Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica ...

s ss ss ss sArtículo de actualizaciónRev Arg Anest (2001), 59, 3: 160-170Artículo de actualizaciónAnestesia y analgesia periduraltorácica para cirugía oncológica:¡La técnica anestésica esimportante!Dres *Oscar de Leon-Casasola**Rom A Stevens***Gustavo E ChiodettiRESUMEN: La cirugía oncológica mayor paliativa o curativa puede asociarse amorbilidad cardíaca o pulmonar significativa y a severo dolor postoperatorioActualmente existen evidencias que justifican el uso de anestesia peridural ygeneral combinadas para pacientes que son sometidos a estos prolongadosprocedimientos de tórax y/o abdomen El manejo intraoperatorio de amboscomponentes de la anestesia, que provea un bloqueo sensorial adecuado ycontinuo con anestésicos locales mientras se limita el uso de anestésicosinhalatorios y endovenosos a un mínimo necesario para el confort del paciente,puede ser tan importante como la elección de la técnica anestésica per seAunque son necesarios estudios clínicos bien diseñados para confirmar estahipótesis, un estudio piloto reciente ha demostrado que esta opción anestésicapermite una hospitalización más corta, sin aumentar la incidencia de complicacionesni arriesgar el confort del pacientePalabras ClaveTécnica anestésica: peridural, general,combinadaÍleo postoperatorioCirugía oncológicaAnalgesia peridural continuaThoracic epidural anesthesia and analgesia for cancer surgery: theanesthetic technique is important!SUMMARY: Major palliative or curative surgery in patients with malignanciescan involve significant post-operative cardiac or pulmonary morbidity and resultin severe post-operative pain There is now a body of evidence, which supportsthe use of combined epidural and general anesthesia for patients undergoingthese prolonged surgical procedures of the abdomen and/or thorax The intraoperativemanagement of both components of the anesthetic, providing acontinuous and adequate sensory blockade with a local anesthetics, whilelimiting the inhalational and intravenous anesthetics to the minimum necessaryfor patient comfort may be as important as the choice of the anesthetictechnique per se Although, well-designed clinical studies are necessary toconfirm this hypothesis, a recent pilot study has shown that this approach hasresulted in a shorter hospitalization course without an increase in the incidenceof complications or jeopardizing patient comfortKey WordsAnesthesia technique: epidural, general,combinedOutcomes: gastrointestinal functionOncologic surgeryContinuous epidural analgesiaAnestesia e analgesia peridural torácica para cirurgia oncológica: atécnica anestésica é importante!RESUMO: A cirurgia oncológica maior, paliativa ou curativa, pode ser associadaa morbidade cardíaca ou pulmonar significativa e intensa dor pós-operatóriaAtualmente existem evidências que justificam o uso de anestesia peridural e* Profesor de Anestesiología de la Escuela de Medicina SUNY-Buffalo Director de Investigaciones Departamento de Anestesiología Roswell Park Cancer CenterBuffalo, NY, EEUU** Profesor de Anestesiología, Universidad Northwestern Escuela de Medicina, Chicago, IL, EEUU*** Médico Anestesiólogo, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina160 | Volumen 59 / Número 3

s ss sAnestesia y analgesia peridural torácicapara cirugía oncológicageral combinadas em pacientes que são submetidos a estes prolongadosprocedimentos de tórax e/ou abdome O manejo intra-operatório de amboscomponentes da anestesia, para um bloqueio sensorial adequado e contínuocom anestésicos locais enquanto se limita o uso de anestésicos inalatórios eendovenosos a um mínimo necessário para o conforto do paciente, pode sertão importante como a escolha da técnica anestésica per se Embora sejamnecessários estudos clínicos bem desenhados para confirmar esta hipótese, umestudo piloto recente demonstrou que esta opção anestésica diminui o tempode hospitalização sem aumentar a incidência de complicações nem arriscar oconforto do pacientePalavras-chavesTécnica anestésica: peridural, geral, combinadaÍleo pós-operatórioCirurgia oncológicaAnalgesia peridural contínuaIntroducciónLa cirugía oncológica curativa o paliativa requiere a menudode prolongadas operaciones de tórax, abdomen o ambosEstos procedimientos quirúrgicos pueden tener unaduración de varias horas, frecuentemente se asocian a pérdidassignificativas de sangre y temperatura y pueden requerirasistencia respiratoria mecánica e intubación prolongada,dependiendo de la técnica anestésica Es más, los pacientesno sólo pueden experimentar severo dolorpostoperatorio, sino también perturbaciones profundas dela función pulmonar, gastrointestinal y, ocasionalmente,cardíaca El uso de una técnica anestésica que permita condicionesquirúrgicas óptimas, reducción en la pérdida de sangre,una recuperación rápida de la anestesia, extubacióntemprana y excelente analgesia en el postoperatorio, puedetener un impacto significativo en la recuperación del pacientede este insulto quirúrgico mayorEs posible tener un paciente totalmente despierto y librede dolor al final de la cirugía, incluso después de procedimientosquirúrgicos del tórax y abdomen de varias horas,con dosis adecuadas de anestésicos locales periduralesintraoperatorios, disminuyendo las dosis de los anestésicosinhalatorios y opioides Bromage 1 , en 1978, defendió el usode esta técnica anestésica combinada para pacientes sometidosa grandes procedimientos quirúrgicos El uso de estatécnica perioperatoria, combinada con una tempranaingesta oral y movilización en el postoperatorio —se hacomprobado— acorta el tiempo para la deambulación, lacapacidad de toser y eliminar secreciones bronquiales y latolerancia a ingerir líquidos por boca poco después de lacirugía, estando libre de los efectos colaterales de una anestesiageneral prolongadaA pesar de los avances en analgesia peridural y manejo deldolor agudo, muchos anestesiólogos son reacios a administraranestésicos locales peridurales por temor a la hipotensióny bradicardia asociadas con el bloqueo simpáticoLos autores de este artículo presentarán sus puntos devista sobre las ventajas y desventajas de la técnica de anestesiageneral combinada con anestesia peridural para pacientessometidos a grandes cirugías de tórax o abdomen,enfatizando específicamente el uso de anestésicos localesperidurales, para permitir una reducción en el uso deanestésicos generales y minimizar el impacto sistémico dela agresión quirúrgicaFundamentos científicosFisiología cardiovascular durante anestesia periduralLa incidencia de isquemia cardíaca perioperatoria y deteriorode la función miocárdica en pacientes con enfermedadcoronaria avanzada pueden ser influenciados por elbloqueo peridural torácico con anestésicos locales ¿Porqué?La incidencia de isquemia miocárdica perioperatoria puedeestar muy relacionada con la activación de la respuestaneuroendócrina durante la cirugía Hoy sabemos que lasconcentraciones de norepinefrina y renina están elevadasdurante episodios de isquemia miocárdica silente 2 En sujetossanos, el endotelio coronario, en respuesta a lanorepinefrina, produce un aumento de óxido nítrico yprostaciclina que provoca dilatación coronariaSin embargo, la producción de óxido nítrico, en respuestaa altos niveles de norepinefrina plasmática, ocasionavasoconstricción coronaria paradojal en presencia deateromatosis 3 Además, los pacientes con enfermedadvascular aterosclerótica pueden presentar hipercoagulabilidadpostoperatoria 4,5 Este estado hipercoagulable, actuandosinérgicamente con un alto tono adrenérgico, puedeser responsable de la alta incidencia de isquemia cardíacapostoperatoria y mala evolución, vista en pacientescoronarios sometidos a procedimientos quirúrgicosextensosLa isquemia miocárdica postoperatoria (IMPO)ocurre más frecuentemente en las primeras 36-48 horasdespués de la cirugía 6-11 Mangano encontró que el infartode miocardio, angina inestable y muerte súbita ocurren másfrecuentemente 36-48 horas después del primer episodiode IMPO 6 Otros estudios 12-15 han demostrado que losinfartos de miocardio postoperatorios usualmente ocurrenen los primeros tres días después de la cirugía La analgesiaRevista Argentina de Anestesiología 2001 | 161

Artículo de actualizaciónperidural postoperatoria y otras terapias antianginosas deberíanser mantenidas por lo menos 72 hs después de completadala cirugía, si la profilaxis de la isquemia está siendoefectivaHay varios estudios en donde se han demostradolas ventajas de la analgesia peridural postoperatoria sobrela evolución cardiológica 16-19 La administración de anestésicoslocales y opioides peridurales en bajas dosis puede serla combinación ideal para disminuir la incidencia de isquemiamiocárdica postoperatoria y, posiblemente, disminuir lamorbilidad cardíaca, inclusive en cirugía cardíaca, comorecientemente menciona Falcucci 20 en su artículo de revisiónEs importante enfatizar la importancia de la técnicaanestésica en este punto Como ejemplo podemos analizarel trabajo de Garnett y col 21 que estudia la incidenciade isquemia miocárdica perioperatoria en cirugía de aortaabdominal con o sin anestesia y analgesia periduralpostoperatoria Ellos no encontraron diferencias en la incidenciade isquemia miocárdica intra o postoperatoria, conun preocupante incremento de episodios isquémicos luegode retirar la analgesia peridural, lo que se realizó a las40-44 horas de terminada la cirugía Los episodiosisquémicos y los infartos de miocardio se asociaron a aumentosde frecuencia cardíaca La isquemia no fue unpredictor de infarto de miocardio; pero la ausencia deisquemia, sí ha sido un predictor de bajo riesgo de infartoEn este estudio se colocaron los catéteres peridurales a nivelT12- L2 Se realizó una dosis inicial de lidocaína al 2% de10 a 15 ml con meperidina 2 mg/ml, seguidos de una infusióncontinua de 5-10 ml/hora de lidocaína/meperidinay bolos de 5 ml intraoperatorios para tratar aumentos deTA o FC en respuesta a la cirugíaCon esa ubicación del catéter y esas dosis, es improbableque hayan logrado bloquear los segmentos correspondientesa los ramos simpáticos cardíacos (T1-T5) perdiendo,de esa manera, una de las principales ventajas de latécnica Con respecto a la isquemia postoperatoria, losmismos autores mencionan que el incremento de episodiosisquémicos vistos al suspender la analgesia periduralcoincide con: aumento del dolor, frecuencia cardíaca, tensiónarterial y el traslado del paciente de la UCI a una habitaciónIndudablemente, suspender la analgesia periduralen un postoperatorio de este tipo a las 40-44 horas esdemasiado precoz Es conveniente en estos casos (tipo decirugía y riesgo coronario) mantener la analgesia periduralpor lo menos 96 horas para superar el momento de mayorriesgo y realizar un “destete” controlado de la analgesiaperidural, cuidando especialmente evitar picos de aumentodel dolor Hemos visto en un caso, de qué manerala supresión brusca por error de la analgesia peridural a las20 horas de finalizada una cirugía de aorta abdominal, sinel agregado de otros analgésicos, produjo un efecto catastróficoen la evolución del paciente que hasta ese momentoevolucionaba perfectamenteEl retorno de la función intestinal en el postoperatorio,también parece ser optimizado por una infusión de bajasdosis de anestésicos locales y opioides (Ver más adelante)Fisiología pulmonar de la anestesia peridural torácicaDespués de la anestesia general habitualmente ocurreuna disminución del flujo espiratorio y volúmenespulmonares Debido a la disminución en la funcióndiafragmática 22,23 , al incremento en el tono muscular enreposo de los músculos intercostales y abdominales superiores24,25 , y la liberación de sustancias algésicas, éstos cambiosson más importantes en los pacientes sometidos aprocedimientos torácicos o de abdomen superior La inhibiciónde los nervios frénicos, secundaria a dolor severo,parece ser responsable de la disfunción diafragmática vistadespués de procedimientos torácicos o de abdomensuperior 23,26,27 Los opioides solos, administrados tanto porvía peridural o parenteral, parecen causar una significativamejoría de la disfunción diafragmáticaLos anestésicos locales peridurales a nivel torácico puedenbloquear los reflejos frénicos inhibitorios y, por lo tanto,mejorar la función diafragmática postoperatoria 22,23 Lospacientes sometidos a procedimientos de abdomen inferiortienen menor riesgo de complicaciones pulmonares,ya que no se producen las alteraciones fisiopatológicasantes mencionadasFactores predisponentes para los trastornos pulmonarespostoperatorios son la ventilación mecánica y la inhalaciónde anestésicos 28 El dolor abdominal o torácico superiorsevero 29 , preexistente a la enfermedad pulmonar 30 , la longitudde las incisiones quirúrgicas 31 , la obesidad mórbida 32y la edad avanzada 33 también son factores de riesgo parala disfunción pulmonar postoperatoria La vía final comúnpara la disfunción pulmonar postoperatoria es la disminuciónen la capacidad residual funcional (CRF) CRF se definecomo el volumen de aire que permanece en el pulmóndespués de la expiración del volumen corriente normalDespués de una cirugía abdominal, se observa que la CRFpermanece por debajo de los valores normales por lo menosdurante seis días del postoperatorio, si no se realizanintervenciones terapéuticas (analgésicos) 34 El mayor determinantede la morbilidad pulmonar postoperatoria es larelación entre CRF y capacidad de cierre La capacidad decierre (CC) es definida como el volumen pulmonar al cualcomienzan a colapsarse las vías aéreas bronquiales pequeñasy medianas La CRF en pacientes normales está francamentepor encima de la CCLa ventilación del volumen corriente produce la distribucióndel aire a través de las unidades alveolares en los pulmonesnormales En el postoperatorio, particularmente después dela cirugía abdominal y torácica superior, una disminución dela CRF resulta en un aumento de la CC Bajo estas circunstancias,los pacientes pueden seguir dos caminos:162 | Volumen 59 / Número 3

Anestesia y analgesia peridural torácicapara cirugía oncológica1- Con leve a moderada disminución en la CRF, la apertura(y así, la ventilación) de algunas de las unidadesalveolares sólo ocurrirá en el pico de la ventilación delvolumen corriente (V/Q alterado)2- Con una disminución severa en CRF, algunas unidadesalveolares colapsarán como resultado de ausencia deflujo aéreo durante la ventilación normal Se desarrollaráatelectasia porque la CC estará por encima del picode ventilación normal Así, la restauración de una relaciónnormal o cerca de lo normal entre la CRF y la CC esla clave para evitar (o corregir) el trastorno pulmonarpostoperatorioHay dos tipos de dolor experimentados por un pacientequirúrgico: el dolor dinámico y dolor en reposo El controldel dolor dinámico se define como analgesia que permitea los pacientes la respiración profunda, toser y moverseBell ha enfatizado la importancia de este concepto de analgesiadinámica 35 mediante estudios de la influencia deldolor dinámico y en reposo en la función pulmonarpostoperatoria después de la cirugía de aorta abdominalEn caso de dolor dinámico, la tasa de infusión periduralde una combinación de anestésicos locales y opioides fueaumentada hasta conseguir analgesia Cuando el objetivoera la analgesia en reposo, no se encontró ninguna diferenciaen el volumen espiratorio forzado en un segundo(FEV1) ni en la fuerza inspiratoria (FI), tanto en pacientescon peridural como en aquellos con analgesia IV con PCA(analgesia controlada por paciente) Una vez que fue alcanzadoel alivio del dolor dinámico, los pacientes conanalgesia peridural (comparado con analgesia intravenosacon opioides) habían mejorado la función pulmonarsignificativamente (FEV1 = 61±7 vs 30±6 L/s, y FI =38±5 vs 25±6 cm H 2O P

Artículo de actualizaciónT6) Éste no es realmente un problema clínico Un recienteestudio de pacientes con vía aérea reactiva, que recibió unbloqueo simpático torácico completo, no mostró ningunaevidencia de broncoconstricción, incluso después de unaprueba para provocarla 41 ¿Qué datos clínicos tenemos para apoyar el usode anestesia peridural torácica combinada conanestesia general en los pacientes oncológicos?Disminución de complicaciones cardiovasculares yextubación traqueal tempranaSe han realizado varios estudios que proporcionan datospara recomendar una peridural combinada con anestesiageneral en pacientes sometidos a cirugía oncológicaextensa, en gran medida, porque esta técnica permite laextubación de los pacientes más temprano que con unaanestesia general normal y porque mantiene una excelenteanalgesia postoperatoriaNuestro grupo separó en forma aleatoria 198 pacientes,con riesgo alto para enfermedad cardíaca, programadospara cirugía oncológica abdominal superior, para recibirya sea anestesia peridural torácica más anestesia general“ligera”, seguida de analgesia peridural en el postoperatorio,o anestesia general, seguida por analgesiaintravenosa con opioides Encontramos una menor incidenciade taquicardia, hipertensión e isquemia de miocardioen el grupo peridural/general 42 Resultados similares seinformaron luego de un estudio más importante noaleatorizado 43 A un grupo de pacientes programados paracirugía de tórax, abdomen superior o abdomen inferior,mayor de 3 horas de duración, se les ofreció inicialmenteanestesia peridural/general combinada Si no se podía colocarel catéter peridural, por dificultades técnicas o estabacontraindicado por negativa del paciente o coagulopatía,los pacientes recibían anestesia general, seguida poranalgesia intravenosa con opioides Después de estudiar452 pacientes, el grupo de la anestesia peridural tuvoextubación más temprana de la tráquea (0,5 ± 0,2 vs 1,2± 0,3 días), con una estancia en la unidad de cuidadosintensivos más breve, menor tiempo de hospitalización (11± 3 vs 17 ± 5 días) y costos hospitalarios 33% más bajosque en aquellos que recibieron anestesia general con analgesiasistémica Creemos que la extubación traqueal mástemprana y la corta estancia en la unidad de cuidados intensivosse relacionó directamente con el uso intraoperatoriode bupivacaína peridural, en dosis suficientes comopara permitir una reducción del anestésico inhalatorio almínimo Esta técnica anestésica combinada permitió unarecuperación temprana de la función respiratoria del pacienteRecuperación más temprana de la función intestinalEn un estudio randomizado, doble ciego, se dividieron54 pacientes programados para hemicolectomía por carcinomade colon en 4 grupos: bupivacaína periduraltorácica (los catéteres se colocaron a nivel T8 - T10) másanestesia endotraqueal general “ligera” seguida por morfina/bupivacaínaperidural en el postoperatorio; morfinasola; bupivacaína sola; anestesia general endotraqueal (sinla anestesia peridural) seguida por morfina intravenosa conPCA 44 En los dos grupos de bupivacaína periduralpostoperatoria, se inyectó por el catéter bupivacaína 75 mg(10 ml 0,75%) y se comenzó una infusión de bupivacaína(10-15 mg/h) intraoperatoriaSe midieron el tiempo para la recuperación de la funciónintestinal, tiempo de internación e intensidad de dolorpostoperatorios Sus resultados mostraron que labupivacaína peridural con morfina (eliminación de gases43 ± 4 h; evacuación 67 ± 8 h) o sin morfina (eliminaciónde gases 40 ± 2 h; evacuación 62 ± 5 h) proporcionaronun retorno más temprano de la función del intestinoy menor tiempo de internación, que los pacientes querecibieron morfina peridural sola (eliminación de gases 71± 4 h; evacuación 102 ± 13 h) o anestesia general másmorfina IV con PCA (eliminación de gases 81 ± 3 h; evacuación96 ± 7 h) La intensidad del dolor fue significativamentemás baja en los dos grupos que recibieronbupivacaína periduralLos del grupo bupivacaína sola (dosis media = 20 mg/h) tuvieron una incidencia más alta de hipotensión y bloqueomotor de miembros inferiores que los del grupobupivacaína/morfina peridural (dosis media = 10 mg/h,más morfina = 200 µg/h) El comienzo de las infusionesde bupivacaína peridural en el intraoperatorio puede haberdisminuido los requerimientos de anestésicosinhalatorios y opioides y puede haber tenido un efecto independientesobre la recuperación de la función intestinalen el postoperatorioLa pregunta sobre si la técnica anestésica intraoperatoriapudiera influenciar en la recuperación de la función delintestino en el postoperatorio, se estudió en pacientes sometidosa prostatectomía radical retropúbica 45 Los pacientes recibieron anestesia peridural torácica másanestesia general ligera (isoflurano/N 2O/O 2- aproximadamente0,5 MAC), controlando la vía aérea con máscaralaríngea y ventilación espontánea, o anestesia generalendotraqueal, relajación muscular, ventilación mecánica ymorfina intravenosa (20 mg) En el grupo peridural se inyectópor el catéter bupivacaína 75 mg preoperatorio y secomenzó una infusión intraoperatoria de bupivacaína (20mg/h) Los opioides intravenosos fueron omitidos en elgrupo peridural Los pacientes en el grupo peridural recibieronuna sola dosis peridural de 4 mg de morfina al fi-164 | Volumen 59 / Número 3

Anestesia y analgesia peridural torácicapara cirugía oncológicanal de la cirugía Los pacientes en el grupo anestesia generalrecibieron morfina IV con PCA postoperatoria En elgrupo peridural/general, los autores informaron un retornomás temprano de la función intestinal, disminución dela pérdida de sangre y de los requerimientos de transfusionesde sangre En el grupo peridural en la sala de recuperaciónla intensidad de dolor postoperatorio fue casi ceroy además, los pacientes de este grupo, frecuentemente,tenían ruidos intestinales positivos en el postoperatorioinmediato Nosotros concluimos que esta recuperación mástemprana de la función intestinal en el grupo peridural sedebió al uso mínimo de opioides IV y de anestésicosinhalatorios intraoperatorios, así como al posible efectoestimulante de la bupivacaína peridural torácica sobre elintestinoEfectos sobre el sistema inmunológicoLa inmunosupresión celular y humoral postoperatorianormalmente persiste varios días y es más prolongada enpacientes previamente inmunocomprometidos, como frecuentementesucede con los oncológicos Esta disminuciónde la actividad inmune puede predisponer a las infecciones 46y facilitar el crecimiento de tumores o metástasis La etiologíade esta inmunosupresión no está totalmente aclarada;pero guarda relación con la respuesta de estrés a la injuriatisular asociada, en gran medida pero no exclusivamente,al aumento del cortisol plasmático 47 y al efecto de losfármacos anestésicos 48 Los anestésicos generales, con excepciónde grandes dosis de opioides (50 a 100 µg/kg defentanilo pre-incisión), no pueden suprimir la respuesta deestrés intra y postoperatoria y pueden exacerbar la depresióninmunológica, disminuyendo las funciones humoral ycelular Esta inmunodepresión causada por la anestesiageneral comienza dentro de los 15 minutos después de lainducción y puede durar de 3 a 11 días Los opioides tambiénejercen un efecto inmunodepresor, aunque no se conocela significación clínica en cuanto al riesgo de infeccionespostoperatorias 49 La analgesia peridural intra y postoperatoria se asocia auna modesta preservación de la función inmunológicatanto celular como humoral 50 Este beneficio se correlacionacon la reducción de la respuesta sistémica a la agresiónquirúrgica y su mayor efecto se observa con bloqueosamplios, con un nivel de bloqueo peridural superior a laaltura de T4 y en cirugías por debajo de T10 Cuando laoperación se realiza en niveles superiores, la disminuciónde la respuesta de estrés se conserva, pero es de menormagnitud El agregado de anestesia general a la periduralno elimina el efecto protector sobre la inmunidad que ejerceel bloqueo peridural con anestésicos locales La respuestade estrés postoperatoria induce la supresión funcional delos linfocitos NK (natural killer), que está asociado a unaumento del crecimiento tumoral y de las metástasis 51,52 Se sabe que aun la disfunción inmunológica transitoria inducidapor transfusiones sanguíneas puede afectar laevolución en la cirugía de cáncerLa inmunosupresión postoperatoria causada por la cirugíay la anestesia general sola podrían promover el crecimientotumoral y, por lo tanto, afectar los resultados deuna cirugía oncológica Es razonable suponer que unaanestesia basada en el bloqueo peridural puede mejoraresos resultadosAdicionalmente, bajas concentraciones plasmáticas deanestésicos locales de tipo amida, como se obtienen conanestesia epidural, tienen propiedades antiinflamatorias,previniendo la liberación de aniones superóxido y enzimaslisozomales de los tejidos dañados, y, por lo tanto, podríanreducir el riesgo de infecciones de la herida y facilitar lareparación tisularTécnica anestésica óptima para anestesiacombinada general/peridural torácicaUbicación del catéter peridural cerca del dermatoma dela cirugíaSteinbrook revisó dieciseis estudios publicados desde1977 que examinaron la influencia de la analgesiapostoperatoria con opioides peridurales/anestésicos localesversus opioides intravenosos, en pacientes sometidos a cirugíaabdominal En ocho de los estudios, donde se pusieronlos catéteres peridurales a nivel T11 o superior, la funciónintestinal postoperatoria se recuperó significativamentemás rápido cuando se utilizó anestesia/analgesiaperidural, que en los pacientes que recibieron analgesia conopioides intravenosos 53 Esta ventaja se perdía cuando elcatéter peridural se colocaba a nivel lumbarHay dos explicaciones probables para esta observaciónUna posible explicación es que el uso de bupivacaína en elintra y postoperatorio permite evitar el uso de opioidesintraoperatorios y disminuir los requerimientos de éstos enel postoperatorio 53 , que pueden retardar la recuperación dela función intestinal 54,55 La otra posible explicación es quelos anestésicos locales peridurales pueden disminuir el tonosimpático del intestino, aumentando relativamente el tonoparasimpático y el flujo de sangre al intestino, produciendoun más temprano y efectivo retorno de la motilidad intestinal56 Si el catéter peridural no se pone a un nivel espinalcercano al dermatoma del dolor quirúrgico, la solución delanestésico local infundido postoperatorio (que es menosconcentrado que la solución intraoperatoria usada) no alcanzaráel dermatoma apropiado para obtener el efectonecesario En lo que se refiere a control del dolor dinámicoy función intestinal, no tiene sentido poner un catéterperidural lumbar en una cirugía torácica o abdominal superior(Ver tablas I y II)Revista Argentina de Anestesiología 2001 | 165

Artículo de actualizaciónTABLA IAnestesia y analgesia peridural torácica Sitio deinserción del catéter· Mastectomías: C-7/T-1· Toracotomías: T-4/T-5· Cirugía abdominal superior: T-7/8· Cirugía abdominal inferior: T-10/11· Cirugía de extremidades inferiores por encima de larodilla: L-1/2· Cirugía de extremidades inferiores por debajo de larodilla: L-3/4· Cirugía perineal: L 4-5/S-1TABLA IITécnica para colocación de catéter periduraltorácico y cervical· Cervical a T-3/4: aproximación mediana o paramedianasi la vía mediana falla· T-4/5 a T-12/L-1: paramediana· L-2/3 a L-5/S-1: aproximación mediana o paramedianasi la vía mediana fallaDosis de anestésicos inhalatorios y opioidesintraoperatoriosEs obvio que una ventaja de la técnica combinadaperidural/general es proporcionar excelente analgesia a unpaciente en el período postoperatorio y permitir el despertarinmediato de la anestesia general al final de la cirugíaLa anestesia peridural proporciona: anestesia, relajaciónmuscular y un bloqueo simpático parcial (disminuye la tensiónarterial y el sangrado y aumenta el flujo sanguíneo delos miembros inferiores) Si el anestésico intraoperatorio nose minimiza después de una anestesia larga (> 2 hs), elpaciente puede tener demasiado sueño para toser, respirarprofundamente, beber y/o deambular Los opioidesintraoperatorios y los anestésicos inhalatorios pueden contribuira la depresión respiratoria postoperatoria relacionadacon opioides peridurales 56 Al realizar una anestesiacombinada peridural/general, sólo se necesitan los agentesanestésicos inhalatorios en concentraciones mínimaspara conseguir amnesia y permitir, cuando es necesaria,la ventilación mecánica de los pulmonesLa dosis de anestesia general intraoperatoria requeridadependerá de la edad, el estado físico del paciente y el tipode cirugía Los pacientes mayores requerirán menos anestésicoinhalatorio que los pacientes más jóvenes, porque laCAM de los anestésicos inhalatorios es edad-dependiente 57 Los autores de este artículo han encontrado que menos de0,5 CAM de anestesia inhalatoria es adecuada (ajustada poredad) para asegurar la amnesia, siempre que el bloqueoperidural se mantenga adecuadamente 42,44,53 Debido al riesgoadicional de depresión respiratoria postoperatoria cuandose usan opioides peridurales, nosotros creemos que esaconsejable suprimir los opioides intravenosos innecesarios56 De hecho, la supresión total de opioides para cirugíasmínimamente invasivas (por ejemplo: hemicolectomía asistidapor laparoscopía) puede demostrar los beneficios de laalimentación oral más temprana (menos náuseas y vómitos,menos íleo y menos fatiga postoperatoria) 58 Dosis intraoperatoria de anestésicos locales¿Qué dosis de anestésicos locales se necesitan para proporcionaranestesia adecuada y relajación muscular abdominalintraoperatoria? Esto dependerá de la ubicación delcatéter peridural, la edad del paciente y de la localización,tipo y magnitud de la cirugía Para la cirugía oncológicaabdominal superior, de León Casasola y col establecen elbloqueo peridural con un catéter peridural torácico ubicadoentre T8-10, usando bupivacaína 50 mg (0,5% 10 ml)y una infusión intraoperatoria de bupivacaína 25-40 mg/h(0,5% 5-8 ml/h), más morfina 0,6-1,0 mg/h durante elintraoperatorio 42,43 (Ver tablas III y IV)Liu y col utilizaron una dosis en bolo de bupivacaína de75 mg para establecer el bloqueo peridural antes de la in-TABLA IIIAnalgesia peridural torácica y cervical Manejointraoperatorio· Establecer anestesia quirúrgica con ropivacaína 1% obupivacaína 05% Corregir hipotensión antes de lainducción de la anestesia general· Administrar 1 ml de anestésico local por segmento abloquear (al menos 10 ml de dosis inicial)· Mezclar 30 ml del anestésico local con 4 mg demorfina libre de preservativos e infundir a 4-5 ml/hContinuar infusión de anestésico local peridural hasta elcierre de piel· Si ocurriera hipotensión intraoperatoria, infundircristaloides y/o hemoderivados de acuerdo al débitourinario o si está disponible a los valores de PVC Lahipotensión intraoperatoria puede no ser causada oempeorada por la anestesia peridural a las tasas deinfusión antes recomendadas La causa más común dehipotensión intraoperatoria en cirugía oncológica es lahipovolemia· Siempre utilizar un dispositivo de calentamiento conaire forzado para mantener la normotermia166 | Volumen 59 / Número 3

Anestesia y analgesia peridural torácicapara cirugía oncológicaTABLA IVAnalgesia peridural torácica y cervical Manejopostoperatorio· Comprobar que el catéter peridural ha sido colocadoadecuadamente usando 5 ml de ropivacaína 05%,bupivacaína al 025% o lidocaína al 15% antes de lacirugía· Preparar una solución de ropivacaína 200-300 mg (obupivacaína 200 mg) + 75 mg de morfina sinconservadores o 5 mg de hidromorfona + solución decloruro de sodio al 0,9 % sin conservadores hastacompletar 200 ml Las concentraciones finales sonaproximadamente: morfina 40 µg/ml, hidromorfona 25µg/ml, bupivacaína 1 mg/ml, ropivacaína 1-15 mg/ml· Infundir a 5-10 mlh -1 , dependiendo de la edad depaciente, sitio y magnitud de la cirugía y de la dosisdiaria de opioides en el preoperatorioducción de la anestesia general 44 Una infusiónintraoperatoria de bupivacaína 10-15 mg/h (0,1-0,15% 10ml/h) se mantuvo hasta la conclusión de la cirugíaStevens y col también usaron bupivacaína 75 mg paraestablecer el bloqueo peridural e infundieron una dosis ligeramentemás alta de bupivacaína intraoperatoria: 20 mg/h (0,5% 4 ml/h) 45 En ningún estudio la hipotensiónintraoperatoria fue un problema serio, siempre que la pérdidade sangre se reemplazara adecuadamente con el usode cristaloides y, cuando estaba indicado, sangre de bancoSegún los autores es necesaria una dosificaciónintraoperatoria adecuada de anestésicos locales que permitanuna reducción de anestésicos inhalatorios e intravenosospara conseguir las ventajas de esta técnicaPara los pacientes sometidos a cirugía oncológica extensabajo una técnica anestésica combinada, la colocación de uncatéter arterial es aconsejable para facilitar la determinaciónfrecuente de hemoglobina La colocación de un catéter venosocentral también puede ser aconsejable para guiar laterapia de líquidos intraoperatoria y, aun más importante,postoperatoria En la experiencia de los autores, la hipotensiónpostoperatoria es normalmente debida a la hipovolemia Éstapuede exacerbarse por las infusiones de anestésicos localesperidurales, más que ser causada primariamente por ellos Eneste contexto, un monitoreo de presión venosa central permitiráun reconocimiento más fácil de la causa de lahipotensión postoperatoria y su tratamientoNuevas tendenciasLa presión de las aseguradoras de salud para disminuircostos hospitalarios, disminuyendo el tiempo de internación,Tabla VProtocolo de terapia multimodal perioperatoriapara sigmoidectomía abierta 59,61· Educación preoperatoria al paciente y la familia· No usar premedicación· Anestesia peridural a nivel T-9/11, morfina peridural(MS) 1 mg en mayores de 70 años o 2 mg en losmenores de 70 años + bupivacaína 05% (6 ml) oropivacaína 1% en dosis crecientes para obtener unnivel superior de T-5/6 (normalmente de 8 a 12 ml)· Anestesia intratecal con catéter a nivel L-3/4 conlidocaína al 4% (1 ml), seguido por 05 ml de lidocaínaal 4% cada 30 minutos del intraoperatorio (el agregadode anestesia intratecal no está incluido en el programapiloto de Casasola, obteniendo similares resultados)· Máscara laríngea e infusión de propofol 4-8 mg/kg/hNo opioides IV· Incisión quirúrgica: transversa curva, en fosa ilíacaizquierda· Evitar sonda nasogástrica· Analgesia peridural postoperatoria con bupivacaína025% + MS 005% a 4 ml/h (Kehlet) o ropivacaína02% + morfina 005 mg/ml a 8-10 ml/h (Casasola) por48 horas Adicionalmente DAINES ev por 48 hs, luegopor vía oral Movilizar al paciente en la tarde de lacirugía· Alimentar esa noche con caldo de pollo o de carne· Cisapride 20 mg cada 12 h y sulfato de magnesio 1 gcada 12 horas vía oral· Primer día postoperatorio: Movilizar por 6-8 horas, libreingesta de líquidos, administrar 3 a 4 bebidas conproteínas (60-80 gr de proteína y 3500 Kcal)· Retirar sonda vesical 24 h después de la cirugía· Movilizar 8-12 h en el segundo día postoperatorio· Dar de alta con dieta completa, DAINES y como rescatemorfina oral o hidrocodona y sulfato de magnesio (1 a2 g cada 24 hs)ha producido una modificación de las técnicas quirúrgicasy anestésicas tradicionales 59-61 Con un protocolo que puedeverse en la tabla V, investigadores clínicos han podidodisminuir la longitud de la estancia hospitalaria a 2 días, enpacientes con resección de colon sigmoide abierta Es notableque la llave al éxito en la aplicación de este protocolosea:· anestesia peridural torácica con anestésicos locales ymorfina intra y postoperatorios más anestesia intratecallumbar con anestésicos locales intraoperatorios· anulación de opioides IV intraoperatorios· aplicación de un programa multimodal de tratamientopara acelerar la convalescenciaRevista Argentina de Anestesiología 2001 | 167

Artículo de actualizaciónTabla VIResultados del programa multimodal en un estudiopiloto de pacientes sometidos a sigmoidectomíaabierta· Duración media de la cirugía 100 min (rango: 70-180min)· Pérdida media de sangre 150 ml (rango: 50-300 ml)· Estancia hospitalaria media, incluso el día de cirugía: 2días (rango: 2-6 días)· Deambulación de los pacientes Promedio de 13 horasel primer día postoperatorio· Ingesta de líquidos en 14/16 pacientes· Defecación en 15/16 pacientes dentro de las primeras48 horas post-cirugía· Dos de los16 pacientes experimentaron retenciónurinaria y requirieron cateterización el primer díadespués de la cirugía· No hubo ninguna readmisión al hospital dentro delprimer mes después de la cirugíaPueden verse los resultados de este estudio en la tabla VIDificultades para implementar estas técnicas ennuestro medio- Inadecuado control del paciente en el postoperatorio,especialmente relacionado con la detección temprana dedepresión respiratoria; básicamente ocasionado por insuficientecapacitación de enfermería para el manejo de estastécnicas Es nuestra responsabilidad promover la educacióncontinua en este tema, tanto del personal médicocomo de enfermería- Dificultades en la disponibilidad de los anestesiólogos parala atención de estos pacientes en el postoperatorio Éstaprobablemente sea una dificultad insalvable en institucionesque no cuentan con guardia activa de anestesiología;aunque podría considerarse la capacitación de otrosmédicos de guardia, con un algoritmo adecuado que incluyalas situaciones en que debe llamar al anestesiólogoresponsable- Falta de bombas de infusión- Insuficiente información y experiencia de los colegas deotras especialidades y, en algunos casos, de anestesiólogossobre los riesgos y beneficiosNuestra experiencia en Mar del PlataEn el Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata(Argentina), comenzamos tímidamente hace más de 15años a colocar catéteres peridurales para anestesia combinaday analgesia postoperatoriaEn un principio, realizábamos analgesia peridural intermitentecon bupivacaína al 0,25% sin opioides Esto esabsolutamente desaconsejado por la alta incidencia dehipotensión, a veces severa, dado que puede producir unbloqueo simpático que bruscamente pondrá de manifiestola hipovolemia que estaba compensada por el aumentohomeostático del tono simpáticoLuego hicimos algunos intentos de analgesia con morfinaen dosis única Administrada en bolo, aunque sea a unadosis baja (no más de 2 mg) hemos tenido casos de depresiónrespiratoria tardía, en pacientes añosos o deteriorados,que requirió tratamiento Con el nivel de monitoreo habitualen nuestras salas de internación, aun en las de cuidadosintermedios, es un riesgo muy elevado ante la posibilidadde que no sea detectado a tiempoA partir del año 1991, implementamos la analgesia periduralcontinua postoperatoria con la siguiente fórmula:20 ml de bupivacaína al 0,5 % + 500 µg de fentanilo en220 ml de solución fisiológica, (quedando las siguientesconcentraciones: bupivacaína al 0,04 % y fentanilo 2 µg/mlen 250 cc de solución) Tasa de infusión: 8 a 15 ml/horaSi con 15 ml/hora no es suficiente, se aumenta la concentraciónde anestésicos locales y/u opioides Con esta técnicatal vez no se obtengan los resultados óptimos; inclusoha sido criticada con la demostración de que infusionesperidurales de fentanilo, a partir de las 24 horas o menosde infusión, no tienen ningún beneficio sobre la misma infusiónEV Sin embargo, puede tener algunas ventajas prácticasrelacionadas con las dificultades de implementaciónmencionadasA favor:· Disminuye el riesgo de depresión respiratoria Si bien estádescripta la depresión respiratoria por fentanilo epidural,en estas dosis, no hemos tenido ningún caso diagnosticadode depresión respiratoria en alrededor de 2500tratamientos· Muy baja incidencia de paresias o zonas de hiposensibilidad(lo que tranquiliza a colegas de otras especialidades)· Dado que la profundidad de la analgesia está en el límitede la efectividad, permite una rápida detección de incrementosdel dolor como síntoma de una complicaciónquirúrgica o aparición de dolor por otra causa· Es compatible con menor nivel de vigilanciaEn contra:· Profundidad analgésica en el límite de su efectividadComo consecuencia de esto son necesarias dosis de rescatey cambios de concentración de drogas con mayorfrecuencia Nuestra técnica requiere probablemente mayor“titulación” de cada paciente168 | Volumen 59 / Número 3

Anestesia y analgesia peridural torácicapara cirugía oncológica· Por lo antedicho, mayor requerimiento hacia el serviciode anestesiologíaConclusionesLos autores de este artículo creemos que la manera en quese conduce la anestesia es más importante que la simplecolocación de un catéter peridural Si el catéter peridural nose sitúa cerca del dermatoma correspondiente a la incisiónquirúrgica, si no se dan dosis adecuadas de anestésico localintraoperatorias o si las dosis anestésicas de losinhalatorios y opioides no están reducidas, entonces seperderán las ventajas de poner un catéter peridural paraanalgesia postoperatoria a sus pacientes Por otra parte,están llevándose a cabo nuevos protocolos multimodalespara acelerar la recuperación postoperatoria de pacientesquirúrgicos sin perder los altos niveles de satisfacción delpacienteBibliografía1 Bromage PR Epidural Analgesia WB Saunders, Philadelphia(1978)2 Lee DD, Kimura S, De Quattro V Noradrenergic activity andsilent ischemia in hypertensive patients with stable angina:Effect of metoprolol Lancet 1989;1: 403-4063 Vanhoutte PM, Shimokawa H Endothelium-derived relaxingfactor and coronary vasospasm Circulation 1989; 80:1-94 McDaniel MD, Pearce WH, Yao JST Sequential changes incoagulation and platelet function following femorotibial bypassJ Vasc Surg 1984; 1: 261-2685 Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB Epidural morphine reducesthe risk of postoperative myocardial ischaemia in patientswith cardiac risk factors Can JAnaesth 1993; 40: 532-5416 Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M et al Associationof perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity andmortality in men undergoing noncardiac surgery N Eng JMed 1990; 323: 1781-17887 Mangano DT, Silciano D, Hollenberg et al Postoperativemyocardial ischemia Therapeutic trials using intensive analgesiafollowing surgery Anesthesiology 1992; 76: 342-3538 McCann RL, Clements FM Silent myocardial ischemia in patientsundergoing peripheral vascular surgery: Incidence andassociation with perioperative cardiac morbidity and mortalityJ Vasc Surg 1989; 9: 583-5879 Ouyang P, Gerstenblith G, Furman WR et al Coronary arterydisease: Frequency and significance of early postoperative silentmyocardial ischemia in patients having peripheral vascularsurgery Am J Cardiol 1989; 64: 1113-111610 Pasternack PF, Grossi EA, Baumann FG et al The value of silentmyocardial ischemia monitoring in the prediction ofperioperative myocardial infarction in patients undergoingperipheral vascular surgery J Vasc Surg 1989; 10: 617-62511 Raby KE, Barry J, Creager MA et al Detection and significanceof intraoperative and postoperative myocardial ischemia inperipheral vascular surgery JAMA 1992; 268: 222-22712 Becker RC, Underwood DA Myocardial infarction in patientsundergoing noncardiac surgery Cleve Clin J Med 1987; 54:25-2813 Plumlee JE, Boettner RB Myocardial infarction during andfollowing anesthesia and operation South Med J 1972; 65:886-88814 Rao TLK, Jacobs WH, El-Etr AA Reinfarction followinganesthesia in patients with myocardial infarctionAnesthesiology 1983; 59: 499-50415 Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF et al Myocardial infarction aftergeneral anesthesia JAMA 1972; 220: 1451-145416 Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB Epidural morphine reducesthe risk of postoperative myocardial ischaemia in patientswith cardiac risk factors Can J Anaesth 1993; 40: 532-54117 de Leon-Casasola OA, Karabella D, Lema MJ et al Postoperativemyocardial ischemia: epidural versus intravenous pca analgesia:a pilot project Reg Anesth Pain Med1999 (in press)18de Leon-Casasola OA, Lema MJ Intensive analgesia reducespostoperative myocardial ischemia? 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