ClÃnica Las Condes / vol. 24 n0 1 / enero 2013

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 116-121]Por lo tanto, el screening provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento,con un aumento del 30% en la estimación o un aumento del 0.5% enel riesgo absoluto. Lo anterior significa que por cada 2.000 mujeres a lasque se les recomienda realizarse el screening durante 10 años, en unase prolongará su vida. Además, diez mujeres sanas, que no se hubierandiagnosticado si no se les hubiera realizado el screening, se diagnosticaráncomo pacientes con cáncer de mama y recibirán tratamientoinnecesariamente.“Por lo tanto, no está claro si el screening presenta más beneficios quedaños. Las mujeres a las que se les recomienda realizarse el screeningdeben estar completamente informadas sobre los beneficios y los daños”.Otra importante revisión sistemática fue efectuada en Norteamérica en2009: Preventive Service Task Force (12, 13) evaluó 8 estudios clínicosramdomizados, catalogados de calidad aceptable, evaluando la mortalidaden las mujeres entre 39 y 69 años. Los datos para las mujeresmayores fueron insuficientes. (Tabla 6).Tabla 6. Ensayos de screening conmamografíaEdad39-4950-5960-6970-74Ensayos8621RR paramortalidad porcáncer de mama0,85 (0,75-0,96)0,86 (0,75-0,99)0,68 (0,54-0,87)1,12 (0,73-1,72)NNT para preveniruna muerte porcáncer de mama1904 (929-6378)1339 (322-7455)377 (230-1050)No disponibleModificado de: Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography.Cochrane Database for Systematic Reviews 2009.A su vez, consideraron que las experiencias adversas son comunes, transitoriasy no afectan la práctica del screening.Los beneficios y daños del screening siguen siendo un importante tópicode investigación, pues la evidencia muestra que aumenta la detecciónde cánceres “indolentes”, probablemente no diagnostica loscánceres más agresivos (screening sin suficiente frecuencia: cánceresde intervalo).El screening es sensible, pero no tiene la habilidad para distinguir entrelos cánceres de alto y bajo riesgo, lo que aumenta la posibilidad desobretratamientos.Es posible que sea ventajoso efectuar el screening de forma más personalizada,identificando a las mujeres que combinen algunos factoresde riesgo como mamas densas, uso de terapia hormonal de reemplazo(estrógeno más progestina por más de 5 años), obesidad postmenopáusica,historia familiar de cáncer de mama, historia de biopsias mamariasprevias y otros; de modo tal de equilibrar los beneficios respecto de losdaños (14-17).Las pacientes portadoras de los genes BRCA 1 y BRCA 2 constituyenun grupo de particular alto riesgo que debe iniciar su screeening mamográficoantes de los 40 años e incluir seguimiento con resonanciamamaria (18).Aunque un metaanálisis de ECR haya mostrado una reducción de lamortalidad de 15%, publicaciones recientes han mostrado cifras considerablementemás altas como un estudio sueco en el que hubo 29%menos de muertes por cáncer de mama en las mujeres sometidas ascreening, después de 16 años, respecto de las mujeres sin el screening(19).Respecto al alto riesgo de falsos positivos reportados, tan altos como el50% a lo largo de una década de screening, acompañados de ansiedadtemporal (20), existen también reportes de mujeres que los aceptan enfavor del hallazgo de un cáncer en un estadio precoz (21).Los autores sugieren:1. Eliminar el screening con mamografía rutinaria entre los 40 a 49 añosdebido a que el beneficio absoluto es pequeño (es necesario realizar1.904 mamografías para salvar 1 vida según se observa en la tabla 6).2. Efectuar el screening con mamografía bianual desde los 50 a 74 años.Los efectos adversos de falsos positivos (recomendación de proyeccionesadicionales, ultrasonido o biopsia que resultarán negativas para cáncer)son menos frecuentes que en las mujeres menores de 40 años.3. Extender el screening rutinario de los 70 a los 74 años (basado enestimaciones derivadas de modelos estadísticos).Una serie reciente mostró que las mujeres cuyos cánceres fuerondiagnosticados sin mamografía presentaron mayor cantidad de cánceresen estadio II o tumores más grandes que las mujeres que fuerondiagnosticadas por la mamografía (66% vs. 27%), mayor número demastectomías (47% vs. 25 %), tratamiento quirúrgico, radio y quimioterapia(59% vs. 31%) y tuvieron menor sobrevida a los 5 años (22).SÍNTESISEl tema continúa siendo controversial, y si bien es posible que sehaya magnificado el beneficio absoluto del screening mamográfico,minimizado el sobre diagnóstico y que se cuente en la actualidad conmejores tratamientos para el cáncer (que han impactado también enla disminución de la mortalidad incluso en los estados avanzados),la decisión respecto a someterse al screening dependerá del balan-120
[CONTROVERSIAS SOBRE EL BENEFICIO Y DAÑOS DEL SCREENING MAMOGRÁFICO PARA EL CÁNCER DE MAMA - Dra. Bernardita Aguirre D.]ce entre los beneficios y daños que haga cada mujer debidamenteinformada.Es común en nuestra práctica como radiólogos de mama, ver mujeresque aceptan el alto riesgo de falsos positivos y la ansiedad que les generael screening en favor del hallazgo de un cáncer en estadio precoz.Parece plausible que el seguimiento mamográfico a más largo plazo,el avance de la tecnología y mejoramiento del control de la calidad delos procesos puedan entregar nueva información que permita reanalizarel rol que va a tener la mamografía.Por otro lado, el conocimiento sobre la genética y biología molecularde los tumores, son factores que apuntan a mejorar la pesquisa precozdel cáncer de mama, y puede ser que se transformen en una nuevaherramienta de screening.REFERENCIAS BIBLIOGRáFICAS1. Tabar L, Fagerberg G, Gad A: Reduction in Breast Cancer Mortality by MassScreening with Mammography: Lancet 1885; 829-832.2. Tabar L, Fagerberg G, Chen H-H, et al : Efficacy of breast cáncer screening byage: New Results from The Swedish two-county trial. Cancer 1995; 75: 2507-2517.3. Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L. The Health Insurence Project and itsSequelae, 1963-1986. Baltimore, MD: John Hopkins University Press, 1988.4. Letton AH, Mason EM, Ramshaw BJ. Twenty years rewiew of a breast cáncerscreening Project ninety-five percent survival of patients whith non palpablecancers. Cancer 1996; 77: 104.5. Fletcher SW, Black W, Harris R,et al: Report of the International Workshop onScreening for Breast Cancer. JCNI 1993; 85: 1644-1656.6. Cole P. ,Morrison AS., J Natl Cancer Inst 1980;64:1263-72.7. Carter. Relation of tumor size, lymph node status and survival in 2.,740 breastcáncer cases. Cancer 1989; 63:1818. Horner, National Cancer Institute, 20099. Global Cancer Stadistics CA Cancer J Clinic 201110. Tabar L, Fagerberg G, Chen H-H, et al : Efficacy of breast cáncer screening byage: New Results from The Swedish two-county trial. Cancer 1995; 75: 2507-2517.11. Gotzsche PC, Nielsen M.Screening for breast cancer with mammography.Cochrane Database for Systematic Reviews 2009, Issue 4 Art.Nº.:CD001877.DOI:10.1002/14651858. CD001877. pub3.12. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. PreventiveServices Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 151:716–72613. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. Screening for breast cancer: an update for theU.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 151:727–737.14. Hulka, Lancet 1995.15. Zhang, N Engl J Med 1997.16. Chlebowski, Jama 2003.17. American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 201018. Morris EA. AJR 2003; 181 ( 3 ): 619-626.19. Hellquist BN, Duffy SW, Abdsaleh S, et al. Effectiveness of population- basedservice screening whith mammography for women ages 40 to 49 years: evaluationof the Swedish Mammography Screening in Young Women cohort. Cancer 2011;117: 714-22.20. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cáncer:Recommendation statement. Ann Intern Med 2010; 152: 199-200, 688.21. Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischhof B, Welch HG. U.S. women´s attitudesto false positive mammography results and detection of ductal carcinoma in situ:cross sectional survey, BMJ 2000; 320: 1635-40.22. Malmgren JA, Parikh VP, Attwood MK, Kaplan HG. Impact of mammographydetection on the course of breast cáncer in women aged 40-49 years. Radiology2012; 262: 797-806.La autora declara no tener conflictos de interés, con relacióna este artículo.121
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