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N123.75M145Donde comienza la vida,comienza la atención primariaen salud/ María Hamlin Zuniga1º edición-- Managua: ComitéRegional de Promoción deSalud Comunitaria, 2003.32 p.AUTORA:María Hamlin ZunigaDISEÑO:Antonio Canalías MoriceILUSTRACIONES:El Gato Vago EdicionesPREPRENSA:Print Colors S.A.PUBLICADO POR:Comité Regional de Promociónde Salud ComunitariaTel. (505) 266 2225Apartado Postal 6152E-mail: info@iphcglobal.orgManagua, NicaraguaGRACIAS AL APOYO DE:American FriendsService CommitteeCISPConsejo Internacionalde Salud de los PueblosFarma Mundi y elSubvencionadorGeneralitat ValencianaIntermon OxfamLa idea de reunir a algunas personas involucradas en la formación depromotores de salud se empezó a concretar en la región mesoamericanaen 1975. Se juntaron médicos y médicas, enfermeras y personasque se dedicaban a capacitar a los promotores y a las promotoras.Así nació el Comité Regional de Promoción de Salud Comunitaria.Se decidió organizar encuentros internacionales de promotores ypromotoras para conocerse, compartir experiencias y problemas,y buscar formas de aprender unos de otros. Desde el principio, sedecidió dedicar el grueso de los recursos a l@s trabajadores comunitariosde salud y no a los profesionales. El Comité dio becas a algun@spromotor@s para visitar otros programas y aprender nuevas cosascomo: rehabilitación, atención dental, medicina natural y tradicional,técnicas de educación participativa y otras. También fomentó intercambiosa nivel nacional, buscando una mejor coordinación entre programasno gubernamentales y un mayor aprovechamiento derecursos humanos y materiales.Con el pasar del tiempo y la maduración de las experiencias, se tomóla decisión de desarrollar como actividad fundamental del Comité, lapromoción activa de las coordinaciones nacionales. Esto ha sido vitalpara enfrentar los efectos de las políticas económicas y la globalizaciónque han golpeado duramente a los programas tanto gubernamentalescomo comunitarios. Hoy, con más de 200 programas afiliadosa través de las Coordinaciones Nacionales, ésta es nuestra historia.

Donde comienza la vida, allí comienza la atención primaria.La mujer se da cuenta de su embarazo, siente los primeros movimientos de la nueva vidadentro de ella y comienza a preocuparse por la salud de su bebé y la suya propia.

Esta mujerforma parte de lacomunidad que larodea y determina susactitudes y creencias sobre lasalud y la nueva vida que lleva.La cultura y la estructura socialde la comunidad influyeprofundamente en su viday su familia: hombre y mujer,hijos e hijas.Tradicionalmente, la mujerha sido curandera,partera, sembradorade plantas medicinales ydepositaria de los secretosde su utilidad. Por siglos,han sido médicas sintítulos, marginadas deuna educación superior.Ahora hija, echáleesas hojas de sábilay la dejamos hervir...Pero con la dominación de la profesiónmédica por los hombres, estas mujeresfueron calificadas como brujas...Han aprendido unade la otra y han trasmitidosus experiencias a otrasmujeres, a sus hijas.... recuerde tomarsesu té de manzanilla y conlas hojas del tamarindose puede hacer...¿Y qué vamosa hacer con tanta“bruja” suelta?...y las quemaron vivas. Su crimen fue ayudar, curar ycompartir sus conocimientos por el bien de la comunidad.pues...las quemamosvivas...Nuestro crimenfue practicar laAtención Primaria enSalud...

...y apropósito de esto,¿qué entendemospor Atención Primariaen Salud?El concepto inicial deAPS en el Siglo XIXy hasta los años 50,fue el cuidado médicode una persona enfermapor un auxiliar....es queno puedoescribir con estamano...Esto secura con unpoquito de aceite demotor...Algunos auxiliares se consideraron como personal desustitución en vez de personal médico profesional. Sequejaron algunos de que estos servicios constituían“medicina de segunda clase”.Lo que si son“de segunda” son lasbaterías alcalinasdel foco...La tecnologíade nuestro Hospitalnos permite, con eluso de estos aparatosmodernos, sanarlorápidamente...Otros auxiliares prestaron susservicios dentro del modelo deatención médica, totalmentecurativa que se caracteriza porel tratamiento en hospitalesy dispensarios junto amédicos y enfermeras....pero Doctor...era solamenteun callo...

Históricamente,la participación de las mujeres comopromotoras de salud ha sido limitada porsu analfabetismo y el machismo de la sociedad.Sin embargo, en las comunidades indígenas supapel en la salud ha sido fundamental en la APS.En la cultura Azteca, Maya y en las del Caribe,la partera es el primer eslabón en unaatención primaria comunitaria.No se debedespreciar su papelni su influencia,como hanpretendido algunosprofesionalesde saludUyuyuy...a mí con cuentosde brujerías...Se deberespetarla, aprender desu experiencia y relación conla comunidad, adiestrarlaen aquello que necesitepara mejorar sutrabajo.En algunas culturas indígenas, sobre todoen Guatemala, la partera todavía seconsidera como una persona favorecidadesde su nacimiento por haber recibido undon de Dios. Estas parteras son altamenterespetadas y tienen gran influencia dentro de lacomunidad. En Honduras, la mujer se integró primeroen el movimiento campesino, y luego se capacitó enalfabetización, salud y organización de mujeres.Con estas experiencias acumuladasen un largo proceso de concientizacióny lucha personal y familiar, las mujeres hanalcanzado una mayor participación enlas tareas como promotoras de salud.En la medida que las mujeres se vanliberando, van a ir asumiendo un rol másdefinido y determinante en este proceso.Imagínese...maquila en la casay maquila en lafábrica...

Prepárate amorir!!...es que nosabés que el cuidadode la salud...En los años 60 y 70, los programas gubernamentalesde salud fueron muy limitados. Los Ministerios de Saludno llegaban a las comunidades marginadasni rurales.Ministro,aquí comienzanlos pobres...Entonceshasta aquíllegamos!!...es dominio demédicos y médicas yse hace con enfermerosy enfermeras enhospitales...

ProyectoPiaxtla“Donde NoHay Doctor”Ajoya, México1965Desde comienzos de la década de los 60, se organizaron numerosos programasde salud en Centroamérica y México. Los programas pioneros fueron:Programade Desarrollo deChimaltenangoGuatemala1962Programade Promotoresde Salud RuralHuehuetenangoGuatemala1963PROVADENICNicaragua1967“HospitalSin Paredes”San Ramón,Costa Rica1971Cada uno sedesarrollótratandode respondera las necesidadesdel momentoy a su propiaexperienciay visión.Los principiosfilosóficoscomunes a estosprogramas estánbasados en elconcepto deauto ayuda yauto determinación.Conceptosen los cualesla comunidadparticipaconscientementeen elmejoramientode su propiasalud.La atención a la salud fue fragmentada. Por ejemplo en Nicaragua, antes de la Revolución Popular Sandinista,había 27 diferentes instituciones estatales con responsabilidades en salud pública sin ninguna coordinación entre ellas.Yo soyencargadode la saludpúblicaYotambién...Yo soymás encargadode la saludpúblicaQuécasualidad...Yo yotambién tambiéntrabajo eso......yyo......yyo...

...y a todoesto, ¿quiénes sonesos promotoresde salud?Son generalmente campesinos o trabajadores agrícolasa tiempo completo con dos o tres años de educaciónformal que sirven voluntariamente a su comunidad.Idealmente, escogidos por la comunidad para capacitarseen las clínicas y hospitales de los programas de salud.De ahí en adelante brindan atención curativa básicay educación en salud, recibiendo a vecesuna remuneración o ayuda simbólicapor su trabajo.La capacitaciónvariaba de acuerdo alprograma y a las demandasque había que enfrentar.Pero, básicamente,los cursos desarrollabanestos temas:• El concepto tradicional versusel concepto integral de salud• Anatomía, fisiología, enfermedadestransmisibles y vocabulariomédico según sistemas del cuerpo• Enfermedades comunes• Primeros auxilios• Nutrición• Higiene y control ambiental• Uso y abuso de medicamentos• Registro y control de pacientesy bio-estadística• Metodología de enseñanza(Freire)• Planificación y evaluación• Salud Materno-infantilLuego, con más conciencia de género y los derechos de la niñezy la mujer, se convierte en Salud de la Mujer y Salud de la Niñez yadolescencia e incorpora elementos fundamentales de saludsexual y reproductiva.

La capacitación descansaba sobre todo en la participación de los promotores y promotoras en la experiencia de aprendizaje.Pretendía, y pretende, a partir de la realidad, generar una reflexión que, a su vez, lleve a una acción que modifique la realidad.Es decir, retoma los principios de la educación participativa y popular.Las técnicas de dramatización, tales como el sociodrama,el juego de roles, títeres y otras fueron usadas con muchoéxito. Los materiales visuales, los juegos y cuentosfueron empleados para estimularla discusión.Muchos promotores y promotoras participaron en procesosde formación integral como: desarrollo comunitario,capacitación de dirigentes, agricultura y nutrición.Se les instaba a promover y participaren los comités de mejoramientoen sus comunidades. Así, tomaronparte en proyectos de agua potable,construcción de caminos,vacunaciones, etc.Algunos programas se implementaron a través de cursosintensivos de larga duración. Otros, respondiendo a lascondiciones del trabajo estacional agrícola, desarrollabancursos cortos de una semana, seguidos por trabajo prácticoen las comunidades.Las modalidades descritasarriba siguen siendo lanorma en la capacitaciónde promotores y promotorashoy día.Hay nuevos retos, nuevostemas urgentes a tratar,nuevas coyunturas, pero lametodología está ya probaday tiene un gran valor.

Organizaciones eclesiales que dedicaban a hospitalesy dispensarios para la compra de medicamentos,cuestionaron la verdadera calidad y efectividad desus inversiones.Vamos asuspender estaspastillas porque note están haciendonada...Aumentaba lacontradicción entre la tradiciónhumanitaria paternalista,el modelo de cuidado médico,el uso de medicinasindustrializadasy......perosi son ricas,saben como afresa......el movimiento porla igualdad y justicia socialque reconocía la dignidad humana,su capacidad de transformación,su derecho a la autodeterminacióny el control sobresu vidaEn gran medida,la teología de la liberación,la introducción de unaeducación participativa,no-formal, liberadora,y la concientización tantodel personal de saludcomo de las comunidades,trajo como consecuenciala difusión y posterioraplicación de laestrategia de AtenciónPrimaria en Salud....ya ven,después dicenque uno nohace nada...Hubo un reconocimiento decuál era la enfermedaden la sociedad yla necesidadde cambiarla.

Con el triunfode la Revolución Cubana...¿Cómo lave desde ahí...mister?Ahorasí que la saludes un derechodel pueblo!!Por supuesto que mal. Los Estados Unidos reaccionaroncontra Cuba y el Presidente Kennedy estableció la llamadaAlianza para el Progreso en América Latina.Ideay?...algo teníaque hacer,no?...Por supuesto!No queremos queotros pueblos siganel mal ejemplo cubano...Así fue como en los programas degobierno comenzaron a incluir lacapacitación de extensionistas agrícolas,la promoción de cooperativas y losprogramas de atención en salud.La Alianza para el Progreso, ademásde financiar e impulsar todo esto,también financió e impulsó lacontrainsurgencia.Perdón,...¿la contraqué?...dijo...La estrategia proteccionistabuscaba mantener adormecidosa los pueblos latinoamericanosy sobretodoque las viejas estructurassociales y políticas injustasno fueran a cambiar.

Llegamos,ahí estáel pueblo...En la región los programas desalud privados comenzaroncon la llegada de personasde buena voluntad e intenciones,con motivación cristiana y/ohumanística de servira sus semejantes.La población rural sufríagraves problemas de salud.No había tiempo que perder.Todos a trabajar para poderresponder a la avasallantepresencia de tanta enfermedad.Enfermera!!Este paciente tienesíntomas de un malgravísimo......si doctor,es malde amor...Aquípasábamos días,semanas, mesesatendiendo cada vezmás personas.La mayoría delos pacientes se iban conel tratamiento y regresabanal poco tiempo con lomismo.¿Quéhacer?Encontrábamos,sobretodo, infeccionesrespiratorias e intestinalesy muchísima, peromuchísimadesnutrición.Era indispensableun enfoque distinto deltrabajo. Tantas enfermedadespodían ser prevenidas ocontroladas antes de quecausaran la muerte.

Pero el personal médico estaba muy ocupado atendiendo enfermos.La educación en salud erauna necesidad evidente, al igual quelas mejoras como agua potable,construcción de letrinas, control debasura y nutrición sobretodo.Lo que hoy llamamosseguridad alimentaria.Entonces, ¿quién podría hacereste trabajo de prevención?Yo nopuedo porqueestoy sacando fiebres...Pues,comenzamos a capacitar agente del mismo pueblo.Así, fuímos formando a lostrabajadores comunitariosde salud.Inicialmente, su papel fue sólo educativo y de promoción. Perocomo las comunidades exigían más, hubo también que capacitarmás al promotor. Asî se convirtió en el “curador® de la comunidad;es decir, el proveedor de atención médica ®moderna®, no medicinatradicional o popular.Pero el modelo seguía centrándose en el tratamiento de lasenfermedadas con poco interés en la prevención.La pregunta era ¿por qué?¿Por qué habíatanta hambre ydesnutrición?¿Por quéno había aguapotable?...dice que yasabe poner inyecciones,usar medicamentosy hacercuraciones.Al mismo tiempo, el movimiento cooperativista enauge se convertía en un instrumento importante parala introducción de capital y herramientas agrícolasen el campo.¿Por quémoría tanta gentede enfermedadestransmisibles?¿Cuálesserían las causas realesde la enfermedad y la muertede tantos seres humanosen el campo?Así fue comome hice trabajador comunitariode salud y a la vez miembrode una cooperativa.Entonces los profesionalesy los promotores empiezana ver la necesidadde tener un enfoquemás integral para enfrentary resolver el problemade la pobreza.

Pero,a pesarde losdeseosy losesfuerzos,el problemasubsistía...Aún conel aumento de lascosechas, de la educaciónen salud, de la disponibilidadde fuentes de agua potabley de la construcciónde letrinas......la poblaciónseguía padeciendo.La niñez continuabamuriendo demalnutrición yde sarampión.Los parásitos yla tuberculosishacían estragosen el campo....trabajandoen las cosechasde café, algodóno en la zafraazucarera parasobrevivir.La mayoría de las familias tenían que emigrar aotras zonas durante ciertos períodos del año,Los trabajadores comunitarios de salud han participado en educación sobre prevención y curación,en programas de extensión agrícola, en cooperativas agrícolas y de ahorro y préstamo, en educaciónde adultos y como miembros de comités de mejoramiento comunal. A pesar de la variedad y la cantidadde trabajo que se realizaba, muchas de sus comunidades seempobrecían y su nivel de vida empeoraba....entonces...¿Qué era lo queen realidad estabapasando?

¿Por qué lasupervivencia era tan difícil aún cuandohabía ciertos esfuerzos gubernamentales ymucha dedicación de organismos privados parareducir la pobreza, mejorar la vida de la gente yaumentar su capacidad productiva?¿Era sólo un asunto de ignorancia, de faltade educación y motivación lo que impedíaun cambio productivoy saludable?¿O seríamás bienque habíacausas másprofundasque nose estabanenfrentando?

El Promotor de Salud cobró cada vez más conciencia,con la reflexión, la capacitación y la experiencia de quela pobreza y las enfermedades tenían profundas raíces...Es cierto quelos gérmenes causanenfermedades, pero...¿Qué pasa con los salariosde hambre, la migraciónforzosa y elsubempleo?¿Qué pasa conla marginaciónsocial ycultural?¿Y qué hay delas injusticias de lossistemas políticosy sociales?¿Qué pasa conla falta de tierra cultivablepara los campesinosy los patrones detenencia?Hoy día podemos preguntarnosla misma cosa después de décadasde guerras, represión y muerte! Y ahora laspolíticas neoliberales y la globalización...Querido,creo que hacendemasiadaspreguntas... ...sonesos talespromotores que andanlevantando ala gente...Se daba un procesode concientización y deidentificación de la explotaciónsocial y económica de lospobres. Cada persona tomaconciencia de que puedetransformar su realidad.Ese proceso empezabaa mostrar sus efectos.En algunos casos,el promotor se convirtióen una fuerzade cambioen la búsqueda de unaverdadera justicia social.Pasó de la actitud paternalista a una beligerantey consciente. Una actitud que buscaba una luchaconstante por la eliminación de estructuras quefomentan y perpetúan la desigualdad, en síntesis...Unalucha porla vida!!En esta lucha,muchos hanentregadogenerosamentesus vidaspor su gente.

...y hoy díasiguen haciéndolo......como loscompañerosy las compañerasen Chiapas...Su supervivenciaes testimonio de lavisión de sus fundadoresy la persistencia y corajede sus integrantes.Producto de la situación socio-política, algunos programaspasaron a manos de los mismos promotores.Oigo hablarde “participacióncomunitaria” y ahí mismomando mis tropasa la calle...Salvo excepciones, la Atención Primaria de la Saludno fue plenamente asumida y desarrollada por losgobiernos de Centroamérica, porque las formas más simples de participacióncomunitaria siempre fueron interpretadas como amenazas a los regímenesmilitares que dominaron el escenario político centroamericano desdelos años 60 hasta la década de los 80.

Desafortunadamente, en ocasiones, los trabajadorescomunitarios de salud son vistos como amenaza alstatus quo......y no se les trata con el respeto y la seriedad con quesu trabajo y dedicación merece....Silencio!!Creo haber vistoun trabajadorcomunitario desalud... ...A verdoctores, alistensus arpones...En la mayoría de los países latinoamericanos, el misticismoque rodea a la medicina y los profesionales de salud - enespecial a los médicos y las médicas - es aún increíblementefuerte.Los trabajadores y las trabajadoras de saludcomunitaria han sido preparados parareconocer cuándo deben referira la persona a serviciosmás especializados.Fuera todos!!Este es untrabajo paraSuperDoctor!!Para lo suyole recomiendosinceramente unareconstrucciónpsiquiátrica...En algunos casos,hay una estrechacolaboración entre ellosy los trabajadores médicosy hospitales cercanos.Pero, no todoslos trabajadores de saludcomunitaria cuentancon el respetoy la comprensiónde quienes han tenidola oportunidadde educarse más.Ejemplar demédico cabezacuadrada, úsesepara ilustrarla lectura...

La agudización de los conflictos sociales y políticos quellevaron a conflictos armados y represión militar, limitaronsignificativamente la capacidad de cobertura de los débilesservicios de salud en la Región.Esto convirtió a amplias áreas rurales enzonas de guerra, donde la única intervenciónestatal era militar, bajo el supuesto de sercolaboradores de la guerrilla.Tuvimos elagravante de los traumasfísicos y mentales provocados porla guerra, además de los problemasde salud propios de nuestrapobreza.En Nicaragua,el desarrollo dela Revolución PopularSandinista y la posteriorguerra de agresión de laAdministración Reagan...Toda personavinculada a programascomunitarios de APSfue víctima de la represióny de la violenciaarmada.....plantearonuna situación similar, conla única ventaja de que ellosy sus comunidades sícontaban con el apoyode la red de institucionesestatales de saludy desarrollo.Muchos brigadistas populares,promotores voluntarios y personalde salud cayeron asesinadoscumpliendo con su deber...

Pero aún encondiciones tan adversas,la Revolución Popular Sandinista amplió,consolidó y profundizó la participaciónpopular en los procesos de salud.Se incrementósignificativamentela inversiónen salud hastaalcanzar un5.2% del PIBSe creó el SistemaNacional Unico deSalud, con instanciasresolutivas de representacióncomo elConsejo Nacional deSalud y los ConsejosLocales de SaludEl MINSA orientóla organización ygestión comunitariaa través delprograma deEducación Popularen SaludSe dio prioridad a laAPS con criteriode riesgo, a la vezque fortaleció losprogramas de formacióny capacitaciónde los trabajadoresde salud.Y el rollo sigue pues con el nuevo desordeninternacional se acelera la mundialización de laeconomía donde manda el capitalfinanciero con sus prácticasespeculativas......y aparecealgo al que se leha dado el nombre de“neoliberalismo”Una ideología caracterizada por su pesimismoante la capacidad humana de lograr su desarrollo,dejando la historia en manos de losmecanismos “autorreguladores”del mercado.Quetodo tengaprecio...

El neoliberalismo desplaza a los trabajadores delos sectores productivos de bienes al sector deservicios, aumentando la pobreza...Todo ello ha tenidoconsecuenciasnegativas sobre lasalud de importantessectores sociales,por el deteriorode suscondicionesde vida.Creoque estánhablando denosotros.....por esoestoy aquívendiendo en lossemáforos...Mire, resultaque estudios realizados sobre lareforma neoliberal del Sector Públicoconcluyen que “los programas ortodoxos de ajustehan tenido un impacto arrollador sobre los serviciospúblicos, provocando un fuerte deterioro de lossalarios, el empleo y la calidad de los servicios,contribuyendo a exacerbar los problemasenfrentados por millones de personaspobres y desempleadas...”

Centroamérica aparece como una región con seriosproblemas demográficos, sociales y económicos, conuna deficiente capacidad de atención para los problemascomunes de salud y con una inadecuada asignación derecursos para la necesaria provisión de servicios.El fin de losconflictos militares,la democratización delos regímenes políticosy la modernización delas economías no hanlogrado paliar lashistóricas inequidadessociales en la región...entre zonas urbanasy rurales, entre ricos ypobres, entre indígenasy no indígenas, entrehombres y mujeres.Por eso la necesidad de fortalecer la comunicación, el trabajo conjunto, el intercambio de experiencias, y el apoyoentre programas dentro de los países y entre países para poder formar una base para la defensa de la estrategia dela Atención Primaria en Salud y de la salud pública con una verdadera participación de la comunidad.

Hace 25 años, la Organización Mundialde la Salud prometió Saludpara Todos para el año 2000en un documento histórico:la Declaración de Alma Ata.Hoy, 25 años después...La idea de Salud para Todos ha sido atacadapermanentemente por las políticas anti-saludy anti-pobres, pero sobre todo porlos esfuerzos para imponerlas ganancias privadascomo prioridad sobrela salud pública...Lo siento,númeroequivocado...

Por eso las enfermedadesy las muertes diariasnos enojan. Porqueesas enfermedades yesas muertes tienen susraíces en las políticaseconómicas y socialesque nos imponen...La desigualdad, pobreza,explotación, violenciae injusticia están en la raízde la mala saludy de las muertesde millonesde pobresy marginados.a salud es un asunto social, económico y político pero sobretodo es un derecho humanofundamental, sin importar el color de la persona, su etnia, religión, edad, género, habilidades,orientación sexual o clase social. Es un proceso integral que pasa por condiciones de vidadigna, empleo, acceso a servicios básicos, educación, alimentación, medio ambiente sano,sin violencia y servicios de atención de salud accesibles y de calidad en todos los niveles.

Esta primera ediciónfue impresa en lostalleres gráficos deInversiones Papeleras S.A.INPASA con un tirajede 12.000 ejemplares.Noviembre 2003Managua, Nicaragua