Selección del tratamiento farmacológico en el ... - Revista de la Ofil

ISSN 1131–9429O.F.I.L.REVISTA DE LAVOL. 22 - Nº 3 - 2012EditorialEl futuro de la Atención Farmacéutica en VenezuelaAMARO R 109Investigación cualitativaAnálisis cualitativo de la experiencia farmacoterapéutica: el casodel dolor tratado con medicamentos como fenómeno abordabledesde la antropología de la saludSILVA CASTRO MM 111OriginalesImplantación de un procedimiento normalizado de trabajo parala conciliación farmacoterapéutica al ingreso en pacientes geriátricosTEIJEIRO CARRETERO L, VILLÁN QUÍLEZ MP, LÓPEZ ROMERO P, GALLEGO ÚBEDA M,CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, TUTAU GÓMEZ F 123Denileukin-diftitox en el tratamiento del linfoma cutáneo de células TCAÑAMARES-ORBIS I, CORTIJO-CASCAJARES S, GARCÍA-MUÑOZ C,GOYACHE-GOÑI MP, HERREROS DE TEJADA A 131Preparação de unidoses em contexto hospitalarCERQUEIRA FERREIRA SV, NETO DA COSTA RF, DA COSTA MARQUES LM 136Artículo especialLa incorporación de la Atención Farmacéutica como materia enel Grado de FarmaciaDEL CASTILLO RODRÍGUEZ C 140Disponible en Internet: www.revistadelaofil.orgIncluida en Índice Médico Español (IME)Incluida en Free Medical JournalPUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ORGANIZACIÓN DE FARMACÉUTICOS IBERO-LATINOAMERICANOS

O.F.I.L.REVISTA DE LADisponible en Internetwww.revistadelaofil.orgIncluida en Índice Médico Español (IME)Incluida en Free Medical JournalDirectorManuel Machuca GonzálezComité EditorialElisa Rabito de Pino. ParaguayJaime Román Alvarado. EspañaMaría Lurdes de Santos Miranda. PortugalCarmen Sandoval Moraga. ChileComité de RedacciónAna Álvarez DíazBenito del Castillo GarcíaIsmael Escobar RodríguezJosé Espejo GuerreroMª José Fáus DaderBorja García de BikuñaPilar Gomis MuñozAna Herranz AlonsoAlberto Herreros de TejadaMariano Madurga SanzEduardo Mariño FernándezDiego Marro RamónJoaquín Ronda BeltránMartha Milena Silva CastroMauro Silveira de Castro

La Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.) surge en1981, a partir de una idea del compañero colombiano Juan R. Robayo. Nacióante la necesidad de colaborar y de unir a los colegas ibero-latinoamericanospara el progreso de la profesión farmacéutica y conseguir así un mayor reconocimientode la sociedad a nuestros esfuerzos en favor de la salud y el progresocientífico en nuestros pueblos. Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la única quereúne a farmacéuticos de Latinoamérica y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas, español y portugués.Son sus OBJETIVOS:1º Difundir la profesión farmacéutica en el ámbito ibero-latinoamericano.2º Colaborar en la revisión y adecuación de los “curricula” académicos deFarmacia, con especial énfasis en Farmacia de Hospital, FarmaciaComunitaria, Farmacia Clínica, Información de Medicamentos y TecnologíaFarmacéutica.3º Fortalecer la influencia de la profesión farmacéutica en la sociedad.4º Identificar y promover los mecanismos para la integración del farmacéuticoen grupos interdisciplinarios de salud y a diferentes niveles de atención.5º Unificar las disposiciones legales transnacionales de la práctica de la Farmaciay establecer los criterios básicos de la misma.6º Incentivar y practicar las mejores relaciones y servicios entre los farmacéuticosde todos los países ibero-latinoamericanos.Junta Directiva de la Organización deFarmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)2010-2012PresidentaMaria Elisa RabitoE-mail: mrabito@ips.gov.pyVicepresidenteMariano MadurgaE-mail: mmadurgasanz@gmail.comSecretaria GeneralAlicia ChamorroE-mail: aliciach04@hotmail.comTesoreraSarah VinaderE-mail: sarah.vinader@boller.com.pyPresidente AnteriorManuel Machuca GonzálezE-mail: mmachucag@gmail.com

Ex-PresidentesVJuan Robayo (Fundador de O.F.I.L.)Colombia/EE.UU.José Aleixo Prates e Silva (1984-1986)BrasilJoaquín Ronda Beltrán (1986-1988)EspañaLuz Milagros Gutiérrez (1988-1990)Puerto RicoAntonio Iñesta García (1990-1992)EspañaTeresa Catalina Domecq Jeldres (1992-1994)ChileAna María Menéndez (1994-1996)ArgentinaAlberto Herreros de Tejada (1996-1998)EspañaVGuadalupe Solís Chavarín (1998-2000)MéxicoZully Moreno de Landivar (2000-2002)BoliviaYaritza Castillo (2002-2003)VenezuelaMartha Nelly Cascavita (2003-2006)ColombiaJoaquín Ochoa Valle (2006-2008)HondurasCarmen Sandoval Moraga (2008-2010)ChileManuel Machuca González (2010-2012)EspañaDelegados (2010-2012)ArgentinaFabián PardónE-mail: fpardon@anlis.gov.arBoliviaAna María BlancoE-mail:marionnblanco@yahoo.com.arBrasilDivaldo Lyra JuniorE-mail: lyra_jr@hotmail.comChilePatricia AcuñaColombiaJorge SalcedoCosta RicaMario Acosta GonzalezE-mail:macostag51@hotmail.comCubaZeina Mirella Bárzaga ArencibiaE-mail: zebaa@finlay.cmw.sld.cuEcuadorMarco Antonio Dehesa GómezE-mail: marcoad@yahoo.comEl SalvadorWendi OsorioE-mail:wendiosorio@hotmail.comEspañaJaime Roman AlvaradoE-mail:jaimeroman@redfarma.orgGuatemalaEleonora GaitanHondurasPendiente de renovaciónMéxicoMaria Magdalena Vazquez MoranE-mail: ofilmexico@hotmail.comNicaraguaRoger González GonzálezE-mail: rgonzalez@unan.edu.niPanamáLeida BarriosE-mail: leidab_@hotmail.comParaguayCarmen BuzarquizE-mail: cbuzarquis@yahoo.comPerúTeresa Zamame ZattaE-mail: telisza2000@yahoo.comPortugalAna GusmaoE-mail: agusmao@esteve.esPuerto RicoWanda T MaldonadoE-mail:wanda.maldonado1@upr.eduRepública DominicanaAna Isabel HerreraE-mail:anaisabelhp@hotmail.comUruguayWashington DíazE-mail: wdiaz@adinet.com.uyVenezuelaRafael AmaroE-mail:rafaeleduardo2@hotmail.com

O.F.I.L.REVISTADELAEDITORIAL109 The Future of Pharmaceutical Care inVenezuelaAMARO RQUALITATIVE RESEARCH111 Qualitative analysis of the pharmacotherapeuticexperience: the case of pain treatedwith medications as a phenomenon within ahealth anthropology perspectiveSILVA CASTRO MMORIGINALS123 Implementation of a standard operating procedurefor pharmaceutical conciliation onadmission of geriatric patientsTEIJEIRO CARRETERO L 1 , VILLÁN QUÍLEZ MP 1 , LÓPEZROMERO P 1 , GALLEGO ÚBEDA M 2 , CAMPOSFERNÁNDEZ DE SEVILLA MA 2 , DELGADO TÉLLEZ DECEPEDA L 2 , TUTAU GÓMEZ F131 Denileukin-diftitox in the treatment of cutaneousT-cell lymphomaCAÑAMARES-ORBIS I, CORTIJO-CASCAJARES S,GARCÍA-MUÑOZ C, GOYACHE-GOÑI MP, HERREROSDE TEJADA A136 Preparation of unidosis in the hospital settingCERQUEIRA FERREIRA SV, NETO DA COSTA RF, DACOSTA MARQUES LMSPECIAL ARTICLE140 Incorporating Pharmaceutical Care as matterDegree of PharmacyDEL CASTILLO RODRÍGUEZ CEDITORIAL109 El futuro de la Atención Farmacéutica enVenezuelaAMARO RINVESTIGACIÓN CUALITATIVA111 Análisis cualitativo de la experiencia farmacoterapéutica:el caso del dolor tratado conmedicamentos como fenómeno abordabledesde la antropología de la saludSILVA CASTRO MMORIGINALES123 Implantación de un procedimiento normalizadode trabajo para la conciliación farmacoterapéuticaal ingreso en pacientes geriátricosTEIJEIRO CARRETERO L 1 , VILLÁN QUÍLEZ MP 1 , LÓPEZROMERO P 1 , GALLEGO ÚBEDA M 2 , CAMPOSFERNÁNDEZ DE SEVILLA MA 2 , DELGADO TÉLLEZ DECEPEDA L 2 , TUTAU GÓMEZ F131 Denileukin-diftitox en el tratamiento dellinfoma cutáneo de células TCAÑAMARES-ORBIS I, CORTIJO-CASCAJARES S, GARCÍA-MUÑOZ C, GOYACHE-GOÑI MP, HERREROS DETEJADA A136 Preparação de unidoses em contexto hospitalarCERQUEIRA FERREIRA SV, NETO DA COSTA RF, DACOSTA MARQUES LMARTÍCULO ESPECIAL140 La incorporación de la Atención Farmacéuticacomo materia en el Grado de FarmaciaDEL CASTILLO RODRÍGUEZ CRecepción de originalesDirector de la Revista:Dr. Manuel Machuca GonzálezE-mail: mmachucag@gmail.como bien enE-mail: publicacion@revistadelaofil.orgEdita:O.F.I.L.Depósito Legal: BA–12/2001ISSN: 1131–9429Diseño y Coordinación editorial:Ibáñez&Plaza Asociados S.L.Avda. Reina Victoria, 47 (6º D)28003 Madrid (España)Telf./Fax: +34 915 537 462E-mail: ofil@ibanezyplaza.comweb: http://www.ibanezyplaza.comImpresión: Alba

Revista de la O.F.I.L.editorialEl futuro de la Atención Farmacéuticaen VenezuelaRev. O.F.I.L. 2012, 22;3:109-110RAFAEL AMARODELEGADO OFIL-VENEZUELA 2012-2014“Lo que perseguimos es práctica, prácticay más práctica…”Se han hecho grandes esfuerzos portransformar la profesión farmacéuticade un profesional dirigido al producto auno enfocado al paciente, después de casi 15años de esfuerzo académico por un grupo defarmacéuticos de la Facultad de Farmacia dela Universidad Central de Venezuela, tan solohoy es cuando en Venezuela estamos viendoeste cambio de paradigma, una ruptura delmolde, una anomalía en el sistema.Actualmente hemos hecho esfuerzos para motivary estimular a todos aquellos profesionalespara que presten el servicio de AtenciónFarmacéutica o como es llamando en elpresente Gestión Integral de la Farmacoterapia,hace algunos años se están viendo los frutosde toda esta oleada de cursos, talleres, congresosy esfuerzo académico que se ha hecho.Ahora bien, en esta historia tan larga, hace nomás de 3 años entré yo con algunos inicios tímidos,después de una gran búsqueda por poderutilizar los conocimientos adquiridos en lacarrera, encontré lo que yo denomino mi filosofíaprofesional y de vida, una práctica enfocadaen satisfacer las necesidades farmacoterapéuticasde los pacientes, tomando en cuentalos aspectos biomédicos y biopsicosociales delpaciente, integrando un servicio adaptado a larealidad de la sociedad.Desde el 2009 se creó un evento académicodenominando Congreso Internacional deAtención Farmacéutica en donde nuestrabandera ha sido y seguirá siendo demostrar lasventajas de la Atención Farmacéutica en nuestropaís, este congreso el cual he presidido lastres veces que se ha realizado, tiene un objetivomuy claro, ofrecer a los farmacéuticos dela mano de los expertos, herramientas quepermitan ofrecer una práctica centrada en elpaciente. No obstante, a medida que avanzase ha hecho más que compartir conocimiento,se ha obtenido apoyo de la Academia, laempresa privada y lo más importante, noshemos encontrado en el camino con diferentesfarmacéuticos que comparten el mismosueño, lo interesante es, que hoy por hoy, enVenezuela tenemos soporte para lo que yoconsidero, la siembra de una pasión que llegópara quedarse, paradójicamente, cuando heayudado a mis paciente, algunos preguntan,109

Vol. 22 Nº 3 2012¿Por qué este servicio no se da en todaVenezuela?, mi respuesta es: porque hacen faltaprofesionales que quieran asumir el reto, es poresto, que nace mi necesidad de promover estapráctica en el país y sinceramente creo que seestá logrando el objetivo.Cabe destacar que culminamos el 3er. CIDAFacompañado por la 2da. Jornada deOFIL–Venezuela en Julio de 2012, donde conferencistasde diversos países del mundo compartieroncon nosotros experiencias y propuestaspara el desarrollo de esta práctica enHispanoamérica, definiendo este congreso comoun punto de encuentro para aquellos que viveny respiran esta práctica asistencial, es a partir deallí, que obtuvimos un resultado para muchosambicioso, para nosotros necesario, como lo es:el Proyecto GESFAR, utilizando mi posición deDelegado de OFIL–Venezuela, propuse desarrollarun plan que tuviese como objetivo impulsarla práctica de la Atención Farmacéutica, endonde un grupo de farmacéuticos decidimostrabajar en conjunto, utilizando como base losdocumentos escritos por L. Strand, R. Cipolle yP. Morley, la finalidad de este proyecto es entrenara diferentes voluntarios para el emprendimientode esta labor, crear redes de trabajo yasimismo propusimos diseñar un marco metodológicocoherente, para implementar y poderobtener resultados que permitan mostrar elimpacto de la Atención Farmacéutica en el país.De manera personal, creo que cada uno denosotros desde nuestras parcelas debemos hacernuestra propia lucha tratando de consolidar estapráctica, no por llenar un vacío profesional,sino por los pacientes que nos necesitan, quizás,toda esta energía me permitió tomar grandesdecisiones, que me llevaron a consolidar mipropio logro, implementando la Unidad deOptimización de la Farmacoterapia–GESFAR,donde el planteamiento es un establecimientodirigido a la capacitación de multiplicadores,el desarrollo de investigación y la prestacióndel servicio, lo interesante de este sitio es queno está delimitado en una oficina de farmacia,si diseño un espacio dedicado a la GestiónIntegral de la Farmacoterapia, obteniendopacientes de una unidad ambulatoria en dondese integre a la UOF a los diferentes serviciosofrecidos para los pacientes.Estoy convencido que en Venezuela, tenemosun futuro prometedor, las bases conceptualescada día se digieren mejor, para prueba estátodo lo comentado anteriormente, hemos fortalecidocada día que pasa nuestras debilidades,para poder asumir este compromiso, creo quele ha llegado el momento, mi llamado es paraque los otros países de Hispanoamérica se integrena este esfuerzo, reflexionemos con estafrase escrita por Magaly Pedrique, Delegadasaliente de OFIL–Venezuela, “Tu primerpaciente puede estar durmiendo a tu lado eneste momento”.No dejemos que nuestro conocimiento solollegue al suministro de un medicamento decalidad, en Venezuela estamos dispuestos acompartir lo poco que llevamos con todos losinteresados, la idea es mirar todos hacia unmismo camino y poder mejorar la calidad devida de nuestros pacientes.110

Análisis cualitativo de la experienciafarmacoterapéutica: el caso del dolortratado con medicamentos comofenómeno abordable desde laantropología de la saludRevista de la O.F.I.L.Rev. O.F.I.L. 2012, 22;3:111-122SILVA CASTRO MMUnidad de Optimización de la Farmacoterapia. Farmacia Olivet. Granollers. Barcelona. EspañaResumenSe presenta una revisión crítica de literatura biomédica y antropológica sobre los fenómenossociomédicos que pueden afectar la experiencia farmacoterapéutica de los pacientes,en concreto en el caso del dolor tratado con analgésicos. Esta revisión contrastada se habasado en estudios con enfoque etnográfico y fenomenológico provenientes de la antropologíade la salud donde se ha estudiado el dolor y el sufrimiento como experiencia vivida.Fruto de esta revisión se plantea que desde la antropología de la salud se puede poner adisposición el enfoque fenomenológico y la metodología etnográfica para hacer un análisiscualitativo de la experiencia farmacoterapéutica de los pacientes que se atienden en Unidadesde Optimización de la Farmacoterapia.Palabras clave: Experiencia farmacoterapéutica, análisis cualitativo, gestion integral de lafarmacoterapia, atención farmacéutica, fenómenos sociomédicos, etnografía.Correspondencia:Martha Milena Silva CastroCorreo electrónico: mmsilvacastro@sfthospital.com111

Vol. 22 Nº 3 2012Qualitative analysis of the pharmacotherapeuticexperience: the case of pain treated withmedications as a phenomenon within ahealth anthropology perspectiveSummaryA critical review of the biomedical and anthropological literature is presented regardingthe sociomedical phenomena which may affect the pharmacotherapeutic experience ofpatients, specifically in the case of pain treated with analgesics. This contrasted review isbased on studies having an ethnographic and phenomenological approach in health anthropologywhere pain and suffering have been studied as a lived experience.As a result of this review it is proposed that health anthropology can offer the phenomenologicalapproach and the ethnographic methodology to enable a qualitative analysisof the pharmacotherapeutic experience of patients cared for in pharmacotherapyoptimisation units.Key Words: Medication experience, qualitative analysis, medication therapy management,pharmaceutical care, sociomedical phenomena, ethnography.112En las Unidades de Optimización de laFarmacoterapia, los farmacéuticos asistencialespretendemos realizar una Gestión Integralde la Farmacoterapia 1 (Medication TherapyManagement), un proceso asistencial que buscasatisfacer todas las necesidades farmacoterapéuticasdel paciente, que trata de asegurar quecada medicamento que utiliza se evalúa deforma individual, para asegurar que tiene unpropósito concreto, y se utiliza de la forma másadecuada como para que sea efectivo para elproblema de salud que trata, y sea seguro, juntoal resto de medicamentos que usa y problemasde salud que padece. El objetivo asistencial delfarmacéutico es mejorar o alcanzar resultadosfavorables en la salud del paciente en funciónde sus necesidades particulares. Dada lacomplejidad de los medicamentos, este procesoasistencial pretende sacar el máximo beneficiode la medicación que toma buscando que lafarmacoterapia sea la indicada, efectiva, seguray adecuada para cada situación clínica 2 .Al brindar este proceso asistencial, losfarmacéuticos hemos introducido el cuidadocentrado en el paciente en nuestro desempeñoclínico. Es así como este enfoque en el pacientees inherente a esta práctica asistencial 3 . Sinembargo, muchos aspectos que condicionanlos resultados de la farmacoterapia que utilizanlos pacientes –y que creemos modificar através de la intervención farmacoterapéutica–pueden estar condicionados por fenómenossocioculturales 4 ocultos a nuestra miradabiomédica proveniente de la formación recibidacomo profesionales de ciencias de lasalud. De hecho, estos condicionamientospueden pasar desapercibidos en la prácticaclínica habitual y afectar determinantementelos resultados en salud en los pacientes tras eluso de la farmacoterapia.Por tanto, como farmacéuticos asistenciales esimprescindible empezar a comprender los fenómenossocioculturales que rodean estos procesoscomplejos de salud–enfermedad–tratamientos–recuperaciónde la salud que involucransustancias farmacológicas. Específicamente laantropología de la salud, viene aportando unamirada diferente al fenómeno de la “curaciónfarmacológica” que contribuiría a detectar aspectosque pueden ser omitidos con gran facilidad si

sólo se considera la perspectiva biomédica parael análisis de la realidad que rodea el uso de medicamentos.Para abordar estos condicionantes, los antropólogosde la salud han descrito, dentro de losprocesos de salud-enfermedad-tratamientosrecuperación,los fenómenos sociomédicos(sociomedical phenomena) como aquellosfenómenos condicionados conjuntamente porfactores biológicos y sociales que finalmenteafectan el éxito de los tratamientos, la evolucióny la curación de ciertas enfermedades.FARMER 5 hace un análisis a profundidad deestos fenómenos sociomédicos mediante unensayo denominado “Social Scientist and theNew Tuberculosis” en donde el uso de fármacosantituberculosos juega un papel diferencialen la evolución de la nueva tuberculosis.En este estudio se hace una mirada crítica desdela medicina y desde la antropología simultáneamentesobre la aportación de los dos puntosde vista de estas disciplinas a la comprensiónde la tuberculosis como una enfermedad social.Además de sintetizar los aportes básicos de laantropología a la biomedicina, plantea una ideaclave para reflexionar sobre la investigaciónclínica y la práctica asistencial en el marco dela Gestión Integral de la Farmacoterapia y delSeguimiento Farmacoterapéutico:“Adopting a patient-centered approach, thoughimportant, is insuficient”. (Farmer, 2010) 5 .Este planteamiento de FARMER, puede cuestionarla práctica asistencial centrada en lospacientes propia del Seguimiento Farmacoterapéuticoque veniamos desarrollando 3 demanera que estimula a ampliar la visión la prácticafarmacéutica para incorporar estos fenómenossociomédicos y reflexionar acerca decómo avanzar en este enfoque centrado en elpaciente, importante pero insuficiente.En este sentido, por parte de los farmacéuticos,ya existía la preocupación acerca decómo experimentan los pacientes sus tratamientosfarmacológicos 6 . Si bien, como partede esta práctica asistencial, autores comoStrand, Cipolle y Morley, que idearon elconcepto de Pharmaceutical Care, han desarrolladoel concepto de Medication Experience:“The medication experience is the sum of allthe events in a patient’s life that involve medicationuse. This is the patient’s personal experiencewith medications. This lived experience shapesthe patient’s attitudes, beliefs and preferencesabout drug therapy. It is these characteristics thatprincipally determine a patient’s medicationtaking behaviour.” (Cipolle, Strand, Morley, 2004).En la práctica asistencial cotidiana de lasUnidades de Optimización de la Farmacoterapia,la Experiencia Farmacoterapéutica se ha idoconvirtiendo en una narrativa 7 del paciente necesariapara establecer la versión subjetiva quemanifiesta sobre el uso de su medicación.Básicamente los “datos” que se han recogido sehan utilizado principalmente para realizar unproceso cognitivo de análisis de efectividad yseguridad de la medicación en un caso clínicoconcreto y resolver problemas de salud derivadosdel uso de medicamentos 8 . Sin embargo seviene observando que esta experiencia, almargen del análisis que se pudiera hacer de ella,estaba vinculada directamente con la dimensiónexperiencial del sufrimiento humano.Diariamente acuden a las Unidades deOptimización de la Farmacoterapia pacientes quetienen regimenes farmacoterapéuticos complejosy diversos que están prescritos para tratar enfermedadescrónicas comunes pero aún máscomplejas tales como diabetes, hipertensión arterial,enfermedades respiratorias, enfermedadesendocrinas, enfermedades osteoarticulares, enfermedadesinfecciosas, enfermedades del sistemanervioso, entre tantas que además pueden estarpresentes a la vez en un mismo paciente. Y enesta realidad asistencial que vivimos se ha tratadode reflexionar cómo podría aportar el análisisfenomenológico a esta cuestión de la experienciafarmacoterapéutica. La bibliografía de laantropología de la salud que se ha revisado revelaenfoques diversos de análisis de enfermedadesque se tratan con medicamentos tales como lasenfermedades mentales 9 , las enfermedades infecciosas10 , las adicciones 11 , entre otras. No obstante,el planteamiento antropológico de Byron J.Good 12 en “El cuerpo, la experiencia de la enfermedady el mundo vital: una exposición fenomenológicadel dolor crónico”, es fundamentalpara este análisis de la experiencia farmacoterapéuticapor lo que se retoman algunos apartadosrelacionados con la farmacoterapia del pacienteen que se basa el capítulo citado.“… tenía una cara inexpresiva, acaso comoconsecuencia de la medicación.”113Revista de la O.F.I.L.

Vol. 22 Nº 3 2012114“… lo trataron con antidepresivos y ansiolíticos,que seguía tomando en la época en laque tuvimos la entrevista. Los misteriososhechos ocurridos… están inscritos en su historiapersonal así como en su cuerpo y provocanun terror no mitigado por la medicación ni porla psicoterapia.”“Ha tenido periodos de respiro y esperanza,cuando los tratamientos parecían surtir ciertoefecto beneficioso, pero siempre han sido periodosbreves.”(Palabras de Brian, citadas por Good, 2004).Esta realidad del caso expuesto por Good 12 ,podría ser la de algunos pacientes que se hanatendido cuando acuden a las Unidades deOptimización de la Farmacoterapia, o inclusive,cuando acuden a los Servicios de Farmacia,buscando encontrar una medicación más efectiva,una alternativa farmacoterapéutica mejor.En varias ocasiones se ha brindado asistencia apacientes que visiblemente presentan cambiosen sus expresiones por la medicación que usan,otros toman antidepresivos o ansiolíticos comocoadyuvantes a su tratamiento analgésico, ymuchos tienen alivio temporal o no permanentedel dolor que les aqueja. Es así como el dolorcrónico es un fenómeno de gran utilidad paraaproximarse a la Experiencia Farmacoterapéuticadesde el punto de vista biomédico y desde elpunto de vista antropológico.Inicialmente, para entender la postura analíticabiomédica proveniente de nuestra formaciónprofesional sanitaria, hemos de reflexionarque, en el abordaje del dolor crónico comofarmacéuticos asistenciales, se parte de dospresupuestos 13 principales:Por una parte, el dolor como problema desalud acompaña a muchas enfermedades crónicascomo síntoma con lo cual es, más bien, unamanifestación transversal presente en muchasenfermedades crónicas tratadas con fármacos.Según el estudio de la Sociedad Española delDolor en el año 2004, el dolor crónico frecuentementeacompaña a otras enfermedades comohipertensión, hiperlipemias y diabetes, con riesgode alteraciones en su medicación, y el 44% delos pacientes precisan hipnóticos para poderdormir. Casi el 70% de los pacientes consideranque el dolor influye mucho en su calidad de viday afecta a sus relaciones familiares (58%) y másde la mitad requieren asistencia (54,6%) 14 . Porotra parte, es reconocido clínicamente que eldolor, como síntoma, tiene una gran variaciónen cuanto a la intensidad lo que determina sugravedad y toda la atención sanitaria correspondiente.Desde el punto de vista de la farmacoterapiaanalgésica, ésta la prescribe el médico o laindica el farmacéutico, en función de la intensidaddel dolor. De hecho, existe una gran gamade analgésicos que van desde aquellos que seutilizan para dolores de poca intensidad sinninguna restricción para los pacientes (automedicacióny venta libre), pasando por analgésicospara dolores de intensidad media de indicaciónfarmacéutica, hasta los analgésicos destinados adolores de altísima intensidad que son sustanciasde difícil manejo clínico, que requiereningreso hospitalario y cuyo uso tiene importantesimplicaciones para y por el sistema sanitario(prescripción médica, incluso restringida a especialistasen el ámbito hospitalario) 15 . De hecho,las tendencias de prescripción de analgésicos sebasan en recomendaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud que inicialmente fueronelaboradas para aliviar el dolor oncológico peroque en la actualidad se han extendido a otro tipode dolores 16 .Este fundamento biomédico farmacológicotambién incluye tendencias del abordaje deldolor que se han intentado incorporar a losprocesos asistenciales de cuidado centrado enel paciente porque plantean que no sólo sedebe conseguir alivio o bienestar en la personasino también van encaminadas a evitar que eldolor no mitigado degenere en un dolor crónicomucho más difícil de tratar y que pueda tenerefectos psicológicos y sociales sobre elpaciente 17 . Además se reconoce que el dolorpuede desencadenar otras enfermedades, principalmentepsicopatologías, estando relacionadode manera más clara el dolor agudo conestados de ansiedad y el dolor crónico condepresión 18 . En estos casos, la identificación deestas enfermedades asociadas es importantetanto para evitar que interfieran en la rehabilitacióntotal del dolor como para instaurar sutratamiento paralelo 19 .Partiendo de estos presupuestos provenientesde la formación biomédica y tomando comobase el análisis fenomenológico del dolor queplantea Good 12 , se analiza el caso de la experienciafarmacoterapéutica en pacientes trata-

dos con analgésicos bajo la mirada antropológica,más específicamente bajo la mirada fenomenológica.Una vez centrados en la experiencia farmacoterapéuticade los pacientes que usan analgésicospara tratar el dolor que padecen, losdocumentos revisados plantean que la fenomenológia20,21 y la etnografía 22,23 , tienen en comúnque buscan la explicación de las creencias yacciones de los pacientes en términos de lo quesignifica para ellos el dolor y su experiencia,en este caso concreto al tratar este dolor conmedicamentos [dolor/(uso de analgésicos)]. Esinteresante encontrar en este aspecto comúnun punto de partida para comprender la fraseque señalaba uno de nuestros pacientes:“Gracias a eso (señalando su analgésico),parece que me amortigua un poco el dolor.Yo le tengo un poco de fe, es que si no lo tomome vuelvo loco del dolor”. (JM. Paciente atendidoen una farmacia comunitaria).Lo que vive JM en términos de dolor es “algoque le pasa”, algo que le afecta, algo que viveen su cuerpo. Es un fenómeno que interesaanalizar etnográficamente. Haciendo el ejerciciode dejar de pensar en el analgésico quetoma e intentando reflexionar sobre lo quesiente con y sin tratamiento, se observan dosvivencias/experiencias distintas: la primera –undolor que lo enloquece–, la segunda –un doloramortiguado por una sustancia externa a la quele tiene fe–. Pareciera que son dos situacionesdistintas pero son complementarias. No existela una sin la otra pero se diferencian claramenteentre sí. JM siente algo, tiene una experiencia“tan vivida en su cuerpo” que manifiesta quelo vuelve loco. Pero consigue a través del usodel analgésico transformar esta experiencia.Pareciera que dice que gracias a esta sustanciano se vuelve loco aunque el dolor persista. Elmedicamento consigue disminuir la intensidadde su dolor, lo transforma a su favor. Entoncesaparece otra experiencia vinculada perodistinta. No volverse loco aunque sienta undolor atenuado. Luego, conforme se ha repetidoesta experiencia de usar medicación seentiende que surge la creencia. Dice “Yo tengoun poco de fe” y este uso de la medicación yatiene un significado para él.Desde el punto de vista fenomenológico, eluso de analgésicos como hecho que revela queJM tiene su propia intención y pretende algo.Como sugiere Vallverdú 24 esta pretensión, estealgo, es lo que la fenomenología ayudaría adescubrir poniendo en “suspenso” todas lasindagaciones referentes al mundo empíricoobjetivoexterior, con el fin de ver, oír, sentir, ypercibir los fenómenos en esencia y sus significadosesenciales. Vallverdú cita a De Waalmencionando que la tarea fenomenológicasería la descripción de lo concebible y surgidode la evidencia dada inconvertiblemente, másque la deducción de lo racional–relacionallógico que sería lo que pretende finalmente elestructuralismo.En este orden de ideas, lo que describe JMy que es una evidencia inconvertible en estacuestión de la experiencia farmacoterapéuticaes que, el uso del analgésico modifica su vivenciadolorosa. Y así como el dolor lo vive en sucuerpo, también experimenta en su cuerpo losefectos del analgésico. Aún más, la expresión“… si no lo tomo me vuelvo loco del dolor”reitera que en esta experiencia su cuerpo esparte esencial de su yo y no puede ser diferenciadode sus estados de conciencia. El cuerpode JM no es sólo un objeto físico o un estadofisiológico sino que su cuerpo es sujeto, es unagente de experiencia.Entonces la experiencia analgésica estádiluida dentro de la experiencia dolorosaaunque sean diferenciables entre sí en un mismocuerpo. Se anticipa que tendrá unas característicasparticulares para entender el fenómeno dela experiencia farmacoterapéutica haciendo elejercicio de diferenciarla de la experiencia dolorosapara poder comprenderla. Y es en estepunto cuando el cuerpo* como agente de experiencia12,25 sirve de guía para esta reflexión.Así como la enfermedad que le causa dolorestá presente en el mundo vital de JM, las modificacionesexperimentadas en su propio cuerpoal usar el analgésico también representan uncambio en su mundo vital. Probablemente tomareste medicamento no constituye un retorno auna situación de bienestar pero sí modifica suexperiencia subjetiva de este padecimiento. Portanto, dentro del proceso asistencial del farma-Revista de la O.F.I.L.*Esteban (2004) ya había aclarado que para el estudio del cuerpo en las ciencias sociales “el cuerpo se convierte ahora ennudo de estructura y acción, y en centro de reflexión social y antropológica”.115

Vol. 22 Nº 3 2012116céutico también supone un reto integrar la vivenciade los pacientes en lo que pudieran ser sólolos relatos de la percepción de los efectos de losfármacos que otorgan datos para una evaluación“objetiva” de la farmacoterapia.Es así como se ha de considerar la necesidadde encontrar relatos inmediatos de lo que sientenlos pacientes a la experiencia farmacoterapéutica.Se entiende que las descripciones de lospacientes tendrán las características de descripcióndensa, concepto equivalente a etnografíasegún Clifford Geertz. Se supone que lo que lessucede a los pacientes corresponderá, como diceGeertz 26 , a una multiplicidad de estructurasconceptuales complejas, muchas de las cualesestarán superpuestas o enlazadas entre sí.Entonces aplicar el enfoque antropológico interpretativopropuesto por Geertz, implicaría captarla variedad de significados y hacerlos accesiblessituándonos en el punto de vista del paciente parahacer el análisis 27 . La interpretación para hacer elanálisis antropológico empezaría intentado llegaral nivel más básico de elaboración de lo queexpresa cada persona y nuestra interacción (comofarmacéuticos) con el paciente usuario de analgésicosestaría reflejada en la interpretación. Portanto el análisis interpretativo debe ser recíprocoy generado por las experiencias compartidas.Rosaldo 28 añade un aspecto fundamentalpara el análisis etnográfico y es que las interpretacionesse realizarían según seamos sujetosubicados. Se ha de considerar que, aunqueel desempeño profesional se realice en elámbito asistencial, somos sujetos ubicados conuna mirada o postura analítica biomédicaproveniente de la formación farmacéutica. Dehecho, como profesionales de la salud, lapostura analítica ha intentado forzadamente ser“objetiva” para cumplir con los requisitos dela investigación biomédica pero desde la investigaciónantropológica la postura analítica hade reubicarse hasta tratar de comprender laexperiencia farmacoterapéutica del pacientecomo un hecho, como lo que le sucede, comoalgo que le pasa y vive el paciente en primerapersona de manera literal y válida como tal.Por tanto, el objeto de la descripción densaserían los acontecimientos dolorosos/analgésicostal cual los expresan los pacientes, aunqueesto suponga que esa descripción dependa desu interacción con el profesional que le brindeasistencia. Para llevar a cabo esta elaboración,se identificarían temas sobre su experienciafarmacoterapéutica, se buscaría la vinculaciónentre la experiencia dolorosa y la experienciaanalgésica, y se trataría de comprender laestructura simbólica presente. Sería fundamentaldetectar algún momento “pre–objetivo”,donde inicia la experiencia dolorosa más laexperiencia farmacoterapéutica analgésicacomo tal sin que se halla hecho un juicio devalor ni ningún razonamiento lógico, es decir,encontrar aquel momento donde el pacientepercibe su experiencia en toda su indeterminacióny riqueza. Para este fin, un momento idealsería el inicio de un cuadro doloroso nuevopara el paciente que pueda ser tratado con analgésicosinmediatamente después sin haber recibidomedicación alguna, en la práctica farmacéuticasería el momento de la primera dispensaciónde un analgésico para un “nuevo dolor”.La experiencia farmacoterapéutica sería novedosay puede captarse antes de que operen enla persona aquellos mecanismos mentales lógicos,racionales y objetivos que modifican lainterpretación de su propia experiencia analgésicasensorial y emocionalmente vivida.Siguiendo a Csordas 29 , en este momentopre–objetivo habría que examinar el desplazamientode la percepción desde el cuerpo–menos dolorido por los analgésicos–, la basede su experiencia física y la intencionalidad desus expresiones, a los objetos tal como se constituyenen su percepción del dolor o en la modificaciónanalgésica.Tal como cita Good 12 de Merleau-Ponty 30 , lafenomenología como ciencia descriptiva ofreceríauna representación del espacio, el tiempoy del mundo tal como los pacientes lo viven ytrataría de aportar una descripción de la experienciatal como es. Good mencionaba que laexperiencia del dolor crónico –en el cuerpofenoménico, social y político del paciente–tiene características especiales dentro de unacultura y un sistema médico, también mencionabaque el dolor ponía en evidencia las contradiccionesde las metáforas de la mente y elcuerpo. Además volvía a citar a Merleau-Pontyrespecto a que el dolor empieza en el cuerpopre–objetivo, pero en el proceso de percepciónpone de relieve la distinción entre objeto–sujeto,mente–cuerpo.

Csordas 31 también desarrolla el concepto deMerleau-Ponty refiriendo al cuerpo como elámbito más importante de experiencia y por lomismo de la comprensión del mundo fenomenológico.Csordas plantea que la cultura vieneen gran manera de la experiencia del cuerpo ypor tanto el dolor (y usar sustancias para evitarlo)al experimentarse en el cuerpo estará condicionadopor el mundo cultural del paciente.Siguiendo la relación entre experiencia perceptualy la práctica colectiva, la experiencia farmacoterapéuticaanalgésica respecto a los conceptosde embodiment 29 y modos de atención somática31 se ubicaría según se explica en la Tabla 1.Este hecho de tratar el dolor con analgésicospara cambiar lo que se vive en el cuerpo es unproceso que acaba en conceptos culturales constitutivospero que se habrá originado inconscientemente.Evitar el dolor debe tener un grado intersubjetividad.Seguir este argumento implica queal estudiar la experiencia del dolor crónico sedebería explorar la organización de sensibilidadpersonificada, de la experiencia en todas susmodalidades sensitivas, así como los objetos delas experiencias (Tabla 2).Tal como expresaba Esteban 25 , desde esta perspectivase busca la ruptura o el diálogo entre lasprincipales dualidades del pensamiento occidental:mente/cuerpo, sujeto/objeto, objetivo/preobjetivo,pasivo/activo, racional/emocional. Estaforma de análisis surge en tanto que la biomedicinaha estado atrapada en la dicotomía cartesiana,lo que genera oposiciones entre naturalezay cultura, natural y supernatural, real o irreal,probablemente debida a la que denominaban“ansiedad cartesiana” como el miedo por laausencia de seguridad si la producción científicano estuviera basada en el fundamento objetivodel conocimiento y en consecuencia, el rechazoa entrar en el caos que podría suponer la subjetividady el relativismo. Por tanto aprovechandoel nuevo momento por la aparición de alternativasmédicas heterodoxas, se da cabida a esteanálisis porque actualmente ya se comprendeque la mente y el cuerpo son inseparables en laexperiencia de la enfermedad, el sufrimiento yla curación. En este sentido incluso Good 12 advertíaque el dolor crónico desafiaba un supuestobásico en biomedicina –“que el conocimientoobjetivo del cuerpo humano y la enfermedad sonposibles al margen de la experiencia subjetiva”–.EmbodimentTABLA 1Experiencia perceptual(dolor vivido antes deusar analgésicos y sumodificación tras usaranalgésicos)Práctica colectiva(uso de analgésicosnormalizado porla sociedad y comoestrategia de salud)Modosde atenciónsomáticaA este nivel cobra gran utilidad la noción demindful body en la que Scheper-Hughes y Lock 32proponen una forma de análisis del cuerpo y lasalud que puede ser aplicable al caso del dolor.Precisamente, en el análisis de Scheper-Hughesy Lock se hace la reconstrucción de los conceptosde cuerpo desde tres perspectivas o formas dever el cuerpo: 1) El cuerpo individual que se refierea la experiencia fenomenológica individual(body-self), 2) el cuerpo social, es decir la naturalezasimbólica de pensar las relaciones entrenaturaleza, sociedad y cultura, y 3) el cuerpo políticocomo artefacto de control político y social.Aplicando estas categorías de análisis alcuerpo dolorido tratado con analgésicos parael análisis antropológico de la experienciafarmacoterapéutica en los pacientes que usananalgésicos se plantearía que:1) el cuerpo individual estaría vinculadocon el par de vivencias del paciente que se hananalizado previamente, la experiencia del dolorsin tratamiento y del dolor con tratamiento analgésico.2) el cuerpo social se ve lastimado cuandono hay legitimación del padecimiento dolorosoy/o del uso de fármacos para tratarlo por partede la familia o de quienes tratan al paciente. Acontinuación se describe un testimonio de unapaciente que refleja como afecta la legitimacióndel [dolor/(uso de analgésicos)] al cuerpo social:“Pues yo creo que si me influye el dolor quesiento en mis relaciones personales porque yome retraigo muchísimo, me quedo en casa, noquiero reunirme y… pues me fastidia que nome crean, dicen que estoy enganchada a todaslas medicinas, es que de verdad, que todo eltiempo me están contradiciendo.117Revista de la O.F.I.L.

Vol. 22 Nº 3 2012Texto(narrativas de lospacientes)TABLA 2Textualidad Representación Semiótica IntertextualidadCuerpo(dolorido entratamiento)Embodiment“being-in-theworld”FenomenologíaIntersubjetividadAuténtico campocultural de manifestacióndel dolor.Proceso material deinteracción socialCuerpo dolorido ensu dimensión intencional,activa yrelacionalEl dolor modifica lapercepción delmundo a través deuna posición alteradadel cuerpo enel tiempo y en elespacioPerspectiva de laexperiencia encarnada,el cuerpovivido. CondiciónexistencialSignificadoscompartidos para ypor el uso de analgésicospara aliviaral cuerpo dolorido118Yo he ido a psiquiatras y se los he explicadoy me han dicho “no, no señora, sí es como ustedlo cuenta” porque ellos (los psiquiatras) sabensi les estás mintiendo o no”… por qué mi familiano me cree?”.(MC. Paciente atendida en una farmaciacomunitaria).En este caso la familia de MC no legitima eldolor del que ella se queja, en tanto que elpsiquiatra en este caso sí lo legitima. Sinembargo, también se presentan casos en quees el profesional de la salud él que no legitimael dolor ante la incapacidad de encontrarcausas objetivas de tratar el dolor.3) el cuerpo político, que en el ámbito iberoamericanose puede ver condicionado respectoal control surgido en las políticas que afectan alas especialidades analgésicas complejas (medicamentosde control especial) dispensadas concargo a la Seguridad Social, y en especial a laslimitaciones en la prescripción en atenciónprimaria de analgésicos opiáceos 33 . Desde losaños 90 está reconocida esta problemática queBAÑOS 34 ha denominado “opiofobia” y que haido extendiéndose a las políticas de acceso demedicamentos conllevando a muchas experienciasde dolor infratratado. De hecho, la administraciónde este tipo de analgésicos no ha alcanzadotodavía un nivel adecuado, en cantidad yen calidad. Como consecuencia, se describe quemás del 40% de los pacientes oncológicos norecibe una analgesia suficiente 35,36 . Como explicaBaños 37 en otro artículo, una de las causas es quelos efectos secundarios de la morfina y de otrosopioides se han convertido en un “mito de lamedicina” que facilita un sentimiento de respetoo de miedo frente a los analgésicos opioides. Yesto se traduce en que su empleo no llegue aalcanzar las cifras de consumo que resultaríanrecomendables para paliar dolores de gran intensidad.Algunos profesionales cuestionan que lospacientes sufran dolor innecesario por los argumentosinfundados sobre estos fármacos y proponenque uno de los medios para aliviar esta situaciónsea promover y difundir el empleo sensatode estos fármacos a través de la formación delpersonal sanitario porque se piensa que se disminuiríanestas desigualdades formando al mayornúmero de médicos y de personal sanitario enconjunto en el uso de opioides 38 .Esta breve revisión de la literatura biomédicasobre el tema invita a reflexionar que en el casode la opiofobia y de los mitos en este ámbito deltratamiento analgésico no se ha llegado a plantearque más bien estos hechos respondieran aun artefacto de control social o político. Quizáscabría el planteamiento de que esta realidadlastima al cuerpo político. Pareciera que en elcaso del manejo clínico de los opioides si estuvieranpermitidos argumentos subjetivos a losprofesionales para emitir o no una prescripción.Este hecho indiscutiblemente condiciona la experienciade analgésica de los pacientes, que vadesde la misma estigmatización por ser un potencialadicto a los opioides hasta los permanentesconflictos entre los pacientes, los médicos y losfarmacéuticos por “obtener” el tratamiento analgésicocontrolado legal y burocráticamente.

Esta reconstrucción del análisis del cuerpoa partir del concepto del mindful body deScheper-Hughes y Lock 32 para comprender laexperiencia farmacoterapéutica analgésicamuestra que en este caso también hay una interacciónentre el cuerpo individual, el cuerposocial y el cuerpo político en la producción yexpresión del dolor tratado con medicamentos.Se observa una forma de comunicación (enel lenguaje del sistema sensorial) a través delcual la naturaleza, la sociedad y la culturahablan simultáneamente. Al igual que otrasexperiencias límite, en el caso de la experienciafarmacoterapéutica de los pacientes quesufren dolor crónico intenso probablementeestos tres cuerpos se vuelvan uno solo y que enrealidad se trata de un cuerpo invadido por laconsciencia. Aunque el cuerpo individualpueda ser visto “más inmediatamente” por cadapaciente, entran en juego las verdades y lascontradicciones sociales tal como se mencionóanteriormente, así como se convierte en el locuspersonal de resistencia social, creatividad ylucha cuando el paciente decide: 1) usar o nousar los analgésicos a pesar de los efectos adversos–los que se creen que sucederán o los querealmente padece–, 2) sobreponerse o actuarsegún lo que los demás sean familiares, amigosy profesionales de la salud, piensen sobre eluso de los analgésicos para su dolor, y/o 3)enfrentar o no enfrentar a la burocracia paraconseguir el tratamiento que el cree adecuadopara sus circunstancias.A partir de esta conceptualización delcuerpo se sigue la misma línea de Scheper-Hughes y Lock para realizar una propuesta delestudio de la parte emocional del [dolor/(usode analgésicos)] y así conseguir una aproximaciónal sujeto que usa analgésicos para aliviarsu sufrimiento.La teoría de las emociones, y entender laenfermedad como metáfora en la representacióndel cuerpo y la mente doloridos comoplantea DiGiacomo 39 , será necesaria en el abordajede la experiencia analgésica porque lasemociones afectan la forma como el cuerpo,la enfermedad y el dolor son experimentadosy proyectados en imágenes de bienestar omalestar, funcionado el cuerpo social y elcuerpo político. Sería necesario detectar en lasemociones producidas en los momentos dedolor que refieren los pacientes si existe unadicotomía entre sentimientos culturales y pasionesnaturales.Para encontrar elementos de análisis de lasemociones es interesante retomar la propuestade Rosaldo 28 sobre la fuerza cultural de lasemociones que consideraría la posición delpaciente dentro del área de las relaciones sociales,para comprender la experiencia emocional.Podría ser que el dolor crónico intensopudiera ser equivalente a un estado emocionalpoderoso. Partiendo de este supuesto, se podríaaplicar la propuesta de Rosaldo en tanto quedebería encontrar la fuerza y la densidad de lasemociones vinculadas al dolor en las prácticasinformales de la vida de los pacientes. Tambiénes probable que el momento doloroso sea unainteracción transitada dentro de todo un prolongadoproceso de salud–enfermedad–tratamientos–recuperaciónde la salud.Probablemente el aporte de una investigacióncualitativa en una Unidad deOptimización de la Farmacoterapia apoyadaen la antropología de la salud debería ser explorarla fuerza cultural de las emociones asociadasa la experiencia farmacoterapéutica analgésicaen relación con las pasiones que provocandiversas formas de conducta asociadas aluso de analgésicos. Este concepto de fuerza y/oprofundidad cultural daría lugar a la intensidadresidente en la conducta. La noción que sugiereRosaldo respecto a la fuerza de las emocionesinvolucraría tanto la intensidad afectiva comoconsecuencias importantes que surjan con elpaso del tiempo. Por lo tanto, para poder incorporarsea la investigación cualitativa en lasUnidades de Optimización de laFarmacoterapia debe comprenderse que lospacientes tratados con analgésicos son sujetosanalizantes que nos pueden interrogar de formacrítica, por encima de lo que se considere objetivoy verdadero de la farmacoterapia desde lasciencias de la salud. Rosaldo 28 pone de manifiestola fuerza cultural de la emoción y estotiene una relación importante con el argumentode Good 12 de la necesidad de conseguir herramientaspara acceder a la experiencia vivida.Se entiende que esta fuerza cultural variaráen distintos colectivos y por esto cobraría importanciael aporte de Kleinman 40 para el estudiode la experiencia (explanatory model – modelo119Revista de la O.F.I.L.

Vol. 22 Nº 3 2012120explicativo). El modelo explicativo propuestopor Kleinman indicaría como el paciente dasentido a su enfermedad y a sus experienciasdolorosas. Sería útil desde el punto de vista dela etnografía de la experiencia farmacoterapéuticaen la medida en que puede usarse para explicarcomo ven su [dolor/(uso de analgésicos)] entérminos de como pasa, lo que creen que es lacausa, como los afecta, y que los hará sentirsemejor. Como una forma de acceder a la informacióndesde la práctica clínica habitual en unaUnidad de Optimización de la Farmacoterapiase podría utilizar el cuestionario propuesto porKleinman para la toma de datos como parte deun proyecto de investigación de antropologíaaplicada que se centrara en el dolor tratado conmedicamentos como fenómeno abordabledesde la etnografía.Modelo Explicativo (Explanatory Model) 41- ¿Qué cree usted que ha causado suproblema?- ¿Por qué cree usted que empezaron?- ¿Qué cree que le hace la enfermedad austed?- ¿Cómo de grave es su enfermedad? Tendráuna duración larga o corta?- ¿Qué tipo de tratamiento cree usted quedebería recibir?- ¿Cuál son los resultados más importantesque espera obtener de este tratamiento?- ¿Cuáles son los principales problemas quela enfermedad le ha causado?- ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad?Este modelo ha sido usado tanto en investigaciónde prácticas clínicas como en la investigacióncualitativa ya que constituye unamanera de obtener las explicaciones individualesde un fenómeno particular, de tal maneraque ha permitido a los investigadores recogerdatos textuales. Además de retomar estos datostextuales, el modelo explicatorio tambiénpermitiría saber como los pacientes interpretansus condiciones clínicas, y en el casoconcreto permitiría establecer como experimentane interpretan el uso de analgésicos paraaliviar el dolor que padecen. En concreto, parael farmacéutico asistencial sería una herramientavaliosa para entender las razones quetienen los pacientes para su comportamientorespecto al uso de los analgésicos y paracomprender por qué dejan de usar un analgésico,por qué se niegan a seguir ciertas órdenesmédicas, por qué pueden usar en excesoalgún medicamento o por qué sus acciones noestán en concordancia con lo que sería apropiadoa nivel farmacoterapéutico. En cuanto ala parte asistencial, este modelo ayudaría a establecerestrategias apropiadas para adecuar lafarmacoterapia de manera acorde con sus significadosy sus propias experiencias, creencias einterpretaciones, y a diseñar intervencionesfarmacéuticas sobre la analgesia adaptadas alas necesidades reales de cada paciente.En este sentido, investigar la fenomenologíade la experiencia analgésica no sólo sugiereuna alternativa metodológica sino que evidenciaríala experiencia farmacoterapéutica probablementecomo un fenómeno en un sentidomás amplio. Empleando este enfoque de lainvestigación cualitatuva incluso surge la posibilidadde ser aplicado en proyectos de investigación–accióndentro de la práctica clínicahabitual en la Unidad de Optimización de laFarmacoterapia. Así como Kember y Lynn 42 , seentiende que la investigación en dichas unidadeses de carácter clínico y la acción será laintervención en salud realizada por el farmacéutico.Es un hecho que la investigación–acciónes una forma de investigación que permite vincularel estudio de los problemas en un contextodeterminado con programas de acción que beneficiena los pacientes, de manera que se logrende forma simultánea conocimientos en los profesionalesy cambios asistenciales. Revisiones realizadasen Iberoamérica como las de Vidal yRivera 43 , Barroto y Aneiros 44 , sustentan la pertinenciade la aplicación de investigación–acciónen los procesos formativos en salud, tal como sepretende en las Unidades de Optimización de laFarmacoterapia.Finalmente, a manera de conclusión, la reflexiónpresentada corresponde al marco de intencionesteóricas y al análisis de los presupuestosque condicionan la práctica asistencial delfarmacéutico que se plantee estudiar cualitativamenteel caso del dolor tratado con medicamentos.Esta revisión crítica de la literaturapermite reconocer que la experiencia farmacoterapéuticaes un fenómeno abordable desdela etnografía y la antropología aplicada en unaUnidad de Optimización de la Farmacoterapia.

Así, la postura analítica que brinda esta discusiónentre la fenomenología, la etnografía y losconocimientos farmacoterapéuticos derivadosde la práctica asistencial, permite advertir queel dolor como enfermedad crónica, como experienciavivida en la totalidad del ser, implicauna modificación del sentido de la realidad yla transformación del mundo de quien sufre yse recupera usando analgésicos.AgradecimientosA Susan DiGiacomo, antropóloga, por larevisión y valoración de este manuscrito. ALaura Tuneu Valls, Isabel Valverde, ManuelMachuca y Anna Font Olivet, farmacéuticos,por propiciar esta reflexión exhaustiva tras lasexperiencias compartidas en el ámbito de lafarmacia asistencial.Bibliografía1. Machuca M, Paciaroni J, Mastroianni P,Arriagada L, Silva-Castro MM, Escutia R,et al. Guía para la Implantación deServicios de Gestión Integral de laFarmacoterapia. Sevilla. OFIL; 2012.2. Cipolle R, Strand L, Morley P. An overviewof pharmaceutical care practice. En: CipolleR, Strand L, Morley P. Pharmaceutical CarePractice. The Clinician’s Guide. New York:McGraw-Hill 2004.3. Tuneu L, Silva-Castro MM. El paciente comocentro del seguimiento farmacoterapéutico.Pharm Care Esp 2008;10(3):120-130.4. Cohen D, McCubbin M, Collin J, PérodeauG. Medications as Social Phenomena.Health (London) 2001;5:441-469.5. Farmer P. Social Scientists and the NewTuberculosis. En: Farmer P. Partner to thePoor: A Paul Farmer Reader. Berkeley:University of California Press 2010.6. Cipolle R, Strand L, Morley P. The patient’smedication experience. En: Cipolle R,Strand L, Morley P. Pharmaceutical CarePractice. The Clinician’s Guide. New York:McGraw-Hill 2004.7. Shoemaker SJ, Ramalho de Oliveira D.Understanding the meaning of medicationsfor patients: the medication experience.Pharm World Sci 2008;30(1):86-91.8. Ramalho de Oliveira D. O Paciente comoAtor Principal da Atençao Farmacêutica.En: Atençao Farmacêutica: da filosofia aogerenciamento da terapia medicamentosa.Sao Paulo: RCN editora 2011.9. Correo Urquiza M, Silva TJ, Belloc M,Martínez Hernaez A. La evidencia social delsufrimiento. Salud mental, políticas globales,y narrativas locales. Quaderns de l’InstitutCatalà d’Antropologia 2006;22:47-69.10. Farmer P. Ethnography, Social Analysis, andthe Prevention of Sexually Transmitted HIVInfection among Poor Women in Haiti. En:Partner to the Poor: A Paul Farmer Reader.Berkeley: University of California Press 2010.11. Levine S. Los media como intervenciónmédica: el VIH-SIDA y la lucha por una asistenciade salud reproductiva para las mujeresen Sudáfrica. En: Mujer, SIDA y accesoa la salud en África subsahariana: enfoquedesde las ciencias sociales. Barcelona:Medicus Mundi Catalunya 2007.12. Good BJ. El cuerpo, la experiencia de laenfermedad y el mundo vital: una exposiciónfenomenológica del dolor crónico.En: Medicina, racionalidad y experiencia.Una perspectiva antropológica. Barcelona:Edicions Bellaterra 2004.13. Menéndez EL. Reflexión teórica e intervenciónaplicada, o de la necesidad detrabajar con nuestros presupuestos participativos.En: Menéndez EL, Spinelli H.Participación social, para qué? BuenosAires: Editorial Lugar 181-199.14. Sociedad Española del Dolor. Valoraciónsocio-epidemiológica del paciente mayorde 65 años con dolor crónico no oncológico.SED; 2004. Disponible en: http://portal.sedolor.es/15. Silva-Castro MM, Machuca M. Dolorleve–moderado. Guía de intervenciónfarmacéutica y medidas preventivas. ThePharmaceutical Letter 2009;5:33-48.16. Organización Mundial de la Salud. Aliviodel dolor en el cáncer: con una guía sobrela disponibilidad de opioides. Segundaedición. Ginebra: OMS; 1996. Dsiponibleen. http://whqlibdoc.who.int/publications/9243544829.pdf17. World Health Organization: InternationalClassification of Functioning Disability121Revista de la O.F.I.L.

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Implantación de un procedimientonormalizado de trabajo para laconciliación farmacoterapéuticaal ingreso en pacientes geriátricosRevista de la O.F.I.L.Rev. O.F.I.L. 2012, 22;3:123-130TEIJEIRO CARRETERO L 1 , VILLÁN QUÍLEZ MP 1 , LÓPEZ ROMERO P 1 , GALLEGO ÚBEDA M 2 , CAMPOS FERNÁNDEZ DESEVILLA MA 2 , DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L 2 , TUTAU GÓMEZ F 31 Licenciado/a en Farmacia2 Farmacéutica adjunta en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario del Henares. Coslada. España3 Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario del Henares. Coslada. EspañaResumenEstudio retrospectivo de trece meses de duración realizado en pacientes ingresados en elservicio de Geriatría de un hospital universitario de 200 camas.El objetivo principal del estudio es evaluar el tipo de discrepancias y su gravedad, así comolas intervenciones farmacéuticas realizadas y su grado de aceptación por parte del médico.De los 149 pacientes incluidos en el estudio, el 22,15% (33) presentaron discrepancias nojustificadas. El 22,7% eran discrepancias en la vía, dosis o frecuencia de la administración.La omisión del medicamento se produjo en un 22,7% de los casos y un 18% de las discrepanciasse consideraron “inicio de la medicación no justificado”. El 36,4% restante correspondea discrepancias de frecuencia baja.De las intervenciones farmacéuticas (IF) realizadas durante el seguimiento farmacoterapéutico,un 70% de los casos fueron información al médico sobre la medicación y un 30%recomendaciones farmacéuticas al médico. En ninguna de las dos situaciones se consideranerrores, sólo notas o recomendaciones. El grado de aceptación del total de las IF (duranteel proceso de conciliación y el seguimiento farmacoterapéutico) fue de un 91%.En cuanto a la gravedad, el 54,6% se han considerado como errores que es probable queno causen daño. La información se obtuvo mayoritariamente (65,1%) mediante tres fuentesde información (historia clínica, entrevista y la prescripción de atención primaria).Mediante el proceso de conciliación, el farmacéutico contribuye a mejorar la atención alpaciente, a completar su historia farmacoterapéutica y a disminuir errores de medicación.Palabras clave: Discrepancia, intervención farmacéutica, conciliación, error de medicación.Correspondencia:Marta Gallego ÚbedaCorreo electrónico: mgallegoubeda@hotmail.com123

Vol. 22 Nº 3 2012Implementation of a standard operatingprocedure for pharmaceutical conciliationon admission of geriatric patientsSummaryThirteen months retrospective study in geriatrics hospitalized patients.The main objective of this work is to evaluate the type of discrepancy and it´s severity aswell as the interventions made by the pharmacist, and it´s acceptation level by the physician.149 patients were included in this work; 22.15% (33) were not justified discrepancies,22.7% were discrepancies in the route, dose or frequency of administration. Omission ofmedication occurred in 22.7% of the cases, and 18% were discrepancies considered “beginningof treatment without justification”. 36.4% were discrepancies with low frequency.70% of Pharmaceutical intervention (PI), were information to the physician about medicationand 30% recommendations about medication. They are not mistakes, just notes orrecommendations. The PI’s acceptation level was 91%.Concerning the severity of the discrepancies, 54.6% were mistakes that probably couldn´tdamage the patient. The information was mainly obtained (65.1%) from three sources ofinformation (clinical history, interview with the patient and information about prescriptionin primary health care).In the process of conciliation, the pharmacist contributes to improve the attention to thepatient, to complete the therapeutical history, and to decrease the errors in medication.Key words: Discrepancy, pharmaceutical intervention , conciliation, error in medication.124IntroducciónLa conciliación consiste en la armonizaciónde los tratamientos entre niveles asistenciales,cuyo objetivo fundamental es evitar erroresderivados de prescripciones inadecuadas talescomo omisiones, duplicidades, interaccionesy otros posibles problemas relacionados conla medicación (PRM) 1 .Tanto la Joint Comision on Acreditation ofHealth-Care Organization (JCAHO) 2 , como elWorld Health Organization (WHO) 3 , elNational Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE) 4 y en 2008 la SecretaríaGeneral de Sanidad de la ComunidadAutónoma de Madrid 5 (CAM) destacan laimportancia de la conciliación como medidapara potenciar la seguridad del paciente yprevenir errores de medicación (EM). LaSecretaría General de Sanidad de la CAM establececomo objetivo implantar una metodologíade trabajo que garantice que al ingreso,durante su estancia y al alta los pacientes continúancon todos los medicamentos que estabanrecibiendo previamente, salvo que la prescripciónse haya modificado de forma expresa porel médico. Asimismo, se debe asegurar quecada medicamento está prescrito con la dosis,vía y frecuencia correcta y que es adecuado ala situación del paciente 5 .Diversos estudios realizados en EE.UU.,Canadá o el Reino Unido reflejan que elporcentaje de pacientes con errores de conciliaciónal ingreso hospitalario varía entre un26,9% y un 65% y afectan hasta a un 70% delos medicamentos 5,6,7,8 .Recientemente, un estudio realizado enEspaña sobre EM al ingreso hospitalario, ha

evelado que un 67,2% de los pacientes presentandiscrepancias no justificadas en sus tratamientos,lo que corresponde con un 19% delos medicamentos prescritos 11 .Los datos del convenio de colaboración entreel Ministerio de Sanidad y Consumo y laComunidad de Madrid, para el impulso de prácticasseguras en los centros sanitarios, indicanque en cuanto a la gravedad de los errores deconciliación, la mayoría no habría causadodaño. Sin embargo, algunos estudios indicanque hasta un 26% habría requerido monitorizacióndel paciente y un 5,7% podría habercausado un daño importante o deterioro clínico 5 .Por todo ello, el proceso de conciliación debeestar ligado a la incorporación del farmacéuticoen las diferentes áreas asistenciales permitiendomejorar la atención global del paciente 9 .Especial importancia cobra la conciliaciónen los pacientes geriátricos, al tratarse de ungrupo de población que debido a sus características(pluripatología, polimedicación, disminuciónde la masa corporal, disminución de lafuncionalidad renal, etc.) posee mayor probabilidadde sufrir PRMs. Se estima que hasta un30% de los ingresos en los servicios de geriatríason consecuencia de reacciones adversasa medicamentos, siendo la principal causa, laprescripción inapropiada de tratamientos 10 .Los objetivos principales de este trabajo sonanalizar el tipo y la gravedad de las discrepanciasdetectadas durante el proceso de conciliacióndel tratamiento en pacientes geriátricos, asícomo describir las intervenciones farmacéuticas(IF) realizadas y, finalmente, evaluar su grado deaceptación por parte del médico prescriptor.Material y métodosEstudio retrospectivo de trece meses de duración(enero 2011–enero 2012) realizado enpacientes ingresados en el servicio de Geriatríade un hospital universitario de 200 camas.Diariamente el farmacéutico realizará elproceso de conciliación basándose en unProcedimiento Normalizado de Trabajo (PNT)previamente establecido 12 :A) Obtención del listado de todos lospacientes que ingresan en el servicio deGeriatría, a partir de nuestra aplicación depacientes ingresados (Farmatools ® ) y medianteuna base de datos en Access que filtra lospacientes asignados a este servicio.B) Cumplimentación del formulario de recogidade datos (Figura1) en el cual se detallan losdatos del paciente (nombre, número de historiaclínica, cama y servicio), motivo de ingreso yfecha de ingreso, juicio clínico, antecedentespersonales, alergias o datos bioquímicos (hemoglobina,glucemia, filtrado glomerular, etc.).La recogida de datos se realiza mediante laconsulta de:- La historia clínica electrónica (Selene ® ).- Visor Horus ® (permite visualizar la medicacióndel paciente prescrita en atenciónprimaria en los últimos 90 días).- Entrevista clínica al paciente/familiar/cuidador, para la cual se utiliza la metodologíaDADER 17 y un formulario de entrevista alpaciente (Figura 2). La entrevista permite obtenerinformación acerca de la medicación habitual,el consumo de plantas medicinales u otrospreparados medicinales (homeopatía) y posiblesalergias.C) Finalmente el farmacéutico analizarátoda la información recogida:- Detectará las posibles discrepancias (conayuda de criterios STOPP-START) 10 entre lamedicación recogida y la prescrita en el hospital,rellenando la hoja de conciliación, clasificándolassegún tipo y gravedad 9 (Figuras 2 y 3).- Realizará las IF que considere oportunasderivadas del seguimiento farmacoterapéuticode los pacientes conciliados (Recomendacionesal médico sobre la medicación e informacióndirigida al médico) (Figura 3).Las discrepancias/intervenciones seráncomunicadas al médico prescriptor responsabledel paciente, ya sea mediante una nota enla historia clínica electrónica o vía telefónica.ResultadosSe incluyeron 149 pacientes, de los cuales63 (42,28%) eran hombres y 86 mujeres(57,72%). La media de edad fue 87 ± 5 años.La información se obtuvo de tres fuentes(historia clínica, la entrevista y la prescripciónen atención primaria) en un 65,1% de lospacientes; de dos fuentes en un 18,1% (historiaclínica y prescripción de atención primaria)y en un 16,8% sólo de la historia clínica.125Revista de la O.F.I.L.

Vol. 22 Nº 3 2012FIGURA 1Paciente:NHC:Cama:Servicio:Fecha ingreso: / /MOTIVO DE INGRESO:JUICIO CLÍNICO:INFORMACIÓN GENERALEdad: Lúcido, consciente, coherente: Si No Situación actual:(Estado de conciencia)IAVDHábitos de vidaInstitucionalizado(fumador, bebedor)OtrosANTECEDENTES PERSONALES:Alergias: Si NoDATOS BIOQUÍMICOS:Hb g/dLGlucemiamg/dLFG (MDRD) mL/min/1´73m 2GPT (ALT) U/LGOT (AST) U/LNa +K +mmol/Lmmol/LINRFUENTE DE INFORMACIÓN:Historia clínica Entrevista clínica Prescripción APFarmacéutico:Médico:126El 22,15% (33) de los pacientes presentarondiscrepancias no justificadas. En ellos la mediade discrepancias por paciente es de 0,6, registrándoseun total de 22 discrepancias.En cuanto al análisis de las discrepanciasdetectadas, el 22,7% eran disconformidades enla vía, dosis o frecuencia. La omisión del medicamentose produjo en un 22,7% y, finalmente,un 18% de las discrepancias se consideraron“inicio en la medicación no justificado”. El36,4% restante corresponde a discrepancias queaparecieron en una frecuencia baja (Tabla 1).En cuanto a la gravedad, el 54,6% (12) sehan considerado como errores que es probableque no causen daño. El 27,3% (6) han sidoerrores que podrían causar un daño temporaly el 9,1% (2) no son errores pero es posible quese produzcan. El resto de errores registradossuponen un menor porcentaje (Figura4).Las IF realizadas durante el seguimientofarmacoterapéutico, en un 70% de los casosfueron información al médico sobre la medicación(alergias, información sobre próximasadministraciones, reacciones adversas, etc.) yen un 30% recomendaciones farmacéuticas almédico (administración por sonda, etc.). Enninguna de las dos situaciones se consideranerrores, sólo notas o recomendaciones.El grado de aceptación del total de las IF(durante el proceso de conciliación y el seguimientofarmacoterapéutico) fue de un 91%.DiscusiónNuestro estudio se centra en el grupo de poblacióngeriátrica. En diciembre de 2007, el 16,7%de la población española superaba los 65 años 13 .Los pacientes geriátricos consumen gran parte delos recursos sanitarios, incluidos los medicamentos.Según el informe del Consejo General deColegios Oficiales de Farmacéuticos de 2007 14 , el72,7% del gasto en medicamentos del SNS recayóen la población pensionista, teniendo en cuentaque este tipo de pacientes es más susceptible asufrir PRMs, es importante realizar el proceso deconciliación en este grupo de población.

Revista de la O.F.I.L.FIGURA 2Formulario de entrevista al paciente/conciliación¿Qué medicación tomahabitualmente en su casa?¿Cómo la toma?¿Sabe para qué yporqué la toma?¿Se olvidó alguna vez? Si lesienta mal, ¿dejá de tomarlo?¿Nota algo extraño, tienealguna dificultad al tomarlo,como le va?ConciliaciónMedicación Dosis,Pauta, VíaPacienteinformadoCausas del no cumplimiento.ComentariosDuranteingresoTipoGravDC GravDCIntervención farmacéutica Comentarios AceptaSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteSI NO C DC Dosis Pauta Duración tto Añadir fco Retirar fco Sustituir fco SI NO C NC Informar al pacienteMedicamentos sin receta, automedicación, plantas medicinales: Entrevista realizada a: Paciente Otros: Familiar Cuidador NombreMedicaciónal alta127

Vol. 22 Nº 3 2012TIPOS DE DISCREPANCIA1. Justificada2. Omisión de medicamento3. Discrepancia o modificación en la vía, dosis, o frecuencia4. Diferente medicamento5. Duplicidad6. Interacción7. Medicamento no disponible en el hospital8. Prescripción incompleta9. Inicio de medicación no justificadoFIGURA 3CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS DISCREPANCIAS DE MEDICACIÓNA. No hay error, pero es posible que se produzcaB. Error que no alcanza al paciente, pero no es probable que cause dañoC. Error que alcanza al paciente, pero no es probable que cause dañoD. Error que alcanza al paciente y habría necesitado monitorización y/ointervención para evitar el dañoE. Error que hubiera causado daño temporalF. Error que hubiera causado daño que requeriría hospitalización o prolongaciónde la estanciaG. Error que hubiera causado daño permanenteH. Error que hubiera requerido soporte vitalI. Error que hubiera resultado mortalTIPOS DE INTERVENCIONES DERIVADAS DEL PROCESO DECONCILIACIÓN Y SEGUIMIENTO FARMACÉUTICORecomendaciones farmacéuticas al médico sobre medicaciónInformación para el médicoC = Continúa con el tratamientoDC = Discrepancia al ingresoNC = No continúa con el tratamiento al alta128Tipo dediscrepancia/GravedadTABLA 1Número dediscrepanciasPorcentaje(%)3C 5 22,79E 4 182C 22C 33A 22E 13B 16C 16F 15C 15E 122,736,4El 22,15% de los pacientes incluidos en elestudio presentaron discrepancias. Estos resultadosson inferiores a los obtenidos por Pardoet al. 15 . Esto puede ser debido a que, en nuestrohospital, los médicos del servicio de geriatríarealizan un trabajo exhaustivo en cuanto alseguimiento farmacoterapéutico del paciente.De igual forma, esta razón justifica que ennuestro estudio la omisión del medicamento seprodujo en un 22,7%, resultado inferior a losobtenidos por Rodríguez Vargas y col. (75,3%)y ligeramente inferiores a los de Páez Vives ycol. (26,8%). Como refleja el estudio realizadopor Autumn L et al. 22 la discrepancia másfrecuente es el consumo por parte del pacientede medicamentos no reflejados en la historia,aumentando el riesgo de posibles interaccionesque se puedan presentar con su medicaciónhabitual, duplicidad o reacciones adversas. Sehallaron una media de 0,6 discrepancias porpaciente, dato superior a los obtenidos porGleason et al. 7 (0,5) e inferior al alcanzado porLessard et al. 8 (1,6) y Cornish et al. 6 (0,9).En nuestro estudio, en más de la mitad delos pacientes (65,1%) la información para llevara cabo el proceso de conciliación se obtuvo detres fuentes distintas: la historia clínica, la entrevistadel farmacéutico al paciente y/o familiary la prescripción de atención primaria. Laconsulta de estas tres fuentes permite contrastarla información, ampliarla y verificarla.La entrevista al paciente es un punto críticodel proceso de conciliación, pues medianteella se contribuye a completar el tratamientofármacoterapéutico. Algunos autores indicanque la realización de la entrevista por parte deun farmacéutico permite detectar el 100% dela medicación habitual del paciente 11 .Bassi et al. destacan la importancia de laaccesibilidad, por parte de cualquier miembrodel equipo multidisciplinar, a las historias clínicasinformatizadas destacando cómo este

hecho contribuye a disminuirdiscrepancias y a facilitar elproceso de la conciliación 21 .Las herramientas informáticasdisponibles en nuestroservicio de Farmacia (Selene ® ,Horus ® ) han permitido:1) Acceder a la historiafarmacoterapéutica de atenciónprimaria y a la historiaclínica del paciente de formarápida y eficaz.2) Establecer una comunicacióndirecta con el médico,con lo que se pretende quela atención al paciente y eltratamiento sean de la mayorcalidad posible.Más de la mitad de lasdiscrepancias no suponenningún tipo de daño, resultadosque coinciden con losdatos expuestos en otros estudios5 .Destacar que el 91% de lasIF por el médico fueron aceptadas, resultadosuperior al obtenido en los estudios de Morielet al. o Gleason et al. (88,73% y 71,13 %) 7,16 .Esto refleja la importancia de la colaboraciónentre todo el personal sanitario para mejorar laatención al paciente como prioridad en nuestrohospital, tal y como destacan Ketchum et al. 18en su trabajo.Varios estudios 7,19,20 exponen cómo la implicacióndel farmacéutico en el proceso de conciliaciónde la medicación redujo significativamenteel número de discrepancias, los EM ylos costes.La conciliación, junto con el seguimientofarmacoterapéutico de los pacientes ingresadosen el servicio de geriatría suponen un valorañadido a la atención global del paciente,siendo el grado de aceptación por parte de losprofesionales sanitarios, muy elevado.Bibliografía60,00%50,00%40,00%30,00%20,00%10,00%0,00%1. Otero MJ y col. Errores de medicaciónFarmacia Hospitalaria. Tercera edición.SEFH 2002.7013/47.2. Joint Commission on Accreditation ofFIGURA 4Gravedad de las discrepancias54,60%Errores que es probableque no causen daño27,30%Errores que podríancausar daño9,10%No hay error, pero esposible que se produzca4,50%Resto de errores4,50%Resto de erroresHealthcare Organizations. Medicationreconciliation handbook. Oakbrook Terrace,IL: Joint Commission Resources; 2006.3. World Health Organization. Patient safety.Action on patient safety-high 5s [consultado1/2008]. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/4. National Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE), National Patient SafetyAgency. Technical patient safety solutionsfor medicines reconciliation on admissiónof adults to hospital [actualizado 12/2007;consultado 1/2008]. Disponible en:http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byId&o=11897olutions/high5s/project_plan/en/index.html5. BOE. Resolución 546/2009 del 15 deDiciembre de 2008, de la SecretaríaGeneral de Sanidad, por la que se publicael convenio de colaboración entre elMinisterio de Sanidad y Consumo y laComunidad de Madrid, para el impulsode prácticas seguras en centros sanitarios.6. Cornish et al. Unintended medicationdiscrepancies at the time of hospital admission.Arch Intern Med 2005;165:424-9.129Revista de la O.F.I.L.

Vol. 22 Nº 3 20127. Gleason KM et al. Reconciliation of discrepanciesin medication histories and admissionorders of newly hospitalized patients.Am J Health Syst Pharm 2004;61:1689-95.8. Lessard S et al. Medication discrepanciesaffecting senior patients at hospital admssion.Am J Health Syst Pharm 2006;63:740-3.9. Delgado Sánchez O y col. Conciliaciónde la medicación. Med Clin (Barc) 2007;129:343-8.10. Delgado Silveira y col. Prescripcióninapropiada de medicamentos en lospacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44(5):273-279.11. Rodriguez Vargas y col. Estudio prospectivode conciliación de la medicación alingreso hospitalario. Aten Farm 2011;13(5):272-812. Rubio N y col. Procedimiento Normalizadode trabajo para la implantación delprograma de conciliación farmacoterapéuticaal ingreso en el Hospital del Henares(Madrid) Rev O.F.I.L. 2011;21;1:11-18.13. Ministerio de Sanidad y consumo. Plan decalidad para el Sistema Nacional de Salud.Indicadores clave del SNS. [Citado el27/10/2008]. Disponible en: http:// www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/nivelNacINCLASNS_Diciembre2007.pdf14. Consejo General de Colegios Oficiales deFarmacéuticos. Medicamentos y Farmaciaen cifras; 2007 [Citado el 6/10/2008].Disponible en: http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000016.nsf/voDocumentos/BE102C6021809013C125747F003CC924 /$File/06.pdf15. Pardo y col. Desarrollo de un programa deconciliación de la medicación: impactosobre las prescripción médica y resultadosen el paciente. El FarmacéuticoHospitales 2008;192:33-44.16. Moriel MC et al. Prospective study onconciliation of medication in orthopaedicpatients. Farm Hosp 2008;32:65-70.17. Machuca M y col. Método Dáder: Guiade Seguimiento Farmacoterapéutico.Granada: Universidad de Granada; 2003.Disponible en: http://www.cipf-es.org/files/doc004.pdf18. Ketchum K et al. Medication reconciliation.Am J Nurs 2005;105(11):78-85.19. Varkey P et al. Multidisciplinary approachto inpatient medication reconciliation inan academic setting. Am J Health SystPharm 2007;64:850-420. Nester TM et al. Effectiveness of a pharmacist-acquired medication history inpromoting patient safety. Am J Health SystPharm 2002;59:2221-5.21. Bassi J et al. Use of information technologyin medication reconciliation: ascoping review. Ann Pharmacoter 2010;44:885-97.22. Autumn L. et al. Identifying discrepanciesin electronic medical records throughpharmacist medication reconciliation. AmJ Pharm Assoc 2012;52(1):59-66.130

Denileukin-diftitox en el tratamientodel linfoma cutáneo de células TRevista de la O.F.I.L.Rev. O.F.I.L. 2012, 22;3:131-135CAÑAMARES-ORBIS I, CORTIJO-CASCAJARES S, GARCÍA-MUÑOZ C, GOYACHE-GOÑI MP, HERREROS DE TEJADA AServicio de Farmacia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. EspañaResumenIntroducción: Denileukin-diftitox, es una IL-2 recombinante unida a una proteina de fusiónde la toxina diftérica. Se utiliza en el tratamiento del linfoma cutáneo de células T (LCCT)persistente o recurrente que expresan el componente CD25 del receptor de IL-2.Objetivo: Describir el uso de Denileukin-diftitox en el tratamiento del LCCT y evaluar larespuesta, seguridad y tolerancia en nuestros pacientes.Material y métodos: Estudio retrospectivo y observacional de pacientes diagnosticados deLCCT y tratados con Denileukin-diftitox.A través de Oncofarm ® se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, dosis, número deciclos administrados, quimioterapia administrada previamente, utilización en monoterapiao en combinación con otros fármacos, respuesta y efectos adversos. Un análisis inmunohistoquímicofue realizado para confirmar marcador CD25 + en las células tumorales.Resultados: El estudio incluyó tres pacientes, dos hombres y una mujer, con una media deedad de 49 años. La media de tratamientos previo al inicio con Denileukin-diftitox fueroncuatro, dosis media administrada fue 1.170 mcg, el número de ciclos con Denileukin-diftitoxfue seis. La respuesta al tratamiento fue satisfactoria en un paciente con remisión completade LCCT. En otro paciente se obtuvo un relativo control de las lesiones. Los efectos adversosmás frecuentes fueron síntomas pseudogripales y hepatotoxicidad. Todos los pacientestuvieron receptor CD 25+.Conclusiones: Pacientes tratados con Denileukin-diftitox obtuvieron una respuesta relativaen el control del LCCT. Sin embargo, son necesarios más estudios para asegurar el rol deDenileukin-diftitox en el tratamiento de LCCT.Palabras clave: Denileukin-diftitox, linfoma cutáneo de células T y terapias biológicas.Correspondencia:Irene Cañamares OrbisCorreo electrónico: irene.canamares@gmail.com131

Vol. 22 Nº 3 2012Denileukin-diftitox in the treatment of cutaneousT-cell lymphomaSummaryBackground: Denileukin-diftitox is a recombinant interleukin-2 (IL-2)-diphtheria toxin fusionprotein. It is used in patients with persistent or recurrent cutaneous T cell lymphoma (CTCL)expressing the CD25 component of the IL-2 receptor.Purpose: To describe the use of Denileukin-diftitox in the treatment of CTCL and evaluateits rate response, tolerance and security in our patients.Material and methods: Retrospective observational study of patients diagnosed of CTCL andtreated with Denileukin-diftitox.We reviewed in Oncofarm ® data base and collected the following data: age, sex, dosage,number of cycles administered, chemotherapy administered before, use in monotherapy orin combination, response and adverse events. An inmunochemistry analysis was carried outto confirm the positive CD25 marker in tumoral cells.Results: The study included three patients: two men and a woman, with a mean age of 49years old. Mean treatments before Denileukin-diftitox was four, mean dosage administeredwas 1,170 mcg, numbers of cycles with Denileukin-diftitox was six. Treatment response wassuccessfull in one patient with complete remision of CTCL. Another patient obtained a relativetemporal control of cutaneus lesions. The most common adverse events were flu symptomsand hepatotoxicity. All patients had the CD25 positive marker.Conclusions: Patients treated with Denileukin-diftitox obtained relative responses in controlof CTCL. However, Future studies are necessaries to asses the role of denileukin diftitox inthe treatment of CTCL.Key words: Denileukin-diftitox, recurrent cutaneous T cell lymphoma and biology therapy.132IntroducciónEl linfoma cutáneo de células T (LCCT) esun raro desorden linfoproliferativo de la piel.Constituye aproximadamente un 3% deLinfomas no Hodking y se caracteriza por laacumulación clonal de células malignas CD4+y CD8+ en la piel. En las fases más avanzadasde la enfermedad también aparecen estas célulasmalignas en nódulos linfáticos y sangre.La incidencia de los linfomas cutáneos decélulas T está en aumento y cada año se diagnosticanaproximadamente 6,4 millones depersonas 1 .Las variantes más frecuentes del linfomacutáneo de células T son la micosis fungoide yel sindrome de Sèzary.La micosis fungoide representa el subgrupomayoritario, sus manifestaciones dermatológicasson muy variables, apareciendo desde erupcionescutáneas que forman placas y parches(en estadíos iniciales) hasta eritrodermias generalizadoscon prurito no remitente y tumoresque se pueden ulcerar causando infeccionesrecurrentes y dolor crónico.El síndrome de Sèzary es una enfermedadmás agresiva donde aparece eritrodermia exfoliativageneralizada, linfadenopatías y célulascancerosas en circulación periférica 2 .En la mayoría de los pacientes el tratamientoes paliativo, siendo el objetivo la reducción deltamaño de las lesiones, la desaparición delprurito y la prevención de complicacionescomo la afectación visceral y las infecciones.La decisión inicial de tratamiento y las consiguientesterapias dependen del estadío de laenfermedad, comorbilidades asociadas, prognosisglobal y calidad de vida del paciente 3 .

La terapia más habitual en estadíos inicialesincluye tratamientos tópico, como corticoidesde alta potencia y carmustina tópico, fotoféresis,interferones y retinoides (bexaroteno).Reservando los agentes quimioterápicos y lassustancias biológicas para pacientes refractariosa los anteriores tratamientos y con estadíosmás avanzados de la enfermedad.Por consiguiente, para abordar el tratamientoy como valor prognóstico es necesarioestadificar la enfermedad. La clasificación máscomún es TNMB (tumor, nódulos, metástasis ysangre periférica) que se realiza en función deltamaño del tumor, número de ganglios afectados,presencia de metástasis y células en sangreperiférica 4 .En micosis fungoide, los pacientes con estadíosIA, IB y IIA tienen una excelente supervivenciade más de 12 años, aquellos con estadioIIB y III tienen una media de supervivenciade aproximadamente 4 años, sin embargo, lospacientes en estadío IV con afectación deganglios y visceral, tienen una media de supervivenciade 3 años. En síndrome Sèzary,variante más agresiva, la supervivencia mediaes inferior a 3 años.Una complicación importante de la enfermedadson las infecciones adquiridas a consecuenciade la inmunodepresión derivada de lostratamientos quimioterápicos e inmunosupresores.Por tanto, un importante avance en estaenfermedad sería la introducción de tratamientosque no causen una severa inmunodepresiónen los pacientes.Denileukin-diftitox (Ontak ® ) es un fármacomodificador de la respuesta biológica indicadoen el tratamiento de linfoma cútaneo de célulasT persistente o recurrente (LCCT) 5,6,7 .Denileukin-diftitox fue la primera proteína defusión aprobada en EE.UU. para el tratamientode una enfermedad humana.El mecanismo de acción de Denileukin-diftitoxconsiste en una terapia dirigida frente acélulas cancerosas. Denileukin-diftitox es unaproteina de fusión obtenida mediante ingenieríagenética que combina la toxina diftérica einterleuquina 2 (IL-2) recombinante 8 . Estefármaco conjugado dirige de forma selectiva laactividad citotóxica de la toxina diftérica frentea células del linfoma. Estas células deben expresarel receptor de alta afinidad para IL-2 en lasuperficie (CD25/CD122/CD152), de forma talque la parte de IL-2 de la proteína de fusión seuna a la célula, detenga la síntesis proteica (víaADP-ribosilación del factor de elongación 2) ycause la muerte de la célula por medio de laactividad citotóxica de la toxina de la difteria.Las reacciones adversas más frecuentes(>30%) fueron de hipersensibilidad durante lainfusión con síntomas como aumento depresión arterial y disnea. También es frecuentela aparición de fiebre o escalofríos, náuseas, yvomitos, hipoalbuminemia y hepatotoxicidad(con elevación de transaminasas) 9 .El síndrome de fuga capilar, es un infrecuentepero muy grave efecto adverso deDenileukin-diftitox. Es una enfermedad potencialmentegrave debido a la fuga de los fluidosdel sistema vascular (venas y capilares) hacialos tejidos extracelulares. Esto hace que lapresión arterial disminuya y llegue menossangre a los organos internos. Se caracterizapor la aparición de dos de los tres siguientessíntomas: hipotensión, edema y/o albúminasérica

Vol. 22 Nº 3 2012134mcg/kg/día durante 5 días cada 21 días demostraronuna tasa de respuesta global del 30%(20% respuesta parcial y 10% respuestacompleta) con una duración media de larespuesta de 6,9 meses 10 .En un estudio más reciente llevado por Chinet al. con los mismo criterios de inclusión y conlas mismas dosis y pautas posológicas seobservó una tasa de respuesta global en 51%de los pacientes (14% respuesta completa) 11 .Recientemente se han llevado a cabo estudios12 donde se combina bexaroteno yDenileukin-diftitox. Estos trabajos han demostradoque bexaroteno regula positivamente lasubunidad p55 y p75 del receptor de IL-2 yaumenta la susceptibilidad de células neoplásicasa la acción de Denileukin-diftitox 13 .El objetivo de nuestro estudio es describir laexperiencia y uso de Denileukin-diftitox en eltratamiento del LCCT y evaluar la respuesta ennuestros pacientes, así como la tolerancia yseguridad del fármaco.Material y métodosEstudio retrospectivo y observacional de lospacientes diagnosticados de LCCT y tratadoscon Denileukin-diftitox en un hospital de tercernivel.Las fuentes de información utilizadas fueronla historia clínica oncológica y programa deprescripción electrónica Oncofarm ® .Se recogieron los siguientes datos: edad,sexo, dosis, número de ciclos administrados,quimioterapia administrada previamente, tratamientoen mono o politerapia, respuesta y efectosadversos.ResultadosEl estudio incluyó tres pacientes: doshombres y una mujer. A continuación describimoslos casos:Paciente 1: Varón de 42 años, diagnosticadode micosis fungoide en 2003. Tratado inicialmentecon fotoféresis (UVA), BCNU tópica, ciclosporinaA, interferón α, bexaroteno y distintas líneas dequimioterapia intravenosa. En Octubre 2008 seinició tratamiento con Denileukin-diftitox trasfracaso de las seis líneas de tratamientos anterioresy progresión de lesiones cutáneas. La dosisutilizada fue 1.125 mcg. Este tratamiento secombinó simultáneamente con ciclofosfamida ybexaroteno oral, observándose en Abril 2009 unaobjetiva mejoría de las adenopatías y lesionescutáneas. En Junio de 2009, y tras completar 8ciclos, se deteriora el estado general y progresanlesiones cutáneas tumorales.Paciente 2: Mujer 59 años, diagnosticada en2010 de linfoma T anaplásico ALK negativo.Debido a afectación sistémica fue tratada conquimioterapia intravenosa de tipo: CHOP,ESHAP y gemcitabina más oxaliplatino. Estastres líneas fracasaron tras observarse persistenciade células atípicas en sangre periférica porlo que se inició tratamiento con Denileukindiftitoxa dosis 1.400 mcg en combinación conCHOP. La paciente recibió un total de 10 ciclosobteniendo una remisión completa de la enfermedad.Esta paciente sufrió hepatotoxicidad yrash cutáneo de grado II que no requirió lasuspensión del tratamiento.Paciente 3: Mujer de 45 años diagnosticadade linfoma T de células grandes, refractario deforma precoz a dos líneas de tratamiento previo(CHOP, ESHAP). Se inició tratamiento conDenileukin-diftitox a dosis 1.140 mcg durantecinco días en ciclos de 21 días. Únicamenterecibió un ciclo por falta de suministro por partedel laboratorio fabricante.No se evidenciaron signos de reaccionesadversas al fármaco de ningún tipo.La media de edad de nuestros pacientes fuede 49 años. La media de líneas de tratamientosprevios al inicio con Denileukin-diftitox fuede cuatro y la dosis media administrada fue1.170 mcg. El número de ciclos administradoscon Denileukin-diftitox osciló de 8-10. En unpaciente se combinó Denileukin-diftitox conCHOP, en otro se administró junto con quimioterapiaoral y en el último paciente se administróen monoterapia.Se realizó un análisis inmunohistoquímicopara confirmar la positividad del marcadorCD25 en las células tumorales de los trespacientes.La respuesta al tratamiento fue satisfactoriaen un paciente con remisión completa delLCCT. En otro paciente se obtuvo un relativocontrol de las lesiones cutáneas, aunque concorta duración de la respuesta y después deocho ciclos de tratamiento fue suspendido. En

el tercer paciente no se pudo evaluar larespuesta con Denileukin-diftitox por haberrecibido únicamente un ciclo de tratamiento.Los efectos adversos más frecuentes fueronsíntomas pseudogripales y hepatotoxicidad(reportada en un paciente). En ningún caso fuenecesario suspender el tratamiento.ConclusiónDenileukin-Diftitox es la primera proteínade fusión obtenida mediante ingeniería genéticacon actividad frente LCCT. Es una combinaciónde toxina diftérica e IL-2 que dirige deforma selectiva la actividad destructora de célulasde la toxina diftérica hacia las células diana(deben expresar el receptor de alta afinidadpara IL-2). Este fármaco supone una nuevaopción de tratamiento en el LCCT.Los pacientes tratados con Denileukin-diftitoxobtuvieron una respuesta relativa en el controldel LCCT. Con buena tolerancia y sin grandesefectos adversos. No se dispone de gran experienciade uso por lo que es difícil evaluar el papelque va a ocupar con respecto al resto de terapiasutilizadas en esta enfermedad. Por tanto, son necesariosmás estudios para determinar el papel delas terapias dirigidas y concretamente deDenileukin-diftitox en el tratamiento de LCCT.Bibliografía1. Lansigan F, Stearns DM, Foss F. Role of denileukindiftitox in the treatment of persistentor recurrent cutaneous T-cell lymphoma.Cancer Manag Res 2010;2:53-9.2. Kaminetzky D, Hymes KB. Denileukindiftitox for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Biologics: targets &therapy 2008;2:717.3. Foss F, Duvic M, Olsen EA. Predictors ofcomplete responses with denileukin diftitoxin cutaneous T-cell lymphoma. Am JHematol 2011 Jul;86:627-30.4. Wilcox RA. Cutaneous T-cell lymphoma:2011 update on diagnosis, risk-stratification,and management. Am J Hematol2011;86:928-48.5. Prince HM, Duvic M, Martin A, Sterry W,Assaf C, Sun Y, et al. Phase III placebocontrolledtrial of denileukin diftitox forpatients with cutaneous T-cell lymphoma.J Clin Oncol 2010;28:1870.6. Negro-Vilar A, Dziewanowska Z, GrovesE, Stevens V, Zhang J, Prince M, et al.Efficacy and safety of denileukin diftitox(Dd) in a phase III, double-blind, placebocontrolledstudy of CD25 patients withcutaneous T-cell lymphoma (CTCL). J ClinOncol 2007;25:8026.7. Manoukian G, Hagemeister F. Denileukindiftitox: a novel immunotoxin. Expert OpinBiol Ther 2009;9:1445-51.8. Chen LC, Dang NH. Denileukin Diftitoxin Novel Cancer Therapy. Emerging CancerTherapy 2010:289-307.9. Ficha técnica Ontak ® . Disponible en:https://mse.aemps.es/mse/documentoSearch.do?metodo=buscarDocumentos10. Olsen E, Duvic M, Frankel A, Kim Y, MartinA, Vonderheid E, et al. Pivotal phase III trialof two dose levels of denileukin diftitox forthe treatment of cutaneous T-celllymphoma. J Clin Oncol 2001;19:376-88.11. Chin KM, Foss FM. Biologic correlates ofresponse and survival in patients with cutaneousT-cell lymphoma treated with denileukindiftitox. Clinical Lymphoma,Myeloma & Leukemia 2006;7:199-204.12. Duvic M, Talpur R. Long term CompleteResponse to Denileukin Diftitox andBexarotene. The Internet Journal ofDermatology 2009.13. Foss F, Demierre MF, DiVenuti G. A phase-1 trial of bexarotene and denileukin diftitoxin patients with relapsed or refractorycutaneous T-cell lymphoma. Blood2005;106:454-7.Revista de la O.F.I.L.135

Vol. 22 Nº 3 2012Preparação de unidoses emcontexto hospitalarRev. O.F.I.L. 2012, 22;3:136-139CERQUEIRA FERREIRA SV 1 ,NETO DA COSTA RF 2 , DA COSTA MARQUES LM 21 Licenciatura em Farmácia. Mestrado em Nutrição Clínica. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos.Reembalagem. Serviços Farmacêuticos Centro Hospitalar de São João. EPE. Porto. Portugal2 Licenciatura em Farmácia. Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Instituto Politécnico do Porto.Vila Nova de Gaia.PortugalResumoIntrodução: Entre os Sistemas de Distribuição Hospitalar de Medicamentos, a Dose Unitáriatem provado oferecer melhor oportunidade para efectuar um adequado seguimento da terapêuticafarmacológica do doente. Embora verificado algum esforço da Indústria Farmacêuticana apresentação de especialidades sob forma unitária, nem todas se encontram comercialmentedisponíveis deste modo, subsistindo na Farmácia Hospitalar a necessidade de preparaçãode doses individuais.Objectivo: Este trabalho pretende sintetizar especificidades a considerar na preparação deunidoses em contexto hospitalar, e assim estabelecer procedimentos a adoptar na sua preparação.Metodologia: Efectuou-se um estudo observacional, descritivo e transversal incidindo naanálise dos diferentes produtos alvo de manipulação para preparação de unidoses. O estudodecorreu durante duas semanas, tendo a sistematização dos resultados sido efectuada atravésde fluxograma.Resultados: Vários são os pontos a considerar na manipulação de formas orais sólidas: necessidadede fraccionamento, correcta identificação, compatibilidade com sistemas semi-automáticosde reembalamento e possibilidade de colocação de prazo de validade ou rótulo,podendo ser adoptados procedimentos mais simples como cortar ou destacar, ou maiscomplexos, como o reembalamento ou rotulagem. Quanto às restantes formas farmacêuticas,a principal questão é o risco de fotossensibilidade, pelo que deve procurar-se sempreque possível a protecção individual do produto. Os procedimentos associados a estas formasfarmacêuticas passam habitualmente por: descartonar, destacar, rotular, elastificar ou colocarprazo de validade.Palavras-Chave: Sistemas de Medicação, Serviço de Farmácia Hospitalar, Embalagem deMedicamento.136Correspondencia:Sónia Virgínia Cerqueira FerreiraCorreo electrónico: sonia_cfer@hotmail.com

Unit dose preparation in hospital contextSummaryRevista de la O.F.I.L.Introduction: Among the Drug Distribution Systems, Unit Dose has proven to offer betterand appropriate follow-up of the patient's drug therapy. Although some efforts are beingmade by the Pharmaceutical Industry in order to provide unitary doses, most of drug specialtiesare still commercially unavailable in this form; which implies that the hospital pharmacyneeds to assure the preparation of individual doses.Objective: This work is intended to summarize considerations in the preparation of unitdoses in the hospital setting, and thereby establish procedures to be adopted.Methodology: An observational, descriptive and transversal study, was carried out, focusingon the analysis of different products subject to manipulation for preparing unit doses. Thestudy took place over two weeks, and the systematization of the results was made by meansof flow chart.Results: There are several points to consider in the handling of solid oral dosage forms: theneed for spliting, correct identification, compatibility with semi-automatic and repackagingsystems, the expiration date, or label. These can be achieved with simple procedures suchas cutting or highlight, or more complex, such as repackaging or labeling. As for the otherdosage forms, the main issue is the risk of photosensitivity, so it should be sought whereverpossible to protect the individual product. The procedures associated with these dosageforms are usually given: Remove from box, separate from cartridge, label, join solute andsolving solutions and write expiration date.Key words: Medication Systems, Hospital Pharmacy Service, Drug Packaging.IntroduçãoA distribuição de medicamentos constitui aactividade dos Serviços Farmacêuticos hospitalarescom mais visibilidade, sendo igualmenteaquela que estabelece mais vezes a suaproximidade aos Serviços Clínicos 1 .Entre os Sistemas de Distribuição deMedicamentos implementados a nível hospitalar,o Sistema de Distribuição por DoseUnitária é aquele que tem mostrado ofereceruma melhor oportunidade para efectuar umadequado seguimento da terapêutica farmacológicado doente, na medida em que é daresponsabilidade dos Serviços Farmacêuticosa interpretação e validação da prescriçãomédica, originando a elaboração do perfilfarmacoterapêutico. Segundo este Sistema deDistribuição, os medicamentos devem serdispensados em doses unitárias para um períodode 24 horas, podendo definir-se dose unitáriacomo a dose de medicamento prescrita paraum determinado doente, para ser administradade uma só vez, a uma determinada hora 1-2 .Todavia, embora verificado algum esforçopor parte da Indústria Farmacêutica na apresentaçãode especialidades sob a forma unitária,nem todos os fármacos se encontramcomercialmente disponíveis deste modo 3-4 . Sãode salientar algumas limitações existentes naapresentação comercial dos produtos taiscomo: falta de oferta em termos de doses, medicamentosem embalagens multidose e semidentificação individualizada, e medicamentosque necessitam de obedecer a critérios especiaiscomo protecção da luz.137

Vol. 22 Nº 3 2012138Por conseguinte, na Farmácia Hospitalarsubsiste ainda a necessidade de preparação dedoses individuais, preservando sempre a suaconservação.Neste seguimento, a dispensa de fármacosem Dose Unitária determina muitas vezes anecessidade preparação de unidoses, sendonecessário que os Serviços Farmacêuticossejam capazes de colmatar as reservas apresentadas.Assim sendo, este trabalho pretende sintetizaras especificidades a considerar na preparaçãode unidoses em contexto hospitalar, eassim estabelecer os procedimentos a adoptarna sua preparação.Material e métodosEfectuou-se um estudo observacional,descritivo e transversal incidindo na análise dosdiferentes produtos alvo de manipulação parapreparação de unidoses. O estudo decorreudurante um período de duas semanas consecutivas,tendo a sistematização dos resultados sidoefectuada através de fluxograma, elaboradocom o apoio do Microsoft Office Visio 2007,dada a facilidade do mesmo, na descriçãosequencial de uma actividade com um númerofinito de passos isentos de ambiguidade de interpretação.Na sua elaboração foram consideradosos seguintes critérios: necessidade de fraccionamento,fotossensibilidade, correcta identificaçãoem unidose, compatibilidade com ossistemas de reembalamento semi-automático epossibilidade de rotulagem.Resultado (Figura 1)Discussão e conclusõesA preparação de unidoses em meio hospitalarconstitui uma actividade fundamental parao bom funcionamento do Sistema deDistribuição em Dose Unitária, a qual consegueser plenamente conseguida através daimplementação de unidades focadas especificamenteem colmatar carências da apresentaçãocomercial dos produtos, ao terem porfunção não só estabelecer a dinâmica da preparaçãode unidoses, mas também as várias especificidadesque lhe estão subjacentes.No que se refere às formas sólidas orais,vários são os pontos a ser considerados durantea sua manipulação: necessidade de fraccionamento,correcta identificação do produto,compatibilidade com sistemas semi-automáticosde reembalamento e possibilidade de colocaçãode prazo de validade ou de rótulo,sempre procurando respeitar a boa conservaçãodo produto final. Como tal, podem ser efectuadosprocedimentos mais simples, comocortar ou destacar, ou procedimentos maiscomplexos, como o reembalamento ou a rotulagemrecorrendo a etiquetas autocolantesexpressamente desenvolvidas para a identificaçãodos produtos.No que se refere às restantes formas farmacêuticas,a primeira questão que se coloca é aexistência de risco de fotossensibilidade. Assimsendo, deve optar-se por proteger sempre quepossível esses produtos com papel de alumínio,ou no caso dos produtos que apresentam maiorrotatividade, sendo impossível dar resposta atravésda protecção individual, deve-se procurarcriar meios de protecção alternativos, comoefectuar o seu armazenamento após preparaçãodas unidoses em sacos opacos contendopequenas quantidades, de modo a procurarassegurar o escoamento primário dos produtosque não se encontram protegidos. Os procedimentosassociados a estas formas farmacêuticaspassam habitualmente por: descartonar,destacar, rotular (sobretudo no caso dos produtosenvolvidos em papel de alumínio), elastificarou colocar prazo de validade.A colocação, sempre que possível, dasunidoses preparadas na sua caixa original, ouem sacos contendo uma amostra da caixa erespectiva quantidade do saco, constitui umadas melhores formas de conseguir a detecçãovisual e controlo do produto, pelo que deveigualmente ser adoptada.A formação de todos os profissionais envolvidos,quer técnicos quer assistentes operacionais,assume grande relevância, sendo igualmenteimportante o registo de todos os procedimentosefectuados em impressos padronizadospara o efeito, onde devem constar todosos dados relevantes da medicação preparadacomo: nome genérico, nome comercial, dosagem,lote, prazo de validade, procedimentosefectuados e, sempre que aplicável, uma amos-

FIGURA 1Fluxograma representando a preparação de unidoses na instituiçãoRevista de la O.F.I.L.tra de um rótulo (no caso dos produtos de rotulagem),pois a rastreabilidade das unidosespreparadas não pode em momento algum seresquecida.Bibliografía1. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar.Manual de Farmácia Hospitalar. Ministérioda Saúde; 2005.2. American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on unit dose drug distribution.Am J Hosp Pharm 1989;46:2346.3. American Society of Hospital Pharmacists.ASHP technical assistance bulletin onrepackaging oral solids and liquids in singleunit and unit dose packages. Am J HospPharm 1983;40:451-2.4. American Society of Hospital Pharmacists.ASHP technical assistance bulletin onsingle unit and unit dose packages of drugs.Am J Hosp Pharm 1985;42:378-9.139

Vol. 22 Nº 3 2012La incorporación de la AtenciónFarmacéutica como materiaen el Grado de FarmaciaRev. O.F.I.L. 2012, 22;3:140-143DEL CASTILLO RODRÍGUEZ CDoctor en Farmacia. Profesor Ayudante. Cátedra de Historia de la Farmacia y Legislación Farmacéutica. Departamento deFarmacia y Tecnología Farmacéutica. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. EspañaResumenLa continua evolución y desarrollo de la profesión farmacéutica ha creado la necesidad deincluir la "Atención Farmacéutica" como materia imprescindible en los estudios para obtenerel Grado de Farmacia para conseguir la correcta y adecuada formación del farmacéutico,estando la misma desde sus inicios promovida por los diferentes sectores de la profesiónfarmacéutica.Palabras clave: Atención Farmacéutica, Grado de Farmacia, Farmacia.Incorporating Pharmaceutical Care as matterDegree of PharmacySummaryThe continuous evolution and development of the pharmaceutical profession has createdthe necessity to include the “Pharmaceutical Care” in the Plans of Study of Pharmacy to getthe pharmacist's correct and appropriate formation, being promoted by the different sectorsof the pharmaceutical profession.Key words: Pharmaceutical Care, Degree of Pharmacy, Pharmacy.140Correspondencia:Carlos del Castillo RodríguezCorreo electrónico: carlosdelcastillo@farm.ucm.es

IntroducciónDe una forma acelerada, los últimos veinteaños del siglo XX nos han dejado como legadoprofundas transformaciones en las relacionesde convivencia de la humanidad, las cualesson consecuencia del vertiginoso avance de laciencia, la tecnología de las telecomunicacionesy de la informática, así como de los procesosconocidos como regionalización y globalizaciónde las sociedades del mundo 1 .La profesión farmacéutica, no ha quedadoal margen de este cambio siendo una de lasprofesiones punteras en lo referente a lasCiencias de la Salud. Consecuentemente hasufrido una notable evolución en comparacióncon etapas anteriores. El gran desarrollo de laprofesión farmacéutica (“Comenzaron el siglosiendo boticarios y finalizaron como farmacéuticos”)se debió a un cambio social y económico,durante el siglo XIX, que contribuyó aun notable adelantamiento científico-tecnológico.Se ha de tener en cuenta que la profesiónfarmacéutica ha experimentado continuamenteuna modernización de su actividad profesionaldebido a las exigencias sanitarias de lasociedad y también al avance imparable delmundo científico. El primer gran cambio fue larenovación del profesional, ya que el boticarioera sinónimo de oficio artesanal y comercial,de ejercicio mecánico, sin otra formaciónque la de aprendiz de maestro; el farmacéutico,sin embargo requirió una preparacióncientífica adicional en la Universidad, basefundamental para la elaboración y correctadispensación de medicamentos. Estos continuoscambios, en la actualidad, han ido más claramenteorientados a proporcionar un servicioasistencial, eficiente y profesional, a la población.Así pues, surge en 1989 dentro del ámbitouniversitario, el concepto de PharmaceuticalCare o Atención Farmacéutica 2 (así se ha traducidoen España), dicho término no analizaremosen lo referente a su definición ya que existe unaabundante literatura científica al respecto sinocomo ha sido capaz de introducirse en la realidaduniversitaria para que así el futuro profesionalfarmacéutico posea unos conocimientoscientíficos actuales que podrá proporcionara la sociedad.MétodosMétodo histórico legislativo crítico.Hermenaútica filosófica y evolución ética profesional.Una tarea como la pretendida en estetrabajo, requiere dotarse, desde el inicio, delas más adecuadas herramientas metodológicas.La más patente a lo largo de toda la investigaciónha de ser el afán de acotar al máximoel tema tratado referente a la atención farmacéutica,guiado complementariamente por lanecesidad de documentar histórica y legislativamentelas investigaciones y descripcionesnecesarias para acometer nuestros objetivos.La metodología utilizada en la parte legislativaes la seguida normalmente en los trabajosde Legislación Farmacéutica y de DerechoFarmacéutico, en los que la fuente primaria, enmuchos casos, está sustentada en los diversosboletines oficiales donde se publican las disposicioneslegales, las recopilaciones legislativasy de jurisprudencia de los diferentes tribunales.Por otra parte, este trabajo de investigacióntambién tiene una buena parte de indagaciónhistórica crítica, en la cual la metodologíausada ha sido la habitual en trabajos historiográficos,en los que la búsqueda bibliográficasobre diversos temas del ámbito de la atenciónfarmacéutica, así como hermenaútica filosóficay evolución ética, ha sido complicada,debido a la extensa cantidad de fuentes primariasy a la amplia literatura especializada existenteen algunos casos y a la escasa en otros,por lo que dicha tarea ha tenido que serbastante sistematizada y laboriosa.Materiales• Datos relativos a la atención farmacéutica.• Fuentes bibliográficas evaluadas en suevolución temporal y espacial y, más allá deestos condicionantes apriorísticos, en su dimesiónética y profesional.1. La introducción de la “AtenciónFarmacéutica” en los de Estudio de laLicenciatura en Farmacia, para conseguir unaadecuada formación del farmacéutico para suinserción en el campo científico-profesional.141Revista de la O.F.I.L.

Vol. 22 Nº 3 2012142Según diferentes expertos del mundo farmacéutico,la Atención Farmacéutica debeincluirse en los Planes de Estudio de Farmacia,porque la sociedad lo demanda ya que contribuiráa dar profesionalidad y razón de ser alfarmacéutico. En España, la AtenciónFarmacéutica, ha tomado mucha fuerza en laUniversidad, pero también en la profesióncomunitaria y hospitalaria. En cambio, enEstados Unidos, la Atención Farmacéutica haevolucionado y se ha implantado más rápidamente,estando muy desarrollada en todos losámbitos, con el farmacéutico perfectamenteintegrado como agente de salud en todas susactividades sanitarias.Esta necesidad de la inclusión de la AtenciónFarmacéutica en los Planes de Estudio, quedóreflejada en el año 1996 en Edimburgo 3 , en laReunión sobre “Emerging Themes andTechnologies in Pharmacy Education”, propiciadapor la Asocaición Europea de Facultadesde Farmacia (EAFP), nació la idea de incluirlaen los planes de licenciatura como queda reflejadoen diferentes presentaciones de dichaReunión donde se afirma: “El farmacéutico esel único profesional que conoce 100% el medicamentoy los criterios de uso del mismo, dichossaberes los deberá transmitir al paciente paraasí poder este hacer un buen uso del mismo”.También se puede observar en los estudios ylas aportaciones del Prof. Mariño de laUniversidad de Barcelona, en el III Encuentrode profesores de Ciencias de la Salud 4 publicadoen septiembre de 2005 en la revista “EducaciónMédica Internacional”, donde implica que elcambio que supuso la “Farmacia Clínica” en losaños 60 se continuó, en los países avanzados enla década de los 90, con la “AtenciónFarmacéutica” con el nombre de “FarmaciaSocial”, como predecesora de la “AtenciónFarmacéutica”, aprobada dicha materia en esaUniversidad como asignatura optativa a comienzosde los años 90. Posteriormente en los Planesde Estudio de año 2002, cambia su denominacióny recibe el nombre de “AtenciónFarmacéutica” y “Farmacia Social”, incorporándosecomo asignatura obligatoria durante elproceso de reforma del Plan de Estudio.En Febrero de 2004, los Decanos de lasFacultades de Farmacia de España y Portugal,reflejan en un documento el acuerdo de inclusiónde la materia de “Atención Farmacéutica”en los estudios de grado de Farmacia.Posteriormente la EAFP (Asociación Europeade Facultades de Farmacia) también recomiendala inclusión de esta asignatura comoobligatoria 5 .La situación actual de esta materia, tanto enel mundo universitario como profesional, seencuentra plenamente respaldada, siguiendouna línea de evolución permanente, aunqueen algunos casos esta línea no es actual. Lasdiferentes organizaciones corporativas profesionaleshan desarrollado el tema de laAtención Farmacéutica en diferentes foros deespecialistas y además han incluido dichamateria en los planes de Formación Continuadaque recomiendan que todo farmacéutico la hade cursar, para así poder garantizar al pacienteuna base de conocimientos adecuada.En el ámbito universitario, se ha de indicarque la “Atención Farmacéutica”, se incluyódentro de la asignatura troncal de “FarmaciaClínica”, en los planes de estudio del año 2000.El problema es que solamente trataba la“Atención Farmacéutica” desde el ámbitohospitalario, que como sabemos es el origende ésta, pero no hace referencia a la oficina defarmacia. Aspecto que sí se trató en los estudiosde Grado de Farmacia que analizaremosa continuación.2. La Atención Farmacéutica en el Gradode FarmaciaEl plan de Estudios correspondiente al Gradoen Farmacia por la Universidad Complutensede Madrid está estructurado según la directricesestablecidas en el Real Decreto 1393/2007,de 29 de octubre, por el que se establece laordenación de las enseñanzas universitariasoficiales (capítulo 3, artículo 12) 6 . El mismoestá dividido en 9 módulos que a su vez estándivididas en materias que en conjunto suman300 ECTS distribuidos en 5 cursos (10 semestres).La Atención Farmacéutica, ya tratada pordiferentes autores de importante índole universitario7 , es una materia que se imparte en elprimer semestre del quinto año académico, unavez que el alumno ya ha adquirido grandesconocimientos y está en disposición de concebirla importancia de la materia. En ella se tratan:

- Conceptos básicos de farmacia asistencial.La Atención Farmacéutica: concepto, evolucióny situación actual.- Validación Farmacéutica: dispensación demedicamentos, sustitución e intercambio terapéutico,consulta o indicación farmacéutica,seguimiento farmacoterapéutico personalizado.- Estudio de la farmacia asistencial aplicadaa cada grupo terapéutico. Resolución de casosprácticos.- Manejo de los Sistemas de divulgación dela información. Registro de intervenciones.- Análisis de los sistemas y estrategias decomunicación de reacciones adversas. Estudiosde farmacovigilancia.- Gestión y mejora de la calidad de laAtención Farmacéutica.- Intervención desde la farmacia comunitariaen el consejo fitoterapéutico y nutricional.Además al alumno se le exige ciertos resultadosde aprendizaje cuantificables, como:- Tener conocimiento de los conceptos relacionadoscon la Farmacia Asistencial (dispensaciónactiva, indicación terapéutica, seguimientofarmacotepapeútico, uso correcto delmedicamento, educación sanitaria,…).- Aplicar la farmacia asistencial a cadagrupo terapéutico con un estudio pormenorizadode la actuación profesional en patologíasmás prevalentes.- Conocer y manejar las nuevas técnicas decomunicación e información (TIC) comoproceso interactivo entre los profesionales sanitariosimplicados.- Identificar los problemas relacionados conlos medicamentos así como la gravedad ymorbilidad farmacotarapeútica.- Reconocer reacciones adversas a medicamentosy acontecimientos adversos por medicamentos.- Mejora de la calidad en la gestión delproceso farmacoterapéutico.- Habilidad para prestar consejo nutricionaly alimentario a los usuarios de la Farmaciacomunitaria.- Habilidad en el manejo de la documentacióny registros de información en AtenciónFarmacéutica.- Soltura en el manejo de herramientas informáticas.Procedimientos normalizados de trabajo.- Tener capacidad de participación en equiposde trabajo.ConclusiónEl docente farmacéutico ha tenido en cuentala realidad del nuevo concepto de AtenciónFarmacéutica para incorpora a los planes deestudio del Grado de Farmacia. Con ello,conseguirá que los futuros farmacéuticostengan una formación más completa y especializadafruto de la demanda de la sociedaden lo relativo al medicamento y todos las ventajase inconvenientes que el mismo puedeprovocar.Bibliografía1. Fernández M. De boticarios a farmacéuticos,Apuntes de Historia de la Farmacia enGranada. Armilla (Granada): Universidadde Granada 1999.2. Hepler C, Strand L.M. Opportunities andresponsibilities in Pharmaceutical Care.Am J Hosp Pharm 1990;47:553-43.3. Bates I. Re-Orienting Pharmacy Educationand Training.In: Borliux P, Hincal AA, SenelS, Florence AT. (eds)Emerging themes andtechnologies in pharmacy education. Proc.of the 3th European Meeting of the Facultiesof Pharmacy. Edinburgh, Germany, Sept.14, 1996. EAFP, Safak Press, Turkey pp. 59-63. 1997.4. Crivillé A, Modamio P, Lastra CF, Ied D,Moss S, Ariño E, et al. Mejora en la docenciade Farmacia Clínica y AtenciónFarmacéutica mediante la movilidad a laUniversidad de Florida. Educación Médica2005;8,Suppl.1:S20.5. Quirino Barrer CT. La formación farmacéuticamediante el modelo de enseñanzaaprendizajepor Objetos de Transformación(Problem-Based Learning). Ars Pharmaceutica2000;41(3):279-286.6. BOE, número 260 de 30 de octubre de2007, pp. 44037-44040.7. Del Castillo García B, Quirino Barreda CT.The Challenge of Curricular Harmonisationin Pharmaceutical Studies. Ars Pharmaceutica2003;44(1):23-24.143Revista de la O.F.I.L.