Clínica Las Condes / vol. 24 n0 1 / enero 2013

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 116-121]Por lo tanto, el screening provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento,con un aumento del 30% en la estimación o un aumento del 0.5% enel riesgo absoluto. Lo anterior significa que por cada 2.000 mujeres a lasque se les recomienda realizarse el screening durante 10 años, en unase prolongará su vida. Además, diez mujeres sanas, que no se hubierandiagnosticado si no se les hubiera realizado el screening, se diagnosticaráncomo pacientes con cáncer de mama y recibirán tratamientoinnecesariamente.“Por lo tanto, no está claro si el screening presenta más beneficios quedaños. Las mujeres a las que se les recomienda realizarse el screeningdeben estar completamente informadas sobre los beneficios y los daños”.Otra importante revisión sistemática fue efectuada en Norteamérica en2009: Preventive Service Task Force (12, 13) evaluó 8 estudios clínicosramdomizados, catalogados de calidad aceptable, evaluando la mortalidaden las mujeres entre 39 y 69 años. Los datos para las mujeresmayores fueron insuficientes. (Tabla 6).Tabla 6. Ensayos de screening conmamografíaEdad39-4950-5960-6970-74Ensayos8621RR paramortalidad porcáncer de mama0,85 (0,75-0,96)0,86 (0,75-0,99)0,68 (0,54-0,87)1,12 (0,73-1,72)NNT para preveniruna muerte porcáncer de mama1904 (929-6378)1339 (322-7455)377 (230-1050)No disponibleModificado de: Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography.Cochrane Database for Systematic Reviews 2009.A su vez, consideraron que las experiencias adversas son comunes, transitoriasy no afectan la práctica del screening.Los beneficios y daños del screening siguen siendo un importante tópicode investigación, pues la evidencia muestra que aumenta la detecciónde cánceres “indolentes”, probablemente no diagnostica loscánceres más agresivos (screening sin suficiente frecuencia: cánceresde intervalo).El screening es sensible, pero no tiene la habilidad para distinguir entrelos cánceres de alto y bajo riesgo, lo que aumenta la posibilidad desobretratamientos.Es posible que sea ventajoso efectuar el screening de forma más personalizada,identificando a las mujeres que combinen algunos factoresde riesgo como mamas densas, uso de terapia hormonal de reemplazo(estrógeno más progestina por más de 5 años), obesidad postmenopáusica,historia familiar de cáncer de mama, historia de biopsias mamariasprevias y otros; de modo tal de equilibrar los beneficios respecto de losdaños (14-17).Las pacientes portadoras de los genes BRCA 1 y BRCA 2 constituyenun grupo de particular alto riesgo que debe iniciar su screeening mamográficoantes de los 40 años e incluir seguimiento con resonanciamamaria (18).Aunque un metaanálisis de ECR haya mostrado una reducción de lamortalidad de 15%, publicaciones recientes han mostrado cifras considerablementemás altas como un estudio sueco en el que hubo 29%menos de muertes por cáncer de mama en las mujeres sometidas ascreening, después de 16 años, respecto de las mujeres sin el screening(19).Respecto al alto riesgo de falsos positivos reportados, tan altos como el50% a lo largo de una década de screening, acompañados de ansiedadtemporal (20), existen también reportes de mujeres que los aceptan enfavor del hallazgo de un cáncer en un estadio precoz (21).Los autores sugieren:1. Eliminar el screening con mamografía rutinaria entre los 40 a 49 añosdebido a que el beneficio absoluto es pequeño (es necesario realizar1.904 mamografías para salvar 1 vida según se observa en la tabla 6).2. Efectuar el screening con mamografía bianual desde los 50 a 74 años.Los efectos adversos de falsos positivos (recomendación de proyeccionesadicionales, ultrasonido o biopsia que resultarán negativas para cáncer)son menos frecuentes que en las mujeres menores de 40 años.3. Extender el screening rutinario de los 70 a los 74 años (basado enestimaciones derivadas de modelos estadísticos).Una serie reciente mostró que las mujeres cuyos cánceres fuerondiagnosticados sin mamografía presentaron mayor cantidad de cánceresen estadio II o tumores más grandes que las mujeres que fuerondiagnosticadas por la mamografía (66% vs. 27%), mayor número demastectomías (47% vs. 25 %), tratamiento quirúrgico, radio y quimioterapia(59% vs. 31%) y tuvieron menor sobrevida a los 5 años (22).SÍNTESISEl tema continúa siendo controversial, y si bien es posible que sehaya magnificado el beneficio absoluto del screening mamográfico,minimizado el sobre diagnóstico y que se cuente en la actualidad conmejores tratamientos para el cáncer (que han impactado también enla disminución de la mortalidad incluso en los estados avanzados),la decisión respecto a someterse al screening dependerá del balan-120