El mercat de serveis dentals a Catalunya

EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS ACATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMESDE NEGOCI AMB ESPECIAL ATENCIÓ A LESFRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSCoordinador:Autors:Emili Cuenca SalaJaime Pinilla DomínguezAlexandrina Petrova StoyanovaCol·laboradors:Meritxell Calatayud MañosaElias Casals PeidróAgraïments:A Eva Aguiló i resta de personal administratiu delCol·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya

5EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSPresentacióUs presentem el darrer estudi que hem encarregat des del Col·legi: El mercat deserveis dentals a Catalunya: Anàlisi de les noves formes de negoci amb especialatenció a les franquícies i assegurances dentals, dirigit i coordinat pel Dr. Emili CuencaSala.Cal agrair l’esforç i el rigor amb què tot l’equip d’autors ha treballat per plasmar enaquest llibre un recull de les principals dades disponibles sobre els serveis dentals aCatalunya, les assegurances dentals i les franquícies dentals.No ha estat un treball fàcil perquè hi ha molt poques dades publicades i que es puguincontrastar. Així i tot, el resultat de l’estudi és excel·lent tant des del punt de vista del seurigor, com de la forma clara i concisa en què està escrit.Des del Col·legi, i en nom de tots, defensem per sobre de tot la salut dental delsciutadans. Però, d’un temps ençà, entre nosaltres i els pacients s’han interposat unasèrie d’intermediaris –assegurances i franquícies dentals-, que no han aportat res enla defensa d’aquesta salut dental.L’objectiu principal d’aquest estudi és denunciar davant la societat i a través dels mitjansde comunicació i, també, de cada un de nosaltres que aquests tipus d’empresesbanalitzen la professió, ja que cerquen el benefici empresarial per damunt delprofessionalisme i la consideració de la salut del pacient com a únic objectiu.Massa sovint, però, aquestes empreses es venen, en el sentit que faciliten l’accés a lasalut dental a través de visites suposadament gratuïtes, tractaments amb pressupostosassequibles, garanties per tota la vida…Bé, aquest estudi deixa ben clar que tot això és mentida. Que l’odontologia, igual quela resta de la medicina, no està subjecta només a la llei de l’oferta i la demanda. I que

6EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSno és veritat que aquests intermediaris ofereixin millors preus, ni millor qualitat. Podríemdir, fins i tot, que és exactament el contrari.Aquest llibre us ha de servir també d’argument per defensar la professió i la nostraactivitat davant els pacients i la resta de la societat, enfront d’aquestes pràctiquesempresarials que vulneren la deontologia professional i, també –m’atreviria a dir-,empresarial.Josep Lluís Navarro MajóPresident del Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de CatalunyaFebrer, 2007

7EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSÍndex1. Introducció .................................................................................................... 91.1. Marc conceptual ................................................................................. 121.2. Què és un servei de salut dental? ...................................................... 131.3. Particularitats dels serveis de salut dental ........................................ 142. El mercat de serveis dentals a Catalunya ................................................. 172.1. Evolució del sector ............................................................................ 19- Pèrdua del poder de mercat i guerra de preus ........................... 21- Desacceleració de la despesa en serveis dentals .................... 23- Ritme frenètic d’incorporació de noves tecnologies ............. 242.2. Consideracions des del punt de vista de la demanda ................... 25- Augment de la competència i accessibilitat als serveisd’atenció dental .................................................................................. 262.3 Consideracions des del punt de vista de l’oferta ...................................... 29- Un mercat saturat ............................................................................ 29- Terreny favorable per a la incursió de les asseguradores,mútues i franquícies dentals ...................................................... 30- Concentració de clíniques a les àrees metropolitanes ................ 312.4. Expectatives futures .......................................................................... 323. L’assegurança dental .................................................................................... 353.1. Característiques del sector d’assegurances sanitàries privades ..... 373.2. Incentius en els assegurats i en els proveïdors ............................... 393.3. La correcta definició d’assegurança dental ....................................... 393.4. L’assistència gestionada en els serveis dentals ................................. 413.5. L’assegurança dental a Catalunya ........................................................ 43- L’oferta, què s’està oferint? ................................................................ 47- La demanda, qui contracta? ........................................................... 483.6. El futur de la professió davant les assegurances dentals ................... 503.7. Problemes legals per a les companyies asseguradores ................... 51

8EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS4. Les franquícies dentals ............................................................................. 554.1. Concepte de franquícia dental ........................................................... 574.2 Dimensió i característiques del mercat de franquícies dentals ....... 584.3. Estratègies de màrqueting i de gestió empresarial ......................... 624.4. L’estandardització dels tractaments dentals ....................................... 644.5. La caiguda de les franquícies dentals ................................................. 654.6. Marc legal de la franquícia a Espanya ............................................... 665. Principals conclusions ................................................................................... 696. Bibliografia ..................................................................................................... 75

1. Introducció

11EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS1. IntroduccióEl propòsit d’aquest llibre blanc és presentar un diagnòstic de l’actual situació del mercatde serveis dentals a Catalunya, i mostrar que tant els aspectes tecnològics, organitzatius,econòmics, com socials, han estat incidint a través dels anys en la conformació del’estructura de l’oferta i la demanda de serveis dentals, actualment plagadad’irracionalitats i ineficiències operatives. L’estudi realitza una descripció del mercatdes d’un punt de vista sectorial i d’anàlisi estructural. S’hi recullen tant les informacionsdisponibles des de l’àmbit de l’oferta (com ara els preus i productes oferts), com desde la demanda (l’accessibilitat, utilització i perfil diferencial dels demandants). L’anàlisiincorpora alguns elements que permeten efectuar una ràpida valoració dels canvisque han tingut lloc en els últims anys.És important remarcar que l’objectiu últim d’aquest treball no solament és el recull i ladescripció de dades sobre el mercat, sinó explicar quins són els principals obstaclesamb què s’enfronta l’actual oferta de serveis privats d’atenció dental a Catalunya ijustificar la necessitat d’aplicar mesures reguladores. En aquest sentit es pretén animarels reguladors a elaborar noves polítiques sanitàries que siguin consistents amb elconcepte de servei d’atenció dental en l’actualitat i amb la canalització del potencialcreixement d’aquest mercat, per tal de desenvolupar el sistema sanitari i el sistemaeconòmic en general. És per això que el nostre discurs es realitza amb una orientacióeminentment pràctica, on els elements d’anàlisi descrits han de servir per a la millorcomprensió de la nova realitat del mercat de serveis dentals.No podem assolir un refinament excessiu de les xifres en aquest treball. Davantl’escassetat dels registres disponibles, així com el carácter no necessàriamentimparcial de les bases de dades utilitzades, és ineludible que quedin preguntes senserespondre en el plànol estadístic. La manca d’informació i la mala qualitat de les dadesdisponibles constitueixen característiques del mercat de serveis dentals que no espoden resoldre mitjançant una investigació particular. El tema tractat en aquest llibreblanc reclama una acció de major escala i aprofundiment de la que es pot oferir aquíi exigeix que es realizi en un futur pròxim un esforç de millora de la informació i la baseestadística disponible, amb el propòsit d’identificar i definir exhaustivament les accionsreguladores necessàries, per part dels òrgans col·legials i institucions sanitàriescorresponents.

12EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSAquest treball s’estructura en primer lloc amb una breu introducció sobre lesdificultats que presenta l’aplicació directa dels principals conceptes econòmicsal mercat de serveis dentals. Un cop presentat el marc conceptual en què enssituarem, es defineix què s’entén per servei de salut dental i, posteriorment,s’enumeren les particularitats que té aquest tipus de serveis. El capítol 2 descriuel desenvolupament històric i la morfologia del mercat de serveis dentals aCatalunya, l’exhaustiva descripció d’oferents i demandants ajuda a reconstruirles condicions actuals de funcionament del mercat. El capítol 3 encara l’estudide les assegurances dentals privades, començant per la seva correcta definiciócom a producte de medicina prepagada. Les dades sobre l’ evolució del nombred’assegurats i el volum de primes ens permeten dibuixar el futur de la professiódavant aquest tipus de productes. El capítol 4 para atenció a la figura de lafranquícia dental com una forma d’organització en la prestació d’atenció dental.Primer de tot tractarem el concepte de franquícia i la seva viabilitat dins el mercatde serveis dentals, i a continuació s’estudia la dimensió i l’evolució del mercatde les franquícies dentals, l’ètica de les seves estratègies de màrqueting i lallibertat de la pràctica clínica en aquest tipus de consultoris. En el capítol 5 esrecullen les principals conclusions de l’estudi.1.1. Marc conceptualLa major part dels conceptes econòmics que apareixen en aquest llibre blancs’emmarquen dins d’un nou corrent de la teoria econòmica anomenada economiade la salut. L’economia aplicada en l’àmbit sanitari, economia de la salut, és unadisciplina que ajuda a la presa de decisions en el sector des dels anys seixanta.Els seus conceptes i instruments s’empren en la planificació sanitària i en la gestiótant de centres i serveis, com en la pròpia gestió clínica. L’economia de la salutconsisteix en alguna cosa més que una aplicació de conceptes econòmics aproblemes de salut i serveis sanitaris (López Casasnovas i Ortún,1998).La demanda de salut es pot tractar des d’una perspectiva econòmica, on l’interèsse centra en l’anàlisi dels mercats de prestació de serveis sanitaris: estructura,organització i condicions de funcionament. Ajustant-nos a aquesta perspectiva id’acord amb les principals consideracions de la teoria econòmica, el problemadel bé salut consistiria en el fet d’aconseguir l’assignació eficient del servei

13EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSd’atenció mèdica, el qual s’intercanvia en un mercat on les persones malaltesdesitgen curar-se, motiu pel qual demanden atenció sanitària i els proveïdorsofereixen aquests serveis amb fins, principalment, econòmics.El mercat dels serveis de salut està caracteritzat per múltiples imperfeccions iparticularitats (errors del mercat), derivades majoritàriament per la incertesa ila informació asimètrica existent entre venedors i compradors, particularitatsque fan disminuir les possibilitats a l’hora de realitzar assignacions eficients(fins i tot en mercats competitius) i impedeixen que l’agregació dels beneficisdels consumidors i proveïdors coincideixi amb la funció de benestar social.Aquestes imperfeccions i particularitats no són alienes al mercat de serveisdentals. Com en qualsevol altre servei sanitari, els conceptes de demanda,oferta, productivitat, costos i beneficis es poden aplicar a l’anàlisi dels serveisde salut dental, és per això que recentment s’està començant a parlard’Economia dental o Economia dels serveis dentals (Sintonen i Linnosmaa,2000).1.2. Què és un servei de salut dental?Definim servei de salut dental, atenció dental o cura dental al producte finald’una acció o d’una cadena d’accions, amb una durada i localització definides,resultat de la interacció entre diferents tipus de productes i serveis amb l’usuario pacient, que busca una millora de les seves condicions de salut o la prevencióde la malaltia. Tot i que en essència resulta un servei intangible, en el casparticular de l’odontologia pot incorporar diferents combinacions de productesi serveis depenent de les necessitats del demandant, de les característiquesdel sistema i del proveïdor directe del servei.Com esmentàvem a l’apartat 1.1, en aquest treball vam optar per una estratègiad’anàlisi segons la qual considerem els serveis de salut dental com un béeconòmic, és per això que cal advertir primer de tot que, en molts sentits, estracta d’un bé molt especial, diferent de les nombroses mercaderies i serveisque el consumidor adquireix en el mercat. Les diferències que aquest bé térespecte dels altres fan que les teories convencionals sobre les possibilitatsdel mercat com a mecanisme de regulació de l’activitat econòmica no funcionin

14EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSen el mercat de serveis dentals i que la mà invisible 1 no actuï acostant el sistemaeconòmic cap una posició socialment acceptable en relació amb el benestarsocial.El consum de serveis dentals no resulta acumulable en el temps. La salut dental igualque la salut en general no es pot emmagatzemar, ja que s’estableix la seva condiciósolament en el moment en què és demandada. La salut té un valor d’ús però no valorde canvi (els individus no poden intercanviar salut). Finalment, la salut no pot comprarseo vendre’s directament. Per aquest motiu, no hi ha mercats de salut per se, sinómercats de serveis de salut (mercat de serveis dentals en el nostre cas).Hi ha múltiples sistemes de provisió de serveis dentals, des dels eminentment públicsfins als majoritàriament privats. A la major part dels països no existeix un únic sistemad’atenció dental, sinó que habitualment es produeix la coexistència entre unpredominant, amb d’altres que imperen en menor grau (Pinilla, 2004). A més del tipusde provisió, hi ha d’altres particularitats que distingeixen a cadascun d’ells, les qualsvan des del tipus de finançament (públic o privat), el lloc de treball dels professionals(clíniques, policlíniques, centres de salut), el sistema de remuneració (per acte mèdic ipreu lliure, per acte mèdic i llista de preus acordada, per salari, per capitació, etc.), laforma de pagament (directe pel pacient o a través de tercers), la participació del pacienten el cost del tractament (copagament), i la lliure elecció de dentista per part del paciento viceversa. L’oferta de serveis de salut dental més que una producció en si mateixa,és el resultat de la interacció dels productors (dentistes públics/privats) amb els seususuaris (pacients).1.3. Particularitats dels serveis de salut dentalEl consum de serveis dentals difereix del d’altres béns, a causa de les particularitatsde la malaltia i per tant del seu tractament. Aquestes característiques, específiques del’atenció dental, marquen les possibilitats de l’anàlisi econòmica d’aquest tipus deserveis, i condicionen així les seves formes d’organització, provisió i finançament.El mercat de serveis dentals és un mercat en què el principi de sobirania del consumidor,tal com s’entén en els llibres de text d’economia, resulta en gran mesura irreal. Resultaevident que en matèria de salut el consumidor opera amb informació imperfecta en1La mà invisible és una metàfora a través de la qual Adam Smith va descriure el paper del mercat lliure en l’assignació de béns en economia.D’acord amb aquesta teoria, la combinació de l’interès personal, la propietat i la competència entre venedors en el mercat portaria elsproductors, gràcies a una mà invisible, a assolir un objectiu no buscat de manera conscient: el benestar de la societat.

15EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSdiversos plànols, fet que el porta a assignar incorrectament els seus recursos a l’horade prendre decisions presents i futures en relació amb el procés de salut-malaltia.La informació imperfecta sobre el conjunt de variables que afecten la salut de l’ individuexisteix no solament en l’àmbit del consumidor final de serveis dentals, sinó fins i tot enel dentista que efectua el diagnòstic d’una determinada patologia i que decideix uncamí terapèutic per enfrontar-la, substituint així el pacient com a prenedor de decisions. 2Afortunadament, la desinformació és molt petita en el cas del dentista, i la diferènciad’informació quant al pacient és, justament, allò que fa tan desigual la relació dentistapacient,i que condicionarà diverses formes de paternalisme i dependència. 3 Atèsque la demanda de serveis dentals és una demanda derivada de la de salut, aixòsuposa que el consumidor té altes dosis d’incertesa pel que fa a la gravetat del seuestat de salut, la qual cosa provoca que moltes vegades no sàpiga què està compranto què vol comprar.Entre el pacient i el dentista la informació clínica és clarament asimètrica a favor deldentista. Una relació completa o perfecta és aquella en què el dentista fa lesprescripcions i pren les decisions que hauria pres el seu pacient en el cas que tinguésla informació i la qualificació professional del propi dentista. Però sovint trobem efectessecundaris, que deriven en relacions incompletes en què el dentista contamina lesdecisions, amb la introducció d’interessos propis o de l’entitat per a la qual treballa,interessos aliens al pacient. La presència d’asimetria d’informació entre dentista ipacient pot portar, per exemple, a situacions de demanda induïda per l’oferta. 4 Elpaper decisori del pacient en el mercat de l’assistència sanitària en general no escorrespon amb el paper que exerceix com a consumidor en el mercat de béns deconsum. El individus, quan perceben els primers símptomes de la seva malaltia,decideixen entre anar al dentista o automedicar-se, però una vegada a la consultadeleguen la major part de les decisions en el dentista, agent que disposa de lainformació.2En odontologia hi ha una evidència empírica contundent, que pren la forma, entre d’altres, de variabilitat en la pràctica mèdica, que constatala presència d’incertesa en l’eficàcia i sobretot l’efectivitat d’alguns tractaments (Cuenca 1999).3Pel que fa a la demanda de serveis dentals, hi ha elevats costos de recerca de dentista, així com de transacció per canviar d’un a altre. Lamajor part dels tractaments dentals són considerats com a béns d’experiència. Aquests béns es caracteritzen pel desconeixement de la sevaqualitat fins que són adquirits. Per tant, l’aspecte principal del consum de serveis dentals és la informació, com coneixen els consumidors laqualitat dels productes? Les dificultats a l’hora d’accedir a aquesta informació fan que el consumidor no tingui les competències necessàriesper triar entre el seu dentista i qualsevol altre. A mesura que augmenta el nombre de dentistes resulta més difícil obtenir informació adequadade cadascun d’ells (Pinilla, 2004).4El pilar en què se sustenta la hipòtesi de l’aparició d’estratègies relacionades amb la demanda induïda per l’oferta és que quan els ingressosdel dentista es veuen amenaçats, aquest, amb l’objectiu d’evitar-ne la reducció, i emparant-se en l’asimetria d’informació que hi ha amb el seupacient, està temptat d’augmentar la demanda, induir la demanda (v. Pinilla, 2004).

16EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSA més de la incertesa i de l’asimetria d’informació, hi ha una altra sèrie decaracterístiques, tant de la malaltia com dels tractaments, que caracteritzen lesprestacions dentals (Devlin i altres, 2002): la malaltia dental es concentra en una àreaprincipalment localitzada de l’anatomia; tot i que la malaltia dental és incerta en eltemps, el grau d’incertesa sobre les seves conseqüències és menor i les necessitatsfutures de conservació poden preveure’s amb una certesa raonable per part delsindividus; la malaltia oral evoluciona de forma contínua i acumulativa; ni la càries, ni lamalaltia periodontal resulten extremadament contagioses. Amb l’excepció del cànceroral, la malaltia oral no amenaça la vida).

2. El mercat de serveis dentals aCatalunya

19EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS2.1. Evolució del sectorDurant els últims anys, l’economia catalana ha presentat un ritme de creixementforça estable, al voltant d’un 3% anual. Les dades de l’Institut Nacional d’Estadística(INE) –que abasten fins al primer trimestre de 2006– reflecteixen un fort incrementde la demanda, la qual, a partir de l’últim trimestre de 2002 supera el creixementdel PIB (producte interior brut). Aquest increment es deu en part a l’augment de ladespesa en consum privat de les llars, que ha assolit un creixement d’un 1,8% enl’últim trimestre de 2005. Dins l’àmbit empresarial, les condicions monetàriesfavorables, conjuntament amb les bones perspectives econòmiques, han contribuïta que la inversió marqui també una tendència creixent al llarg dels anys (SituacióCatalunya, Servei d’Estudis Econòmics BBVA, Març 2006).El mercat de serveis dentals a Catalunya no ha estat aliè a aquest creixement delconsum de les llars i de la inversió empresarial. En els últims sis anys el nombre declíniques dentals ha crescut un 33%, des de les 1.533 registrades en el Col·legid’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya (COEC) el 2000, a les 2.046 de 2005.Aquest creixement ha estat paral·lel al creixement en el nombre d’odontòlegscol·legiats, un 31%, i al de protètics dentals, un 6,8%. La figura 2.1 presental’evolució d’aquestes tres variables.El 1999 hi havia a Catalunya 2.785 dentistes col·legiats, xifra que ha augmentatfins a 3.766 el 2005, cosa que ha provocat un increment percentual d’un 35%.Durant aquest mateix període la població a Catalunya va augmentar un 8,25%.D’acord amb aquestes xifres la ràtio d’habitants/dentista el 2005 queda en 1.857,molt per sota de l’interval 2.675-3.185 recomanat a partir de les dades de l’EnquestaEspanyola de Salut Oral de l’ any 2000, que aplica el sistema de mesurament del’Organització Mundial de la Salut i la Federació Dental Internacional (Llodra, Bravoi Cortés, 2002).

20EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSFigura 2.1 Evolució del nombre de clíniques dentals, dentistes i protèticscol·legiats: Catalunya 2000-2005Font: Elaboració pròpia a partir de dades del COEC i del COPDECL’accelerat creixement de l’oferta ha provocat una dràstica transformació del sector.En les últimes tres dècades, tant a Catalunya com a Espanya, s’ha evolucionatgradualment des d’una professió liberal, exercida de manera gairebé artesanal, enquè el pagament al dentista constituïa fonamentalment el pagament a una qualificaciópersonal, cap un mercat de serveis dentals incontrolat, fragmentat en especialitats,amb noves formes organitzatives 5 i amb una elevada oferta fonamentada en un extensarsenal de tecnologies i equips de gran sofisticació.Les xifres assolides pel que fa al total de cada un dels col·legiats dividides pel nombrede clíniques ens porten a una ràtio de més de dos dentistes per clínica i un protètic percada dues clíniques. Sembla, per tant, d’acord amb aquestes ràtios, que la clínicadental de sempre basada en l’exercici independent d’un únic dentista, ha donat pas agrans consultoris on treballen diferents dentistes.Les bones perspectives econòmiques generals han propiciat un ràpid creixement del5L’actual fragilitat i l’escassa regulació del mercat emparen la presència de formes organizatives més orientades cap un model comercial queno pas professional. Durant els últims anys han sorgit nous productes que estan provocant importants externalitats al sector de serveisdentals. En particular, en aquest llibre prestarem especial atenció a la irrupció de les mútues i asseguradores i a les franquícies dentals.

21EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSmercat. La propietat de les clíniques dentals ha deixat de ser una opció exclusiva dedentistes, atès que han entrat nous inversors aliens a l’odontologia, els quals han convertitel dentista en l’assalariat del seu negoci. El 2002, un 20,58% de les sol·licituds dellicència per a l’obertura d’una clínica dental a Catalunya van ser formalitzades perinversors sense titulació en odontologia, el 2005 aquest percentatge va augmentarfins arribar a un 34,23% (v. figura 2.2).Figura 2.2 Percentatge de sol·licituds cursades al COEC, d’acord amb laformació del sol·licitant: Catalunya 2002-2005Font: Elaboració pròpia a partir de dades del COEC- Pèrdua del poder de mercat i guerra de preusDurant anys, el sector dental ha patit una gran quantitat d’acusacions de poder demercat. Els consumidors denunciaven que els preus dels tractaments dentals es fixavenamb valors molt superiors als costos de producció, fet que sovint provocava uns margesforça amplis. En la seva defensa, els dentistes argumentaven la necessitat de recuperarla seva important inversió en formació i infraestructura. Hi havia poques clíniques dentals,ja que no hi havia competència entre elles. Cada consultori tenia els seus clients

22EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALShabituals i no era necessari competir per nous pacients. Parlem de la pràctica del’odontologia dels anys 70-80.Els canvis actuals esdevinguts en el mercat de serveis dentals han acabat deforma sobtada amb el poder de mercat del dentista. L’increment desorbitat enl’oferta de clíniques dentals ha tingut com a conseqüència directa un fort augmentde la competència amb la consegüent baixada dels preus. Algunes vegades, lacompetència tendeix a ser tan agressiva que deriva fins i tot en tàctiques depreus depredatoris: reducció del preu per sota dels costos amb el propòsit detreure del mercat un competidor o, si més no, danyar-lo de manera important perfer-s’hi un lloc. Fàcilment es poden trobar fullets publicitaris i informació a Internet,en què s’ofereixen tractaments a preus un 50% més baixos que els honorarisorientatius del COEC. 6Les dades de l’Institut Nacional d’Estadística (INE) mostren clarament l’existència,en els últims anys, d’una important contenció de preus en el mercat de serveisdentals. Segons dades de l’INE, la variació de la subclasse Serveis Dentals, del’Índex de Preus al Consum (IPC), ha experimentat un creixement moderat, un 3%de mitjana, en els últims cinc anys. Creixement menor que el produït en els ServeisMèdics i Paramèdics no Hospitalaris, un 4,5 % de mitjana, i que el total delsServeis de Salut en general, així com pel que fa als productes habituals del cistellde consum de les famílies (v. taula 2.1). D’acord amb l’evolució d’aquests índexsqueda palès l’escàs creixement mitjà dels preus dels tractaments dentals engeneral.6Les tàctiques de preus depredatoris seran objete d’anàlisi amb més detall, mitjançant exemples reals, en els capítols 3 i 4.

23EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSTaula 2.1 Índex de Preus al Consum nacional (IPC) per als serveis dentals id’altres subclasses de consums. Base 2001Serveis DentalsServeis Mèdics iParamèdcs no Hosp.PanMitjanaanualVariació de lamitjana anualMitjanaanualVariació de lamitjana anualMitjanaanualVariació de lamitjana anual2002 103,84 3,8 106,96 7,0 106,67 6,72003 106,76 2,8 111,09 3,9 112,50 5,52004 109,31 2,4 114,66 3,2 120,20 6,82005 112,56 3,0 118,92 3,7 125,58 4,5Font: INE 2006- Desacceleració de la despesa en serveis dentalsPel que fa a la despesa en serveis dentals, d’acord amb les estimacions de l’EnquestaContínua de Pressupostos Familiars (ECPF), a Espanya el pagament al dentistasuposa un 25% del total de la despesa en serveis de salut de les famílies, per damuntdels copagaments de farmàcia o de les consultes mèdiques no hospitalàries. Si béla despesa de les famílies en dentista ha augmentat amb el pas del temps, aquestaugment no ha mantingut un creixement gradual, i ha començat a desaccelerar-seen els últims anys. A finals de la dècada dels 90, entre 1999 i 2000, es registral’increment més important (un 16%), entre 2000 i 2001 l’increment és d’un 9%, i esredueix al 6% entre 2002 i 2003 (v. taula 2.2). La despesa en salut dental s’haincrementat, però en percentatges cada vegada menors en els últims anys,probablement per la forta contenció de preus, fruit de les estratègies de preusdepredatoris que pateix el sector.D’altra banda, si s’analitza la distribució d’aquesta despesa per nivells de renda, elsresultats obtinguts situen la visita al dentista com un luxe per a la major part de lesfamílies (Pinilla, 2004). La despesa en serveis dentals es concentra, per tant, en unpetit grup de consumidors, com veurem amb més detall en l’apartat següent. El 2003,només un 18% dels catalans va visitar al dentista en els últims tres mesos.

24EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSTaula 2.2 Enquesta Contínua de Pressupostos Familiars: dades en euros constants(base 1997). Flux monetari que destina la llar al pagament de serveis de salutGrupo 6. SALUT 1998 1999 2000 2001 2002 2003Despesa total (milers €) 5.100.804 5.216.615 5.530.623 5.990.684 6.003.353 6.631.174Distribució percentual 2,98 2,87 2,70 2,71 2,62 2,75Despesa mitjana per llar 415,94 411,68 422,63 444,81 433,68 467,40Despesa mitjana per persona 128,58 130,21 136,72 146,68 145,63 158,86Despesa mitjana per unitat de consum 168,25 169,56 177,44 189,91 187,91 204,49Serveis Dentistes 0622Despesa total (milers €) 1.156.937 1.174.907 1.365.592 1.491.128 1.530.200 1.633.008Distribució percentual 0,53 0,51 0,53 0,53 0,52 0,52Despesa mitjana per llar 94,34 92,72 104,35 110,72 110,54 115,10Despesa mitjana per persona 29,16 29,33 33,76 36,51 37,12 39,12Despesa mitjana per unitat de consum 38,16 38,19 43,81 47,27 47,90 50,36Nota: En els Serveis de Dentistes, s’inclouen extraccions, ortodòncies, empastaments, periodòncia,endodòncia, ponts, planxes, corones, col·locació de pròtesis dentals, neteja de boca i d’altres serveis.S’exclouen pròtesis dentàries.Font: INEEn el nou mercat de serveis dentals, els ingressos de la clínica (despesa dels pacients),no es dirigeixen solament a la retribució professional i a les rendes del capital invertit,sinó que han d’involucrar també l’amortització de les noves tecnologies incorporades,així com el finançament d’estratègies agressives de mercat (guerres de preus) i demàrqueting empresarial.- Ritme frenètic d’incorporació de noves tecnologiesSegons dades de la Federació Espanyola d’Empreses de Tecnologia Sanitària (FENIN),el sector dental de tecnologies sanitàries va facturar a Espanya uns 279 milions d’eurosel 2005, un 55% més que el 2002, any en què es van assolir els 180 milions d’euros.D’acord amb FENIN, en comparació amb altres països europeus, les clíniques dentalsespanyoles han augmentat considerablement la seva inversió en l’adquisició d’altatecnologia tant des del punt de vista quirúrgic, com administratiu. La meitat de lesclíniques dentals a Espanya gestiona les tasques administratives mitjançant recursos

25EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSinformàtics, un 65% de les quals compta amb accés a Internet, i ofereixen els seusproductes via web. A més, un 35% de les clíniques dentals el 2005 utilitzava altatecnologia (cambres intraorals, etc.) per a les seves activitats quirúrgiques (GacetaDental, Nov 2005).Pel que fa a aquesta allau constant de noves tecnologies que suporta el dentista en laseva oferta de pràctica clínica, una primera consideració exigeix atendre quins són elsresultats realment obtinguts per relacionar-los després amb els costos incorreguts.Malauradament, l’aproximació del professional s’està limitant a quantificar de formaagregada quina ha estat la seva captació de nous pacients. La sobreutilització i lamala utilització de les noves tecnologies estan repercutint negativament en la contribuciódel dentista a la salut dels seus pacients (Cuenca, 2005).2.2. Consideracions des del punt de vista de la demandaD’acord amb les dades de l’Enquesta Nacional de Salut 2003 7 (ENS03), un 18% delscatalans va visitar al dentista, estomatòleg o higienista dental durant els últims tresmesos, realizant en aquest període una mitjana de dues visites. Si es compara ambles dades d’enquestes anteriors, el 1987 i el 1993 el percentatge d’adults que va visitarun dentista en els tres mesos previs a l’entrevista superava lleugerament el 14%. Lamitjana d’edat dels individus que van visitar al dentista el 2003 va ser d’uns 48 anys,dels quals les dones avantatgen en nombre de visites envers els homes. Només un8% dels individus va buscar l’atenció bucodental en el sector públic (cal fer notar quel’atenció dental en el sistema públic inclou, per a adults, solament el diagnòstic il’alleujament del dolor mitjançant extraccions de peces dentals). Aquells que van visitaral dentista privat, ho van fer en consultes particulars. Un 7,45% dels que van ser tractatsen el sector privat declara haver visitat un dentista que pertany a una societat mèdica.L’ENS conté informació sobre el tipus de tractament rebut durant l’última consulta. Un60% dels individus va rebre un sol tractament, essent l’empastament el més freqüent,un 23%; seguit del reconeixement sistemàtic o revisió, 17%, i la col·locació de pròtesis,un 16%. Al voltant d’un 32% dels individus que va visitar al dentista en l’últim trimestreva rebre dos tipus de tractaments, essent les combinacions més freqüents: revisió ineteja de boca, revisió i empastament o neteja de boca i empastament. Només un 9%dels individus va declarar haver rebut més de dos tractaments.7Com a font d’informació vam utilitzar les Enquestes Nacionals de Salut 1987-2003, restringides als residents de Catalunya. Aquest apartatno pretén atabalar amb taules i descriptius al lector, l’explotació exhaustiva de les microdades de les enquestes es pot trobar a les publicacionseditades pel Ministeri de Sanitat.

26EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSSi ampliem el temps transcorregut des de l’última visita al dentista fins arribar a l’any,trobem que un 56% de la població més gran de 16 anys (el 60% de les dones i el 52%dels homes) va visitar, a Catalunya, al dentista o higienista dental. Aquesta xifra superaen cinc punts percentuals la mitjana espanyola i és superior als percentatges observatsel 1987 i 1993 (34% i 45% respectivament). El temps transcorregut des de l’últimavisita al dentista, per a aquelles persones que no havien anat a la consulta dental enl’últim any, és de 6,5 anys. Només un 5% dels catalans va declarar no haver visitat maial dentista.El pas del temps ha redirigit la demanda de serveis dentals, des de l’atenció pública ala privada (v. taula 2.3). Si el 1987 un 18% dels individus que van visitar al dentista enels últims tres mesos ho van fer al dentista públic, el 2003 només va visitar-lo un 8%.D’altra banda, el percentatge d’individus que, en els últims tres mesos, va visitar aldentista privat (consulta particular o societat mèdica) se situava al voltant d’un 82% el1987, mentre que augmentava més d’un 92% el 2003. Cal remarcar, coincidint ambl’aparició d’aquest tipus d’ofertes, l’augment de les visites en els últims tres mesos dedentistes que pertanyen a societats mèdiques, mútues i asseguradores. El 1987 lademanda era d’un 2,78%, mentre que el 2003 va augmentar fins a situar-se en un7,45%, un 8,05% si tenim en compte les visites en l’últim any.- Augment de la competència i accessibilitat als serveis d’atenció dentalD’acord amb les lleis elementals de l’equilibri de mercat, relacionades amb els canvisen les corbes de l’oferta i la demanda, un augment de la competència en l’oferta provocauna disminució dels preus que al seu torn genera un increment de la quantitatdemandada, augmenta la seva accessibilitat i, per tant, la utilització del servei. Tal comhem reflectit anteriorment, en el mercat de serveis dentals la forta competència existententre l’elevat nombre de dentistes en el mercat ha provocat una important contenciódels preus. Tanmateix, la demanda no ha respost proporcionalment a aquestadisminució de preus. La demanda de serveis dentals, durant els últims 10 anys, no haaugmentat de manera significativa en relació amb la caiguda dels preus.

27EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSTaula 2.3 Visita al dentista i tipus de dentista consultat: Catalunya 1987-2003Anyen els últims3 mesos %en l’últimany %198719931995*1997*20012003No va visitar al dentista 85,94 65,67Va visitar al dentista 14,06 34,33· Dentista públic 17,68 18,37· Dentista privat (consulta particular) 79,55 78,43· Dentista de societat mèdica (mútues) 2,78 3,20No va visitar al dentista 84,99 54,46Va visitar al dentista 15,01 45,54· Dentista públic 9,67· Dentista privat (consulta particular) 83,83· Dentista de societat mèdica (mútues) 6,50No va visitar al dentista 83,42 51,37Va visitar al dentista 16,58 48,63· Dentista públic 8,88 10,08· Dentista privat (consulta particular) 85,80 85,28· Dentista de societat mèdica (mútues) 5,33 4,64No va visitar al dentista 82,86 49,80Va visitar al dentista 17,14 50,20· Dentista públic 15,12 10,96· Dentista privat (consulta particular) 75,00 81,80· Dentista de societat mèdica (mútues) 9,88 7,24No va visitar al dentista 81,91 48,41Va visitar al dentista 18,09 51,59· Dentista públic 10,67 9,54· Dentista privat (consulta particular) 82,02 82,59· Dentista de societat mèdica (mútues) 7,31 7,87No va visitar al dentista 82,00 43,84Va visitar al dentista 18,00 56,16· Dentista públic 7,98 7,08· Dentista privat (consulta particular) 84,57 84,87· Dentista de societat mèdica (mútues) 7,45 8,05Font: ENS87, ENS93, ENS97, ENS01 i ENS03*Els resultats per als anys 95 i 97 s’han de prendre amb cautela per la forta reducció del volum mostral queva patir l’ENS en aquests anys.

28EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSLa figura 2.3 mostra clarament com, en els últims anys, l’accessibilitat dels individusals serveis d’atenció dental no ha canviat, malgrat la retenció important en els preus.Agrupant els individus per intervals d’edats es pot observar com entre 2001 i 2003,tot i coincidir amb els períodes de major competència, la demanda de serveis dentalsha estat constant. La demanda el 2003 resulta fins i tot més baixa en els individus de16-45 anys i en els més grans de 60 anys.Figura 2.3 Percentatge d’individus per interval d’edat que va visitar al dentistaen els últims tres mesos: Catalunya 2001-2003Font: ENS 2001 i 2003L’explicació a la manca de resposta de la demanda davant la disminució o contenciódels preus la trobem en les característiques pròpies d’aquest tipus de serveis sanitaris.La demanda de serveis dentals es diu que resulta inelàstica davant els canvis en elspreus. Això significa que una variació en els preus provoca un canvi en les quantitatsdemandades menys que proporcional al canvi en els preus (Ortún i Pinilla, 2005). Enaltres paraules, les quantitats demandades de serveis dentals són poc sensibles alspreus. 88Es poden trobar estimacions de l’elasticitat preu de la demanda de serveis dentals des de -0,03 fins a -0,29, als treballs de Phelps i Newhouse(1974), Manning i Phelps (1979) i Grytten, Holst i Laake (1990).

29EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS2.3. Consideracions des del punt de vista de l’ofertaDes dels seus inicis com a serveis sanitaris, els serveis dentals s’han prestat, aEspanya en general i a Catalunya en particular, mitjançant dos canals principals.Els serveis públics, a càrrec del sistema sanitari central, autonòmic o municipal,i els serveis privats prestats per professionals independents en consultoris privats,allò que s’ha anomenat l’exercici lliure de la professió. A Espanya es dóna unimportant desequilibri entre les prestacions públiques i privades, limitant-se lesprestacions del sector públic en adults al diagnòstic i a l’alleujament del dolormitjançant l’extracció dentària, i ampliant-se les prestacions a la població infantili adolescent amb programes preventius, així com alguns tractaments d’odontologiaconservadora. L’escassa oferta del sistema públic suposa que gairebé la totalitatdels recursos humans existents en odontologia treballin dins el sector privat. Laxarxa pública, malgrat que ha experimentat un gran creixement en els últims deuanys, amb prou feina recull un 10% del total dels professionals del sector. Enstrobem, per tant, amb una oferta de serveis dentals eminentment privada (Cuencai altres, 2002).- Un mercat saturatL’increment del nombre de professionals que exerceixen dins el mercat de serveisdentals a Catalunya està molt per damunt de les necessitats del sector. Actualizantel treball de Bravo (2002) i amb dades de Catalunya, destaca que l’augment d’un60% en el nombre de visites al dentista entre 1987 i 2003, contrasta ambl’increment desorbitat del nombre de col·legiats, un 173% a Catalunya. Aixòrepresenta que malgrat que hi ha hagut un augment quant a l’ús, tanmateix elnombre mitjà de visites per dentista ha caigut dràsticament, essent superior al45%.L’elevat nombre de nous dentistes satura en l’actualitat les possibilitats de consumde la població, la qual cosa provoca un excedent d’oferta de serveis dentals iimpedeix al mercat funcionar de manera correcta. A aquest fet cal afegir que, ambel pas del temps, s’ha anat desenvolupant a l’interior del mercat de serveis dentalsuna creixent heterogeneïtat estructural on està subjacent l’elevat índex deconcentració de la distribució d’ingressos d’aquest sector. D’acord amb dadesprocedents de la base de dades SABI (Sistema Anual de Balanços Ibèrics), 9s’observa com un 68% dels ingressos nets declarats (marge d’explotació) del9SABI és una base de dades amb informació dels comptes anuals de les principals empreses espanyoles i portugueses. A Catalunya hi ha unes2.046 clíniques dentals registrades al COEC, la base SABI només inclou 443, aquelles en què la forma legal és una Societat Limitada o SocietatAnònima.

30EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSmercat de serveis dentals de Catalunya es troben concentrats en un 25% de lesclíniques dentals.Taula 2.4 Comparació entre l’increment en la utilització i l’augment de l’ofertaen el mercat de serveis dentals a Catalunya (1987-2003)1987 2003 Variació 87/03Nre. total d’individus que van visitaral dentista en els últims 3 mesosNre. total d’individus que van visitaral dentista privat en els últims 3 mesos644.707 1.002.400 55,48%577.213 928.330 60,83%Nre. total de visites a l’anyDentista 5.393.728 8.090.227 49,99%Dentista privat 4.727.372 7.581.269 60,37%Nre. total de dentistes col·legiats 1.249 3.414 173,34%Nre. de visites/ nre. dentistes col·legiats 4.318,44 2.369,70 - 45,13%Font: Elaboració pròpia a partir de les dades de les ENS 87/03 inferits al total de la població deCatalunya- Terreny favorable per a la incursió d’asseguradores, mútues i franquíciesdentalsEns trobem per tant davant un mercat amb un important excés d’oferta, i amb unaelevada concentració dels ingressos del sector en un nombre reduït de dentistes. Enfrontd’aquesta situació de davallada en un gran nombre de professionals, a lesasseguradores i a les mútues els ha resultat relativament fàcil penetrar dins el mercatde serveis dentals, proposat sistemes d’assegurances privades adreçades a unapoblació amb ingressos mitjans i recolzats en la necessitat de pacients que tenenmolts dentistes. D’aquesta manera, les asseguradores i mútues contracten els serveisde dentistes individuals, i els ofereixen la remissió dels seus assegurats sobre la based’una escala de preus baixos que imposa l’asseguradora, gràcies al poder denegociació que aquesta posseeix amb els pacients. 10 El pacient es beneficia d’uns10El capítol 3 tractarà amb detall l’estudi del sector de l’assegurança dental privada, començant per la seva correcta definició com a productede medicina prepagada.

31EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSpreus reduïts, algunes vegades molt per sota dels costos reals del tractament,circumstància que fa disminuir clarament la competència en el mercat de serveisdentals, i que desencadena la realització de tractaments d’escassa qualitat i malapraxi.L’aparició de les franquícies accentua encara més els problemes de subsistència enel mercat de serveis dentals. La franquícia dental és una nova forma organitzativaque ofereix els seus serveis a través de cadenes amb marques conegudes. Aquesttipus de consultoris s’emmarquen en fortes estratègies de preus i de màrqueting onl’emplaçament del local en zones d’elevat trànsit poblacional té un paper fonamentalper a la captació de la seva cartera de clients. A la major part de les clíniques dentalsfranquiciades la seva titularitat no correspon a un dentista. 11 Per tant, l’inversor,franquiciat, es converteix en patró dels professionals de l’odontologia, amb elconsegüent desconeixement de la pràctica clínica i amb l’objectiu fonamental derendibilitzar la seva inversió. L’excés d’oferta en el mercat de serveis dentals haprovocat que molts nous titulats es vegin en la necessitat d’acceptar condicions detreball i retribucions moltes vegades indignes per a l’exercici de la professió. Lesfranquícies dentals amb les seves agressives estratègies comercials, sustentadesen fortes campanyes de màrqueting (premsa, televisió, etc.) i tàctiques de preusganxo, fan disminuir encara més la capacitat competitiva de l’oferta en el mercat deserveis dentals. 12 En l’actualitat hi ha a Catalunya un total de seixanta-una clíniquesdentals en règim de franquícia, corresponents a deu marques clarament identificades,de les quals destaca una amb més d’un 62% dels consultoris. Un 85% de les clíniquesfranquiciades es troben situades a la província de Barcelona.- Concentració de clíniques a les àrees metropolitanesSi atenem a la localització geogràfica de l’oferta de serveis dentals a Catalunya,aquesta es concentra principalment a les àrees metropolitanes. De les 2.015 clíniquesdentals censades el 2005, un 75% se situa a les àrees metropolitanes (v. taula 2.5).Això provoca que en aquestes zones la relació població dentista sigui inferior als3.200 habitants per clínica, enfront dels 6.200 habitants/clínica de l’Àmbit de Ponent,per exemple. L’aparició de les cadenes de franquícies dentals ha incrementat encaramés el nombre de clíniques a les àrees metropolitanes. La distribució geogràficadels profesionals de l’odontologia a Espanya l’ha estudiat Bravo (2004), que constata11Fins i tot en la publicitat, per a la captació de nous franquiciats es destaca com a avantatge la no necessitat de ser odontostomatòleg.12La figura de la franquícia dental i les conseqüències de la seva incursió en el mercat de serveis dentals de les franquícies serà tractada ambdetall en el capítol 4.

32EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSuna situació desfavorable a les zones rurals, possiblement relacionada amb el perfilprivat de la professió.Taula 2.5 Clíniques dentals registrades a Catalunya (desembre de 2005)Clíniques dentals % sobre el total Habitants/ClínicaÀmbit Metropolità 1.520 75,43 3.138Comarques Gironines 179 8,88 3.635Camp de Tarragona 114 5,66 4.650Terres de l’Ebre 33 1,64 5.297Àmbit de Ponent 53 2,63 6.221Comarques Centrals 103 5,11 4.557Alt Pirineu i Aran 13 0,65 5.421Barcelona 1.619 80,35 3.228Girona 186 9,23 3.573Lleida 63 3,13 6.340Tarragona 147 7,30 4.795Catalunya 2.015 3.472Font: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Direcció General de Recursos Sanitaris2.4. Expectatives futuresLes circumstàncies del sector descrites en els apartats anteriors, tant des del punt devista de la demanda, com de l’oferta, així com les característiques particulars d’aquesttipus de serveis, ens permeten definir el model actual de mercat de serveis dentals aCatalunya com un oligopsoni dins el sector de la demanda, 13 tot i que amb limitatpoder sobre els preus i les quantitats ofertes del producte, a causa de les particularitatsd’aquest tipus de serveis, en especial, els elevats costos de recerca i l’asimetria13L’oligopsoni és una situació que sorgeix en el mercat on no hi ha molts consumidors, sinó un nombre petit en els quals es diposita el controli el poder sobre els preus. Els beneficis es concentrarien en els consumidors i no pas en els productors, els quals veuen empitjorar la sevasituació, ja que no poden cobrir el preu raonable a través dels productes que elaboren.

33EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSd’informació. Aquesta circumstància ha afavorit la presència cada vegada més grande poderosos grups que, a poc a poc, estan controlant els preus del sector de formaoligopsònica (ens referim a les grans mútues o asseguradores sanitàries, franquíciesdentals, i empreses que gestionen grans carteres de potencials clients) i assumeixenel control del poder oligopolístic dels demandants.Els baixos preus vigents en el mercat de serveis dentals són el reflex de les accions desupervivència de molts professionals en el sector, més que no pas com a conseqüènciadel cost competitiu de producció dels diferents serveis de salut dental. El nombre dellicenciats en odontologia ha crescut molt de pressa i les possibilitats professionalss’han reduït.La reducció d’ingressos ha afectat també d’altres professionals complementaris alsdentistes (protètics dentals i higienistes), els quals han progressat de forma paral·lelaal nombre de dentistes. Aquesta circumstància està provocant la proliferació d’un mercatnegre de serveis substitutius, amb pràctiques d’intrusisme professional. 14Davant l’escassetat de mesures de regulació, aquest panorama i qualsevol prediccióque es pugui donar, no permeten dibuixar un futur prometedor. La dràstica caigudadels ingressos dels professionals, la manca de treball, la pressió de les aseguradoresi empreses intermediàries, la mala praxi, etc., continuaran essent problemes habitualsdel mercat de serveis dentals.14En l’actualitat els jutjats espanyols acumulen denúncies de pacients per presumpte frau en tractaments dentals, fonamentalment relacionatsamb l’intrusisme de protètics dentals, segons recull la revista Dentistas (revista d’opinió de l’Organització Col·legial) en el número 9 de juliol de2006.

3. L’assegurança dental

37EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS3.1. Característiques del sector d’assegurances sanitàries privadesTal com s’ha fet esment a l’apartat 1.1, el mercat sanitari no es comporta com unmercat perfecte. En particular, les decisions de consum de serveis sanitaris estansubjectes a un determinat nivell d’incertesa, incertesa sobre el moment en quèapareixerà la necessitat, així com sobre el resultat d’aquest consum. La manerad’accedir al consum de serveis sanitaris suposa, per a la immensa majoria delsindividus, pèrdues monetàries entre d’altres contrarietats. La incertesa sobre quani quant empitjorà el nostre estat de salut provoca també una determinadainseguretat financera. La introducció de l’assegurança, cerca essencialmentcorregir el problema de la inseguretat financera. Des del punt de vista de l’individu,els usuaris de l’assegurança cerquen reduir el risc d’experimentar grans pèrdueseconòmiques associades a l’aparició d’una determinada malaltia.A Espanya, malgrat que la Llei General de Sanitat estableix un sistema de salutque garanteix la cobertura universal i obligatòria per a tots els ciutadans, lanormativa vigent deixa oberta la porta a l’existència de fórmules de cobertura deriscos, derivats dels episodis de malaltia, a través de les entitats d’assegurancesprivades, mitjançant l’aportació d’una prima periòdica determinadacontractualment entre els individus que opten per la doble cobertura i lesesmentades entitats asseguradores.L’oferta de l’assegurança sanitària privada, per tant, es realitza a través d’unsagents creats especialment per administrar-la, les companyies asseguradores,les quals adopten el rol d’intermediaris entre els consumidors (individus) i elsproductors (professionals sanitaris) (v. figura 3.1). Per a les companyiesasseguradores, els seus beneficis resulten del marge entre les primes que paguenels seus afiliats i el cost de cobrir els serveis sanitaris oferts pels professionals.Com qualsevol agent econòmic, les companyies asseguradores estaninteressades a maximitzar els seus guanys, la qual cosa implica el càlcul delsseus riscos. D’acord amb els diferents nivells de risc que assumeix la companyiadavant l’assegurat, s’ofereixen diferents cobertures i es calculen les primes, ambla intenció de diluir el risc entre els afiliats.

38EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSFigura 3.1 Components del mercat d’assegurances sanitàries privatPACIENTSIndividusPrimaINTERMEDIARICompanyiaasseguradoraPagamentsper serveissanitarisPROVEÏDORProfessionalssanitarisServeis sanitarisSegons els supòsits anteriors, la companyia asseguradora es qui redacta el contracte(actuant com a principal en la relació d’agència 15 ), i el pacient i el proveïdor són els quiaccepten o no, les clàusules del contracte (actuant com a agents en les seves relacionsamb l’entitat).L’asimetria d’informació és la característica més important dels contractesd’assegurances sanitàries privades. L’asimetria d’informació es pot produir en dosmoments del temps:- Abans de la signatura del contracte o selecció adversa. En aquest cas, el principalno coneix la procedència de l’agent amb què negocia; és a dir, l’agent té mésinformació que el principal. Aquest seria el cas de la contractació d’una assegurançasanitària entre un usuari que coneix el seu historial mèdic i un assegurador que hodesconeix gairebé per complet.- Després de la signatura del contracte o risc moral. En aquest cas, el principal nopot observar l’esforç que realitza l’agent per disminuir el consum de serveis sanitaris.Aquesta situació es dóna tant en la relació entre pacient i assegurador, com en laque s’estableix entre el mateix assegurador i els proveïdors sanitaris.15En la Teoria Econòmica de l’Empresa, la relació que sorgeix quan una persona, anomenada principal, encarrega a una altra, anomenda agent,la realització d’una tasca o la presa de decisions en benefici de la primera, a càrrec d’una remuneració i atorgant-li àmplia capacitat de decisió,s’anomena relació d’agència.

39EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS3.2. Incentius en els assegurats i en els proveïdorsQuan un individu decideix contractar una assegurança sanitària privada, el passegüent consisteix a determinar el nivell de cobertura que pretén obtenir i la sevadurada. La cobertura queda definida pels serveis per als quals està cobertl’assegurat, per la quantitat que hagi de pagar per aquests (sia mitjançantpercentatge de copagament o una quantitat deduïble), o per una combinaciód’ambdós. En un marc competitiu entre companyies asseguradores, es pot escollirentre diferents catàlegs de prestacions, qualitat dels serveis sanitaris proveïts encas de malaltia, lliure elecció de professional, etc. Finalment, l’individu tria aquellaassegurança que millor s’adapta a les seves circumstàncies (estat de salut, poderadquisitiu, etc.).Quan l’individu assegurat demanda assistència sanitària, aquest acudirà alproveïdor, el qual prestarà aquells serveis que consideri necessaris fins que lamalaltia o la necessitat d’assistència desapareguin. En aquesta seqüència dedecisions poden haver-hi diferents problemes d’incentius perversos en elcomportament dels diferents agents. En primer lloc, un cop els pacients coneixenla seva cobertura poden deixar de tenir incentius per protegir-se de la malaltia. Ensegon lloc, el problema amb els incentius en els proveïdors es produeix quan elsseus ingressos depenen de la quantitat de serveis o tractaments proveïts, o delnombre de pacients tractats, és a dir, quan el professional cobra per acte o serveide forma retrospectiva. Aquest problema d’incentius pot donar lloc a activitats dedemanda induïda per l’oferta 16 i la seva existència s’ha mostrat en diversos treballsempírics (Phelps, 2002).3.3. La correcta definició d’assegurança dentalA continuació mirem d’encaixar l’anomenada assegurança dental en el marc teòricdescrit en els apartats anteriors. Hem definit l’assegurança sanitària privada comun contracte econòmic que té com a objectiu cobrir un risc. Però, són tots els riscosrelacionats amb la salut assegurables? El 1964 al congrés anual de la CasualtyActuarial Society dels Estats Units, es planteja per primera vegada el dubte sobresi resulta factible o no l’assegurabilitat en la cobertura de serveis dentals (Durkin,1964). En particular, els ponents es pregunten quines són les característiquesespecials i els problemes que poden produir-se amb aquest tipus de producte16La demanda induïda per l’oferta és aquella que és provocada o induïda pel proveïdor del servei i se situa per damunt de la que el consumidorhauria realitzat si hagués disposat de la mateixa informació que el proveïdor.

40EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSsanitari. La primera dificultat que van trobar els experts, va ser la definició del riscen els tractaments dentals. 17La característica principal que subsisteix la major part dels tractaments dentals és queaquests contravenen gairebé tots els principis del risc assegurable.1. Infreqüència: la major part de les persones necessita algun tractament dental,essent aquesta necessitat força freqüent en molts casos;2. Definibles de forma precisa: en odontologia, l’evidència i l’efectivitat estan forçaper sota de la que es dóna en moltes àrees de la medicina, motiu pel qual, d’acordamb el criteri del dentista, la necessitat de tractament i el propi tractament podenser molt diferents;3. De magnitud suficient com perquè constitueixi una pèrdua o un costimportant: el cost rares vegades és molt elevat si es compara, per exemple, ambels costos d’hospitalització;4. De naturalesa indesitjable: algunes vegades el tractament dental és desitjable,per exemple, per raons d’estètica.A causa d’aquestes característiques, les companyies d’assegurances es mostrenreticents a l’hora d’oferir els seus productes d’assegurança dental en les mateixescondicions que la resta d’assegurances sanitàries. Hi ha una diferència fonamentalentre les assegurances dentals i altres assegurances. A les assegurances sanitàries,els assegurats paguen una quantitat relativament petita en comparació amb el risccobert, perquè s’espera que només uns pocs utilitzin el servei. Aquest sistema nofunciona en les assegurances dentals, la major part dels assegurats farà un ús regulardels serveris (com a mínim l’individu acudirà periòdicament a fer-se una revisió mèdicai una neteja de boca), per tant, el risc de demandar serveis del professional augmentaconsiderablement.Per plantar cara a aquestes dificultats, les companyies asseguradores van idear unaltre tipus de producte. Les entitats asseguradores ofereixen sota la incorrectadenominació d’assegurança dental (pòlissa dental), sistemes de prepagament opagament fraccionat i periòdic pels serveis que es reben. Amb aquest tipus de sistemes,d’una banda, les asseguradores eliminen la transacció econòmica amb els proveïdorsde serveis dentals (v. figura 3.2), amb la desviació dels costos directes de la cobertura17En el marc d’aquesta reunió es va arribar a proposar que l’assistència dental només s’oferís si els individus que desitjaven comprar unaassegurança tinguessin un bon estat de salut oral i, a més, es comprometessin a seguir un programa estricte de profilaxi.

41EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSals consumidors, i d’altra banda, pel que fa al risc, les companyies asseguradores hotraslladen en la seva totalitat al proveïdor de serveis sanitaris.Figura 3.2 Components del mercat d’assegurances dentalsPACIENTSIndividusPrimaINTERMEDIARICompanyiaasseguradoraInclusióen elquadre mèdicPROVEÏDORProfessionalssanitarisServeis sanitarisPagaments per serveis sanitarisPer tant, les asseguradores que ofereixen assegurances dentals no exerceixen capactivitat asseguradora, solament actuen com a intermediaris entre el pacient i elprofessional. A l’assegurat li cobren una prima, la qual cosa li dóna dret: a visitar unquadre determinat de dentistes, a alguns tractaments gratuïts (consultes, diagnòstics,neteges dentals, etc.) i, principalment, a accedir a uns preus reduïts per a la major partde la resta de tractaments. Al dentista, l’inclouen al quadre clínic de la companyia, id’aquesta manera el recomanen als assegurats. L’entitat asseguradora no té en compteni els riscos, ni els índexs de sinistralitat, i no es preocupa per tant dels problemes deselecció adversa, 18 ni dels incentius de risc moral, ex-abans i ex-post dels individus.Les companyies ofereixen als seus assegurats els serveis de diferents dentistes alsquals no els paga cap salari, solament els garanteix un volum determinat de potencialsclients.3.4. L’assistència gestionada en els serveis dentalsA Espanya, la primera pòlissa dental neix el 1986, curiosament coincidint amb la creaciódel títol de Llicenciat en Odontologia. El juliol d’aquell any, Esfera Médica llança almercat la seva anomenada Pòlissa Multidental. En subscriure la Pòlissa Multidental,18Godfried i altres (2001) van trobar en un estudi realitzat a Holanda que la probabilitat de contractar una assegurança dental és més gran perals individus amb pitjor estat de salut. És a dir, els individus d’alt risc tendeixen a contractar abans una assegurança dental complementàriaque els de baix risc. El mateix succeiria amb aquells individus amb major freqüència de visites al dentista en el passat.

42EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSels assegurats pagaven una prima d’unes 5.000 pessetes a l’any, i això els permetiabeneficiar-se d’una sèrie de tractaments dentals de forma gratuïta, si bé una vegadasobrepassat un determinat límit, el pacient s’havia de fer càrrec de la despesa deltractament.La primera cosa que distingeix aquest primer producte d’assegurament dental de laresta d’assegurances sanitàries privades, és l’absència d’un reconeixement previ dela salut de l’individu, així com la inexistència de períodes de carència. Coberturaimmediata sense carències, sense límit d’edat, ni discriminació per grups de risc.Sembla, per tant, un producte específic que, malgrat estar sota el paraigües del’assegurament sanitari, dista molt dels estàndards dels productes d’aquest tipus demercat.L’assegurança dental sorgeix i, posteriorment, es desenvolupa amb una modalitatdesconeguda en l’àmbit de l’assegurança sanitària del nostre país, però no en el d’altrespaïsos amb models de finançament i provisió de serveis sanitaris eminentment privada,parlem per exemple dels Estats Units. L’assegurança dental a Espanya adopta unamodalitat característica dels sistemes d’atenció gestionada (Managed Care), conegudacom a Organització de Proveïdors Preferencials (de l’anglès OPP Preferred ProviderOrganizations).Les OPP es desenvolupen als Estats Units i es defineixen com acords d’atenciósanitària entre els consumidors i un grup de proveïdors preferencials, els professionalssanitaris. Als proveïdors se’ls paga sobre la base d’una sèrie de tarifes acordada(franquícies), i es negocia també sovint els protocols i sistemes de tractament (Inge,2005). Els consumidors, per la seva banda, acudeixen a aquests proveïdors i esbenficien normalment del pagament d’una quota modesta o deduïble sobre el preugeneral. Les OPP consisteixen en sistemes de pòlissa més franquícia, on la companyiano assumeix cap mena de risc, i on l’assegurat corre amb la totalitat del cost deltractament.En aquest sentit, la definició correcta de l’assegurança dental al nostre país és la desistema de proveïdor preferencial. Però, com es pot anomenar assegurança a quelcomque no ho és? Coincidint amb la proliferació de les assegurances dentals, i ambl’aparició de les primeres denúncies per part dels consumidors, les grans companyies

43EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSasseguradores comencen a renomenar aquests productes. Definint-los com a serveisparal·lels o complementaris a l’activitat asseguradora. Les companyiesasseguradores consideren les franquícies descomptes addicionals a la pòlissasubscrita. Quan es contracta l’assegurança, la companyia t’ofereix una sèrie degaranties, com una neteja dental a l’any, una revisió, radiografies, algunes extraccions,etc., que cobreix el 100% sense desemborsament per part de l’assegurat. Com aregal permet accedir a una sèrie de preus franquiciats en els tractaments oferts pelseu quadre de dentistes.3.5. L’assegurança dental a CatalunyaEl primer element a destacar de la nostra anàlisi de la situació de l’assegurançadental a Catalunya, el proporciona la sèrie de temps relativa al volum de primesnegociades. La figura 3.3 representa l’evolució del volum de primes (milers d’€)entre 1998 i 2005. Durant aquest període es produeix un creixement d’un 68% en elvolum de primes contractades, des dels set milions d’euros de 1998 als dotze milionsde 2005. En el perfil de la sèrie es mostra un canvi sobtat entre 2001 i 2002. Enfrontd’un 7% anual de creixement fins al 2001, al 2002 el volum de primes creix un 18%,a partir de 2002 la taxa anual de creixement novament s’estabilitza al voltant d’un6%.Figura 3.3 Pòlisses dentals a Catalunya 1998-2005: primes (milers d’€)Font: Generalitat de Catalunya, Memòria d’Entitats 2002-2005

44EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSL’increment sobtat en la contractació d’assegurances dentals privades entre 2001 i2002, també produït en les assegurances sanitàries en general, va ser motivat pelscanvis en la legislació fiscal sobre la contractació d’assegurances per partd’empresaris autònoms i col·lectius d’empreses. L’entrada en vigor de la Llei 40/1998, de 9 de desembre, de l’ Impost sobre la Renda de les Persones Físiques id’altres Normes Tributàries, va introduir dues novetats importants per a lesassegurances de salut. La primera va ser la de no considerar rendes en espècie lesprimes satisfetes per cobertura de malaltia per als treballadors. El Reial Decret 214/1999, de 9 de febrer, va establir el límit de les primes a 360,00 € per treballador i, amés, va permetre que la cobertura arribés també als cònjuges, ascendents odescendents de l’empleat, límit que, en aquest cas, s’elevava a 1.200 €. La Llei 46/2002 de Reforma Parcial de l’IRPF va modificar aquests imports i actualment el límitde la prima anual de l’assegurança sanitària que prové d’un pacte o conveni col·lectiui que està subjecta a un tracte fiscal favorable se situa en 500 € per persona. Lasegona modificació important va ser la possibilitat de deduir les primes del’assegurança de malaltia en la determinació del rendiment net de les empreses.Les reformes fiscals de 1998 i 2002 van impulsar les relacions comercials entre lesasseguradores i els grans clients corporatius.Pel que fa al nombre de persones assegurades (v. figura 3.4), el perfil és similar almostrat pel volum de primes. Entre 1998 i 2005 el nombre d’individus ambassegurança dental creix un 72% a Catalunya, amb 141.594 assegurats el 1998, i243.057 el 2005. Novament, en aquest creixement es produeix un salt sobtat entre2001 i 2002, passant des d’una taxa anual de creixement mitjà d’un 5% a uncreixement puntual d’un 29%, continuant després amb un creixement moderat fins al2005, al voltant d’un 2% anual. Els avantatges fiscals comentats anteriorment van serels responsables d’aquest creixement sobtat, que popularitzà l’assegurança mèdicacom una millora social oferta per les empreses als seus treballadors.

45EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSFigura 3.4 Pòlisses dentals a Catalunya 1998-2005: nre. persones asseguradesFont: Generalitat de Catalunya, Memòria d’Entitats 2002-2005Les assegurances col·lectives o d’empresa constitueixen el segment on més hacrescut el negoci assegurador. Les companyies interessades a augmentar elnombre d’assegurats, han reduït significativament els marges incorporats a lesprimes ofertes. La reducció dels marges és total en el cas de l’assegurança dental.La taula 3.4 il·lustra clarament aquest fet: representa l’evolució dels principalsindicadors del mercat d’assegurances dentals. Davant la tendència creixent en elvolum de primes i nombre d’assegurats, la prima mitjana anual (obtinguda com elquocient entre el volum de primes i el nombre total d’assegurats), arriba fins i tot adisminuir (un 2%). Aquesta contenció del preu de les primes sembla resultarexclusiva del sector dental, en la mesura en què la prima mitjana anual per al’assegurança d’assistència sanitària general ha augmentat en un 48,75%, enconsonància amb l’IPC de les assegurances d’atenció sanitària que va créixer un22,25%.Les peculiaritats quant a qui assumeix el risc en aquest tipus de productes és elque ha permès que les companyies asseguradores no hagin modificat les primesde l’assegurança dental en aquests últims vuit anys. L’únic cost que els suposaoferir l’assegurança dental a les companyies es deriva fonamentalment de la gestiódels assegurats (cobrament de les primes) i la publicitat del producte. Fins i totmoltes companyies arriben a oferir l’assegurança dental de forma gratuïta amb lacontractació de l’assegurança sanitària general.

46EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSTaula 3.1 Evolució del mercat d’assegurances sanitàries a Catalunya: 1998-2005Assistència sanitària en general 1998 2005 Taxa variació %Volum de primes (miles d’€) 486.273 834.980 71,71%Nre. assegurats 1.268.511 1.464.346 15,44%Prima mitjana anual (€) 383,34 570,21 48,75%Assegurança dental 1998 2005 Taxa variació %Volum de primes (miles d’€) 7.171 120.40 67,90%Nre assegurats 141.594 243.057 71,66%Prima mitjana anual (€) 50,64 49,54 -2,17%IPC* Assegurances relacionades amb la sanitat (base 2005) 81,80 100 22,25%* Dades 2000-2005.Font: Elaboració pròpia a partir de dades de la Direcció General de Recursos Sanitaris de la Generalitatde CatalunyaLa consulta de les primes específiques de cada entitat, quota anual, 19 de lesassegurances dentals ofertes al seu web per part de les principals companyies, entreles quals les quatre amb més volum de primes, permet comprovar en primer lloc queles primes a Catalunya són aproximadament un 7% més baixes que en altres comunitatsautònomes, probablement per la forta competència i per la importància del mercatcatalà. Catalunya aglutina un 21% de la quota de mercat d’assegurances sanitàriesespanyol. En segon lloc, per terme mitjà, la prima per a assegurances individuals (nocol·lectives), se situa en uns 70 euros, essent el preu menor si l’assegurança dental escontracta com a extensió de l’assegurança sanitària (uns 65 euros) i major en el casque solament es vulgui l’assegurança dental (uns 81 euros).Taula 3.2 Primes ofertes per a assegurances dentals individualsModalitat individual Catalunya (euros) Espanya (euros)Extensió a l’assegurança de salut64,59(30,48 - 88,80)67,26(30,80 - 105,60)Assegurança independent81,30(60,30 - 100,80)89,52(60,03 - 122,40)Font: Elaboració pròpia partir dels preus publicats als web per part de 12 companyies principals delmercat d’assegurances dentals de Catalunya19La gran variabilitat en l’oferta d’assegurances dentals, amb innombrables combinacions de primes, franquícies i tractaments, fa que aquestsigui un producte molt mal definit. Per tant, la comparació de preus i serveis resulta molt complexa, les companyies asseguradores estableixenles seves tarifes segons unes cobertures difícilment equiparables.

47EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSL’oferta, què s’està oferint?En el mercat d’assegurances dentals podem trobar una gran varietat de productesdepenent de quin sigui el criteri de classificació. Segons la modalitat de pagament,l’oferta d’assegurances dentals pot classificar-se com a:- Modalitat franquícia: l’assegurat paga una prima mensual, fet que li garanteix lacobertura d’algunes prestacions gratuïtes (revisions, reconeixement sistemàtic,neteges, etc.), així com l’accés a uns descomptes importants (preus reduïts ofranquícies) a la resta de tractaments. La prestació es realitza per part delsprofessionals que figuren al catàleg de l’entitat, elegits lliurement per l’assegurat.- Modalitat reembossament: els assegurats paguen una prima periòdica que elsdóna dret a ser reembossats en un percentatge determinat de les despesesincorregudes. La prestació la realitza qualsevol dentista del mercat (nonecessàriament catalogat), elegit lliurement.- Modalitat mixta: és un híbrid entre franquícia i reembossament. Els asseguratspoden optar per acudir als professionals del quadre dental de la companyia,però també poden sortir-ne i rebre el reembossament d’una part de lesdespeses.L’anàlisi dels productes oferts en el mercat català per vint de les companyiesasseguradores més importants, mostra el domini aclaparador del model franquícia.Només dues de les vint companyies ofereixen la modalitat de reembossament omixta. La major part de les assegurances són immediates i sense carència, solamenttres companyies imposen restriccions per qüestions d’edat. La cobertura no és totalper a alguns tractaments, ortodòncia i implants principalment. La figura 3.5 resumeixesquemàticament la tipologia del producte assegurança dental a Catalunya.Figura 3.5 Tipologia del producte assegurança dental a CatalunyaMODALITAT FRANQUÍCIA:Prima anual + preus reduïts• Sense períodes de carència• S’acccepten patologies preexistents• Sense restriccions d’accés• Sense cobertura en els tractaments més costosos

48EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSPel que fa a la naturalesa jurídica de les companyies, la forma predominantment ésla de societat anònima, amb un 70%, corresponent el 30% restant a les mútues deprevisió social i mutualitats mercantils. Tot i que no es troben comptabilitzades dinsdel sector, cada vegada és més gran el nombre d’entitats d’altres àmbits: automoció,banca, comercial, etc., que ofereixen als seus associats i clients la possiblitat desubscriure pòlisses dentals mitjançant la modalitat de franquícia, sia actuant com aintermediaris entre companyies asseguradores, o fins i tot concertant la seva pròpiaxarxa de clíniques. Novament ens enfrontem amb la denominació erròniad’assegurança dental, amb l’agreujant en aquests casos que qui l’ofereix no té ni ladenominació de companyia asseguradora. L’entitat solament representa una carteraimportant de clients, la qual cosa li atribueix un fort poder negociador en el mercat deserveis dentals, i enforteix encara més l’oligopsoni des del punt de vista de lademanda, tal com fèiem esment a l’apartat 2.4.Una altra circumstància que convé remarcar és la important concentració del negociassegurador, resultat de l’absorció i fusió d’un nombre no massa gran de companyiesal llarg del temps. A Catalunya, les quatre entitats que contracten més volum deprimes concentren un 58% del total del negoci. El 2005 són trenta-cinc les companyiesque ofereixen pòlisses dentals a Catalunya, dues de les quals només de formaexclusiva.La demanda, qui contracta?El poder adquisitiu de les famílies, el nivell educatiu i la valoració del temps productiudel sustentador principal influeixen de forma decisiva en l’adquisició d’unaassegurança sanitària (Murillo, 2001). En el cas de les assegurances dentals, i d’acordamb les dades de l’Enquesta Nacional de Salut 2003 per a Catalunya, lescaracterístiques diferencials dels assegurats els identifiquen majoritàriament com afuncionaris (un 52%), amb un nivell de renda mitjà alt i que disposen de doble coberturasanitària en un 44% dels casos. Pel que fa als tractaments rebuts durant l’últimavisita al dentista, els més habituals van ser les visites per revisió o reconeixementssistemàtics i neteja dental (tractaments gratuïts en la major part de les assegurancesdentals).L’alt percentatge de funcionaris no ha d’estranyar, ja que les mutualitats de

49EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSl’administració pública (Muface, Isfas, Mugeju, etc.) permeten als seus associats serbeneficiaris dels concerts subscrits amb les entitats privades d’assegurançad’assistència sanitària. Intercanviant dades de l’ICEA (Investigació Cooperativa entreEntitats, Asseguradores i Fons de Pensions) amb les disponibles a les Memòriesd’Entitats Asseguradores de la Generalitat de Catalunya, xifrem al voltant d’un 39% elnombre d’assegurats amb pòlissa dental que pertanyen a les mutualitats del’administració.Pel que fa a la distribució dels assegurats per províncies, segons dades d’ICEA, el2004 Barcelona concentrava un 83% dels assegurats amb pòlissa dental a Catalunya;un 9% corresponia a Tarragona; un 5% a Girona, i el 3% restant a Lleida. Per modalitats,un 64% dels assegurats contracta l’assegurança dental com a assegurança individual,mentre que el 36% restant ho fa en la modalitat d’assegurança col·lectiva.L’assegurança dental en la seva modalitat d’assegurança independent preval també,un 67%, enfront de l’assegurament com a suplement d’una pòlissa sanitària principal,el 33% restant.En l’actualidad és possible que l’individu s’asseguri quan puntualment té la necessitatd’un determinat tractament, amb el propòsit d’accedir als preus reduïts que ofereix lacompanyia asseguradora. Una vegada l’individu rep el tractament es pot donar debaixa de forma immediata, perquè deixa de pagar la prima mensual. Les circumstànciesanteriors, així com l’absència de períodes de carència i l’acceptació de patologiespreexistents animen els demandants d’assegurances dentals a optar per la modalitatindividual i assegurança independent en la major part. La figura 3.6 mostra la tipologiadels assegurats amb pòlisses dentals a Catalunya.Figura 3.6 Tipologia dels assegurats amb pòlisses dentals a Catalunya• Individus de renda mitjana-alta• Funcionaris• Residents a la província de Barcelona• Subscriuen assegurances en la modalitat individual• Assegurança independent d’una pòlissa sanitària principal

50EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS3.6. El futur de la professió davant les assegurances dentalsEn els últims anys, la forta competència per aconseguir pacients ha animat moltsdentistes a subscriure contractes de col·laboració amb les companyiesasseguradores. Per regla general, el professional acaba perdent el control sobre elseu treball, essent les grans companyies asseguradores o altres intermediaris elsqui ho acaben controlant. Els dentistes que decideixen entrar a formar part delsquadres clínics de les asseguradores s’enfronten moltes vegades a incentiuseconòmics que entren en conflicte amb la prestació del tractament apropiat.El dentista es transforma en un operador apressat per realitzar el major nombre detractaments possibles amb la finalitat d’obtenir el volum d’ingressos més alt. Dentistesjoves, sotmesos a catàlegs de preus reduïts i amb gran pressió per tractar moltspacients, tenen forts incentius (incentius per part dels proveïdors) per proposartractaments, molts i econòmicament rendibles, força allunyats de les necessitats realsdels pacients. En conseqüència, el dentista acaba actuant com a agent imperfecte.- Un exemple: comparació entre la llista de preus reduïts (franquícies) en diversescompanyies asseguradores i els preus orientatius del COEC.La taula 3.3 representa, en una mostra de set tractaments, la diferència important depreus entre la llista orientativa del COEC i els oferts, per als seus clients de Catalunya,a través de quatre companyies asseguradores entre les quals es troben tres de lesde més volum de primes contractades. En tots els tractaments, els preus publicitatsper les entitats asseguradores són força més baixos, entre un 50%, 60% i 90%, delsque recomana el COEC, i fins i tot algunes companyies arriben a oferir algunstractaments de forma gratuïta.

51EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSTaula 3.3 Diferència entre els preus orientatius del COEC i la llista oferta per lesprincipals (per volum de primes) companyies asseguradores per a Catalunya.Any 2006COECCompanyia Companyia Companyia Companyia1 2 3 4Extracció de peça dental inclosa 243 € gratuïta gratuïta 90 € gratuïtaObturació simple (amalgama o compòsit) 54 € 27,5-35,5€ 29-24 € 19-25 € 41,70 €Monyó colat uniradicular 145 € 76 € 31 € 37,5 € 73,70 €Monyó colat multiradicular 209 € 89 € 46 € 43,8 € 90,70 €Corona de resina provisional 66 € 20,5 € 15 € 76 € 51,60 €Corona metall-ceràmica 364 € 180 € 165 € 157 € 243,20 €Corona ceràmica sobre implant 481 € 208 € 228 € 208 € 310-400 €Font: Elaboració pròpiaEls preus de referència del COEC es proposen amb la consideració del que costarealitzar un treball correcte. No obstant això, aquests preus no s’han d’entendre com avalors absoluts, sinó simplement orientatius. Tanmateix, el que no hi ha dubte és queels preus oferts en els catàlegs de les companyies asseguradores delimiten la franjamés baixa del mercat. En odontologia, la pràctica clínica difícilment pot automatitzarse,ja que el temps que requereix un mateix tractament és molt diferent, segons cadapacient. Un sistema de rebaixes o preus fixos resulta molt restrictiu per a la llibertatd’exercici en el professional.3.7. Problemes legals per a les companyies asseguradoresCom hem remarcat reiteradament en aquest capítol 3, les pòlisses dentals amb ladefinició actual no són una assegurança. En aquest sentit i d’acord amb la Llei 50/80,de 8 d’octubre, de Contracte d’Assegurança, les companyies asseguradores no hauriende comercialitzar amb aquesta denominació aquest tipus de productes. D’acord amb

52EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSla Comissió d’Assistència Col·lectiva i Assegurances del Consell General de Col·legisd’Odontòlegs i Estomatòlegs d’España 20 , hi ha diferents articles d’aquesta llei quevulneren les anomenades assegurances dentals:- A l’article 1, es defineix el contracte d’assegurança com “aquell pel quall’assegurador s’obliga, mitjançant el cobrament d’una prima, cas que es produeixiel sinistre el risc del qual és objecte de cobertura, a indemnitzar dins dels límitspactats, el dany produït a l’assegurat o a satisfer un capital, una renda o altresprestacions convingudes”. Per tant, les actuals pòlisses dentals del tipusquota+franquícia no reunirien les característiques jurídiques del contracted’assegurança.- A l’article 4, diu que: “el contracte d’assegurança serà nul, llevat dels casos previstosper la Llei, si en el moment de la seva conclusió no existia el risc o havia tingut llocel sinistre”. El risc s’identifica amb l’element d’atzar del contracte, tanmateix, en lespòlisses dentals comercialitzades per les asseguradores, la causa del contracteno és prevenir un risc. La companyia ofereix un quadre de dentistes amb un catàlegde preus reduït, però no es compromet mai a indemnitzar l’assegurat en el cas queaquest tingui un problema de salut oral.- Els articles 10 i 89 obliguen a l’assegurat a “declarar totes les patologies prèviesde què tingui constància, que puguin influir en la valoració del risc”. Aquest tipus dedeclaracions no s’exigeixen en el tipus de contractes que s’estan signant enl’actualitat, les patologies prèvies són un element àmpliament acceptat per la majorpart de les pòlisses dentals.- Els articles 16 i 17 es refereixen a les obligacions per part de l’assegurat una vegadaha esdevingut el sinistre: “comunicació a l’asseguradora dins dels set primers diessegüents al seu coneixement, i prendre totes les mesures que siguin factibles perreduir-ne la importància”. Aquestes obligacions no s’assumeixen en les pòlissesdentals, l’individu acudeix al quadre de dentistes de l’entitat sense l’obligació d’unanotificació o d’una atenció prèvia, n’hi ha prou amb identificar-se en el moment delpagament per la consulta realitzada.Les contradiccions amb els articles anteriors de la Llei són raons més que suficientsperquè la comercialització de les anomenades pòlisses dentals no sigui possible en elmarc jurídic dels contractes d’assegurances. I així ho estan veient els tribunals de justícia.Recentment, l’Audiència Provincial de Palma de Mallorca ha dictat, amb data 28 de20Bárcena L. (2005) “Pólizas dentales: ¿estás seguro?” Revista de Opinión de la Organización Colegial. Núm. 4 febrer 2005.

53EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSjuliol de 2005, una sentència en què condemna una important companyia asseguradoraa deixar de comercialitzar el seu Suplement Odontològic a la pòlissa generald’assegurança de malaltia. Entre d’altres denúncies estimades, el tribunal va considerarque el Suplement Odontològic no era en realitat un contracte d’assegurança, ja quemancava de dos requisits essencials. En primer lloc, el consentiment dels assegurats,atès que la companyia havia inclòs tots els assegurats de l’assegurança sanitàriaprincipal a la pòlissa dental sense la seva signatura d’acceptació. En segon lloc,l’absència del factor aleatori inherent a tota operació d’assegurança, ja que el tribunalentén que la companyia no assumia cap mena de risc donat que tots els sinistrescorrien a càrrec dels propis pacients en forma de franquícies.

4. Les franquícies dentals

57EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS4.1. Concepte de franquícia dentalD’acord amb la definició de Díez de Castro (1998), la franquícia és un sistema decooperació entre empreses diferents, però lligades per un contracte, en virtut delqual una de elles -la franquiciadora- atorga a l’altra o altres, anomenadesfranquiciades, a canvi d’una quota o pagament, el dret a explotar una marca i/o unafórmula comercial materialitzada en uns signes distintius, i s’assegura alhora l’ajuttècnic i els serveis regulars necessaris destinats a facilitar la dita explotació.El model comercial de franquícia 21 resulta força habitual en l’anomenada societatde consum dels països desenvolupats. Als Estats Units va ser on va aparèixer perprimera vegada aquest model, i ho va fer com a resposta a una carència de capitali finançament d’algunes empreses per poder desenvolupar les seves xarxes dedistribució i vendes a través dels diferents estats. Als anys 70 i 80 es produeix uncreixement vertiginós d’aquest model comercial. La franquícia comença a expandirsemés enllà dels seus sectors tradicionals: hotels, restaurants, botigues de roba,etc., i ho fa envaint altres activitats.A finals de la dècada dels 70, a les principals cadenes americanes de gransmagatzems, van obrir les primeres clíniques dentals en règim de franquícia. Aquestesclíniques operaven dins l’horari habitual dels centres comercials i encaixaven en elseu entorn com un pas més cap a l’anomenada compra concentrada one-stopshopping. Les clíniques dentals es plantejaven com un servei extra per als clientsdel centre comercial, sense diferències amb el ja facilitat per les farmàcies oòptiques.La notorietat de la cadena (imatge de marca) té un paper molt important perquèuna franquícia funcioni bé. Un altre aspecte molt rellevant és la ubicació del local,les franquícies es localitzen en zones comercials d’elevat trànsit peatonal. La majorpart de les vendes en les franquícies es realitzen per impuls, per tant és un requisitfonamental establir-se en una zona amb gran afluència de persones.Un dels avantatges principals del model de franquícia per a l’emprenedor del nounegoci, és que li permet disposar d’una marca prestigiosa, allò que pot suposaruna major xifra de negoci. El franquiciat es beneficia de les accions de comunicació(publicitat, patrocini, promoció, etc.) que realitza la central i que contribueixen a21En aquest capítol el terme franquícia defineix un tipus d’activitat comercial i, per tant, el seu significat no té res a veure amb l’utilitzat quanes parlava de les assegurances dentals, on apareixia com a sinònim de quota o pòlissa anual.

58EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSincrementar la imatge de marca, per la qual cosa pot centrar tots els seus esforçosen la venda. Quant als inconvenients, el franquiciat corre el risc que el franquiciadorrealitzi una mala política comercial o que cometi errors que danyin la imatge dela cadena.La major part dels tractaments dentals són considerats com a bénsd’experiència, experience goods (Pinilla, 2004). Això condiciona la principalcaracterística del consum de serveis dentals, l’accés a la informació. Lesdificultats a l’hora d’accedir a aquesta informació fan que el consumidor notingui les competències necessàries per triar entre un dentista i qualsevol altre.Les franquícies dentals aprofiten la seva imatge de marca i un màrqueting potentper controlar i dirigir aquesta informació: preus reduïts, estandardització deprocessos i resultats i tecnologia de vanguarda, i d’aquesta manera poder captarnous pacients.La forma d’aplicació del model de franquícia als serveis d’atenció dental difereixpoc entre les diferents marques, solament en detalls, com ara: el nom de lacadena, el volum de la despesa, o l’expansió geogràfica. Per regla general, lesfranquícies dentals centralitzen les decisions que afecten tota la cadena, mentreque les operacions de gestió diària són competència dels franquiciats, dinsdels límits establerts per la central franquiciadora.4.2. Dimensió i característiques del mercat de franquícies dentalsDades econòmiquesA Espanya, l’actual clima competitiu del mercat de serveis dentals, conjuntamentamb l’important impuls econòmic de la petita i mitjana empresa i del sectorfranquiciador en particular, així com els baixos tipus d’interès, han provocatl’expansió d’aquest model d’odontologia comercial.El 2005, les cinc majors xarxes de franquícies dentals, disposaven d’un total de256 establiments. Segons dades de l’Associació Espanyola de Franquiciadors(AEF), sobre aquestes cinc marques, la facturació el 2005 del sector clíniquesdentals va assolir els 171 milions d’euros. El creixement en els últims anys ha

59EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSestat espectacular, entre 2002 i 2005 la facturació s’ha multiplicat per tres i elnombre d’empleats ha augmentat des dels 178 de 2002 fins als 1.484 de 2005 (v.taula 4.1).Taula 4.1 Evolució de les franquícies dentals a Espanya: 2002-20052002 2005VariacióinteranualFacturació (milions d’euros) 59.158 171.777 190%Nre. d’empleats 178 1.484 733%Font: Associació Espanyola de Franquiciats (AEF)En l’actualitat a Catalunya operen deu cadenes de franquícies dentals a través deseixanta-un consultoris, fet que suposa un 3,3% de l’oferta de clíniques dentals. Laparticipació en el mercat no és la mateixa per a totes les marques. La quota de mercates troba molt acumulada en una sola de les marques, la qual controla un 62% de l’ofertafranquiciada. La distribució regional està sovint concentrada a les comarques delBarcelonès i Baix Llobregat, on se situen un 70% de les clíniques franquiciades (v.figura 4.1).Amb l’objectiu d’analitzar la realitat econòmica de les franquícies dentals a Catalunya,utilitzem la base de dades SABI (Sistema Anual de Balanços Ibèrics) per realitzar unaanàlisi detallada dels seus principals indicadors. A la base SABI per a 2004, sobre443 clíniques dentals, 22 vint-i-tres clíniques figuren en règim de franquícia (en el campactivitat figura l’explotació per personal titulat sota règim de franquícia de clíniquesdentals). Aquestes vint-i-tres clíniques, un 5% sobre 443, van acumular, el 2004, un2,5% dels ingressos nets totals declarats (marge d’explotació) en el mercat de serveisdentals de Catalunya. El nombre mitjà d’empleats és de deu (amb un mínim de quatrei un màxim de vint-i-set). La major part de les vint-i-tres clíniques franquiciadesanalitzades s’incorporen a la base de dades SABI a partir de 2001, i la seva progressió,2001-2004, pel que fa la rendibilitat financera és positiva en general, tot i que nomésun 35% declara beneficis extraordinaris, enfront d’un 17% que entra en pèrdues os’extingeix.22A Catalunya hi ha unes 2.046 clíniques dentals registrades al COEC, la base SABI només inclou aquelles en què la forma legal és unaSocietat Limitada o Societat Anònima.

60EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSFigura 4.1 Distribució geogràfica de les franquícies dentals a CalalunyaL’evolució de les xifres d’ingressos per empleat no és diferent de la de la resta delmercat de serveis dentals no franquiciat. El futur no sembla gens esperançador, entre2001 i 2004 els ingressos declarats per empleat, per a aquestes vint-i-tres clíniques,cauen, amb una mitjana d’un 3% anual.Quant costa i qui inverteix en una franquícia dentalLes ofertes que realitzen les centrals franquiciadores als potencials inversors són moltdispars, tant pel que fa a les quanties econòmiques, com pel que fa als marges perpublicitat i, royaltyes (v. taula 4.2). Per exemple, pel que fa al cànon d’entrada, el preumitjà és prop dels 26.000 euros (sense IVA), tot i que es troben ofertes per un mínim de12.500 i un màxim de 42.500 euros. En totes les marques, el franquiciador està obligata pagar un cànon anual en forma de percentatge sobre les vendes, generalment un5%, o mitjançant una quota fixa pròxima als 25.000 euros a l’any. El pagament perpublicitat no és obligat en totes les marques, i quan sí que l’és aquest oscil·la entre un

61EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS2% i un 5% de les vendes. La inversió total, sense comptar amb l’obra civil, s’estimaper a la major part de les cadenes en uns 180.000 euros.Taula 4.2 Condicions econòmiques per a l’obertura d’una franquícia dentalValor mitjàIntervalCànon d’entrada (euros)26.00012.500 - 42.500RoyaltyCànon de publicitatun 5% de les vendes o quota fixa de 25.000 € a l’any2% 0% - 5%Inversió total sense obra civil (euros)180.000 120.000 - 228.000Font: Elaboració pròpia a partir de les dades de la Guia de Franquícies d’Espanya 2005Entre els avantatges que les empreses franquiciadores publiciten per a la captació declients, a més d’assegurar uns costos mínims, experiència en el sector, estalvi alfranquiciat en les compres o dipòsit dental propi, figura en lloc destacat que no cal serodontòleg per poder contractar una franquícia dental. Aquest avantatge hadesencadenat que molts dels inversors no tinguin formació superior en odontologia.Inversors l’objectiu prioritari dels quals és obtenir una ràpida rendibilitat de la sevainversió, la mateixa que buscarien si en comptes d’optar per una franquícia dentalhaguessin invertit en una cadena d’hamburgueseries.L’anàlisi, a partir de la base de dades del COEC, d’una mostra de dotze expedientsde sol·licitud d’activitat, corresponents a clíniques situades a Barcelona i que actuenen règim de franquícia reflecteix que en cap d’elles el sol·licitant posseïa el títold’odontologia. D’altra banda, pel que fa al professional dentista que treballa en aquestesconsultes més de la meitat, un 54%, posseïa un títol expedit per una universitat noespanyola (principalment argentina, 26%). A més i d’acord amb el nombre decol·legiació, la major part resultaven odontòlegs amb poc temps de col·legiació, un68% tenia un nombre de col·legiat superior a 3.000. Tal com imposen les normes decontractació de la franquícia, la localització d’aquestes consultes és a la planta baixa ifortament relacionada amb el trànsit peatonal, set de les dotze estaven situades aldistricte 2 de Barcelona (l’Eixample).

62EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSFigura 4.2 Tipologia de la franquícia dental a Catalunya• Perfil del franquiciat: no odontòleg• Localizació: planta baixa en zona d’elevat trànsit peatonal• Personal: odontòleg amb titulació majoritàriament de fora d’Espanya• Personal amb poca experiència en l’exercici de la professió (nouvingut)4.3. Estratègies de màrqueting i de gestió empresarialLa principal estratègia que el professional de l’odontologia privada utilitzava antigamentper promocionar els seus serveis i diferenciar-se de la resta de col·legues, era la deser conegut i respectat per la qualitat dels seus diagnòstics i tractaments. En l’actualitat,aquesta opció (el boca a boca) tot i ser vàlida ja no resulta suficient. Un cop que laferotge competència s’ha imposat en el mercat de serveis dentals, els dentistescomencen a buscar pacients de manera activa. Per això fan ús de la publicitat a diferentsmitjans (revistes, ràdio i àdhuc televisió), amb el propòsit d’atraure nous pacients. 23D’altra banda, els pacients cada vegada volen saber més sobre els nous tractamentsi ara tenen la possibilitat d’adquirir un coneixement ràpid, a través dels mitjans, articlesen revistes, i fins i tot també per Internet. El màrqueting, especialment sota la forma depublicitat, tindrà un paper important en els tractaments que demani el pacient en elfutur (Hankin,1990).Un exemple dels impressionants resultats que pot aportar una estratègia eficaç demàrqueting ho podem trobar a la campanya del grup Orthodontic Centers of America(OCA), (Fukagawa 2004). Als Estats Units, el 2001, la mitjana anual de nous pacientsper a ortodòncia que rebia un ortodontista era de 260. Després de la posada en marxad’una campanya de màrqueting (centrada a presentar l’ortodòncia com quelcomencisador), la mitjana als centres OCA va rondar els 560 nous pacients a l’any. 2423Arran de l’informe del Tribunal de Defensa de la Competència i, posteriorment, en virtut de les modificacions introduïdes a la Llei de Col·legisProfessionals, es va produir l’alliberament de l’activitat publicitària dels professionals de l’odontologia, i des de gener de 2003 està en vigor laNormativa de publicitat de béns i serveis relatius a la salut dental. En l’actualitat, la publicitat constitueix un dels principals instruments decompetència en el mercat de serveis dentals.24La campanya publicitària d’OCA es pot consultar a www.orthodon.com.

63EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSEl propòsit principal del màrqueting és crear demanda. Una bona estratègia demàrqueting ha d’actualitzar les necessitats dels consumidors. Segons Henderson iPetersen (2002) en la societat de consum actual els individus ja no solament demandenbéns o serveis per ells mateixos, sinó per tot allò que representen des del punt de vistasocial. En el mercat de serveis dentals, un exemple típic és la publicitat de noustractaments per a l’emblanquiment dental. Les campanyes publicitàries busquenassociar el color de les dents amb un determinat valor social, i aquesta condició socialés ara comprada i venuda. Ja no es busca només restaurar la salut, sinó aconseguirbellesa i acceptació social (Fukagawa, 2004).En les franquícies dentals, normalment el preu del producte és el nucli central del’estratègia de màrqueting imposada per la direcció de la cadena franquiciadora. Lapràctica clínica es troba abocada a dependre del màrqueting que arriba a la població,amb ofertes de tractaments presentats a través del seu preu. L’estratègia consisteix aoferir (fins i tot regalar 25 ) algun tractament (generalment tractaments conservadorsbàsics: neteja, empastament) a un preu molt reduït, preu ganxo. L’objectiu final éscaptar el cliente i així posteriorment poder recomanar-li altres tractaments méscomplexos i econòmicament rendibles per a l’empresari. Els preus ganxo són moltcomuns a les grans cadenes de franquícies. Es redueix al mínim el preu d’alguns articlesde gran acceptació amb el propòsit d’atraure els clients. Generalment, el client acudeixa la botiga a comprar l’article de preu ganxo i sempre sol portar-se’n un altre a preunormal o fins i tot més elevat.Resultat d’aquesta atmosfera de màrqueting dental i de l’actual inseguretat econòmicadel mercat de serveis dentals i de la professió en general, el desembarcament de lesfranquícies dentals amb inversors aliens al món de l’odontologia, l’objectiu principaldels quals és la maximització de beneficis, està provocant que molts odontòlegs,principalment joves nous llicenciats de les facultats d’odontologia, siguin pressionatspels seus gestors per fer-se càrrec de plans de tractaments que no han diagnosticatdirectament. 26 Algunes vegades, en la seva pràctica diària podrien arribar a modificarplans de tractament adequats i provocar actuacions contràries als propis interessosde la salut del pacient.25Un bon exemple seria consultar com la principal cadena de franquícies dentals publicita al seu web l’oferta de 24 prestacions gratuïtes.26La Comissió de Dentistes Joves del Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de la 1ª Regió denunciava en el seu IV Fòrum Informatiu(Gaceta Dental 159, 2005), com molts gestors, amb el propòsit de rendibilitzar ràpidament la seva inversió exigeixen al professional abaratirtractaments, tant pel que fa al preu (materials), com pel que fa a la seva durada, i no respecten els temps mínims necessaris per atendrecorrectament el pacient.

64EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS4.4. La estandardització dels tractaments dentalsEls bons resultats de les franquícies en el sector dels restaurants de menjar ràpid, fastfood,van animar molts inversors a aplicar aquesta estratègia comercial en el mercatde serveis dentals. Quan apareixen les primeres clíniques franquiciades, aquestesadopten les pautes generals del model de franquícia, que convertia la pràctica del’odontologia a la McDonaldització, el McDentist. Ritzer (1996) defineix laMcDonaldització com el procés mitjançant el qual els principis dels restaurants demenjar ràpid arriben a dominar sectors tan dispars com l’atenció sanitària.La primera dimensió de la McDonaldització és la recerca de l’eficiència (elecció entrela millor de les possibilitats disponibles al mateix cost o esforç). Els McDoctors iMcDentists atenen els pacients de manera eficient, i els ofereixen satisfer les sevesnecessitats de salut, tot i que mitjançant el tractament ràpid de problemes menors.D’acord amb Ritzer, la demanda d’atenció sanitària ràpida que suposi poc esforç peral pacient condueix cap a la McDonaldització del sistema.La segona dimensió de la McDonaldització és la quantitat. Es tendeix a considerarmillor allò que es presenta en major quantitat, és a dir, s’equipara qualitat a quantitat.Els exemples són múltiples: des de l’hamburguesa Big Mac (doble de formatge, carn ipa), fins al nombre d’empastaments que em puc fer a un preu reduït. La quantitat es potincrementar amb la reducció del temps dedicat a cada pacient, i rebutjant pacientsque generen pocs ingressos, o atenent solament aquells que necessiten tractamentsmés cars.La tercera dimensió de la McDonaldització és l’estandardització. El model de franquíciaes basa, sempre que sigui possible, en el fet d’evitar les sorpreses. Els restaurantsde menjar ràpid, igual que les cadenes hoteleres són altament predictibles. Els seusclients saben que poden trobar el seu producte o servei favorit a qualsevol delsestabliments de la cadena en què entrin. L’estratègia principal de les franquícies ésaconseguir que els productes siguin homogenis, i proporcionin així al consumidor certesasobre el seu consum, la qual cosa li permeti estalviar en costos de recerca, tan importantper als demandants de serveis dentals (Pinilla, 2004).No obstant això, a ningú se li escapa que la uniformitat en la prestació de serveisdentals és molt difícil d’assolir, entre d’altres raons perquè en aquestes cadenes es

65EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSpresta un servei subministrat per múltiples operadors. No es poden estandarditzar elstractaments dentals, ja que cada pacient és molt diferent i, per tant, cada tractament ésindividual. En aquest sentit, resulta impossible adaptar el concepte d’economiad’escala, així com d’incorporar l’experiència de la marca, per poder oferir preus mésbaixos. Com en odontologia resulta inviable buscar estàndards en els tractaments, lahomogeneïtzació només hi és present en el catàleg de preus, cosa que provoca un fortconflicte entre l’estalvi de costos i la qualitat dels tractaments. Aquesta estratègiacomercial, algunes vegades, pot derivar en tractaments no coberts, per exemple, lespulpotomies o altres tractaments periodontals, per raons de recaptació.La quarta i última dimensió assenyalada per Ritzer fa referència al control de l’activitat.Els treballadors de les empreses McDonalditzades estan altament controlats, siadirectament pel seus caps o indirectament pels seus clients. Els empleats s’hand’especialitzar en un nombre limitat d’activitats i realitzar-les de manera ràpida i precisa.Amb aquest tipus de models comercials, el dentista acaba perdent el control de laseva feina, la qual cosa provoca la deshumanització del tracte al pacient, i aixòinevitablement afecta la qualitat de l’atenció prestada. L’escàs temps dedicat a cadatractament fa que disminueixi el tracte personal i que el pacient se senti com un productedel procés de fabricació en cadena (Fukagawa, 2004).4.5. La caiguda de les franquícies dentalsTot i que els avantatges per a la demanda, principalment la reducció dels costos derecerca, reflecteixen factors que afavoreixen l’aparició de les franquícies dentals, lescondicions suficients per justificar la seva expansió es troben, fonamentalment, en l’àmbitde l’oferta. En un mercat de serveis dentals escassament regulat i cada vegada méscompetitiu, el model de franquícia facilita l’entrada al mercat a través de l’abaratimentdels processos clínics aparentment uniformes per als consumidors. La franquícia dentalcom a franquícia de serveis es presenta com a forma original d’aplicació de la filosofiade la franquícia, perquè no hi ha un producte per vendre. És per això que aquestesfranquícies solen ser força vulnerables i molt limitades, motiu pel qual precisen d’unmàrqueting potent, una innovació constant i una gran capacitat de creixement per ocuparel mercat d’una forma ràpida (Rigol, 1992).Als Estats Units, després del ràpid creixement a començament dels anys 80, a partirde 1988 moltes de les marques de franquícies dentals van començar a tenir dificultats,

66EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSi moltes van haver de tancar per problemes d’insolvència (Hankin, 1987). Raonsd’aquest fracàs massiu van ser la descapitalització, la sobreexpansió, un pobre controlde la gestió individual, i sobretot la mala imatge professional. Amb el temps, ladeshumanització de la professió en aquestes consultes fa que els pacients adoptinposicions hostils cap a aquestes. Els conflictes sorgits entre l’estratègia comercial dela franquícia i la pràctica de l’odontologia van ser la principal raó. La recerca de l’estalvisegons el nombre i la qualitat dels tractaments resulta impossible en els serveis d’atenciódental. Les accions imposades per les regles del comerç en les franquícies, d’acordamb els estàndards de productivitat i eficiència, interferien constantment en la necessitatdel dentista a l’hora de considerar cada pacient individualment. Als Estats Units, el1982 hi havia 160 cadenes de franquícies dentals; el 1985 s’assoliren les 500; el 1986el nombre de marques va caure fins a les 116, davant les 1.000 pronosticades(Hankin,1987). A partir de 1990 no hi havia franquícies dentals als Estats Units, les quevan sobreviure van ser adquirides per professionals de l’odontologia privada o empresesde Managed Care, fins que el 2006 una cadena espanyola intenta ressuscitar la idea. 274.6. Marc legal de la franquícia a EspanyaLa Llei 7/1996, de 15 de gener, d’ordenació del comerç detallista, a l’art. 62.2 estableixl’obligatorietat d’inscripció en un registre d’aquelles persones físiques o jurídiques quedesenvolupen aquesta activitat. El Reial decret 2485/1998, de 13 de novembre,modificat pel recent Reial decret 419/2006 de 7 d’abril, crea el Registre deFranquiciadors, a efectes d’informació i publicitat, amb caràcter públic i naturalesaadministrativa. D’acord amb aquest Reial decret, amb anterioritat a l’inici de l’activitat,han de figurar en aquest registre totes aquelles persones físiques o jurídiques quepretenguin desenvolupar a Espanya aquesta activitat a més d’una comunitat autònoma.Tanmateix, del total de marques de franquícies dentals que operen al nostre país, unescatorze, només quatre figuren inscrites en aquest registre. 28 Davant la inoperància delregistre, organisme públic encarregat de la seva regulació o, si no n’hi ha, d’unacertificació de qualitat que ajudi a aportar claredat al sistema, moltes marques defranquícies dentals es troben en el mercat sense cap mena de control.La falta de rigor no és exclusiva de la declaració d’inici d’activitat. Pel que fa al contractede franquícia, hi ha un important buit legal, per la qual cosa s’aplica, si no n’hi ha, la27La premsa Americana ha rebut amb sorpresa aquest nou intent de franquiciar el mercat de serveis dentals als Estats Units (Meet theMcdentist, Time juliol de 2006), tot i que no semblen augurar-li un futur massa prometedor.28Es pot comprovar ràpidament a través del web del Ministeri d’Indústria, Turisme i Comerç www.mcx.es/franquicias/.

67EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSlegislació relativa als contractes mercantils. Regeix, per tant, entre franquiciadors elprincipi de llibertat contractual que, segons el Codi civil, a l’article 1.255, els permetestablir els pactes, clàusules i condicions que estimin convenients. Des del punt devista legislatiu, hi ha per tant un important buit en relació amb l’activitat de les franquícies(Ramírez, 2006). També, això fa que moltes empreses que no compleixen amb elsrequisits mínims per poder franquiciar siguin considerades com a tals. En els últimsanys, alguns esforços d’associacions del sector han derivat en la redacció d’un codideontològic europeu, a manera de manual de bons costums, tanmateix per desgràciala seva aplicació és voluntària.

5. Principals conclusions

71EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSEn els últims anys, el mercat de serveis dentals a Catalunya ha patit una fortatransformació, d’acord amb un procés evolutiu en què han tingut lloc molts factors aliensa l’odontologia: formes particulars d’organització, aparició de grups econòmics ambdiferent capacitat de pressió i la imposició de determinades pràctiques mercantilistes.El mercat dental ha passat en pocs anys de comportar-se com un oligopoli ambhegemonia del proveïdor (dentista) a un oligopsoni amb hegemonia de la demanda(pacients o grups de pacients, corporacions), on la formació de preus sota condicionsde competència imperfecta constitueixen la tipologia que preval.Aquesta situació d’oligopsoni, en l’àmbit de la demanda, provoca que en l’actualitatmolts dels preus vigents en el mercat de serveis dentals siguin el mirall del poder relatiude la demanda, més que no pas la conseqüència dels cost competitiu de producciódels serveis d’atenció dental. Els milers d’euros que els ciutadans catalans gastenanualment en serveis dentals tenen poc a veure amb els costos dels procés de produccióutilitzat per a la prestació d’aquests serveis. Resulten, més aviat, l’expressió deldeteriorament de la pràctica professional i de l’interès econòmic dels nous inversorsaliens a l’odontologia.En els últims sis anys, el nombre de clíniques dentals ha crescut un 33% des de les1.533 l’any 2000 a les 2.046 de 2005. Aquest creixement ha estat paral·lel al delnombre d’odontostomatòlegs col·legiats: un 31%. D’acord amb aquestes xifres, laràtio habitants/dentista el 2005 se situa en 1.857, molt per sota de l’interval recomanatper la Federació Dental Internacional, segons els resultats de l’Enquesta de Salut Oral.Les bones perspectives econòmiques en general han propiciat un ràpid creixementdel mercat de serveis dentals a Catalunya. A més, la propietat de les clíniques hadeixat de ser una opció exclusiva de dentistes, on han entrat molts inversors aliens a laprofessió dental. El 2005, a Catalunya, un 34,23% de les sol·licituds de llicènciad’obertura d’una clínica dental van ser formalitzades per inversors sense titulació enodontologia.L’increment desorbitat en l’oferta de clíniques dentals ha tingut com a conseqüènciadirecta un fort augment de la competència de preus. Algunes vegades, aquestacompetència deriva en tàctiques de preus depredatoris. En els últims cinc anys, elspreus dels serveis dentals han crescut menys d’un 3% anual. Aquest creixement és

72EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSmenor que el que s’ha produït a la resta dels serveis mèdics, així com en la major partdels productes habituals al cistell de consum de les famílies. Aquesta circumstànciaha provocat una forta desacceleració de la despesa anual de les famílies en serveisdentals.El nombre de consultoris que ofereix els seus serveis en el mercat dental es troba moltper damunt de les necesitats del sector i, tanmateix, la utilització de serveis dentals perpart dels individus ha canviat molt poc. En els últims vint anys, el nombre de visites quede mitjana rebia un dentista a l’any s’ha reduït en un 45%. Entre 2001 i 2003, coincidintamb els períodes de major contenció de preus, la demanda de serveis dentals, entesacom a percentatge de la població que ha visitat al dentista, ha estat constant.L’activitat de les companyies asseguradores i mútues, així com de les cadenes defranquícies dentals accentuen encara més els problemes de subsistència del dentistacom a professional independent en el mercat de serveis dentals. Aquestesorganitzacions estan imposant forts sistemes de descompte, a manera de sistemesde finançament en la major part dels productes asseguradors, i sistemes de preu ganxoo McDonaldització en els cas de les franquícies. En aquest tipus d’organitzacions, eldentista assalariat es transforma en un operador apressat per realitzar el major nombrede tractaments possibles.Igual que en els sistemes sanitaris en general, en els sistemes d’atenció dentalcoexisteixen tres models diferents: (1) el model tecnocràtic, (2) el model d’autoregulacióprofessional i (3) el model de mercat (Holst i altres, 2002). El model tecnocràtic esbasa en els coneixements especialitzats i la posició dominant d’un conjunt d’experts,encarregats d’estructurar, supervisar i avaluar les activitats assistencials. Implica laintervenció directa de l’Estat, amb la finalitat de racionalitzar i limitar els canvis en elsobjectius perseguits pels diferents agents. En el model d’autoregulació professional,són els dentistes els qui prenen les decisions, tot i que per pal·liar l’asimetriad’informació que hi ha amb els pacients, s’estableix un rigorós codi ètic. En el modelbasat en el mercat, la regulació s’estableix en l’àmbit del joc entre l’oferta i la demanda.A Catalunya, dins l’actual sistema de serveis dentals privats, la presència del model demercat s’ha consolidat en detriment del model professional, en el qual s’han limitat lesautoritats competents a imposar les restriccions d’accés a la professió mitjançant la

73EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSsupervisió exclusiva dels requisits educatius. Aquest model de mercat ha fracassatper diversos motius, alguns relacionats amb la demanda, d’altres amb l’oferta.L’anomenada mà invisible no ha actuat com preveu la teoria econòmica. Lescaracterístiques especials del mercat de serveis dentals han propiciat que les teoriesconvencionals no hagin funcionat. La societat ha de recórrer, per tant, a la mà invisible,la regulació, per definir un conjunt de regles de joc que assegurin un mínim acceptablede benestar.La regulació de la pràctica de l’odontologia en els països de la Unió Europea reflecteixmúltiples tradicions, així com determinats valors històrics i polítics (Holst i altres, 2002).La major part de les reformes que van tenir lloc a finals dels 90 han estat orientades afacilitar la independència dels professionals, mitjançant l’autoregulació i l’autogestióde la pràctica clínica. Una experiència interessant són les corporacions de professionalsde la salut dental (Corporate Practice of Dentistry), sorgides a començament de 2000al Regne Unit. Aquest tipus d’organitzacions dirigides per dentistes vetllen pel correctedesenvolupament de la professió, i assumeixen en la seva pràctica clínica lesrecomanacions suggerides per l’Institut Nacional per a l’Excel·lència Clínica (NICE),entitat responsable al Regne Unit de l’elaboració de les guies de pràctica clínica.Les principals prioritats de regulació del mercat de serveis dentals han de seguir, perconsegüent, una orientació clínica i social, i dirigir-se principalment a la millora de laprovisió d’atenció dental. Cal l’anàlisi dels continguts dels programes formatius delsodontòlegs, i la salvaguarda dels drets dels pacients i la seva protecció davant elmàrqueting indiscriminat.Els nous dentistes ja no somnien amb integrar-se en una elit professional, constitueixenun col·lectiu de gent jove amb poca estabilitat laboral, fàcilment rebutjable si no escomplau al seu cap, propietari del consultori. No trigarà massa temps perquè aquestsnous dentistes busquin la sindicalització, a costa de les organitzacions professionals.El propòsit d’aquest estudi ha estat el de realitzar una avaluació de l’actual situació,així com mostrar aquells aspectes organitzatius, economicofinancers i clinicosocialsque han anat incidint a través dels anys en la conformació d’una estructura d’oferta idemanda de serveis dentals carregada d’irracionalitats. Fins aquí el nostre diagnòsticde situació i el contingut d’aquest Llibre Blanc. Un segon estudi, segurament motiu

74EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSd’una futura publicació, entratrà en el terreny de la prospectiva: examinant possiblesestratègies reguladores i instruments de política pública. L’esmentat estudi proposariauna estratègia de tractament dels problemes actuals que exhibeix el sector dental. Elsprofessionals de l’odontologia han de discutir a fons els avantatges i els inconvenientsque qualsevol canvi pot suposar. El fet de no fer-ho podria comportar problemesaddicionals més complexos dels que existeixen en l’actualitat.

6. Bibliografia

77EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS• Asociación Española de Franquiciadores (AEF). Adreça web: http://www.franquiciadores.com/.• Bárcena L. (2005). Pólizas dentales: ¿estás seguro? Revista de Opinión de laOrganización Colegial, nº 4 febrer 2005.• Bravo M. (2002). Private dental visit per dentist in Spain from 1987 to 1997- Ananálisis from Spanish Nacional Health Interview Surveys. Community Dentistry andOral Epidemiology, 30(5): 321-328.• Bravo M. (2004). Desigualdades geográficas en las cargas de trabajo por dentistaen España entre 1987 y 1997. Revista del Consejo de Odontólogos y EstomatólogosRCOE 9(3): 277-284.• Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya (COEC). Adreça web:http://www.coec.cat/.• Cooper M.H. (1980). The demand and need for dental Care. En R. Leaper (Ed.)Health, Wealth and Housing. Blackwell. Oxford.• Cuenca E. (1999). La Odontología Basada en la Evidencia. Revista del Consejode Odontólogos y Estomatólogos RCOE, 4; 4:395-400.• Cuenca E., Gómez A., Casals E., Subirà C. L’odontologia a Catalunya 2002. Editor,Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya.• Cuenca E. (2005). Qué es la Odontología basada en la evidencia. Taller presentadoen XII Congreso de la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral,SESPO en Jerez de la Frontera, març de 2005.• Devlin N., Parkin D., Yule B. (2002). The Economics of Oral Health and Dental Care.University of Otago Press, Dunedin, Nova Zelanda.• Díez de Castro E., Galán J.L. (1998) Práctica de la franquicia. Mcgraw-hill.

78EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS• Durkin J.H. (1964) A glance at group dental coverage. Casualty Actuarial SocietyConference 1964.• IV Foro Informativo del Colegio de la 1ª Región. Negocio con la salud bucodental.Franquicias y Seguros Dentales. Gaceta Dental 159, maig de 2005.• Fukagawa M. (2004). The consumer culture or “McDonalization” of dentistry: dentalpractice from a socio-cultural perspective. Fukagawa Dental Office, Japan.• Gaceta Dental 164, novembre de 2005. Todas las empresas de nuestra industriatienen cabida en FENIN. Entrevista a Catherine Gómez, presidenta del Sector Dentalde FENIN.• Generalitat de Catalunya Departament de Salut. Direcció General de RecursosSanitaris 2002-2005. Memòria d’Entitats d’assegurança lliure d’assistènciasanitària.• Godfried M., Oosterbeek H., Van Tulder F. (2001) Adverse selection and the demandfor supplementary dental insurance. De Economist 149 (2):177-1990.• Grytten, J. Holst D., Laake P. (1990). Supplier inducement. Its effect on dental servicesin Norway. Journal of Health Economics; 9: 483-491.• Hankin R.A. (1987). The rise and fall of dental franchising. Dental Management,april:20-24.• Hankin R.A. (1990). What business are you in? Dental Management, January:16-20.• Holst D., Sheiham A., Petersen P.E. (2002). Regulating entrepreneurial behaviourin oral health care services. In Regulating Entrepreneurial Behaviour in EuropeanHealth Care Systems. European Observatory on Health Care Systems. OpenUniversity Press.• Inge R. (2005) The ins and outs of dental insurance. The Journal of the AmericanDental Association (JADA) 136: 204-209.

79EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS• Institut Català de la Salut (ICS). Memòria d’activitats 2005. Barcelona.• Instituto Nacional de Estadística (INE). Adreça web: http://www.ine.es/.• Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras (ICEA). El Seguro deSalud Estadísticas años 2002-2004.• La Guía Franquicias de España 2006. Edició Especial 1995-2005 editada perBarbadillo Asociados i coeditada per Gestión.• López Casasnovas G. y Ortún V. Economía y Salud. Fundamentos y políticas. MadridEd. Encuestro 1998.• Llodrá J.C., Bravo M., Cortés F.J. (2002). Encuesta de Salud Oral en España 2000.Revista del Consejo de Odontólogos y Estomatólogos RCOE nº 7.• Manning WG, Phelps CE. (1979). The demand for dental care. The Bell Journal ofEconomics;10: 503-525.• Murillo C. (2001). Prospectiva de cambios en el sector asegurador en España y suinterrelación con el sistema de salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.• Ortún V., Pinilla J. (2005). Economía de los servicios dentales. Introducción, análisisde oferta y demanda y evaluación económica. A: E Cuenca i P Baca (dir):Odontología preventiva y comunitaria. Barcelona: Masson, Maig 2005.• Phelps CE, Newhouse JP (1974). Coinsurance and the Demand for MedicalServices. Review of Economics and Statistics; 56: 3-12.• Phelps C.E. Health Economics. Ed. Pearson, 3th Edition, Juliol 2002.• Pinilla J. (2004). La economía de los servicios de atención bucodental en España.Cuadernos Económicos del ICE nº67: 135-160.• Ramírez J.M. (2006). La franquicia en España: Algunos aspectos, evolución y

80EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSsituación actual. Revista Contribuciones a la Economía.• Rigor J. (1992). La franquicia, una estrategia de expansión. Barcelona. Einia.• Ritzer G. (1996). La McDonalización de la sociedad. Un análisis de la racionalizaciónen la vida cotidiana. Barcelona. Ariel Economía.• Sintonen H., Linnosmaa I. (2000). Economics of dental Services. A: A.J. Culyer iJ.P. Newhouse. Handbook of Health Economics. Elsevier Amsterdan Cap.24.• Sistema Anual de Balances Ibéricos, SABI (2005). Bureau van Dijk ElectronicPublishing.• Situació Econòmica a Catalunya. Servei d’Estudis Econòmics de la Fundació BBVA,març 2006.• Stamler B. Meet the McDentist TIME Jul.2, 2006.

81EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSÍndex de taules i figures• Figura 2.1 Evolució del nombre de clíniques dentals, dentistes iprotètics col·legiats: Catalunya 2000-2005. 20• Figura 2.2 Percentatge de sol·licituds cursades al COEC, d’acordamb la formació del sol·licitant: Catalunya 2002-2005. 21• Taula 2.1 Índex de Preus al Consum Nacional (IPC) per alsserveis dentals i d’altres subclasses de consums. Base 2001. 23• Taula 2.2 Enquesta Contínua de Pressupostos Familiars: dades en eurosconstants (base 1997). Flux monetari que destinen les llars al pagamentde serveis de salut. 24• Taula 2.3 Visita al dentista i tipus de dentista consultat: Catalunya1987-2003. 27• Figura 2.3 Percentatge d’individus per interval d’edat que vavisitar al dentista en els últims tres mesos: Catalunya 2001-2003. 28• Taula 2.4 Comparació entre l’increment en la utilització i l’augmentde l’ oferta en el mercat de serveis dentals a Catalunya (1987-2003). 30• Taula 2.5 Clíniques dentals registrades a Catalunya (desembre de 2005). 32• Figura 3.1 Components del mercat privat d’assegurances sanitàries. 38• Figura 3.2 Components del mercat d’assegurances dentals. 41• Figura 3.3 Pòlisses dentals a Catalunya 1998-2005: primes (milers €). 43• Figura 3.4 Pòlisses dentals a Catalunya 1998-2005: nre. personesassegurades. 45

82EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISI DE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMBESPECIAL ATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALS• Taula 3.1 Evolució del mercat d’assegurances sanitàries aCatalunya: 1998-2005. 46• Taula 3.2 Primes ofertes per a assegurances dentals individuals. 46• Figura 3.5 Tipologia del producte assegurança dental a Catalunya. 47• Figura 3.6 Tipologia dels assegurats amb pòlisses dentals a Catalunya. 49• Taula 3.3 Diferència entre els preus orientatius del COEC i la llistaoferta per les principals (per volum de primes) companyiesasseguradores per a Catalunya. Any 2006. 51• Taula 4.1 Evolució de la franquícia dental a Espanya: 2002-2005. 59• Figura 4.1 Distribució geogràfica de les franquícies dentals a Catalunya. 60• Taula 4.2 Condicions econòmiques per a l’obertura d’una franquícia dental. 61• Figura 4.2 Tipologia de la franquícia dental a Catalunya. 62

EL MERCAT DE SERVEIS DENTALS A CATALUNYA: ANÀLISIDE LES NOVES FORMES DE NEGOCI AMB ESPECIALATENCIÓ A LES FRANQUÍCIES I ASSEGURANCES DENTALSCol·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de CatalunyaVia Laietana, 31 - BarcelonaTel. 93 310 15 55 - Fax 93 310 63 99www.coec.cat