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PERFIL DE SALUD DE LASMUJERES Y LOS HOMBRESEN EL PERÚ 2005

PERFIL DE SALUDDE LAS MUJERESY LOS HOMBRESEN EL PERÚ 2005Raquel Hurtado La RosaMiguel Ramos PadillaDirección General de Promoción de la SaludUnidad Técnica Funcional de Derechos Humanos,Equidad de Género e Interculturalidad en SaludOrganización Panamericana de la SaludOrganización Mundial de la Salud

ÍndiceINTRODUCCIÓN............................................................................................................. 17RESUMEN EJECUTIVO................................................................................................ 211. CONTEXTO ......................................................................................................... 291.1. Contexto demográfico ....................................................................................... 311.1.1 Estructura de la población ......................................................................... 311.1.2 Pirámides de población .............................................................................. 311.1.3 Distribución de la población por área urbana y rural (1940-2005) ....... 331.1.4 Otros indicadores demográficos ................................................................. 341.2 Contexto económico ........................................................................................... 351.3 Contexto cultural ................................................................................................. 372. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD.............................................. 392.1 Pobreza ................................................................................................................ 392.1.1 Ingresos y tasa de mortalidad infantil............................................................ 402.1.2 Pobreza y analfabetismo.................................................................................. 412.2 Educación ............................................................................................................. 432.3 Trabajo ................................................................................................................ 482.3.1 Familias y hogares ....................................................................................... 512.4 Condiciones ambientales................................................................................... 522.5 Desarrollo humano relativo a género ............................................................. 532.5.1 Mujeres y participación política en el índice dedesarrollo humano (IDH).............................................................................. 542.6 Dimensión política y legal .................................................................................. 562.6.1 Políticas nacionales que apoyan la igualdad de oportunidadesy/o la equidad de género ............................................................................ 567

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20052.6.2 Organismos oficiales encargados de las políticas nacionales deequidad de género ...................................................................................... 572.6.3 Leyes de cuotas para promover la participaciónpolítica de las mujeres.................................................................................. 582.6.4 Leyes respecto al derecho de licencias por maternidad......................... 582.6.5 Leyes laborales que incluyen el cuidado de niños y niñas .................... 592.6.6 Normativa respecto a licencias para el padre por el cuidadode los hijos durante el primer año de vida ................................................ 602.6.7 Normativa que garantice la jubilación y pensión para mujeresadultas mayores que no participaron en el mercado laboral ................. 602.6.8 Legislación que promueve la igualdad de género en adolescentes..... 612.6.9 Normatividad para los medios de comunicación orientada a evitarla discriminación por sexo y promover la igualdad de género .............. 622.6.10 Leyes para la atención, prevención y erradicación de la violenciaintrafamiliar y de abuso sexual contra las mujeres, con asignaciónde recursos en el presupuesto publico ..................................................... 632.6.11 Normas contra la discriminación laboral................................................. 632.6.12 Regulación sobre el aborto ..................................................................... 632.7 Dimensión cultural de la salud ......................................................................... 642.7.1 Interculturalidad en la atención en salud ................................................. 662.7.2 Adecuación cultural en salud materna ...................................................... 672.7.3 Las casas de espera .................................................................................... 682.7.4 Violencia contra la mujer ............................................................................. 692.7.5 Salud mental ................................................................................................ 703. LA SITUACIÓN DE SALUD ............................................................................... 733.1 Esperanza de vida al nacer................................................................................ 7383.2 Mortalidad .............................................................................................................. 743.2.1 Tasa de mortalidad ....................................................................................... 753.2.2 Según causas externas y naturales, año 2000......................................... 753.2.3 Diez primeras causas de muerte, por sexo .............................................. 773.2.4 Mortalidad durante el primer año de vida ................................................. 783.2.5 Mortalidad de uno a 9 años por sexo ......................................................... 793.2.6 Mortalidad de 10 a 19 años por sexo ......................................................... 793.2.7 Mortalidad de 20 a 34 años por sexo ......................................................... 803.2.8 Mortalidad de 35 a 59 años por sexo ......................................................... 803.2.9 Mortalidad para adultos mayores de 60 años por sexo .......................... 803.2.10 Mortalidad por grandes grupos de causas, por gruposde edad y por sexo, año 2000 ..................................................................... 803.2.11 Muertes registradas por accidentes de tránsito, según sexo ............... 833.2.12 Muertes registradas por homicidios según sexo .................................. 843.2.13 Muertes registradas por suicidios según sexo ..................................... 853.2.14 Muerte por cirrosis y otras enfermedades crónicas delhígado, según sexo ...................................................................................... 86

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20054.1.3 Comparación entre las afiliaciones de los seguros estatales 2001.... 1264.1.4 Asegurados de EsSalud por sexo y departamento .............................. 1264.1.5 Seguro de salud por condición de pobreza ........................................... 1274.2 Uso de los servicios de salud ........................................................................ 1284.2.1 Salud materno-infantil ............................................................................... 128a) Partos por cesárea según nivel educativo...................................... 131b) Atención médica para los problemas posnatales ....................... 1324.2.2 Atenciones en general .............................................................................. 132a) Atenciones en el SIS según sexo y grupos de edad ................... 132b) Demanda de atención en enfermedades crónicaspor sexo y grupos de edad .............................................................. 1324.3 Gestión en la salud ............................................................................................ 1334.3.1 Participación en las profesiones de salud por sexo .............................. 1344.3.2 Médicos que participan en cargos de dirección del MINSA, 2002 ........ 1345. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. 1375.1 Conclusiones ........................................................................................................ 1375.2 Recomendaciones .............................................................................................. 145REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 149ANEXO ........................................................................................................................... 15310

Índice de gráficos1 Pirámides de población: 1940, 1972, 1993, 2005 ........................................ 312 Tasas brutas de natalidad y mortalidad según períodos .............................. 343 Tasa de crecimiento de la población por períodos intercensales ................. 354 Gasto público en salud como porcentaje del presupuesto publico y delPBI 1995-2002 ............................................................................................. 365 Tasa de mortalidad infantil por ingreso promedio per cápita anual .............. 416 Tasa de analfabetismo en la población de 15 y más años, segúnsituación de pobreza, por sexo, 2001 ......................................................... 417 Incidencia de la pobreza según lengua materna del jefe dehogar por sexo, 2001 ................................................................................... 428 Analfabetismo, brecha de genero y pobreza, 2000 ...................................... 439 Tasas de analfabetismo para personas de 15 años y más, segúnsexo y área geográfica, 1993-2002 .............................................................. 4410 Tasa de mortalidad infantil según nivel educativo de la madre,1991-1992, 1996 y 2000 .............................................................................. 4511 Desnutrición crónica en niños menores de 5 años según niveleducativo de la madre, 1996 y 2000 ............................................................ 4512 Tasa global de fecundidad deseada y no deseada según niveleducativo, 2000 ........................................................................................... 4613 Mujeres en unión según uso actual de métodos anticonceptivosmodernos por nivel educativo, 1996-2004 ................................................... 4714 Mujeres en unión según necesidad insatisfecha de métodosanticonceptivos por nivel educativo, 1996-2004 .......................................... 4815 Principales ocupaciones según nivel de pobreza de la poblaciónocupada de 14 y más años, por sexo. 2001 ................................................. 4916 Ingreso neto promedio mensual por sexo según áreaurbana y rural, 2001 ..................................................................................... 5010 11

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 200517 Tasa de participación de la población en actividades económicassegún sexo 1997-2002 ................................................................................ 5018 Hogares monoparentales en extrema pobreza según sexo deljefe del hogar y por área urbana y rural ....................................................... 5119 Índice de desarrollo humano relativo a género según losdepartamentos con mayor y menor índice. 2001.......................................... 5320 Participación en diversas instancias políticas según sexo, 2005 ................ 5521 Prevalencia de vida de cualquier trastorno psiquiátrico de la poblaciónde 18 años y más, por sexo. 2004: Iquitos, Tarapoto y Pucallpa .................. 7022 Prevalencia de vida de consumo de sustancias ilegales noalcohólicas 2004: Iquitos, Tarapoto y Pucallpa ............................................ 7123 Esperanza de vida al nacer por sexo, según períodos ................................ 7424 Número de muertes registradas por causas externas según sexo yrangos de edad. 2000 .................................................................................. 7525 Defunciones registradas por las 10 primeras causas según sexo, 2000 ..... 7726 Tasa de mortalidad infantil por sexo para los 10 años anterioresa la encuesta ............................................................................................... 7827 Mortalidad por grandes grupos de causas en jóvenes de 15 a 24 años,según sexo, año 2000.................................................................................. 8028 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de 25 a 44 años,según sexo, año 2000.................................................................................. 8129 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de 45 a 64 años,según sexo, año 2000.................................................................................. 8130 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos mayoresde 65 años, según sexo, año 2000 .............................................................. 8231 Muertes registradas por accidentes de tránsito según sexo, año 2000 ........ 8332 Muertes registradas por homicidios, según sexo, año 2000 ........................ 8433 Distribución por sexo de suicidios registrados, año 2000 ............................ 8534 Morbilidad según sexo, 2000 ....................................................................... 8835 Padecimientos de algún malestar o enfermedades crónicassegún sexo y área urbana y rural, 2002 ....................................................... 8936 Desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años por localidades conniveles extremos y promedio nacional, según sexo, 1999 ........................... 9012

Índice de gráficos37 Mujeres que tuvieron relaciones sexuales durante los últimos 12 mesescon compañero con el que no viven, según utilizaron o no condón en laúltima relación sexual, por grupos de edad, 2000 ....................................... 9338 Evolución de la tasa global de fecundidad según área urbana y rural,1986-2004 ................................................................................................... 9439 Tasas especificas de fecundidad según las últimas cinco ENDES ............. 9540 Evolución de la tasa global de fecundidad según nivel educativo,1996-2004 ................................................................................................... 9641 Fecundidad deseada y no deseada para los tres años anterioresa las encuestas, 1986-2004 ......................................................................... 9642 Mujeres de 15 a 19 años, alguna vez embarazadas, según niveleducativo, 1996-2000. ................................................................................. 9743 Mujeres actualmente unidas según tipo de anticonceptivo que usan,1986, 1991-1992, 1996, 2000 y 2004 .......................................................... 9844 Mujeres en unión por método anticonceptivo usadoactualmente, según área urbana y rural, 2000 y 2004 ................................. 9945 Estimación del número de abortos inducidos, 1994 y 2000 ....................... 10046 Estimación de abortos inducidos según regiones, 2000............................ 10147 Casos de sida registrados por sexo y por razón hombre/mujer,1983-2003 ................................................................................................. 10348 Casos de sida registrados, 1983-2003 ...................................................... 10449 Hospitalizados con diagnostico de sida, según grupo de edad ysexo, 2000. ................................................................................................ 10550 Razón de muerte materna para los siete años anteriores a laencuesta, 1996, 2000 ................................................................................ 10751 Muerte por causa materna directa según grupos genéricos, 2002............. 10752 Mortalidad por embarazo, parto y puerperio según niveles depobreza, 2000 ............................................................................................ 10853 Prevalencia de violencia física y sexual de toda la vida contra lasmujeres por parte de sus pareja, según países que participaron en elEstudio Multicéntrico. 2000-2002................................................................11054 Prevalencia de vida de la violencia contra la mujer por parte de supareja en Lima Metropolitana y el departamento del Cusco. 2000 .............11013

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 200555 Lima Metropolitana: prevalencia de violencia contra la mujer porparte de su pareja durante los últimos 12 meses según grupos deedad, 2000 ..................................................................................................11256 Departamento del Cusco: prevalencia de violencia contra la mujerpor parte de su pareja durante los últimos 12 meses según grandesgrupos de edad. 2000 .................................................................................11357 Lima Metropolitana: prevalencia de tensión y angustia segúnsegmentos de la población. 2002 ...............................................................11458 Lima Metropolitana: prevalencia de vida de conductas suicidas segúnsegmentos de la población. 2002 ...............................................................11559 Lima Metropolitana: prevalencia actual de trastornos depresivossegún segmentos poblacionales. 2002 ......................................................11660 Lima Metropolitana: prevalencia anual de bebedor riesgoso en lapoblación de 18 y más años según sexo, 2002 ..........................................11761 Dependientes de alcohol y tabaco como porcentaje del total deconsumidores de alcohol y tabaco respectivamente, 2002.........................11862 Lima Metropolitana: prevalencia anual de abuso y dependenciade sustancias en la población de 18 y más años, según sexo, 2002..........11963 Lima Metropolitana: prevalencia de vida de consumo de lasprincipales sustancias no alcohólicas de la población de 18 ymás años según sexo, 2002 ...................................................................... 12064 Prevalencia anual de consumo de alcohol y tabaco para personasentre 12 y 64 años de edad, 2002 .............................................................. 12065 Lima Metropolitana: demanda sentida y atendida por los serviciosdurante los últimos seis meses de la población de 18 y más años, yde adolescentes con problemas de salud mental por sexo, 2002.............. 12266 Distribución porcentual de asegurados según tipo de seguro, 2001 ......... 12367 Afiliaciones al Seguro Integral de Salud por plan de beneficios, 2002 ...... 12468 Población afiliada al Seguro Integral de Salud por grandes gruposetarios y sexo, 2002 y 2004 ....................................................................... 12569 Jubilados de EsSalud por sexo y departamentos con valoresporcentuales de afiliación y extremos, 2001 .............................................. 12670 Cobertura de seguro de salud por condición de pobreza y tipo deseguro, 2001 .............................................................................................. 12714

Índice de gráficos71 Atención prenatal para los nacimientos ocurridos durante los cinco añosanteriores a la encuesta, según persona que atendió, área urbana y rural.1986 y 2004 ............................................................................................... 12972 Atención del parto para los nacimientos ocurridos durante los cinco añosanteriores a la encuesta, según persona que atendió, área urbana y rural.1986 y 2004 ............................................................................................... 12973 Asistencia del parto para los nacimientos ocurridos durante los cincoaños anteriores a la encuesta, según persona que atendió y niveleducativo, 2000 ......................................................................................... 13074 Partos por cesárea y nivel educativo, 1996 y 2000 .................................... 13175 Casos de enfermedad hipertensiva registrada en consulta externa.MINSA, 2003 ................................................................................................ 13376 Profesiones de salud según sexo, 2002 .................................................... 13477 Médicos/as que participaron en cargos de dirección en el MINSA,según sexo, 2002....................................................................................... 135Índice de cuadros1 Empleados públicos por sector y por sexo, 2005......................................... 5415

IntroducciónEl Perú es un país caracterizado por la diversidad de sus condicionesgeográficas, sociales, culturales y económicas. Desde la perspectiva deldesarrollo social y el ejercicio de los derechos fundamentales, el Perú revelauna alarmante situación de inequidad y exclusión social para gran parte de supoblación. Al ser un país pluricultural, multilingüe y multiétnico, el análisis de lasituación de la salud de las mujeres y los hombres peruanos nos obliga acontextualizar las relaciones jerárquicas de género en este complejo escenario, quees determinante no sólo para comprender los diferentes perfiles epidemiológicos,sino y sobre todo para proponer alternativas de solución a las profundas brechas einequidades en el ejercicio del derecho a la salud sin ningún factor de discriminación.Los grupos menos favorecidos se caracterizan por su bajo nivel educativo,residencia rural, nivel de pobreza y extrema pobreza, y acceso desigual a laeducación, al trabajo formal, a la salud, a la cultura, a la recreación, al ejercicio físico,etcétera.Entre los grupos menos favorecidos, las mujeres representan un sectormarginado. Esto se debe a que, históricamente, los grupos sociales han establecidola división entre lo femenino y lo masculino para garantizar y dar soporte al cuidadode la familia, a los sistemas de producción y al orden legal, religioso y político. Ladivisión ha consistido en establecer diferencias dicotómicas y jerarquizadas entrelos hombres y las mujeres, con la consiguiente subordinación de este último grupo(Dador 2004).El enfoque de género en salud propone un abordaje sistémico para poderestudiar la construcción de las inequidades y las exclusiones tomando enconsideración los contextos sociales, políticos, económicos, las diferencias etariasy la condición de ruralidad, entre otras. Para el análisis del derecho a la salud, ademásde mirar las disparidades evitables e injustas entre hombres y mujeres y al interiorde estos grupos, es necesario tomar en cuenta las diferencias biológicas. Por ejemplo,el caso de la feminización de la epidemia del VIH-sida tiene que ver tanto con factoresde vulnerabilidad biológica como con construcciones socioculturales de lasexualidad femenina; o el hecho de que los hombres sean más propensos a enfermary morir por las conductas de riesgo a las que se exponen –dadas las exigencias casihegemónicas de la construcción de las masculinidades–, mientras las mujeres confrecuencia sufren debido a su papel fisiológico natural en la supervivencia de la17

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005especie y por las tareas –ya no naturales– relacionadas con este rol. Algunos autorespostulan que existen conductas estereotipadas en los hombres, construidassocialmente y que se constituyen en riesgos para la salud. Por ejemplo, el hecho depracticar y demostrar una mayor independencia, la recurrencia a la competencia; yla incorporación de conductas violentas y temerarias en aspectos tan diversos comola relación con vehículos, adicciones, la violencia y la sexualidad (De Keijzer 1994).Desde la perspectiva de la determinación general, los procesos de saludenfermedadson situaciones determinadas por un conjunto de condiciones quecorresponden a varios dominios y que ocurren como emergencias de otros procesosocurridos tanto en niveles inferiores como superiores. Un determinante de la saludes una condición preexistente que influye sobre su devenir (Lip 2004).De los cuatro componentes del concepto del campo de la salud –el entorno, labiología humana, los estilos de vida y la organización de la atención sanitaria–, elprimero es el más importante pues incluye el ambiente geográfico, social, económicoy cultural. 1 Si el entorno no es adecuado, tampoco lo serán la biología humana, losestilos de vida y la organización de la atención sanitaria. En múltiples estudiosrealizados en muchos países, se ha mostrado la existencia de una correlación entrela esperanza de vida e indicadores de estatus social tales como los ingresoseconómicos, el nivel educativo, la ocupación, el lugar de residencia, etcétera (Back1996).Por lo tanto, la salud de las mujeres y de los hombres no es un simple productobiológico sino un resultado de las condiciones de vida, de la calidad de los recursosdisponibles, de la respuesta social a las necesidades y problemas de salud, delmedio ambiente y del propio desarrollo personal. Como señala Marcela Lagarde(1990), “la salud no es un hecho que sucede de pronto, sino que se construye cadadía, a cada paso, desde antes de nacer”. Ello implica que la salud, en tanto hechosocial, se desarrolla acorde con la particular ubicación de cada grupo social en laestructura productiva.Consecuentemente, las personas que toman decisiones de políticas de saluden el nivel global están recurriendo cada vez más a las evidencias científicas queseñalan la importancia de factores claves que influyen sobre la salud de la población.Entre éstos se encuentra el ingreso y la posición social, las redes de apoyo social, laeducación, el empleo y las condiciones de trabajo, los entornos físicos seguros ylimpios, las características biológicas y la constitución genética, el desarrollo delniño y los servicios de salud. 2Los datos presentados aquí sobre el comportamiento de la morbilidad y lamortalidad, así como las necesidades de atención, muestran importantes diferencias,181 Taller de Validación del Perfil de Salud, Lima, diciembre del 2005.2 Todos estos determinantes son importantes en sí mismos y al mismo tiempo están interrelacionados.

Introducciónno obstante la escasa información disponible desagregada por sexo. El análisis desdeel enfoque de los determinantes sociales pretende develar que estas diferenciasvan más allá de lo biológico y reflejan las consecuencias de condiciones de vidadiferenciadas. Las diferencias y disparidades –sobre todo aquellas innecesarias,evitables e injustas– no han sido debidamente evidenciadas porque no se cuentacon información estadística disponible, confiable y consolidada referida a lasnecesidades y problemas específicos de las mujeres y los hombres.Este documento tiene el propósito de avanzar en satisfacer la necesidadexistente de contar con información específica sobre la situación de salud de lasmujeres y los hombres, los principales problemas que afectan a ambos, así comolos avances que se han venido experimentando en la construcción de su salud comoresultado de la aplicación de políticas y programas. Todo esto como insumo paraevaluar la respuesta que el país está dando a los compromisos nacionales y a losasumidos internacionalmente. En forma adicional, trata de abordar los aspectos quetraducen las ventajas o desventajas para uno u otro sexo, que crean diferenciasinjustas entre hombres y mujeres, las cuales pueden ser superadas. Estas diferenciastienen que ver con la relación entre formas diferenciadas de socialización de géneroy de cuidado de la salud, su atención y los procesos de gestión vinculados con ésta.En este contexto, el presente documento está dividido en cinco secciones. Elprimer capítulo presenta el contexto demográfico, socioeconómico y cultural del Perúcon la información disponible hasta el año 2004. El segundo se ocupa de lainformación relativa a los principales determinantes sociales de la salud: pobreza,educación, trabajo, condiciones ambientales, desarrollo humano relativo a género,dimensión política y legal, y dimensión cultural. El tercero aborda la situación desalud propiamente dicha, con información específica sobre la esperanza de vida alnacer, la mortalidad, la morbilidad, la salud sexual y reproductiva, la violencia contrala mujer y la salud mental. El cuarto trata sobre la respuesta institucional a la situaciónde salud: el acceso, el uso de los servicios, la atención en salud y la participación enlas profesiones de la salud. Finalmente, la última sección propone conclusiones yrecomendaciones derivadas del análisis, con el propósito de poner a disposición delas instituciones públicas, la sociedad civil, las agencias y otras entidades informaciónrelevante sobre la salud de las mujeres y hombres desde la perspectiva de género,para promover la toma de decisiones basada en evidencias. Como anexo, estedocumento presenta una cronología del derecho a la salud con enfoque de género,que intenta resaltar los acontecimientos más importantes inscritos en la historiaperuana y que han tenido algún aporte en el avance o retroceso del ejercicio delderecho a la salud.El presente documento constituye un esfuerzo por avanzar en la sistematizaciónde la información disponible sobre la salud de las peruanas y los peruanos, a la luz delos determinantes económicos, sociales y culturales. Pretende comunicar –en formabreve, simple y clara– cómo se percibe la salud en la población peruana, sabiendoque los hechos de la vida cotidiana afectan en forma distinta a mujeres y hombres.19

Resumen ejecutivoPerfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú, 2005 pretende constituirseen un informe epidemiológico que presente un análisis de las inequidades degénero teniendo en consideración los determinantes socioeconómicos yculturales de la salud.Los objetivos que se busca al publicar este documento son:• Poner a disposición de las organizaciones del gobierno, la sociedad civil, lasagencias y otras entidades información sobre aspectos relevantes de la saludde mujeres y hombres desde una perspectiva de género.• Incrementar la sensibilidad tanto de las personas que toman decisiones comode la sociedad en general respecto a las inequidades de género en el ámbitode la salud y sus determinantes socioeconómicos.• Promover el uso de evidencia en la toma de decisiones.• Identificar temas de investigación específicos sobre aspectos relevantes de lasalud de las mujeres y/o de los hombres.• Disponer de un diagnóstico de situación y de recursos para orientar lacooperación externa en materia de género y salud.El proceso de desarrollo del presente perfil consideró las siguientes etapas:• Reuniones de coordinación con personal de la Organización Panamericanade la Salud (OPS) y de la Unidad de Derechos Humanos, Equidad de Generoe Interculturalidad del Ministerio de Salud (MINSA) para definir el contenido y laextensión del perfil, tomando como guía la propuesta elaborada en OPS-Género, Etnia y Salud (GE). Entre los indicadores incluidos en el perfil seconsideró la propuesta de indicadores básicos para analizar la equidad degénero en salud en el Perú, que fueron discutidos y seleccionados participativamenteen el taller convocado por la OPS en el año 2002.• Después de la revisión y aprobación del documento por las oficinas nacional yregional de la OPS, se procedió a realizar un taller de validación en diciembredel 2005, que contó con la participación de representantes del gobierno, lasociedad civil, y expertos en salud y género. Como una de las recomendacionesde este taller, surgió la necesidad de desarrollar una sección que considere elcontexto y la dimensión cultural de la salud. Asimismo, el perfil incluye una21

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005cronología del derecho a la salud con enfoque de género, que intenta reconocerlos avances y retrocesos en la historia del Perú relativos al ejercicio de la saludde las y los peruanas/os.En cuanto al contexto para el análisis de la situación de salud, desde el punto devista demográfico, durante la última década la población peruana ha mostrado undescenso de la mortalidad de los menores de 15 años y un descenso de la fecundidadde la población en general. En el año 2005, la pirámide muestra una reducción en labase y similares proporciones en los tres primeros grupos de edad. La OPS clasificaal Perú entre los países con transición demográfica completa.El Perú es un país pluricultural, multilingüe y multiétnico, situación estructural quecontribuye a la situación de inequidad de genero. La población indígena constituye47% de la población total del país (11.655.000 personas) y está organizada en másde 50 grupos etnolingüísticos.En el contexto de la diversidad de las condiciones geográficas, sociales, culturalesy económicas del Perú, el análisis desde la perspectiva del desarrollo social y elejercicio de los derechos fundamentales nos revela una alarmante situación deinequidad y exclusión social para gran parte de la población. Cabe destacar lamarcada heterogeneidad distributiva: 54,3% de la población nacional se encuentraen condición de pobreza y 23,4% en pobreza extrema.Según el informe Macroeconomía y salud: invertir en salud en pro del desarrolloeconómico, de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud (CMS) de laOrganización Mundial de Salud (OMS), 3 el Perú destinó 4,7% de su PBI a losservicios de salud, un porcentaje por debajo del promedio latinoamericano, quees de alrededor de 7,3%, y similar a los de los países del Medio Oriente y el nortede África. El análisis del gasto público per cápita en salud según el tipo de atenciónal interior del país para el año 2002 revela la enorme disparidad respecto a lainversión que el Estado realiza para atender a la población peruana pobre, alconcentrar los mayores recursos y los más calificados en los departamentosurbanos menos pobres.Principales conclusiones• El Perú tiene un índice de desarrollo de género de 0,620, lo cual lo ubica en elnivel mediano alto. Los máximos valores nacionales están en Lima (0,747) yCallao (0,716). Los valores más bajos están en Huancavelica (0,460) y Apurímac(0,457).• Los grupos con indicadores de salud más alarmantes se caracterizan por elbajo nivel educativo, la residencia rural, la pobreza y extrema pobreza, así como223 Citado en 2002b.

Resumen ejecutivoel acceso desigual a la educación, la cultura, la recreación y la actividad físicacomo principales determinantes sociales y culturales. El género contribuye alas diferencias observadas en la morbilidad y mortalidad de mujeres y hombres.• En el período 2000-2005, la evolución de la magnitud de la mortalidad de lasmujeres fue más baja que la de los hombres. El número de muertes masculinases mayor que el de las mujeres tanto para las causas naturales como para lasexternas. Se puede concluir que las mujeres mueren en mayor porcentaje quelos hombres debido a las llamadas causas naturales, y los hombres muerenproporcionalmente más que las mujeres por causas externas. Ellas muerenpor complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio; enferman porneoplasias de mama y cuello uterino, la violencia y sus consecuencias. Ellosson más propensos a morir por accidentes de tránsito, violencia, adicciones adrogas legales e ilegales, y a contraer enfermedades infecciosas, cirrosis yciertas enfermedades crónicas del hígado.• El análisis de la morbilidad por ciclo de vida pone en evidencia que en el ámbitonacional las enfermedades de las vías respiratorias superiores ocupan el primerlugar hasta la etapa de la adolescencia; en los adultos y adultos mayores, sonlas enfermedades de los órganos genitales femeninos y las enfermedadesosteomusculares, respectivamente.• Entre los 20 y 34 años fueron más frecuentes las defunciones por causasexternas, seguidas del VIH-sida y la tuberculosis. Entre las causas de muertede las mujeres, las relacionadas con la maternidad fueron las más relevantes,mientras que los accidentes de tránsito y el VIH-sida fueron más comunes enlos hombres. En el grupo de 35 a 59 años, el mayor número de defunciones seregistró como consecuencia de neoplasias; en segundo lugar están las causasexternas y en tercero las enfermedades trasmisibles. En el grupo de 60 y másaños, las defunciones se debieron a enfermedades del sistema circulatorio,seguidas de neoplasias y enfermedades trasmisibles. Las primeras son algomás numerosas entre los hombres, sin diferencias por sexo en neoplasias yenfermedades trasmisibles.• La esperanza de vida al nacer para el año 2002 fue 72,3 años para las mujeresy 67,2 años para los hombres. En el ámbito nacional se encontró una variaciónentre 80,4 años para ellas en Lima y 56,6 años para ellos en Huancavelica.Las mujeres mueren a mayor edad que los hombres, excepto en el estrato queestá en extrema pobreza, en el que la muerte ocurre a la misma edad.• El analfabetismo afecta fundamentalmente a las mujeres pobres, rurales y enedades adultas avanzadas. La imposibilidad de acceder a los conocimientosmodernos dificulta también muchas de las relaciones sociales formalescotidianas, así como el ejercicio de la ciudadanía, constituyéndose en una delas peores formas de exclusión social.23

Resumen ejecutivo• La frecuencia del embarazo en la población de adolescentes se ha mantenidoconstante (13%) durante los últimos años. Los embarazos son más frecuentesen el área rural y entre las mujeres con menor acceso a la educación.• La razón hombre/mujer para los casos de sida ha disminuido hasta 2,6 en el2003. La prevalencia más alta está entre los 20 y 39 años, en que la razónhombre/mujer es 3 a 1. La feminización del VIH-sida podría estar en relacióncon la mayor vulnerabilidad biológica de las mujeres y con la construcciónsociocultural de la sexualidad femenina.• La mortalidad materna es de 185 por 100.000 nacidos vivos, una de las cifrasmás altas para este indicador en la región. Las mujeres sin educación o coneducación primaria constituyen menos del 6% de las gestantes que acceden a lacesárea cuando se requiere emplear este procedimiento para evitar la muertematerna. La falta de capacidad para ofrecer este procedimiento a nivel nacionalpodría ser una de las explicaciones para la alta mortalidad materna en el Perú,sobre todo en las poblaciones rurales, en donde radican las mujeres en situaciónde pobreza, con menor acceso a la educación y a otros servicios sociales básicos.• La prevalencia del consumo de alcohol para ambos sexos es de 83%. A los 12años es menor para las mujeres (53%) que para los hombres (69%). Entre los13 y los 15 años esta situación se invierte, siendo ellas las mayoresconsumidoras. A los 16 y 17 años se igualan, y a los 18 y 19 años los varonesconsumen un poco más. Finalmente, a los 19 años, 96,4% de mujeres y 100%de varones consumen alcohol.• La prevalencia de la violencia infligida por la pareja estuvo presente en 49%de las mujeres de Lima y en 61% de las mujeres del Cusco que habían tenidopareja alguna vez. En lo que se refiere a la violencia sexual, estos porcentajesfueron de 23% en Lima y 47% en Cusco. El 51% de las mujeres de Lima quehabían tenido pareja alguna vez y el 69% de las de Cusco habían padecidoactos de violencia física o sexual por parte de sus parejas. No obstante estasalarmantes cifras, sólo una de cada cuatro mujeres –tanto en el Cusco comoen Lima Metropolitana– consideró que esta situación la "afectó mucho". Laviolencia contra la mujer parece ser percibida como "normal" y "natural", por loque no se espera que afecte a la víctima.• En cuanto a la salud mental de la población peruana, el estudio epidemiológicodel 2002 revela que, en general y a todas las edades, las mujeres reportanestados de tensión o angustia en mayor proporción que los hombres. Esteresultado refleja que las expectativas sociales en relación con la expresión delos sentimientos son diferentes para hombres y mujeres. Se espera que ellossean menos expresivos que ellas, lo que contribuye a un diferente perfil demorbilidad y mortalidad.25

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Recomendaciones• Los resultados llaman la atención sobre la necesidad de profundizar lasinvestigaciones para averiguar el origen de las diferencias innecesarias,evitables e injustas entre mujeres y hombres en cuanto al ejercicio del derechoa la salud, y contar con evidencias suficientes para el diseño de políticas quecontribuyan a superarlas.• El nuevo perfil epidemiológico de salud, en el que para las mujeres predominanlas causas "naturales" y para los varones las causas "externas", pone enevidencia la necesidad de reflexionar sobre los factores condicionantes, asícomo de revisar las evidencias que sustentan que está diferencia estárelacionada con la construcción social de los roles de género que privilegia lasconductas agresivas en los varones y la pasividad en las mujeres.• La nueva estructura de la población, así como el acelerado proceso deurbanización del país –que determina un mayor acceso a los servicios y mejorasen las condiciones de salubridad–, se han traducido en un nuevo perfilepidemiológico, en el que ha disminuido la mortalidad por enfermedadesinfecciosas pero van cobrando importancia las enfermedades de tipodegenerativo –como los tumores– y las muertes por causas violentas (Lagunay Gutiérrez 2004). La relación entre este perfil demográfico y este nuevo perfilepidemiológico exige revisar el sistema de salud y las condiciones generalesde los determinantes que influyen en el acceso al ejercicio del derecho a lasalud para mujeres y hombres, sin ningún tipo de discriminación y en funciónde la diversidad económica, social y cultural del Perú.• Los resultados evidencian la necesidad de desarrollar estrategias deinformación, educación y comunicación a través de los medios masivos para lapoblación en general, pero particularmente dirigidas a los jóvenes yadolescentes para promover la salud sexual y reproductiva, y prevenir tanto losembarazos no deseados como las enfermedades de transmisión sexual–incluido el VIH-sida– y las neoplasias del aparato reproductivo.26• La ausencia o la escasa información relativa a la sexualidad y al rol de loshombres en la reproducción enfrenta el reto de promover la participación deellos, no sólo como actores instrumentales para el ejercicio de los derechossexuales y reproductivos de las mujeres, sino como personas activas,responsables, sujetos de derechos y susceptibles de padecer disfuncionesy/o enfermedades de transmisión sexual o de índole degenerativa. Estereconocimiento plantea la necesidad de incluir en la oferta serviciosdiferenciados para los hombres, que aún son muy limitados o se encuentrandesagregados por especialidades, lo cual no garantiza la atención integral dela salud recuperativa, la prevención de las enfermedades ni la promoción deconductas saludables para ellos.

Resumen ejecutivo• La inversión del gasto público per cápita en salud según el tipo de atención alinterior del país revela la enorme disparidad con relación al manejo de losrecursos que el Estado dispone para atender a la población peruana pobre. Ladesigual distribución del ingreso entre departamentos, según indica elcoeficiente de Gini 4 (0,26) calculado con datos del 2002, es la expresión másobjetiva de esta situación de inequidad. Por lo tanto, hace falta no sólo promoverque el Estado eleve el porcentaje del PBI destinado a la inversión en salud enfunción de las necesidades existentes, sino que se garantice un manejo eficientey equitativo de los recursos disponibles con el fin de atender las necesidadesde salud de todas las personas, pero en particular de quienes viven en situaciónde pobreza y exclusión social.• En cuanto al acceso a la educación de las mujeres, dada la persistente cifrade analfabetas, el enfoque de equidad de género propone la inversión encapital humano tanto en mujeres como en hombres. Además, es importanteseñalar que el analfabetismo no afecta a todas las mujeres en general,sino en particular a las pobres, indígenas, rurales y de edad avanzada.Por lo tanto, la falta de acceso a la educación de las mujeres en el Perú sedebe a la discriminación de género, etnia, edad y condición socioeconómica.Consecuentemente, sería recomendable que se diseñen políticas educativasque privilegien y tengan un efecto de discriminación positiva hacia las niñasrurales, para garantizar la igualdad de oportunidades en la inserción ypermanencia en el sistema educativo formal.• En cuanto al acceso al agua y al saneamiento público, no obstante el incrementoen el acceso al agua potable en la vivienda a nivel nacional –con predominiodel incremento de este recurso en la población rural–, aún existen grandesbrechas en este indicador de la calidad de vida entre la población urbana y larural. En un país como el Perú, con alta prevalencia de enfermedades asociadasal consumo de agua insegura y en el que además periódicamente se presentandesastres naturales, se requiere que el Estado se comprometa en particularcon las comunidades más pobres, y ejerza sus obligaciones para promover ygarantizar el derecho al agua.• Uno de los indicadores de salud más sensible al determinante social del niveleducativo de las mujeres es la tasa de mortalidad infantil (TMI). Por lo tanto,iniciativas que consideren mejorar el acceso de las mujeres a la educación engeneral –y sobre todo a la información y a los servicios de salud–, quedeterminen el manejo oportuno y efectivo de las enfermedades infecciosasprevalentes de la infancia, mejorarán el estado nutricional del infante ydisminuirán en forma importante la mortalidad infantil.• Debe tomarse en cuenta que de continuar la tendencia a una mayor esperanzade vida de las mujeres, sus necesidades de salud –de tipo recuperativo y4 El índice Gini toma valores entre cero y uno. Cero indica total equidad y uno equivale a la total ausencia de equidad.27

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005preventivo-promocional– implicarán un cambio en la demanda de salud,situación que debe ser considerada para la planificación de la oferta.• La muerte materna es uno de los indicadores más sensibles para medir el nivelde la injusticia social y de la inequidad de género. Para el caso del Perú, noobstante el incremento del control prenatal y del porcentaje de partosinstitucionales –con predominio de las mujeres rurales, como resultado de lasiniciativas de adecuación cultural y disminución de las barreras económicas(Seguro Integral de Salud, SIS), geográficas (hogares maternos) y elmejoramiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia, así como de lainfraestructura de los establecimientos de salud–, aún no se ha logrado reducirla tasa de muerte materna en forma significativa. La falta de acceso a la cesáreaen la mayor parte de los departamentos en situación de pobreza es un reflejode esta inequidad, así como de la escasa sensibilidad de los encargados detomar decisiones referentes a las políticas de inversión en mejorar la capacidadresolutiva de los establecimientos de salud para atender las complicacionesobstétricas. Es necesario invertir en mejorar la capacidad resolutiva de la ofertapara la atención de las emergencias obstétricas, antes que seguir promoviendola demanda de servicios que aún no están preparados para atender lasnecesidades de las mujeres rurales a nivel nacional.• Los resultados sobre el tema de violencia sexual nos están señalando la urgentenecesidad de que los profesionales de salud sean sensibilizados y capacitadospara identificar estos casos en las mujeres que acuden por cualquier tipo de consultaa los servicios públicos. Asimismo, desde el enfoque preventivo y promocional dela salud, se requiere educar y promover formas de comunicación y convivenciaentre mujeres y hombres que sean más armónicas y menos jerárquicas, con rolescompartidos y sin la actual marca de los estereotipos de género y de la divisiónsexual del trabajo. Se requiere construir nuevas masculinidades y feminidadespara romper este círculo irracional de violencia, que se hace evidente sobre todoen el ejercicio de la sexualidad y la vida reproductiva de las personas.• La exclusión sistemática de los ámbitos reales del poder para las mujeresplantea uno de los desafíos y críticas más importantes para los sistemasdemocráticos. Una verdadera democracia, con la participación más equilibradade hombres y mujeres, no significa sólo un mayor protagonismo de ellas en lasesferas del poder político, sino también demanda una transformación socialdirigida hacia condiciones de vida digna para todos y todas.28• Una recomendación importante con respecto a la prevención del uso y abusode las drogas en general, que prevenga el consumo de las drogas ilegales,debería comenzar previniendo sobre el consumo de las drogas que laspreceden, es decir, las legales. Aunque muchos organismos tanto públicos comoprivados están realizando acciones de prevención, los esfuerzos aún no sonsuficientes y se requiere una activa participación de todos los sectores de lasociedad peruana.

1. ContextoUbicado en la costa del Pacífico de América del Sur, el Perú posee tres regionesnaturales –costa, sierra y selva–, que difieren en términos de recursos, altitudesy climas. La Republica del Perú cuenta con un gobierno unitario, representativoy descentralizado, organizado de acuerdo con el principio de la separación depoderes. El país esta dividido en 24 departamentos, 188 provincias y 1.793 distritos.A inicios del 2005, la población sumaba 26.152.265 millones de habitantes, 29,9%de los cuales viven en Lima, la ciudad capital –7.817.956 habitantes entre lasprovincias de Lima y Callao–. Se estima que 72% de la población reside en áreasurbanas y 28% en áreas rurales.En cuanto a la situación económica, se caracteriza por un ingreso medio bajo conuna alta heterogeneidad distributiva. El producto bruto interno per cápita es de US $2.000 anuales: el 20% de la población con ingresos más altos concentra 51% delingreso nacional, mientras que el 40% de la población con ingresos más bajos sequeda sólo con 13%. Los problemas de carácter estructural –como son la desigualdaddistributiva, la pobreza, el centralismo, la marcada heterogeneidad tecnológica, elatraso de la agricultura y la exclusión social– han condicionado un bajo índice dedesarrollo humano. Cabe destacar la marcada heterogeneidad distributiva: 54,3%de la población nacional se encuentra en condición de pobreza y 23,4% en pobrezaextrema. La más afectada es la población rural, cuyos niveles de pobreza y pobrezaextrema comprenden 77,1% y 50,3% respectivamente, en contraste con la poblaciónurbana, que presenta niveles significativamente más bajos: 42,1% y 9,7% (INEI 2003).La esperanza de vida al nacer para el año 2002 fue de 72,3 años para las mujeres y de67,2 años para los hombres a nivel nacional, con una brecha que varía según lascondiciones de vida, con valores tan dispares como 80,4 para las mujeres de Lima y56,6 para los varones de Huancavelica (MINSA y OPS 2005). La razón de la mortalidadmaterna es de 185 por 100.000 nacidos vivos, una de las más altas de América Latina.La desnutrición severa en niños menores de 5 años es de 25,4%, promedio que nopermite mostrar las brechas existentes para este indicador entre ciudades urbanascomo Tacna –con 5,4%– y cifras tan altas como la de Huancavelica –53,4%–, segúnla ENDES 2000.Con respecto al gasto en salud, en el año 2000 el Perú destinó alrededor de 4,8% desu PBI a la salud, lo que equivale a US $ 99 per cápita, cifra que se ubica muy por29

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005debajo del promedio latinoamericano, que está alrededor del 8% del PBI. Inclusive,cuenta con el más bajo ratio de gasto en salud/PBI en comparación con países desimilar ingreso per cápita (OPS 2002a). Adicionalmente, en el Perú la mayor partedel financiamiento en salud proviene de los hogares y está compuesto casi en sutotalidad por el pago de bolsillo, lo que refleja la inequidad y determina la exclusiónde los más pobres, así como la fragmentación del financiamiento.El actual gobierno ha planteado como retos la reactivación económica, elcrecimiento del empleo y el desarrollo de la democracia. Uno de los instrumentospara alcanzar todo esto es efectuar la reforma del Estado en un contextodescentralizado. En el año 2002 se reformó el capítulo sobre descentralización dela Constitución, y en julio se promulgo una nueva Ley de Bases de laDescentralización. En noviembre del mismo año se realizaron las eleccionesregionales, se promulgó la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales y entró envigencia el Consejo Nacional de Descentralización. La descentralización a lasregiones y gobiernos locales se ha iniciado a través de transferencia de proyectosde inversión, patrimonio institucional y programas sociales de alivio a la pobreza,como el Fondo Nacional de Compensación Social y el Programa Nacional de AyudaAlimentaría.El sistema de servicios de salud es segmentado y fragmentado, y en éste participandos subsectores: el público y el no público. El primero de ellos está conformadopor el MINSA, el Seguro Social de Salud (EsSalud) y la Sanidad de las FuerzasArmadas y la Policía Nacional. Las instituciones del sector organizan sus serviciospor niveles de atención; sin embargo, los mecanismos de referencia ycontrarreferencia aún son deficientes. Actualmente, en el MINSA está vigente el nuevoModelo de Atención Integral de Salud, que supone priorizar y consolidar lasacciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidandola salud y disminuyendo los riesgos y daños de las personas, en especial de losniños, las mujeres, los adultos mayores y las personas discapacitadas.En cuanto al aseguramiento en salud, existen cuatro tipos de afiliación a seguros desalud: la seguridad social, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, losseguros privados y el SIS, que es un seguro no contributivo que se otorga a travésdel MINSA y es administrado con fondos del tesoro público con el fin de dar coberturaen salud a la población en pobreza y pobreza extrema.Los patrones de acceso y utilización de los servicios de salud no son los mejores.En el año 2000, del 100% de personas que declararon síntomas de enfermedad oaccidente y consideraban necesario consultar, 31% no se atendió en los serviciosde salud, fundamentalmente por falta de recursos económicos, y 8% sólo lo hizo enservicios no institucionales como consulta en farmacia y visita al curandero. Por lotanto, únicamente 69% accedió a consulta brindada por un profesional de la salud,según la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000.30

Contextos1.1. Contexto demográfico1.1.1 Estructura de la poblaciónLa estructura por edad ha mostrado variaciones como consecuencia de la transicióndemográfica. El grupo de menores de 15 años muestra una disminución de 10 puntosentre 1940 y el 2005. Al mismo tiempo, el grupo de 15 a 64 años aumentó en 9%, yel grupo mayor de 65 aumentó menos de 1%. La tendencia a un incremento progresivodel grupo de 15 a 64 años y del de 65 años y más conllevará al envejecimientoprogresivo de la población peruana.Según el censo del 2005, el número de hombres es 13.063.868 y el de mujeres13.087.582. Cada grupo representa casi equitativamente el 50% de la población.La distribución de la población por sexo muestra una proporción similar de hombresy mujeres en los distintos grupos de edad. El índice de masculinidad (hombres/mujeres) es como sigue: de 0 a 14 años, por cada 100 mujeres hay 104 hombres. Enel grupo de 15 a 64 años, por cada 100 mujeres hay 91 hombres, y en el grupo de 65y más años, por cada 100 mujeres hay 94 hombres.En casi todos los censos hay más mujeres que hombres, pero la diferencia es mínimay no se puede argumentar que es por la mayor esperanza de vida de las mujeres,pues en realidad casi se compensa con el mayor número de nacimientos de hombres.Según el último censo, la diferencia es de 23.714 en favor de las mujeres, apenas0,09% de diferencia entre ambas poblaciones.1.1.2 Pirámides de poblaciónGráfico 1Pirámides de población 1940, 1972, 1993 y 2005Perú: pirámide de población 1940Porcentaje de la población total31

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Perú: pirámide de población 1972Porcentaje de la población totalPerú: pirámide de población 1993Porcentaje de la población total4 6Perú: pirámide de población 2005Porcentaje de la población total32Fuentes: pirámides de 1940, 1972 y 1993 elaboradas sobre la base de los censos nacionales de población. Pirámidedel 2005 elaborada sobre la base de INEI. Perú: estimaciones y proyecciones de población 1950-2050. Boletín deAnálisis Demográfico, N.º 35, Lima, 2001.

ContextosEl análisis de las pirámides de población desde 1940 al 2005 muestra cambios enla estructura por edad y sexo. En los años 1940, 1972 y 1993, la forma de la pirámidecorresponde a una población joven, que progresivamente va disminuyendo su basey ampliando la zona media y el vértice, como resultado de la disminución de lamortalidad y fecundidad en la población nacional –por el incremento en el uso demétodos anticonceptivos– y por la creciente urbanización. Además, debeconsiderarse como factor contribuyente la mejora en el nivel educativo de la mujer ysu inserción en el ámbito laboral.El año 2005, en cambio, muestra una reducción en la base y similares proporcionesen los tres primeros grupos de edad, como resultado del descenso de la mortalidad delos menores de 15 años y la falta de descenso de la fecundidad de los años anteriores. 5Según la clasificación de la OPS, el Perú está entre los países con transición completa–tasa de natalidad moderada, mortalidad moderada o baja, crecimiento naturalmoderado (2,0%)– junto con Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guyana, México,Panamá, República Dominicana, Suriname, Trinidad y Tobago, y Venezuela.1.1.3 Distribución de la población por área urbana y rural (1940-2005)La población urbana en ese período se multiplicó casi por 10, mientras que la ruralno llegó a duplicarse. El componente más importante de este rápido crecimiento fueel proceso de migración producido hasta la década de 1970, pero luego, por lainmensa base poblacional urbana, el crecimiento vegetativo empezó a jugar un papelfundamental. 6 La población urbana en general se ha caracterizado históricamentepor la pobreza y extrema pobreza, así como el deficiente acceso tanto a los serviciosbásicos como a los servicios educativos y de salud. El incremento más acentuadode la población urbana ocurrió entre 1940 y 1972.En cifras absolutas, la población del área urbana sigue aumentando, pero suvelocidad de crecimiento viene disminuyendo desde mediados de la década de 1960.En los censos de 1961 y 1972, el crecimiento de la población urbana fue de 5,1%por año. Este ritmo disminuyo a 3,6% anual en el período intercensal 1972-1981.Durante esos mismos períodos, la población del área rural ha crecido a un ritmoinferior a 1% anual. En las regiones de Lima, Callao, Tacna, Arequipa y Lambayeque,más de 75% de la población reside en el área urbana, mientras que en Cusco, Puno,Apurímac, Huancavelica y Amazonas la proporción de población urbana es menorde 50% (MINSA 2004).En las áreas urbanas del país, la proporción entre hombres y mujeres es similar(hombres 50,1% y mujeres 49,9%). En las zonas rurales, la proporción de hombres(50,8%) es ligeramente mayor que la de mujeres (49,2%). Por regiones, se presentan5 F. Gonzales. Comentarios en el Taller de Validación, diciembre del 2005.6 M. Ramos Padilla. Comentarios en el Taller de Validación, diciembre del 2005.33

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005desigualdades numéricas entre ambos sexos. En Madre de Dios y San Martín hay11% más de hombres con relación al total de mujeres; en cambio, en Puno y Junínhay menor proporción de hombres que de mujeres, fundamentalmente por la migracióndebida a la actividad económica predominante en esas áreas geográficas.1.1.4 Otros indicadores demográficosLa tasa bruta de natalidad 7 ha disminuido notablemente desde 1940, de 45 a 23,3nacimientos por 1.000 habitantes. Este descenso probablemente se relaciona conla tendencia histórica a la urbanización de la población, así como al impacto delproceso de industrialización del país, que ha mejorado el acceso a los serviciosbásicos y a la educación.Gráfico 2Perú: tasas brutas de natalidad y mortalidad según períodosElaborado sobre la base de: 1940 y 1961. Consejo Nacional de Población. Perú: Hechos ycifras demográficas. Lima, 1984. Demás períodos quinquenales: Cuánto, AnuarioEstadístico. Perú en Números 2004. Lima 2004.La tasa bruta de mortalidad 8 también ha disminuido en forma importante desde 1940,de 27 a 6,2 por 1.000 habitantes para el año 2000. Es probable que este descensose deba a la mejora en las condiciones de vida de la población nacional y,fundamentalmente, a la introducción de tecnología médica posterior a la SegundaGuerra Mundial, en la que destacan las campañas de inmunizaciones con importantesdiferencias entre las tasas de mortalidad de áreas urbanas (tasa bruta de mortalidad,TBM, 6,1) y las poblaciones de áreas rurales (TBM: 6,8).La natalidad y la mortalidad en descenso configuran este menor crecimiento que, alanalizar la composición poblacional, se traduce en envejecimiento.347 Es el cociente entre el número medio anual de nacimientos ocurridos durante un período determinado y la poblaciónmedia de éste.8 Es el cociente entre el número medio anual de defunciones ocurridas durante un período determinado y la poblaciónmedia de éste.

ContextosGráfico 3Perú: tasas de crecimiento de la población por períodos intercensalesElaborado sobre la base de INEI. Compendio estadístico 2004. Período 1993-2005,elaborado sobre la base de los resultados del Censo 2005.Durante el período 1940-1961, la tasa de crecimiento aumentó notablemente, muchomás en el área urbana que en el área rural. Asimismo, es de resaltar que la tasa decrecimiento históricamente más alta se registró en el período intercensal 1961-1972.En cifras absolutas, la población del área urbana continúa aumentando, pero suvelocidad de crecimiento viene disminuyendo desde mediados de la década de 1960.La tasa de crecimiento intercensal se estima en 1,4 para el período 1993-2005, muypor debajo del período 1972-1981, como reflejo del descenso de la fecundidad y lamortalidad general. La contribución del saldo migratorio negativo (62.000 por año)es pequeña respecto al número de nacimientos (629.000 por año) y defunciones(165.000 por año).1.2 Contexto económicoEl gasto en salud per cápita promedio correspondiente al período 1995-2000 fue deUS $ 102,8, cifra que es ligeramente superior que la registrada en el año 2000 (US $99), pero ampliamente inferior que las observadas por países de la región tales comoBrasil (US $ 267), Venezuela (US $ 233) y Colombia (US $ 186). Dentro del sector,el MINSA sigue siendo el que compromete la mayor proporción del gasto (24,7%),seguido muy de cerca por la seguridad social, que llega a efectuar un 24,6% delgasto total en salud.En este acápite se analiza la evolución del gasto público en salud y sus implicanciasen la atención de los servicios de salud del país.35

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 4Gasto público en salud como porcentaje del presupuestopúblico y del PBI 1995-2002Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del Perú 2003. Lima, 2004Este indicador expresa la magnitud del gasto público en salud del presupuesto totaldel sector público y del PBI. No existe información disponible sobre los montosrequeridos para atender las necesidades específicas de salud de las mujeres ni delos hombres, ni por programas específicos según las necesidades diferenciadas.Dado que el financiamiento total en salud es casi similar al gasto total en salud, sesuele presentar en términos del PBI. El gasto público en salud se duplicó entre 1993y 1996, pasando de 745 a 1.475 millones de dólares (33 a 59 dólares per cápita). 9No obstante este incremento, se han reportado filtraciones en la focalización delgasto público en salud debido a la falta de prioridad de las regiones con mayoresnecesidades y más pobreza, como lo demuestran diversos estudios.De acuerdo con el estudio de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2000, en el 2000 elPerú destinó a los servicios de salud 4,7% de su PBI, 10 un porcentaje por debajo delpromedio latinoamericano de alrededor de 7,3%, y similar al de los países del MedioOriente y el norte de África.En el año 1991, Chile gastaba 67 dólares por habitante en comparación con los 10dólares que el Perú ejecutaba por cada peruano. Luego de 10 años, esta diferenciase ha incrementado: el Perú gasta 33 dólares por habitante frente a los 146 que segasta del dinero público en la salud de cada chileno.369 El gasto del MINSA representó 1,1% del PBI en 1999. En términos del presupuesto nacional, en 1996 fue 9,7% y bajó a6,9% en 1999 (MINSA 2003)10 Citado en MINSA-OPS (2002-2006)

ContextosEl análisis del gasto público per cápita en salud según el tipo de atención al interiordel país para el año 2002 revela la enorme disparidad respecto a la inversión que elEstado realiza para la atención de la población peruana pobre, al concentrar losmayores recursos y los más calificados en los departamentos urbanos menos pobres.El gasto público per cápita en salud fue más alto en atención básica en las zonas demayor pobreza –Huancavelica, Huánuco, Apurímac y Puno– que en las de menorpobreza –Moquegua, Tacna, Lima y Callao, y Arequipa–, mientras que las de menorpobreza se beneficiaron con la atención especializada, que representó el cuádrupledel gasto destinado a las zonas de mayor pobreza. Estos hallazgos demuestran laineficiente e inequitativa gestión en la distribución del gasto publico en salud.1.3 Contexto culturalSin reconocimiento de la diversidad cultural, del pluralismo de valores, de la equidady de la mayor autonomía de los pueblos y de las mujeres indígenas como sujetos,los procesos democráticos de América Latina no avanzarán y el continente no podrásalir de la pobreza y el subdesarrollo (CEPAL 2000).Los pueblos indígenas conforman gran parte de la población más pobre de AméricaLatina, y las mujeres indígenas enfrentan incluso más obstáculos que los hombres parasalir de la pobreza condicionada por múltiples formas de exclusión (Meentzen 2001).Los pueblos indígenas no sólo sufren la exclusión y discriminación de la sociedaddominante, sino que, al interior de la mayoría de ellos, las mujeres están en desventajaen comparación con los hombres. En los pueblos indígenas, las brechas de génerotienden a ser mayores que entre la población en general; esto se reflejaespecialmente en el acceso a la educación, a la alfabetización, al bilingüismo, a laformación profesional y al ingreso monetario.No existen datos estadísticos diferenciados por género sobre los pueblos indígenasni información disponible que permita comparar su situación con la de la poblaciónen general. Los estudios etnográficos realizados aún no se han ocupado de lasituación de la mujer indígena y hace falta indagar sobre las relaciones de género,porque no es posible hacer generalizaciones a partir de uno u otro pueblo indígena.No existen estadísticas confiables sobre la población indígena en el Perú. Desde suconcepción y denominación, el término indígena nunca fue reivindicado por los pueblosoriginarios, los que más bien se identifican por el idioma que hablan y/o por el lugar deprocedencia. El primer Censo de Comunidades Indígenas se realizó en el año 1993.El Perú es un país pluricultural, multilingüe y multiétnico, situación estructural quecontribuye a la inequidad de género.En el Perú, la población indígena constituye 47% de la población total del país(11.655.000 personas) y está organizada en más de 50 grupos etnolingüísticos. Los37

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005pueblos indígenas más grandes son los quechuas, que se concentran principalmenteen el sur andino –Puno, Cusco y Apurímac– y en la sierra central –Junín,Huancavelica y Ayacucho–, y los aimaras, ubicados en el sur andino y en la zonadel altiplano fronterizo con Bolivia. En la región amazónica se concentra la mayorparte de pueblos indígenas del Perú, repartidos en 12 familias etnolingüísticas y 58pueblos diferenciados. La gran vulnerabilidad de los pueblos indígenas amazónicospuede graficarse a través de las siguientes cifras: 11 pueblos extintos (entre 1950 y1997), 18 pueblos en peligro de extinción, 7 pueblos en aislamiento y 6 sininformación (GEF-PNUD, 1997).La esperanza de vida de las mujeres de las zonas rurales es 7 años menor que la delas mujeres de las zonas urbanas; en 1995, se estimaba en 66,6 años. La tasa deanalfabetismo en las zonas rurales fue calculada en 29,8% (1993), y es mucho mayorentre las mujeres (42,9%) que entre los hombres (17%). Esta brecha de género esmás grande en las comunidades indígenas y el porcentaje de mujeres indígenasanalfabetas es considerablemente mayor que el promedio de mujeres rurales(Meentzen 2001).La población indígena amazónica tiene un índice de masculinidad de 108,8, queestá por encima de la tasa para el país, que es 98,8% (GEF-PNUD 1997). Un estudiorevela la nupcialidad temprana entre la población indígena de la Amazonía: 5,3% delas mujeres casadas o unidas tienen de 12 a 14 años (INEI 1996). Asimismo, lafecundidad más alta se concentra entre las mujeres indígenas de 20 a 24 años (23%),mientras que a nivel nacional el mayor porcentaje se ubica en el grupo de 25 a 29años (24,4%). El mismo estudio menciona que la tasa global de fecundidad en lasindígenas amazónicas es de 7,9 hijos por mujer, cuando el promedio nacional es de3,4 y el rural de 5,6 hijos por mujer. Finalmente, el bajo nivel educativo de las mujeresindígenas y su falta de acceso a servicios de salud de buena calidad son factoresque concurren en la existencia de una tasa muy alta de mortalidad materna en lascomunidades.En cuanto a la legislación y las políticas, no existen disposiciones legales dirigidasa las mujeres indígenas en particular. La legislación es para todas las mujeres, comola Ley contra la Violencia Intrafamiliar o la Ley Electoral de 1999, que establece unacuota mínima de 25% de mujeres en todas las listas partidarias.38

2. Determinantessociales de lasaludExiste evidencia suficiente acerca de la importancia de factores claves queinfluyen sobre la salud de la población. Entre éstos se encuentran el ingreso yla posición social, las redes de apoyo social, la educación, el empleo y lascondiciones de trabajo, los entornos físicos seguros y limpios, el desarrollo del niñoy los servicios de salud.Por lo tanto, la salud de las mujeres y de los hombres no es un simple producto biológicosino resulta de las condiciones de vida, de la calidad de los recursos disponibles, dela respuesta social a las necesidades y problemas de salud, del medio ambiente y delpropio desarrollo personal. A continuación presentamos información sobre losprincipales determinantes de la salud y cómo éstos se traducen en formas diferenciadasde socialización de género que inciden en el estado de salud.2.1 PobrezaLa pobreza puede definirse como el resultado de un proceso socioeconómico concomponentes culturales y políticos, en el cual las personas y los hogares se encuentranprivados de activos y de oportunidades esenciales debido a diferentes causas, tantode carácter individual como colectivo, lo que le otorga un carácter multidimensional(CEPAL 2003).Las medidas más ampliamente utilizadas para medir la pobreza se refieren al ingresomonetario de los hogares, suponiendo que en éstos hay una distribución igualitaria, loque no es evidente desde el punto de vista de las diferencias de género (OPS 2004a).La Encuesta Nacional de Hogares 2001-IV (ENAHO) estima que 54,8% de la poblacióntotal se encontraba en situación de pobreza; es decir, 14.609.000 personas tenían unnivel de gasto insuficiente como para adquirir la canasta básica de consumo. Del totalde la población en condición de pobreza, 24,4% se encontraba en extrema pobreza(6.513.000 personas), con gastos inferiores al costo de la canasta básica de consumode alimentos, tomando en cuenta una ingesta adecuada de calorías (INEI 2002).Tradicionalmente, la pobreza se ha definido como resultado de un ingreso familiar bajoo ausente, y los indicadores más utilizados han sido el PBI per cápita y el ingresocomparado a una cifra referencial (1 o 2 dólares por día). Con este criterio de análisis,actualmente la productividad promedio per cápita (PBI per cápita) está debajo de la dehace 20 años. Sin embargo, el porcentaje de la población con ingresos inferiores a la39

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005paridad del poder adquisitivo de 1 o 2 dólares por día (pobre extremo y pobre noextremo) ha oscilado entre 30 y 24 para el pobre extremo, y entre 38 y 28 para elpobre no extremo, sin presentar variación significativa durante los últimos cinco años(Lip 2004).El análisis de la distribución de la pobreza en el país nos muestra que ésta es muydesigual. Más de 90% de la población de la sierra y selva rurales está en situaciónde pobreza, y en la costa rural esta cifra alcanza 80%. Para el ámbito urbano, elporcentaje oscila entre 50% y 58% para las tres regiones. Para Lima Metropolitana,la cifra de 23% de pobres, en el contexto de sus 7 millones de habitantes, da unacifra aproximada de 1,6 millones de pobres. La distribución del ingreso familiar pordepartamentos es inequitativa (INEI 2003).Según la composición por sexo y edad, se reporta que la pobreza afecta casi porigual a hombres (46,6%) y mujeres (50,4%). Los niños y adolescentes son los quemayoritariamente viven en condición de pobreza; por lo tanto, el grupo de 15 a 19años no escapa de esta situación. De los hogares conformados por adolescentes yniños, 71,6% se encuentran en situación de pobreza (INEI 2004). Los adultos mayoresy la población en edad activa son los menos afectados, lo que sugiere que lapoblación no pobre es la más envejecida (INEI 2002). Sin embargo, el análisis de lapobreza desde el enfoque de género propone reconocer que mujeres y hombresexperimentan esta situación de manera diferente. Varios autores señalan que lapobreza incide más en las mujeres, que es más severa en ellas y que esta condiciónestá asociada con el aumento de la jefatura femenina, situación que se muestra enel gráfico 18.2.1.1 Ingresos y tasa de mortalidad infantil 11La tasa de mortalidad infantil se considera un buen índice de las condiciones desalud de una población. Entre los determinantes de la salud de una población, elingreso es uno de los más importantes; en el caso peruano, en el año 2000 se observauna relación inversa entre el ingreso y la mortalidad infantil.En el Perú, se ha encontrado una marcada asociación entre la tasa de mortalidadinfantil (TMI) y niveles decrecientes de ingreso (Lip y Rocabado1999). Asimismo, enun estudio realizado por el Banco Mundial en el año 2000, se examina la TMI segúnel nivel socioeconómico del hogar y se aprecia que dos tercios de las muertesinfantiles ocurren en el 40% de los hogares con menor ingreso económico.Esta relación evidencia la importancia de la atención en general –no sólo de losservicios de salud– que corresponde destinar a los sectores más vulnerables de lapoblación. Esto quiere decir educación, empleo, alimentación, vías y medios decomunicación, cultura e información, y reconocimiento y ejercicio de derechos.4011 Número de muertes de niños menores de un año de edad por cada 1.000 nacidos vivos en el período de un año.

Determinantes sociales de la saludGráfico 5Tasa de mortalidad infantil por ingreso promedio per cápita anualFuente: MINSA, SEPS, OPS 1999.2.1.2 Pobreza y analfabetismoEntre los principales temas de población y desarrollo que abordó el Programa deAcción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) de El Cairo(1994) figuran población y pobreza; medio ambiente; salud, morbilidad y mortalidad;y distribución de la población, urbanización y migración interna e internacional.La pobreza perpetúa la mala salud, la desigualdad de género y el rápido crecimiento dela población. La CIPD reconoció que ampliar los medios de acción de cada mujer ycada hombre a través de la educación, la igualdad de oportunidades y los medios paradeterminar el número de sus hijos y el espaciamiento entre los embarazos tiene unaimportancia crítica para quebrar este círculo vicioso (UNFPA 2004) .Gráfico 6Perú: tasa de analfabetismo de la población de 15 y más años segúnsituación de pobres y no pobres, por sexo, 2001Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática, EncuestaNacional de Hogares. IV trimestre 2001.41

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Existe una brecha importante en el acceso de las mujeres a la educación elemental,que es más evidente para las mujeres en situación de pobreza. Por cada hombreanalfabeto, hay tres mujeres en esta condición, a la cual contribuyen las inequidadesde género que se mantienen durante todo el ciclo de vida. Sin embargo, el análisisde los años de escolaridad alcanzados por los mayores de 25 años nos demuestraque cuando las mujeres tienen acceso a la educación, esta brecha se haceprácticamente nula, no obstante la situación de pobreza.Gráfico 7Perú: incidencia de la pobreza según lengua maternadel jefe de hogar por sexo, 2001Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud-Organización Panamericana de la Salud. Indicadoresbásicos. Género, salud y desarrollo en el Perú. Lima, 2005.El gráfico 7 muestra que la incidencia de la pobreza, tanto en hombres como en mujeres,es menor para los jefes de hogares que tienen como lengua materna el castellano. Elnivel de pobreza para los quechua y aimarahablantes es similar, independientementedel sexo, y es mayor en las mujeres que tienen alguna lengua nativa.Para explicar esta tendencia, proponemos el concepto de feminización de la pobreza,que pone en evidencia la necesidad de reconocer que el género –junto con otrosfactores como la edad, la etnia, la ubicación geográfica– incide en la pobreza,aumentando la vulnerabilidad de las mujeres a experimentarla. Las mujeres disponende menos recursos económicos que los hombres y tienden a ser más afectadas porla pobreza, tanto directamente como a través de los determinantes de su salud (OPS2004a).42

Determinantes sociales de la saludGráfico 8Analfabetismo, brecha de género y pobreza, año 2000Fuente: Instituto Nacional de Estadística e InformáticaFinalmente, el gráfico 8 muestra la relación directa entre la tasa de analfabetismo, lasituación de pobreza y la brecha de género. Es decir, que las mujeres pobres tienenmayor probabilidad de ser analfabetas, y que esta brecha hombre-mujer tiende acrecer a mayor situación de pobreza. Dicho en otras palabras, que el analfabetismose hace más evidente en las mujeres en situación de pobreza y de edad avanzada.2.2 EducaciónEl estado de salud mejora con el nivel de educación. Ésta contribuye a la salud y laprosperidad en la medida en que promueve que las personas adquieranconocimientos y aptitudes para solucionar problemas, otorgándoles un sentido decontrol y dominio sobre las circunstancias de su vida. La educación aumenta laseguridad y la satisfacción laboral, y mejora el acceso y el manejo de informaciónpara mantener una vida saludable.En el Perú, diversos estudios demuestran que el poco uso de los servicios desalud se encuentra relacionado con el bajo nivel educativo, entre otros factores. Elanalfabetismo, al excluir el acceso a los conocimientos modernos, limita el ejerciciopleno de la ciudadanía, constituyéndose en uno de los mayores determinantes dela exclusión social de los grupos vulnerables y, por ende, del ejercicio del derechoa la salud.43

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 9Perú: tasas de analfabetismo para personas de 15 años y más,según sexo y área geográfica, 1993-2002Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Censo Nacional de Población y Vivienda 1993.Resto de años: Instituto Nacional de Estadística e Informática y ENAHO IV trimestre 1997-2002.La reducción del analfabetismo reportada por la ENAHO 2001, de 38,9% en 1961 a12,1% en el 2001, da cuenta de que esta situación sigue afectando principalmente alas mujeres, que representan 17,5% del total de personas analfabetas, mientras quesólo 6,1% de hombres son analfabetos. En el área urbana, el porcentaje es 8,7 paralas mujeres y 2,9 para los hombres, mientras que en el área rural la brecha es mayor:37,4 para las mujeres y 12,7 para los hombres. Por lo tanto, el analfabetismo ya noafecta a las mujeres en general, sino fundamentalmente a las mujeres pobres, ruralesy de edades avanzadas.44

Determinantes sociales de la saludGráfico 10Perú: tasas de mortalidad infantil según nivel educativode la madre. 1991-1992, 1996 y 2000Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. EncuestaDemográfica y de Salud Familiar 2000.El comportamiento de la TMI según el nivel de educación de la madre durante laúltima década nos demuestra que las mayores cifras se presentan en las mujeressin educación o con educación primaria. Para el caso de las mujeres con educaciónsuperior, la TMI se ha mantenido entre 20 y 26 por 1.000, por debajo del valor de laTMI para las mujeres sin educación. Estos resultados son compatibles con el mayoracceso a la información y los servicios de salud por parte de las mujeres cuyo niveleducativo es mayor, lo que determina su manejo oportuno y efectivo de lasenfermedades infecciosas prevalentes en la infancia, disminuyendo en formaimportante la mortalidad infantil.Gráfico 11Perú: desnutrición crónica en niños menores de 5 años según niveleducativo de la madre. 1996 y 2000Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. EncuestaDemográfica y de Salud Familiar. 1996 y 2000.45

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005La desnutrición crónica para los niños menores de 5 años también está fuertementeinfluida por el nivel de educación de la madre, y la situación ha permanecidoprácticamente invariable durante los últimos años. Lip (2004) refiere que hay unarelación inversa entre el nivel educativo de la madre del recién nacido y la TMI.Mostró que los hijos de madres que carecen de educación formal o que apenas hancursado la educación primaria tienen una duración de vida menor comparados conaquellos cuyas sobra madres tienen educación secundaria o superior.El impacto positivo de la educación de las madres sobre la mortalidad infantil puedeexplicarse por la mejor percepción respecto al cuidado de los hijos –sobre todoacerca de sus necesidades de salud–, el acceso y la utilización efectiva de serviciosde salud, y una mayor participación en el mercado de trabajo, o al menos en nivelesremunerados o mejor remunerados. No obstante que la educación de la madre nopuede explicar por sí sola el problema de la desnutrición –que depende decondiciones familiares estructurales–, hay que señalar que el conocimiento entemas específicos de salud y nutrición de la madre mejora, indudablemente, lasalud del niño. 12Gráfico 12Perú: tasa global de fecundidad deseada y no deseada, según niveleducativo. 2000Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de SaludFamiliar 2000.4612 Gonzales, F. Comentarios en el Taller de Validación, diciembre del 2005.

Determinantes sociales de la saludEl control y la autonomía de las personas en el ejercicio de la sexualidad y lareproducción también se relacionan con el nivel de educación. En este sentido, ladiferencia entre la fecundidad deseada y la real es inversamente proporcional alnivel de educación de la madre, es decir que las mujeres con mayor nivel educativoson las que logran en mayor proporción sus intenciones reproductivas, mientras quelas mujeres analfabetas son las que tienen mayor número de embarazos no deseados.Gráfico 13Perú: mujeres en unión según uso actual de métodos anticonceptivosmodernos por nivel educativo. 1996-2004Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de SaludFamiliar. 1996, 2000 y 2004.El nivel de educación también es un factor determinante para el uso de métodosanticonceptivos modernos, tal como se evidencia en el gráfico 13. No obstante eldescenso general del uso de contraceptivos para el año 2004 –probablemente porel problema de desabastecimiento durante ese período–, podemos concluir que sólo50% de las mujeres con educación secundaria o superior están usando algún métodoanticonceptivo moderno, situación que está directamente relacionada con elcumplimiento de sus intenciones reproductivas, así como con el acceso a lainformación y a los servicios de salud.47

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 14Perú: mujeres en unión según necesidad insatisfecha de métodosanticonceptivos por nivel educativo. 1996-2004Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. EncuestaDemográfica y de Salud Familiar. 1996, 2000 y 2004.Asimismo, la necesidad insatisfecha de planificación familiar en las mujeres sineducación o sólo con primaria es mayor que en las mujeres con educación superior.Es de resaltar la disminución de esta demanda no satisfecha entre los años 1996 y2000 para las mujeres sin educación, la cual podría estar explicada por el énfasisque tuvo el programa de planificación familiar durante el gobierno del ingenieroFujimori, con la política basada en "metas" para todos los métodos anticonceptivos.Los excesos en la aplicación de la anticoncepción quirúrgica voluntaria han sidodenunciados por grupos de mujeres que señalan que ésta estuvo focalizada en lasmujeres rurales en situación de pobreza. El aparente logro en cuanto a la disminuciónde la necesidad insatisfecha de planificación familiar tuvo un alto costo social por laausencia de calidad en los servicios, situación que representa un atentado contralos derechos fundamentales de estas mujeres.2.3 TrabajoLa salud también es afectada por las exigencias del trabajo. En general, más allá delos riesgos, accidentes y enfermedades ocupacionales propias del tipo y lugar detrabajo, se ha demostrado que algunas enfermedades ocurren con mayor frecuenciasegún las exigencias, los bajos niveles de control en el centro laboral y los bajosniveles de apoyo social. La OMS mostró que los altos niveles de desempleo y lainestabilidad económica son causa de problemas de salud mental significativos ytienen efectos adversos sobre la salud física de las personas desempleadas, susfamilias y comunidades.48

Determinantes sociales de la saludEn el Perú, el desempleo también afecta de manera distinta a mujeres y hombres,siendo éste el otro aspecto relacionado directamente con la pobreza.Las barreras que enfrentan las mujeres para incorporarse al mercado laboral enmejores condiciones limitan su autonomía económica y el acceso y control de losrecursos, y por lo tanto el logro y mantenimiento de una mejor salud. 13Gráfico 15Perú: principales ocupaciones según nivel de pobreza de la poblaciónocupada de 14 y más años por sexo. 2001Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacionalde Hogares. IV trimestre 2001.El gráfico 15 muestra que las mujeres pobres son las que se ocupan mayoritariamentede los trabajos no calificados de servicios. Sin embargo, las mujeres no pobrestambién figuran en los empleos formales que implican calificación profesional ointelectual prácticamente en igual proporción que los hombres no pobres. En nuestropaís, como en la mayoría de naciones en vías de desarrollo, la población de adultosque dependen económicamente está compuesta en forma mayoritaria por mujeres;no obstante, el ingreso masivo de ellas al mercado laboral durante la última décadaha sido para realizar los trabajos no calificados de servicios. Esto se explica por elincremento del nivel de educación de las mujeres y de la demanda de mano de obrapara las actividades comerciales y de servicio.En el año 2001, 10,2% de las mujeres y 10,8% de los hombres de 15 a 24 años deedad se encontraban afectados por la desocupación abierta. Esta tasa desciende alaumentar la edad, pero comienza a diferenciarse entre mujeres y hombres. La tasa delas mujeres es la más alta a los 39 años (6,6%) y la de los hombres ha descendido a4,3% (Laguna V. y Gutiérrez C. 2004).13 Comentarios a este texto hechos por Lily Jara, de la Organización Panamericana de la Salud, Unidad de Género, Etniay Salud, en noviembre del 2005.49

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 16Perú: ingreso neto promedio mensual por sexo y según área urbanay rural 2001 (en nuevos soles de noviembre 2001)Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. ENAHO IVtrimestre del 2001.El gráfico 16 da cuenta de la inequidad relativa al ingreso de las mujeres con respectoal de los hombres. Mientras que en el nivel nacional la brecha entre el ingreso promediomensual es de 25%, la diferencia para el área urbana es de 30% y para el área rural de61%. Probablemente, este resultado para el área rural pueda explicarse por el menornivel de educación de la mujer rural, con el consiguiente pobre acceso al empleoformal, y por la falta de remuneración cuando participa en el trabajo productivo.Gráfico 17Perú: tasa de participación de la población en actividadeseconómicas según sexo. 1997-200250Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. ENAHO IV trimestre 1997-2002.

Determinantes sociales de la saludLa participación laboral se mide usualmente por la tasa de participación en laactividad económica o tasa de actividad laboral. La tasa por sexo se calcula tomandoen cuenta el numero de ocupados/as y de desocupados/as, dividido por la poblaciónen edad de trabajar.Se ha constatado que la medición estadística que usa estos conceptos subestima laparticipación de las mujeres en el mercado laboral (OPS 2004a). La proporción demujeres que está en la actividad laboral remunerada es menor que la de los hombresdurante toda la década, como se muestra en el gráfico 17, y esta brecha se mantieneprácticamente constante con una diferencia del orden de 29% a favor de los hombres.Esta medición no incluye la actividad laboral en el sector informal que realizan muchasmujeres, especialmente las pobres y /o con bajo nivel educativo.La desigual participación de mujeres y hombres en el trabajo remunerado es la causaprincipal de la mayor pobreza relativa de las mujeres. La desigual participación enel trabajo no remunerado, el cual recae mucho más en ellas, refuerza esta pobreza.2.3.1 Familias y hogaresEn el Perú, 20,4% de los hogares tienen por jefa a una mujer. Hay más mujeres (14,4%)que hombres (6,4%) que constituyen hogares de una sola persona. De los resultadosde la Encuesta Nacional de Hogares se observa que 93,3% de hogares jefaturadospor mujeres están conducidos por mujeres solas, mientras que la jefatura masculinase ejerce mayormente con presencia de la mujer (86,1%); únicamente 13,9% del totalde hogares está conducido sólo por el hombre, sin la presencia de la mujer.Gráfico 18Perú: hogares monoparentales en extrema pobreza, según sexodel jefe de hogar y por área urbana y ruralElaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. ENAHO IV trimestre del2001.51

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Para entender la relación entre la pobreza y la jefatura del hogar, hace falta analizar lascondiciones de los hogares liderados por mujeres. El 63,1% de los hogares monoparentalesestán liderados por mujeres –madres solteras, abandonadas o divorciadas–. El padreestá ausente; por lo tanto, el hogar se sostiene únicamente con los recursos de la madre.De estos hogares, 42,6% están en pobreza y 18,6 en extrema pobreza. Los porcentajesmás elevados se encuentran en Lima Metropolitana y la sierra; por lo tanto, estamosrefiriéndonos a las mujeres andinas, ya sean residentes rurales o migrantes en Lima. Lajefatura masculina en hogares monoparentales representa tan sólo 13,9% a nivel nacionaly se debe, probablemente, al fallecimiento o abandono de la esposa.Los hogares biparentales representan 69,9% del total de hogares peruanos. De éstos,98% están jefaturados por varones. Al observar la pobreza en estos hogares, se observancifras similares de incidencia de pobreza tanto en los que están conducidos por mujerescomo por hombres (50,5% y 51,5%, respectivamente). En cambio, la pobreza de loshogares monoparentales es del orden de 42,6% en los conducidos por mujeres y de24,3% en los liderados por hombres. Para el caso de los hogares monoparentales enextrema pobreza, en el nivel nacional y en el área rural la jefatura de la mujer esprácticamente el doble, mientras que para el área urbana es más del triple.Esta mayor pobreza de los hogares monoparentales conducidos por mujeres alparecer pone en evidencia las desigualdades de género y la mayor vulnerabilidadde las mujeres frente a la pobreza. Una aproximación para explicar esta asociaciónentre pobreza y jefatura monoparental de las mujeres puede buscarse en lasrelaciones autoritarias y violentas ejercidas por el hombre contra la mujer y los hijos,y en la infidelidad del hombre con una falta de asunción de sus responsabilidades. 152.4 Condiciones ambientalesEn cuanto al acceso a servicios básicos, la inequidad urbano-rural se evidencia en elacceso al agua potable dentro de la vivienda. A pesar del incremento en seis puntosporcentuales a nivel nacional entre 1996 y el 2000, mayor en el área rural (9,5%) encomparación con la urbana (6%), apenas 35% de la población rural disponía de esteservicio en el año 2000. La Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones deVida y Pobreza-IV trimestre (2002) reportó 80% de acceso a este servicio para el áreaurbana y 33,4% para el área rural.52El análisis del acceso a la red publica de agua según la situación de pobreza muestraque las poblaciones pobres son las que tienen menor acceso a este servicio,agravándose la situación para la persona pobre del área rural. Comparativamente, elpobre residente en el área urbana tiene el doble de acceso a estos servicios que elpobre del poblado rural (62% y 33%, respectivamente). Situación similar ocurre con elno pobre, que registra 80,7% de acceso en el área urbana y 41,8% en el área rural.Para el caso de la eliminación de excretas por red pública dentro de la vivienda,encontramos la misma tendencia: la ruralidad y la pobreza son los factores

Determinantes sociales de la saluddeterminantes para el menor acceso a este servicio, que sólo alcanza a 2,3% de lapoblación rural en situación de pobreza. En el otro extremo tenemos 76,7% de accesoa este servicio para los pobladores urbanos no pobres. La cifra reportada para el año2002 es de 72,6% de acceso para la población urbana y 5,5% para la población rural.En el mundo en desarrollo en particular, el factor género tiene un importante papel en lasmaneras en que se utilizan y desarrollan los recursos. Por ejemplo, las mujeres y las niñassuelen dedicar varias horas a la semana a recoger agua para uso doméstico; cuando elsuministro de agua es irregular, son ellas quienes sufren las más graves consecuencias.En algunos países, la cantidad de tiempo que las mujeres dedican a recoger leña paracocinar y la energía utilizada para acarrear agua y combustible representa un tercio de laingesta calórica diaria de una mujer según la UNFPA (2004).Asimismo, en el estudio descriptivo transversal de Accinelli et al. (2005) se encontróque las mujeres de las comunidades estudiadas –Ayamachay y Uyshahuasi, enFerreñafe, Lambayeque– presentaron más sintomatología respiratoria aguda ycrónica que los hombres, con relación al mayor tiempo de exposición a loscombustibles contaminantes de la cocina en la vivienda en común.2.5 Desarrollo humano relativo al géneroEl índice del desarrollo humano relativo al género mide el grado de disparidad en eladelanto medio del desarrollo humano, teniendo en cuenta la condición de género.Considera la esperanza de vida al nacer, la tasa de alfabetización de la población de 15y más años, el promedio de años de estudio alcanzado por la población de 25 y másaños y el ingreso per cápita.Gráfico 19Índice de desarrollo humano relativo a género según losdepartamentos con mayor y menor índice. 2001Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática.ENAHO IV trimestre 2001. Organización Panamericana de la Salud. Consultoríalínea de base sobre diferencias y disparidades entre mujeres y varones en lasituación, atención y gestión de la salud en el Perú.53

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005El Perú tiene un índice de desarrollo humano relativo a género (IDG) de 0,620, locual lo ubica en el nivel mediano alto. Los máximos valores nacionales están enLima (0,868) y Callao (0,845). Los valores más bajos están en Huancavelica (0,468)y Ayacucho (0,492). Las disparidades más notorias en cuanto a las posibilidades dedesarrollo de las personas se dan entre departamentos y regiones; y entre los sexos,ya que en todos los indicadores y departamentos, la situación de las mujeres estápor debajo de la de los hombres: son ellas las que sufren mayor exclusión social. Sibien en la esperanza de vida las mujeres conservan ventaja sobre los hombres, laexclusión en la educación y el trabajo a lo largo de su existencia afectará la calidadde sus vidas durante la adultez mayor.2.5.1 Mujeres y participación política en el índice de desarrollo humano (IDH)La participación política de la mujer tomando en consideración el concepto dedesarrollo humano propone el índice de potenciación por género (IPG), indicadorque define la participación de la mujer en la decisión política –mujeres elegidas– enfunción de su posicionamiento laboral –proporción de mujeres en el grupo deprofesionales técnicos y en el de ejecutivos y gerentes– y el total de ingresos y losingresos laborales de las mujeres.En el caso del Perú, no obstante que se alcanza una mejor posición en el IPG queColombia y Chile, el porcentaje de mujeres que ocupan puestos en el gobierno anivel ministerial no alcanza 20%, y la relación del ingreso estimado entre hombres ymujeres es la más baja de todos los países representados.Cuadro 1Empleados públicos por sector y por sexoSectores Porcentaje Porcentaje Total de activosde hombres de mujeres por sectorDefensa 79,23 20,77 66.650Interior 76,98 23,02 134.484Congreso de la Republica 65,67 34,33 1.978Mujer y Desarrollo Social 52,03 47,97 4.228Educación 44,78 55,22 153.291Salud 37,82 62,18 42.973Totales* 54,84 45,15 763.787Fuente: Proyecto Base de Datos Centralizada de Personal Activo y Pensionista del Estado. Ministerio de Economía yFinanzas (MEF). Informe de avance hasta enero del 2004.Elaboración: congresista de la República Javier Diez Canseco.* Considerando otros sectores: Relaciones Exteriores, Energía y Minas, Producción, Oficina Nacional de ProcesosElectorales, Justicia, Comercio Exterior y Justicia, Poder Judicial, Economía y Finanzas, Defensoría del Pueblo, Presidenciadel Consejo de Ministros, EsSalud y Superintendencia de Banca y Seguros.54

Determinantes sociales de la saludComo se puede apreciar en el cuadro 1, la representación de las mujeres en los diferentessectores públicos varia desde 20% hasta 62%, correspondiente a los sectores de Defensay Salud, respectivamente. Merece un comentario especial la constatación del porcentajede hombres representados en el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), quees superior a 50%, lo cual desestima en forma evidente el objetivo para el cual ha sidocreada esta cartera. Asimismo, vale resaltar que son los sectores de la Presidencia delConsejo de Ministros (PCM), la Defensoría del Pueblo, Educación, Salud, EsSalud y laSuperintendencia de Banca y Seguros los que alcanzan al menos 50% de larepresentación formal en la administración pública.El análisis por sexo de las plazas del MINSA ocupadas para el año 2001 nos muestraque, efectivamente, la representación de la mujer en la administración de la saludpública, tanto en el nivel de la administración central como en el nivel operativo nacionaly regional, alcanza 63%. Asimismo, la representación para el sector Educaciónsobrepasa 50%, lo cual estaría de acuerdo con la premisa de que la participación delas mujeres en los espacios públicos aún guarda relación con la extensión de los rolesadscritos para el ámbito privado, es decir la maternidad y la crianza de la prole, laatención de la salud de los otros y de la familia. Esta sobrerrepresentación tambiénpodría explicarse por el hecho de que hay mayor número de profesoras en educacióny de enfermeras, obstetrices y auxiliares de enfermería entre los profesionales de lasalud, elecciones que, sin duda, están vinculados con los estereotipos de génerotradicionales todavía vigentes para la elección profesional.Gráfico 20Perú: participación en diversas instancias políticas según sexo, 2005Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Organización Panamericana de laSalud. Indicadores básicos. Género, salud y desarrollo en el Perú. Lima, 2005.55

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005En la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo los países"reconocen que la ampliación de los medios de acción de la mujer es un fin importanteen sí mismo, así como la clave para mejorar la calidad de la vida de todos. Sin unaparticipación plena y en un plano de igualdad de las mujeres, no puede haber undesarrollo humano sostenible". Estas mismas ideas aparecen en diversoscompromisos internacionales suscritos por el Estado peruano.2.6 Dimensión política y legal2.6.1 Políticas nacionales que apoyan la igualdad de oportunidades y/ola equidad de géneroEl Perú cuenta con el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeresy Hombres 2000-2005, que fue aprobado mediante decreto supremo 001-2000-PROMUDEH. Asimismo, recientemente se ha presentado el Plan Nacional de Igualdadde Oportunidades entre Mujeres y Varones 2006-2010.La Dirección General de Promoción de la Mujer del MIMDES es el organismoencargado de realizar el seguimiento y la evaluación de las políticas públicas deigualdad de oportunidades entre hombres y mujeres establecidas en el PlanNacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varones. Por otro lado,debe formular y proponer políticas y normas orientadas a promover la igualdad deoportunidades entre mujeres y hombres, incluyendo acciones afirmativas de caráctertemporal para revertir situaciones de discriminación contra las mujeres.El Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varones 2003-2010 se concibe, más bien, como un instrumento orientador de las acciones parael avance en la igualdad de trato y oportunidades para mujeres y hombres. Planteaestrategias para mejorar tanto el empleo y la participación política y social de lamujer como la imagen de ésta y la difusión de sus derechos en los medios decomunicación. Busca promover en la sociedad la adopción de valores, prácticas,actitudes y comportamientos equitativos entre mujeres y hombres, con énfasis enla familia. Aunque, según el MIMDES, el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidadeses un importante lineamiento de política que orientará la incorporación del enfoquede género en las políticas, programas y proyectos del Estado –y, en ese sentido,se propone eliminar actitudes, comportamientos y estereotipos de género que seaprenden en la familia y se reproducen y refuerzan en la escuela y los medios decomunicación masiva–, la sociedad civil evidencia preocupación porque se estáentendiendo equidad de género como sinónimo de igualdad de oportunidades(Flora Tristán y otros 2003).56

Determinantes sociales de la salud2.6.2 Organismos oficiales encargados de las políticasnacionales de equidad de géneroLa Dirección General de Promoción de la Mujer del MIMDES tiene entre sus funcionesrealizar el seguimiento y la evaluación de los convenios internacionales asumidospor el Estado peruano respecto al adelanto de las mujeres, así como coordinarcon los gobiernos locales y regionales para promover y fortalecer iniciativasdirigidas a revertir situaciones de discriminación contra ellas.En julio del 2002, la ley 27779, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, estableciómodificaciones al nombre y a las funciones de varios ministerios, entre ellos elMinisterio de Promoción de la Mujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH), que seconvirtió en el MIMDES. La ley 27793, Ley de Organización y Funciones del Ministeriode la Mujer y Desarrollo Social en su artículo 2 señala que: "El Ministerio de laMujer y Desarrollo Social formula, aprueba, ejecuta y supervisa las políticas demujer y desarrollo social promoviendo la equidad de género, es decir, la igualdadde oportunidades entre hombres y mujeres". Esta homologación anula cualquieracción afirmativa a favor de las niñas, adolescentes y mujeres e invisibiliza lasbrechas de género, pues deja sin efecto otras leyes que permitían apoyar a estossectores poblacionales que están en situación vulnerable o de mayor subordinación(Flora Tristán y otros 2003).El MIMDES reformuló el Plan de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varonespara el 2003-2010, instrumento orientador de una política social integradora que,según el sector, "busca beneficiar principalmente a las mujeres pero también a losvarones para organizar y potenciar la inversión social en el país. La igualdad deoportunidades con equidad de género es una política pública de carácter transversale intersectorial". Según el MIMDES,el Estado Peruano asume hoy el compromiso de luchar contra la discriminación de lamujer y reconoce la necesidad de continuar con la potenciación del rol de la mujer y suparticipación equitativa, como un requisito indispensable que garantice la realización desu pleno potencial y el respeto a los derechos de las mujeres y niñas, como derechoshumanos inalienables.Los avances registrados durante la última década con relación al reconocimientode los derechos y la generación de espacios de participación ciudadana de lamujer son el resultado del esfuerzo y de movilizaciones de las mujeres peruanas yde las declaraciones, convenciones y conferencias internacionales promovidaspor Naciones Unidas (Informe de Gobierno Cairo Más Diez). Sin embargo, elReglamento de Funciones del MIMDES se contradice con lo antedicho, estableciendoque equidad de género es lo mismo que igualdad de oportunidades. Según reportesdel MIMDES en el 2003, "en el tema de salud reproductiva y sexual se buscaba mejorarsu estado actual como medio para impulsar el desarrollo humano de la población,teniendo en cuenta la perspectiva de género y el respeto a la opción libre y conscientede la pareja sobre el número de hijos que desea tener y el espaciamiento entre ellos".57

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Sin embargo, esta percepción no coincide con la de la sociedad civil, que encuentraun marcado retroceso en estos temas.Adicionalmente, la política establece el acceso equitativo de las mujeres a recursosproductivos y empleo, pero no se alude explícitamente a los hombres, por lo quepodría entenderse como equitativo entre mujeres, y no entre mujeres y hombres. Enlas medidas de gobierno, se propone modificar la Ley de Trabajadoras del Hogar, laLey de Acoso Sexual, la Ley de Cuidado Diurno Infantil de Niños en CentrosLaborales, y ratificar el convenio de la Organización Internacional del Trabajo deprotección a la maternidad.2.6.3 Leyes de cuotas para promover la participación política de las mujeresLa Ley de Elecciones Regionales, ley 27683, en su artículo 12, y la Ley de EleccionesMunicipales, en su artículo 10, establecen el 30% de participación mínima de mujeresu hombres en las listas de postulación.La Ley de Partidos Políticos, ley 28094, en su artículo 26 señala el 30% departicipación mínima de mujeres u hombres en las listas de postulación para cargosde dirección del partido y cargos de elección popular.Cabe destacar que con motivo de la aplicación del mecanismo de cuotas de mujeresen el proceso de elecciones municipales 2002, el Movimiento Manuela Ramospresentó un reclamo, pues se constató que el Jurado Nacional de Elecciones habíadeclarado procedente la inscripción de listas que no cumplían plenamente con elmecanismo de cuotas. 14Finalmente, en el Proyecto de Código Electoral, pendiente de aprobación por el Congresode la República, se contempla el mandato de posición, de modo tal que el orden de lalista de candidatos se fije teniendo en cuenta que, de cada tres candidatos sucesivos,cuando menos uno debe ser del sexo en minoría numérica en el total de la lista. 152.6.4 Leyes respecto al derecho de licencias por maternidadEl Perú ha suscrito, en junio de 1986, el Convenio 156 de la OrganizaciónInternacional del Trabajo sobre Trabajadores con Responsabilidades Familiares.La ley 26644 precisa el goce del derecho de descanso prenatal y posnatal de latrabajadora gestante. La ley 27606 dispone que el descanso posnatal se extiendapor 30 días naturales adicionales en los casos de nacimiento múltiple. El descansoprevio y posterior al parto se computa como días efectivos de trabajo, conforme aldecreto legislativo 713. El subsidio por maternidad equivale al promedio diario de5814 Esta situación perjudicó la participación política de las mujeres, ya que la mayoría de los casos resueltos por el Jurado Nacionalde Elecciones se referían a listas que llevaron como candidata a la alcaldía a una mujer, la cual se consideró en el cómputo parael cálculo del 30% de cuota de mujeres, restando así un espacio a una mujer en la lista de candidatos a regidores15 Texto del Proyecto de Código Electoral.

Determinantes sociales de la saludlas remuneraciones de los cuatro últimos meses anteriores al inicio de la prestación,multiplicado por el número de días de goce de ésta. 16El artículo 1 de la ley 27240, Ley que Otorga Permiso por Lactancia Materna, estableceque la madre trabajadora, al término del período posnatal, tiene derecho a una horadiaria de permiso por lactancia materna, hasta que el hijo tenga un año de edad. Elsubsidio por lactancia se otorga a favor del recién nacido cuyo padre o madre esafiliado regular al Seguro Social. Su importe asciende a dos remuneraciones mínimasvitales y se otorga por cada hijo, hasta que éste cumpla seis meses de edad. La ley27591 equipara la duración del permiso por lactancia de la madre trabajadora delrégimen privado con el público (2001). Asimismo, la ley 28048 brinda medidas deprotección a favor de la mujer gestante que realiza labores que pongan en riesgo susalud y/o el desarrollo normal del embrión y el feto (2003).No obstante lo expuesto, son pocas las mujeres que, efectivamente, pueden gozar debeneficios de esta naturaleza. El desempleo y el subempleo, así como la informalidaddel mercado laboral, implican que por ejemplo en Lima Metropolitana, en diciembredel 2003, 77,3% de las mujeres que trabajaban fuera de casa no tenían ningún beneficioni de salud ni pensionario, versus 67,4% para el caso de los hombres. 17 Estas mujeresno gozan, pues, de ningún tipo de licencia, debido a la precariedad de las relacioneslaborales en nuestro país. Para el caso de Lima Metropolitana, el desempleo en el2004 se estimó en 10,5%, del cual las mujeres representaban 12,0% y los varones9,4%. Lo más grave es, sin embargo, el subempleo, pues 42,8% estaba subempleado/a, y de este grupo, 52,5% eran mujeres. 182.6.5 Leyes laborales que incluyen el cuidado de niños y niñasEl Programa Nacional Wawa Wasi (PNWW) es el único programa social del Estadoque brinda atención integral a la infancia temprana, respondiendo a la necesidad decuidado diurno para niñas y niños menores de 4 años, particularmente para aquellosen situación de riesgo y en condición de pobreza o extrema pobreza. Este programaatiende a 46.300 niños y niñas a nivel nacional. 19El Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades 2003-2010 pretende garantizar unacultura de igualdad de oportunidades en la familia; sin embargo, en el Perú, lasactividades de cuidado y crianza de niños y niñas son asumidas por la sociedadcomo femeninas, correspondiéndoles a las mujeres esta tarea en forma casi exclusivay excluyente.Particularmente, Wawa Wasi está dirigido a niños y niñas en condición de pobreza opobreza extrema, es decir que la justificación del programa se enmarca en la lucha16 Se otorga por 90 días.17 .18 .19 .59

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005contra la pobreza, mas no en la equidad de genero, lo cual es consecuencia de ladificultad que tienen las personas que elaboran las políticas públicas para incorporarel enfoque de género en su quehacer político.Consecuentemente, en este aspecto nuestro país no ha dado muestras de interésen ampliar la cobertura de servicios de guarderías infantiles y similares como unamedida tendente a contribuir a la equidad de género y a la igualdad de oportunidadesen la familia y en el plano laboral, lo cual, en un país con estereotipos y rolestradicionales, significa mantener una situación desventajosa para la mujer.2.6.6 Normativa respecto a licencias para el padre por el cuidado de los hijosdurante el primer año de vidaEl proyecto de ley 00036 presentado en la primera legislatura ordinaria del 2001propuso establecer una licencia laboral por paternidad para el trabajador casado oconviviente. La propuesta contemplaba que el padre trabajador casado o convivientetuviese derecho a una licencia por paternidad de siete días calendario de descansoremunerado, contados a partir del nacimiento de su hijo. Esta propuesta ha sidoarchivada desde el 4 de agosto del 2003 y su dictamen ha sido negativo. Similarespropuestas no han tenido éxito en el Congreso peruano.La ausencia de políticas públicas con enfoque de género, incluidas las normaslaborales, implica continuar disociando el mundo público del mundo privado. Así,las mujeres siguen siendo las únicas encargadas de los roles reproductivos,entendidos éstos de forma extendida como cuidado y crianza.Los hombres no están incluidos en esta tarea, pues el negarles el ejercicio de unalicencia laboral por paternidad implica que sus derechos reproductivos seaninvisibilizados, al grado que se considera ilegítima cualquier propuesta en este sentido.La paternidad activa no es entendida por nuestros gobernantes como importante,necesaria y urgente; y omisiones o negativas de esta naturaleza violan los derechosmasculinos, pues opera en este caso una discriminación también en contra de loshombres, quienes por su condición de tales no pueden aspirar a una licencia justificadapor la relación filial que establecen con sus hijos. La paternidad resulta, pues, accesoria,con lo que se reproduce el rol tradicional del padre ausente o, en el mejor de loscasos, proveedor, inhabilitando a los hombres para el ejercicio pleno de sus derechossexuales y reproductivos.2.6.7 Normativa que garantice la jubilación y pensión para mujeres adultasmayores que no participaron en el mercado laboral60La ley 24705, publicada en junio de 1987, reconoció a las amas de casa o madresde familia la calidad de trabajadoras independientes. Las amas de casa pueden

Determinantes sociales de la saludcotizar al seguro pero dentro del sistema facultativo, es decir, pagando ellasdirectamente su cotización.Si bien esta norma constituyó un avance a nivel legislativo, lo cierto es que los aportesa que se refiere son de carácter voluntario, y su realización depende de la capacidadadquisitiva y de disposición de dinero de las amas de casa o madres de familia.Lo ideal sería considerar que las amas de casa o madres de familia puedan contar almenos con un seguro mínimo de carácter gratuito, asumiendo que su labor de amade casa y/o madre de familia basta, por sí misma, para otorgarles derecho a estebeneficio, en reconocimiento al aporte que sus actividades representan para lasociedad. De lo contrario, la desprotección de este grupo social se evidencia comouna inequidad de género que atañe a las mujeres y la "facultad" de asegurarse oaportar aparece como una "opción", invisibilizándose de esta manera lasconsecuencias de no contar con un seguro de esta naturaleza para la protección dela salud de las mujeres y para su supervivencia.2.6.8 Legislación que promueve la igualdad de género en adolescentesLa ley 27802 creó el Consejo Nacional de la Juventud (CONAJU). Entre sus funcionesse encuentra la coordinación y articulación de políticas, planes nacionales, estrategiasy programas con las entidades públicas y privadas a favor de los derechos, deberesy obligaciones de la juventud. A la fecha, el CONAJU ha suscrito convenios con diversasinstituciones; sin embargo, no ha suscrito convenio alguno con el MIMDES. En suslineamientos, misión y visión, se hace referencia expresa a la importancia de enfrentarlas distintas exclusiones existentes. No obstante, no hallamos una referenciaespecífica a la igualdad de género entre los adolescentes.En agosto del 2005 se formalizaron los Lineamientos de Política Nacional deJuventudes, con el decreto supremo 061 de la Presidencia de Consejo de Ministros.El Ministerio de Educación esta desarrollando la campaña "Tengo derecho a unbuen trato", cuyo objetivo es velar por el derecho a la no discriminación de los niñosen los colegios, así como por la conservación de su salud física y mental y el respetoa su integridad.El MIMDES ha lanzado el Plan Nacional de Acción por la Infancia y Adolescencia2002-2010. Sus grandes objetivos son contribuir a que las niñas, niños yadolescentes puedan ejercer sus derechos y responsabilidades en el marco de laley y en un país democrático en el que se respeten los derechos humanos; y crearcondiciones en el Estado y la sociedad para garantizar el desarrollo humano detodas las niñas, niños y adolescentes, reduciendo la pobreza y la exclusión que losafecta a lo largo del ciclo de vida. Asimismo, este plan promueve la igualdad deoportunidades entre niños y niñas.61

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005En febrero del 2005, el MINSA propuso los Lineamientos de Políticas de Salud de losy las Adolescentes, entre los cuales se promueven y garantizan los mecanismosque eliminen cualquier forma de discriminación por edad, raza, situación social,orientación sexual y adscripción cultural.2.6.9 Normatividad para los medios de comunicación orientada a evitar ladiscriminación por sexo y promover la igualdad de géneroEl decreto legislativo 691, del 6 de noviembre de 1991, señala que la publicidad nodebe favorecer ni estimular ninguna clase de ofensa o discriminación racial, sexual,social, política ni religiosa. Tampoco debe contener ningún elemento que puedainducir a actividades antisociales, criminales o ilegales, o que parezca apoyar,enaltecer o estimular tales actividades.Los medios de comunicación peruanos, lejos de cumplir con este decreto legislativo,hacen caso omiso de su contenido. Los estereotipos de género se plasman en lapublicidad de los diferentes medios de comunicación, especialmente los de prensaescrita y televisión, en los que la mujer aparece como objeto de deseo masculinoque incentiva la venta de un producto dirigido al consumidor (hombre), o como unamadre abnegada, única encargada de las labores del hogar, espacio en el que surealización personal consiste, precisamente, en atender a la familia y dejar de serella misma, viviendo en función de los otros. El horizonte femenino es, así, marcadopor el derrotero de la cosificación de su belleza y por su rol de servicio.En el caso de la discriminación de la mujer, la gravedad de la situación es de talenvergadura que en 1988 las organizaciones de mujeres Demus, Flora Tristán yManuela Ramos crearon el antipremio anual Sapo TV, que identifica el avisopublicitario más sexista del año. Mediante esta campaña, se busca sensibilizar a lasagencias de publicidad y a la sociedad civil sobre la gravedad de la publicidad sexista,por atentar contra los derechos humanos y la cultura de paz. 20Finalmente, cabe destacar que cualquier persona está legitimada para denunciarante el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de laPropiedad Intelectual (INDECOPI) los anuncios que violen la normativa vigente.La ley 28278, Ley de Radio y Televisión, publicada en julio del 2004, en su títulopreliminar sólo alude a la libre competencia, a la libertad de acceso, al principio detransparencia, al uso eficiente del espectro, a la neutralidad tecnológica, a los principiosde defensa de la persona humana y respeto a su dignidad, al pluralismo informativo–político, religioso, social y cultural–, a la defensa de los derechos humanosfundamentales, al fomento de la educación, la cultura y la moral de la nación, a la6220 El ganador del antipremio Sapo TV 2003 fue el spot Novia, producido por la agencia Green ADV para la empresaanunciante Volkswagen. En esa oportunidad, la opinión del jurado coincidió con la del público en considerar ofensiva laimagen de la mujer presentada en el mencionado spot, por mostrarla como a una persona interesada y calculadora. EnNovia se ve a una muchacha que, empujada por su madre, se viste apresuradamente con un traje nupcial para salir alencuentro de su enamorado, que va a recogerla en un hermoso Volkswagen.

Determinantes sociales de la saludprotección y formación integral de los niños y adolescentes, así como al respeto a lainstitución familiar y a la promoción de los valores y la identidad nacional. No existeuna mención explicita a la promoción de la equidad de género y en contra de ladiscriminación por sexo.2.6.10 Leyes para la atención, prevención y erradicación de la violenciaintrafamiliar y de abuso sexual contra las mujeres, con asignaciónde recursos en el presupuesto publicoMediante el decreto supremo 017-2001-PROMUDEH se aprobó el Plan Nacional Contra laViolencia hacia la Mujer para el período 2002-2007. Esta norma señala, en su artículo 7,que los pliegos presupuestales del Ministerio de Educación, MINSA, Ministerio de Justicia,Ministerio del Interior y PROMUDEH incorporarán una meta presupuestal para cumplir conlos objetivos del Plan Nacional Contra la Violencia hacia la Mujer.Por su parte, el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual delMIMDES brinda servicios en los Centros de Emergencia Mujer y las casas derefugio, así como capacitación, difusión y promoción mediante la participaciónorganizada de la comunidad.2.6.11 Normas contra la discriminación laboralEl Perú ha ratificado los convenios 100 y 111 de la OIT. La ley 26772, Ley contraActos de Discriminación en las Ofertas de Empleo y Acceso a Medios de FormaciónEducativa, prohíbe todo tipo de discriminación, anulación o alteración de la igualdadde oportunidades o de trato en los requisitos de las ofertas de empleo.La ley 27942, Ley de Prevención y Sanción del Hostigamiento Sexual, y su reglamento,el decreto supremo 010-2003 MIMDES, tienen por objeto prevenir y proteger, en formageneral, a toda persona que se sienta afectada por un acto de hostigamiento sexualque realice otra con la cual mantenga una relación de autoridad o dependencia.2.6.12 Regulación sobre el abortoEn el Perú, el aborto es penalizado como un delito, con la excepción del abortoterapéutico, el cual se refiere al practicado por un médico con el consentimiento dela mujer embarazada o de su representante legal; en este caso, se especifica que elaborto es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar un mal gravey permanente en su salud.Cabe destacar que el aborto por violación no es permitido. Nuestro país ha hechocaso omiso a la recomendación general 24 (párrafo 1. sección C) del Comité para laEliminación de la Discriminación contra la Mujer de la CEDAW que ha solicitado al63

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Estado peruano que "en la medida de lo posible, debería enmendarse la legislaciónque castigue el aborto, a fin de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeresque se hayan sometido a abortos".Asimismo, el Comité de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, en suquincuagésimo octavo período de sesiones, expresó su preocupación por el casoperuano: "[…] preocupa que el aborto esté sujeto a sanciones penales, aun en elcaso que el embarazo sea producto de una violación y que el aborto clandestino seala mayor causa de mortalidad maternal".El Comité de Derechos Humanos, en su septuagésimo período de sesiones, reiterósu preocupación respecto del Estado peruano señalando que:Es signo de inquietud que el aborto continúa sujeto a sanciones penales, aun cuando el embarazosea producto de una violación. El aborto clandestino continúa siendo la mayor causa de mortalidadmaternal en el Perú. El Comité reitera que estas disposiciones son incompatibles con los artículos3, 6 y 7 del Pacto y recomienda que se revise la ley para establecer excepciones a la prohibicióny sanción del aborto.Por ello, sobre este tema debiera producirse un debate de carácter nacional, de tipolaico, que permita que, al menos, estas recomendaciones sean acatadas por nuestropaís, como una garantía del respeto a los derechos humanos de las mujeres peruanas.2.7 Dimensión cultural de la saludCada pueblo, y aun cada zona geográfica, tiene su propia cultura,su cosmovisión, su sistema de producción y su orden social.MINSA, Vigía y USAID, Interculturalidad en la atención de la Salud.La plurietnicidad y la multiculturalidad del Perú aportan matices especiales a losprocesos de construcción del conocimiento. Aquí se cuenta con una gran riquezade información. En el contacto y la convivencia de los grupos sociales e individuos,los distintos puntos de vista tienden a integrarse. El contacto y el intercambio entredistintos sistemas de conocimiento o culturas producen nuevos conocimientos,mejor adaptados y más útiles a nuevas condiciones de vida que se generan ensituaciones de cambios sociales y ambientales. En el área de la salud, laspoblaciones nativas poseen una gran riqueza de conocimientos propios,caracterizada por una visión holística de la salud humana, por el conocimientofarmacológico de sustancias vegetales y animales, así como por las prácticascurativas que integran la experiencia psicológica, la cosmovisión y lo biofísico através del uso de alucinógenos, por ejemplo. 216421 Bant, A. Salud, cultura y género: ¿cómo mejorar la salud sexual y reproductiva en un país multicultural? Consulta hechaen 18/01/2006 .

Determinantes sociales de la saludSin embargo, los sistemas de valores, los significados y las prácticas sociales de lasculturas subordinadas se modifican en la confrontación con los procesos derevaloración o desvaloración e innovación de los sistemas de valores dominantes.Las personas son excluidas o recluidas, aceptadas, preferidas o discriminadas ymenospreciadas de acuerdo con el idioma que hablan, la forma en que visten y ellugar de donde proceden. El reto consiste en cómo recrear permanentemente supropia cultura y, a la vez, participar con plenos derechos en igualdad de condicionesen la sociedad nacional (Meentzen 2001).La enfermedad y la salud son dos conceptos internos de cada cultura. Para tenerun mayor conocimiento de la prevalencia y la distribución de la salud y laenfermedad en una sociedad, hace falta contar con un enfoque integral que combinecuestiones sociológicas y antropológicas, además de las biológicas y deconocimientos médicos sobre salud y enfermedad.La medicina occidental tradicional siempre ha considerado que la salud es igual aausencia de enfermedad. En la salud pública, esta concepción significará incidiren las causas de los problemas de salud y prevenirlos a través de conductassaludables.Algunos hábitos que condicionan nuestra salud son los siguientes: la organizacióndel tiempo de trabajo y el tiempo de descanso, la alimentación, la higiene personal,la limpieza y ventilación de la vivienda, la forma y las condiciones en que nosdesplazamos al centro de trabajo, la manera cómo nos organizamos en éste, lashoras que dedicamos a la diversión y al ocio, entre otros.Desde el enfoque antropológico, que considera que la salud está en íntima relacióncon factores políticos y económicos, es imprescindible establecer la estrecharelación entre exclusión social y pobreza.Las definiciones de exclusión social y pobreza se interrelacionan. Sin embargo,no todo pobre es excluido socialmente ni viceversa. Por ejemplo, el racismo es untipo de exclusión social que va más allá del nivel socioeconómico de las personaso el nivel educativo, de salud o tipo de vivienda; el racismo determina que lasociedad no permita que los integrantes de determinados grupos participen detodas las relaciones sociales a las cuales tienen derecho como ciudadanos.Asimismo, en las tribus étnicas los lazos comunitarios son muy importantes, por locual todas las personas que participan en las actividades son plenamenteaceptadas y por tanto no se consideran excluidas, aunque sus niveles de ingresos,educación, salud, etcétera pueden ser muy bajos y determinar que estén ubicadascomo pobres.• En el Perú, las personas que viven en la sierra y los grupos amazónicospresentan los índices de exclusión más altos a nivel nacional.65

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005• Alrededor de la mitad de los entrevistados en la Encuesta Nacional deDiscriminación Social 22 considera que, en el Perú, la sociedad y los individuossomos muy conflictivos, machistas y racistas. En contraste, menos de un terciode los entrevistados considera que los peruanos somos exigentes de nuestrosderechos, conscientes de nuestras obligaciones, respetuosos de los derechoshumanos, democráticos e iguales ante la ley. Este tipo de opiniones revela ladificultad que tenemos para construir vínculos sociales basados en unreconocimiento universal de la ciudadanía y la igualdad entre los individuos.• Un estudio sobre exclusión social y pobreza encontró que la exclusión delesparcimiento y la diversión es muy alta (mayor de 50%) en los tres criterios delanálisis: dominio geográfico, etnia y nivel de ingresos (Roca Rey y Rojas 2003).• Poblaciones no consideradas pobres –según nivel económico– están excluidasde la educación y la salud, por lo que constituyen un grupo vulnerablesusceptible de caer en estado de pobreza. 23• En el sector Educación, las mujeres presentan índices de exclusión más altos quelos hombres. No basta con promover el acceso a servicios de salud sino que esnecesario dar paralelamente educación, ya que, de lo contrario, las personas noutilizarán los servicios de salud debido a factores culturales ni estarán en capacidadde conseguir puestos de trabajo bien remunerados (Roca Rey y Rojas 2003).2.7.1 Interculturalidad en la atención en saludLa atención de la salud es una construcción social y cultural de poblacionesy proveedores y no sólo de los proveedores. Si el diálogo intercultural seconvirtiera en política pública, con los mismos recursos daríamos uninmenso salto hacia delante en la salud de nuestra población.Juan Arroyo, Interculturalidad en la atención de la salud.La necesidad de revalorar la cultura como una dimensión imprescindible delproceso de atención de la salud se abre en el Perú luego de una década en que elrestablecimiento del sistema de atención y el crecimiento de los establecimientosde salud en todos los rincones del país casi han doblegado el viejo problema de lainaccesibilidad geográfica, aunque sólo para encontrarse cara a cara con lacuestión irresuelta de la inaccesibilidad cultural (MINSA 2001).22 La Encuesta Nacional de Discriminación Social fue aplicada en el 2004 por Demus a una muestra de 1.600 personas,representativa de la población peruana mayor de 18 años a nivel nacional, tanto en zonas urbanas como rurales. Seestablecieron cuotas por sexo (50% hombres y 50% mujeres) y edad en función de la distribución de esas variables enla población nacional; 75% de las entrevistas fueron realizadas fuera del ámbito de Lima Metropolitana. Asimismo, serealizó poco más de 30% de las entrevistas en zonas rurales.6623 En el caso de la pobreza, no sólo se considera el enfoque económico (análisis de indicadores monetarios, PBI, etcétera)sino el enfoque de calidad de vida: nivel de educación, salud, servicios básicos, vivienda, etcétera. Se concibe eldesarrollo de las capacidades humanas para alcanzar un mayor bienestar social, y el enfoque de vulnerabilidad analizael riesgo frente a la violencia, el derecho a la participación ciudadana y el grado de exclusión social.

Determinantes sociales de la saludLos establecimientos de salud se han multiplicado por todo el territorio nacional:entre 1992 y 1996, pasaron de 3.934 a 5.934, y actualmente hay más de 7.000. Sinembargo, cuanto más extensa y numerosa es la interacción entre millares deusuarios/as y sus familiares y miles de médicos, enfermeras y trabajadores del sectorSalud, más necesaria es la conciencia de que no será posible avanzar más en cuantoa equidad, eficiencia y calidad apelando sólo a los flujos de bienes y servicios vistosdesde su exterioridad. En ese encuentro de usuarios y prestadores hay murosinteriores, bloqueos culturales, trasvases afectivos, flujos étnicos y sociales, que esnecesario develar e incorporar en todo esquema de atención, con mayor razón enun país heterogéneo como el Perú. Por ejemplo,[…] la alta incidencia de muerte materna en la ruralidad, traducida en la resistencia de las mujeresal parto institucional o el grado de gravedad en el que llegan a los servicios, no responde a las"distancias geográficas" entre ellas y los establecimientos sino fundamentalmente al desencuentrocultural y al enfrentamiento de modelos antes mencionado, siendo la "distancia emocional" laresponsable de esta inaccesibilidad a los servicios del sector público (Hurtado 2002: 139).Jeanine Anderson (2001) propone que los proveedores se sirven del mundo social yrelacional de los pobladores rurales para elaborar muchas de sus explicacionesacerca de las causas de sus problemas de salud, mientras que las usuarias se sirvenmás del mundo sobrenatural y del mundo físico y biológico. Concluye que proveedoresy usuarias son cómplices en la puesta en marcha de tres estrategias para enfrentarsituaciones en las que sus sistemas de explicación entran irremediablemente encontradicción: el silencio, la resistencia pasiva y el pacto de no agresión.Ante esta situación, en la década de 1990 surge la respuesta a la necesidad dereconocer la dimensión cultural en salud, según el enfoque de la modernidad y lacalidad de los servicios, a través de las siguientes iniciativas: los estudios deconocimientos, actitudes y prácticas (CAP), las estrategias de información, educacióny comunicación (IEC), la calidad de la atención desde la perspectiva del usuario y eltema de las culturas organizacionales.La cultura determina la eficacia y efectividad del sistema de salud. Incluso quizá seael principal determinante, pues todo pasa por el entramado cultural. Sin embargo,los abordajes desarrollados hasta hoy desde el campo de las ciencias médicas y lasalud pública en el país no han emprendido investigaciones que muestren el procesode construcción social y cultural de las enfermedades y de la atención de la salud(Arroyo 2001).2.7.2 Adecuación cultural en salud maternaUna de las prácticas culturales relacionadas con la atención del parto es la posición.Mientras que la gran mayoría de gestantes de zonas alejadas –rurales o centrospoblados de grandes ciudades– prefieren dar a luz en forma vertical –ya sea encuclillas, sentadas o arrodilladas– entre otras, el personal de salud ha sido formado67

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005para atender el parto en posición ginecológica. Estas dos prácticas, totalmentediferentes, ocasionan una disonancia cultural entre el personal que atiende y laparturienta, causando la desconfianza de la gestante y el estrés del personal desalud por no satisfacer la necesidad de la usuaria.El enfoque biomédico y la influencia de la cultura urbana fortalecen la convicción delas propias mujeres en cuanto a la conveniencia de adoptar la posición horizontal 24al momento parir. La decisión voluntaria de internarse en una clínica u hospital, quesupone obedecer todas las indicaciones de los médicos y por tanto acostarse paradar a luz, forma parte de la tecnología más avanzada. Pero la influencia de la cienciaen la cultura occidental y urbana ignora cuáles son las prioridades y las necesidadesde parir de las mujeres en general y de las mujeres rurales en particular, que concibeneste proceso como un evento natural que no siempre precisa intervencionesmedicalizadas.En nuestro país, existe una importante experiencia en la atención del parto en posiciónvertical con un enfoque de adecuación cultural que ha contribuido en forma importantea incrementar el parto institucional, al disminuir las barreras culturales que impedíanel acceso de las mujeres a los establecimientos de salud por temor a ser obligadasa parir en posición ginecológica (horizontal). Además, las evidencias científicasdemuestran que el parto en posición vertical es más fisiológico y facilita a la parturientala expulsión del niño. La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud (INEI)reporta un incremento de 24% (2000) a 44% (2004) para la atención de partos en losservicios de salud para la población rural.Por lo tanto, la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva dela Dirección General de Salud de las Personas del MINSA, en respuesta alcompromiso de contribuir con el objetivo común de la maternidad segura y elmejoramiento de la salud y sobrevivencia del recién nacido, ha emitido la NormaTécnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural, políticade salud que propone el reto de sensibilizar y capacitar al personal de salud parala oferta de esta modalidad de parto a nivel nacional.2.7.3 Las casas de esperaLas casas de espera se han establecido pensando en las gestantes procedentes dezonas de difícil acceso, especialmente si tienen alto riesgo obstétrico y social. Deesta manera, se busca ofrecerles un alojamiento cercano a un establecimiento desalud y que les brinde atención obstétrica esencial hasta que la emergencia obstétricase haya resuelto y puedan regresar a salvo a su comunidad de procedencia.6824 La modalidad del parto horizontal se le atribuye al famoso obstetra Mauriceau, en el siglo XVII. Fue él quien "acostó" alas mujeres para parir, en un principio, al parecer, para poder aplicar el instrumento de moda por esos tiempos, elfórceps. Desde los albores de la humanidad hasta ese momento, los partos se habían realizado en distintas variantesde posición vertical, como lo muestran esculturas y grabados de prácticamente todas las culturas.

Determinantes sociales de la saludEl establecimiento de la casa de espera de parto depende, esencialmente, de lamovilización y organización de recursos locales, así como de los compromisosindividuales sostenidos en la solidaridad y la responsabilidad social. Si bienlos recursos financieros son importantes, pueden ser obtenidos con mayorfacilidad cuando todos los actores sociales natos de la comunidad compartenresponsabilidades. La organización y el funcionamiento de la casa de esperaentraña una delicada y compleja responsabilidad basada en el compromiso y laparticipación efectiva de las personas, organizaciones e instituciones de un contextopoblacional; tiene, así, un carácter tanto individual como institucional.Desde el punto de vista de la interculturalidad en salud, esta experiencia es un intentode establecer puentes entre las expectativas y necesidades de la mujeres para laatención de la salud materna y el modelo biomédico generalizado de la oferta deservicios de salud publica. Merece un reconocimiento especial por haber logradodisminuir en forma importante las barreras de accesibilidad geográfica y cultural parala atención del parto, por lo cual esta experiencia debe ser sistematizada paraidentificar los logros y las lecciones aprendidas, y promover su institucionalización anivel nacional.2.7.4 Violencia contra la mujerPara comprender este grave problema de salud pública, es preciso considerar algunosfactores: las costumbres locales en cuanto a las relaciones de genero, construidassobre la base de relaciones jerárquicas, de subordinación y poder; el consumoexcesivo de alcohol por parte de los hombres; la menor tolerancia que las mujeresurbanas educadas tienen frente a patrones patriarcales de relación de pareja,etcétera.Un hallazgo interesante es la menor incidencia de violencia física en el departamentode Huancavelica, en el área rural y en todos los niveles educativos. Más de 80% dela población de este departamento está en situación de pobreza y hasta 60% enpobreza extrema; en ese contexto, probablemente se presenten diferentes patronesde relación entre hombres y mujeres, que sería interesante identificar.La atención a estas configuraciones desde una perspectiva que considera lasjerarquías sexuales como constitutivas de los vínculos sociales trae nuevasinterrogantes que rompen la visión idealizada del funcionamiento del mundo rural.Un enfoque de género ofrece elementos propios de su experiencia académica ypolítica para poner en cuestión modelos tradicionales de interpretación, como laidealizada complementariedad andina.Si consideramos las circunstancias familiares y la existencia del estereotipo femeninode la tolerancia, la pasividad y la sumisión, complementario del masculino de laactividad, la independencia y el dominio, y juntamos todo con la imagen cultural del69

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005amor romántico, estaremos en condiciones de comprender mejor cómo se llega aser una mujer maltratada y por qué es tan grande el número de ellas en todas lassociedades que sustentan tales pautas. La mujer maltratada no es una enferma ouna persona masoquista, sino un ser humano que, al fin y al cabo, no ha pretendidomás que ajustarse estrictamente a lo que la sociedad y la institución familiar le haninculcado y han exigido de ella. 252.7.5 Salud mentalLos estados de angustia y ansiedad, así como los trastornos psiquiátricos, se reportancon más frecuencia en mujeres que en hombres, tanto en lo que se refiere a laprevalencia de vida –frecuencia de la enfermedad durante toda la vida– como a laactual –determinado periodo, generalmente los 12 últimos meses–. La relación entreeste hallazgo y la violencia en cualquiera de sus formas requiere ser documentada.Gráfico 21Iquitos, Tarapoto y Pucallpa: prevalencia de vida de cualquier transtornopsiquiátrico de la población de 18 y más años por sexo. 2004Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. “Estudioepidemiológico en salud mental 2004. Informe general”. Anales de salud.La prevalencia general de vida de cualquier trastorno psiquiátrico para la poblaciónde mayores de 18 años es de mayor magnitud para las mujeres en comparación conlos hombres de Lima Metropolitana. 26 Para la población de la selva, se observa estamisma tendencia. En primer lugar, habría que indagar si esta cifra refleja exactamentela tendencia de los trastornos psiquiátricos o si se trata de que la demanda sentidade atención en salud mental es mayor en las mujeres que en los hombres.25 Toledo, R. "¿Por qué dejo que me pegue?". Consulta hecha en 28/08/2005. .7026 Para el caso de la prevalencia general actual de cualquier trastorno psiquiátrico de la población mayor de 18 años,también son las mujeres las que exhiben 6,8% más patología psiquiátrica que los hombres.

Determinantes sociales de la saludGráfico 22Iquitos, Tarapoto y Pucallpa: prevalencia de vida de consumode sustancias ilegales no alcohólicas. 2004Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiológicoen salud mental 2004. Informe general". Anales de Salud Mental, vol. XXI, año 2005, números1 y 2, Lima.El consumo de sustancias ilegales en tres ciudades de la selva muestra una brechaimportante a favor de los hombres. Este hallazgo podría estar relacionado con lasconductas violentas, y con el tipo de trastornos emocionales y psiquiátricos enhombres y mujeres que merecen mayor atención e investigación.El análisis de la prevalencia de los trastornos psiquiátricos según la situación depobreza demuestra que estos casos son más frecuentes de lo que se piensa y sondirectamente proporcionales a la situación de pobreza. Esto podría estar en relacióncon situaciones extremas de tensión, angustia y desequilibrio emocional aconsecuencia de la lucha por la sobrevivencia, que generalmente recae sobre lasmujeres, ya sea que estén en pareja o se hagan cargo solas de la jefatura del hogar.No se puede dejar de considerar la exposición a violencia física y maltrato psicológicopermanente, que puede ser un factor determinante para desencadenar todas estasmanifestaciones en la salud mental de las mujeres.71

3. La situación de saludEl análisis de la situación de salud desde la perspectiva de género nos obliga acomprender que la equidad de género en salud no significa tasas iguales demorbilidad y mortalidad entre hombres y mujeres. Equidad significa resoluciónde desigualdades que son innecesarias, evitables e injustas. Equidad de género ensalud significa que las mujeres y los hombres tienen la misma oportunidad de accedera condiciones de vida y servicios que les permitan gozar de buena salud, sin enfermar,quedar discapacitados o morir por causas injustas y que se podrían evitar. 27En todos los países de la región, la esperanza de vida de las mujeres es mayor quela de los hombres debido a factores propios de su sexo, que las hacen más resistentesa algunos riesgos para la salud pero también más susceptibles a otros, lo cual nonecesariamente significa que disfruten de una mejor salud en todas las etapas de suciclo de vida.Por otro lado, los roles socialmente asignados a hombres y mujeres determinanfactores de riesgo diferenciales para las causas evitables de mortalidad. Por ejemplo,para los hombres adultos jóvenes es más importante la mortalidad por causas externasque para las mujeres del mismo grupo. Asimismo, las complicaciones del embarazo,el parto y el puerperio figuran entre las principales causas de muerte de las mujeresen edad reproductiva en los países de menor desarrollo, como es el caso del Perú.En la misma línea de la morbilidad evitable, varios elementos se conjugan para afectarla salud mental, especialmente la de las mujeres. Ellas tienen una sobrecarga detrabajo y menos oportunidades de acceso y control de los recursos por su condiciónde subordinación frente a los hombres, condición mediada por la sociedad. Son lasmujeres las más afectadas por la violencia intrafamiliar (OPS 2004b), diferencia quequedará patente con los datos presentados en esta sección.3.1 Esperanza de vida al nacerLa esperanza de vida al nacer se define como el número promedio de años que secalcula vivirá un recién nacido, si en el transcurso de su existencia estuviera expuestoa las tasas de mortalidad especificas por edad y sexo prevalentes al momento de sunacimiento, en un lugar determinado.27 Calle, M. Taller de Validación del Perfil de Salud de Mujeres y Hombres, diciembre del 2005.73

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Este indicador expresa la combinación de factores que afectan el riesgo de muerte.En todos los países de la región, la esperanza de vida para las mujeres es mayorque la esperanza de vida para los hombres. Esta diferencia se debe, aparentemente,a componentes biológicos y factores ambientales y sociales relacionados con losestilos de vida, tales como tabaquismo, el consumo de alcohol, los accidentes detránsito y la violencia en los lugares de trabajo. Para los hombres, éstos constituyenfactores de riesgo. Para las mujeres, el factor biológico, el estilo de vida menosexpuesta al escenario público, etcétera son factores protectores, aunque no sonsituaciones constantes ni fijas (OPS 2004b).Gráfico 23Perú: esperanza de vida al nacer por sexos, según períodosElaborado sobre la base de 1940 y 1961: Consejo Nacional de Población. Perú hechos y cifras demográficas.Lima, 1984. Demás períodos quinquenales: Cuánto. Anuario estadístico. Perú en Números 2004. Lima, 2004.En el 2002, la esperanza de vida al nacer de la población peruana era de 70 años;desde 1993 había aumentado 3 años. Las diferencias por sexo son de 5 años afavor de las mujeres (72 años) en comparación con los hombres, que es 67 años.Respecto a la relación entre edad de defunción y niveles de pobreza, los resultadosrevelan que las mujeres mueren a mayor edad que los hombres, excepto en el estratoen extrema pobreza, en el que fallecen a la misma edad. Este resultado evidencia elpeso que tiene la situación socioeconómica de la familia en el estado de salud y enla supervivencia.3.2 Mortalidad74La mortalidad es afectada por muchos factores. Si bien la edad es determinante, losmás importantes –y los que determinan las disparidades– son los relacionados conlas condiciones de vida de la población, específicamente el entorno físico, ambientaly, por supuesto, el social.

La situación de salud3.2.1 Tasa de mortalidadMide el número de muertes por cada 1.000 personas de la población específica.El análisis de la mortalidad debe tomar en cuenta la magnitud del subregistro delas estadísticas vitales, que en el año 2001 fue estimado en aproximadamente50% en el Perú. Los valores extremos de subregistro se detectaron en losdepartamentos de Loreto y Áncash (80%) y el Callao (15%). Este problema sepresenta con mayor intensidad en el ámbito rural y, en general, está asociado a lasituación de pobreza. Con relación al ciclo de vida, el mayor subregistro de lamortalidad corresponde al período neonatal y a la infancia (con más de 60%).La tasa bruta de mortalidad (TBM) 28 en el Perú para el quinquenio 2000-2005 es 6,2muertes por 1.000 habitantes, que en comparación con el quinquenio anterior muestrauna tendencia decreciente a nivel nacional, no obstante que este descenso no esconstante ni se produce en la misma magnitud en todas las regiones. 29Cuando se analiza esta tasa desagregada por sexo, se observa que la mortalidades mayor en los hombres (TBM 6,7 por 1.000 habitantes) con respecto a las mujeres(TBM 5,7 por 1.000 habitantes).3.2.2 Según causas externas y naturales, año 2000Gráfico 24Perú: número de muertes registradas por causas externassegún sexo y rangos de edad. 2000Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina de Estadística e Informática.28 Es el cociente entre el número medio anual de defunciones ocurridas durante un período determinado y la poblaciónmedia de ese período.29 Hay que tener en cuenta que, a medida que la población envejezca, la tasa bruta de mortalidad tenderá a subir.75

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005En el año 2000, la tasa bruta de mortalidad de las mujeres es 5,7 por 1.000habitantes; está por debajo de la de los hombres, que es 6,7. Esta diferencia afavor de las mujeres puede evidenciarse desde el período neonatal y de menoresde un año, ya que la sobremortalidad masculina es una característica en todoslos grupos de edades. En el caso de la población entre uno y 19 años, la diferenciase mantiene, pero la brecha a favor de las mujeres es más pequeña. En la edadadulta es de 1,7 y en la población adulta mayor es de 12,1.La clasificación estadística de las causas de muerte distingue las causas"naturales" de las "externas". Las primeras corresponden a una enfermedad ohecho natural o biológico. Las causas externas comprenden:• Accidentes de transporte; envenenamiento accidental por sustancias nocivasy exposición a éstas; contratiempos durante la atención médica o reaccionesanormales y complicaciones; caídas accidentales; exposición al humo y alfuego, además de otros accidentes, incluyendo los laborales y sus secuelas.• También abarcan muertes por drogas y medicamentos que causan efectosadversos en su uso terapéutico, lesiones autoinfligidas, agresiones y otroseventos de intención no determinada.Si sólo se analizan las causas externas, ciertamente los hombres están sobrerrepresentadoscon respecto a las mujeres. Pero también en las causas "naturales"hay una sobremortalidad masculina. Una hipótesis explicativa para esta tendenciaestá relacionada con la construcción social de los roles de género, que privilegianconductas de riesgo y de poco cuidado del cuerpo de los hombres respecto a lasmujeres.Según las cifras reportadas por la Oficina de Estadística e Informática del MINSApara el año 2000, 9 de cada 10 personas fallecen por causas "naturales" y sólouna por causas externas. La misma fuente reporta que aproximadamente 7 decada 10 personas fallecidas por causas externas son hombres y sólo 3 sonmujeres. El análisis de las muertes registradas por causas naturales según sexoen el año 2000 reporta 48% para las mujeres y 52% para los hombres (MINSA,Oficina General de Estadística e Informática).76

La situación de salud3.2.3 Diez primeras causas de muerte, por sexoGráfico 25Perú: defunciones registradas por las 10 primeras causas según sexo. 2000Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina de Estadística e Informática.El análisis de las causas de muerte por sexo nos revela una tendencia definida demayor incidencia de muerte en los hombres por causas externas, enfermedadesinfecciosas y cirrosis, y ciertas enfermedades crónicas del hígado. En el caso de lasmujeres, sólo se presenta una importante diferencia con los hombres cuando seregistran las neoplasias como causa de muerte. Los accidentes de tráfico, la cirrosisy la tuberculosis son las principales causas de muerte para los hombres, mientrasque para las mujeres las neoplasias del útero y el estómago constituyen las causasmás frecuentes de muerte.77

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Se observan diferencias según estrato socioeconómico. Las poblaciones del estratoV presentan una tasa de mortalidad general más elevada por todas las causas, loque afecta su calidad de vida y contribuye a perpetuar su condición de pobreza.3.2.4 Mortalidad durante el primer año de vidaTasa de mortalidad infantil (TMI)Es el número de muertes de menores de un año por cada 1.000 nacidos vivos.Gráfico 26Perú: tasas de mortalidad infantil por sexo para los 10 añosanteriores a la encuestaElaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuestas demográficas y de saludfamiliar 1991-1992, 1996 y 2000.La disminución de la TMI durante la última década muestra una tendencia uniformey continua en la mortalidad masculina y femenina, con valores paralelos en estareducción. Asimismo, la brecha en los valores de la TMI para los hombres, con relacióna la TMI de las mujeres, ha disminuido. Este importante descenso se puede explicarpor una mejora en las condiciones de vida de la población, con intervencionesespecíficas dirigidas a la niñez, que debe evaluarse en relación con la inversión enprogramas sociales realizada por los gobiernos de turno durante los últimos 10 años.Esta tendencia se mantiene constante, y si analizamos el comportamiento de esteindicador con relación al factor urbanidad, encontramos que las cifras prácticamentese duplican en el área rural, que alberga a poblaciones que concentran mayoresinequidades, exclusión y pobreza.78

La situación de saludA pesar del descenso, la mortalidad de la niñez peruana se encuentra entre las másaltas de América del Sur. Por otro lado, el promedio nacional no refleja las diferenciasentre las poblaciones con mejor índice de desarrollo humano y otras menosfavorecidas. Estas diferencias, que se exploran para la TMI, también se puedendocumentar para la niñez.En el año 2000, las causas de muerte más frecuentes en menores de un año fueronlos trastornos respiratorios específicos del período perinatal, las malformacionescongénitas y anomalías cromosómicas y las infecciones respiratorias agudas. Elperiodo neonatal –mayor de 28 días– presentó como causas de muerte los trastornosrespiratorios específicos del periodo perinatal, las malformaciones congénitas, lasdeformidades y anomalías cromosómicas, el retardo del crecimiento fetal, la desnutriciónfetal, la gestación corta y el bajo peso al nacer. Es de destacar que la mortalidad enmenores de un año muestra, por un lado, causas relacionadas con problemas asociadosa la atención del parto y a la prematuridad y, por otro, los derivados de trastornosnutricionales –bajo peso al nacer, desnutrición fetal e incluso trastornos de origencromosómico, en algunos casos asociados a deficiencias nutricionales–.3.2.5 Mortalidad de uno a 9 años por sexoDespués del primer año de vida, los riesgos de enfermar y morir se asocianprincipalmente con las condiciones del cuidado infantil y el medio ambiente, el accesoa la vacunación, la dieta adecuada, la prevención o tratamiento de las enfermedadesfrecuentes en este grupo de edad –las infecciones respiratorias y las enfermedadesdiarreicas agudas– y la prevención de los accidentes en el hogar (OPS 2004a).En el grupo de uno a 9 años, el número de defunciones fue más numeroso entre loshombres que entre las mujeres. Las enfermedades trasmisibles ocuparon el primerlugar, y en segundo estuvieron las deficiencias y las anemias nutricionales. Despuésde las enfermedades infecciosas intestinales, la septicemia y las malformacionescongénitas, aparece la primera causa diferencial por sexo: los accidentes porahogamiento y sumersión, que son más frecuentes en los hombres.3.2.6 Mortalidad de 10 a 19 años por sexoLas defunciones por causas externas fueron las más numerosas en el grupo de 10 a19 años; la mortalidad por esta causa es el doble para los hombres en comparacióncon las mujeres. En todas las causas de muerte, la mortalidad masculina esmayor: después de las infecciones respiratorias agudas, los eventos violentosde causa no determinada y las enfermedades del sistema nervioso; los accidentespor ahogamiento y sumersión constituyen la causa de muerte con mayor diferencialpor sexo, pues los hombres mueren cuatro veces más por este motivo que las mujeres.79

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20053.2.7 Mortalidad de 20 a 34 años por sexoEl número de defunciones por causas externas fue el más alto de todas las causas enel grupo de 20 a 34 años, seguido por el VIH-sida y la tuberculosis. En los accidentesde transporte terrestre, así como en las muertes por sida, hubo mayor número dedefunciones de hombres que de mujeres, con una razón de 4/1 para los accidentes detransito y de 3, 3 /1 para el sida.3.2.8 Mortalidad de 35 a 59 años por sexoEn el grupo 35 a 59 años, el mayor número de defunciones se registró comoconsecuencia de neoplasias, en segundo lugar las causas externas y en tercero lasenfermedades trasmisibles. En el año 2000, hubo mayor número de defuncionespor neoplasias para las mujeres, y por causas externas, enfermedades del sistemacirculatorio y enfermedades trasmisibles para los hombres.3.2.9 Mortalidad para adultos mayores de 60 años por sexoEl número de defunciones registradas entre los de 60 y más años es más alto porenfermedades del sistema circulatorio y, en segundo lugar, neoplasias y enfermedadestrasmisibles. Las del sistema circulatorio son algo más numerosas entre los hombres,sin diferencias por sexo en las neoplasias y las enfermedades trasmisibles.3.2.10 Mortalidad por grandes grupos de causas, por grupos de edady por sexo, año 2000Gráfico 27Mortalidad por grandes grupos de causas en jóvenes de15 a 24 años de edad, año 200080Fuente: Ministerio de Salud, base de datos de mortalidad 2000.Elaboración: Organización Panamericana de la Salud.

La situación de saludGráfico 28Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de25 a 44 años de edad, año 2000Fuente: Ministerio de Salud, base de datos de mortalidad 2000.Elaboración: Organización Panamericana de la Salud.Gráfico 29Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de45 a 64 años de edad, año 2000Fuente: Ministerio de Salud, base de datos de mortalidad 2000.Elaboración: Organización Panamericana de la Salud.81

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 30Mortalidad por grandes grupos de causas en mayores de65 años de edad, año 2000Fuente: Ministerio de Salud, base de datos de mortalidad 2000.Elaboración: Organización Panamericana de la Salud.El análisis de la mortalidad por grandes grupos de causas y por grupos de edad ysexo nos permite apreciar la magnitud de las causas externas para los jóvenes ylos adultos hasta los 44 años, siendo siempre más frecuentes en los hombres, detres a cuatro veces mayor. En segundo lugar figuran las enfermedades trasmisibles,con mayor incidencia en los hombres hasta los 44 años; a partir de esa edad, lasentidades más significativas son las neoplasias y las enfermedades del sistemacirculatorio.Las neoplasias y los tumores como causa de muerte son más importantes para lasmujeres a partir de los 25 y hasta los 64 años, coincidiendo con la alta incidencia delos tumores en el aparato reproductivo.A partir de los 64 años, las enfermedades del sistema circulatorio son las másimportantes, además de las neoplasias, sin mayor diferencial por sexo; las causasexternas no tienen mayor relevancia a partir de esa edad.82

La situación de salud3.2.11 Muertes registradas por accidentes de tránsito, según sexoGráfico 31Perú: muertes registradas por accidentes de tránsito según sexo. 2000Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina de Estadística e Informática.Las muertes por accidentes de tránsito son significativamente más frecuentes entrelos hombres. Este resultado está relacionado con la mayor exposición yprotagonismo de las conductas de riesgo que generalmente se asocian a este tipode accidentes, así como con el uso de alcohol y drogas, que también se registracon mayor frecuencia entre los hombres.Muchas de las interpretaciones sobre el aumento de accidentes y de las muertesviolentas en general explican este fenómeno por el proceso de urbanización ymodernización. Sin embargo, si consideramos el proceso de socialización del géneromasculino, esta perspectiva nos permite visualizar las conductas "masculinas"ligadas a las formas en que los hombres se relacionan, en el caso de los accidentesautomotores, con un vehículo, entre las que podemos señalar el disfrute de lavelocidad, la temeridad, la competencia y la combinación con el alcohol. Es notablela sobremortalidad masculina en este campo. Si de las 10 primeras causas de muertede ambos géneros restamos las muertes violentas y las debidas a cirrosis, loshombres y las mujeres tendrían tasas de mortalidad bastante similares (Menéndez yPardo 1981).83

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20053.2.12 Muertes registradas por homicidios según sexoGráfico 32Perú: muertes registradas por homicidios según sexo. 2000Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina de Estadística e Informática.La mayor propensión de los hombres hacia conductas violentas y de riesgo se traduceen mayores tasas de mortalidad por homicidios y lesiones infligidas intencionalmentepor otra persona, con respecto a las mujeres.Algunos estudios hechos en la región señalan que la mortalidad masculina seincrementa a partir de los 14 años, y entre los 15 y los 24 años es el doble que lafemenina –con el homicidio en segundo lugar, después de los accidentes, con unafrecuencia 12 veces mayor que en las mujeres– (De Keijzer 1994). Es importanteseñalar que el estado de salud y el comportamiento de los hombres es un resultadode la construcción social del género como lo es para las mujeres. La socializaciónmasculina tiene un efecto considerable sobre la salud de los hombres. La evidenciaindica una mayor propensión de los hombres hacia los comportamientos de riesgoque ensancha la brecha entre ambos sexos respecto a la expectativa de vida. Laviolencia, el contacto sexual inseguro, el tabaquismo, el consumo de alcohol y drogas,los hábitos alimentarios deficientes, la falta de ejercicio y una tasa mayor de suicidiopueden contribuir a explicar la muerte prematura entre los hombres (OPS s/f).84De acuerdo con un estudio realizado por el Banco Mundial (1993), en 1990, enAmérica Latina y el Caribe, el número de años de vida saludable perdidos por muerteprematura y discapacidad por homicidio y violencia alcanzó la cifra de 320.000 casospara las mujeres y 3.080.000 para los hombres, es decir, 9,6 veces más para ellos.

La situación de salud3.2.13 Muertes registradas por suicidios según sexoGráfico 33Perú: distribución por sexo de suicidios registrados. 2000Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Organización Panamericana de laSalud. Indicadores básicos. Género, salud y desarrollo en el Perú. Lima, 2005.La distribución porcentual de suicidios registrados para el año 2000 nos da cuentade la magnitud de este evento para el caso de los hombres: 6 a 7 de cada 10 suicidasson hombres; no obstante, la misma fuente reporta que 7 de cada 10 personashospitalizadas por depresión son mujeres (OPS y MINSA 2005).En Estados Unidos se ha establecido un vínculo entre la identificación con lamasculinidad tradicional y las tres primeras causas de muerte –es decir, las lesionesno intencionales, el homicidio y el suicidio– en los hombres de 15 a 34 años. 30Bonino, en Argentina, descubre las mismas tendencias en cuanto a las causas y ladesproporción con respecto a las jóvenes. Preocupado por la socialización masculinay su tendencia a conductas temerarias, propone que a los hombres jóvenes hay quedefinirlos como "grupo de riesgo" y que es necesario desarrollar medidas destinadasa evitar estas muertes (Bonino Mendez 1989).Llama la atención la presencia del suicidio, que aparece como cuarta causa de muertede los hombres de 15 a 24 años, cuatro veces más que el suicidio femenino. Aunqueel sentido común nos diga que este problema es más común entre las mujeres, larealidad es que de cada cuatro intentos de suicidio, tres son hechos por mujeres,mientras que de cada cuatro suicidios consumados, tres de los difuntos sonhombres (Hernández Bringas 1989).30 Sabo, D. Comprender la salud de los hombres: un enfoque relacional y sensible al género. Consulta hecha en 02/11/2005 .85

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20053.2.14 Muerte por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, según sexoLa asociación de la muerte por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígadodemuestra nuevamente la mayor exposición de los hombres a este tipo depatología. Estos resultados están asociados con la mayor prevalencia de uso yde vida del alcohol, que es uno de los determinantes para la disfunción crónicadel hígado.La relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad por cirrosis subraya lapresencia de factores culturales ligados al género que apoyan el consumo dealcohol entre los hombres, a la vez que lo desaniman entre las mujeres.Desafortunadamente, estos factores protectores de la salud de las mujeres estánperdiendo su poder ante los cambios en los roles y expectativas ligados alconcepto de feminidad; en este contexto, el consumo de alcohol entre las mujereses cada vez más grande, aunque aún signifique mayor estigmatización (OPS2004a).3.2.15 Muerte por tumores, según sexoLa mortalidad por tumores ha adquirido un notable incremento al convertirse enla segunda causa de muerte en el país, llegando a representar 17,2 % del totalde defunciones registradas en el año 2000. Dentro de este grupo, se evidenciaque 53,0% de las muertes corresponden al sexo femenino, las que se producencon mayor frecuencia a partir de los 35 años; en cambio, las muertes de hombresocurren con mayor frecuencia en adultos de 45 y más años.3.2.16 Muerte por tumor maligno de traquea, bronquios y pulmón, segúnsexoDe igual manera, la mayor incidencia de neoplasias de las vías respiratoriasestá en relación directa con la mayor prevalencia de uso actual y de vida deltabaco, así como de las otras drogas que se inhalan a través de las víasrespiratorias.86Este tipo de cáncer tiende a registrar una mortalidad más alta entre los hombres.La relación documentada entre el consumo de tabaco y este tipo de cáncersubraya la presencia de factores culturales ligados al género que apoyan eltabaquismo entre los hombres, a la vez que lo desaniman entre las mujeres.Asimismo, al igual que para el caso del alcohol y la cirrosis, los factoresprotectores de la salud de las mujeres están perdiendo su poder ante los cambiosen los roles y las expectativas ligados al concepto de feminidad. Durante losúltimos años, el consumo de cigarrillos por parte de los hombres se ha

La situación de saludestabilizado en los países industrializados, mientras que en los países endesarrollo –como el nuestro– ha aumentado en ambos sexos, particularmenteentre las mujeres jóvenes. Este crecimiento se explica en parte por los cambiosen las estrategias comerciales que realizan las empresas tabacaleras, con mirasa acceder a nuevos segmentos de mercado.3.3 MorbilidadLa evidencia empírica indica que las mujeres tienden a experimentar una mayormorbilidad que los hombres a lo largo del ciclo vital, la cual se expresa enincidencias más altas de trastornos agudos, en mayores prevalencias deenfermedades crónicas no mortales, y en niveles mas altos de discapacidad enel corto y en el largo plazo.La morbilidad es uno de los procesos de más difícil medición en nuestro país, enprimer lugar porque, a diferencia de la mortalidad, no se presenta como eventoúnico, sino que el mismo daño puede repetirse en la misma persona, con unsobrerregistro o subregistro de algunos daños por la organización de los servicios,paquetes o programas de salud. Además, los datos de morbilidad registrados enlos servicios no consideran la demanda que no llega a ser atendida y por lo tantoregistrada, la cual puede ser de una magnitud considerable, especialmente enlos grupos de poblaciones excluidas porque su bajo poder adquisitivo les impideacceder a servicios de salud institucionales. En este marco, en el caso de lasmujeres hay evidencias suficientes de que ellas tienen un acceso aún máslimitado a los servicios de salud, a los servicios básicos, así como a la educacióny la vivienda.El análisis de las principales causas de consulta externa en los establecimientosde salud del MINSA para el año 2000 reporta que 30% de la demanda de consultafue por enfermedades de las vías respiratorias superiores. En segundo lugar,aparecen las enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y delmaxilar, seguidas de las enfermedades infecciosas intestinales y los problemasde la piel y el tejido celular subcutáneo.87

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20053.3.1 Morbilidad nacional por sexoGráfico 34Perú: morbilidad según sexo. 2000Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud 2003. Lima, 2004.Los males respiratorios constituyen el primer problema de la población peruanaen términos de morbilidad, sumando los porcentajes de las enfermedades de lasvías respiratorias superiores y las otras enfermedades del aparato respiratorio.También son muy importantes las enfermedades de la cavidad bucal, de lasglándulas salivales y de los maxilares, así como las enfermedades infecciosas(intestinales y otras enfermedades infecciosas y parasitarias).Esta distribución porcentual refleja las condiciones de vida y de trabajo de lapoblación peruana, pues los problemas respiratorios –como las infecciones– tienenrelación estrecha con las características epidemiológicas del contexto físico y social.88

La situación de salud3.3.2 Morbilidad según área urbana o ruralGráfico 35Perú: padecimiento de algún malestar o enfermedad crónicapor sexo y área urbana y rural. 2002Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Hogares. IV trimestre. 2002Los trastornos crónicos en general son más frecuentes en las mujeres, sin que secuente con información que especifique la naturaleza de éstos. Del mismo modo,las enfermedades crónicas son más frecuentes en el área urbana que en la rural.Este resultado podría estar relacionado con los múltiples roles asumidos por lasmujeres en las funciones reproductivas, productivas y sociales, que se inscriben enla lucha por la sobrevivencia de la prole al compartir el rol proveedor con los hombres.Además, la mayor incidencia de enfermedades crónicas podría ser explicada por lapostergación de la demanda de tratamiento para las dolencias agudas, con relacióna la menor valoración de su propia salud por parte de las mujeres y del control parala inversión de recursos en diagnósticos y tratamientos.3.3.3 Morbilidad en niñosa) Desnutrición crónica y agudaLas tasas de desnutrición disminuyeron para ambos sexos entre 1991-1992 y 1996.Sin embargo, entre 1996 y el 2000 no se observó mayor variación en ninguno de losdos sexos.89

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005En 1991 se tomaron drásticas medidas de ajuste económico, que impulsaron unamplio despliegue de organización de las comunidades en distintos programas deapoyo -comedores populares y el Vaso de Leche, entre otros-; muchos de elloscontaron con ayuda alimentaria a través de organismos no gubernamentales queentregaron alimentos crudos donados o subsidiados.El promedio nacional no refleja las diferencias entre los grupos extremos. Así, tenemosque las proporciones de retardo en el crecimiento en menores de 5 años de Lima, Tacnay Moquegua son significativamente más bajas (por debajo de 10%) que las observadasen Apurímac, Huancavelica y Cusco, que se encuentran por encima de 40%.Entre 1991-1992, 1996 y 2000 se observa una disminución progresiva de ladesnutrición aguda –eso para talla por debajo de -2 Z–, tanto para hombres comopara mujeres. En la niñez peruana, este tipo de déficit nutricional es levemente másfrecuente en hombres que en mujeres.Gráfico 36Perú: desnutrición crónica en niños de 6 a 9 años, por localidades conniveles extremos y promedio nacional, según sexo.Elaborado sobre la base de Ministerio de Educación. Censo de talla en escolares. 1999.90La prevalencia de retardo en el crecimiento (desnutrición crónica) en el grupo de 6 a 9años constituye un indicador importante para el monitoreo del estado nutricional de unapoblación. En la población peruana, se observa que en 1999 la prevalencia fue máselevada en los hombres que en las mujeres. Este patrón se observa también en losdepartamentos que presentan valores extremos en este indicador. Apurímac, Cajamarcay Huancavelica muestran las prevalencias más altas, en concordancia con su nivel dedesarrollo y la pobreza. En el otro extremo se encuentran Lima, Tacna y Moquegua.

La situación de saludb) Prevalencia de anemia en niños menores de 5 añosLa anemia es uno de los problemas nutricionales por defecto, que afectaprincipalmente a los niños menores de 5 años y a las mujeres en edad fértil. Losdatos de 1996 y el 2000 revelan que uno de cada dos niños o niñas presenta anemia,aunque se observa una ligera disminución en el 2000 respecto al valor obtenido en1996. En este año, se evidenció un aumento de la prevalencia de anemia en el árearural y una disminución en el área urbana. Como consecuencia, se creó una brechaentre ambas poblaciones, que no existía previamente.3.3.4 Morbilidad en mujeres en edad reproductivaa) Prevalencia de anemia en las mujeresEl análisis de la prevalencia de anemia en la población total y en las áreas urbana yrural da cuenta de que a pesar de la disminución en 4% entre 1996 y el año 2000, enel área rural la prevalencia de anemia (37%) se mantiene por encima del promedionacional (31,6%) y por encima del valor para el área urbana (29,2%).La deficiencia de hierro, presente en la mayoría de los casos de anemia, es laforma más común de deficiencia nutricional. En algunos grupos de mujeres, esmuy frecuente que la satisfacción de estos requerimientos se vea limitada porpatrones culturales que agravan el déficit fisiológico existente durante lamenstruación, el embarazo y la lactancia. Por ejemplo, en los sectores pobres, eldéficit nutricional de las mujeres debido a la escasez de recursos se agrava porlos patrones que privilegian al hombre en la distribución intrafamiliar de alimentos,particularmente en los que contienen proteína animal, fuente principal de hierro(OPS 2004a).La disminución de la anemia en las mujeres en edad reproductiva contribuye agenerar mejores condiciones para la supervivencia infantil y materna, porque significauna mejora en las reservas de hierro necesarias para las funciones metabólicas delorganismo humano.3.4 Salud sexual y reproductivaLa salud se define como el estado general de bienestar físico, mental y social de laspersonas, y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias. La salud reproductivaes la aplicación de este concepto en la esfera sexual y reproductiva. Los derechossexuales y reproductivosse basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidirlibre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el momento91

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005de tenerlos, y a disponer de la información y de los medios necesarios para ello, y el derecho aalcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva. 31Es precisamente en el ámbito de la sexualidad y la reproducción donde las inequidadesde género son más evidentes y donde tenemos que reconocerlas para revertirlas.Desde esta perspectiva, es importante reconocer, por ejemplo, que la oferta demétodos anticonceptivos debe promover la posibilidad de que hombres y mujerescompartan la responsabilidad de la planificación familiar. La falta de informaciónrelativa a la mayor parte de los temas de sexualidad y reproducción por parte de loshombres es consecuencia del prejuicio y la tendencia generalizada de considerarque la información, las decisiones y las prácticas para el ejercicio de los derechossexuales y reproductivos dependen estrictamente de las mujeres.En América Latina y el Caribe, solamente 22% de parejas utilizan métodos querequieren la participación de los hombres (Organización de las Naciones Unidas1999). La mayoría de métodos modernos deja bajo la responsabilidad de las mujeresla evasión de los embarazos no deseados y de alto riesgo.3.4.1 SexualidadEl porcentaje de mujeres que empiezan a tener relaciones sexuales antes de los 15años ha ido en aumento. Este incremento constante podría estar explicando el descensolento y paulatino de la tasa de fecundidad de la población adolescente, con 13% deadolescentes madres –con el primer embarazo– desde el año 2000, cifra que semantiene invariable hasta la actualidad (ENDES 2000 y ENDES IV 2004).La primera relación sexual de las mujeres en edad fértil se ha postergado en dos añosdurante la última década, a nivel nacional, de 19 a 21 años. Sin embargo, existendiferencias importantes que dependen del lugar de procedencia de las mujeres.Mientras que en el ámbito urbano la edad de inicio de las relaciones sexuales se hapostergado hasta los 22 años, las mujeres rurales sólo han logrado postergarlas hastalos 19 años. Estos resultados pueden explicarse por el mayor acceso a la educaciónde las mujeres del ámbito urbano, y por factores culturales y de relaciones de géneroinequitativas en las parejas del ámbito rural.El análisis de la actividad sexual de las mujeres no unidas según la edad nos revela quela mayor actividad se reporta sobre los 25 años, y en el grupo de 40 a 49 años. Asimismo,13% de las mujeres de 15 a 19 años ya reporta actividad sexual. Esta cifra, contrastadacon el incremento constante del porcentaje de mujeres que inician relaciones sexualesantes de los 15 años y el hecho de que 13% de las adolescentes ya son madres o hanestado embarazadas, nos llama la atención sobre la imperiosa necesidad de que estegrupo poblacional reciba información, educación y servicios diferenciados.9231 Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, El Cairo, 1994.

La situación de saludGráfico 37Perú: mujeres que tuvieron relaciones sexuales durante los últimos 12meses con compañero con el que no viven, según utilización o no decondón en la última relación, por grupos de edades. 2000Grupos de edadElaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar2000.En cuanto al uso del condón por la pareja de las mujeres que tuvieron relacionessexuales en los últimos 12 meses con un compañero ocasional, el porcentaje de nouso supera 76% en todos los grupos de edad, y sólo se registra de 22% a 24% demujeres, entre los grupos de 20 a 24 años y de 25 a 29 años, que reportan que susparejas sí lo usaron. Es alarmante verificar la falta de uso del condón, no sólo paraevitar el embarazo no deseado sino para garantizar la protección frente a lasinfecciones de transmisión sexual, incluido el VIH-sida. Sería muy importante registrareste mismo tipo de información a partir de encuestas dirigidas a los hombres, másaún tratándose de uno de los pocos métodos que dependen de la disposición yaceptación de ellos.3.4.2 ReproducciónLa fecundidad, expresada en la tasa global de fecundidad (TGF), ha descendido demanera sistemática en el Perú desde la década de 1960. Para el último quinquenio,este indicador ha tenido un descenso de 9% (de 3,2 a 2,9 hijos promedio por mujer).Las razones que explican este descenso son el uso de anticonceptivos por lasmujeres en edad fértil –que tienen mayor acceso a la educación y a la oferta deservicios de salud–, así como el deseo de tener menos hijos debido a carenciaseconómicas, mayores expectativas de desarrollo personal en las mujeres, y el efectode demostración respecto al modelo de familia pequeña93

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 38Perú: evolución de la tasa global de fecundidad segúnárea urbana y rural. 1986-2004Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 1986,1996, 2000 y 2004.Sin embargo, el análisis del gráfico 38 revela que existen grandes diferencias en elcomportamiento reproductivo entre las mujeres del área urbana y rural, pues seobserva una brecha constante entre la fecundidad rural y urbana. La diferencia defecundidad entre estas dos poblaciones es de, por lo menos, el doble.Estos resultados pueden explicarse por las condiciones de inequidad en el accesoa los servicios de planificación familiar y a la educación de las mujeres, así como adiversos factores culturales relativos a la sexualidad y la reproducción, característicosen cada uno de estos ámbitos. A esto contribuyen las relaciones de poder entrehombres y mujeres en el contexto rural.94

La situación de saluda) Tasa global de fecundidad según grupos de edadGráfico 39Perú: tasas específicas de fecundidad según las cinco últimas ENDESLa comparación de las tasas específicas de fecundidad (por edad) recogidas por lasEndes desde 1986 nos muestra que la fecundidad alcanza su mayor nivel en elgrupo de 25 a 29 años y luego desciende en forma constante en todos los grupos deedad. El hallazgo del lento descenso de la fecundidad para la población adolescente(15 a 19 años) pone en evidencia la falta de acceso tanto a la educación sexualcomo a servicios de planificación familiar, por lo cual las mujeres de este grupo deedad se constituyen en población en riesgo tanto frente a la mortalidad maternacomo a las complicaciones del aborto como consecuencia de embarazos nodeseados.b) Tasa global de fecundidad según nivel de educaciónEl comportamiento de la fecundidad con relación a la educación es una de lasevidencias empíricas más contundentes en cuanto al rol determinante del acceso ala educación de las mujeres y el ejercicio del derecho a decidir el número de hijos, ypor lo tanto, las intenciones reproductivas. El gráfico 40 da cuenta de que la fecundidadtiene una relación inversa al nivel de instrucción de las mujeres: a mayor nivel deinstrucción, menor fecundidad.95

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 40Perú: evolución de la tasa global de fecundidad según nivel educativo.1996-2004Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográficay de Salud Familiar 1986, 1996, 2000 y 2004.Gráfico 41Perú: fecundidad deseada y no deseada para los tresaños anteriores a las encuestas 1986-2004Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográficay de Salud Familiar 1986, 1996, 2000 y 2004.96

La situación de saludLa diferencia entre la fecundidad real y la deseada es de 1,1 para el año 2000 y de0,9 para el año 2004. Desde 1986, se observa la persistente brecha entre lafecundidad real y la deseada, con una evidente tendencia a disminuir. Al parecer,muchas mujeres peruanas todavía están teniendo hijos sin desearlos; en el ámbitourbano, esta tasa es de 0,7, mientras que en el rural es de 1,8. El incremento en labrecha reproductiva es notorio en el caso de las mujeres analfabetas (1,7 veces amás de 3 veces entre los años 2000 y 2004).Tanto la fecundidad deseada como la real han descendido desde 1996 hasta laactualidad; sin embargo, este descenso es predominio de las mujeres urbanas. Laruralidad, asociada a la pobreza y a la falta de equidad en el acceso a los serviciosde salud y educación, es un factor que influye en forma importante en mantener labrecha entre la fecundidad no deseada y la deseada. Este hallazgo tiene grandesimplicancias para repensar la oferta de información y servicios dirigida a las mujeresrurales, teniendo en consideración sus requerimientos, la alta necesidad insatisfechaen anticoncepción, así como su derecho a realizar sus intenciones reproductivas y atener una maternidad saludable y segura.La magnitud del embarazo entre las adolescentes se ha mantenido constante durantelos últimos años en 13% de esta población. El análisis del contexto señala que estasituación es mucho más frecuente en la población rural, prácticamente el doble queen el ámbito urbano. Esto puede deberse a factores socioculturales tales como lanupcialidad más temprana, el bajo nivel educativo de las adolescentes, así como elmenor acceso a la información y a los servicios de planificación familiar en lospoblados rurales.Gráfico 42Perú: mujeres de 15 a 19 años que alguna vez estuvieron embarazadas,según nivel de educación. 1996 y 2000Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográficay de Salud Familiar 1996 y 2000.97

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005El gráfico 42 muestra, nuevamente, el efecto determinante de la variable nivel deeducación respecto al riesgo o la opción del embarazo, en este caso de la poblaciónde adolescentes de 15 a 19 años. Se puede apreciar que el mayor porcentaje demujeres embarazadas para el período entre 1996 y el 2000 se registró para las mujeressin educación. Sin embargo, un hallazgo que llama la atención es el incremento delos embarazos en las adolescentes con educación superior. Este comportamientopodría estar expresando la urgente necesidad de ofrecer servicios de salud sexual ysalud reproductiva diferenciados para esta población que, independientemente de sunivel de educación, ya está expuesta al riesgo del embarazo no deseado, con todaslas implicancias que este evento significa en la vida de las mujeres de temprana edad.3.4.3. AnticoncepciónLa evolución en el uso de métodos anticonceptivos (MAC) por parte de las mujeres enedad fértil da cuenta de que hay un incremento en el uso de cualquier método deplanificación familiar, y que éste se produce a expensas del uso de métodos modernos.Gráfico 43Perú: mujeres actualmente unidas según tipo de método anticonceptivoque usan. 1986, 1991-1992, 1996, 2000 y 2004Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. EncuestaDemográfica y de Salud Familiar 1986, 1991-1992, 1996, 2000 y 2004.98Este análisis en las mujeres actualmente unidas demuestra la misma tendencia aincrementar el uso de MAC. Complementariamente, la ENDES 2004 reporta unaprevalencia en el uso de métodos anticonceptivos de 70%, con 47% para los métodosmodernos y 22% para los tradicionales. Esta importante cifra de uso de métodostradicionales –que son los que tienen menor efectividad– puede ser la respuesta ala falta de abastecimiento de los métodos modernos, que se agudizó en el año 2003

La situación de saludy que, con mucho esfuerzo, se ha revertido a partir de julio del año 2004. Estatendencia es preocupante, porque en la mayoría de los países en desarrollo laexperiencia histórica demuestra lo contrario, es decir, se espera una disminución delos MAC tradicionales y un aumento de los MAC modernos, que son más seguros yefectivos.Gráfico 44Perú: mujeres en unión por método anticonceptivo usado actualmente,según área urbana y rural. 2000 y 2004Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. EncuestaDemográfica y de Salud Familiar 2000 y 2004.El uso de MAC según área urbana y rural nos revela que, entre las mujeres unidasdel área urbana, 7 de cada 10 usan algún MAC y, entre éstos, los modernos sonlos métodos más usados (56%). En el ámbito rural, 6 de cada 10 mujeres reportanel uso de MAC; 4 de ellas eligen un método moderno y 2 optan por los métodostradicionales. La ENDES 2004 reporta el incremento del uso de métodostradicionales en 10% para el área rural, a expensas de la disminución del uso delos MAC modernos.a) Uso de métodos anticonceptivos modernosLa variación en la mezcla de métodos utilizados por las mujeres en unión revela unincremento importante de la esterilización –más del doble– y el gran impacto quesignificó la oferta del inyectable anticonceptivo en la década de 1990. La prevalenciade uso para el dispositivo intrauterino (DIU) y para la píldora se ha mantenidoprácticamente constante. Estos resultados se explican por la introducción de laDepoprovera en la gama de métodos para las mujeres rurales hacia el año 1991 y lagran acogida que tuvo este método por las ventajas comparativas y por la aceptacióncultural de la inyección como agente curativo.Asimismo, el incremento al 13% de la anticoncepción quirúrgica voluntaria, que en generalse refiere a la esterilización de las mujeres, fue producto de la política basada en metas99

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005desplegada durante el gobierno de Alberto Fujimori, que privilegió la oferta de este método,especialmente para las mujeres del ámbito rural en situación de pobreza.b) Necesidad insatisfecha de planificación familiarLa necesidad insatisfecha de servicios de planificación familiar se calcula mediantela comparación de las intenciones reproductivas en relación con el embarazo actualy con el no uso de MAC entre mujeres en unión que no desean más hijos o queprefieren postergar el próximo embarazo. La necesidad insatisfecha para las mujeresurbanas se mantuvo en 7% y entre las mujeres rurales descendió de casi 15% apoco menos del 12%, sobre todo por el descenso en la necesidad insatisfecha paraespaciar los nacimientos. Esta aparente contradicción entre las tendencias restrictivasde los servicios y este descenso en el área rural amerita una investigación posterior.Los mayores niveles de necesidad insatisfecha se observan entre las mujeres unidasmás jóvenes: 17,4% entre las menores de 20 años y 10,5% entre las que tienenentre 20 y 24 años. La comparación de esta cifra entre el año 2000 y el 2004 muestratambién una reducción en la necesidad insatisfecha para los grupos más jóvenes(Aramburu 2005). Si relacionamos este resultado con la cifra de prevalencia por tipode anticonceptivo utilizado, encontramos que esta disminución se explica por elmayor uso de métodos tradicionales entre las jóvenes, especialmente el ritmo o laabstinencia periódica. Esta realidad nos plantea la necesidad de promover la ofertade servicios diferenciados de planificación familiar para los jóvenes y adolescentes,para que accedan a métodos modernos cuya tasa de falla es menor.3.4.4 AbortosGráfico 45Perú: estimación del número de abortos inducidos. 1994 y 2000100Fuente: Delicia Ferrando. El aborto clandestino en el Perú. Hechos y cifras. Lima,Flora Tristán, 2002.

La situación de saludLa cifra estimada de abortos inducidos para el año 2000 fue de 352.000 casos, 80.900más que para el año 1994. Es preciso señalar que esta cifra se calcula a partir delnúmero de casos registrados por un factor que combina el riesgo de complicación yla posibilidad de hospitalización. Las estimaciones sugieren que se registra un abortopor cada nacido vivo y que la probabilidad de que las mujeres peruanas de 14 a 49años recurran al aborto es de 5,2% (Ferrando 2002).Gráfico 46Perú: estimación de abortos inducidos según regiones. 2000Fuente: Delicia Ferrando. El aborto clandestino en el Perú. Hechos y cifras. Lima, FloraTristán, 2002.La aplicación de la misma metodología para el cálculo de los abortos inducidos anivel nacional nos revela que en Lima y el resto de la costa se producen alrededorde 100.000 abortos al año; en la sierra, 114.000, y en la selva 49.000.Proporcionalmente, 28% de los abortos ocurren en Lima Metropolitana, 26% en elresto de la costa, 32% en la sierra y 14% en la selva.El mismo estudio (Ferrando 2002), al analizar las razones para recurrir al aborto,señala que más de la mitad de los embarazos terminaron en abortos porque se tratabade embarazos no deseados. La segunda razón importante fue el factor económico, yen tercer lugar figuró el temor a los padres, por tratarse de embarazos de adolescentes.Hasta 5% de los casos reportó violación y/o incesto, y las otras razones fueronproblemas de salud y presión de la pareja.a) Egresos hospitalarios por complicaciones de abortosLos egresos registrados por el MINSA por complicaciones relacionadas con el abortofueron ajustados sobre la base de criterios de cobertura y calidad. Así, tenemos que101

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005la cifra estimada para los egresos por complicaciones de abortos inducidos esaproximadamente el doble de la cifra de egresos por complicaciones de abortosregistrados, y la cifra estimada de egresos por complicaciones de aborto en generalasciende a 67.012 casos.El Código Penal peruano sólo prevé la interrupción legal del embarazo "para salvar lavida de la gestante o evitar un mal permanente". Se considera dentro de las causalespara el aborto terapéutico: 32 malformaciones congénitas fetales serias, causalesemocionales y graves problemas sociales. Por lo tanto, las estimaciones sobre la basedel registro de los egresos por complicaciones de aborto deben ser realizadas concautela, tomando en cuenta el nivel de subregistro que, definitivamente, puede estarafectando a esta cifra. Para el caso de la mortalidad materna como consecuencia delaborto, este evento puede ser responsable del 10% al 30% de los casos (Hurtado 2002).3.4.5 Infecciones de transmisión sexual (ITS), VIH-sidaLa prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en mujeres de 15 a 49 añosrevela que por lo menos una de cada cinco ha tenido síntomas compatibles coninfección de transmisión sexual. Entre los 25 y los 39 años el porcentaje es más alto,en función de la mayor actividad sexual y reproductiva de esta etapa. Entre lasentrevistadas, las que refieren haber tenido una ETS no alcanzan ni 2%. Varios factoresinfluyen en este hallazgo. Por una parte, las ETS pueden presentar poca sintomatología,lo que dificulta el diagnóstico y contribuye al subregistro. Por otro lado, las ETS estánasociadas con frecuencia a trastornos de la micción, que pueden enmascararlas.Finalmente, el estigma que significa la aceptación de que se padece este tipo deinfecciones puede también explicar el alto nivel de subregistro.No hay información disponible similar para el caso de los hombres, siendo de vitalimportancia conocer el nivel de prevalencia de estas enfermedades en ellos, porquese sabe que son los más expuestos a conductas de riesgo –debido a la promiscuidady el bajo uso de condón como medida profiláctica– y porque son los principalesportadores de estas infecciones a su pareja. El caso especifico del sida, por ejemplo,ha puesto de manifiesto la falta de capacidad de negociación de las mujeres en elámbito sexual, la falta de prevención y autocontrol masculino, así como la bisexualidadnegada por muchos de ellos (De Keijzer 1994).a) Fuente de tratamiento en mujeresEn cuanto a la búsqueda de tratamiento, entre 6 y 7 de cada 10 mujeres que tienenuna ETS recurren al médico. El porcentaje es mucho más bajo en las menores de 20años, quienes prefieren la automedicación o no buscan consejo ni tratamiento. Estehallazgo es sumamente preocupante, dado que el riesgo de infección por VIH se duplica10232 Conclusiones del seminario taller nacional "Responsabilidad médica frente a la interrupción legal del embarazo". Lima,agosto del 2004.

La situación de saluden el caso de que la persona tenga una ETS y porque la población adolescente es laque está más expuesta. La Oficina General de Epidemiología (OGE) señala que, paraagosto del 2004, había 15.042 casos de ETS reportados en el Perú; 70% de estaspersonas tenían entre 20 y 39 años de edad, vale decir que considerando el períodode latencia prolongado para el VIH, un importante porcentaje de estas personascontrajeron la enfermedad durante la adolescencia o la juventud.En el caso de las mujeres, el riesgo es mayor que en los hombres, por la mayorproporción de superficie y tiempo de contacto con las secreciones potencialmenteinfectantes. A esto hay que sumar las dificultades que tienen algunas mujeres paranegociar el uso de anticonceptivos de barrera –por ejemplo el condón–, que lasprotegen de una posible ETS, incluido el VIH, así como de un embarazo no deseado.b) Casos de sidaLa evolución en el tiempo del número de casos de sida muestra un aumento sostenidoentre 1983 y 1997, con un descenso progresivo entre 1997 y el 2003, fundamentalmentepara los casos registrados en los hombres. Para las mujeres, después dela aparición de los primeros casos (1988) y el incremento progresivo de los casosregistrados hasta el año 1996, la tendencia es similar, con un descenso lento yprogresivo hasta la actualidad. Habría que considerar que estos cambios en las cifrasy las tendencias podrían estar respondiendo a problemas del sistema de información,que merecería un estudio particular. 33La razón hombre-mujer ha mostrado variaciones. Desde 1990 hasta el 2003 hadisminuido hasta 2,6, comportamiento que propone evidencias suficientes paraconcluir que hay un proceso de feminización de la epidemia.Gráfico 47Perú: casos de sida registrados según sexo y razón hombre/mujer 1983-2003Fuente: Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del Perú 2003. Lima, 2004.33 González, F. Comentarios al documento en el Taller de Validación, diciembre del 2005.103

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005c) Casos de sida por edad y sexoEl gráfico 47 muestra la mayor prevalencia de sida para los hombres que para lasmujeres entre los 20 y los 39 años, con una relación de por lo menos 3 a 1 para lainfecciones de los hombres con respecto a las mujeres. La otra interpretación necesaria,tomando en consideración la etapa de latencia, es en cuanto a la edad en la quecontrajeron la infección, que es en el inicio de la adolescencia y la etapa juvenil.La aparición de casos de sida en menores de 14 años podría vincularse con loscambios en la relación hombre-mujer en el período 1983-2003, aunque concluir sobreuna relación temporal entre ambas variables requiere un análisis más específico.Por otro lado, la mayor parte de los casos de sida en la población pediátrica se debea transmisión vertical o por vía parental, a consecuencia de la exposición a sangrecontaminada. Asimismo, es de resaltar que la prevalencia del VIH-sida en gestantesde 15 a 24 años para el año 2002 fue de 0,21.Gráfico 48Perú: casos de sida registrados por sexo. 1983-2003Fuente: Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del Perú 2003. Lima,2004.En relación con el VIH-sida, las intervenciones que han demostrado serparticularmente relevantes para la prevención son la consejería para la detecciónvoluntaria, el tratamiento de las ETS y la prevención de la transmisión vertical omadre-hijo. La prevalencia en las mujeres tiene alta importancia desde el punto devista epidemiológico. Por lo tanto, desde la perspectiva de su control y de laprevención de la transmisión del VIH, es necesario documentar la notificación y eltratamiento de la pareja.104Adicionalmente, la evaluación del alcance y el efecto de los programas de controldebe incluir el acceso a los condones, la capacitación del personal de salud y el usode medios masivos de comunicación para disminuir las conductas sexuales de riesgoen la población

La situación de saludd) Casos de hospitalización con diagnóstico de sidaGráfico 49Perú: hospitalizados con diagnóstico de sida porrangos de edad y sexo. 2000Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina de Estadística e Informática.En el año 2000, las personas hospitalizadas con diagnóstico de sida fueronprincipalmente menores de 35 años, con predominio de los hombres. Es importantetomar en cuenta las implicancias del sida en términos de costos para el tratamientode las infecciones oportunistas, del tratamiento antirretroviral y el costo social de losaños de vida potencial perdidos por personas en edad productiva.Estos resultados nos llevan a la reflexión sobre la urgente necesidad de desarrollarestrategias de información, educación y comunicación por medios masivos para lapoblación en general, pero particularmente dirigidas a los jóvenes y adolescentes.Asimismo, es urgente invertir en la adecuación de los servicios para atender lasnecesidades de la población adolescente.3.4.6 NeoplasiasEl análisis comparativo de las tasas de mortalidad estimadas paralas mujeres por cáncer de mama y cáncer del cuello uterino nosreporta cifras de 11,5 y 21,7 por 100,000 mujeres, respectivamente.Para el caso del cáncer de próstata, la tasa estimada de mortalidades de 14,1 por 100,000 hombres.MINSA y OPS 2005105

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005a) Mujeres con cáncer al úteroLas hospitalizaciones por cáncer uterino fueron más numerosas en las mujeres mayoresde 35 años, especialmente entre 35 y 49 años. La causa del cáncer uterino es lainfección por algunas cepas del virus del papiloma humano (Deluca et al. 2004). Secaracteriza por ser asintomático durante sus primeros estadios, pero es muy fácil detectaranormalidades mediante la prueba de Papanicolao, que las mujeres deben realizarseperiódicamente.b) Mujeres con cáncer a la mamaEn el 2000, las hospitalizaciones por cáncer de mama fueron más numerosas enmujeres de más de 35 años, especialmente entre 35 y 49 años. El cáncer de mamaestá asociado a factores diversos: primer embarazo después de los 30 años, historiafamiliar, predisposición genética, dieta y estilo de vida, uso de terapia hormonal dereemplazo, mutación, entre otros.c) Hombres con cáncer de próstataEn los hombres, el número de hospitalizaciones por cáncer de próstata ocurrió enlos mayores de 60 años para el año 2000. El cáncer de próstata es uno de lostrastornos neoplásicos más frecuentes en los peruanos. Se han identificado diversosfactores de riesgo, entre ellos edad, dieta, raza, factores genéticos y hormonales(Lara et al. 2004).Estas cifras dan cuenta de la necesidad de analizar si la oferta de servicios para ladetección temprana, el diagnóstico y el tratamiento de las condiciones que ponen enriesgo la vida de mujeres en edad reproductiva y de hombres en edad más avanzadaestán disponibles, son accesibles, aceptables y de calidad.3.4.7. Mortalidad maternaLa razón de mortalidad materna ha disminuido en 80 muertes por 100.000 nacidosvivos entre 1996 y el 2000. Esta disminución se explica por los cambios ocurridosen la atención de la mujer embarazada, en el cuidado prenatal y en la atención delparto y el posparto.Las estadísticas del 2002 revelan que las muertes maternas se producen con másfrecuencia durante el puerperio (55%). Estos datos deben servir para aumentar lacobertura y la calidad de atención del período posparto.106

La situación de saludGráfico 50Perú: razón de mortalidad materna para los siete añosanteriores a las encuestas 1996 y 2000Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y deSalud Familiar de 1996 y 2000.a) Mortalidad materna según grupos genéricosDatos del año 2002 muestran que la principal causa de muerte materna directa fuela hemorragia, seguida de la toxemia y la infección. Las tres causas de muerte maternason susceptibles de prevención y manejo exitoso, siempre y cuando existanmecanismos adecuados de referencia a los servicios de mayor capacidad resolutiva,que cuentan con recursos humanos capacitados en la atención de emergencia deestos problemas y con los recursos materiales que permitan el traslado oportuno.Las restantes causas de muerte –aborto, parto obstruido y otras– totalizan 12% delas causas directas de muerte materna.Gráfico 51Perú: muertes por causa materna directa, según grupos genéricos 2002Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del Perú. 2003.Lima, 2004107

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005El gráfico 52 muestra la relación directa entre la mortalidad materna y el nivel depobreza, que se traduce en barreras económicas y de accesibilidad a los serviciosde salud materna.Gráfico 52Mortalidad por embarazo, parto y puerperio según niveles de pobreza. 2000Fuentes: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Pobreza: Encuesta Nacional deHogares, IV trimestre 2002. Ministerio de Salud: Base de datos de mortalidad.Elaboración: Organización Panamericana de la Salud.El análisis del lugar de ocurrencia de la mortalidad materna según las cifrasreportadas por la OGE del MINSA para los últimos cuatro años revela el preocupantehecho de que la muerte materna se ha incrementado en los establecimientos desalud en 18%, mientras que la muerte domiciliaria ha disminuido en 15%. Esteresultado puede estar en relación con el éxito que han tenido las estrategiasdesarrolladas para incrementar el control prenatal y el parto institucional, perotambién se refiere a la necesidad de mejorar la capacidad resolutiva de losestablecimientos de salud para la atención de las emergencias.Esta alarmante situación justifica un estudio exhaustivo sobre el tipo de muerte maternaque se está produciendo en los establecimientos de salud, para dilucidar si se trata dedecesos evitables con el mejoramiento de la capacidad resolutiva de la oferta de losservicios o si se trata de fallecimientos por casos complicados, que están llegando enforma tardía, ante los cuales no es posible salvar la vida de las mujeres.108

La situación de salud3.5. Violencia contra la mujerLa violencia contra la mujer es quizá la más vergonzosa violación delos derechos humanos. No conoce límites geográficos, culturales o deriquezas. Mientras continúe, no podremos afirmar que hemosavanzado realmente hacia la igualdad, el desarrollo y la paz.Kofi Anan, secretario general de Naciones UnidasLa violencia contra la mujer es una violación de los derechos humanos y estárelacionada con la desigualdad de poder entre hombres y mujeres. Las mujeres, losniños y las niñas son los más afectados por la violencia intrafamiliar. El reconocimientode la violencia contra las mujeres como problema de salud pública es el resultadode una progresiva comprensión de la magnitud de los daños que la violenciadoméstica y la violación ocasionan a la salud de las mujeres. La violencia física yemocional tiene múltiples efectos sobre la salud, que van desde las lesiones ydiscapacidades que dejan heridas físicas y psicológicas –algunas de ellaspermanentes– hasta la pérdida de vidas.Entre las consecuencias sobre la salud producidas por la violencia intrafamiliar estánlos dolores pélvicos, los dolores de cabeza, los problemas ginecológicos, el abusode sustancias nocivas, la discapacidad parcial o permanente, el estrés postraumático,la depresión, la ansiedad, la disfunción sexual, los desórdenes alimentarios, lostrastornos obsesivos y compulsivos, el suicidio, el homicidio, las enfermedades detransmisión sexual y el aborto espontáneo.En América Latina, entre 25% y 50% de las mujeres encuestadas declararon habersido alguna vez objeto de abuso físico por parte de su pareja actual o anterior. Elmaltrato contra las mujeres proviene de sus compañeros en 70% a 90% de los casos.El grupo de edad con mayores probabilidades de sufrir violencia doméstica es el de20 años a 39 años; el grupo mas vulnerable al abuso sexual se sitúa entre los 11años y los 16 años. De las mujeres víctimas de homicidio, 45% a 60% fueronasesinadas en el entorno familiar, la mayoría de ellas por sus cónyuges; en un altoporcentaje, los agresores y las víctimas proceden de familias en las cuales huboviolencia domestica (OPS 2004b).Por las encuestas demográficas y de salud aplicadas en el Perú y en Colombia,sabemos que 41% de las mujeres en edad fértil han sido alguna vez víctimas de laviolencia física ocasionada por el esposo o compañero. En Nicaragua, el porcentajealcanzó 29% y en Haití 27% (OPS 2003).El estudio multicéntrico de la OMS realizado por el Centro de la Mujer Peruana FloraTristán y por un equipo de investigadores de la Universidad Peruana CayetanoHeredia reporta cifras de prevalencia de la violencia contra la mujer realmentealarmantes y que llaman la atención sobre la magnitud de este problema de saludpública, así como plantean la urgente necesidad de diseñar políticas de salud yestrategias para enfrentarlo.109

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 53Prevalencia de violencia física y sexual de toda la vida contra las mujerespor parte de sus parejas, según países que participaron en el estudiomulticéntrico 2000-2002Elaborado sobre la base de WHO Multicountry Study on Women's Health andDomestic Violence Against Women. 2005.El estudio multicéntrico de la OMS sobre salud de la mujer y violencia domésticareporta una alarmante cifra de prevalencia de violencia física y sexual. Entre los 12países participantes, el Perú (Cusco) ocupa el primer lugar en violencia física (61%)y el tercer lugar en violencia sexual (47%).Gráfico 54Prevalencia de vida de la violencia contra la mujer por parte de su pareja enLima Metropolitana y en el departamento del Cusco 2000110Elaborado sobre la base de A. Güezmes, N. Palomino y M. Ramos. Violencia sexual yfísica contra las mujeres en el Perú. Estudio multicéntrico de la Organización Mundial dela Salud, Flora Tristán y Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 2002.

La situación de saludEl estudio nacional de violencia sexual encontró que tanto en Lima Metropolitanacomo en Cusco la violencia física es frecuente, si bien aparece en un porcentajesignificativamente más alto en el departamento del Cusco. Se reportó tanto violenciafísica como sexual por parte de la pareja en más de la mitad de las mujeresentrevistadas.Según el nivel educativo, encontramos un dato que rompe con el paradigma deque la violencia física está asociada o restringida al bajo nivel educativo. Laprevalencia de la violencia física contra mujeres en edad fértil es similar en lasmujeres sin educación (43%), con primaria (45%) y con secundaria (43%), y sóloalgo menos frecuente entre las que tienen educación superior (30%).La búsqueda de ayuda institucional por parte de las mujeres que han sufridoviolencia también da cuenta de que ésta no disminuye en forma significativa conrelación al mejor nivel de educación de la mujer. Así, la ENDES 2000 reporta que deltotal de mujeres violentadas que buscaron ayuda institucional, 21% no tieneneducación, 23% tienen educación primaria, 17,4% tienen educación secundaria y16,9% cursaron estudios superiores.Considerando los últimos 12 meses, una de cada tres mujeres en el Cusco y unade cada dos en Lima Metropolitana refirieron haber sufrido violencia física o sexualpor parte de su pareja.Durante el embarazo, la violencia física también está presente en una de cuatromujeres en el Cusco y en 15% de las entrevistadas en Lima Metropolitana. El hechode que la etapa del embarazo no sea un factor que disminuya la violencia contra lamujer puede sustentar la hipótesis de que las relaciones sexuales están marcadaspor vínculos de poder y subordinación, que para el caso del embarazo no significanuna etapa de tregua ni de consideración de la salud ni de la dignidad de la mujer.Con relación a la identidad del agresor, el mismo estudio reitera la constante deque en la mayoría de casos de violencia contra la mujer, el agresor es un familiar ouna persona cercana al entorno familiar, de sexo masculino; en segundo lugar, elagresor es una persona ajena a este entorno. En 15% a 20% de los casosanalizados, el agresor es el padre, el padrastro o un amigo de la familia.Asimismo, en el estudio realizado por Demus sobre feminicidio se encontró queen 16% de los casos el asesino fue un familiar, en 11% se trataba del esposo y en9% del conviviente. Además, una de cada cinco mujeres asesinadas había sufridoanteriormente violencia por parte del agresorTambién resulta sorprendente que muchas mujeres agredidas consideren que laviolencia física no ha afectado su salud corporal o mental. Sólo una de cada cuatro,tanto en el Cusco como en Lima Metropolitana, consideró que la agresión "la afectómucho". La violencia contra la mujer parece ser percibida como "normal" y "natural",111

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005por lo que no se espera que afecte a la víctima. Las propias mujeres afectadasreportan que el hecho no las afectó nada o las afectó poco. Como consecuencia,no esperan ni buscan ayuda, ni aspiran a un equilibrio entre hombres y mujeres enel control de los recursos.Gráfico 55Lima Metropolitana: prevalencia de la violencia contra la mujer por parte de lapareja durante los últimos 12 meses según grandes grupos de edad 2000Fuente: Miguel Ramos. "Violencia sexual y física contra las mujeres adolescentes y jóvenes del Perú". En M. TeresaArana (edit). Promoción y cuidado de la salud de adolescentes y jóvenes. Lima: SPAJ, 2004. Páginas 329-342.La prevalencia de la violencia física o sexual por parte de la pareja alcanza, paraLima Metropolitana, una magnitud superior al 30% para las adolescentes hasta los21 años, colocándolas como el grupo más vulnerable, y supera el 20% para lasmujeres de 22 a 29 años. No obstante el mayor reporte de la violencia física, laviolencia sexual aparece en 23% de las mujeres menores de 30 años. Habría queconsiderar la frecuencia con la que la violencia sexual se asocia con la violenciafísica y las barreras que aún existen, tanto de parte del sistema como de parte de lasmujeres, para reportar o denunciar este tipo de violación del derecho de su integridady seguridad personal.112Para el caso del departamento del Cusco, la violencia física o sexual compromete conmayor frecuencia a las mujeres menores de 21 años. La violencia física compromete amás de 30% de las mujeres menores de 30 años en el Cusco, y la violencia sexual sepresenta en más de 20% de las mujeres de todos los grupos etarios.

La situación de saludEl análisis de las denuncias registradas de violencia física y psicológica por sexodemuestra que, definitivamente, son las mujeres quienes denuncian en formamayoritaria, pero también existe un registro de violencia física y psicológica contra loshombres. De cada diez denuncias por violencia física o psicológica, una es de unhombre, lo cual puede estar indicando que, dependiendo de la situación de poder ojerarquía al interior de la familia o de las instituciones, también se vulneran los derechosde los hombres, pero en menor magnitud.Gráfico 56Departamento del Cusco: prevalencia de la violencia contra la mujer por partede la pareja durante los últimos 12 meses según grandes grupos de edad. 2000Fuente: Miguel Ramos. "Violencia sexual y física contra las mujeres adolescentes y jóvenes del Perú". En M. TeresaArana (edit). Promoción y cuidado de la salud de adolescentes y jóvenes. Lima: SPAJ, 2004. Páginas 329-342.Además, habría que considerar el probable nivel de subregistro de estos casos,teniendo en cuenta que para el caso de la violencia física o psicológica contra el hombre,ya sea de parte de otro hombre o de una mujer, la socialización y la definiciónhegemónica de la masculinidad no es compatible con la aceptación de debilidad yderrota que implica el hecho de aceptar haber sido agredido física o psicológicamentepor otro hombre y menos aún por una mujer. Por lo tanto, hacer pública esta situación,como es el hecho de realizar una denuncia, no sería un comportamiento esperado oaceptable social y culturalmente en nuestro país.3.6. Salud mentalLa salud mental es considerada el núcleo del desarrollo equilibrado de toda la vida,pues desempeña una función importante en las relaciones interpersonales, en la113

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005vida familiar y en la integración social. Es un factor clave para la inclusión social y laplena participación en la comunidad y en la economía. Es mucho más que la meraausencia de enfermedades mentales; es una parte indivisible de la salud y la basedel bienestar y el funcionamiento eficaz de las personas. Se refiere a la capacidadde adaptarse al cambio, hacer frente a las crisis, establecer relaciones satisfactoriascon otros miembros de la comunidad y encontrar un sentido a la vida (OPS 2001).Gráfico 57Lima Metropolitana: prevalencia de estados de tensión y angustia segúnsegmentos de la población. 2002Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiológico en saludmental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol. XVIII, números 1 y 2. Lima, 2002.El estudio epidemiológico del Instituto Especializado en Salud Mental reporta lassiguientes cifras para los estados anímicos prevalentes en Lima Metropolitana: entre10% y 30% para la angustia y entre 18% a 45% para los estados de tensión. Conrelación al sexo, son las mujeres de cualquier edad las que registran mayor frecuenciade estados de tensión y angustia. Para el caso de los hombres, estos estados sonsignificativamente menores (13% menos para la tensión y 10% menos para laangustia), tanto para los mayores de 18 años como para los de la tercera edad.114Este resultado se puede explicar por el hecho de que las mujeres están sometidas amúltiples roles: productivo, reproductivo, social, mientras que los hombres son losproveedores por excelencia. También está relacionado con la falta de reconocimientode los roles domésticos, la menor remuneración a las mujeres por ocupacionessimilares a las de los hombres, y la exposición a la violencia basada en género quese constituye en un problema de salud pública con cifras tan altas como 41,2% parael nivel nacional y hasta 57,35% para el departamento del Cusco.

La situación de saludGráfico 58Lima Metropolitana: prevalencia de vida de conductas suicidas segúnsegmentos de la población. 2002Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudioepidemiológico en salud mental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol.XVIII, números 1 y 2. Lima, 2002.La prevalencia de vida de las conductas suicidas –"¿alguna vez en su vida atentócontra su existencia?"– revela que son las mujeres las que más incurren en este tipode conducta, y son las mujeres emparejadas maltratadas las que registran una cifratan alta como 15,4% de la población general. Este hallazgo está relacionado con lacondición de la mujer unida en pareja y, decididamente, con la situación de maltrato.Sin embargo, el análisis de los suicidios registrados da cuenta de que los hombresduplican la cifra de suicidios de las mujeres, y esto se debe a que hay muchos másintentos fallidos femeninos que masculinos. Paltiel (1993) formula la hipótesis deque la mujer contiene su impulso de suicidarse por sentimientos de empatía conrespecto a los sobrevivientes, aun cuando ellos sean la causa de su desesperación.Según el Instituto de Medicina Legal, el suicidio, asociado a diferentes cuadros, enel 2001 ocupó ocupa el cuarto lugar como causa de muerte violenta en Lima,constituyendo el 8% de éstas. Se menciona que por cada mujer que se suicida, sesuicidan dos varones. En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Mentalse detectaron los motivos más frecuentes asociados al suicidio: conflictos conyugales(29,6%), conflictos familiares (27,6%), conflictos sentimentales (22,1%), etcétera. Losdiagnósticos clínicos más frecuentes asociados al suicidio fueron: trastorno depresivomayor (39,4%) y trastorno reactivo con síntomas depresivos (35,5%); un 23% estáasociado también con abuso de alcohol y sustancias. 3434 International Society for Health and Human Rights. Situación de la salud mental en el Perú. Consulta hecha en 28/08/2005 .115

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005La socialización de género en las culturas patriarcales y/o machistas otorga ventajaa las mujeres para expresar sentimientos, vulnerabilidad y búsqueda de ayuda oprotección en casos de desesperanza. Para el caso de los hombres, la construcciónde su identidad masculina los obliga a resistir, a sufrir en silencio, a no expresarsentimientos y a incurrir en conductas radicales extremas, como el suicidio.Las mujeres unidas maltratadas y los y las adolescentes de 12 a 17 años son losgrupos de población que muestran las cifras más altas de conductas suicidas enLima Metropolitana. Esta tendencia podría explicarse en el primer grupo por la altaprevalencia de la violencia basada en género a la que están expuestas las mujeresen pareja, y en el segundo grupo por los conflictos de pareja y con los padres enesta etapa de transición hacia la adultez. Una situación que empieza a relacionarsecada vez más con la mortalidad materna de adolescentes, con el aborto clandestinoy hasta con el infanticidio a consecuencia de embarazos no deseados es el suicidiode las mujeres jóvenes y adolescentes.El gráfico 59 revela que los trastornos depresivos también predominan en el grupode las mujeres unidas y maltratadas, registrándose hasta un 8,6% de esta patologíaen los adolescentes. Se ha tratado de explicar este resultado por las característicasde la personalidad femenina –baja autoestima, cuidado de los otros, menor controlde la vida propia y falta de valoración del propio rol–, por los estados fisiológicospropios del ciclo reproductivo –menarquia, síndrome premenstrual, embarazo, parto,puerperio y menopausia–, por la situación de lucha por la sobrevivencia –pobreza,enfermedad, problemas en el trabajo o las relaciones familiares, pérdidas– y enespecial por la violencia basada en género (Laguna y Gutiérrez 2004).Gráfico 59Lima Metropolitana: prevalencia actual de trastornos depresivossegún segmentos poblacionales. 2002116Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiológico ensalud mental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol. XVIII, números 1 y 2. Lima, 2002.

La situación de saludEl análisis de las hospitalizaciones por depresión revela, igualmente, que son lasmujeres las más vulnerables a presentar este trastorno y las que demandan atenciónno sólo ambulatoria, lo cual traduce la gravedad de esta situación. Sin embargo, esimportante señalar que 32% de estas hospitalizaciones corresponden a los hombres.Nuevamente, se hace evidente que no obstante la mayor demanda de los serviciosde salud de parte de las mujeres por causa de patologías que alteran su bienestarmental o emocional, la demanda por parte de los hombres es significativa, a pesarde los patrones culturales y los estereotipos de género, que refuerzan el mensaje deque los hombres deben ser fuertes y no expresar sus emociones. El hecho dedemandar la ayuda de los servicios de salud implica aceptar ser portador del síndromedepresivo, lo cual enfrenta y confronta el prototipo de masculinidad vigente.3. 6.1 Comportamientos de riesgoBebedora riesgosa es aquella persona que en dos o más ocasiones durante un añoha llegado a consumir, en menos de tres horas, más del equivalente a una botella devino (o tres vasos de alcohol fuerte).Gráfico 60Lima Metropolitana: prevalencia anual del bebedor riesgoso en lapoblación de 18 y más años, según sexo. 2002Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiológico ensalud mental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol. XVIII, números 1 y 2. Lima, 2002.117

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005La prevalencia anual del bebedor riesgoso es de 22% para la población en general,con una diferencia por sexo de cuatro veces más para los hombres con relación alas mujeres. Benno de Keijzer (1994) plantea que si los homicidios y los accidentesse clasificaran en su relación con la presencia del alcohol, la alcoholización sería elprincipal factor que explica la mortalidad de los hombres. Parece un procesoautodestructivo de enfrentarse al riesgo y al peligro, y de vivir como "hombre" a pesarde que esto represente el principal factor de enfermedad y muerte. Por lo tanto, sugierela posibilidad de interpretar la masculinidad como un factor de riesgo para la propiasalud del hombre, así como para la salud de su pareja, de otros hombres y mujeres,y de sus hijos e hijas, tanto por la forma de vincularse con ellos como de violentar lasinteracciones.En el Perú, los hombres tienen una tasa más alta de dependencia al alcohol enrelación con las mujeres: 18,8% frente a 4,6%, según la cifra reportada (Vallejos2004) para el total de consumidores de alcohol. El 30% o más de los bebedoresdesarrollan problemas biográficos asociados al consumo; la intoxicación alcohólicapuede producir irritabilidad, conducta violenta y depresión.Para la población adolescente, la prevalencia de mes de embriaguez alcohólicamuestra la misma tendencia, con una diferencia de 5,2% nuevamente a favor de loshombres.Gráfico 61Perú: dependientes del alcohol y del tabaco como porcentaje del total deconsumidores de alcohol y de tabaco, respectivamente. 2002118Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud y Organización Panamericana de la Salud.Indicadores básicos. Género, salud y desarrollo en el Perú. Lima, 2005

La situación de salud3.6.2 Consumo y adicción a sustancias no alcohólicasGráfico 62Lima Metropolitana: prevalencia anual del abuso y la dependencia desustancias en la población de 18 y más años, según sexo. 2002Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiológico ensalud mental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol. XVIII, números 1 y 2. Lima, 2002.Para la prevalencia anual del abuso y la dependencia de sustancias en la poblaciónmayor de 18 años, la prevalencia anual para los hombres referente al tabaco, lacocaína, la marihuana y otras sustancias es muy superior a la prevalencia registradapara las mujeres. El abuso y la dependencia del tabaco es 6 veces mayor para loshombres, y para las otras drogas se reportan cifras nulas para las mujeres.Sobre el tabaco, diremos que la dependencia a la nicotina es la segunda enprevalencia y de las más costosas, pero a la vez, una de las más tratables de todaslas dependencias a sustancias psicoactivas. Cabe agregar que 50% de losfumadores desarrolla algún tipo de cáncer en los países desarrollados; se presumeque el Perú sigue ese mismo patrón mundial. 3535 International Society for Health and Human Rights. Situación de la salud mental en el Perú. Consulta hecha en 28/08/2005 .119

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 63Lima Metropolitana: prevalencia de vida de consumo de las principalessustancias no alcohólicas de la población de 18 y más años, según sexo 2002Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiológico ensalud mental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol. XVIII, números 1 y 2. Lima, 2002.La prevalencia de vida (consumo por lo menos una vez en su vida) para lassustancias no alcohólicas reporta cifras con una menor brecha entre hombres ymujeres: 28% para el caso del tabaco, 10,2% para la marihuana y 6,9% para lacocaína. El análisis para la prevalencia de vida de consumo de alcohol y tabacoen la población adolescente muestra cifras aún más semejantes, con una brechade 8% para el alcohol y de 13% para el uso de tabaco, en ambos casos a favor delos hombres.Gráfico 64Perú: prevalencia anual de consumo de alcohol y de tabaco para personasentre los 12 y 64 años de edad. 2002120Elaborado sobre la base del Ministerio de Salud y Organización Panamericana dela Salud. Indicadores básicos. Género, salud y desarrollo en el Perú. Lima, 2005.

La situación de saludEs interesante hacer notar que en el marco de una cultura patriarcal, el consumo delalcohol es más bien una práctica social masculina, pero la modernización y el logrode mayor equidad entre ambos sexos ha determinado que el problema estéalcanzando igualmente a las mujeres. Resulta preocupante constatar que 10% demujeres y hombres comenzaron a consumir alcohol y tabaco entre los 12 y 13 años,y 13% lo hicieron entre los 4 y 16 años, lo cual revela la tolerancia y permisividad dela cultura peruana.La prevalencia de consumo de alcohol para ambos sexos es de 83%, menos paralas mujeres (53%) y más (69%) para los hombres a los 12 años. Luego se invierte delos 13 a los 15 años, en que ellas consumen más que ellos. A los 16 y 17 se igualan,y a los 18 y 19 los hombres consumen levemente más. Por último, a los 19 años,96,4% de mujeres y 100% de hombres consumen alcohol (Laguna y Gutiérrez 2004).Para la marihuana, cuatro de cada cinco adolescentes entre 12 y 17 años que hanconsumido esta droga alguna vez en su vida son hombres. Para el consumo deestimulantes, son las mujeres las mayores consumidoras, lo cual puede estar asociadoa los estados anímicos registrados con mayor frecuencia en ellas, como son la tensióny la angustia por las relaciones de conflicto con los padres y/o la pareja, y laexposición a la violencia que ya se ha expuesto.3.6.3 Demanda de servicios de la población con problemas de salud mentalComo se demuestra en el gráfico 65, referente a la demanda sentida de vida parasolicitar servicios de salud en los casos de problemas mentales, tres de cada diezpersonas recurre a consulta, de las cuales alrededor de 40% son mujeres y sólo28% hombres.Las mujeres reconocen que están enfermas y que necesitan cuidar su salud conmás frecuencia que los hombres; la percepción femenina de enfermedad es de 18,1%y la masculina de 14,6%. En los servicios del MINSA, el número de mujeres duplica alde hombres en la hospitalización por depresión. El grupo de edad más demandanteen ambos sexos son los jóvenes menores de 35 años, tanto en la costa como en lasierra del Perú (Laguna y Gutiérrez 2004).El análisis de los últimos seis meses para la demanda sentida y atendida de lapoblación de 18 y más años y de adolescentes con problemas de salud mental dacuenta de que de 30% de la demanda sentida, sólo son atendidos 5% de los casos,es decir, únicamente 5 de cada 30 adolescentes con problemas de salud mentalsolicitan atención. Para los mayores de 18 años, 3 de cada 14 hombres y 5 de cada20 mujeres con algún problema de salud mental son atendidos. Se verifica latendencia de que son las mujeres las más proclives a buscar atención médica porproblemas de salud mental.121

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005Gráfico 65Lima Metropolitana: demanda sentida y atendida por los servicios durantelos últimos seis meses de la población de 18 y más años, y de adolescentescon problemas de salud mental, por sexo. 2002Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiológico ensalud mental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol. XVIII, números 1 y 2. Lima,2002.En su mayoría, las demandas sentidas de atención respecto a la salud mental nohan sido atendidas. Entre las explicaciones que requieren exploración tenemos quepuede ser que sean percibidas como problemas de poca importancia, que no seconsideren prioritarios; que existan demandas sentidas de salud de otra naturaleza;y que no haya suficientes servicios de atención de salud mental, o que los existentessean poco asequibles por horarios, calidad de atención y costo (incluido el deoportunidad). Cabe destacar que esta situación se presenta respecto a ambos sexos,así como a la población adolescente.122

4. Respuesta institucionala la situación de salud4.1 Aseguramiento en saludLa Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2001) reporta que 43,6% de la poblaciónperuana tiene algún tipo de seguro.4.1.1 Asegurados según tipo de seguro, 2001Gráfico 66Perú: distribución porcentual de asegurados según tipo de seguro. 2001Fuente: Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del Perú 2003. Lima,2004La distribución del seguro de salud para el año 2001 mostró que la mayor parte dela población asegurada lo hacía a través del seguro escolar del Estado, financiadocon fondos del tesoro público. El seguro EsSalud cubre a 37% de la poblaciónasegurada; esta modalidad de aseguramiento se financia a través de las cuotasde la población derechohabiente y patronales. El seguro social es la mejoralternativa para los trabajadores formales y estables, quienes cotizan el equivalentea 9% de su salario mensual, y el número de aportantes depende de la evolucióndel sector formal de la economía.El seguro de las Fuerzas Armadas y de la Policía cubre exclusivamente al personal123

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005de esas instituciones y a sus familiares directos, y se financia con fondos del tesoropúblico. Los seguros privados independientes o afiliados a alguna entidad prestadorade salud son financiados sobre todo por el pago directo de los pacientes y sus familiasy, en menor medida, directamente por los empleadores.4.1.2 SIS: Afiliaciones de salud por plan de beneficiarios, 2002Dada la gran disparidad en el aseguramiento en salud, el MINSA plantea una políticaconcertada y orientada al largo plazo, pero con alcance inmediato hacia la poblaciónpobre y extremadamente pobre. En este marco se creó un mecanismo estatal deaseguramiento, el Seguro Integral de Salud (SIS), basado en los anteriores SeguroEscolar y Seguro Materno infantil, y cuya finalidad es incrementar el acceso a losservicios de salud (MINSA 2004).El SIS, que se inicia en noviembre del 2001, tiene por objetivo el aseguramiento ensalud de la población pobre. Según las afiliaciones al SIS y la Encuesta Nacional deHogares (ENAHO 2001), se tiene que 43,6% de la población peruana tiene algún tipode seguro. Del total de asegurados, 51,75% pertenece al seguro escolar, 37% aEsSalud, 4,45% a seguros privados, 4,15% a las fuerzas policiales y 2,65% a otros.Gráfico 67Perú: afiliaciones al Seguro Integral de Salud por plan de beneficiarios. 2002Fuente: Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del Perú 2003. Lima, 2004124Las afiliaciones corresponden sobre todo al grupo de 5 a 17 años (plan B) y a losniños de 0 a 4 años (plan A), y éstos se concentran mayormente en las zonas ruralesy urbano-marginales (46,8% y 36,8%, respectivamente) y en los estratos de mayorpobreza. Es de resaltar que la cobertura para las gestantes sólo constituye 9% de

Respuesta institucional a la situación de saludlas afiliaciones para el año 2002. La ENDES 2004 reporta un incremento para lacobertura de la salud materna de 45% para el nivel nacional, con una cobertura de60% para el área rural.Entre sus planes de beneficio, el SIS incluye actividades preventivas de carácterindividual –control prenatal, control del crecimiento y desarrollo del niño– y lasatenciones recuperativas en servicios de consulta ambulatoria, emergencia,hospitalización y cirugía, incluyendo medicamentos e insumos, pruebas delaboratorio, diagnóstico por imágenes y coberturas de sepelio (MINSA 2004).Gráfico 68Perú: población afiliada al Seguro Integral de Salud por grandes gruposetarios y sexo. 2002 y 2004Elaborado sobre la base de la base de datos del Seguro Integral de Salud 2002-2004.El análisis de la población afiliada al SIS por grupos de edad y por sexo nos muestraque para el año 2004, con relación al 2002, se ha producido un incremento dealrededor de 30% de afiliaciones para los niños y adolescentes de ambos sexos.Para el caso de los adultos y adultos mayores, se observa lo opuesto: tanto laafiliación de mujeres como de hombres se ha reducido significativamente a 7% y a5%, respectivamente.El análisis de las personas atendidas por el SIS según grupos de edad y sexo parael año 2002 muestra que para los afiliados menores de 14 años no hay mayordiferencia en las atenciones de mujeres y hombres. A partir de los 15 años, ycoincidiendo con su edad reproductiva, el número de mujeres atendidas seincrementa progresivamente (al doble y hasta el triple) hasta la franja de 45 a 59años. Después de los 60 años, las atenciones para ambos sexos son de la mismamagnitud.125

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20054.1.3 Comparación entre las afiliaciones de los seguros estatales 2001El análisis comparativo de los seguros estatales según segmentos de la poblaciónentre el año 2001 y el 2003 nos muestra que a partir del año 2002 se incrementó laatención de las gestantes y puérperas en 75%, y para el 2003, en 25% más conrespecto a lo alcanzado para el 2002. Asimismo, hay un incremento importante paralas afiliaciones de los infantes y menores de 5 años, y para el grupo de escolarestambién se mantiene la cobertura con un incremento sustantivo para el año 2003.4.1.4 Asegurados de EsSalud por sexo y departamentoLas regiones que tienen mejor cobertura en EsSalud (mayor del 20%) son Lima –Callao tiene una cobertura de 30,22%–, Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna y Pasco,mientras que con menor cobertura (menor de 10%) están Puno, Apurímac, Huánuco,Cajamarca y Huancavelica. Las regiones que registran mejores coberturas en segurosprivados son Lima –Lima Metropolitana 4,81%, Callao 3,96%– y Moquegua -4.41%–.Gráfico 69Jubilados que reciben atención de EsSalud por sexo y departamentos, convalores porcentuales de afiliación y extremos. 2001Elaborado sobre la base de EsSalud. Gerencia Central de Seguros.En general, entre los asegurados predominan los hombres, debido a quehistóricamente las mujeres se incorporan a la fuerza laboral en menor número queellos. En materia de pensiones, en el Perú coexisten regímenes abiertos y cerrados,así como de administración estatal y de administración privada. A continuacióndesarrollaremos las principales características de los regímenes señalados.126Entre los regímenes abiertos encontramos el Sistema Nacional de Pensiones –decretoley 19990–, el Sistema Privado de Pensiones –decreto ley 25987– y el Régimen delPersonal Militar y Policial –decreto ley 19846–.

Respuesta institucional a la situación de saludEntre los regímenes cerrados encontramos el régimen a cargo del Estado –decretoley 20530– y el régimen a cargo del empleador –ley 10624–. El Sistema Nacionalde Pensiones fue creado por el decreto ley 19990 y rige a partir del 1 de mayo de1973. Se trata de un régimen abierto, por cuanto pueden acceder a éste lostrabajadores provenientes de los regímenes laborales público y privado, así comolos independientes que se afilien en calidad de facultativos. Su administracióncentralizada se encuentra a cargo de la Oficina Nacional de NormalizaciónPrevisional (ONP), a la cual le compete también la administración de otros regímenespensionarios que están a cargo del Estado. Las prestaciones que otorga son deinvalidez, jubilación y sobrevivientes.El Sistema Privado de Pensiones fue creado en diciembre de 1992 y se sustenta encuentas individuales, las que se encuentran conformadas por los aportes del trabajadoractivo y el rendimiento obtenido por la inversión de los recursos. En este sistema, lapensión de jubilación 36 del trabajador se encuentra determinada por el valor de lacuenta individual en el momento de la jubilación y está directamente relacionada conel monto de sus aportaciones y la rentabilidad de las inversiones del fondo. Estosfondos de pensiones son administrados por las administradoras de fondos de pensiones(AFP), las que se constituyen como sociedades anónimas de propósito exclusivo. Eneste contexto, el Sistema Privado de Pensiones otorga prestaciones de jubilación,invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio. 374.1.5 Seguro de salud por condición de pobrezaGráfico 70Perú: cobertura de seguro de EsSalud por condiciónde pobreza y tipo de seguro. 2001Elaborado sobre la base de Cuánto. Anuario Estadístico.Perú en Números 2004.36 El número de pensionistas que pertenecen al Sistema Nacional de Pensiones ha mostrado un incremento entre 1995 yel 2002, debido a que el número total de personas que se encuentra en el sistema de pensiones ha aumentado. Desdesu creación en 1992, la evolución en el comportamiento del sistema privado de pensiones muestra una tendenciacreciente en el número total de afiliados.37 Programa Laboral de Desarrollo. Reporte regional sobre la seguridad social en los países andinos. Consulta hecha en31/08/2005 .127

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005El tipo de seguro de salud por condición de pobreza para el año 2001 da cuenta deque la mayor parte de la población en pobreza no extrema y en pobreza extremacarece de todo tipo de seguro. Del total de población en extrema pobreza, 35%contaba tan sólo con el seguro escolar estatal y menos del 2% eran asegurados porEsSalud. Entre los pobres no extremos, el número de asegurados en EsSalud seincrementa en cinco veces. Aproximadamente la mitad de la población no pobretampoco tiene seguro y 45% está cubierta por EsSalud y el Seguro Escolar.4.2 Uso de los servicios de salud4.2.1 Salud materno-infantilLas visitas regulares para consultar a un médico, una enfermera o una partera duranteel embarazo son ocasión para que el personal sanitario aplique vacunas antitetánicas,brinde asesoría en materia de alimentación, higiene y descanso, e identifiquecomplicaciones que pudieran presentarse. Las visitas permiten, igualmente, brindarservicios para impedir la transmisión del VIH de madre a hijo, prevenir y curar elpaludismo, y distribuir suplementos de micronutrientes.Tanto en el parto como en el alumbramiento, debería contarse con la supervisión demédicos, parteras o enfermeras dotadas de los conocimientos necesarios paraatender partos normales y para reconocer complicaciones que podrían requeriratención de urgencia.La oferta de los servicios de salud materna ha mejorado durante los últimos años,En la atención prenatal: con una variación de 84% (ENDES 2000) a 90,1% (ENDES2004-2005). En la atención del parto atendido en establecimientos de salud, de58% (ENDES 2000) a 70,1% (ENDES 2004-2005) en el nivel nacional, siendo esteincremento más relevante en zona rural, donde se ha reportado un incremento delparto institucional de 24 % (ENDES 2000) a 42,9% (ENDES 2004-2005). La atencióndurante el puerperio también se ha incrementado de 32% (ENDES 2000) a 37,8%(ENDES 2004-2005).Cuando las mujeres tienen emergencias obstétricas o desarrollan complicacionesdurante el parto o inmediatamente después de éste, es de vital importancia contarcon profesionales calificados capaces de manejar el problema con rapidez y eficacia.La atención prenatal para el área urbana en general ha evolucionado. Se haincrementado la oferta de este servicio por profesionales de la salud, en su mayorparte obstetrices, y se ha producido una disminución proporcional de la atenciónbrindada por médicos.128

Respuesta institucional a la situación de saludGráfico 71Perú: atención prenatal por profesional para los nacimientos ocurridosdurante los cinco años anteriores a la encuesta, según área urbana y ruralaños 1986-2004Elaborado sobre la base de las ENDES 1986, 1996, 2000 y 2004Para el área rural también se han registrado cambios importantes en cuanto al perfilde la persona que atendió el parto durante los últimos años. La proporción de atencionesprenatales por obstetrices y enfermeras se ha incrementado en 3 y 5 veces para losaños 1996 y el año 2000, mientras que la atención por médicos se ha mantenidoprácticamente invariable.Gráfico 72Perú: asistencia del parto por profesional para los nacimientos ocurridos durantelos cinco años anteriores a la encuesta, según área urbana y rural 1986-2004Elaborado sobre la base de las ENDES 1986, 1996, 2000 y 2004El acceso a este servicio en las zonas rurales sólo llega a 29%. Como reflejo de lainfluencia de la pobreza en el acceso al parto institucional, en las regiones más pobres–Huancavelica, Cajamarca, Loreto, Amazonas, Huánuco, Apurímac y Ayacucho– fluctúaentre 19% y 49%, mientras que en las no pobres –Arequipa, Moquegua, Tacna y Lima–129

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005está por encima de 79% (MINSA 2004). Del mismo modo, la atención del parto porprofesional de la salud –médico, obstetriz o enfermera– es superior a 96%, muy porencima del 17,5% de la población sin educación.También se anotan diferencias en cuanto a la atención recibida de acuerdo con elnivel educativo. Para todos los síntomas, las mujeres con educación superiorrecibieron atención médica en porcentajes superiores que las que no tuvieroneducación. Este dato evidencia, una vez más, la inequidad en el acceso a la salud.La asistencia del parto según la persona que lo trató revela que la atención porprofesionales de salud –médico, obstetriz o enfermera– se ha mantenido más o menosconstante, la atención por partera ha disminuido, y aún existe un 18% de partos queson asistidos por otra persona, que puede ser un familiar.En el área urbana, se ha incrementado la asistencia del parto por médico y hadisminuido la asistencia por obstetriz o por partera, siendo que la atención por algúnprofesional alcanza 80% de las atenciones. La atención por otra persona es mínimay la falta de atención en el parto no se registró en este ámbito.Para el área rural, la atención del parto por algún profesional de salud sólo alcanzaa 28% de las mujeres, y la participación de la partera ocurre en la tercera parte de loscasos. Asimismo, la asistencia por otra persona –que generalmente es el esposo, lasuegra u otro familiar– es bastante alta: 33%.Gráfico 73Perú: asistencia del parto para los nacimientos ocurridos durante los cinco añosanteriores a la encuesta, según persona que atendió y nivel educativo. 2000130Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática. EncuestaDemográfica y de Salud Familiar 2000

Respuesta institucional a la situación de saludEl análisis de la asistencia del parto según el nivel educativo nos señala que a mayornivel educativo de la mujer que da a luz, mayor es el nivel de especialización delprofesional que la atiende. Así tenemos que para las mujeres con instrucción superior,96% de los partos son atendidos por personal de salud, mientras que para las mujeressin educación, sólo 17,5% de los partos son asistidos por médico, obstetriz oenfermera. La asistencia por partera también es mucho más frecuente para lasmujeres sin educación y excepcional para las mujeres con educación superior.Estos resultados confirman la situación de inequidad y la falta de accesibilidad ydisponibilidad de servicios de calidad para las mujeres rurales, que no tienen laoportunidad de acceder a la educación y que, probablemente, son las que tambiénse encuentran en situación de pobreza y exclusión social.a) Partos por cesárea según nivel educativoLa cesárea es un procedimiento quirúrgico indicado para salvar la vida de las mujeresy del producto del embarazo para el caso de complicaciones obstétricas graves oirreversibles que deben contar con tratamiento médico. Se estima que el rango decesáreas razonables en una población dada es entre 5% y 15% para la cifra decomplicaciones obstétricas esperadas.Para el caso de nuestro país, el derecho al avance científico en la salud materna,traducido en el acceso a las cesáreas, es un indicador que revela una situaciónlamentable de gran inequidad y de injusticia social, como veremos más adelante.Gráfico 74Perú: partos por cesárea según nivel educativo. 1996 y 2000Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadística e Informática.Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 1996 y 2000131

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005El análisis de los partos por cesárea demuestra que el mayor porcentaje de cesáreasse realiza entre las mujeres con educación superior. Para las mujeres con educaciónsecundaria, la representación es de 10% a 15%. Las mujeres sin educación o coneducación primaria constituyen menos de 6% de las cesareadas. Este resultadopuede estar hablando del mayor acceso a servicios de calidad para las mujeres conmejor educación y mejor condición socioeconómica. Definitivamente, la falta decapacidad resolutiva para la oferta de este procedimiento a nivel nacional es una delas explicaciones para la alta mortalidad materna en el Perú, con predominio de laspoblaciones rurales, en donde radican las mujeres en situación de pobreza con menoracceso a la educación.b) Atención médica para los problemas posnatalesExisten diferencias en la naturaleza de los problemas posnatales por lugar deresidencia. En el área urbana, las causas más frecuentes son el desmayo o pérdidade la conciencia y el sangrado vaginal intenso. Ambas causas podrían estar asociadasa la anemia crónica reagudizada por la pérdida de sangre durante el parto. En el árearural, la causa más frecuente es la incontinencia urinaria (pérdida involuntaria de orina).En el análisis de la atención médica para los problemas posnatales también seanotan diferencias en cuanto a la atención recibida de acuerdo con el nivel educativo.Para todos los síntomas, las mujeres con educación superior recibieron atenciónmédica en mayor porcentaje que las que no tienen educación. Este dato evidencia,una vez más, la inequidad en el acceso a la salud.4.2.2 Atenciones en generala) Atenciones en el SIS según sexo y grupos de edadLas atenciones a través del SIS a partir del año 2001 indican que, para los menoresde 15 años, las atenciones para hombres y mujeres son comparables. A partir deesa edad y coincidiendo con la etapa reproductiva de las mujeres, las atenciones sehacen mucho más numerosas para las mujeres hasta los 59 años; después de estaedad, nuevamente son iguales.b) Demanda de atención en enfermedades crónicas por sexo y grupos de edad132Seguidamente, presentamos la distribución de los casos registrados para la hipertensiónen la consulta externa del MINSA para el año 2003. Si bien estos registros no son útilespara conocer la prevalencia real de estas entidades crónicas –porque, probablemente,estén afectados por el subregistro de los casos no diagnosticados o que no buscanatención hospitalaria–, sí permiten conocer el nivel diferencial de demanda por estosdiagnósticos y corroboran la hipótesis de que la necesidad sentida para lasenfermedades crónicas es significativamente mayor en las mujeres.

Respuesta institucional a la situación de saludGráfico 75Perú: casos de enfermedades hipertensivas registrados en consulta externa.Ministerio de Salud. 2003Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina General de Estadística e Informática.Para el caso de la hipertensión, la demanda de consulta es prácticamente el doble yse hace evidente a partir de la adolescencia hasta la adultez mayor.De la misma forma, y como se demostró en el capítulo que se ocupa de la saludmental, la demanda por afecciones en salud mental es más frecuente por parte delas mujeres. Un porcentaje mayor de mujeres con demanda sentida y expresada desalud fue atendido en servicios, en comparación con los hombres. Este hallazgopuede estar relacionado, por un lado, con los horarios de los servicios de salud, quepodrían estar limitando el acceso a los hombres, y por otro lado, con los roles socialesdiferenciados, que asignan el cuidado de la salud a las mujeres.4.3 Gestión en la saludLa participación de las mujeres en la atención de salud, en su sentido amplio, esmayor que la de los hombres. Sin embargo, en los sistemas de atención sanitaria ymédica su participación no es equitativa. La toma de decisiones, la investigación yla entrega de servicios está dominada por los hombres, mientras que las mujeresestán mayormente concentradas entre el personal de enfermería y el auxiliar, queson puestos de menor influencia en la toma de decisiones y perciben una menorretribución económica (OPS 2005).133

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 20054.3.1 Participación en las profesiones de salud por sexoGráfico 76Perú: profesiones de salud según sexo 2002Elaborado sobre la base de la información proporcionada por los colegios profesionales(Médico, de Enfermeras y de Obstetrices). 2002.Tradicionalmente, la profesión médica ha tenido mayor representación entre loshombres y el gráfico 76 muestra esta tendencia sobre la base de la informaciónproporcionada por los colegios profesionales para el año 2002. Asimismo, lasprofesiones de enfermería y de obstetricia son elegidas mayoritariamente por lasmujeres, con una relación de 19/1. En el trabajo formal en el sector Salud, las mujerestambién aportan con labores no remuneradas pero reconocidas en el sector; tal es elcaso de las promotoras de la salud, quienes forman brigadas y desarrollan un trabajovoluntario.Este resultado muestra claramente la jerarquía de género y el mayor acceso de lasmujeres a las profesiones de menor prestigio social, asociadas con la vocación deservicio y de extensión de los roles domésticos del espacio privado al espacio públicode las instituciones, que en este caso se expresa en la cultura organizacional delsistema de salud.4.3.2 Médicos que participan en cargos de dirección del MINSA, 2002134Asimismo, si revisamos la relación de ministros y ministras de Salud desde octubrede 1935 hasta la actualidad, encontramos que figuran 56 hombres y tan sólo 2mujeres, que constituyen 3,5% de la representación en los 70 años de vida

Respuesta institucional a la situación de saludrepublicana y de existencia de esta cartera ministerial. 38 Sin embargo, si analizamosla composición del equipo de asesores y asesoras de la actual ministra de Salud,encontramos a 50% de mujeres (6 de 12), lo cual nos puede estar hablando de unarepresentación mucho más equitativa en comparación con la de otras gestiones.Gráfico 77Médicas(os) que participan en cargos de dirección en el Ministeriode Salud, según sexo. 2002Elaborado sobre la base del Ministerio de Salud. Oficina General de Recursos Humanos.El análisis de la participación en los cargos de dirección al interior del MINSA para elaño 2002 da cuenta de que más de 80% de los puestos de mayor poder de decisiónestán ocupados por hombres.Para lograr equidad en la gestión de la salud se requiere una justa distribución delcosto real de la provisión de atención, no sólo entre las mujeres y los hombres sinotambién entre la familia, la comunidad, el Estado y el mercado. También se requiereuna participación igualitaria de hombres y mujeres, y particularmente de personasprovenientes de los sectores de menores recursos, en la toma de decisiones paradefinir prioridades y asignar recursos para la salud.38 Estas ministras son Hilda Urízar de Arias (29 de junio de 1987 al 15 de mayo de 1988) y Pilar Mazzetti Soler (16 defebrero del 2004 hasta la actualidad).135

5. Conclusiones yrecomendaciones5.1 ConclusionesEste documento constituye un esfuerzo por avanzar en la sistematización de lainformación disponible sobre la salud de las peruanas y los peruanos, a la luzde los determinantes económicos, sociales y culturales. Las conclusiones quese presentan buscan contribuir a presentar evidencias de la existencia deperfiles diferenciados de salud para mujeres y hombres, producto de lasocialización de género, que influyen en forma definitiva en el cuidado de susalud, en su atención y en los procesos de gestión que ésta implica.• En el contexto de la diversidad de las condiciones geográficas, sociales,culturales y económicas del Perú, el análisis desde la perspectiva deldesarrollo social y el ejercicio de los derechos fundamentales nos revelauna alarmante situación de inequidad y exclusión social para gran partede la población.• El Perú tiene un índice de desarrollo de género de 0,620, lo cual lo ubica enel nivel mediano alto. Los máximos valores nacionales están en Lima (0,747)y Callao (0,716). Los valores más bajos están en Huancavelica (0,460) yApurímac (0,457).• Los grupos con indicadores de salud más alarmantes se caracterizan portener un bajo nivel educativo, residir en zonas rurales, estar en situaciónde pobreza o extrema pobreza, y tener un acceso desigual a la educación,la cultura, la recreación y la actividad física, como principales determinantessociales y culturales. El género contribuye a las diferencias observadasen la morbilidad y mortalidad de mujeres y hombres.• No obstante la escasa información estadística disponible, confiable yconsolidada por sexo, se documentan diferencias y disparidadesimportantes en las necesidades y problemas específicos de mujeres yhombres, y se encuentra que hay diferencias innecesarias, evitables einjustas.• Según la ENAHO, 54,8% de la población es pobre y su nivel de gasto esinsuficiente para adquirir la canasta básica de consumo. Entre los pobres,137

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 200524,4% son pobres extremos; sus gastos son inferiores al costo de lacanasta básica de alimentos para una ingesta adecuada de calorías. Lapobreza afecta sobre todo al área rural (más de 90% en la sierra y la selvarurales, y 80% en la costa rural).• La desigual distribución de los recursos económicos es uno de losdeterminantes más relevantes de la pobreza y de la exclusión social degran parte de la población. El PBI per cápita es 2.000 dólares al año.Mientras que el 20% de la población con ingresos más altos concentra51% del ingreso nacional, el 40% con ingresos más bajos apenas alcanza13% de este presupuesto.• En cuanto a los indicadores demográficos, la población peruana muestra undescenso de la mortalidad de los menores de 15 años y un descenso de lafecundidad de la población en general. En el año 2005, la pirámide poblacionalmuestra una reducción en la base y similares proporciones en los tres primerosgrupos de edad. La población se concentra en el área urbana y en las grandesciudades de la costa, especialmente en Lima, la capital.• En el período 2000-2005, la evolución de la magnitud de la mortalidad delas mujeres fue más baja que la de los hombres. El numero de muertesmasculinas es mayor que el de las mujeres tanto para las causas naturalescomo para las externas, y se puede concluir que las mujeres mueren enmayor porcentaje que los hombres de las llamadas causas naturales y loshombres mueren proporcionalmente más que las mujeres por causasexternas. Ellas mueren por complicaciones del embarazo, parto y puerperio;enferman por neoplasias de mama y cuello uterino, la violencia y susconsecuencias. Ellos son más propensos a morir por accidentes de tránsito,violencia, adicciones a drogas legales e ilegales, y a contraer enfermedadesinfecciosas, cirrosis y ciertas enfermedades crónicas del hígado.• El análisis de la morbilidad por ciclo de vida pone en evidencia que, en elámbito nacional, las enfermedades de las vías respiratorias superioresocupan el primer lugar hasta la adolescencia; en los adultos y adultosmayores, son las enfermedades de los órganos genitales femeninos y lasenfermedades osteomusculares, respectivamente.• Los trastornos crónicos en general son más frecuentes en las mujeres, sinque se cuente con información que especifique la naturaleza de éstos.Del mismo modo, las enfermedades crónicas son más frecuentes en elárea urbana que en la rural.138• Desde el enfoque de género, cabe señalar que el riesgo de morbilidad ymortalidad asociado a la reproducción es ostensiblemente mayor para elsexo femenino, por la magnitud de muertes maternas en el país a

Conclusiones y recomendacionesconsecuencia de la inequidad social y de las múltiples barreras queimpiden a la mayoría de mujeres acceder a los cuidados obstétricos, asícomo por la falta de inversión del Estado para garantizar la capacidadresolutiva de los establecimientos de salud.• La TMI está relacionada con el ingreso en forma inversa: dos tercios delas muertes infantiles ocurren en el 40% de los hogares con menor ingreso.La TMI de los hombres es más alta que para las mujeres.• En el neonato, las defunciones ocurren por trastornos respiratorios,malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas,retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, gestación corta y bajo pesoal nacer. En cuanto a la morbilidad, las afecciones propias del periodoneonatal ocupan el primer lugar, seguidas por las enfermedades de lasvías respiratorias superiores.• En la población entre uno y 9 años, las infecciones respiratorias, lasenfermedades diarreicas agudas y los accidentes en el hogar son losproblemas de salud más frecuentes. En la morbilidad de preescolarespredominan las mismas causas, excepto en Amazonas, Junín y Ucayali,donde predominan las enfermedades intestinales. Las deficienciasnutricionales están en segundo lugar en Áncash y son de alto riesgo entrelos pobres extremos. Los niños de 5 a 9 años sufren enfermedades de lacavidad bucal, y las infecciones intestinales y parasitarias van aumentandoen importancia, sobre todo en la selva. Entre los escolares, las principalesenfermedades son las respiratorias de las vías superiores, lasenfermedades de la cavidad bucal y otras infecciosas, intestinales yparasitarias. Entre los adolescentes, las enfermedades más importantesen el ámbito nacional son las de las vías respiratorias; las de la cavidadbucal ocupan los primeros lugares en Ayacucho, Callao, Cusco, Junín,Madre de Dios, Moquegua, Puno, Tacna y Ucayali.• En los adultos, la morbilidad por enfermedades de los órganos genitalesocupa el primer lugar en el ámbito nacional (13,4%) y en nueve regionesdel país; estas enfermedades son más prevalentes en la costa, en el áreaurbana y en los estratos menos pobres.• Entre los 20 y 34 años son más frecuentes las defunciones por causasexternas, seguidas por el VIH-sida y la tuberculosis. Las causas maternasfueron las más relevantes para las mujeres, mientras que los accidentesde tránsito y el VIH-sida son más frecuentes en los hombres.• En el grupo de 35 a 59 años, el mayor número de defunciones se registrócomo consecuencia de neoplasias, en segundo lugar las causas externasy en tercero las enfermedades trasmisibles.139

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005• En el grupo de 60 y más años, las defunciones se debieron a enfermedadesdel sistema circulatorio, seguidas de neoplasias y enfermedadestrasmisibles. Las primeras son algo más numerosas entre los hombres,sin diferencias por sexo en neoplasias y enfermedades trasmisibles.• La esperanza de vida al nacer para el año 2002 fue 72,3 años para lasmujeres y 67,2 para los hombres. En el ámbito nacional se encontró unavariación entre 80,4 para ellas en Lima y 56,6 para ellos en Huancavelica.Las mujeres mueren a mayor edad que los hombres, excepto en el estratoen extrema pobreza, en el que la muerte ocurre a la misma edad.• La brecha en el acceso de las mujeres a la educación elemental es másevidente para las mujeres pobres. Por cada hombre analfabeto hay tresmujeres analfabetas, inequidad de género que se perpetúa durante todala vida. El analfabetismo afecta fundamentalmente a las mujeres pobres,rurales y de edad avanzada. La imposibilidad de acceder a losconocimientos modernos dificulta también muchas de las relacionessociales formales cotidianas, así como el ejercicio de la ciudadanía,constituyéndose en una de las peores formas de exclusión social.• La brecha en el ingreso promedio mensual entre hombres y mujeres en elámbito nacional es 25%; aumenta a 30% en el área urbana y a 61% en larural.• La desigual participación de mujeres y hombres en el trabajo remuneradoes la causa principal de la mayor pobreza relativa de las mujeres.Asimismo, la desigual participación en el trabajo no remunerado –que recaemucho más en ellas– refuerza esta condición de pobreza y perpetúa ladivisión sexual del trabajo, que determina el menor acceso a la educacióny la situación de dependencia, subordinación que muchas veces culminaen exclusión social y atenta contra el derecho a la salud.• Las distinciones de género en el trabajo remunerado se asocian a unaconsistente subvaloración del trabajo de las mujeres y a menores nivelesde ingreso por las mismas actividades. Por ejemplo, en el sector formaldel sistema de salud las mujeres se concentran en las ocupaciones demenor remuneración, prestigio y poder de decisión; y en el ámbitoinformal de la comunidad y la familia, el trabajo de las mujeres es gratuitoy no figura en las cuentas nacionales.140• Del total de hogares, 20,4% está bajo la responsabilidad de una mujer.Hay más mujeres (14,4%) que hombres (6,4%) que constituyen hogaresde una sola persona. Del total de hogares monoparentales, 63,1% estánliderados por mujeres –madres solteras, mujeres abandonadas, solteraso divorciadas–; en la medida en que el padre está ausente, el hogar se

Conclusiones y recomendacionessostiene con los recursos de la madre. De éstos, 42,6% están en situaciónde pobreza y 18,6% en extrema pobreza.• La mayor pobreza de los hogares monoparentales conducidos por mujereses al parecer una evidencia de las desigualdades de género y de la mayorvulnerabilidad de las mujeres frente a la pobreza. Una aproximación paraexplicar esta asociación entre pobreza y jefatura monoparental de lasmujeres estaría en las relaciones autoritarias y violentas ejercidas por elhombre contra la mujer y los hijos, y en la infidelidad de éste sumada a lafalta de asunción de sus responsabilidades. Desde el enfoque de género,varios autores señalan que la pobreza incide más en las mujeres que enlos hombres, siendo más severa para ellas, y que existe una marcadatendencia al aumento de la pobreza femenina, asociada al aumento de lajefatura femenina (CEPAL 1991).• El acceso a los servicios básicos determina la conservación de la salud. Lainequidad urbano-rural se evidencia en que las zonas pobres rurales tienenmenor acceso que las pobres urbanas a distintos servicios como el acceso alagua potable y a los sistemas de eliminación de excretas dentro de la vivienda.Estas carencias se acentúan para las mujeres rurales y en situación depobreza, que son afectadas por las condiciones ambientales insalubres y porla recarga del trabajo invisible y, obviamente, no remunerado.• A pesar de que el agua y el saneamiento básico son condicionesesenciales para asegurar el derecho a la salud y la calidad de vida, en elPerú el derecho al acceso al agua potable dentro de la vivienda estásignado por las mismas disparidades y la discriminación que marcan otrosdeterminantes sociales de la salud, así como de la atención a la salud, locual se traduce en cargas desproporcionadas para las poblacionesmarginadas, vulnerables y carentes de derechos, incluidas las indígenas(Cárdenas et al. 2005).• La segmentación y fragmentación de los servicios y el aseguramiento desalud, aunadas al bajo gasto en salud como porcentaje del PBI y a lafalta de equidad en su distribución, determinan que la utilización de losservicios de salud no sea la mejor. En el año 2000, del total de personascon síntomas de enfermedad y/o que habían sufrido un accidente, sólo69% accedió a consulta brindada por un profesional de la salud.• Respecto al estado nutricional, en Lima no se registran diferencias porsexo, mientras que en Huancavelica y Moquegua la desnutrición crónicaes más frecuente en las mujeres. Por el contrario, en Tacna y Apurímac esmás frecuente en los hombres.141

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005• En relación con la anemia, en el 2000 uno de cada dos niños o niñas lapresenta. Se evidenció un aumento de la prevalencia en el área rural yuna disminución en la urbana. En las mujeres en edad reproductiva, laprevalencia está en 31,6.• La información sobre sexualidad y reproducción está referida casiexclusivamente a la información reportada desde y sobre las mujeres. Noexiste información relativa a inicio sexual, fecundidad deseada,conocimiento, uso y/o preferencia de métodos anticonceptivos nienfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH-sida, en los hombres.• La edad de la primera relación sexual para las mujeres ha aumentado enel ámbito nacional de 19 a 21 años. En el ámbito urbano se ha postergadohasta los 22, y en el rural hasta los 19 años.• La mayor actividad sexual la reportan las mujeres de 25 años, y las de 40a 49 años. De las adolescentes de 15 a 19 años, 13% también la reporta.Este dato contrasta con el aumento del inicio antes de los 15 años.• La diferencia entre la fecundidad deseada y la real es inversamenteproporcional al nivel de educación de la madre, es decir que las mujerescon mayor nivel de educación son las que prácticamente están lograndosus intenciones reproductivas, mientras que las mujeres analfabetas sonlas que tienen mayor número de embarazos no deseados. La ENDES 2004reporta una brecha general entre la fecundidad deseada y la real de 1,5/2,4, es decir que las mujeres peruanas todavía tienen un hijo más de losque quisieron o planificaron tener.• La magnitud del embarazo en la población de adolescentes mujeres seha mantenido constante (13%) en los últimos años, y es más frecuente enel área rural.• Se puede apreciar que el mayor porcentaje de embarazos para el períodoentre 1996 y el año 2000 se registró para las mujeres sin educación. Sinembargo, un hallazgo que llama la atención es el incremento de losembarazos en las adolescentes que están cursando estudios superiores.Este comportamiento podría estar expresando la urgente necesidad deofrecer servicios de salud sexual y salud reproductiva diferenciados paraesta población que, independientemente de su nivel de educación, ya estáexpuesta al riesgo del embarazo no deseado y a todas las implicanciasque este evento significa en la vida de las mujeres de temprana edad.142• En cuanto al uso del condón por mujeres que tuvieron relaciones sexualescon un compañero ocasional, el porcentaje que no lo usa supera 76%.Sólo se registra un 22% a 24% de mujeres que sí lo usaron en los gruposde 20 a 24 y 25 a 29 años, respectivamente.

Conclusiones y recomendaciones• La fecundidad, expresada en la tasa global de fecundidad, ha descendido9% (de 3,2 a 2,9) durante el último quinquenio debido al uso deanticonceptivos por parte de las mujeres en edad fértil que tienen másacceso a la educación y los servicios de salud. Sin embargo, existengrandes diferencias entre la fecundidad rural y la urbana. Con relación ala influencia de la educación, a mayor nivel de instrucción, menorfecundidad. Las mujeres más educadas son las que logran en mayorproporción sus intenciones reproductivas, mientras que las analfabetastienen mayor número de embarazos no deseados.• La prevalencia nacional del uso de métodos anticonceptivos es 70%, con47% para los métodos modernos y 22% para los tradicionales, según ENDES2004. Los métodos modernos son los más usados en el área urbana,mientras que en el área rural este uso sólo alcanza 39%.• La indagación por las enfermedades de transmisión sexual en mujeresde 15 a 49 años revela que una de cada cinco ha tenido síntomascompatibles. En cuanto al tratamiento, entre 6 y 7 de cada 10 mujeresbuscan tratamiento médico, pero las menores de 20 años prefierenautomedicarse o no buscan consejo ni tratamiento. El número de casosde sida mostró un aumento inicial y luego un descenso entre 1997 y el2003, fundamentalmente para los hombres. En las mujeres, los primeroscasos aparecieron en 1988, y desde 1996 se observa un descensoprogresivo. La razón hombre/mujer ha disminuido hasta 2,6 en el 2003.La prevalencia más alta está entre los 20 y 39 años de edad, franja en lacual la razón hombre/mujer es 3 a 1. La feminización del VIH-sida serelaciona con la mayor vulnerabilidad biológica y con la construcciónsociocultural de la sexualidad femenina.• La razón de la mortalidad materna ha disminuido en 80 muertes por 100.000entre 1996 y el 2000; la disminución ha ocurrido sobre todo entre lasgestantes mayores de 40 años. Las muertes son más frecuentes duranteel puerperio (55%).• El análisis de los partos por cesárea demuestra que el mayor porcentajede estas operaciones se realiza entre las mujeres con educación superior.Las mujeres sin educación o con educación primaria constituyen menosde 6% de las cesareadas. Este resultado habla del mayor acceso aservicios de calidad para las mujeres con mejor educación y de laspersistentes brechas para el acceso a la maternidad segura.Definitivamente, la falta de capacidad resolutiva para la oferta de esteprocedimiento a nivel nacional es una de las explicaciones para la altamortalidad materna en el Perú, con predominio de las poblaciones rurales,en donde radican las mujeres en situación de pobreza, que tienen menoracceso a la educación y a otros servicios sociales básicos.143

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005• El cambio en la utilización de métodos anticonceptivos que se registradesde el año 2000 revela la baja prevalencia de uso del inyectable, eldispositivo intrauterino y la esterilización femenina. Este hallazgo essignificativo y preocupante, porque ha disminuido el uso de los métodosanticonceptivos modernos y se ha incrementado el de los métodostradicionales o naturales. El único método moderno que ha incrementadosu prevalencia de uso es el condón, lo cual puede explicarse por suabastecimiento desde el sector privado, que no se ha visto afectado por elmismo desabastecimiento que afectó a los otros métodos modernos.• La prevalencia del consumo de alcohol para ambos sexos a los 12 añoses de 83%, menos para las mujeres (53%) y más para los hombres (69%).Luego, entre los 13 y los 15 años, la situación se invierte, pues consumenmás ellas que ellos. Entre los 16 y 17 años se iguala, y entre los 18 y 19años los hombres consumen levemente más. Por último, a los 19 años,96,4% de las mujeres y 100% de los varones consumen alcohol. Elfundamento psicocultural del mayor consumo masculino al parecer estárelacionado con el machismo y el prestigio social: los hombres necesitanafirmar su identidad masculina consumiendo sustancias relacionadas conconductas prohibidas, pues la trasgresión de la norma les otorga mayor"nivel". En el contexto latino ser "macho" implica involucrarse enconductas peligrosas que son admiradas por un grupo, mientras querechazar ese comportamiento conlleva el riesgo de ser tachado de pocovaronil, con la consiguiente pérdida de respeto del grupo. En las mujeres,el consumo de estas sustancias se ha asociado con la baja autoestima,la ansiedad, la culpa, el miedo, la vergüenza y la violencia sociocultural(Vallejos 2004).• En lo que se refiere al consumo de las drogas legales, gran cantidadde estudios realizados en diversas poblaciones muestran que elinvolucramiento en el consumo de drogas sigue una progresiónrelativamente uniforme: las personas suelen comenzar por las drogaslegales socialmente aceptadas y terminan en las ilegales. Al respecto, unestudio de CEDRO (2003) señala dos hechos concretos: a) cuando unapersona aprende a fumar, adquiere la capacidad de incorporar a suorganismo sustancias a través de las vías respiratorias, capacidad que esnecesaria para el consumo de drogas tales como la marihuana o la pastabásica de cocaína, que también se fuman; y b) existe evidencia de que unimportante porcentaje de personas que se involucraron en el consumo dedrogas ilegales lo hicieron inicialmente bajo los efectos del alcohol,aprovechando la capacidad desinhibidora de dicha sustancia.144• En cuanto a la salud mental de la población peruana, el estudioepidemiológico del 2002 revela que, en general y a todas las edades, lasmujeres reportan estados de tensión o angustia en mayor proporción que

Conclusiones y recomendacioneslos hombres. Este resultado refleja que las expectativas sociales enrelación con la expresión de los sentimientos son diferentes para hombresy mujeres. Se espera que los hombres sean menos expresivos que lasmujeres, lo que contribuye a un perfil diferente de morbilidad y mortalidad.5.2 Recomendaciones• Los resultados reportados en esta sistematización subrayan la necesidadde profundizar las investigaciones para averiguar el origen de lasdiferencias innecesarias, evitables e injustas entre mujeres y hombresen cuanto al ejercicio del derecho a la salud, y contar con evidenciassuficientes para el diseño de políticas que contribuyan a superarlas.• El nuevo perfil epidemiológico de salud, en el que para las mujerespredominan las causas "naturales" y para los hombres las causas"externas", pone en evidencia la necesidad de reflexionar sobre losfactores condicionantes y revisar las evidencias que sustentan que estadiferencia se relacione con la construcción social de los roles de género,que privilegian conductas agresivas en los hombres y pasividad en lasmujeres. Por lo tanto, es necesario revisar y replantear los modelos defeminidad y masculinidad que se reproducen a través de la educaciónformal e informal, los medios de comunicación masiva y las relacionesinterpersonales, así como al interior de las organizaciones, para cuestionarlos estereotipos de genero vigentes, que en nuestro medio sonpredominantemente machistas y/o patriarcales, que refuerzan lasrelaciones asimétricas y la subordinación de las mujeres, y estimulan laconstrucción de la masculinidad de los hombres a través de las conductasde riesgo, el mandato en el espacio público –"la calle es de los hombres"–y la censura a la expresión de sentimientos y al compartir los rolesdomésticos en el espacio privado de la familia.• La nueva estructura de la población, así como el acelerado proceso deurbanización del país, con el mayor acceso a los servicios y las mejorasen las condiciones de salubridad, se han traducido en un nuevo perfilepidemiológico en el que ha disminuido la mortalidad por enfermedadesinfecciosas pero van cobrando importancia las enfermedades de tipodegenerativo –como los tumores– y las muertes por causas violentas(Laguna y Gutiérrez 2004). Al relacionar el perfil demográfico con el nuevoperfil epidemiológico surge la necesidad de revisar el sistema de salud ylas condiciones generales de los determinantes que influyen en el accesoal ejercicio del derecho a la salud para mujeres y hombres sin ningún tipode discriminación y en función de la diversidad económica, social y culturaldel Perú.145

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005• Los resultados evidencian la necesidad de desarrollar estrategias deinformación, educación y comunicación por medios masivos, dirigidas ala población en general pero particularmente al sector de jóvenes yadolescentes, para promover la salud sexual y reproductiva y prevenir tantolos embarazos no deseados como las enfermedades de transmisión sexual–incluido el VIH-sida– y las neoplasias del aparato reproductivo.• La ausencia o escasa información relativa a la sexualidad y al rol masculinoen la reproducción enfrenta el reto de promover la participación de los hombresno sólo como actores instrumentales para el ejercicio de los derechos sexualesy reproductivos de las mujeres, sino como sujetos de derechos, activos,responsables y susceptibles de padecer disfunciones y/o enfermedades detransmisión sexual o de índole degenerativa. Este reconocimiento plantea lanecesidad de incluir en la oferta servicios diferenciados para los hombres,que aún son muy limitados o se encuentran desagregados por especialidades,lo cual no garantiza la atención integral de la salud recuperativa, la prevenciónde las enfermedades ni la promoción de conductas saludables para ellos.• La inversión del gasto público per cápita en salud según el tipo de atenciónal interior del país revela la enorme disparidad con relación al manejo delos recursos que el Estado dispone para la atención de la poblaciónperuana pobre. La desigual distribución del ingreso entre departamentos,según indica el coeficiente de Gini 39 (0,26) calculado con datos del 2002,es la expresión más objetiva de esta situación de inequidad. Por lo tanto,hace falta no sólo promover que el Estado eleve el porcentaje del PBIdestinado a la inversión en salud en función de las necesidades existentes,sino que se garantice un manejo eficiente y equitativo de los recursosdisponibles con el fin de atender las necesidades de salud de todas laspersonas, pero en particular de quienes viven en situación de pobreza yexclusión social.• En cuanto al acceso a la educación de las mujeres, dada la persistentecifra de analfabetas, el enfoque de la equidad de género propone lainversión en capital humano tanto en mujeres como en hombres. Además,es importante señalar que el analfabetismo no afecta a todas las mujeresen general, sino en particular a las mujeres pobres, indígenas, rurales yde edad avanzada. Por lo tanto, la falta de acceso a la educación de lasmujeres peruanas constituye una discriminación de género, etnia, edad ycondición socioeconómica. Es preciso reconocer esta característica de lainaccesibilidad a la educación para las mujeres peruanas con el fin dediseñar políticas que tomen en cuenta esta situación y puedan revertirtodos los factores de discriminación. Consecuentemente, seríarecomendable que se diseñen políticas educativas que tengan un efecto14639 El índice Gini toma valores entre cero y uno. Cero indica total equidad y uno equivale a la total ausencia de equidad.

Conclusiones y recomendacionesde discriminación positiva hacia las niñas rurales, para garantizar laigualdad de oportunidades en la inserción y permanencia en el sistemaeducativo formal.• En cuanto al acceso al agua y al saneamiento público, no obstante elincremento en el acceso al agua potable en la vivienda en el nivel nacional,debido al incremento de este recurso en la población rural, aún existengrandes brechas entre la población urbana y la rural en lo que respecta aeste indicador de la calidad de vida. En un país como el Perú, con altaprevalencia de enfermedades asociadas al consumo de agua insegura yen el que además periódicamente se presentan desastres naturales, serequiere que el Estado se comprometa en particular con las comunidadesmás pobres y ejerza sus obligaciones para promover y garantizar el derechoal agua.• Uno de los indicadores de salud más sensible al determinante social delnivel educativo de las mujeres es la tasa de la mortalidad infantil (TMI). Elcomportamiento de la TMI según el nivel de educación de la madre durantela última década demuestra que más de 50% de esta tasa se presenta enlas mujeres sin educación o con educación primaria. La desnutricióncrónica para los niños menores de 5 años también está fuertemente influidapor el nivel de educación de la madre y esta situación ha permanecidoprácticamente invariable durante los últimos años. Por lo tanto, iniciativasque consideren mejorar el acceso de las mujeres a la educación engeneral, a la información y a servicios de salud que tengan un manejooportuno y efectivo de las enfermedades infecciosas prevalentes de lainfancia mejorarán el estado nutricional de los niños y disminuirán en formaimportante la mortalidad infantil.• Debe tomarse en cuenta que de continuar la tendencia a una mayor esperanzade vida de las mujeres, sus necesidades de salud –de tipo recuperativo ypreventivo-promocional– implicarán un cambio en la demanda de salud,situación que debe tomarse en cuenta para planificar la oferta.• La muerte materna es uno de los indicadores más sensibles para medir elnivel de la injusticia social y de la inequidad de género. Para el caso delPerú, no obstante el incremento del control prenatal y del parto institucional–a expensas de las mujeres rurales–, como resultado de las iniciativas deadecuación cultural y disminución de las barreras económicas (SIS) ygeográficas (hogares maternos), así como del mejoramiento de los sistemasde referencia y contrarreferencia y de la infraestructura de los establecimientosde salud, aún no se ha logrado reducir en forma significativa la tasade muerte materna. La falta de acceso a la cesárea en la mayor parte de losdepartamentos en situación de pobreza refleja la inequidad y la escasa147

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005sensibilidad de quienes toman decisiones políticas, pues no se invierte enmejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud paraatender las complicaciones obstétricas. Es necesario invertir en mejorar estacapacidad antes de seguir promoviendo la demanda de servicios que todavíano están preparados para atender las necesidades de las mujeres rurales anivel nacional.• Los resultados sobre el tema de violencia sexual nos están señalando laurgente necesidad de que los profesionales de salud sean sensibilizados ycapacitados para identificar los casos de violencia sexual en las mujeresque acuden por cualquier tipo de consulta a los servicios públicos. Asimismo,desde el enfoque preventivo y promocional de la salud se requiere educar ypromover formas de comunicación y convivencia entre mujeres y hombresque sean más armónicas y menos jerárquicas, con roles compartidos y sinla actual marca de los estereotipos de género y de la división sexual deltrabajo. Se requiere construir nuevas masculinidades y feminidades pararomper el círculo irracional de violencia que se hace evidente sobre todo enel ejercicio de la sexualidad y la vida reproductiva de las personas.• La exclusión sistemática de las mujeres de los ámbitos reales del poderplantea uno de los desafíos y críticas más importantes para los sistemasdemocráticos. Una verdadera democracia, en la que la participación dehombres y mujeres sea más equilibrada, no significa sólo un mayorprotagonismo de ellas en las esferas del poder político, sino que tambiéndemanda una transformación social hacia condiciones dignas de vida paratodas las personas.• Una recomendación importante con respecto a la prevención del uso y abusode las drogas en general consiste en señalar que la prevención del consumode drogas ilegales comienza por la prevención del consumo de las drogasque las preceden, es decir las legales. Aunque muchos organismos tantopúblicos como privados están realizando acciones de prevención, losesfuerzos todavía no son suficientes y se requiere una activa participación detodos los sectores de la sociedad peruana.148

ReferenciasbibliográficasAccinelli, R., C. Yshii, E. Córdova, Sánchez Sierra, C. Pantoja, J. Carbajal.2005 Efecto de los combustibles de biomasa en el aparato respiratorio: Impactodel cambio a cocinas con diseño mejorado. Trabajo ganador del PremioPacífico de Oro, Desarrollo e Investigación Médica 2005. Lima: UniversidadPeruana Cayetano Heredia. Laboratorio de Respiración, Instituto deInvestigaciones de la Altura.Anderson, J.2001 Tendiendo puentes: calidad de atención desde la perspectiva de las mujeresrurales y de los proveedores de los servicios. Lima: Manuela Ramos,Reprosalud.Aramburu, C. E.2005 «Fecundidad y planificación familiar: comparando las ENDES 2000 y 2004».En Economía y Sociedad n.º 56, CIES.Arroyo, J.2001 Interculturalidad en la atención de la salud. Lima: MINSA y OGE.Banco Mundial1993 World Development Report 1993. Investing in Health. Nueva York: OxfordUniversity Press.Bonino Mendez, L.1989 Mortalidad en la adolescencia y estereotipos masculinos. Buenos Aires.Cárdenas, N. et al.2005 Construyendo ciudadanía: el derecho humano al agua. CIES, Observatorioal Derecho a la Salud, CEDEP. Diagnóstico, Propuesta 17, Lima,Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas (CEDRO)2003 El problema de las drogas en el Perú. Lima: CEDRO.CEPAL1991 La vulnerabilidad de los hogares con jefatura femenina: preguntas y opcionesde política para América Latina y El Caribe. Santiago de Chile: CEPAL.149

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AnexoCronología del derecho a la salud con enfoque de género en elPerúEsta breve cronología pretende revelar en forma sucinta los principales hitos en salud,desde un concepto holístico y a través de las normas y los hechos relevantes.Desde la perspectiva de género, la búsqueda de la modernidad está ligadaíntimamente a la asunción de las costumbres y normas occidentales, tanto en elespacio publico como en el privado, desde los modos de vestir, la religión, lasrelaciones entre las mujeres y los hombres, la aceptación de roles y la división sexualdel trabajo, todo lo cual también trasciende en la atención de la salud y en el perfilepidemiológico de la población.La historia del establecimiento del sistema de salud pública consideró la difusión dela medicina occidental como parte de un proceso de colonización y civilización,política que dejó muy poco espacio para una consideración de las prácticas localesy populares dentro del sistema de salud estatal.Los programas de ajuste estructural adoptados en 1990 –con la desregulación estataldel mercado, la liberalización de precios, la disminución de subsidios y laprivatización de los servicios públicos, la disminución de aranceles y la apertura almercado internacional– no llegaron a beneficiar a los más pobres y excluidossociales, y más bien agudizaron las disparidades en salud.Entre los grupos menos favorecidos están las mujeres, particularmente las pobres,quienes son más vulnerables frente al deterioro de los servicios públicos, lascondiciones de empleo y la reducción de las oportunidades laborales. Peroigualmente, es importante resaltar que son también las mujeres, sobre todo las delos ámbitos rural y periurbano, las que han tenido que enfrentar y aliviar los efectosdevastadores de la reducción de sueldos, así como la disminución del gasto públicoen la salud y nutrición de sus familias.La historia del Perú es sumamente compleja y a la vez rica en información yacontecimientos sociales. Al hacer un recorrido a través de los hechos que hanpermitido avanzar o retroceder en salud, se busca resaltar la importancia de losdeterminantes sociales y culturales que, a través del tiempo, han influido en forma153

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005diferente en mujeres y hombres, produciendo desigualdades sociales por aspectosrelacionados con la manera en que se construyen los géneros en nuestra sociedad.1868 La Conferencia Internacional de Derechos Humanos de Teherán reconocepor primera vez como derecho humano la potestad que tienen los padresa decidir el número de hijos que van a tener, así como el espaciamientoentre los embarazos.1870 En el Perú se ordena el establecimiento de escuelas gratuitas deinstrucción primaria para las niñas en las capitales de distrito.1946 La Constitución de la OMS define que el grado máximo de salud que sepueda lograr se denomina "derecho a la salud".1948 Se suscribe la Declaración Universal de los Derechos Humanos.Se suscribe la Declaración Americana de Derechos y Deberes delHombre, que en su artículo XI señala: "Toda persona tiene derechoa que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales,relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica,correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los dela comunidad".1955 Se aprueba la Convención Interamericana de los Derechos Políticos delas Mujeres.En el Perú, se reconoce a las mujeres el derecho al voto (ley 12391).1956 Las mujeres llegan por primera vez al Parlamento. Las primerasparlamentarias son Irene Silva, Lola Blanco, Carlota Ramos, Juana Ubillús,Manuela Billinghurst, María Gotuzzo y Matilde Pérez Palacio.1959 La Asamblea General de las Naciones Unidas aprueba la DeclaraciónUniversal de Derechos Humanos, suscrita en París en diciembre de 1948.1966 Se aprueba el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales yCulturales (PIDESC), que contiene el artículo más completo sobre elderecho a la salud de toda la legislación internacional relativa a losderechos humanos. El Perú se adhirió a este pacto en 1978.1971 Se crea en Lima el Instituto de Neonatología y Protección Materno Infantilen Salud.1541974 La Conferencia Internacional de Población (Bucarest) reconoce el derechode todas las parejas y personas a determinar el número de hijos quedesean tener.

Anexo1975 La Primera Conferencia Mundial sobre la Mujer (México) incorpora losconceptos de integridad personal y control sobre el propio cuerpo.1978 Entra en vigor la Convención Americana sobre Derechos Humanos,suscrita el 22 de noviembre de 1969.La Declaración de Alma Ata reitera el derecho a la salud y describe a éstacomo un objetivo social cuya realización requiere la acción de muchosotros sectores sociales y económicos, además del sector Salud.1980 En el Perú se crea el Consejo Nacional de Población (CONAPO). Se iniciancampañas de planificación familiar.1982 Entra en vigor la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formasde Discriminación Contra la Mujer (CEDM), que fue aprobada en elSistema Universal en 1979.1984 En la Conferencia Internacional de Población (México) se produce unatensión entre diferentes tendencias: por una parte, se plantea elmejoramiento de la condición de la mujer; por otra, se insta a los gobiernosque hayan adoptado o que tengan intención de adoptar políticas defecundidad a que fijen sus propias metas cuantitativas1985 La Conferencia Mundial para el Avance de la Mujer (Nairobi) reconoce elderecho humano de todas las parejas y las personas a decidir libre einformadamente el número de hijos que quieren tener y el espaciamientoentre los nacimientos. Reconoce la capacidad de la mujer de regular supropia fertilidad, lo que constituye una base importante para el goce deotros derechos.En el Perú se promulga la Ley de Política Nacional de Población, decretolegislativo 346.1987 Se nombra a la primera ministra de Salud peruana, la Dra. Hilda Urízar deArias, quien ocupa el cargo de junio de 1987 a mayo de 1988.Se promulga la ley 24705, que brinda la oportunidad de que las amas decasa cuenten con un seguro facultativo.1988 Se aprueba el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobreDerechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales yCulturales (Protocolo de San Salvador), que entiende la salud como eldisfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.En el Perú se crea el Programa Nacional de Población.1991 Se declara el Año de la Austeridad y de la Planificación Familiar.El nuevo Código Penal peruano continúa penalizando el aborto, salvo elaborto terapéutico.155

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005El decreto legislativo 691 señala que la publicidad no debe favorecer niestimular ninguna clase de ofensa ni discriminación, incluida la sexual.1992 El MINSA formula el Programa Nacional de Atención a la Salud Reproductivade la Familia 1992-1995.1993 Se aprueban la Declaración y el Programa de Acción de Viena, quereconocen el derecho de la mujer a acceder a una atención de saludadecuada y a la más amplia gama de servicios de planificación familiar.En el Perú se crea el Programa Nacional Wawa Wasi, programa socialdel Estado que brinda atención integral a la infancia temprana,respondiendo a la necesidad de cuidado diurno para niñas y niñosmenores de 4 años, particularmente para aquellos en situación de riesgoy en condición de pobreza o extrema pobreza.Se promulga la ley 26260, Ley contra la Violencia Familiar.1994 La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de El Cairoseñala que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanosque ya están reconocidos en las leyes nacionales y reconoce el disfrutede la sexualidad como fin en sí mismo, con autonomía de la reproducción.1995 Se aprueba la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar yErradicar la Violencia contra la Mujer, Convención Belem Do Pará, queentra en vigor en 1996.Se realiza la Conferencia Mundial sobre la Mujer que aprueba laDeclaración de Beijing, en la que se reconoce que los derechos humanosde la mujer incluyen su derecho a tener control sobre las cuestionesrelativas a su sexualidad, sin verse sujeta a coerción, discriminación niviolencia.Se establece la gratuidad de la atención de planificación familiar en losestablecimientos del MINSA.Se aprueba la ley 26530, que modifica la Política Nacional de Poblaciónincluyendo la esterilización como uno de los métodos de planificaciónfamiliar y excluyendo expresamente el aborto.Se inicia el proyecto regional Violencia contra las Mujeres y las Niñas,que cuenta con el aporte de la OPS-OMS y la Cooperación TécnicaHolandesa. De esta manera empieza un proceso de concertación yalianzas multisectoriales, y de sinergia entre el Estado, las agencias decooperación y la sociedad civil.1561996 Mediante decreto legislativo 866 se crea el Ministerio de Promoción de laMujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH).Se aprueba el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar1996-2000.

AnexoEl MINSA implementa el Programa de Salud Reproductiva y PlanificaciónFamiliar 1996-2000. Se emplea por primera vez el término saludreproductiva.El Ministerio de Educación crea el Programa Nacional de EducaciónSexual.El 20 de junio se le encarga al MINSA la elaboración del Plan Nacional deLucha contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndromede Inmunodeficiencia Adquirida (sida) y las Enfermedades de TransmisiónSexual (ETS), al que se denomina CONTRASIDA.Se señala la libre opción anticonceptiva, precisando que para acceder alos métodos anticonceptivos quirúrgicos no es necesaria la autorizacióndel cónyuge, conviviente o pareja.Se suscribe el Convenio 156 de la OIT sobre trabajadores con responsabilidadesfamiliares.La ley 26644 precisa el goce del derecho de descanso prenatal y posnatalde la trabajadora gestante.Por primera vez se estima la mortalidad materna en la ENDES 1996,reportándose el valor de 265 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos,dato que corresponde a los siete años anteriores a la encuesta (1988-1996).1997 Se promulga la Ley General de Salud 26842, que establece laresponsabilidad irrenunciable del Estado en la provisión de servicios desalud pública, y su deber de hacerlo con arreglo a los principios de equidad.Se aprueba el reglamento de la ley 26626, referido al logro de los objetivosdel Plan Nacional CONTRASIDA.En el Congreso de la Republica se crea la Comisión de la Mujer.La ley 26864, Ley de Elecciones Municipales, establece en su artículo 10que la participación mínima de mujeres u hombres en las listas depostulación debe ser de 25%. Su modificatoria, la ley 27734, aumenta lacuota a 30%.1998 La Asamblea Mundial de la Salud adopta la Declaración Mundial de laSalud.El MINSA aprueba el Plan Nacional para la Atención Integral de la SaludEscolar y Adolescente 1997-2001.Por decreto supremo 011-98-PROMUDEH se aprueba el Plan Nacional dePoblación 1998-2002.1999 La ley 27048 incorpora dentro de los medios probatorios para la solicitudde filiación extramatrimonial la prueba del ADN, modificando el articuladopertinente del Código Civil.2000 El Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales, encargado desupervisar la aplicación del PIDESC, adopta una observación general (14)157

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005sobre el derecho a la salud, que toma en consideración tanto lascondiciones biológicas como las socioeconómicas esenciales de lapersona, así como los recursos con que cuenta el Estado.Se celebra la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, Declaración yPrograma de Acción del Foro del Milenio (Nueva York), en la que se hacereferencia expresa al tema de promoción y protección de los derechos dela mujer, estableciéndose como metas la reducción de la tasa demortalidad materna en tres cuartas partes y la reducción de la propagaciónde la epidemia del VIH-sida, entre otras.Se aprueba el texto único ordenado de la ley 26260, Ley de ProtecciónFrente a la Violencia Familiar y sus modificatorias.Se aprueba el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeresy Hombres 2000-2005, mediante decreto supremo 001-2000-PROMUDEH.El informe defensorial 27, "La aplicación de la anticoncepción quirúrgicavoluntaria. Casos investigados por la Defensoría del Pueblo", sistematizalas quejas recibidas por la Defensoría entre los años 1997 y 1999. Esaprobado mediante resolución defensorial 03-DP-2000 del 28 de enerodel 2000.2001 La Asamblea General de Naciones Unidas aprueba la declaración decompromiso en la lucha contra el VIH-sida "Crisis mundial, acciónmundial".Se resuelve ampliar las normas de planificación familiar aprobadas porresolución ministerial 465-99-SA-DM del 22 de septiembre de 1999,incorporándose en el literal C, "Anticonceptivos orales", del título VIII,"Métodos anticonceptivos", el numeral 3, "Anticoncepción oral deemergencia".Se promulga la ley 27398, que elimina la posibilidad de conciliaciónextrajudicial en casos de violencia familiar.Por decreto supremo 017-2001-PROMUDEH se aprueba el Plan NacionalContra la Violencia Hacia la Mujer.Con el Gobierno de Transición, en abril se firma el Acuerdo de Quebec,en el cual el Estado se compromete nuevamente con los temas de saludreproductiva, 40 los derechos de la mujer y la equidad de género, laparticipación de la sociedad civil, el acceso universal a una educación decalidad –subrayando la educación de las mujeres y niñas– y la saludmaterna.La ley 27606 dispone que el descanso posnatal se extenderá por 30(treinta) días naturales adicionales en los casos de nacimiento múltiple.Se promulga la ley 27591, que equipara la duración del permiso porlactancia de la madre trabajadora del régimen privado con el público. Lanorma es publicada el 13 de diciembre del 2001.15840 Explicita el acceso a los servicios de salud reproductiva de calidad para mujeres, hombres y adolescentes, así como elcumplimiento de los acuerdos de la CIPD, el enfoque multisectorial con perspectiva de género en la educación, y laprevención y el control del VIH-sida. Asimismo, reconoce a UNGASS desagregar como plataforma de acción.

AnexoSe presenta el proyecto de ley 00036, que propone establecer una licencialaboral por paternidad para el trabajador casado o conviviente. Estapropuesta se archiva, al igual que otras iniciativas similares.2002 La resolución defensorial 031-2002-DP da cuenta de la falta deincorporación de las pastillas de anticoncepción de emergencia en losprotocolos de atención de los servicios brindados por el MINSA.El PROMUDEH formula el Plan Nacional de Acción por la Infancia y laAdolescencia 2002-2010.Se suscribe el Acuerdo Nacional, cuya undécima política de Estado seocupa de la promoción de la igualdad de oportunidades sin discriminación.2003 Se modifica el texto único ordenado de la ley 26260, eliminando laconciliación de la etapa fiscal del proceso de violencia familiar.La ley 28094, Ley de Partidos Políticos, en su artículo 26 señala un 30%de participación mínima de las mujeres u hombres en las listas depostulación para cargos de dirección del partido y cargos de elecciónpopular.Se promulga la ley 27942, Ley de Prevención y Sanción del HostigamientoSexual.Se promulga la ley 27986, Ley de las Trabajadoras del Hogar (publicadael 3 de junio).Se promulga la ley 27911, Ley que Regula Medidas AdministrativasExtraordinarias para el Personal Docente o Administrativo Implicado enDelitos de Violación de la Libertad Sexual (publicada el 8 de enero).Se promulga la ley 28048, Ley de Protección a Favor de la Mujer Gestanteque Realiza Labores que Pongan en Riesgo su Salud y/o el DesarrolloNormal del Embrión y el Feto (publicada el 1.º de agosto).2004 Juramenta la ministra de Salud Dra. Pilar Mazzetti, segunda ministra deSalud en los 70 años de vida de esta institución.El MINSA presenta argumentación basada en estudios de nivel mundialque señalan que la anticoncepción oral de emergencia no es abortiva.Se crea la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y SaludReproductivaLa Guía Nacional de Atención Integral en Salud Sexual y SaludReproductiva, aprobada y difundida a nivel nacional, incorpora laanticoncepción oral de emergencia en la gama de métodosanticonceptivos, y propone el protocolo de atención para los casos deviolencia basada en género.Se promulga la ley 28236, Ley que Crea Hogares de Refugio Temporalpara las Víctimas de Violencia Familiar (publicada el 29 de mayo).El decreto supremo 005-2004-MIMDES aprueba el Plan Nacional de Apoyoa la Familia 2004-2011. No se evidencia una perspectiva de género en su159

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Perú 2005contenido y trata sólo de un tipo de familia, la nuclear, compuesta porhombre y mujer.La ley 26293 modifica el artículo 170 del Código Penal precisando que eldelito de violación consiste en "obligar a una persona a practicar el actosexual u análogo", con lo cual la norma admite la posibilidad de que loshombres también puedan ser víctimas.2005 Por resolución ministerial 107-2005-MINSA se aprueban los Lineamientosde Políticas de Salud de los/las Adolescentes.Por resolución ministerial 111-2005-MINSA se aprueban los Lineamientosde Política de Promoción de la Salud.Por resolución ministerial 039-2005-MINSA se crea la Unidad Funcionalde Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad.Por resolución ministerial 536-2005-MINSA se aprueba la Norma Técnicade Actualización en Planificación Familiar, que incorpora el enfoque dederechos humanos, género e interculturalidad.Por resolución ministerial 505-2005-MINSA se aprueba la Norma TécnicaPara la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural.Se presenta el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeresy Varones 2006-2010.160