estudio del ventrículo derecho mediante resonancia magnética

ESTUDIO DEL VENTRÍCULO DERECHO MEDIANTERESONANCIA MAGNÉTICAPARTE I: ANATOMÍA Y FUNCIÓN DEL VDTradicionalmente se ha prestado escasa atención al ventrículo derecho (VD), enparte por las limitaciones de las técnicas disponibles para su estudio (ecocardiografía,angiografía convencional) y en parte por la escasa relevancia que se concedía a su función,sobre todo si lo comparamos con el VI. La consolidación de la Resonancia Magnética (RM)en el estudio cardíaco permite explorar la anatomía y función del VD en condicionesnormales y patológicas de una manera no invasiva.1. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL VD MEDIANTE RMEl protocolo básico de estudio del VD con RM es similar al empleado para estudiar el VI. SecuenciasSecuencias cine eco SSFP, para estudiar el movimiento cardíaco.Secuencias para evaluación morfológica sangre negra: T1, HASTE, STIR.Secuencias de realce miocárdico precoz y tardío (requieren ajuste del tiempo deinversión para anular la señal del miocardio).De manera opcional y en función de los hallazgos/sospecha clínica: Angio-RM pulmonar (3D con contraste): valoración de arterias pulmonares (HTP) yvenas pulmonares (retorno venoso anómalo como causa de cortocircuito). Requierealta resolución temporal, para separar la fase arterial y venosa pulmonar Cuantificación de flujo pulmonar mediante secuencia de contraste de fase (PC):valvulopatía pulmonar, cuantificación de cortocircuitos. Perfusión: detección de cortocircuitos intracardíacos, detección de masas cardíacas.Requiere muy alta resolución temporal, sacrificando la resolución espacial y lacobertura anatómica (3-4 cortes). Valoración morfológica extra y para cardíaca post contraste: T1 GRE 3D. Secuencia FLIRT (Fixed Long Inversion Recovery Technique) inmediata postcontraste: estudio de masas, trombos.Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y funciónA. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. OnaindíaOsatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)

PlanosLa capacidad multiplanar de la RM permite estudiar el VD en diferentes planos,facilitando de este modo la demostración de su compleja anatomía. Los planos “básicos”son el 4 cámaras (4C) y el eje corto (EC) que se obtienen de manera rutinaria en losestudios de CRM, generalmente orientados al estudio del VI.Sin embargo, cuando el VD es el motivo de estudio, es conveniente disponer de planosespecíficos, que aportan una información más completa sobre el estado del VD: 2 cámarasderechas (2CD), 3 cámaras derechas (3CD o entrada-salida del VD), tracto de salida del VD(TSVD). Para estudiar la pared libre del VD (sospecha de displasia arritmogénica): axialesestrictos con menor field-of view, (desconectando las bobinas posteriores para evitarartefacto de solapamiento), en T1 y cine.Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y funciónA. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. OnaindíaOsatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)

2. ANATOMÍA DEL VD Y SU VALORACIÓN CON RMEl VD es la cámara cardíaca que tiene una situación más anterior, inmediatamente pordetrás del esternón, y apenas contribuye a la silueta cardíaca en la Rx de tórax. El VDpresenta una forma compleja e irregular, más difícil de definir y visualizar que el VI cilíndrico,al cual se adapta, presentando en secciones axiales presenta una forma semilunar. Anatomía regional del VD Tracto o cámara de entrada (inlet): contiene el aparato valvular tricuspídeo, que seextiende desde el anillo valvular, a través de las cuerdas tendinosas y hasta lainserción de los músculos papilares. Tracto o cámara de salida (outlet): se extiende desde la cresta supraventricular hastala válvula pulmonar. Contiene el infundíbulo o cono arterial, que es el estrechamientode la parte más superior del VD, inmediatamente previo a la válvula pulmonar Miocardio apical, trabeculado, hasta el ápex.El tracto de entrada tiene una orientación posteroinferior, y el de salida anterosuperior,formando entre ambos una “V” cuyo vértice es el miocardio apical. Paredes y secciones del VDGeneralmente se considera que el VD tiene 3 paredes, debido a su morfologíatriangular, aunque también puede dividirse en 4 paredes, si dividimos la pared libre enanterior y lateral. Se puede aplicar así un modelo de 12 segmentos análogo al del VI: 4paredes (septal, anterior, lateral e inferior) x 3 secciones (basal, medioventricular y apical).Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y funciónA. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. OnaindíaOsatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)

Rasgos morfológicos característicos del VD sanoLa RM permite valorar las características morfológicas del VD sano, y por lo tanto puedeidentificar los rasgos del VD disfuncional. Bandas musculares, trabéculas y músculos papilares del VDEl VD presenta en la superficie de su cavidad una serie de bandas, trabéculas ymúsculos. Son rasgos característicos del VD y diferenciales con respecto al VI: Músculos papilares: reciben la inserción delas valvas tricuspídeas. Son numerosos,pequeños, y tienden a insertarse en el septo.o VI: hay 2 grandes músculos papilaresque se unen a su pared libre. Cresta supraventricular (o espolón de Wolff):Engrosamiento muscular que separa laválvula pulmonar de la tricúspide.o VI: la válvula mitral y aórtica están encontinuidad, sin músculo interpuesto. Trabécula septomarginal o septal:engrosamiento muscular del septointerventricular en forma de “Y, una de cuyasramificaciones es la banda moderadora.Visible en RM únicamente cuando seengruesa (hipertrofia VD).o VI: la superficie endocárdica del septoes lisa, sin engrosamientos. Banda moderadora: conecta el septo con laporción apical de la pared anterior, y separael tracto de salida del miocardio apical. Seidentifica de manera consistente en las imágenes 3C del VI y EC en RM. Contienefibras del sistema de conducción eléctrico.o VI: no hay ningún músculo o banda que cruce la cavidad ventricular desde elsepto hasta una de sus paredes. Trabéculas apicales: el VD se encuentra tabicado en el ápex debido a la presenciade numerosas trabéculas carnosas, que no existen en el VI.Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y funciónA. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. OnaindíaOsatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)

Perfusión del VDSi la dominancia es derecha (80% de la población), la coronaria derecha (CD) irriga lamayor parte del VD (además de los segmentos inferiores e inferoseptales del VI): Pared lateral: ramas agudas marginales de la CD. Pared inferior y septo inferior: arteria descendente posterior (CD). Pared anterior y septo anterior: ramas de arteria descendente anterior (CI). Infundíbulo: rama conal (origen independiente hasta en el 30% de los casos).Si la dominancia es izquierda, la arteria descendente posterior se origina de la coronariaizquierda, por lo que la CD y la CI contribuyen de manera similar a la perfusión del VD.Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y funciónA. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. OnaindíaOsatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)

Variaciones en lamorfología del VDEl VD sano puedepresentar alteraciones en sumorfología que debendistinguirse del estadopatológico. La angulacióndel plano de imagen influyeen gran medida en suforma, sobre todo en losejes largos. También puedehaber alteraciones debidasa deformidades de la paredtorácica o masas vecinas.En deportistas puede existirhipertrofia de las bandasmusculares del VD.3. FUNCIÓN DEL VD Y SU VALORACIÓN CON RMEl VD recibe en diástole la sangre delretorno venoso sistémico procedente de laaurícula derecha, y la bombea en sístole a lacirculación pulmonar. El VD y la circulaciónarterial pulmonar constituyen una unidadfuncional. El VD funciona como una bomba devolumen (al contrario del VI, que es unabomba de presión), con una función doble: Mantener una baja presión venosa sistémica Mantener una adecuada perfusión pulmonarEl VD está acoplado en serie al VI ypor lo tanto ambos deben bombear el mismovolumen/latido. La interdependenciaventricular se refiere a la mutua dependenciade sus funciones, y tiene un sustratoanatómico: comparten fibras miocárdicas(sobre todo en el septo interventricular) y unmismo espacio dentro del pericardio.La contracción del VD comienza en el tracto de entrada, progresa hacia el miocardioapical, y finaliza en el infundíbulo con un patrón peristáltico. El movimiento de contracción escomplejo, diferenciándose 3 componentes: Desplazamiento hacia dentro de la pared libre. Tracción en los puntos de inserción del VI, secundaria a la contracción del VI.Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y funciónA. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. OnaindíaOsatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)

Desplazamiento hacia el apex del anillo tricuspídeo, causado por las fibraslongitudinales. Es el movimiento dominante y uno de los principales componentes dela eyección del VD. Se puede cuantificar como índice de función sistólica, a travésdel movimiento sistólico del plano valvular tricuspídeo (TAPSE, tricúspide annularplane systolic excursión) (normal > 20 mm, disfunción < 15 mm) (Ver vídeo nº1). Evaluación cuantitativa del VD mediante RMLa RM es la técnica más eficaz para determinar su volumen, y por lo tanto se consideraque es el patrón oro para la evaluación del tamaño y función global del VD. Laecocardiografía presenta limitaciones para su valoración (situación retroesternal del VD,mala definición de su superficie endocárdica y dificultad para aplicar modelos volumétricosque permitan emplear una fórmula geométrica para calcular su volumen).La RM permite, a través de un software específico (Siemens: Argus), realizar un análisiscuantitativo del VI y también del VD, con el siguiente procedimiento:Este análisis cuantitativo del VD permite parametrizar las siguientes características.Posibles errores en el estudio de la función del VD con RM: Identificación errónea del plano valvular en EC. Para definir con certeza en qué cortefinaliza la aurícula y comienza el VD se puede obtener una referencia de líneas encine del EC sobre 4C y 2C del VD. Otra solución es trazar los contornos en 4C. No inclusión completa del tracto de salida (hasta válvula pulmonar). Dificultad para trazar de contornos endocárdicos por mala definición (trabeculación). Dificultad para calcular la masa: al ser la pared tan fina es difícil trazar contornos epiy endocárdicos, por lo que habitualmente no se calcula.Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y funciónA. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. OnaindíaOsatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)