hospital Clínic,Universitat <strong>de</strong> Barcelona, BarcelonaJOAQUIM GASCÓN BRUSTENGASecció Medicina Tropical, Hospital Clínic, BarcelonaJOSEP MARIA GUARDIOLA TEYServei <strong>de</strong> Medicina Interna, Hospital <strong>de</strong> la Santa Creu i Sant Pau,Universitat Autònoma <strong>de</strong> Barcelona, BarcelonaJ.E. HERRERO GONZÁLEZServei <strong>de</strong> Dermatologia, Hospital Clínic, BarcelonaSUSAN JOHNSTONUnitat <strong>de</strong> Dietètica <strong>Clínica</strong>, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,Badalona, BarcelonaIV
Ín<strong>de</strong>x.qxd 4/03/03 05:52 Página VHERNANDO KNOBEL FREUDServei <strong>de</strong> Medicina Interna-Malalties Infeccioses, Hospital <strong>de</strong>l Mar,BarcelonaJOSEP MALLOLAS MASFERRÉInstitut Clínic d’Infeccions i Immunologia, Corporació Sanitària Clínic,BarcelonaMARÍA TERESA MARTÍN CONDEServei <strong>de</strong> Farmàcia, IDIBAPS-Hospital Clínic, BarcelonaJOSÉ LUIS MARTÍNEZ ALONSOPrograma per a la Prevenció i l’Assistència <strong>de</strong> la <strong>Sida</strong>,Direcció General <strong>de</strong> Drogo<strong>de</strong>pendències i <strong>Sida</strong>ESTEBAN MARTÍNEZ CHAMORROServei <strong>de</strong> Malalties Infeccioses, Hospital Clínic, BarcelonaJOSÉ MARÍA MIRÓ MEDAInstitut Clínic d’Infeccions i d’Immunologia, IDIBAPS-Hospital Clínic,BarcelonaINMA OCAÑA RIVERAServei <strong>de</strong> Malalties Infeccioses, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona.DANIEL PODZAMCZER PALTERServei <strong>de</strong> Malalties Infeccioses, Ciutat Sanitària <strong>de</strong> Bellvitge,L’Hospitalet <strong>de</strong> Llobregat, BarcelonaTOMÀS PUMAROLA SUÑÉServei <strong>de</strong> Microbiologia, Hospital Clínic, BarcelonaV
Ín<strong>de</strong>x.qxd 4/03/03 05:52 Página VIJOSÉ MARÍA RIBERA SANTASUSANAServei d’Hematologia-Hemoteràpia i Unitat Hematooncològica,Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, BarcelonaAMPARO ROMAGUERA LLISOCentre d’Estudis Epi<strong>de</strong>miològics sobre la <strong>Sida</strong> <strong>de</strong> Catalunya,Generalitat <strong>de</strong> Catalunya, BarcelonaLIDIA RUIZ TABENCALínia Retrovirologia <strong>Clínica</strong>, Laboratori <strong>de</strong> Retrovirologia,Fundació “irsiCaixa”, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,Badalona, Barcelona.ANNA SUY FRANCHInstitut Clínic <strong>de</strong> Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic,BarcelonaMONTSE TUSET CREUSServei <strong>de</strong> Farmàcia, IDIBAPS-Hospital Clínic, BarcelonaVI