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2. La presencia de patología comórbida.La presencia de una segunda enfermedadpsiquiátrica al mismo tiempo, empobrece elpronóstico. Se estima la comorbilidad del TOCy el trastorno depresivo mayor en un 30%,considerándose que a lo largo de la vida laposibilidad de complicación con un trastornodepresivo es de un 60% a 80% 15 . La presenciade depresión es un factor pronóstico negativoen los pacientes de larga evolución 1 .3. La heterogeneidad clínica del TOC.Autores como el Dr. Yaryura-Tobias dan cuentade las diversas formas de presentación delTOC, a pesar de una posible etiopatogeniaen común 16 . Un ejemplo es la presentacióndentro del cuadro de ideas sobrevaloradas;cuanto más intensa, fuerte y afianzada sea lacreencia, peor es el pronóstico 1 .4. Factores que modifican el resultadoterapéutico:•Ausencia de motivación. Es crucial lacolaboración y el cumplimiento de lasindicaciones 1 , en particular para poderllevar a cabo el tratamiento conductual,como así también el farmacológico.•Comorbilidad.•Lesiones cerebrales (tumores, accidentesvasculares, quistes, convulsiones).•Personalidad. Ciertos trastornos de lapersonalidad influyen negativamente enel resultado del tratamiento, como es elcaso de las personalidades esquizotípicas,dependientes y pasivo-agresivas 1 .•Familia. Cualquier reacción extrema dela familia ante la conducta patológica delpaciente, ya sea una cooperación indulgenteo una oposición hostil, contribuye ala exacerbación de la patología 17 .•Nivel de funcionalidad previa. Los pacientesque antes de la aparición de laenfermedad mantenían un buen funcionamientosocial, laboral, académico,interpersonal y sexual tienen un mejorpronóstico 1 .Tratamiento cognitivo y conductualLos pacientes con TOC deben recibir untratamiento cognitivo-conductual adecuado,implementado por profesionales con experienciaen este tipo de trastorno y sobre todo con unafuerte formación en terapia conductual.La terapia conductual actúa por dos mecanismos,la habituación y los cambios queocasiona en la actividad de la serotonina. Lahabituación se produce cuando se llega a unestado de fatiga debido a la constante estimulaciónneuronal, y los cambios en los niveles deserotonina plaquetaria se normalizan luego deltratamiento con terapia conductual 1 .Una de las técnicas más usadas en terapiaconductual es la exposición y prevenciónde la respuesta (EPR). Esta modalidad detratamiento es efectiva en un 60% a 70% de lospacientes con TOC. En nuestra opinión, la EPRcon terapia cognitiva aplicada intensamente,de 3 a 6 veces por semana, rinde el mejorresultado. El tratamiento usualmente consisteen sesiones de 90 minutos, durante las cuales lospacientes son expuestos a sus miedos y despuésse evita que desarrollen sus compulsiones.La duración del tratamiento intensivo estábasada en la severidad del trastorno (segúnY-BOCS), grado de disfuncionalidad y necesidadde reducir el tiempo de recuperación. Enpromedio, los pacientes asisten entre 4 a 8semanas de tratamiento intensivo, con laconsecuente reducción del 60% al 75% de lossíntomas, y después disminuyen paulatinamentea 1 vez por semana durante 6 mesesa 1 año para continuar con tratamiento desostén 18 .La exposición in vivo combinada con exposiciónimaginaria es más eficaz porque permiteexponer a los pacientes a todos los indiciosde circunstancias que provocan ansiedad.El mecanismo por el cual se piensa operala EPR es la habituación. Clínicamente, lahabituación se observa cuando el nivel deansiedad del paciente cae en una exposición invivo o imaginaria. Enfrentando continuamenteal paciente a sus miedos, eventualmente elmiedo se extingue.En un enfoque cognitivo, las obsesionesson intrusiones cognitivas, cuyo contenidolos pacientes interpretan o valoran como undaño para sí mismos o terceros que ellos sonresponsables de proteger. Para evitar el daño,neutralizan sus pensamientos implicándoseen pensamientos rituales o comportamientoscompulsivos.A través de nuestros estudios hemos identificadolas siguientes creencias falsas quemantienen las obsesiones y compulsiones 18 :•Debo tener garantías.•No puedo soportar la ansiedad/malestar.•No debo cometer errores.•Soy responsable de causar daño.•Soy responsable por no evitar el daño.•Pensar es lo mismo que actuar.•Es tremendo, horrible, terrible tomardecisiones equivocadas.•Hay un bien y un mal en toda situación.•Debo tener el control completo sobre todo,Trabajos originalesJ.A. Yaryura-Tobias, F. Neziroglu, R.L. Pérez Rivera, T. Borda|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|página 49

Trabajos originalesTabla 2en todo momento.•Estoy en continuo peligro.•Soy responsable por otros.•Debo ser perfecto.•No se debería tomar riesgos.La modificación de esas creencias irracionalespuede reforzar la eficacia terapéutica, enprimer lugar en aquellas personas que sonresistentes al tratamiento.Los pacientes con ideación sobrevaloradafrecuentemente reciben terapia cognitivaintensiva junto con EPR. Es necesario reducirla ideación sobrevalorada para obtener eficaciaa largo plazo. Generalmente, usamos lapsicoterapia emotiva racional (TER).El propósito de usar TER es lograr que elpaciente se involucre en la EPR. A veces lospacientes alteran sus cogniciones lo suficienteal momento de proceder con la exposición invivo. Sin embargo, si los terapeutas reevaluaransus creencias encontrarían que sus cognicionesfalsas no han cambiado realmente. Con elagregado de ejercicios de EPR repetidos seespera que resulte un cambio cognitivo máspermanente 18 .Tratamiento farmacológico del trastornoobsesivo-compulsivoAntes de referirnos a las estrategias farmacológicas,creemos oportuno recordar losobjetivos al medicar a un paciente con TOC.Cuando se decide indicar un fármaco en eltranscurso del tratamiento del TOC, se debetener presente como objetivos el controlar omoderar las obsesiones, las dudas, las compulsionesideacionales-motoras y la autoagresión.Asimismo, se debe esperar una disminución dela intensidad y frecuencia de los síntomas enla mayoría de los casos en que hay respuestaterapéutica. La erradicación completa de lossíntomas es menos frecuente; en algunasocasiones, se logra al menos una actitudindiferente hacia los mismos síntomas queantes resultaban perturbadores 6 .NOMBRE GENÉRICOClormipraminaFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralinaDOSIS EFECTIVA250 mg/día80 mg/día200 mg/día50 mg/día200 mg/díaExtraído de: “Biobehavioral Treatment of Obsessive-CompulsiveSpectrum Disorder”. Yaryura-Tobias, JA, Neziroglu, F (pp. 103).La dosis de inicio de los IRS debe ser lamínima posible, y se va aumentando progresivay lentamente a fin de conseguir la máximatolerancia posible a la medicación, teniendo encuenta que muy probablemente se deba llegara la máxima dosis aceptada para el fármacoelegido. Una vez dentro del rango terapéuticode la droga elegida, se debe esperar hasta10 ó 12 semanas para valorar la respuesta.Por ello, desde el inicio del tratamiento y lavalorización final del mismo pasan variosmeses, por lo menos seis. La indicación dedosis no adecuadas de IRS y su administracióna lo largo del tiempo, impiden la resoluciónde la enfermedad y contribuyen a la apariciónde la resistencia, por lo cual es necesarioverificar si se está administrando correctamenteel fármaco (Tabla 2); en caso contrario, sepodría estar generando una “resistencia”por iatrogenia médica. Lo mismo se aplicaal tratamiento psicoterapéutico: un enfoquepsicológico equivocado puede ser tan lesivo yperjudicial como cualquier forma de tratamientobiológico 1 .Estrategias farmacológicasEl paciente que ha tenido una respuestaparcial a un IRS o no ha mostrado ningunamejoría en los tres ensayos consecutivos condiferentes IRS a dosis plenas, es un candidatoal tratamiento de combinación.Por las posibles complicaciones que implicadar psicofármacos a dosis máximas, y laadministración de dos o más fármacos simultáneamente,el tratamiento farmacológicodel TOC-resistente debería ser llevado acabo por psiquiatras con experiencia en laimplementación de estrategias de aumentacióny en la detección y manejo de efectos adversoscomo el síndrome serotoninérgico.Los fármacos que potencian principalmentela función serotoninérgica son:•Triptófano. Se lo ha utilizado como monoterapia,basándose en la teoría serotoninérgicadel TOC, en dosis de 3 a 9 mg/día con resultadospositivos 19 . Su asociación con clormipraminaha sido útil en pacientes con TOC-resistente 20 ,teniendo siempre presente la posibilidad depresentación de un síndrome serotoninérgico(taquicardia, hipertermia, sacudidas mioclónicasy en casos severos convulsiones, coma,muerte).•Litio. Le corresponde el lugar de ser elagente de aumentación usado con mayorfrecuencia hasta el día de hoy 21 . Su eficaciacomo coadyuvante es controversial; hay pu-página 50|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

licaciones que respaldan su implementación 17, 1y artículos que desestiman su utilización enTOC-resistente 11, 22, 15 . La impresión clínica esque algunos pacientes obsesivo-compulsivos,particularmente los que sufren de importantessíntomas depresivos, pueden beneficiarse dela potenciación con litio 23 .•Buspirona. Es un agonista parcial de losreceptores 5-HT1a con marcados efectosansiolíticos. El tratamiento combinado conbuspirona estaría restringido a aquellospacientes que presenten trastorno de ansiedadgeneralizado comórbido al TOC 23 ; en otros casosno ha demostrado ser efectiva su inclusión enel tratamiento del TOC-resistente 24, 11, 15 . Serecomienda comenzar con 5 mg tres veces aldía, e ir aumentado la dosis hasta la apariciónde los efectos deseados, considerando comodosis máxima 60 mg/día 7 .•Clonazepam. Es una benzodiazepina queposee ciertas propiedades serotoninérgicas 25 .Se ha descrito su utilización en el tratamientodel TOC 26 , especialmente en aquellos pacientesque presentan marcada ansiedad, agitados ocon insomnio, o bien que presenten trastornobipolar comórbido 27 . La dosis recomendada deinicio es de 0,5 mg/día, pudiéndose aumentarlahasta 5mg/día 23 o más si el paciente no presentasignos de sedación.•Fenfluramina. Es un agente liberador deserotonina e inhibidor de su recaptación. Sibien hay reportes a favor de su utilización en eltratamiento de pacientes con TOC-resistente 28 ,la Food and Drug Administration en 1998prohibió su uso en los Estados Unidos deAmérica a partir de denuncias de importantesefectos adversos.•IRS: La clormipramina es el IRS que hapresentado mayor eficacia 7 . Basándose enla mayor eficacia de la clormipramina, Barry colaboradores realizaron un trabajo paradeterminar si esta diferencia en la eficaciacon los IRSS se debía a la inhibición de larecaptación de noradrenalina producida por laclormipramina. Barr probó con la adición dedesimipramina (por su relativa especificidad enla inhibición de la recaptación de norepinefrinay su falta de eficacia en la reducción de lasintomatología TOC) a la terapia con IRSS enpacientes con TOC-resistente. El resultado deltrabajo fue que el agregado de desimipraminaa la terapéutica con IRSS no es efectivo paralos pacientes TOC-resistentes 29 .Muchos autores 30, 31 proponen la administraciónendovenosa de clormipramina, basadosen: a) la mayor respuesta en los pacientesque recibieron tratamiento endovenoso encomparación con aquellos que han recibido laclormipramina en forma oral, y b) la reduccióndel tiempo de latencia. L. M. Koran 32 propone laadministración de 25 mg de clormipramina en250 ml de solución fisiológica, aumentándose25 a 50 mg cada dos o tres días en la medidaque es tolerado, hasta llegar a una dosismáxima de 200 mg/día.Hay numerosas observaciones sobre lautilización de clormipramina asociada a unIRSS en el tratamiento del TOC-resistente 11, 23 .Se ha encontrado efectiva la combinaciónde clormipramina con fluoxetina 33 ; para suimplementación se debe tener la precaución deconsiderar la inhibición del citocromo p450 2 D6producido por la fluoxetina, con la consecuenteelevación de los niveles plasmáticos de laclormipramina, y controlar las concentracionesplasmáticas de esta última y sus metabolitosa fin de evitar que lleguen a niveles tóxicos.Por esto, si un paciente está siendo tratadocon clormipramina y se quiere asociar unIRSS, se debería pensar primero en sertralinao citalopram, dado que poseen mejor perfilde interacción farmacológica 15 (claro está quedentro de las posibilidades se podría utilizarfluvoxamina o paroxetina). Algunos autorescuestionan esta estrategia de aumentaciónfarmacológica basándose en que el mismoefecto se podría alcanzar aumentando ladosis del IRS, y estaría justificada solo siasí se pudiera superar algún efecto adversoindeseable 15 .S. Bejort 34 propone la utilización de megadosisde IRSS en los casos de TOC-resistentealtamente disfuncionales, hasta arribar ala máxima dosis tolerada por el pacientecontrolando los efectos adversos para evitarla aparición de un síndrome serotoninérgico.En el caso clínico reportado por este autor, lapaciente llega a tomar 220 mg/día de citalopram,reduciendo luego a una dosis de mantenimientode 160 mg/día, sin presentar signos de síndromeserotoninérgico, con una mejoría sustancialen su sintomatología.•En los pacientes que presentan ademásdel TOC-resistente, insomnio crónico y dedifícil manejo, se propone la utilización detrazodona 35 . La trazodona es un derivado delas clorofenilpiperazinas que no se caracterizapor su eficacia antidepresiva sino por suspropiedades sedativas y agonistas serotonínicas.Nuestra experiencia indica que la adiciónde hasta 200 mg en una toma nocturna, altratamiento con IRSS, es segura con la debidaprecaución de no administrársela a personascon antecedentes cardiovasculares importantes,Trabajos originalesJ.A. Yaryura-Tobias, F. Neziroglu, R.L. Pérez Rivera, T. Borda|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|página 51

Trabajos originalesni a pacientes con antecedentes de priapismo(es uno de los efectos adversos que puedeproducir). Se debe comenzar con la adición de25 mg en la toma nocturna, aumentando 25 mgsemanalmente. Siempre hay que verificarque el paciente esté tolerando bien estaestrategia de aumentación, dado que se puedepresentar sintomatología de un síndromeserotoninérgico.Fármacos que potencian principalmente lafunción dopaminérgicaLa eficacia de los IRSS en el tratamiento delTOC, implicaría que la serotonina juega unrol principal en la fisiopatología del TOC. Sinembargo, no está claro todavía cuáles son loscambios en los sistemas serotoninérgicos quesostienen la mejoría, dado que son muchaslas adaptaciones que se producen en lossistemas serotoninérgicos y no serotoninérgicoscon el uso crónico de los IRSS. Por ello, actualmente,se considera que deben existir otras disfuncionesneuroquímicas concomitantes a las yamencionadas serotoninérgicas. En este sentido,se piensa que la dopamina (DA) es relevanteen las conductas obsesivo-compulsivas 36 .La adición de antagonistas dopaminérgicos alos pacientes con TOC-resistente tratados conIRSS, aparece como una alternativa válidaespecialmente en aquellos que presentandentro de su sintomatología tics, ideas sobrevaloradas,tricotilomanía, rasgos psicóticos, otengan comórbido un síndrome de Gilles de laTourette. Numerosos trabajos 36, 37, 38 respaldanla estrategia de aumentación con bajas dosisde neurolépticos, advirtiéndose de los riesgosde su uso indiscriminado por la posibilidadde aparición de disquinesias tardías; por logeneral, se ha usado bajas dosis de haloperidoly pimozida 39 .La relación entre el TOC y los antipsicóticosatípicos es controversial. Hay reportes deempeoramientos de los síntomas obsesivocompulsivoscon el uso de clozapina 1 y derisperidona 40 , pero por otro lado hay publicacionesque respaldan el uso de clozapina 41 y derisperidona 42 , esta última en dosis de hasta6 mg 43 .Otros antidepresivosSe ha demostrado que la imipramina es eficazen el tratamiento de los síntomas depresivosde los pacientes con TOC y en la medicaciónde algunos elementos obsesivo-compulsivosdentro de cierto tipo de psicosis, pero a pesarde ello los resultados de distintos ensayos soninconsistentes 1 .Los inhibidores de la monoaminooxidasa(IMAOs) han demostrado ser eficaces en eltratamiento del TOC, con y sin trastornode pánico asociado 5, 44 , siendo su principaldesventaja el riesgo de crisis tiramínica.Terapia electro convulsiva (TEC)La TEC ha demostrado ser muy eficaz cuandoel TOC-resistente se presenta comórbido conun trastorno depresivo mayor con melancolíae ideación suicida, principalmente para eltratamiento de la sintomatología depresiva. Lossíntomas nucleares del TOC no se modificancon TEC 1 .NeurocirugíaLas técnicas quirúrgicas utilizadas actualmenteson: cingulotomía y capsulotomía anterior,tractotomía subcaudal y leucotomía límbica.Su objetivo es interrumpir las conexiones entrela corteza y los núcleos basales y estructurasrelacionadas 45 .Su eficacia en el alivio de la sintomatología delTOC es controversial, si bien hay trabajos queconsideran que entre un 25% a un 90% de lospacientes mejora luego de la intervención 46, 23 ,en un estudio retrospectivo que llevamos acabo con el Dr. Yaryura-Tobias sobre cincopacientes sometidos a neurocirugía tratadospost-quirúrgicamente en el Institute for Bio-Behavioral Therapy and Research, presentaronrecaídas y sintomatología depresivaasociada 47 .La neurocirugía es recurso empleado enEE.UU. y en Europa como última alternativaterapéutica frente al TOC-resistente. Personalmente,no considero que esta sea la soluciónpara el tratamiento de este trastorno tan difícilde abordar, porque cuando vuelven a aparecerlos síntomas y se acompañan de depresión elriesgo suicida se eleva considerablemente.Otras terapéuticasOtros fármacos que se han utilizado en eltratamiento del TOC son los psicoestimulantes,las hormonas y neuropéptidos, como asítambién la privación del sueño y la fototerapia,no considerándoselos actualmenteherramientas útiles en el tratamiento delTOC resistente 1 .página 52|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

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