catalogo de formatos de la red de bancos de sangre, puestos de ...

Gobierno del Estado de MéxicoSecretaría de SaludInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaCATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DESANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DETRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUDDEL ESTADO DE MEXICOAGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMINDICE:I.- Prefacio........................................................................................................................... 3II.- Introducción.................................................................................................................... 4III.-Objetivo General............................................................................................................. 5IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. 6V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado yServicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 75.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 85.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 95.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 115.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 195.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes SanguíneosMediante Aféresis.......................................................................................................... 215.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 235.7. Carta Compromiso................................................................................................. 265.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 295.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 315.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 335.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 355.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 385.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 415.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 465.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 525.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por IntercambioInterinstitucional............................................................................................................ 555.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 585.18. Producto................................................................................................................ 625.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 655.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 675.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 705.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 735.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 765.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 795.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 8355.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para ConcentradosEritrocitarios.................................................................................................................. 855.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para ConcentradosPlaquetarios................................................................................................................... 875.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 895.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas FrescosCongelados.................................................................................................................... 92VI. Validación..................................................................................................................... 94VII. Créditos......................................................................................................................... 95VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 96CATALOGO DE FORMATOS 2

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMI. PREFACIOEn la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa,mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamoscomprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidadesoperativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivofundamental de nuestra razón de ser.Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguíneaelabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos desangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de usoobligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos,según la legislación mexicana vigente.El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusiónsanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso ymanejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entretodos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentaciónestadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa.En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estadode México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de talmanera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativode cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización delmaterial.De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Institutode Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación deformatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos desangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos.Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación yoperación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieranlas necesidades de los diferentes servicios.CATALOGO DE FORMATOS 3

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMII. INTRODUCCIONLos formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención, uso y manejode sangre y sus componentes con fines terapéuticos, han sido elaborados con el transcurso de losaños, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando serprácticos para su uso cotidiano.Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido aque cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta, derivada de las necesidadesparticulares de cada establecimiento.Es por ello, que para la elaboración de este documento, se usaron de referencia los formatos quehistóricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran lared de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera, serecibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de laTransfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red.La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegadaestrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que losdatos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables.Sin embargo, durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que suaplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea uninstrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional einmunohematología.De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información ensalud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología, así como la capacidad degestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector dela red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Saluddel Estado de México.CATALOGO DE FORMATOS 4

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMIII. OBJETIVO GENERALEstablecer los lineamientos técnico-administrativos para el control, registro y expedientes de losprocesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusiónregidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea, para la obtención, uso y manejo desangre y/o sus componentes con fines terapéuticos.CATALOGO DE FORMATOS 5

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMIV BASE JURIDICANOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos.Apéndice C5. Informes, documentos y registros.NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d.NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.Apéndice C4 Informes, documentos y registros.Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Capítulo II Donación. Artículo322 y 323.NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga,Capítulo 14.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneosoriginalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Informes, documentos yregistros.NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. Conservación y control de calidad de las unidades desangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.5. Control de calidad deequipos, reactivos y técnicas.NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades desangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.12 Informes, documentos y registros.NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusión y destino final de lasunidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expedienteclínico.NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre yde componentes sanguíneos y Apéndice C.11 informes, documentos y registros.NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. Identificación de las unidades y de las muestras.NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10. informes, documentos y registros.NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.CATALOGO DE FORMATOS 6

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMV.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DESANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADODE MEXICOCATALOGO DE FORMATOS 7

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaRequisitos para Candidatos a Donación1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas,carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)2. Tener un peso mínimo de 50 kgs.3. Tener una edad de entre 18 y 65 años.4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación.5. No acudir desvelado.6. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea)7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.10. Traer credencial de elector o identificación oficial.Horario: _______________________________________________________________Dirección: _____________________________________________________________*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.CATALOGO DE FORMATOS 8

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaTalón de AutoexclusiónLUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZONMI SANGRE:SI ES SEGURANO ES SEGURANo. de Unidad ______________________________________217B50002-001-05CATALOGO DE FORMATOS 9

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMTALON DE AUTOEXCLUSIONEl formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de AutoexclusiónConfidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en formaprivada y confidencial, si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado desalud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en elbanco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. Elresponsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Mi sangre Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No essegura, en función de como el donador considera susangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente eldonador.2 No. de unidad Número asignado a la historia clínica y a la unidadrecolectada del donante de sangre y/o componentes.CATALOGO DE FORMATOS 10

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaHistoria Clínica para Selección del DisponenteNo. Disponente:Fecha HistoriaNombreGéneroFem.Masc.Edad Fecha de Nacimiento Edo. CivilDirección: C.P. TeléfonoEscolaridad: Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe AnalfabetaOcupaciónPacienteParentescoTipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación(01) DONACIONES PREVIAS1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________(02) INDICADORES GEOGRAFICOS2.01 Originario de: ______________________________________________________________2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________(03) ANTECEDENTES3.01 Contacto con enfermos de hepatitis:3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB?3.03 ¿A su pareja?(04) ANTECEDENTES PERSONALES4.01 Alcoholismo4.02 Toxicomanías4.03 Etretinato4.04 Tx. Dental reciente4.05 Qx. Mayor reciente4.06 Qx. Menor reciente4.07 Alergias4.08 Inmunizaciones(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOSSISISINONONO¿Cuándo?¿Cuándo?¿Cuándo?_______________________________________________________________SISISISISISISISINONONONONONONONOEspecificar________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EspecificarEspecificar5.01 CardiopatíasSI NO ___________________ 5.12 DiabetesSI NO _____________________5.02 Enf. RenalesSI NO ___________________ 5.13 Hipertensión arterialSI NO _____________________5.03 CoagulopatíasSI NO ___________________ 5.14 TuberculosisSI NO _____________________5.04 CáncerSI NO ___________________ 5.15 EpilepsiaSI NO _____________________5.05 Neoplasia HemaológicaSI NO ___________________ 5.16 Lipotimias frecuentesSI NO _____________________5.06 AnemiaSI NO ___________________ 5.17 HepatitisSI NO _____________________5.07 Infecciones BacteriológicasSI NO ___________________ 5.18 Ictericia / acolia / coliuria SI NO _____________________5.08 ChagasSI NO ___________________ 5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial SI NO _____________________5.09 LepraSI NO ___________________ 5.20 ToxoplasmosisSI NO _____________________5.10 PaludismoSI NO ___________________ 5.21 TransplanteSI NO _____________________5.11 BrucelosisSI NO ___________________ 5.22 OtrasSI NO _____________________(06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS6.01 F.U.R.___________6.02 GESTAS___________6.03 PARA___________ 6.06 F.U.P.___________6.04 CESAREAS___________ 6.07 F.U.C.___________6.05 ABORTOS___________ 6.08 F.U.A.___________ Inducido ___________ Espontáneo ________6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________6.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________217B50002-002-05CATALOGO DE FORMATOS 11

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM(07) PRACTICAS DE RIESGO7.01 Transfusiones previas7.02 Exdonador remunerado7.03 Uso de drogas IV7.04 Heterosexual promiscuo7.05 Homosexual7.06 Bisexual7.07 Prostitución7.08Contacto sexual con hemofílicos /hepatitis / desconocido7.09 Internamiento en Inst. penales o mentales7.10 Acupuntura / tatatuajes / perforaciones7.11 Lesiones con objetos hemocontaminados7.12 Enfermedades de transmisión sexualNo. de parejas sexuales7.13 Ultimo año:__________7.14 Ultimos 5 años:___________DISPONENTEPAREJASI NO Cuándo SI NO Cuándo(08) EN LOS ULTIMOS 6 MESES SI NO (10) EN LA ULTIMA SEMANA SI NO8.01 Tos / disnea persistente 10.01 Toma de medicamentos8.02 Pérdida de peso de +10% 10.02 Infecciones agudas8.03 Diarrea crónica8.04 Diaforesis profusa (11) EN LAS ULTIMAS 48 HORAS SI NO8.05 Astenia / adinamia 11.01 Fiebre y/o escalofrío8.06 Adenomegalias 11.02 Ejercicio intenso / traumatismo8.07 Herpes mucocutaneo 11.03 Ayuno de más de 12 horas8.08 Fiebre continua de + 10 días 11.04 Vigilia de más de 16 horas8.09 Odinofagia de + 10 días 11.05 Ingesta de alcohol(09) EN EL ULTIMO MES SI NO9.01 Síndrome diarréico9.02 IsitretinoinaDeclaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis), aceptoen forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro además que todoslos datos que di en la Historia Clínica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datosfalsos.Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIAHUMANA (VIH)___________________________________Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica___________________________________Nombre y firma del disponenteObservaciones:DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDADEXPLORACION FISICAPESOTALLATEMP.T.A.F.R.F.C.EDO. DE VENASEDO. MENTALICTERICIAPIEL Y MUCOSAAREA CARDIACACsPsHEPATOMEGALIAESPLEANOMEGALIAOTROSDIAGNOSTICO: Apto _______ No apto _______ Diferido ________OBSERVACIONES:217B50002-002-05CATALOGO DE FORMATOS 12

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMHISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTEEl formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 seráutilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación; el(la) trabajador(a)social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de laselección del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donaciónpertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/ocomponentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deberá conservarse en archivoconfidencial durante diez años.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCIONResponsable del llenado: Trabajador(a) Social1 No. disponente Número consecutivo correspondiente al formato, deacuerdo al control que de ellos se realice.2 Fecha historia Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.3 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delcandidato a la donación.4 Género Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidatoa la donación: M (masculino) o F (femenino).5 Edad Años cumplidos del candidato a la donación.6 Fecha de Nacimiento Día, mes y año en que nació el candidato a la donación7 Estado Civil Soltero o Casado.8 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad yentidad en la que vive el candidato a la donación.9 Escolaridad Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente alnivel educativo del candidato a la donación: Sup. (nivellicenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivelbásico de secundaria), Prim. (nivel básico de primaria),Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (nosabe leer ni escribir).10 C.P. Número de código postal de la dirección registrada en elpunto anterior.11 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.12 Ocupación Ocupación del candidato a la donación.CATALOGO DE FORMATOS 13

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION13 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente por el cual acude a donar sangre y/o suscomponentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donadoraltruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar unguión en este renglón.15 Tipo donación Familiar, de reposición, autóloga o altruista.16 Institución deprocedenciaNombre completo de la institución que solicita la reposicióndel tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA:Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.17 No. de identificación Tipo de identificación con la que se presenta el candidato ala donación y número de registro de la misma.Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donadorDonaciones Previas18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a ladonación halla realizado con anterioridad.19 F.U.D. Día, mes y año de la última donación que haya realizado elcandidato a la donación.20 No. donaciones al año Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentesque el candidato a la donación haya realizado en losúltimos 12 meses.Indicadores Geográficos21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a ladonación.22 Residencia actual Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a ladonación.23 Residencia los últimos 5añosLocalidad y entidad de la residencia del candidato a ladonación en los últimos 5 años.CATALOGO DE FORMATOS 14

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION24 En los últimos 5 añosresidente o procedentede zonas endémicas deEspecificar la enfermedad endémica transmisible portransfusión sanguínea que prevalece en la localidad deresidencia de los últimos 5 años del candidato a donación.*NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedadendémica transmisible por transfusión en la localidad de que sehabla.25 Viaje reciente a zonasendémicas de26 Especifique lugar yfechaEspecificar la enfermedad endémica transmisible portransfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajórecientemente el candidato a la donación.Nombre de la localidad a que hace referencia el puntoanterior y día, mes y año en que realizó el viaje.27 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No ysólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registraren el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.28 AntecedentesPersonales29 AntecedentesPatológicos30 AntecedentesGinecobstétricosCruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No ysolo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en elrubro “Especificar”, una descripción del antecedenteanalizado, con el fin de tener parámetros médicos quepermitan discernir las consecuencias clínicas que estefactor tendría sobre el donador y/o el receptor.Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No ysolo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en elrubro “Especificar”, una descripción del antecedenteanalizado, con el fin de tener parámetros médicos quepermitan discernir las consecuencias clínicas que estefactor tendría sobre el donador y/o el receptor.Este apartado se llenará solo en el caso de que elcandidato a la donación sea del género femenino (mujer).*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del géneromasculino (hombre), este apartado quedará en blanco.31 F.U.R. Día, mes y año de la última regla de la candidata adonación.32 Gestas Número de embarazos que ha tenido la candidata en todasu vida.33 Paras Número de embarazos que culminaron en alumbramientopor parto vaginal.34 Cesáreas Número de embarazos que culminaron en alumbramientopor operación cesárea.CATALOGO DE FORMATOS 15

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION35 Abortos Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzarcon una “X” el motivo (inducido o espontáneo)correspondiente.36 F.U.P. Día, mes y año del último parto.37 F.U.C. Día, mes y año de la última cesárea.38 F.U.A. Día, mes y año del último aborto.39 Isoinmunización M-F Descripción completa de cualquier antecedente deisoinmunización materno - infantil que hubiera presentadola candidata a la donación en cualquier momento de suvida.40 Globulina Anti-D Descripción completa de cualquier antecedente deaplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido lacandidata a la donación en cualquier momento de su vida.41 Prácticas de Riesgo En este apartado, tanto para el disponente como para supareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una“X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro“¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja,ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”42 Ultimo año Número de parejas sexuales del candidato a la donación,en los últimos 12 meses.43 Ultimos 5 años Número de parejas sexuales del candidato a la donaciónen los últimos 5 años.44 En los últimos 6 meses Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No45 En el último mes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No46 En la última semana Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No47 En las últimas 48 horas Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No48 Declaro bajo protestadecir verdad49 Nombre y firma delmédico responsable dela historia clínicaNombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoque realizó la historia clínica y firma.CATALOGO DE FORMATOS 16

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION50 Nombre y firma deldisponenteNombre(s), apellido paterno y apellido materno delcandidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberállenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuentacon firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leerni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle lacláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgarderecho del candidato.Exploración Física51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.52 Talla Talla en metros con centímetros del candidato a donación.53 Temp. Temperatura en grados centígrados registrados contermómetro axilar en el candidato a donación.54 T.A. Presión arterial en mmHg que se registre conbaumanómetro en el candidato a donación.55 F.R. Número de respiraciones por minuto en el candidato adonación.56 F.C. Número de pulsaciones por minuto en el candidato adonación.57 Edo. de venas Adecuado o inadecuado.58 Edo. mental SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).59 Ictericia Si o No60 Piel y mucosas SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).61 Area cardiaca SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).62 CsPs SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).63 Hepatomegalia Si o No64 Esplenomeglia Si o NoCATALOGO DE FORMATOS 17

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION65 Otros Describir cualquier alteración que se descubra porexploración física y que no esté detallada en los puntosanteriores.66 Diagnóstico Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica querealizó el médico encargado de la selección del donador:Apto, No apto o Diferido.67 Observaciones Detallar los motivos específicos por los que el candidato ala donación fue rechazado (no apto) o diferido.CATALOGO DE FORMATOS 18

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaConsentimiento Informado del Donador de Sangre TotalUnidad MédicaFechaLa donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requierantransfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar unamplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si susangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudiosde laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología deenfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus deinmunodeficiencia humana).Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficialvigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografía).Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sussignos vitales.De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que laentrevista es totalmente confidencial.Si es aceptado, pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo quetenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación ysu constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha deautoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, dependiendo delnúmero de donadores.Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, puedenllegarse a presentar los siguientes eventos:1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores.2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores.3. Punción venosa fallida.4. Hematoma o moretón en el sitio de punción.Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, elmédico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que seme realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar algunacomplicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después delprocedimiento.Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar demanera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con algunaenfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico._________________________________Nombre y firma del médico quedirige el consentimiento______________________________Nombre y firma del donador217B50002-003-05CATALOGO DE FORMATOS 19

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTALEl formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características delprocedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimientopor escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de esteformato es el médico encargado de la selección del donador. Este formato debe anexarse a lahistoria clínica correspondiente.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato.3 Yo Nombre(s), apellido paterno y apellido materno delcandidato a la donación; sólo en caso de que no sepaescribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá lahuella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Esterubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.4 Nombre y firma delmédico que dirige elconsentimientoNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma delmédico que dirige el consentimiento.5 Nombre y firma deldonadorNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (encaso de no tener firma, la omitirá) del candidato a ladonación, sólo en caso de no saber escribir, imprimirá lahuella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lollenará exclusivamente el candidato a la donación.CATALOGO DE FORMATOS 20

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaConsentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante AféresisUnidad MédicaFechaLa donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyoterapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidadlos donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donaciónno afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con unaexploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rhy serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas yvirus de inmunodeficiencia humana).Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector,pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografía).Se valorarán sus venas, y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así comosus signos vitales.De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que laentrevista es totalmente confidencial.Si es aceptado, se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará suprocedimiento de aféresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final delprocedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en elbuzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará enaproximadamente 1 hora y media.Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, puedenllegarse a presentar los siguientes eventos:5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores7. Punción venosa fallida.8. Hematoma o moretón en el sitio de punción.Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, elmédico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que seme realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar algunacomplicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después delprocedimiento.Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar demanera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis, para quesea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo comoparte de su programa terapéutico._________________________________Nombre y firma del médico quedirige el consentimiento______________________________Nombre y firma del donador217B50002-004-05CATALOGO DE FORMATOS 21

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOSMEDIANTE AFERESISEl formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos MedianteAféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangretotal, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vezenterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de susangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es elmédico encargado de la selección del donador.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenadodel formato.2 Fecha Fecha en la que se requisita el formato.3 Yo El donador registrará su nombre(s), apellido paterno yapellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, elmédico que dirige el consentimiento imprimirá la huelladigital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lollenará exclusivamente el candidato a la donación.4 Nombre y firma delmédico que dirige elconsentimiento5 Nombre y firma deldonadorNombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoque dirige el consentimiento.El donador registrará nombre(s), apellido paterno y apellidomaterno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá), sóloen caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital desu pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamenteel candidato a la donación.CATALOGO DE FORMATOS 22

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaResultados de Pruebas de LaboratorioUnidad MédicaNombreFecha de EntregaNo. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de RegistroEstimado Donador:El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerlesu inestimable ayuda al realizar esta donación.Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de suresponsabilidad y civismo.A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron.GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________FECHA ANALISIS RESULTADOResultados de laboratorio de hematologíaHEMATOCRITOHEMOGLOBINAResultados de laboratorio de serologíaAgs HBBRUCELLAVDRLVHCVIHOTROSVALORES DE REFERENCIAHOMBREMUJERNombre de quien proporciona los resultados: ___________________________________________________________________________________________________Vo.Bo.Médico Responsable del Banco de Sangre en Turnoc.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea217B50002-005-05CATALOGO DE FORMATOS 23

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMRESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIOEl formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado paranotificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas delaboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso dedonación. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre completo del banco de sangre, puesto desangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y laUnidad Médica ala que pertenece.1 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) deldonador.2 Fecha de entrega Día, mes y año en el que se entrega este formato.3 No. de disponente Número de registro consecutivo registrado en la historiaclínica, de acuerdo al control que de ellas se realice.4 No. de unidad Número otorgado a la unidad de sangre que donó.5 Volumen Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.6 Fecha de extracción Día, mes y año de la fecha en que donó sangre o suscomponentes.7 Fecha de registro Día, mes y año en el que el laboratorio reporta y registralos resultados de las pruebas de laboratorio.8 El banco de sangre del Institución y nombre completo del banco de sangre queproporciona los resultados.9 Grupo Sanguíneo y RH Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO yRh.11 Fecha Día, mes y año en que se realizó la prueba de laboratoriocorrespondiente.10 Hematocrito Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre delcandidato a la donación.11 Hemoglobina Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de lamuestra de sangre del candidato a donación.12 Ags HB Negativo o positivo13 Brucella Negativo o positivoCATALOGO DE FORMATOS 24

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION14 VDRL Negativo o positivo15 VHC Negativo o positivo16 VIH Negativo o positivo17 Otros Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.18 Nombre de quienproporciona losresultadosCargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno deltrabajador del banco de sangre que proporciona losresultados de laboratorio.19 Vo.Bo. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado delturno en el cual se entregan los resultados.CATALOGO DE FORMATOS 25

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaCarta CompromisoUnidad Médica No. Carta Compromiso FechaNombre del Paciente Edad Grupo SanguíneoDiagnóstico: Cama ExpedienteServicio Folio Solicitud Hematocrito HemoglobinaNombre del Médico Responsable del BS o ST que solicitaDatos del FamiliarNombreParentescoDomicilio Teléfono Municipio o DelegaciónPOR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUESOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________,EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.Detalle de la solicitud:CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO__________________________________Elaboró___________________________________Nombre Completo y Firma del Solicitante217B50002-006-05CATALOGO DE FORMATOS 26

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARTA COMPROMISOEl formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productossanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del pacientepara quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer eltejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Sellena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productossanguíneos.2 Número de CartaCompromisoNúmero de registro consecutivo correspondiente, deacuerdo al control que de este formato se realice.3 Fecha Día, mes y año en que se llena el formato.4 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente registrado en la solicitud de productos sanguíneoscorrespondiente.5 Edad Años cumplidos del paciente a quien hace referencia elpunto anterior.6 Grupo sanguíneo Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en lasolicitud de productos sanguíneos correspondiente.7 Diagnóstico Diagnóstico registrado en la solicitud de productossanguíneos correspondiente.8 Cama Número de cama registrado en la solicitud de productossanguíneos correspondiente.9 Expediente Número de expediente registrado en la solicitud deproductos sanguíneos correspondiente.10 Servicio Nombre del servicio registrado en la solicitud de productossanguíneos correspondiente.11 Folio Solicitud Número de folio del formato de solicitud de productossanguíneos correspondiente.12 Hematocrito Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud deproductos sanguíneos correspondiente.13 Hemoglobina Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud deproductos sanguíneos correspondiente.CATALOGO DE FORMATOS 27

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION14 Nombre del médicoresponsable del BS oST que solicitaNombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoresponsable autorizado para banco de sangre o servicio detransfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).DATOS DEL FAMILIAR15 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiara quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).16 Parentesco Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entreganlos productos sanguíneos con el paciente registrado en lasolicitud de productos sanguíneos.17 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar aquien se le entregan los productos sanguíneos.18 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el puntoanterior.19 Municipio o Delegación Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica ladirección registrada en el punto 17.20 Por medio de lapresente mecomprometo a traer21 En el banco de sangredelNúmero de donadores voluntarios con los que secompromete el familiar a reponer el tejido otorgado.Nombre completo del hospital o institución en el que seencuentra el banco de sangre.22 Cantidad Número de unidades otorgadas de cada producto.23 Producto Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentradoeritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP(concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST(sangre total).24 No. de registro Número de registro asignado a las unidades otorgadas.25 Elaboró Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el llenado de este formato.26 Nombre completo yfirma del solicitanteNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de lapersona que recibe los productos sanguíneos.CATALOGO DE FORMATOS 28

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaComprobante de DonaciónUnidad MédicaFechaGrupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de SalidaPor medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este bancode sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.A favor del paciente _________________________________________________________________________________________Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________VALIDO UNICAMENTE POR UNDONADOR_____________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE ENTURNO DEL BANCO DE SANGRE217B50002-007-05Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaComprobante de DonaciónUnidad MédicaFechaGrupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de SalidaPor medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este bancode sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.A favor del paciente _________________________________________________________________________________________Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________VALIDO UNICAMENTE POR UNDONADOR_____________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE ENTURNO DEL BANCO DE SANGRE217B50002-007-05CATALOGO DE FORMATOS 29

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCOMPROBANTE DE DONACIONEl formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar ladonación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. El responsable delllenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando alarchivo y al donador respectivamente.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Unidad Médica en la que se llena el formato.2 Fecha Fecha en que se llena éste formato.3 No. unidad Número de registro otorgado a la unidad de sangre quedonó.4 Grupo y Rh Tipo de sangre ABO y Rh del donador.5 Fecha de extracción Día, mes y año en el que realizó la donación.6 Hora de registro Hora en que inició el proceso de donación.7 Hora de salida Hora en que terminó el proceso de donación.8 Por medio del presentecertificamos queApellido paterno, apellido materno y nombre(s) deldonador.9 A favor del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente por el cual se presentó a donar, aún cuando setrate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: Trazar unguión en caso de tratarse de un donador altruista.10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador albanco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistastrazar un guión.11 No. de expediente Número de expediente, del paciente por el cual acudió adonar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donadoraltruista.12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por elcual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarsede un donador altruista.13 Nombre y firma delmédico responsable enturno del banco desangreNombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma delmédico responsable en turno del banco de sangre.CATALOGO DE FORMATOS 30

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaRegistro de TemperaturaUnidad Médica Del Equipo FechaResponsable del Llenado1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31MInVInNInResponsable del LlenadoFecha1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31MInVInNInResponsable del LlenadoFecha1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31MInVInNInM = Registro matutinoV = Registro vespertinoN = Registro nocturnoIn = Iniciales de quien realiza el registro217B50002-008-05CATALOGO DE FORMATOS 31

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMREGISTRO DE TEMPERATURAEl formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos desangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura desus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsabledel llenado de este formato será el médico autorizado.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Del equipo Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cualse le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizaráun formato por cada equipo.2 Fecha Mes y año correspondientes a la realización del control detemperatura.3 Responsable delLlenadoNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma delmédico responsable autorizado para PS o ST.4 M Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),que se verifique durante el turno matutino.5 V Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),que se verifique durante el turno vespertino.6 N Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),que se verifique durante el turno nocturno.7 In Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar elregistro del control de temperatura.*NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se estárealizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)CATALOGO DE FORMATOS 32

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaDEL EQUIPO: _______________________________REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURAFECHA: ___________________DÍAHoras 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24GRADOS11 1110 109 98 87 76 65 54 43 32 21 10 0-1 -1-2 -2-3 -3-4 -4CENTIGRADOS In InFECHA: ___________________DÍAHoras 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24GRADOS11 1110 109 98 87 76 65 54 43 32 21 10 0-1 -1-2 -2-3 -3-4 -4CENTIGRADOS In InFECHA: ___________________ ___DÍAHoras 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24GRADOSCENTIGRADOS11 1110 109 98 87 76 65 54 43 32 21 10 0-1 -1-2 -2-3 -3-4 -4InResponsable del llenado: _______________________________________________________In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura*NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefeinmediato superior.217B50002-030-05°C°C°CInCATALOGO DE FORMATOS 33

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMREGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURAEl formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos losbancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad; pararealizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin demantener un estricto control del mismo. Este formato deberá ser llenado por el responsable delárea de conservación o responsable médico autorizado para BS, PS o ST.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica en la que se registra elcontrol de la temperatura.2 Del Equipo Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador oagitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va arealizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formatopor cada equipo.3 Fecha Fecha correspondiente a la realización del control detemperatura.4 Grados Centígrados Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a latemperatura que tenga el equipo (Columna: °C),considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila:HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al término del día unirtodos los puntos mediante líneas rectas.5 In Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control detemperatura.6 Responsable delLlenadoNombre del responsable del llenado.CATALOGO DE FORMATOS 34

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaReporte de Reacciones TransfusionalesEstablecimiento que realizó las pruebas de compatibilidadFechaNombre del ReceptorTransfundido enExpediente Cama Género EdadComponente Volumen Transfundido Fecha de la TransfusiónHora de InicioHora de TérminoTemperatura al Inicio Temperatura al Término F.C. al Inicio F.C. al TérminoSignos y síntomas de la reacción transfusional __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUDQUE HACE EL REPORTE*Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó launidad para su transfusión.*En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión:1° Suspenda la transfusión; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor2° Califique la reacción (señale con una cruz) según:Grado I (urticaria)Grado II (fiebre)Grado III (escalofrío)Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros)*Si la reacción es III o IV:3° Envíe:a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente);apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas.b) La unidad que se estaba transfundiendo, aún sin residuos, así como el equipo de transfusión y solucionesintravenosas que se estuvieran administrando.*Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana, envíe a la unidad implicada al banco de sangre o serviciode transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo.*Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente, se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y seacompañará de las muestras correspondientes.217B50002-009-05CATALOGO DE FORMATOS 35

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMREPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALESEl formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado pararealizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusiónque otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente ala(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es elmédico tratante. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre, alservicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Establecimiento querealizó pruebas decompatibilidadNombre completo y/o institución del banco de sangre oservicio de transfusión que realizó las pruebas decompatibilidad sanguínea.2 Fecha Día, mes y año en que realiza el reporte.3 Nombre del Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente que recibió la transfusión de productossanguíneos.4 Transfundido en Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabola transfusión de productos sanguíneos.5 Expediente Número de expediente del paciente transfundido.6 Cama Número de cama del paciente transfundido.7 Género Género del paciente transfundido (femenino o masculino).8 Edad Años cumplidos del paciente transfundido.9 Componente Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente(CE, PFC, CP, CRIO o ST).10 Volumen transfundido Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión.11 Fecha de transfusión Día, mes y año en que dio inicio la transfusión.12 Hora de inicio Hora en que dio inicio la transfusión.13 Hora de término Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión.14 Temperatura al inicio Grados centígrados registrados con termómetro axilar en elpaciente antes de iniciar la transfusión.15 Temperatura al término Grados centígrados registrados con termómetro axilar en elpaciente al término o interrupción de la transfusión.CATALOGO DE FORMATOS 36

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION16 F.C. al inicio Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar latransfusión.17 F.C. al término Pulsaciones registradas en el paciente al término ointerrupción de la transfusión.18 Signos y síntomas de lareacción transfusional19 Nombre y firma delmédico o personal quehace el reporteDescripción clínica de signos y síntomas que presente elpaciente, considerados como propios de reaccióntransfusional.Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) dequien realiza el reporte.CATALOGO DE FORMATOS 37

Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaRED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMHoja para Registro de Transfusiones en el Expediente ClínicoUnidad MédicaFechaNombre del PacienteCama / CuartoServicioNo. ExpedienteFECHA DE LATRANSFUSIONNUM. DEUNIDADCONTENIDOHORAINICIOSIGNOS VITALESSECUENCIA T.A. F.C. TEMP.HORATERMINOVOL.TRANSF.NOMBRE Y FIRMA DE QUIENAPLICO LA TRANSFUSIONESTADO GENERALDEL PACIENTE YOBSERVACIONESANTESDURANTEDESPUESANTESDURANTEDESPUESANTESDURANTEDESPUESANTESDURANTEDESPUESANTESDURANTEDESPUES__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RECOMENDACIONES:1. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD2. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE.3. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASISEA NECESARIO.4. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.5. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES.6. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE,SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD.7. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIODEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.217B50002-010-0538CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMHOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICOEl formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-010-05 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta unpaciente, con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto controltransfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza latransfusión.2 Fecha Fecha en la que se llena el formato.3 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente.4 Cama/cuarto Número de cama o cuarto en el que se encuentrainternado u hospitalizado el paciente.5 Servicio Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.6 Num. Expediente Número de expediente asignado al paciente.7 Fecha de la transfusión Día, mes y año en que se realiza la transfusión.8 Num. de unidad Número de registro del producto sanguíneo que se va atransfundir.9 Contenido Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP,CRIO o ST).10 Hora inicio Hora en que se inicia la transfusión.11 T.A. Presión arterial del paciente antes, durante y después de latransfusión.12 F.C. Pulso del paciente antes, durante y después de latransfusión.13 Temp. Temperatura axilar del paciente antes, durante y despuésde la transfusión.14 Hora término Hora en que se suspende o termina la transfusión delproducto sanguíneo.15 Vol. Transf. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron alpaciente.CATALOGO DE FORMATOS39

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION16 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma deaplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión.17 Estado general delpaciente yobservaciones.Descripción clínica del estado general del paciente altérmino o interrupción de la transfusión y en su caso motivode la interrupción.CATALOGO DE FORMATOS40

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaSolicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus ComponentesUnidad MédicaFechaC. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE ___________________________________________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___.DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS.ANTECEDENTES.TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO)FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________AGO.FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________POLITRANSFUNDIDO _______________________Nombre o razón social del establecimiento_____________________________________________________________________________________________Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________ATENTAMENTE_____________________________________________Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusiónSello del establecimiento217B50002-011-05CATALOGO DE FORMATOS41

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMSOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUSCOMPONENTESEl formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientosno lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre delInstituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es elMédico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.2 Fecha Fecha en que se realiza la solicitud.3 C. Doctor(a) Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoresponsable del banco de sangre a quien se dirige lasolicitud.4 Responsable del bancode sangre5 Solicito a Ud. Se nosproporcioneNombre completo e institución del banco de sangre a quiense realiza la solicitud.Cantidad (con número) de productos sanguíneos que sesolicitan.6 Unidad(es) de Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP,CRIO o ST).7 De grupo Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en baseal sistema ABO.8 Y Rh Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en baseal sistema Rh.9 Para ser transfundido(s)al pacienteApellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente que será transfundido con los productossolicitados.10 Edad Años cumplidos del paciente.11 Sexo Género del paciente (femenino o masculino).12 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.13 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en elpaciente.14 Tipo de transfusión Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente(alogénica o autóloga).CATALOGO DE FORMATOS42

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 De la cama No. Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizadoel paciente.16 Exp. Número de expediente asignado al paciente.17 Del servicio de Nombre completo del servicio en el cual se encuentrahospitalizado el paciente.18 Diagnóstico Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de latransfusión.19 Motivo de transfusión Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusiónde productos sanguíneos al paciente.20 Prescrita por el doctor Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma delmédico que indica la transfusión.21 Para aplicarse el día Día, mes y año en el que está programada la transfusiónde productos sanguíneos al paciente.22 A las Hora en que está programada la transfusión de productossanguíneos al paciente.ANTECEDENTESEste apartado del formato será llenado siempre sinexcepción.23 Transfusiones previas Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a losantecedentes transfusionales del paciente.24 Fecha Día, mes y año en el que paciente recibió su últimatransfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anteriorsea No, se trazará un guión en este punto.25 Donde Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibiósu última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta alpunto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.26 ReaccionestransfusionalesTachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a losantecedentes transfusionales del paciente.27 Tipo Tipo de reacción(es) postransfusionales que hallapresentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta alpunto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.AGO (Antecedentesginecobstétricos)Este apartado del formato será llenado sólo cuando elpaciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso deque sea masculino este apartado quedará en blanco.28 FUR Día, mes y año de la última regla de la paciente.CATALOGO DE FORMATOS43

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION29 GESTA Número de embarazos que ha tenido la paciente en todasu vida.30 PARA Número de partos que ha tenido la paciente en toda suvida.31 Cesárea Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda suvida.32 Abortos Número de abortos que ha tenido la paciente en toda suvida.33 FUP Día, mes y año del último parto de la paciente.34 FUC Día, mes y año de la última cesárea de la paciente.35 FUA Día, mes y año del último aborto de la paciente.36 Inducido Escribir Si o No considerando el motivo del último abortode la paciente.37 Espontáneo Escribir Si o No considerando el motivo del último abortode la paciente.38 Isoinmunización M/F Escribir Si o No según los antecedentes deisoinmunización materno infantil de la paciente.39 Aplicación globulinaAnti-DEscribir Si o No según los antecedentes con globulina Anti-D que tenga la paciente.40 Politransfundido Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionalesdel paciente.41 Nombre o razón socialdel establecimientoNombre o razón social del establecimiento que solicita losproductos sanguíneos al ISEM.42 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado elestablecimiento que solicita los productos sanguíneos.43 Tel. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.44 Responsiva No. Número de registro del responsable médico autorizado delbanco de sangre o servicio de transfusión que solicita losproductos sanguíneos.45 Licencia sanitaria Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o porCOFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusiónque solicita los productos sanguíneos.CATALOGO DE FORMATOS44

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION46 Nombre y firma delresponsable del bancode sangre o servicio detransfusiónNombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoresponsable autorizado del banco de sangre o servicio detransfusión que solicita los productos sanguíneos.47 Sello delestablecimientoSello del establecimiento que realiza la solicitud deproductos de sangre.CATALOGO DE FORMATOS45

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaSolicitud Intrahospitalaria de Componentes SanguíneosPor: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTEOtros: ________________________________________Nombre:( ) Ordinaria ( ) UrgenteOperación el día ____________________ a las _________hs.Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.Reserva ___________ ml.Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignoraDiagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No( ) Externo ( ) HospitalizadoServicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaSolicitud Intrahospitalaria de Componentes SanguíneosPor: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTEOtros: ________________________________________( ) Ordinaria ( ) UrgenteOperación el día ____________________ a las _________hs.Nombre:Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.Reserva ___________ ml.Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignoraDiagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No( ) Externo ( ) HospitalizadoServicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)217B50002-012-05 217B50002-012-05CATALOGO DE FORMATOS46

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMEGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOSRESULTADOS DE COMPATIBILIDADRECEPTOR GPO. ______ Rh. ______No. DEBOLSANOMBRE DONADORGRUPORhMayor Menor CoombsAUTOCONTROLRESULTADOS C=Compatibles I=IncompatiblesOTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________217B50002-012-05EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOSRESULTADOS DE COMPATIBILIDADRECEPTOR GPO. ______ Rh. ______No. DEBOLSANOMBRE DONADORGRUPORhMayor Menor Coombs OtrosAUTOCONTROLRESULTADOS C=Compatibles I=IncompatiblesOTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________217B50002-012-05CATALOGO DE FORMATOS47

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMSOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOSEl formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusióndel hospital en el cual está hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas decompatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. El responsable del llenado de esteformato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCIONANVERSO DEL FORMATODATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE1 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente para quien se solicitan los productos sanguíneos.2 Por Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre, Plasma oC.E.3 Otros Tipo de producto sanguíneo solicitado. *NOTA: Solo serállenado este punto si la opción deseada no está descrita en elpunto anterior.4 Ordinaria Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que elproducto sanguíneo solicitado sea para uso terapéuticoprogramado.5 Urgente Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que elproducto sanguíneo solicitado sea para uso terapéuticourgente.6 Operación el día Día, mes y año en que se recibe la solicitud. *NOTA: Estepunto será llenado por el personal del banco de sangre o serviciode transfusión que reciba la solicitud.7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto serállenado por el personal del banco de sangre o servicio detransfusión que reciba la solicitud.8 inmediata Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran losproductos sanguíneos de forma inmediata.9 o en quirófano Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran losproductos sanguíneos durante el transoperatorio delpaciente.10 Reserva Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médicotratante desea que sean cruzados para uso terapéuticoposterior.11 Grupo sanguíneo ABO Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.CATALOGO DE FORMATOS48

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION12 y Rh (D) Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.13 Se ignora Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca eltipo de sangre del paciente.14 Diagnóstico Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productossanguíneos.15 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene elpaciente en sangre circulante.16 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente ensangre circulante.17 Edad Años cumplidos por el paciente.18 Género Género al que pertenece el paciente (femenino omasculino).19 Transfusiones previas Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No, en base alos antecedentes transfusionales del paciente.20 ReaccionespostransfusionalesSi o No.21 Fecha de la última Día, mes y año en la que el paciente presentó reacciónpostranfusional por última vez.22 Embarazos previos Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.23 Productos conenfermedad hemolíticaCruzar con una “X” solo una opción: Si o No.24 Externo Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no seencuentre internado en el hospital.25 Hospitalizado Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre yahospitalizado.26 Servicio Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizadoel paciente.27 No. de cama Número de cama asignada al paciente.28 Expediente Número de expediente asignado al paciente.29 Solicita Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma delmédico tratante que solicita los productos sanguíneos.30 Fecha Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos.CATALOGO DE FORMATOS49

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION31 Hora Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos.32 Recibió la solicitud Nombre de la persona que recibe la solicitud.33 Fecha Fecha en la que se recibe la solicitud.34 Hora Hora en la que se recibe la solicitud.REVERSO DEL FORMATOResponsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza laspruebas de compatibilidad sanguínea.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION35 Receptor Gpo. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá eltejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO.36 Rh Resultado del tipo de sangre del paciente en base alsistema Rh.37 No. de bolsa Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) pararealizar las pruebas de compatibilidad.38 Nombre donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los)individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s)unidad(es) en cuestión.39 Grupo Rh Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh.40 Mayor Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea(C=Compatible o I=Incompatible).41 Menor Resultado de la prueba menor de compatibilidadsanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).42 Coombs Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible oI=Incompatible).43 “En blanco” Resultado de otras pruebas específicas que se realicen(C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombrede la prueba realizada.44 Autocontrol Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible oI=Incompatible).45 Otros estudios Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej.Anticuerpos irregulares.46 Observaciones Describir cualquier eventualidad en las pruebas decompatibilidad realizadas.CATALOGO DE FORMATOS50

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION47 Hora y fecha de solicitud Hora, día, mes y año en el que se solicita la realización dede pbas. comp. las pruebas de compatibilidad.48 Nombre y firma de quienefectuó pbas. comp.49 Hora y fecha de entregade productos50 Nombre y firma de quienentrega los productos51 Nombre y firma de quienrecibe los productosNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realizó las pruebas de compatibilidad.Hora, día, mes y año en que se entregan los productossanguíneos.Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien entrega los productos sanguíneos.Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien recibe los productos sanguíneos.CATALOGO DE FORMATOS51

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaSolicitud Interinstitucional de Estudios SerológicosRelación de muestras enviadas del: Banco de Sangre Puesto de SangradoAl Banco de SangreFecha de Extracción Fecha de Envío Hora de EnvíoResponsable del EnvíoFirmaFecha y Hora de LlegadaRecibióNUMEROPROGRESIVONOMBRE DEL DISPONENTESEXORESULTADOSM F VIH AgSHB HVC CHAGASOTROSObservaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________Sello del banco de sangre que recibe:217B50002-026-0552CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMSOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOSEl formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector saludpúblico y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudiosserológicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguíneoscorrespondientes. El responsable del llenado de este formato es el médico responsabledel banco de sangre.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Relación de muestrasenviadas delNombre completo e institución del banco de sangre queenvía las muestras sanguíneas para la realización deestudios serológicos.2 Al banco de sangre Nombre completo e institución del banco de sangre al cualse le envían las muestras sanguíneas.3 Fecha de extracción Día, mes y año en que se realizó la extracción de lasmuestras sanguíneas que se envían.4 Fecha de envío Día, mes y año en la que salen del banco de sangre lasmuestras de sangre a enviar.5 Hora de envío Hora en la que salen las muestras sanguíneas del bancode sangre para su envío.6 Responsable del envío Nombre(s), apellido paterno y apellido materno delresponsable médico del banco de sangre que envía lasmuestras sanguíneas.7 Firma Firma del médico responsable del banco de sangre queenvía las muestras sanguíneas.9 Fecha y hora de llegada Hora, día, mes y año en el que el banco de sangredestinatario recibe las muestras de sangre.10 Recibió Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien recibe las muestras de sangre en el banco de sangredestinatario.11 Número progresivo Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.12 Nombre del disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) deldisponente de la muestra de sangre.13 Sexo M Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo deldisponente sea masculino.CATALOGO DE FORMATOS53

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION14 Sexo F Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo deldisponente sea femenino.15 VIH Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.16 AgSHB Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Virus de Hepatitis B.17 HVC Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Virus de Hepatitis C.18 Chagas Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Tripanosoma Cruzi.19 Otros Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizadopara la liberación de productos sanguíneos.20 Observaciones Describir cualquier eventualidad y/o especificación de laspruebas realizadas.21 Sello del banco desangre que recibeSello del banco de sangre que realizó los estudiosserológicos.CATALOGO DE FORMATOS54

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaEgreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio InterinstitucionalNo. de Egreso Fecha de Egreso Hora de EgresoInstituciónDirecciónNo. de Licencia SanitariaResponsablePacienteComponente Vol. Unidad Gpo. RhFechaextracciónFechacaducidadDonadorDonadorDonadorDonadorDonadorDonadorDonadorTOTALUNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A:AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsable EntregaRecibe______________________________Nombre y firma_____________________________Nombre y firma217B50002-013-05CATALOGO DE FORMATOS55

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMEGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIOINTERINSTITUCIONALEl formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional”217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos aquien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y susComponentes”, con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas.Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación opersonal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. Se llena en original y copia.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 No. de egreso Número consecutivo correspondiente al formato, deacuerdo al control que de ellos se realice.2 Fecha de egreso Día, mes y año en que se entregan los productossanguíneos solicitados.3 Hora Hora en que se entregan los productos sanguíneossolicitados.4 Institución Nombre completo e institución a la que pertenece el bancode sangre que proporciona los productos sanguíneos.5 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidady/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado elbanco de sangre que proporciona los productossanguíneos.6 No. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza alestablecimiento a funcionar como banco de sangre.7 Responsable Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma delresponsable médico del banco de sangre.8 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas decompatibilidad sanguínea. *NOTA: En caso de que la solicitudno sea dirigida para un paciente en específico, trazar un guión eneste rubro.9 Componente ST, CE, PFC, CP o CRIO10 Vol. Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneocorrespondiente.11 Unidad Número de registro de la unidad que se va a otorgar.CATALOGO DE FORMATOS56

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION12 Gpo. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, enbase al sistema ABO.13 Rh Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, enbase al sistema Rh.14 Fecha extracción Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtenerla unidad correspondiente.15 Fecha caducidad Día, mes y año en que caducará el producto sanguíneocontenido en la unidad correspondiente.16 Donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donadorde tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.17 Con pruebas decompatibilidad18 Sin pruebas decompatibilidadCruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado laspruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para latransfusión.Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s)solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico.19 Observaciones Describir cualquier eventualidad o especificaciónrelacionada con las unidades de sangre que se otorgan.20 Responsable entrega Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quienentrega los productos sanguíneos.21 Recibe Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien recibe los productos sanguíneos.CATALOGO DE FORMATOS57

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaHoja Diaria de Hemocomponentes LiberadosUnidad MédicaFechaRh POSITIVOS NEGATIVOSGRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOSOABABGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión Sanguínea217B50002-014-05Hoja Diaria de Hemocomponentes LiberadosUnidad MédicaFechaRh POSITIVOS NEGATIVOSGRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOSOABAB217B50002-014-05CATALOGO DE FORMATOS58

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMHOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOSEl formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizadopara notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los quecuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Esteformato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Se anotará el nombre de la unidad médica donde serequisita el formato.2 Fecha Día, mes y año en que se llena este formato.3 Columna: C.E.Fila: O4 Columna: P.F.C.Fila: O5 Columna: C.P.Fila: O6 Columna: CRIOSFila: O7 Columna: C.E.Fila: A8 Columna: P.F.C.Fila: A9 Columna: C.P.Fila: A10 Columna: CRIOSFila: A11 Columna: C.E.Fila: B12 Columna: P.F.C.Fila: B13 Columna: C.P.Fila: B14 Columna: CRIOSFila: BCOLUMNAS: POSITIVOSCantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo”liberados.Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rhpositivo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo”liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo”liberados.Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rhpositivo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo”liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo”liberados.Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rhpositivo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo”liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados.CATALOGO DE FORMATOS59

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Columna: C.E.Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB RhFila: ABpositivo” liberados.16 Columna: P.F.C.Fila: AB17 Columna: C.P.Fila: AB18 Columna: CRIOSFila: ABCantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rhpositivo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rhpositivo” liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh positivo”liberados.COLUMNAS: NEGATIVOSNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION19 Columna: C.E.Fila: OCantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rhnegativo” liberados.20 Columna: P.F.C.Fila: O21 Columna: C.P.Fila: O22 Columna: CRIOSFila: O23 Columna: C.E.Fila: A24 Columna: P.F.C.Fila: A25 Columna: C.P.Fila: A26 Columna: CRIOSFila: A27 Columna: C.E.Fila: B28 Columna: P.F.C.Fila: B29 Columna: C.P.Fila: B30 Columna: CRIOSFila: BCantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rhnegativo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rhnegativo” liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh negativo”liberados.Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rhnegativo” liberados.Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rhnegativo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rhnegativo” liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados.Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rhnegativo” liberados.Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rhnegativo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rhnegativo” liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados.CATALOGO DE FORMATOS60

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION31 Columna: C.E.Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB RhFILA: ABnegativo” liberados.32 Columna: P.F.C.Fila: AB33 Columna: C.P.Fila: AB34 Columna: CRIOSFila: ABCantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rhnegativo” liberados.Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rhnegativo” liberados.Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo”liberados.CATALOGO DE FORMATOS61

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaPRODUCTOTipo de sangre:Rh:HematocritoHemoglobinaVHCVIHVDRLAgs HBBrucellaChagasNo. de unidad:Conservar a: ___________ °CVolumen: ______________ ml.Disponente:Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________Hora de extracción: _______________________Anticoagulante: __________________________217B50002-015-05CATALOGO DE FORMATOS62

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMPRODUCTOEl formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneosfraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el médicoresponsable del área de fraccionamiento y conservación.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Producto Producto sanguíneo del que se trate (concentradoeritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido,concentrado plaquetario o crioprecipitado).2 Tipo de sangre Tipo de sangre en base al sistema ABO.3 Rh Tipo de sangre en base al sistema Rh.4 Hematocrito Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra deldisponente.5 Hemoglobina Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en eldisponente.6 VHC Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suerodel disponente.7 VIH Resultado de la prueba de Virus de InmunodeficienciaAdquirida realizada al suero del disponente.8 VDRL Resultado de la prueba para la determinación de sífilisrealizada al suero del disponente.9 Ags HB Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suerodel disponente.10 Brucella Resultado de la prueba para la determinación de brucellarealizada al suero del disponente.11 Chagas Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero deldisponente.12 No. De unidad Número de registro asignado a la unidad correspondiente.13 Conservar a Grados centígrados a los que debe de conservarse elproducto sanguíneo en cuestión.14 Volumen Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa.CATALOGO DE FORMATOS63

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) deldonador.16 Extracción Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtenerla unidad de sangre total.17 Caducidad Día, mes y año en el que el producto sanguíneo contenidoen la bolsa va a caducar.18 Hora de extracción Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangretotal del donador.19 Anticoagulante Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsarecolectora de sangre.CATALOGO DE FORMATOS64

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado deMé Instituto i de Salud del Estado deMé Coordinación i deSCentro l d Estatal de la TransfusiónS íPRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLESDISPONENTE:RECEPTOR:No. de unidad:GPO. SANGUINEO Y RH:INSTITUCION:FECHA HORA PRODUCTO:217B50002-016-05CATALOGO DE FORMATOS65

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMPRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLESEl formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetarlos productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar almédico tratante las características de la unidad que se le envía. Este formato deberá ser llenadopor el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. El responsable delllenado del catálogo es el médico.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donadordel tejido sanguíneo.2 Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente que recibirá por transfusión el productosanguíneo.3 No. de unidad Número de registro de la unidad correspondiente.4 Gpo. sanguíneo y Rh Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.5 Institución Nombre completo e institución a la cual se envía elproducto sanguíneo.6 Fecha Día, mes y año en el que se envía el producto sanguíneo.7 Hora Hora en la que se envía el producto sanguíneo.8 Producto Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada.CATALOGO DE FORMATOS66

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaControl de Calidad Suero de CoombsUnidad MédicaFechaCARACTERISTICAS FISICASNombre comercial del reactivoMarcaProcedenciaFecha de caducidadLoteInstructivo o insertoEtiquetaTapónColorApariencia o aspectoAlmacenamientoHemólisisTemperaturaRefrigeradorCARACTERISTICAS FUNCIONALESAglutinaciones inespecíficasEspecificidad célulasal 5%37°C4 - 6°CAvidez células al 10%Titulación células al 2%PotenciaResultado finalNombre y firma de quien realizó: ___________________________________________217B50002-017-05CATALOGO DE FORMATOS67

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBSEl formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado pararealizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito delanálisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratoristaencargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.CARACTERISTICAS FÍSICAS3 Nombre comercial delreactivoNombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.4 Marca Marca del reactivo impreso en la etiqueta.5 Procedencia Compra emergente o compra por licitación.6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impresa enla etiqueta.7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en laetiqueta.8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene.9 Etiqueta Color de la etiqueta.10 Tapón Color del tapón y color de la rosca.11 Color Color del reactivo.12 Apariencia o aspecto Características del reactivo: Turbio, cristalino otransparente.ALMACENAMIENTO13 Temperatura Temperatura en grados centígrados que registra elrefrigerador que conserva al reactivo en el momento desacarlo para su análisis.14 Refrigerador Nombre o número del refrigerador en el cual se estáconservando al reactivo.CATALOGO DE FORMATOS68

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARACTERISTICAS FUNCIONALESNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Hemólisis16 Aglutinacionesinespecíficas17 Especificidad células al5%: 37°C18 Especificidad células al5%: 4 - 6°C19 Avidez células al 10%20 Titulación células al 2%21 Potencia22 Resultado final23 Nombre y firma de quienrealizóNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el control de calidad.CATALOGO DE FORMATOS69

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaControl de Calidad Albumina HumanaUnidad MédicaFechaCARACTERISTICAS FISICASNombre comercial del reactivoMarcaProcedenciaFecha de caducidadLoteInstructivo o insertoEtiquetaTapónColorApariencia o aspectoAlmacenamientoTemperaturaRefrigeradorCARACTERISTICAS FUNCIONALESAglutinaciones inespecíficasPotencializaciónResultado finalNombre y firma de quien realizó: ___________________________________________217B50002-018-05CATALOGO DE FORMATOS70

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANAEl formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado pararealizar el control de calidad de la albúmina humana, con el fin de mantener un registro escrito delanálisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratoristaclínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.CARACTERISTICAS FISICAS3 Nombre comercial delreactivoNombre del reactivo impreso en la etiqueta.4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:Compra emergente o Compra por licitación.6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso enla etiqueta.7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en laetiqueta.8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o noinstructivo o inserto.9 Etiqueta Color de la etiqueta.10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.11 Color Color del reactivo.12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.ALMACENAMIENTO13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en elque se conserva el reactivo en cuestión, al momento desacarlo para su análisis.14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.CATALOGO DE FORMATOS71

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARACTERISTICAS FUNCIONALESNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Aglutinacionesinespecíficas16 Potencialización17 Resultado final Pasa o no pasa18 Nombre y firma de quienrealizóNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el control de calidad.CATALOGO DE FORMATOS72

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaControl de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”Unidad MédicaFechaCARACTERISTICAS FISICASNombre comercial del reactivoMarcaProcedenciaFecha de caducidadLoteInstructivo o insertoEtiquetaTapónColorApariencia o aspectoAlmacenamientoHemólisisTemperaturaRefrigeradorCARACTERISTICAS FUNCIONALESAglutinaciones inespecíficasEspecificidad célulasal 5%37°C4 - 6°CAvidez células al 10%Titulación células al 2%PotenciaResultado finalNombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________217B50002-019-05CATALOGO DE FORMATOS73

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A”El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin demantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato esel(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el análisis delantisuero.CARACTERISTICAS FISICAS3 Nombre comercial delreactivoNombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:Compra emergente o Compra por licitación.6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso enla etiqueta.7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en laetiqueta.8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o noinstructivo o inserto.9 Etiqueta Color de la etiqueta.10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.11 Color Color del reactivo.12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.ALMACENAMIENTO13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en elque se conserva el reactivo en cuestión, al momento desacarlo para su análisis.14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.CATALOGO DE FORMATOS74

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARACTERISTICAS FUNCIONALESNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.16 Aglutinacionesinespecíficas17 Especificidad células al5%: 37°C18 Especificidad células al5%: 4 - 6°CSi o No, en base al análisis con células control.Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 37°C (Semide calificando con cruces)Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Semide calificando con cruces)19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerposfrente a los antígenos que les dieron origen medido entiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de lamedia de valores de dos ensayos).20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentesen el reactivo para grupos sanguíneos expresado como lamayor dilución a la que se observa aglutinaciónmacroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:204821 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz dereaccionar con los anticuerpos respectivos. Se midecalificando con puntos.22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quienrealiza el control de calidad determina la calidad delreactivo y lo califica.23 Nombre y firma de quienrealizóNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el control de calidad.CATALOGO DE FORMATOS75

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaControl de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”Unidad MédicaFechaCARACTERISTICAS FISICASNombre comercial del reactivoMarcaProcedenciaFecha de caducidadLoteInstructivo o insertoEtiquetaTapónColorApariencia o aspectoAlmacenamientoHemólisisTemperaturaRefrigeradorCARACTERISTICAS FUNCIONALESAglutinaciones inespecíficasEspecificidad célulasal 5%37°C4 - 6°CAvidez células al 10%Titulación células al 2%PotenciaResultado finalNombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________217B50002-020-05CATALOGO DE FORMATOS76

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B”El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suerohemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a)laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica donde se requisitael formato.2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.CARACTERISTICAS FÍSICAS3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.reactivo4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:compra emergente o compra por licitación.6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso enla etiqueta.7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en laetiqueta.8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o noinstructivo o inserto.9 Etiqueta Color de la etiqueta.10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.11 Color Color del reactivo.12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.ALMACENAMIENTO13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en elque se conserva el reactivo en cuestión, al momento desacarlo para su análisis.14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.CATALOGO DE FORMATOS77

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARACTERISTICAS FUNCIONALESNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.16 Aglutinacionesinespecíficas17 Especificidad células al5%: 37°C18 Especificidad células al5%: 4 - 6°CSi o No, en base al análisis con células control.Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 37°C (Semide calificando con cruces)Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Semide calificando con cruces)19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerposfrente a los antígenos que les dieron origen medido entiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de lamedia de valores de dos ensayos).20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentesen el reactivo para grupos sanguíneos expresado como lamayor dilución a la que se observa aglutinaciónmacroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:204821 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz dereaccionar con los anticuerpos respectivos. Se midecalificando con puntos.22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quienrealiza el control de calidad determina la calidad delreactivo y lo califica.23 Nombre y firma de quienrealizóNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el control de calidad.CATALOGO DE FORMATOS78

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaControl de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”Unidad MédicaFechaCARACTERISTICAS FISICASNombre comercial del reactivoMarcaProcedenciaFecha de caducidadLoteInstructivo o insertoEtiquetaTapónColorApariencia o aspectoAlmacenamientoHemólisisTemperaturaRefrigeradorCARACTERISTICAS FUNCIONALESAglutinaciones inespecíficasEspecificidad célulasal 5%37°C4 - 6°CAvidez células al 10%Titulación células al 2%PotenciaResultado finalNombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________217B50002-021-05CATALOGO DE FORMATOS79

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB”El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el finde mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato esel(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita elformato.2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.CARACTERISTICAS FISICAS3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.reactivo4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:Compra emergente o Compra por licitación.6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso enla etiqueta.7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en laetiqueta.8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o noinstructivo o inserto.9 Etiqueta Color de la etiqueta.10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.11 Color Color del reactivo.12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.ALMACENAMIENTO13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en elque se conserva el reactivo en cuestión, al momento desacarlo para su análisis.14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.CATALOGO DE FORMATOS80

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARACTERISTICAS FUNCIONALESNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.16 Aglutinacionesinespecíficas17 Especificidad células al5%: 37°C18 Especificidad células al5%: 4 - 6°CSi o No, en base al análisis con células control.Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 37°C (Semide calificando con cruces)Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Semide calificando con cruces)19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerposfrente a los antígenos que les dieron origen medido entiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de lamedia de valores de dos ensayos).20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentesen el reactivo para grupos sanguíneos expresado como lamayor dilución a la que se observa aglutinaciónmacroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:204821 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz dereaccionar con los anticuerpos respectivos. Se midecalificando con puntos.22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quienrealiza el control de calidad determina la calidad delreactivo y lo califica.23 Nombre y firma de quienrealizóNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el control de calidad.CATALOGO DE FORMATOS81

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaControl de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”Unidad MédicaFechaCARACTERISTICAS FISICASNombre comercial del reactivoMarcaProcedenciaFecha de caducidadLoteInstructivo o insertoEtiquetaTapónColorApariencia o aspectoAlmacenamientoTemperaturaRefrigeradorCARACTERISTICAS FUNCIONALESHemólisisAglutinaciones inespecíficasEspecificidad células al5%Avidez células al 40%TitulaciónPotenciaResultado final37°C4°CCélulas al 2% ASBCélulas al 11% SSINombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________217B50002-022-05CATALOGO DE FORMATOS82

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D”El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin demantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la)químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita elformato.2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.CARACTERISTICAS FISICAS3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.reactivo4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:compra emergente o compra por licitación.6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso enla etiqueta.7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en laetiqueta.8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o noinstructivo o inserto.9 Etiqueta Color de la etiqueta.10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.11 Color Color del reactivo.12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.ALMACENAMIENTO13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en elque se conserva el reactivo en cuestión, al momento desacarlo para su análisis.14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.CATALOGO DE FORMATOS83

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARACTERISTICAS FUNCIONALESNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.16 Aglutinacionesinespecíficas17 Especificidad células al5%: 37°C18 Especificidad células al5%: 4°CSi o No, en base al análisis con células control.Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 37°C (Semide calificando con cruces)Resultado de la capacidad de los anticuerpos dereaccionar solamente con los antígenos que les dieronorigen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Semide calificando con cruces)19 Avidez células al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerposfrente a los antígenos que les dieron origen medido entiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de lamedia de valores de dos ensayos).20 TITULACIÓN: Células al2% ASB21 TITULACIÓN: Células al11% SSIResultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentesen el reactivo para grupos sanguíneos expresado como lamayor dilución a la que se observa aglutinaciónmacroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz dereaccionar con los anticuerpos respectivos. Se midecalificando con puntos.22 Potencia Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quienrealiza el control de calidad determina la calidad delreactivo y lo califica.23 Resultado final Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el control de calidad.24 Nombre y firma de quienrealizóNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el control de calidad.CATALOGO DE FORMATOS84

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaBitácora de Control de Calidad para Concentrados EritrocitariosUnidad MédicaNo.prog.FechafraccionamientoUnidadFechacaducidadHora Aditivo Peso Vol. Hemólisis Hto.Leucosml x 10Leucostotales x 10%LeucorreducciónNombre y firma dequien realizó217B50002-023-0585CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMBITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOSEl formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002-023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitariosalmacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registroescrito del análisis realizado. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) otécnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza labitácora.2 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.3 COLUMNA: FechafraccionamientoDía, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangretotal para obtener el concentrado eritrocitariocorrespondiente.4 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.5 COLUMNA: FechacaducidadDía, mes y año en el que el concentrado eritrocitariocaducará.6 COLUMNA: Hora Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener elconcentrado eritrocitario.7 COLUMNA: Aditivo Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsasatélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario.8 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario.9 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en labolsa.10 COLUMNA: Hemólisis Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en elconcentrado eritrocitario.11 COLUMNA: Hto. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.12 COLUMNA: Leucosml.x1013 COLUMNA: Leucostotales x1014 COLUMNA: %leucorreducción15 COLUMNA: Nombre yfirma de quien realizóNúmero de leucocitos obtenidos de una muestra delconcentrado eritrocitario procesado en equipo COULTERNúmero de leucocitos en el volumen total del concentradoeritrocitario contenido en la bolsa.Porcentaje de leucorreducción obtenido.Apellido paterno y firma de quien realizó el control decalidad.CATALOGO DE FORMATOS86

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaBitácora de Control de Calidad para Concentrados PlaquetariosNo.prog.FechaobtenciónUnidad Peso Vol. pH G.R.Leucostotales% LeucorreducciónPlaquetastotalesRendimientoNombre y firma de quien realizó217B50002-025-0587CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMBITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOSEl formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-025-05 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados enun banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Elresponsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a)encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.2 COLUMNA: FechaobtenciónDía, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangretotal para obtener el concentrado plaquetariocorrespondiente.3 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.4 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario.5 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa.6 COLUMNA: pH Ph de la unidad.7 COLUMNA: G.R. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a launidad.8 COLUMNA: Leucostotales9 COLUMNA: %leucorreducción10 COLUMNA: Plaquetastotales11 COLUMNA:Rendimiento12 COLUMNA: Nombre yfirma de quien realizóResultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad.Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a launidad.Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.Rendimiento obtenido de la unidad.Apellido paterno y firma de quien realizó el control decalidad.CATALOGO DE FORMATOS88

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaBitácora de Control de Calidad para Sangre TotalNo.prog.FechaobtenciónUnidadTiempo deextracciónInicio TérminoPeso Vol. AnticoagulanteHemólisisAire y/ocoágulosGpoRhHto Hb Leucosml x 10Plaquetml x 10PlaquettotalesNombre dequien realizó217B50002-028-0589CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMBITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTALEl formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 seráutilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre oenviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisisrealizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratoristaclínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.2 COLUMNA: FechaobtenciónDía, mes y año en que se realizó la sangría para obtener launidad de sangre correspondiente.3 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.4 COLUMNA: Tiempo deextracción / inicio5 COLUMNA: Tiempo deextracción / términoHora en la que inicia la recolección de la sangre totalcontenida en la unidad.Hora en la que termina la recolección de la sangre totalcontenida en la unidad.6 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de sangre total.7 COLUMNA: Vol. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa.8 COLUMNA:AnticoagulanteTipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección9 COLUMNA: Hemólisis Presencia o no de hemólisis10 COLUMNA: Aire y/ocoágulosTamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros ypresencia o no de coagulos11 COLUMNA: Gpo. Rh Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo alsistema ABO y Rh.12 COLUMNA: Hto Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangretotal.13 COLUMNA: Hb Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en launidad de sangre total.14 COLUMNA: Leucos ml x10Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidadCATALOGO DE FORMATOS90

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION15 COLUMNA: Plaquet ml Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidadx 1016 COLUMNA: Plaquettotales17 COLUMNA: Nombre yfirma de quien realizó18 COLUMNA: Nombre yfirma de quien realizóResultado de la cuenta plaquetaria total contenida en launidadIniciales de la persona que realizó el control de calidad.Firma de quien realizó el control de calidad.CATALOGO DE FORMATOS91

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaBitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos CongeladosUnidad MédicaFechaNo.prog.FechafraccionamientoUnidad Color apariencia Peso Vol. G.R. Nombre y firma de quien realizó217B50002-024-05CATALOGO DE FORMATOS92

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMBITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOSEl formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002-024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congeladosalmacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registroescrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) otécnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.2 COLUMNA: FechafraccionamientoDía, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangretotal para obtener el plasma fresco congeladocorrespondiente.3 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.4 COLUMNA:Color/aparienciaColor y/o apariencia del plasma fresco congelado.5 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.6 COLUMNA: Vol. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.7 COLUMNA: G.R. Si o No, en base a la presencia o no de glóbulos rojos.8 COLUMNA: Nombre yfirma de quien realizóApellido paterno y firma de quien realizó el control decalidad.CATALOGO DE FORMATOS93

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMVI.- VALIDACION_____________________________________________DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETEDIRECTOR GENERAL DEL ISEM___________________________________________LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZCoordinador de Administración y Finanzas__________________________________________M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZCoordinador de Servicios de Salud___________________________________________L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZJefe de Unidad de Modernización Administrativa_________________________________________DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVADirector de Salud del ISEM_________________________________________DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZARJefe del Centro Estatal de la Transfusión SanguíneaCATALOGO DE FORMATOS94

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMVII.- CREDITOSCF 088Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Serviciosde Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de MéxicoSecretaría de SaludInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de Transfusión SanguíneaElaboró:Dra. Isis María López BaltazarM.A.S.S. Brenda Iliana Córdova HernándezColaboración Especial:Dr. Eustaquio Martínez MartínezDra. Iracema Sánchez RomoQ.F.B. Araceli Díaz CasillasDra. Hilda Castro VeraDr. Efraín Zaldívar ValdésAgradecimientosDra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. Responsable del BS del H.G. “ALM”Dr. Ignacio Juárez Tavera. Responsable del BS del H.G. de CuautitlánDr. Arturo Calderón Gómez. Responsable del BS del H.G. de AtizapánDra. Patricia González González. Responsable del BS del H.G. de EcatepecDra. María Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de TlalnepantlaDr. Octavio Escalona Hernández. Responsable del BS del H.G. de TenancingoDra. María Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de TejupilcoDr. Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H.G. de NezahualcoyotlDr. Armando González Hernández. Responsable del ST del H.G. de NaucalpanResponsables de su Integración.P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar OrtizL.A.E. Martha Ivonne Romero HernándezC. José Luis García RodríguezToluca, MéxicoAgosto, 2005CATALOGO DE FORMATOS95

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMVIII. ACTUALIZACION“RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DETRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”, Toluca, México, Agosto de 2005.CATALOGO DE FORMATOS96