Hipotensión refractaria y sostenida durante una anestesia general ...

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 34-37)NOTAS CLÍNICASHipotensión refractaria y sostenida durante una anestesiageneral asociada al tratamiento crónico con inhibidoresde la enzima conversiva de la angiotensinaL. Barber a , J. Barrio b , M.D. Hernández F. de Rojas* ,a , F. Ibañez b , C. Añó b , R. Alepuz c y R. Montero dServicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor y *Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Fe. Valencia.ResumenEl manejo perioperatorio de los fármacos inhibidoresde la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) escontrovertido por su asociación a episodios hipotensivosdurante la inducción y el mantenimiento anestésico.Una paciente de 71 años fue programada para lobectomíatiroidea por nódulo tiroideo no funcionante; teníaantecedentes de hipertensión arterial y estaba en tratamientocrónico con un IECA, que se mantuvo hasta lamañana de la intervención. Tras la inducción anestésicala paciente desarrolló un cuadro de hipotensión arterialque no respondió a fluidoterapia con cristaloides y se fueacentuando, a pesar de la administración de una solucióncoloide tipo gelatina (Gelafundina ® ). No hubo respuestaa la efedrina ni a la dopamina, precisando parasu estabilización adrenalina en perfusión continua durante12 h. La evolución de la paciente fue satisfactoria yla recuperación, completa sin secuelas.Se comentan las implicaciones anestésicas del tratamientocrónico con fármacos IECA y la posible repercusiónhemodinámica que puede suponer su asociación asoluciones tipo gelatina o albúmina humana.Palabras clave:Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. Coloides. Hipotensión.Anestesia.Sustained, refractory hypotension during generalanesthesia of a patient chronically treated withangiotensin-converting enzyme inhibitorsSummaryPerioperative management of angiotensin-convertingenzyme inhibitors (ACEI) is controversial because of associatedhypertensive episodes during induction andmaintenance of anesthesia.A 71-year-old woman with a non-functioning thyroidnode was scheduled for thyroid lobectomy. Her medicalhistory included high blood pressure and she was beingchronically treated with ACEI, which were taken untilthe morning of surgery. After induction of anesthesia,arterial hypotension refractory to crystalloid therapydeveloped and worsened in spite of administration of agelatin-type colloid (Gelafundina ® ). The patient did notrespond to ephedrine or dopamine and required stabilizationwith adrenalin in continuous perfusion for 12hours. Later evolution was satisfactory and recoverytook place without sequelae.We discuss the anesthetic implications of chronicACEI treatment and possible hemodynamic repercussionsof associated administration with gelatin-type solutionsor human albumin.Key words:Angiotensin-converting enzyme inhibitors. Colloids. Hypotension. Anesthesia.IntroducciónLos inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina(IECA) constituyen uno de los grupos farmacológicosmás utilizados para el control de la hipertensión arterial. SuaMédico adjunto. b Médico residente. c Jefe de Servicio.dJefe de Departamento.Correspondencia: Dr. J. Barrio Mataix.Llano de Zaidía, 20, 8. a . 46009 Valencia.Aceptado para su publicación en octubre del 2000.mecanismo de acción está determinado por un bloqueocompetitivo de la enzima conversiva de la angiotensina(ECA), enzima que transforma la angiotensina (AT) I enATII. A su vez interfieren en el metabolismo de la bradicinina(la ECA es la principal enzima metabólica de las cininas),producen una inhibición del tono simpático y reducenlos valores plasmáticos de vasopresina. Su acción vasodilatadorae hipotensora tiene un origen no sólo periférico sinotambién central, al producir una inhibición de las accionesde la ATII y del tono simpático a dicho nivel 1 .El número de pacientes que se presentan para cirugía bajotratamiento crónico con IECA es elevado. El tratamiento34

L. BARBER ET AL.– Hipotensión refractaria y sostenida durante una anestesia general asociada al tratamiento crónicocon inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensinaperioperatorio de estos pacientes es objeto de controversiasdebido a la asociación entre IECA y episodios de hipotensióntras la inducción anestésica, en ocasiones graves y refractariosal tratamiento 2,3 .Presentamos el caso clínico de una paciente en tratamientocrónico con un IECA, que se administró en la premedicaciónel mismo día de la intervención, que desarrolló un cuadrograve de hipotensión arterial intraoperatorio que norespondió al aumento de la fluidoterapia con cristaloides ysiguió acentuándose al recurrir a la administración de gelatinas.Caso clínicoMujer de 71 años de edad, 75 kg de peso y 1,55 cm de estatura,programada para lobectomía tiroidea por nódulo tiroideo no funcionantecon estudio citológico de proliferación folicular.Entre los antecedentes personales destacaban hipertensión arterialen tratamiento con Inhibace ® (cilazaprilo, 2,5 mg/día), hipercolesterolemia,colelitiasis y obesidad, sin referir ningún antecedenteanestésico previo. El estudio preoperatorio estuvo dentro de la normalidad.El día de la intervención fue premedicada con 2,5 mg de cilazaprilovía oral y 5 mg de diazepam sublingual. La monitorizaciónintraoperatoria incluyó electrocardiograma (ECG) continuo, presiónarterial (PA) no invasiva, pulsioximetría y capnografía.Tras administración de 0,7 mg de atropina y 0,1 mg de fentanilo,se indujo a la paciente con 300 mg de tiopental sódico. La intubaciónse practicó tras administración de 75 mg de succinilcolina. Elrelajante muscular no despolarizante utilizado fue atracurio y elmantenimiento inicial de la anestesia se realizó con oxígeno/óxidonitroso al 50% y sevoflurano (0,5%) más 0,1 mg de fentanilo.La PA de la paciente a su llegada al quirófano fue de 160/105mmHg y la PA postintubación fue de 150/100 mmHg. Durante lossiguientes 30 min se evidenció un descenso progresivo de la PAllegando a 90/50 mmHg, por lo que se procedió a aumentar el ritmode la solución cristaloide (suero salino al 0,9%) y disminuir lafracción inspiratoria del halogenado hasta su supresión; al no obtenermejoría, se inició una perfusión rápida de una solución coloide(Gelafundina ® , gelatina fluida modificada), a pesar de locual el cuadro hipotensivo fue más intenso (PA sistólica de 50mmHg) y se observó un incremento de la frecuencia cardíaca(110-115 lat/min). No hubo respuesta alguna tras la retirada delhalogenado, fluidoterapia intensa (750 ml de gelatina), vasoconstrictoresindirectos (efedrina) ni dopamina. Al pasar a ser indetectablela PA por oscilometría y por esfigmomanometría, se administróuna dosis de 0,5 mg de adrenalina, que si obtuvo respuesta(PA sistólica 70-80 mmHg), iniciándose entonces una perfusiónde adrenalina, que requirió una dosis elevada inicialmente (superiora 10 µg/min) para mantener cifras tensionales sistólicas próximasa 70 mmHg.No se evidenciaron signos de edema, reacciones cutáneas nibroncospasmo, y la gasometría arterial realizada tras la estabilizaciónde la paciente con una fracción inspiratoria de oxígeno de 1fue normal (pH 7,34, pCO 233 mmHg, pO 2390 mmHg).La cirugía fue interrumpida tras la ligadura del polo superior derechode la glándula tiroidea, se canalizó una vía central (vena yugularinterna izquierda) y se procedió al traslado de la paciente a launidad de reanimación (PA sistólica de 70 mmHg y frecuenciacardíaca de 150 lat/min).En dicha unidad la paciente presentó gran inestabilidad hemodinámicadurante las primeras 3 h del ingreso (PA sistólica entre 70y 90 mmHg) y se administraron 1.000 ml de gelatina fluida modificadaen 10 h. La presión venosa central se mantuvo entre 8 y15 cmH 2O desde su monitorización.El ECG practicado tras su ingreso evidenció taquicardia sinusal yalteración difusa de la repolarización ventricular, sin registro de ondasQ ni otros signos de isquemia. No hubo cambios enzimáticossugestivos de necrosis miocárdica. La eco-Doppler de urgenciapuso de manifiesto una buena función biventricular. Una nueva gasometríapracticada, así como la radiografía de tórax fueron normales.No se observaron alteraciones en el análisis bioquímico, en elhemograma ni en la hemostasia. No hubo cambios en los valores dehormonas tiroideas, que se mantuvieron dentro de la normalidad.La paciente precisó perfusión de adrenalina durante 12 h, fue extubadaa las 20 h del ingreso y fue dada de alta de la unidad de reanimacióna las 48 h sin ningún tipo de secuela.El estudio cardiológico tras su alta (ECG, enzimas, estudio Holtery eco-Doppler) no evidenció hallazgos de significación patológica.Se practicó estudio alergológico que permitió descartar, por mediode la realización de tests cutáneos, hipersensibilidad mediadapor anticuerpos IgE a los distintos productos empleados durante laanestesia, incluida la Gelafundina ® y el látex.DiscusiónLa incidencia de hipotensión perioperatoria en pacientescrónicamente tratados con IECA es alta, siendo mayor enpacientes con depleción salina, hipovolémicos y ancianos, yse presenta principalmente tras la inducción anestésica 2 . Sugrado de intensidad es variable y responde normalmente afluidoterapia, precisando en ocasiones terapéutica vasopresora.Han sido descritos casos de hipotensión grave refractariaa terapia catecolaminérgica 4-6 . La atenuación de la respuestaadrenérgica en pacientes crónicamente tratados conIECA está bien definida por verse bloqueado el aumento deltono simpático vasoconstrictor inducido por la ATII y por laelevación de los valores plasmáticos de cininas que provienende la acción vasoconstrictora mediada por la noradrenalina(NA), existiendo en conjunción una resistencia a laacción de catecolaminas y vasoconstrictores indirectos (atenuaciónde la liberación de NA) 1,7,8 .En el presente caso se produjo un cuadro severo de hipotensiónrefractaria en una paciente en tratamiento crónicocon cilazaprilo, mantenido hasta la mañana de la intervención.El cilazaprilo es un IECA sin grupo sulfidrilo, que alcanzasus valores plasmáticos máximos al cabo de 90 min,su vida media es de 30-50 h y se elimina en más del 90%por vía renal 1 . La hipotensión se acentuó al recurrir a la administraciónde una solución coloide tipo gelatina y no seobservó respuesta alguna a efedrina ni a dopamina, precisandopara su estabilización perfusión de adrenalina a altasdosis. No hubo ninguna incidencia intraoperatoria que justificaseel cuadro, y los estudios analítico y cardiológico realizadosen el postoperatorio también fueron normales.La ausencia de otras manifestaciones típicas de las reaccionesanafilácticas (urticaria, angioedema, broncospasmo)y la negatividad de las pruebas cutáneas realizadas con losdistintos productos utilizados durante la anestesia permitierondescartar que el cuadro hipotensivo se produjera en elcontexto de una reacción de hipersensibilidad mediada poranticuerpos IgE específicos.35

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 1, 2001La infusión rápida de soluciones tipo gelatina, especialmenteen pacientes normovolémicos, junto a la asociaciónde otros fármacos histaminoliberadores, como los utilizadosen este caso, son determinantes de la frecuencia e intensidadde las reacciones anafilactoides de los expansores tipo gelatina,cuya incidencia se cifra en un 0,325% y son de dos acinco veces menos importantes para las gelatinas succilinadas(Gelafundina ® ) que para las gelatinas con puentes deurea 9-11 . La ausencia de síntomas cutáneos o broncospasmoy la falta de respuesta al tratamiento inicial no sugieren queel cuadro se debiera a una reacción anafilactoide, aunque noes posible descartar un tipo de reacción anafilactoide atípica,ya que no fueron realizadas determinaciones de histaminaplasmática, triptasa sérica o metilhistamina urinaria en elpostoperatorio inmediato 12 .Powell et al 13 describen tres casos similares a éste, con lasalvedad de que 2 de los 3 casos se acompañaron de edemafacial y broncospasmo. Otros casos de hipotensión grave yresistente al tratamiento en relación con los IECA y solucionesde albúmina humana se han descrito en la literatura 14,15 .La hipótesis sugerida por estos autores es que lasreacciones están asociadas a la elevación de los niveles plasmáticosde bradicinina debido a la inhibición de la ECA, enzimaque cataliza el paso de ATI a ATII y participa en el metabolismode la bradicinina, potente autacoide que estimulala liberación de mediadores como el óxido nítrico o prostaglandinasvasodilatadoras. Normalmente la bradicinina tieneuna vida media muy corta (15 s) al ser rápidamente degradadapor mediación de la ECA. En los casos en que esta enzimase vea inhibida, situación que ocurre en los tratamientoscrónicos con IECA, se observará un aumento de sus valoresplasmáticos y de sus mediadores. Dicha elevación se podríaver incrementada por el uso de distintas soluciones coloides.Las soluciones de albúmina humana contienen el factorde Hageman (factor activador de la calicreína), un precursorde la bradicinina, por lo que su administración rápida puedellevar a una elevación importante de los valores de bradicinina13,15 . Las soluciones tipo gelatina se han relacionado conla liberación de histamina y en graves reacciones a este tipode soluciones se han observado niveles plasmáticos elevadosde agentes vasoactivos 13 . A su vez, el colágeno, de cuyadesintegración se obtienen las gelatinas, es un estímulo exógenopara la formación de bradicinina al inducir el paso deprecalicreína a calicreína 16 .Esta hipótesis podría justificar el empeoramiento de la pacientecoincidente con la administración de la gelatina, queacentuó más la hipotensión. La duración de la inestabilidadhemodinámica del cuadro se debería al mantenimiento de laperfusión de gelatina cerca de 10 h asociado a la larga vidamedia del IECA (30-50 h). La gravedad del cuadro clínico yla orientación inicial hacia un posible fallo cardíaco agudo(infarto de miocardio) o un embolismo pulmonar, descartadosposteriormente, fueron la causa de que no se relacionarainicialmente la administración de la gelatina con la exacerbacióny el mantenimiento de la hipotensión y se continuaracon su perfusión.Es obvio que este tipo de reacciones no es una constantede los pacientes en tratamiento crónico con IECA. Existegran variabilidad individual en las concentraciones plasmáticasde ECA, valor que viene determinado genéticamente 17 ,y se ha sugerido esta variabilidad como explicación de lasusceptibilidad de determinados pacientes a desarrollar gravesreacciones en relación con los IECA 13 .En el tratamiento de cuadros hipotensivos intensos y resistentesasociados a IECA ha sido utilizada con eficacia ycon una respuesta rápida la terlipresina 5,6 (Glypresin ® ), análogosintético de la vasopresina con actividad vasoconstrictoraintrínseca, sin evidenciarse efectos adversos gravescomo isquemia miocárdica o fallo ventricular izquierdo.Aunque esta indicación no está reconocida para la terlipresinay no está aprobada para este fin, los autores justifican suuso por estar atenuados tanto el sistema renina-angiotensinacomo el simpático en un paciente anestesiado en el que seha mantenido un IECA, permaneciendo intacto el sistemavasopresinérgico. También la ATII (Hypertensin ® ), fármacono comercializado en España, ha sido utilizado con éxito 4 .El tratamiento perioperatorio de los IECA es controvertido;así, frente a los defensores de su supresión previa a lacirugía por sus riesgos inherentes, al haber sido descritosepisodios intensos de hipotensión de difícil manejo, y enocasiones refractarios a terapia adrenérgica, están los autoresque defienden su mantenimiento por considerar mayorriesgo su supresión, especialmente en aquellos pacientescon disfunción ventricular izquierda 2,3 . La supresión delIECA el día anterior a la intervención no asegura la ausenciade hipotensión durante la anestesia, lo que dependerá dela vida media del fármaco 2 .En conclusión, el uso crónico de los IECA puede llevar aun difícil manejo de cuadros de hipotensión durante el actoanestésico, ya sean asociados al propio fármaco o debidos aotro tipo de incidencia intraoperatoria. Las soluciones coloidestipo gelatina o albúmina humana pueden agravar la situaciónde hipotensión inducida por el IECA, habiéndosesugerido como hipótesis la interferencia de los IECA con elmetabolismo de la bradicinina. Aunque infrecuentes, la posibilidadde aparición de reacciones graves como la descritanos lleva a defender la supresión del IECA antes de la intervenciónen función de su vida media y, en caso de hipotensión,son de preferencia los cristaloides frente a gelatinas osoluciones de albúmina humana por su posible interferencia.La terlipresina y la ATII se han demostrado eficaces en elmanejo de cuadros hipotensivos graves y refractarios al tratamientoadrenérgico.BIBLIOGRAFÍA1. Tamargo J. Farmacología clínica de los inhibidores de la enzima deconversión. Medicine (Madrid) 1996; 7: 836-843.2. Smith MS, Muir H, Hall R. Perioperative management of drug therapy.Clinical considerations. Drugs 1996: 51: 238-259.3. Thomo H, Karanko M. Angiotensin-converting enzyme inhibitors andanaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 132-133.4. Eyraud D, Mouren S, Teugels K, Bertrand M, Coriat P. Treating anaesthesia-inducedhypotension by angiotensin II in patients chronicallytreated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Anesth Analg1998; 86: 259-263.36

L. BARBER ET AL.– Hipotensión refractaria y sostenida durante una anestesia general asociada al tratamiento crónicocon inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina5. Brabant SM, Eyraud D, Bertrand M, Coriat P. Refractory hypotensionafter induction of anesthesia in a patient chronically treated with angiotensinreceptor antagonists. Anesth Analg 1999; 89: 887-888.6. Eyraud D, Brabant S, Nathalie D, Fleron MH, Gilles G, Bertrand M etal. Treatment of intraoperative refractory hypotension with terlipressinin patients chronically treated with an antagonist of the rennin-angiotensinsystem. Anesth Analg 1999; 88; 980-984.7. Colson P, Saussine M, Séguin JR, Cuchet D, Chaptal PA, RoquefeuilB. Hemodynamic effects of anesthesia in patients chronically treatedwith angiotensin-converting enzyme inhibitors. Anesth Analg 1992;74: 805-808.8. Carp H, Vadhera R, Jayaram A, Garvey D. Endogenous vasopressinand rennin-angiotensin systems support blood pressure after epiduralblock in humans. Anesthesiology 1994; 80: 1000-1007.9. Lorenz W, Duda D, Dick W, Sitter H, Doenicke A, Black A et al. Incidenceand clinical importance of perioperative histamine release: randomisedstudy of volume loading and antihistamines after induction ofanaesthesia. Lancet 1994; 343: 933-940.10. O’Connor B, Edwards ND. Reactions to gelatin plasma expanders.Lancet 1994; 344: 328.11. Watkins J. Reactions to gelatin plasma expanders. Lancet 1994; 344:328-329.12. García PL, Serrano MS, González MC, Serrano C, Prieto J, MonteroV. Reacciones anafilácticas/anafilactoides en anestesia. Act Anest Reanim(Madrid) 1999; 9: 74-83.13. Powell CG, Unsworth DJ, McVey FK. Severe hypotension associatedwith angiotensin-converting enzyme inhibition in anaesthesia. AnaesthIntens Care 1998; 26: 107-109.14. McKenzie AJ. Possible interaction between SPPS and enalapril. AnaesthIntens Care 1990; 18: 124-126.15. McKenzie AJ. ACE inhibitors, colloids infusions and anaesthesia.Anesth Intens Care 1998; 26: 330.16. Douglas WW. Polipéptidos: angiotensina, quininas plasmáticas yotros. En: Hardman JG, Limbird LE, Malinoff PB, Ruddon RW, Goodman-GilmanA, editores. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicasde la terapéutica. Madrid: Ed. Panamericana, 1989; 621-625.17. Costerousse O, Jaspard E, Wei L, Corvol P, Alhenc-Gelas F. The angiotensinI converting enzyme (kyninase II): molecular organisationand regulation of its expression in humans. J Cardiovasc Pharmacol1992; 20: S10-S15.37