formulario para cursos exterior estudiantes - Pedeciba

1FORMULARIO DE SOLICITUD DE FINANCIACIÓN PARAASISTENCIA A CURSOS EN EL EXTERIOR• El presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada• No se evaluarán formularios incompletosNOMBRE DEL ESTUDIANTE:AÑO DE INGRESO AL PROGRAMA:MAESTRIADOCTORADOTítulo del proyecto de tesis o Temática planteada como futuro proyecto de tesis:Fecha de aprobación (si corresponde):Director / Co-director (nombre/s, laboratorio/s, país/es de residencia):

2Descripción del curso: (nombre, institución organizadora, lugar de realización, agregar sitio web):Duración de la estadía:Fecha de realización del curso:MONTO QUE SOLICITA en $u.Desglose de gastos de pasaje, inscripción y viáticos. Deberá especificarse también el costo total de laactividad (en $u).Monto total solicitadoCosto total de la actividadFINANCIACIONES RECIBIDAS PARA ACTIVIDADES ACADÉMICAS DURANTE SUPOSGRADOIndicar si durante su maestría y/o doctorado ha recibido algún tipo de financiación porPedeciba u otra entidad para asistencia a pasantías, cursos o eventos.Actividad Lugar AñoMaestría/DoctoradoEntidadfinanciadoraMonto ($)

3EL PRESENTE FORMULARIO DEBE ACOMPAÑARSE DE:1) CV del solicitante.2) Escolaridad de grado y posgrado.3) Programa del curso.4) Nota del orientador avalando la solicitud, incluyendo una justificación de la participacióndel estudiante en el curso.5) Nota de los organizadores del curso aceptando la participación del solicitante, y (en elcaso de estudiantes de maestría) donde se declare que el estudiante será evaluado enforma personal.NO SE TOMARÁN EN CUENTA FORMULARIOS INCOMPLETOS Y LOS CASOS ENLOS CUALES LOS REQUISITOS NO SEAN SATISFECHOS

4DECLARACIÓN JURADA(Resolución CCA de fecha 15/5/95 y 7/8/03)Indicar si ya obtuvo o si se presentó a otra fuente de financiación para esta actividad:SINOEn caso afirmativo, indicar nombre del/de los organismo/s, montos solicitados o aprobados,y fecha de resolución:_______________________Firma______________________Contrafirma