Nueva época, año 2, enero marzo - Secretaría de Salud

Nueva época, año 2, enero marzo • 200

DirectorioSecretaría de SaludInstituto de Salud del Estado deMéxicoDr. Guillermo Ortiz SolalindeSecretario de Salud y Director GeneralDr. Luis Alfonso Hernández GómezCoordinador de Salud y Regulación SanitariaDr. David Alejandro García Luna HerreraDirector de Servicios de SaludDr. Gilberto Bernal SánchezSubdirector de Enseñanza e InvestigaciónSubdirección de Enseñanza eInvestigaciónM. en SP. Guadalupe Ramírez JiménezJefe del Departamento de InvestigaciónDra. Olga M. Flores BringasJefe del Departamento de Información enSaludDra. Liliam B. M. Mercado OcampoJefe del Departamento de Enseñanza yCapacitaciónGaceta MédicaComité EditorialMVZ. Elías Miranda RománEditorDr. Carlos Ballesteros VendrellEditor +Dr. Josué Rivera SantillánCoordinador de Difusión yExtensión de la InvestigaciónDra. Esmeralda Campuzano DíazCoordinadora de Promoción yDesarrollo de la InvestigaciónDra. Hortensia Sánchez García Coordinadoradel Programa de Investigación enCalidadJosé Mendoza LiraDiseñoConsejo AsesorDra. María Concepción Álvarez ArratiaCoordinadora del Comité EstatalInterinstitucional para la Formación deRecursos Humanos en SaludDr. Víctor Manuel Trujillo ValdésDirector del Hospital General de NaucalpanDr. Maximiliano Ruiz CastañedaDra. Violeta Villadozola RamosJefe de Enseñanza del Hospital General deNezahualcóyotl Dr. Gustavo Baz PradaM. en SP. Luis Salvador Pérez SoteloFacultad de Medicina Veterinaria yZootecniaDra. Alicia García GarcíaSubdirectora de Prevención y Control deEnfermedades. ISEMDr. Fernando Rafael Jiménez AlbarránSubdirector de Epidemiología. ISEMDra. María Esther Muciño GonzálezSubdirectora de Atención Médica. ISEMNuestra portadaAlberto Durero (1471-1528)Autorretrato destinado a su médico para acompañar una consulta por escrito. El texto dice, en efecto:“Donde aparece la mancha amarilla, con un dedo encima señalándola, es lugar en que siento el dolor”.

índice 3 5EditorialInvestigaciónEpidemiológica• Nivel de infestación portriatóminos e índice deinfección natural detripanosoma cruziprevaleciente en losmunicipios deTejupilco, Amatepec,Tlatlaya,San Simón de Guerrero yTemascaltepec, Méx. 11InvestigaciónClínica• Albinismo• Sordera 14Investigaciónen SaludPública• Seroprevalencia deTripanosomiasisamericana endonadores de sangre, delCentro Estatal de laTransfusión Sanguínea,Estado de México,1999-2000 18• Residuos generados pordos hospitales del sectorpublico del municipiode Toluca,1997-2000 25Crónica• El primer hospital de laciudad de Toluca y susprimeros médicos 30Ensayo• Relaciónmédico/paciente 37Colaboración• Trasplante de médulaósea: Esperanza de vidapara miles de enfermos

Principios Políticos del Instituto de SaludEl Instituto de Salud del Estado de México está comprometido en coadyuvara que los ideales, y objetivos del Gobierno del Estado se materialicenen acciones concretas de beneficio social. Por encima de todo, estaInstitución busca la satisfacción de la población de su responsabilidad, através de la salvaguarda y conservación de su salud, don preciado paracualquier ser humano.Política de calidadLa calidad, en su sentido más amplio, siempre será entendida en nuestraInstitución, como la posibilidad de lograr la satisfacción de la poblaciónde responsabilidad en el Estado, a través de servicios de salud y regulaciónsanitaria contables y oportunos, que además de ser resolutivos,ofrezcan la calidez indispensable en todo servicio con sentido humano.Por tanto, nuestro Plan Estratégico Institucional debe periódicamentetransformarse en los programas, líneas de acción y metas evaluables entiempo, cantidad, calidad y espacio, en donde siempre será primer factorde calificación, la propia opinión de la gente a la que servimos.MisiónProporcionar con oportunidad, eficacia, calidad y profundo respeto ycortesía, servicios de salud a la población sin seguridad social y de regulaciónsanitaria a los habitantes en general, del Estado de México; a travésde una actuación honesta que con responsabilidad y certidumbre,propicie la participación de la sociedad en el cuidado y preservación desu salud, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades, así comoal mejoramiento de su calidad de vida y desarrollo socialValores fundamentalesCompromiso con la salud de la población.Preservar la salud como derecho fundamental del ser humano, ofreciendoa la población de responsabilidad la mayor protección posible, coadyuvandoal logro de su bienestar personal y colectivo, propiciando undesarrollo integral de su capacidad Tísica e intelectualCooperación interinstitucional en salud.Mantener una coordinación eficiente y eficaz con el resto de las institucionesde salud en el Estado, en un marco que garantice la congruencia

de las acciones y evite la duplicidad para dar respuesta ágil y efectiva alos problemas y necesidades de la sociedad mexiquense en su conjunto.Calidad en el servicio.Entregar calidad y valor agregado a través de cada uno de nuestros, programas,líneas de acción y metas a alcanzar, manteniendo la congruencia denuestro Plan Estratégico Institucional y anteponiendo siempre la satisfacciónde nuestros usuarios y la solución de sus necesidades de salud, en lo individualy lo colectivo.Compromiso institucional.Entender y aplicar el compromiso institucional como el esfuerzo cotidianode nuestros recursos humanos por alcanzar cabalmente los objetivos organizacionales,y el apoyo irrestricto de la Institución, para con sus objetivos relacionadosdirecta o indirectamente con el trabajo.Participación comunitaria.Promover la participación comunitaria en la solución de sus problemas desalud, a través de su acción directa y su cooperación en la planeación y evaluaciónde las acciones, sustentada en una comunicación cercana y efectivacon la población de responsabilidad.Liderazgo y compromiso ético.Proveer liderazgo y practicar nuestros valores, a través de una administracióndemocrática y participativa que con honestidad, probidad, vocación deservicio y compromiso social, responda por el correcto manejo de los recursospúblicos, sea íntegra y contable en sus compromisos y decisiones y lealcon la Institución y su compromiso social.Compromiso laboral.Dar a los trabajadores un trato justo, equitativo y apegado a la normatividadlaboral vigente; mostrando respeto por su individualidad y sus ideas, fomentandosu participación en la toma de decisiones, estimulando la iniciativa yla superación personal, otorgando reconocimiento significativo al mérito ymanteniendo una relación de respeto, cordialidad y cooperación con su representaciónsindical.VisiónMantendremos un Sistema Estatal de Salud, que garantice en todo tiempo lacorrecta atención y la satisfacción de la población de responsabilidad, a travésde servicios de salud y regulación sanitaria que se adecuen rápidamentea los cambios de su entorno y permitan experimentar un proceso constantede avance, superación, creatividad e innovación tecnológica, en beneficio dela sociedad mexiquense a la que se sirve y de los propios trabajadores de laInstitución.

Investigación EpidemiológicaNivel de infestación portriatóminos e índice deinfección natural detripanosoma cruziPrevaleciente en losmunicipios de Tejupilco,Amatepec, Tlatlaya,San Simón de Guerrero yTemascaltepec, Méx.Dr. Miguel Ángel Martínez Pérez,MVZ. Imelda Medina Torres,MVZ. Salvador Alanís Valdés,Téc. en Entomología Arnulfo Vences Reyes,Téc. en Entomología Inocente Rojo Escobar,Biól. Héctor Díaz Albiter,Biól. Ma. Dolores Laucel Ochoa GarcíaDepartamento de zoonosis y vectoresSubdirección de prevención y control deenfermedades.Dirección de servicios de saludInstituto de Salud del Estado de MéxicoLa Tripanosomosis Americana oEnfermedad de Chagas en su etapa agudapuede cursar con manifestaciones queamenazan la vida o que son mortales: incluyenmiocarditis y meningoencefalitis.Las secuelas crónicas irreversibles comprendenlesión al miocardio, arritmias,megaesófago y megacolon.El Triatoma pallidipennis, vectorde este padecimiento está distribuido en el24% de las localidades de los Municipiosde Tejupilco, Amatepec, Tlatlaya, San Simónde Guerrero y Temascaltepec. De las196 localidades infestadas, 68 de ellaspresentan al Tripanosoma cruzi circulandoentre los vectores, con el consecuenteriesgo de transmisión entre los habitantesde esta área geográfica.Introducción:La Tripanosomosis Americana oEnfermedad de Chagas es un padecimientoparasitario causado por el protozoariohemoflagelado del géneroTripanosoma cruzi, transmitido al serhumano y a otros mamíferos por insectostriatóminos llamados vinchucaso chipos en los países sudamericanos ychinche trompuda en México; a travésde las heces del insecto penetran losparásitos por contaminación de laherida que causa la picadura, porabrasiones de la piel o por las mucosas;También puede transmitirse portransfusión sanguínea, transplantes deórganos, infección congénita, inoculaciónaccidental en el laboratorio, ingestiónde bebidas y alimentos infectados,desollamiento de animalessilvestres e ingestión de carne semicruda de animales parasitados.El padecimiento cursa por tresetapas: aguda, de latencia o indeterminaday crónica. Muchas personasinfectadas no presentan manifestacio-

nes clínicas. La fase aguda cuando essintomática se caracteriza por fiebreelevada intermitente, malestar general,linfadenopatía, hapatoesplenomegalia.En el sitio de la inoculaciónpuede presentarse una reacción inflamatoria(chagoma) que persiste porocho semanas; en un pequeño porcentajese observa edema unilateral deambos párpados (signo de Romaña), ylas manifestaciones que amenazan lavida incluyen miocarditis o meningoencefalitis.En la etapa de latenciaque puede durar 20 años o más la enfermedadaparenta haber desaparecido,solo se evidencia por pruebas serológicas.Espontáneamente 30 ó 40%de los casos avanzan a la etapa crónicaque se caracteriza por megacolon, esofagomegalia,miocarditis, insuficienciacardiaca progresiva y muerte súbita.El diagnóstico en la fase agudase confirma al demostrar la presenciade parásitos en muestras de frotis sanguíneoso gota gruesa preferentementetomados después de las crisis febriles,por hemoconcentración o Prueba deStroud, cultivo, xenodiagnóstico y serologíapositiva (Hemaglutinación oHAI, Elisa e Inmunofluorescencia indirectao IFI.El tratamiento antiparasitariosolo es efectivo mientras el T. cruzi seencuentra circulante; debe ser administradosegún el Anteproyecto deNorma Oficial Mexicana para la Prevencióny Control de las EnfermedadesTransmitidas por Vector, en todos loscasos agudos donde se confirmen 2 delas 3 pruebas serológicas y/o se aísle elparásito en sangre, así como en loscasos indeterminados de pacientesmenores de 18 años de edad. Se administrael Nifurtimox, en adultos a dosisde 7 a 10 mg por kg de peso por día(máximo 700 mg al día); en los menoresde 15 años que toleran más el medicamentola dosis es de 15 mg por Kgde peso, repartidos en 3 tomas diarias,durante 60 días consecutivos. En casosgraves también ha demostrado ser eficazel Benznidazol a dosis de 5 mg porKg de peso en todas las edades, repartidoen 2 tomas diarias durante 30 díasininterrumpidos. El tratamiento enla fase crónica es sintomático y se dirigea limitar los daños. En el recién nacidoinfectado la dosis diaria de Nifurtimoxes de 8 a 25 mg por Kg de peso,por 30 días consecutivos; este medicamentoestá contraindicado en pacientescon daño cerebral, crisis convulsivas,psicosis, embarazo ylactancia.Panorama Epidemiológico:La Tripanosomosis es oriunda yexclusiva del continente americano, suexistencia no fue reconocida hasta1909 por el Dr. Carlos Chagas. EnMéxico la primera publicación sobrecasos humanos fue registrada porMazzotti en 1940. Velasco-Castrejóncalcularon que en México existen alrededorde 3 millones de infectados; estadísticasde morbilidad y mortalidadnacional no ubican al Estado de Méxicocomo área de riesgo para la transmisión,sin embargo se sabe de la existenciade seropositivos a laTripanosomosis Americana entre donadoressanguíneos voluntarios de 6municipios de la entidad.El desconocimiento del panoramaepidemiológico de la Enfermedadde Chagas en el Estado de México,ocasionado porque la bibliografía actualno categoriza a la entidad comoárea de riesgo de transmisión, la escasainformación sobre las especies detriatomas existentes y la ignoranciasobre el índice de infección natural deT. cruzi entre los insectos, dieron lajustificación para realizar la investiga-

ción en los municipios de Amatepec,San Simón de Guerrero, Tejupilco,Temascaltepec y Tlatlaya (que integranla Jurisdicción Sanitaria de Tejupilco).Todos presentan condiciones geográficasy climatológicas que propician laexistencia de triatomas. Con un niveldel 95% de confianza, un nivel de variabilidaddel 50% y con un nivel deprecisión del 5% se obtuvo una muestrade 380 viviendas distribuidas en100 localidades de los 5 municipios.Resultados:El 24% de localidades del estudiopresentaron infestación de triatóminos,51.4% corresponden a la especiepallidipennis, 5.6% a la dimidiata y43% de los triatóminos no pudieronser clasificados por estar en estadíoninfal. El ciclo de vida del pallidipennisque en laboratorio lo completa cadatres meses, parece determinar sumayor proliferación.Las condiciones geográficas yclimatológicas semejantes entre los 5municipios propician que en ellos seencuentren triatóminos distribuidosen localidades dentro del rango de 600y 1600 metros sobre el nivel del mar.El Municipio de San Simón de Guerreropresenta 33% de localidades infestadas,Tejupilco 31%, Amatepec 21%,Temascaltepec 20% y Tlatlaya 13%;estas cifras proporcionan para la JurisdicciónSanitaria de Tejupilco unaproyección de 196 localidades infestadas:113 en el Municipio de Tejupilco,40 en Amatepec, 23 en Tlatlaya, 12 enTemascaltepec y 8 en San Simón deGuerrero.En relación con la antropofíliadel vector se encontró que las especiesdetectadas realizan un ciclo domiciliarioo antrópico. La localización de losinsectos presentó un panorama similaren los Municipios de Tejupilco, Amatepecy Tlatlaya donde en promedio suubicación intra domiciliaria fue de53.8%, peri domiciliaria 42.3% y ambas3.8%.En el 33.3% de los triatóminoscapturados se aisló al T. cruzi, el 81.8%correspondió a adultos de T. pallidipennisy 18.2% en ninfas de diferentesestadíos, de especies no categorizadas.No se detectaron chinches infectadasen los Municipios de San Simón deGuerrero ni Tlatlaya. La proyección delocalidades con triatóminos infectadosa nivel Jurisdiccional suma 68, 48 enel municipio de Tejupilco, 12 en Temascaltepecy 8 en Amatepec.De las 48 localidades con existenciade triatóminos del municipio deTejupilco se estima que el 32.1% de susviviendas están infestadas con chinches;las localidades que en el estudiopresentaron el mayor porcentaje deviviendas infestadas son: La Fundadora(75%) y El Carmen de Ixtapan (50%.El 76.5% de las viviendas infestadastienen el piso de cemento y el 23.5% detierra; la característica de las paredesestá determinada por adobe en un52.9%, aplanado de cemento 35.3%, decarrizo y tabique 5.9% cada una; el52.9% presentan techo de teja, 41.2%de lámina y 5.9% de concreto. Las localidadesdel municipio de Tejupilcoque resultaron con chinches infectadasson: Zacatepec, El Carmen de Ixtapan,El Limón, Coronillas, Río Grande yRancho Viejo, geográficamente noguardan un patrón, están distribuidasen todo el territorio municipal.Del municipio de Amatepec, 2l25% de las localidades se consideraestán infestadas con triatóminos, deestas 40 localidades el 25% de sus viviendasson positivas al vector. Similaral municipio de Tejupilco las viviendasinfestadas presentan el 60% de piso decemento y 40% de tierra. El material

predominante en paredes es el adobecon 80% y 20% de aplanado; el 80%son de techo de teja y 20% de lámina.La localidad del municipio de Amatepecque resultó con chinches infectadases Rincón de la Cofradía.En el municipio de Tlatlaya el13% de sus localidades están infestadaspor triatóminos. El 33.3% de lasviviendas de estas 23 localidades sonpositivas a la existencia del vector. Lalocalidad de Pueblo Nuevo presentó elmayor porcentaje con 50%. Las característicasde las viviendas positivas enlas localidades de éste municipio son:piso de tierra 75%, cemento 25%; lasparedes en 50% son aplanadas, 25% decarrizo y 25% de adobe; el techo en el75% corresponde a teja y 25% a lámina.No se aisló al T. cruzi entre laschinches capturadas.En el municipio de San Simónde Guerrero no se aisló a T. cruzi perose estima que las localidades infestadasde chinches son 8, cada una con el25% de casas positivas. La característicade las viviendas positivas correspondeal 100% de piso de cemento,100% de paredes de adobe y 100% detecho de teja.Del municipio de Temascaltepecse estima que 12 localidades estáninfestadas del vector con 25% de casaspositivas, en el 100% de éstas cuentancon piso aplanado de cemento, 100%paredes de adobe y 100% techo de teja.La localidad del Potrero de Tenayacresultó positiva a vectores con T. cruziy se estima que 11 localidades mástambién están con chinches infectadas.De las viviendas con evidenciafísica del vector en los 5 municipios seencontró que el 100% tiene perros ogatos y crianza de aves de corral, en el54.2% ganado bovino, 41.6% equinos,20.8% ganado caprino y 32.3% otrasespecies que incluyen presencia deroedores. Como el T. cruzi presentacapacidad para utilizar un gran númerode reservorios vertebrados es factibleque éstos se presenten en la Jurisdicción,diseminados en todas lasespecies mencionadas.La encuesta entomológica aplicadaen 100 localidades mediante inspecciónactiva de las viviendas, determinólos Indicadores Entomológicosrecomendados por la OPS-OMS:A) De las localidades con evidenciafísica del vector se obtuvo el“índice de infestación de triatóminos”que representa el porcentaje de viviendasinfestadas; El municipio deTejupilco evidencia el mayor porcentajecon 9.9% de sus viviendas afectadas,seguida por San Simón de Guerrerocon el 9.1%, Amatepec 5.6%, Temascaltepec5.0% y Tlatlaya 4.5%. De las196 localidades que a nivel Jurisdiccionalse estiman están infestadas conlas chinches trompudas, el 7.4% de susviviendas tienen al vector.B) El “índice de densidad detriatóminos por localidad” que se refiereal promedio de chinches por viviendaevidencia del municipio de Tejupilcoprincipalmente a la localidaddel Carmen de Ixtapan con 3.0, ElCapire 2.7 y la Fundadora con 2.0.Del municipio de Amatepec:rincón de la Cofradía con 1.5. De Tlatlaya:Pueblo Nuevo con 5.2 y Tejupilquitocon 3.0. de San Simón de Guerrero:El Zapote con 0.5 y deTemascaltepec: Potrero de Tenayaccon 0.7.C) El “índice de hacinamientode triatóminos”, que representa elpromedio de chinches por casa positivaal vector, registra un promedio jurisdiccionalde 3.5. Es de llamar laatención que el municipio de Tlatlaya,donde no se aisló T. cruzi presenta elmayor índice con 8.7, seguido por Te-

mascaltepec con 3.0, Tejupilco 2.8,Amatepec y San Simón de Guerrerocon 2.0. El rango en las localidadesoscila entre 11 (de El Capire, Tejupilco.)y 1 (de Palmarillos, Amatepec.D) El “índice de colonización detriatóminos” que representa el porcentajede viviendas donde se encuentrangeneraciones nuevas de triatóminos,es decir, donde se están reproduciendolos vectores, señala a nivel Jurisdiccionalque en 50% de las localidadesinfestadas se da este fenómeno. Pormunicipio, en San Simón de Guerreroeste índice fue de 0%, en Tejupilco41.2%, Amatepec 60%, Tlatlaya 75% yTemascaltepec 100%.E) El “índice de infección naturalde T. cruzi entre triatóminos “ queestima el estado de transmisión delparásito entre los vectores es del 100%en las localidades de Coronillas, RíoGrande y Rancho Viejo del municipiode Tejupilco, así como del Rincón de laCofradía del municipio de Amatepec. anivel municipal, Tejupilco presenta elmayor índice con 24% seguido de Temascaltepeccon 20% y Amatepec con18%.La especie dimidiata solo fuerecolectada en la localidad del Capire,Mpio. de Tejupilco y no se logró el aislamientodel T. cruzi, es un vector maltransmisor de la Enfermedad de Chagasya que es defecador tardío. Lamentablementesolo se encontró en unalocalidad del estudio que representaencontrarla en 8 localidades de la Jurisdicción.Conclusiones:• Existe riesgo de transmisión de laEnfermedad de Chagas entre los habitantesde la Jurisdicción Sanitaria deTejupilco, potencializándose en losmunicipios de Temascaltepec, Tejupilcoy Amatepec.• En función al movimiento poblacionaly al riesgo de que existan hemodonadoresinfectados que demandenatención en la Red de la TransfusiónSanguínea del Estado de México, esindispensable efectuar sistemáticamenteen ellos pruebas de tamizaje enla búsqueda de casos sero positivospara evitar la transfusión de sangrecontaminada.• Es urgente el implementar el programade vigilancia Epidemiológica dela Tripanosomosis Americana en elEstado de México.Comentarios:• La estrategia de lucha antivectorialque hemos iniciado ha sido fortalecidacon la participación de empresas fabricantesde insecticidas. BAYER deMéxico ha apoyado con capacitaciónal personal en el uso de maquinaria ydonación de ciflutrina que nos hapermitido realiza estudios de susceptibilidadde triatomas y alacranes coneste producto.• Con la estratificación de áreas deriesgo se iniciará búsqueda intencionadade casos• Se realizará estudio mastozoológicopara la identificación y posible manejode los reservorios naturales de T. cruzi.Bibliografía:1. La Enfermedad de Chagas, PublicaciónTécnica No. 8, Instituto Nacional de ReferenciasEpidemiológicas, SSA, 1992.2. Schofield CJ, Díaz JPC, A Cost-BeneficitAnalisis of Chagas Disease Control. MemInst. Oswaldo Cruz 1991; 86: 285-295.3. Organización Panamericana de la Salud.Resolución de los cuerpos Directivos:Reuniones del Comité Ejecutivo y del ConsejoDirectivo de la OPS y de la ConferenciaSanitaria Panamericana en el periodo1942-1997. Resoluciones CPS23, Sept.1990. DO238, 63 y CD35, R14, Sept. 1991 yDO247.56.

4. Zavala C: J: et al, Cong. Latinoam. Med.Trop. México 1990.5. Carballo R. AMER Tryp Research. PHAO.Sc. Publication No. 31, 1975.6. Zeledón R. Et al: Chagas disease PAHO347: 59-70, 1977.7. Wood S. F. J. Ecology Entomology 44: 52-54, 1951.8. Tay Z. Jorge y col. Parasitología Médica,Ed. Fco. Méndez Cervantes, 1988, 105-127.9. Floch H. Gaceta Médica de México No.70.417-420.

Investigación ClínicaDescripción de un casoclínico de albinismo-sorderaDra. María Esther Blanco AguirreHospital General de TolucaLic. Adolfo López MateosAntecedentesAproximadamente 1 en 1000 niñosnacen con sordera profunda y almenos 70% no tienen anomalías asociadas(1). En una serie de casos se demostróque 50.7% son atribuibles a causasgenéticas, en otras llega al 62.8%, sinembargo en la mayoría de los casos enque se conocen factores ambientales deriesgo, es probable una predisposicióngenética (2).El albinismo cutáneo-sordera esuna enfermedad rara hereditaria ligadaal X, se manifiesta por sordera neurosensorialtemprana y áreas de hipomelanosiscon distribución simétrica. Generalmenteexiste pigmentación deregiones genitales y escrotales, poliosiscon algunos parches de pigmentación ypueden presentar heterocromía del iris.Se ha observado repigmentación conpatrón peculiar (3)En esta entidad es necesariohacer el diagnóstico diferencial principalmentecon el albinismo oculocutáneoligado al X, con albinismo sordera tardíacon locus en Xp22.3 y con piebaldismo,para las cuales hay signos muy específicos.El gen implicado ha sido encontradopor ligamiento y localizado aXq26.3-q27.1 y se ha denominado ADFN(4)ObjetivoDescribir un caso clínico de unpaciente masculino mexicano con albinismo-sorderaligado al X y segregaciónfamiliar. Entidad genética muy rara.Reporte del casoEl paciente índice es de sexo masculinode 2 años 7 meses de edad, el cualpresentaba al nacimiento hipopigmentaciónde la piel, poliosis y heterocromíadel iris. Ha evolucionado conrepigmentación en las 3 áreas. Al año de

tación en las 3 áreas. Al año de edad seadvirtió hipoacusia neurosensorial,siendo actualmente severa en oído derechoy profunda en oído izquierdo. Sudesarrollo psicomotor se ha observadodentro de límites normales con retrasoen el área del lenguaje. Tiene el antecedentede abuelo materno con poliosisdesde los 13 años de edad y encanecimientoprematuro a los 40. Cuatro tíosabuelos con encanecimiento a edad media.La madre es asintomática.ISu somatometría se conserva enpercentil a 10-25, normocéfalo cabellocastaño rojizo, poliosis en región frontoparietalmedial en forma de V. Presentacomo datos fenotípicos positivos: hipopigmentaciónfrontonasal, manchas hipopigmentadasen cara, iris hipopigmentadoen región mediolateraltemporal bilateral. Nariz de base ancha,filtrum normal, teletelia, hipoplasia detetillas, mancha mongólica. Presentaregiones hiperpigmentadas en regiónaxilar, los bordes son tenues. En troncoy extremidades se observan regioneshipopigmentadas hiper y normopigmentadas.Escroto en mismas condiciones.El estudio oftalmológico reportóiris con zona de hipopigmentación enMXI-XII (OD) y MXII-I (OI) con imagenen espejo y disminución del pigmento enmácula lútea con brillo foveolar normal.El estudio audiométrico de lamamá (heterocigota obligada) fue normaly el estudio del abuelo reportóhipoacusia conductiva secundaria atrauma audiológico por ruido. Los otrosfamiliares no estuvieron disponibles.ConclusiónEl cuadro clínico y la genealogíason compatibles con la entidad, aun2No consanguineidadAlbinismo-sorderaEncanecimientoa edad mediaPoliosis +encanecimientoprematurocuando la mamá no presenta ningunamanifestación y el abuelo materno sólopresentó poliosis y encanecimientoprematuroDiscusiónEntre los síndromes que puedencursar con estas alteraciones del pigmentose encuentra el albinismo oculocutáneoligado al X, el cual se diferenciadel albinismo-sordera ligado al X por lasalteraciones oftalmológicas clásicas delalbinismo como es el nistagmus, la despigmentaciónpermanente del iris y lasseveras lesiones retinianas (5).El piebaldismo segrega como entidaddominante y se ha localizado a laregión cromosómica 4q11-q12. Se hanencontrado mutaciones en el protooncogenKIT en relación con piebaldismoy sordera, sin embargo se acompañande otras características clínicas (6,7). Actualmente se considera al piebaldismoun rasgo. Se caracteriza por unmechón blanco y ausencia de pigmentaciónde la porción medial de frente, cejasy mentón y del tórax ventral, abdomen yextremidades. Los bordes de las áreas nopigmentadas son hiperpigmentadas.Ocurre heterocromía del iris.En ratones, se asocia al rasgo depiebaldismo el megacolon aganglionar yexiste un reporte de un humano con enfermedadde Hirschsprung, poliosis,extensión en forma de V de la fontanelaanterior en la sutura metópica (8).La familia descrita por Margolis yZiprkowsky independientemente es ladescripción clínica más amplia de estaentidad. Se ha propuesto un patrón deherencia dominante ligado al X, ya quelas madres de los pacientes en la familiadescrita por Ziprkowsky presentaronuna forma peculiar de hipoacusia, asícomo otros reportes (3).En los casos reportados por Ziprkowskyse observa repigmentación condistribución sobre cara, algunas regionesdel tronco y región glútea y perineal,en ocasiones tan notable que cursan conzonas hiperpigmentadas. Se considera

que la edad del paciente índice no descartaesta posibilidad.Se ha propuesto que esta entidadsea una variante de Waardenburg tipo IIdominante ligada al X, a pesar de nohaber fundamentos moleculares que loavalen (9)En el albinismo con sordera tardíaes debida a mutaciones en OA1 y estálocalizada en Xp22.3. Se presenta cegueraen edad media de la vida (5).Por lo anterior, se considera queel estudio clínico y genealógico es compatiblecon Albinismo-Sordera ligada alX.En cuanto a manejo, las lesionesdermatológicas tienden a modificarseespontáneamente y las alteraciones oftalmológicasno tienden hacia la progresión.No sucede así con las alteracionesauditivas, para lo cual sólo se ofrece rehabilitación.Sería conveniente realizarel diagnóstico molecular, dado que existenpocos casos de esta entidad, lo cualpodría colaborar en la dilucidación molecularde las vías de migración neuronal,mecanismo que se ha implicado eneste tipo de padecimientos.Bibliografía1. Gorlin, RJ, HV Toriello and MM Cohen.195. Hereditary hearing loss and its syndromes.Oxford University Press, Oxford.2. Bronya JB, Keats and Charles Berlin. Genomicsand Hearing Impairment. GenomeResearch, 1999; 9:7-163. Online Mendelian Inheritance in Man,OMIM (TM). John Hopkins University, Baltimore,MD. MIM Number: {300700}:{June 12, 2001}: World Wide Web URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim4. Shiloh Y, Litvak G, Ziv Y, Lehner T, SandkuylL, Hildesheimer M, Buchris V, CremersFP, Szabo P, White BN, et al. Genetic mappingof X-linked albinism-deafness syndrome(ADFN) to Xq26.3-q27.1. Am J HumGenet 1990; 47(1):20-7.5. Bassi MT, Rajkumar S, Ramesar S, CaciottiB, Winshio IM, De Grandi A, Riboni M,Townea P, Beeighton p, Ballabio and BorsaniG. X-linked lateonset sensorioneuraldeafness cuased by a deletion involving OA1and a novel gene contains WD-40 repeats.Am J Hum Genet 1999; 64: 1604-1616.6. Giebel LB and and Spritz RA. Mutation ofthe KIT (mast/stem cell growth factor receptor)protooncogene in human pebaldism.Proc Natl Acad Sci 1991; 88: 8696-8699.7. Spritz RA and Beighton P. Piebaldism withdeafness: molecular evidence for an expandedsyndrome. Am J Med Gent 1998;75: 101-103.8. Online Mendelian Inheritance in Man,OMIM (TM). John Hopkins University, Baltimore,MD. MIM Number: {172800}:{June 12, 2001}:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim9. Zlotogora J. X-linked albinism-deafnesssyndrome and Waardenburg syndrome typeII: a hipotesis. Am J Med Genet1995;59(3):386

Investigación en Salud PúblicaSeroprevalencia deTripanosomiasis Americanaen donadores de sangre, delCentro Estatal de laTransfusión Sanguínea,Estado de México, 1999-2000Dr. Eustaquio Martínez MartínezQ.F.B. Araceli Díaz CasillasDra. Iracema Sánchez RomoAntecedentesEnfermedad de ChagasLa Enfermedad de Chagas es unainfección parasitaria producida por unprotozoario flagelado, el TripanosomaCruzi se transmite principalmente a travésde insectos vectores (hematógafosdel orden Triatominae o Chinche Besucona).Otras vías de transmisión son latransfusional, la congénita, las determinadaspor transplante de órganos, o porinoculación accidental en laboratorios.(1),(9)La enfermedad tiene tres etapasclínicas: una aguda, corta y con sintomatologíano especifica; una indeterminaday asintomática, que puede prolongarsede 5 a 10 años o más; y una etapa crónicade aparición muy variable (12), (15),(19).La enfermedad de Chagas es endémicaen los países de Centro y Sudamérica,donde se estima que viven 16-18o hasta 24 millones de personas infectadascon Tripanosoma Cruzi. La transfusiónsanguínea es una causa frecuentede transmisión de la enfermedad deChagas, esta infección es prevalente enzonas rurales. Debido a la migraciónhacia las áreas urbanas y la existencia dedonadores con riesgos, se puedenencontrar donadores seropositivos a laEnfermedad de Chagas, aun en ciudadesdonde no existen los vectores.En la fase aguda, el diagnóstico seefectúa directamente, mediante la comprobaciónde los parásitos en la sangre.Durante la fase crónica, se puedenusar métodos serologicos indirectospor su alta sensibilidad, las pruebas serologicasson las que se emplean en larutina de análisis y descarte de la sangrepara transfusión. Las técnicas serológicasson: Fijación del Complemento

(FC.), Aglutinación Directa (AD), Aglutinaciónde Látex, HemoaglutinaciónIndirecta (HAI), InmunofluorescenciaIndirecta (IFI), Ensayo Inmunoenzimático(Elisa) (6) (12).La confirmación del caso lo establecela Norma Oficial Mexicana de Enfermedadde Chagas del 19 de Octubrede 1999 y considera positivo confirmadoa dos de tres pruebas serológicas diferentesrealizadas a la misma prueba delindividuo. (17)Planteamiento del problemaSe desconoce el panorama epidemiológicode la Tripanosomiasis Americanao Enfermedad de Chagas en elEstado de México, ocasionado por elTripanosoma Cruzi, la transmisión deeste parásito a través de la sangre constituyeun problema de salud pública engran parte de la población de AméricaLatina; en México se distribuye de manerairregular en casi todo el país, de ahíla importancia para su detección en donadoresde sangre y así evitar la transmisiónpor transfusión de donadoresseropositivos de la Enfermedad de Chagas.Objetivos:Determinar la seroprevalencia deanticuerpos contra el Tripanosoma Cruzien la sangre del 100% de donadoresque acudieron a los bancos de sangre,durante el periodo comprendido de Octubrede 1999 a Febrero del 2000 alCentro Estatal de la Transfusión Sanguínea,Estado de México.Material y MétodosPara determinar la prevalencia deInfección por Tripanosoma Cruzi en los donadoresque acudieron a los Bancos de Sangrey Centro Estatal de la Transfusión Sanguíneade la Secretaría de Salud del Estadode México, se diseño un estudio descriptivo,trasversal y observacional y una encuestacentinela, aplicando las en cuestas a loscandidatos a donar sangre que cumplieroncon los requisitos exigidos por la NormaOficial Mexicana (NOM- 003-SSA2-1993)para la disposición de sangre humana y suscomponentes con fines terapéuticos.Se aplicó la encuesta centinela a2671 donadores que acudieron a losBancos de Sangre, Puestos de Sangradoy Centro Estatal de la Transfusión Sanguíneadurante el período comprendidodel 01 de octubre de 1999 al 28 de febrerodel 2000.Una vez realizadas las pruebas serológicasy aquellas muestras con resultadosreactivas por la técnica de Elisa, seenviaron para su confirmación al InstitutoNacional de Diagnóstico y ReferenciaEpidemiológica (INDRE), quienesbasándose en la Norma Oficial Mexicanade Chagas del 19 de octubre de 1999 seconsidera ”positivo confirmado” al quepresente 2 de 3 pruebas serológicas.ResultadosDe los 2671 donadores estudiadosque cumplieron con los requisitos exigidosy que refirieron no tener causas deriesgo para esta infección, 10 resultaronrepetidamente reactivos y 9 confirmadospor las técnicas ya referidas, calculándoseuna prevalencia de 0.33% en esta población,que revelaron que la presenciade anticuerpos anti-tripanosona. cruzien pruebas de tamizaje, los cuales seconfirmaron por técnicas de HemoaglutinaciónIndirecta (HAI), InmunofluorescenciaIndirecta (IFI) y Ensayo Inmunoenzimatico(Elisa) en el InstitutoNacional de Diagnóstico y ReferenciaEpidemiológica (INDRE), con los siguientesresultados: La edad de los donadoresosciló entre 23 y 53 años deedad; con relación al sexo el 100% fueronmasculinos; todos ellos se encontraronasintomáticos cuando fueron aceptadospara donar sangre.Seroprevalencia de tripanosomiasisamericana en donadores de sangredel centro estatal de la transfusiónsanguínea y bancos de sangre del ISEM.1999-2000Cuadro y gráfica No. 1Fuente: Archivo Laboratorio del CETS.

DonadoresEstudiadosReactivosCasos positivos confirmados a tripanosomacruziPor origen y residencia actual.Cuadro No. 2Fuente: Encuesta Centinela.OrigenPositivosConfirmadosIndeterminadoNegativosConfirmados2671 10 8 1 1DONADORES POSITIVOS CONFIRMADOS90.33%NOTA:2671 DONADORES ESTUDIADOSFUENTE: CUADRO N° 1DONADORES REACTIVOS10Chagas y aumenta el riesgo de transmisiónpor Tripanosoma Cruzi por trasfusiónsanguínea; por lo que es importanterealizar pruebas de escrutinio en la totalidadde donadores y así reducir el riesgode infección, ya que en México se obtienenen promedio de 3-4 hemoderivadosde cada unidad de sangre total, y el númerode personas infectadas puede inclusoaumentar a más del doble, así comodesarrollar serias complicacionescrónicas después de 10 años de la infección,su capacidad productiva será limitada,su esperanza de vida reducida y sucalidad de vida mermada e incluso llegara causar la muerte cuando no se detectaoportunamente.DiscusiónEl presente estudio muestra unaResidencia ActualMunicipio / ciudad No % Municipio/ciudadNo %Tejupilco 2 22.25 Tejupilco2 22.25TlatlayaAlmoloya de Juárez 2 22.25 Almoloya de Juárez 2 22.25Almoloya de Alquisiras 1 11.10 Almoloya de Alquisiras 1 11.10Sultepec 1 11.10 Sultepec 1 11.10Edo. Guerrero 1 11.10 DF. 1 11.10Edo. Querétaro 1 11.10 Valle de Bravo 1 11.10Edo. Guanajuato 1 11.10 Nezahualcóyotl 1 11.10Total 9 100% Total 9 100%ConclusionesEn la actualidad la enfermedad de Chagasse distribuye irregularmente en casitodo el territorio nacional, si bien elnúmero de casos es más elevado en losestados situados en zonas tropicales conelevación menor de 1800 MSNM, el presenteestudio demuestra una prevalenciadel 0.33 % en donadores de sangre delsexo masculino, clínicamente sanos,provenientes de zonas subtropicales yfrías con alturas mayores a 1800 MSNM.y ante la creciente migración de poblaciónrural y suburbana a polos de desarrolloen las ciudades industrializadas oturísticas en busca de mejores condicionesde vida, dispersa la enfermedad deprevalencia del 0.33 por ciento de anticuerposcontra Tripanosoma Cruzi enlos donadores que asisten a los Bancosde Sangre, Puestos de Sangrado y CentroEstatal de la Transfusión Sanguínea delEstado de México que reciben poblaciónabierta.El Tripanosoma Cruzi es capaz decausar parasitemias en individuos infectadosasintomáticos que pueden calificarsede sanos en un examen clínico;como la parasitemia no causa manifestacionesclínicas el individuo puedetransmitir el parásito por donación desangre, se sabe que las formas circulantesde Tripanosoma Cruzi sobrevive porlargos períodos en condiciones de alma-

cenamiento de sangre, lo que representaun riesgo la transfusión sanguínea dedonadores con seropositividad a la Enfermedadde Chagas que puede inducirla enfermedad en un receptor sano. Estonos demuestra la importancia de realizarestudios de escrutinio a la TripanosomiasisAmericana al 100% de los donadoresque asisten a los bancos desangre del Estado de México.Bibliografía1. ALCHA- Asociación de lucha contra elmal de Chagas, entidad de bien público,Argentina.2. Anne Bellenzeir, Rosa Ferreira, Cols, estudiosserológicos para la enfermedadde Chagas en población militar jovenCátedra de Microbiología, Facultad deCiencias Medicas. Universidad Nacionalde Asunción, Paraguay 1997.3. David A. Leiby, Seroepidemiology. Of.Tripanosoma Cruzi, Etiologic. Agent. Of.Chagas Disease, in Us Blood Donors theJournal of Infectious Diseases 1997; 176:10 47-52 the University of ChicagoEE.UU4. Diagnóstico y Control de la Enfermedadde Chagas Coordinación de VigilanciaEpidemiológica, Dirección del Programade Enfermedades Transmitidas por Vector,abril de 1998.5. Dumonteil, p.h.d. Eric, Update on Chagasdisease in México Salud Publica deMéxico/ Vol. 41, No 4, Julio-Agosto de1999.6. Gerry Linda Ruegseagger de Gutiérrez,Tripanosimiasis Americana. (Enfermedadde Chagas). Encuesta clínico serologicaen un municipio rural oaxaqueño,Arch.Inst. Cardiol, México Vol. 63; 145-148,1993.7. Gerry (Linda) Ruegsegger de GutiérrezM.C, Estudio de la Mortalidad de la Enfermedadde Chagas en San AgustínLoxicha, Pochutla, Oaxaca, México1993.8. Guzmán Bracho Carmen, Riesgo deTransmisión de Tripanosoma Cruzi portransfusión de Sangre en México, Rev.Panam. Salud Pública / Pan Am. J. PublicHealth 4 (2) 19989. Guzmán Bracho Carmen, Chagas Disease.First Congenital Case Report, Archivosof Medical Research Vol. 29, No. 2pp. 195-196, 1998, Mexico10. Janine Ramsey, Chagas en México, Centrode Investigaciones sobre EnfermedadesInfecciosas/ INSP. No. 5 Salvia,México11. M. J. Levin No. 32 Chagas disease: NewKnow Final report No. 32 No. 64 Feb2001 Argentina12. Manual de Procedimientos de Controlde Calidad para los laboratorios de Serologíade los Bancos de Sangre. OPS.199413. Manzullo Enrique, La Enfermedad deChagas, entre el cielo y la tierra 1997-2000 Argentina.14. Martínez Pérez Miguel Angel y Col, Nivelde Infestación por Triatominos e Indicede Infección Natural de TripanosomaCruzi Prevaleciente en losMunicipios de Tejupilco, Amatepec, Tlatlaya,San Simón de Guerrero y Temascaltepec,México, Investigación Epidemiológica,Departamento de Zoonosis yVectores. Instituto de Salud del Estadode México 2000.15. Monteón M. Víctor y Cols. AnticuerposSericos a Tripanosoma Cruzi en donadoresde sangre en la Ciudad de México,Bioquímica, Vol IX No. 47, 1987.16. Norma Oficial Mexicana (NOM-003-SSA2-1993), para la disposición desangre humana y sus componentes confines terapéuticos.17. Norma Oficial Mexicana de EmergenciasNOM-EM-001-SSA2-1999, para lavigilancia, prevención y control de enfermedadestransmitidas por vector.18. Ramos Echeverría Angélica y Cols. Detecciónde anticuerpos contra TripanosomaCruzi en donadores de Sangre,Salud Publica de México 1993; Vol. 35:56-64 No. 119. Rodríguez F Vega Ma. Guadalupe, Prevalenciade anticuerpos contra TripanosomaCruzi en donadores recibidosen el Banco de Sangre del Hospital Centraldel Sur, PEMEX Picacho.1996México.20. Sica E.P. Roberto, Participación el SistemaNervioso Periférico en la Enfermedadde Chagas , División NeurologíaHospital Ramos Mejía, Facultad deMedicina Universidad de Buenos AiresArgentina. 1977.21. Velasco. Castrejón y Cols. Seroepidemiologiade la Enfermedad de Chagasen México, Salud Pública, México,1992;34:186-196.

Residuos generados por doshospitales del sector publicodel municipio de Toluca,1997-2000M en C Miguel Ángel Karam Calderón *M en C Gustavo A. Jiménez García ** Centro de Investigación y Estudios Avanzados enSalud Pública/Facultad de Medicina, UAEM.AntecedentesEl marco legal existente en nuestropaís relativo a los residuos peligrosostiene como fin la preservación del medioambiente, por medio de la definición deuna serie de políticas y medidas, quetienen como objetivo primordial mantenerlas condiciones que propicien la evolucióny continuidad de los procesos naturalesde los ecosistemas y laprevención de daños a los elementos deeste último, sin embargo, existe un marcolegal deficiente en materia de residuossólidos y líquidos peligrosos, pueslas grandes cantidades generadas obligana que se desarrolle un marco legalcompleto, claro y preciso que establezcaun manejo y disposición adecuadas delos mismos según su peligrosidad.Al realizar un análisis comparativoentre las regulaciones de México, EstadosUnidos, Japón y Alemania, resultaque la normatividad que existe en nuestropaís relativa al manejo de los residuospeligrosos sólidos (entre ellos, algunostipos de residuos hospitalarioscomo los infecciosos) no es completo niha sido aplicado con rigor.En nuestro país se cuenta con diversoselementos legales como son LaLey General del Equilibrio Ecológico yProtección al Medio Ambiente (LGEE-PA) la cual define como Residuos Peligrososa: "Todos aquellos residuos encualquier estado físico, que por sus característicascorrosivas, tóxicas, venenosas,reactivas, explosivas, inflamables,biológico infecciosas, representan unpeligro para el equilibrio ecológico o elambiente", definición que permite considerara los residuos biológico infecciosos(uno de los tipos de residuoshospitalarios) como residuos peligrosos.Otro instrumento legal es el Reglamentode la Ley General del EquilibrioEcológico y la Protección al Ambienteen Materia de ResiduosPeligrosos, y que en el artículo 8° semenciona que el establecimiento generadorde residuos peligrosos deberá inscribirseen el registro correspondiente

ante la SEMARNAP, llevar una bitácoramensual de la generación de sus residuospeligrosos, manejar, envasar, identificar,almacenar, transportar, tratar ydar disposición final a sus residuos peligrososde acuerdo a los dispuesto en elReglamento, las normas oficiales mexicanascorrespondientes. El establecimientogenerador también deberá deremitir a la SEMARNAP un informe semestralsobre los movimientos de residuospeligrosos que efectúa durante eseperiodo.Finalmente y a efecto de dar operatividada la legislación se cuenta conlas Normas Oficiales Mexicanas para elmanejo de residuos peligrosos de tipohospitalario. En nuestro país existendiversas normas relativas al manejo deresiduos peligrosos, de las cuales destacamosla NOM-087-ECOL-1998, queestablece los requisitos para la separación,envasado, almacenamiento, recolección,transporte, tratamiento y disposiciónfinal de los residuos peligrosos obiológico infecciosos que se generen enestablecimientos que presten atenciónmedica.Dicha norma considera un residuobiológico infeccioso peligroso cuandocontiene bacterias, virus u otros microorganismoscon capacidad de causarinfección o que contiene o puede contenertoxinas producidas por microorganismosque causan efectos nocivos a seresvivos y al ambiente.Sin un sistema práctico de clasificaciónde residuos hospitalarios, ni definicioneshomogéneas de los mismos(comúnmente se manejan diferentestérminos para designarlos como: residuoshospitalarios, residuos patógenos,residuos biológico infecciosos, o el usoindiscriminado del termino desecho), esdifícil asegurar si estos datos son o noverdaderos, pues seguro existen residuoshospitalarios que no se consideranni declaran como tales, cuya cantidad esdifícil de cuantificar, pues varia segúnlas practicas del personal del hospital;por lo que se puede suponer que existenresiduos hospitalarios que se disponencomo residuos municipales debido a laausencia de clasificaciones y definicionesestandarizadas.También, considerando lo anterior,es de suponer que no todos los residuoshospitalarios son manejados,transportados adecuadamente, ni se lesda tratamiento con las técnicas adecuadasen función de su tipo o naturaleza.Según el Instituto Nacional de Ecología,en 1996 se generaban mas de 695 toneladasde basura biológica en los hospitalesdel país, toda la cual, incluyendo 140toneladas mas generadas por clínicasclandestinas, termina revuelta en losbasureros municipales, a cielo abierto ycontaminando la basura de tipo municipal.De estas, se calcula que el 45%(312.5 toneladas diarias) resultan altamentepeligrosas por ser biológico infecciosa,mientras que el 55% de los residuoshospitalarios (381.94 toneladas)restantes no significaron peligro para loshabitantes.La población que ha sido reportadacomo la más afectada ha sido la de losencargados de mantenimiento y limpiezade los hospitales del país y los pepenadores,por ser los mas expuestos a losresiduos biológico-Infecciosos y por lotanto susceptibles de contraer enfermedadesasociadas con microorganismospatógenos que existen en tales residuos.La forma más común de estas enfermedadeses mediante lesiones causadas porobjetos punzo- cortantes durante el manejoy recolección de los residuos llevadoa cabo por el personal de los hospitalesy, una vez que estos han sidodispuestos en los tiraderos municipalessin tratamiento previo, es cuando lospepenadores y personal que opera en losrellenos sanitarios resultan expuestos.Aunado a esto, la falta de informaciónreferente a la generación de Residuosen los Hospitales de México, hacemás difícil la implementación de sistemasestándar para la clasificación de losresiduos lo que conlleva a deficienciasen el manejo, almacenamiento, trata-

miento y disposición final, pues estoseventos deben estar relacionados ycoordinados de tal manera que sean eficientesy eliminen la posibilidad de alterarel medio ambiente.Considerando lo antes mencionadoes que se decidió llevar a cabo un estudioque permitiera cuantificar y calificara los residuos que generan doshospitales del sector público del Estadode México, durante un período comprendidode 1997 al año 2000MétodoSe estructuro una encuesta con la intenciónde obtener información relacionadacon la existencia o no de una estructuraadministrativa para el manejo, separación,almacenamiento y disposición deVariablesmanejo, almacenamiento y disposiciónde los residuos peligrosos biológico-Infecciosos (RPBI), en ambas Institucionesse cuenta con personal responsablepara el manejo directo de los residuosque allí se generan, y que es el jefede mantenimiento para un hospital y elJefe de Servicios Generales para el otro,los encargados.Además, refieren que conocen lanormatividad para el manejo de losRPBI y que la aplican debidamente, delmismo modo, ambas Instituciones cuentancon una reglamentación interna parael manejo de los residuos, así como manualespara su debida aplicación. (verCuadros No. 1 y 2)Cuadro No.1Hospital 1 Hospital 2Sí No Sí NoExiste responsable directo del manejo de residuos hospitalarios. X XConocimiento de normas oficiales mexicanas para el manejo de residuos X XhospitalariosAplicación de los diferentes planteamientos de las normas X XExistencia de reglamentación interna para el manejo de residuos hospitalarios.Existencia de manuales o normas de operación en los diferentes servicioshospitalarios.los RBPI. Dicha encuesta se aplicó a personaldirectivo de las instituciones ypersonal de mantenimiento de las mismas.Además, se realizaron mediciones diariasdurante una semana de los residuosque se disponían para ser almacenadosen los hospitales seleccionados, las medicionesconsistieron básicamente en elpesado de los residuos.Finalmente, se obtuvo información tantodel Departamento de Estadística comodel Laboratorio respecto a las cirugías,cesáreas, etc. y a los tipos de análisisclínicos realizados por semana y pormes, para hacer las estimaciones.Características administrativas del manejode residuos peligrosos en los hospitalesevaluados en los periodos de 1997al 2000.Cuadro no. 2Clasificación de las instituciones evaluadasy su estructura administrativa paramanejo de RBPI., periodo 1997-2000Variable Hospital 1 Hospital 2EstructuraadministrativaXXJefe deMantenimientoXXJefe deServicios GeneralesResultadosEn lo que se refiere a los aspectosen la estructura administrativa, para elNivel del hospital(nom-087-ecol-98)Nivel IIINivel III

En lo que se refiere al tipo de residuosque generan los Hospitales seempleo la clasificación de la NOM-087-ECOL-1998, y como se puede notar en elCuadro No. 3, existen, tanto los residuosde tipo común (papel, residuos de comida,etc.), como los contaminados (infecciosos,punzantes y / o cortantes y contaminadosespeciales).Cuadro N. 3Tipos de residuos generadosPor los hospitales en estudio, periodo1997-2000ambas Instituciones, pues tardan de 5 a7 días para que la empresa con que tienenconvenio pasen por ellos.Las cantidades de residuos quecada Hospital genera diariamente, fueronmedidas durante un mes, empleandola denominada Tasa de Generaciónde Residuos, con el objeto de establecerlos valores promedio que para los residuosde tipo común resulto ser de 517.6Kg., y para los contaminados de 45 a 48Kg., mientras que de líquidos son de1500 ml. a 2000 ml. (Cuadro No. 4)Tipo de residuo Hospital 1 Hospital 21. Comunes Sí No Sí No papel X X comida X X plástico X X basura X X2. Contaminadosa). Infecciosos• Gasas y apósitos X X• Análisis clínicos X X• Partos X X• Cesáreas X X• Cirugías X X• Análisis histopatológicos• FRASCOS X Xb). Punzantes / cortantes• Jeringas X X• Hojas bisturís y navajasc). Residuos especiales• Medicina caducada X XPor otra parte, y considerando lamisma NOM-087-ECOL-1998, los doshospitales que se han estudiado hasta elmomento se pueden clasificar como “EstablecimientosGeneradores de RBPI deNIVEL III, debido a que cuentan conmás de 50 camas, sus laboratorios clínicosrealizan más de 100 análisis por día,por lo que debieran de almacenar susresiduos por un período de hasta 48horas, situación que no se cumple enXXXXCuadro no. 4Cuantificación de los residuos hospitalariosgenerados diariamente por los hospitalesen estudioperiodo 1997-2000Institución / tiporesiduo1. ComunesHospital 1 Hospital 2 papel ** 100-150 kg comida ** 100 kg plástico ** 25 kg basura ** 50 kg.Total 197.6 kg ** 320 kg.2. Contaminados2.1 infecciosos: gasas y apósitos 10 000 g 25 000 g análisis clínicos 1 063 g 1 500 g análisis sanguíneos667 ml. 940 ml. partos y cesáreas 4 595 g 3 960 g frascos 457 fcos. 100 fcos.2.2. Punzantes /cortantes jeringas 140 g 280 ghojas de bisturísy navajas2.3 Contaminadosespecialesmedicinas caducas3 000 g** Se considera el total debido a quemezclan los residuos.

Finalmente, al realizar un cálculo paraobtener las cantidades de RBPI pormes y por año, se obtuvo un total paralos dos hospitales evaluados de 17 004Kg./mes y de 393 048 Kg./año, que si seconsideran $ 15.00 como costo promediopor kilogramo de RBPI, se tiene uncosto promedio mensual de $ 255060.00, lo cual daría un costo anualpromedio de $ 3 060 720.00 (ver CuadroNo. 5)Cuadro no. 5Cuantificación total de los residuos hospitalariosgenerados por mes y año, enlos hospitales en estudio, periodo 1997-2000Tipo deresiduoHospital 1TotalPeriodo Mes Año Mes AñoRBPIKilogramos 6 486 77 832 17 004 393 048CostoMensual 97 290 255 060 3 060 720Anual 1 167 480Hospital 2RBPIKilogramos 10 518 315 216CostoMensual 157 770Anual 1 893 240ConclusionesCon base en los resultados obtenidosse puede mencionar que aúncuando se menciona que se cuenta conuna estructura administrativa para larecolección, manejo, almacenamiento ydisposición de los RBPI, no se cuentacon un sistema apropiado de clasificaciónde residuos hospitalarios, ni definicioneshomogéneas de los mismos (comúnmentese manejan diferentestérminos para designarlos como: residuoshospitalarios, residuos patógenos,residuos biológico infecciosos, o el usoindiscriminado del término desecho-), locual dificulta las actividades encaminadasa su adecuado manejo y control favoreciendolos riesgos ambientales y desalud.Además, la carencia de sistemasapropiados para el manejo de los RBPI,dificulta su cuantificación, pues las cantidadesvarían según las prácticas delpersonal del hospital; conjuntamentecon que existan residuos hospitalariosque se disponen como residuos municipales,y que no todos los residuos hospitalariosson manejados y transportadosadecuadamente, ni se les da tratamientocon las técnicas adecuadas en función desu tipo ó naturaleza.Cabe mencionar que según elINE, en 1998, se generaban más de 695toneladas de basura biológica en loshospitales del país, la cual, incluyendo140 toneladas más generadas por clínicasclandestinas, terminó revuelta en losbasureros municipales, a cielo abierto ycontaminando la basura de tipo municipal.De éstas, se calcula que el 45%(312.5 toneladas diarias) resultan serbiológico infecciosa, mientras que el55% de los residuos hospitalarios(381.94 toneladas) restantes es basuracomún. Por lo que se podría interpretarque en nuestro país los residuos hospitalariosno reciben la atención adecuadadurante el proceso que abarca desde sugeneración hasta la disposición final,mezclándose la basura infecciosa con lano peligrosa, resultando el total de basura,contaminante. Situación que fue observadaen las instituciones estudiadas.Como se menciona en algunos artículos,tal situación representa un posiblefoco de infecciones de enfermedadescomo el SIDA, hepatitis, malaria,antrax, degeneraciones del sistema nervioso,tétanos, hantavirus, ébola, cólera,cryptosporidium, lyme y el síndrome delshock tóxico, siendo la población másafectada los encargados de mantenimientoy limpieza de los hospitales delpaís, por ser los más susceptibles decontraer enfermedades asociadas conmicroorganismos patógenos que existenen la basura biológica. La forma máscomún de transmisión de éstas enfermedadeses mediante lesiones causadaspor objetos punzocortantes durante la

prestada, el tamaño del hospital, el númerode pacientes externos atendidos yla dotación del personal.La NOM-087-ECOL-1998 clasificaa los establecimientos generadores deResiduos Peligrosos Biológico Infecciosos,pero es difícil para los mismos cuantificarla cantidad de residuos generadosmediante una clasificación tan generalizada.Esto sugiere que los datos calculadoshasta la fecha pueden no ser exactos.Según datos aportados por el InstitutoNacional de Ecología y la Asociaciónmientras que en otros casos los residuosinfecto-contagiosos no reciben el tratamientoadecuado, aumentando el riesgode exposición de la comunidad.Las prácticas de separación de residuoshospitalarios son realizadas con el fin dereducir costos de manejo interno y externode los residuos, no con el fin deminimizar los riesgos sanitarios asociadosal manejo de los residuos consideradosinfecciosos o peligrosos. Estas prácticasde separación varían según elhospital, pues no existen sistemas estándarde separación que se deriven deuna clasificación homogénea.Finalmente, dado el alto costoque representa la generación de losRBPI, poco más de 3 millones de pesosanuales para las Instituciones Hospitalariasconsideradas, lo más recomendablees separar los residuos en su lugar deorigen o generación, lo que facilitaría sumanejo (reduciendo riesgos durante elmismo) y el facilitaría el tratamiento ydisposición, pues se derivarían los residuoshospitalarios comunes al sistemade recolección municipal y se reservaríalos sistema de tratamiento y disposiciónaaquellageneración, separación, manejo y recolecciónde los residuos llevado a cabopor el personal de los hospitales en formainterna; y, una vez que éstos han sidodispuestos en los tiraderos municipalessin tratamiento previo, cuando lospepenadores y personal que opera en loscamiones recolectores de basura y en losrellenos sanitarios manipulan la misma.La cantidad de residuos sólidosgenerados en un hospital varía en funciónde las actividades que éste desarrolla,la cantidad de servicios médicos queofrece, la complejidad de la atenciónMexicana de Aprovechamiento deRecursos Biológico Infecciosos, la generaciónde residuos biológicos del SectorSalud en México (incluyendo hospitalesy clínicas publicas y privadas) se estimabaen 3.5 kg. diario por cama, pero teniendoen cuenta tendencias estadísticastomadas desde 1989 la generación deresiduos biológicos por cama aumentó a4 kg. diario en 1996.Es conveniente que se considereque los residuos hospitalarios se caracterizanpor ser heterogéneos. Esto sedebe a la amplia variedad de actividadesque complementan la actividad medicaque se desarrollan en un hospital, de lascuales se derivan residuos de diversascalidades y cantidades, lo cual dificulta,aún más, el establecimiento de un procesoque integre el manejo, tratamientoy disposición final de los residuoshospitalarios.El manejo actual de los residuoshospitalarios no responde al marco legalestablecido, pues en muchas ocasioneslos residuos comunes de los hospitales uotros tipos de residuos médicos no peligrososson manejados como residuosinfecciosos debido a prácticas de manejoobsoletas o excesivamente precavidasporción de residuos que realmenteofreciera un verdadero riesgo.Además, sería muy útil aprovechar laestructura de las Comisiones Mixtas deSeguridad e Higiene, que en sus recorridosperiódicos podría evaluar los aspectosrelacionados con la separación, manejo,almacenamiento y disposición delos Residuos Hospitalarios, con lo cualse podría disminuir costos a la institucióny dar una mayor eficiencia a las actividadesque las mismas institucionesrealizan a su interior.

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CrónicaEl primer hospital de laciudad de Toluca y susprimeros médicosDoctorCarlos Ballesteros VendrellDon Antonio de Sámano y Ledesma,quien era descendiente del encomenderode Zinacantepec, y propietariode la Hacienda de Nuestra Señora dela Candelaria (La Gavia), el 26 de marzode 1695, se comprometió voluntariamentecon la Orden de San Juan deDios, a construir un Hospital y una Iglesiaen la Ciudad de Toluca; la Iglesiaexiste, y ahora es llamada por los fielescon el nombre de Santa María de Guadalupe,aunque muchos toluqueños lesiguen llamando Iglesia de San Juan deDios, y conserva su fachada original,siendo una obra maestra, a decir de losconocedores, de la arquitectura toluqueña.Se encuentra en la esquina que formanlas calles de Vicente Villada y PlutarcoGonzález.Para el año de 1772, el Hospitalpasaba por muchas penurias económicas,pues su renta anual de 198 pesos noalcanzaba, éstas eran aumentadas por eldesorden de los monjes “Juaninos”, cuyavida disoluta fue conocida por las autoridadesvirreinales, sin que causaramayor admiración por cuanto al relajamientode los monjes, que por esos añosera común y corriente. El Arzobispo deMéxico, don Alfonso Núñez de Haro yPeralta, comunicó al Virrey de Bucarelilo siguiente: “Que en Toluca fue muy útilhasta el mes de mayo de 1772, no sólo adicha ciudad, sino también a los pueblosde su comarca, el Hospital de los padresde San Juan de Dios, porque en él encontrabantodos los pobres enfermos,mucha caridad, buena asistencia y elmayor cuidado; pero desde el citado mesen que sacaron y llevaron para superiorde la Casa matriz al que lo era de la deToluca, ha faltado todo a causa de la desidiay poco esmero de los religiosos encumplir con su principal cometido de suhospital, cuidar y ver a los pobres enfermosy necesitados, por cuyo motivomuchos bienhechores han retirado sus

limosnas que les daban, porque creenque se desvían y extravían de su destino.Fachada de la Iglesia de San Juan Bautista, acuyo costado se construyera el primer Hospitalde Toluca. Actualmente la Iglesia se llama deSanta Ma. de Guadalupe, en la esquina de Villaday Plutarco GonzálezDetalles del pórtico de la misma Iglesia, mostrandoel “arte” de la albañilería toluqueñaEsta casa de “beneficencia” se denominó“Convento y Hospital de NuestraSeñora de Guadalupe y Sr. San Joséde la Ciudad de Toluca”. Si la Iglesia sellamaba también de “San Juan de Dios”,fue por que los Padres de ésta orden,“los Juaninos” fueron los primeros enhacerse cargo del Hospital, la Iglesia y elConvento.El 2 de septiembre de 1831, el curapárroco, fray José Mariano Arias y losseñores Manuel Aguirre, Manuel Montarde, Manuel Robledo y José MaríaGonzález Arratia, proponen algunasmedidas para que reine el orden enaquel abandonado establecimiento, antrode miseria y dolor. Don José MaríaGonzález Arratia fue uno de los grandesilustres benefactores de la Ciudad deToluca, porque disuelta la orden de losJuaninos, se hizo cargo de la atencióndel hospital de San Juan de Dios y procuróreunir la ayuda de los vecinos paraaliviar el dolor y la enfermedad de lospobres.Para 1865, este establecimientoestaba atendido por un médico director,otro médico auxiliar, un administrador,dos practicantes, cuatro enfermeros ydos enfermeras, y el departamento de“tifosos” que también dependían de estainstitución, y que estaba situado en losconfines de la Ciudad, cerca del hospitalque será construido, es atendido por unmédico, dos mozos, dos enfermeros yuna lavandera.Desde 1871, siendo Gobernadordel Estado de México don Mariano RivaPalacio, el hospital de San Juan de Diosse transformó en el flamante “Palacio deJusticia”, hasta 1968, en que fue “destruido”,casi 300 años después de suconstrucción, durante la administracióndel Gobernador Lic. Juan FernándezAlbarrán, funcionando el Palacio deJusticia en la Plaza de los Mártires ocupandoactualmente el edificio antiguodel Palacio de Gobierno. Lo que fueraprimero, el hospital de San Juan deDios, después el Palacio de Justicia, actualmentese levanta un edificio, ocupadopor oficinas gubernamentales*.Los primeros médicos de TolucaAl sobrevenir la Independencia deMéxico, Toluca tuvo el primer contactodirecto con los médicos cirujanos. Antes,algún fraile Franciscano, curanderosindios y españoles, hacían su agosto.* GUSTAVO G. VELÁZQUEZ.- El primer hospital fundado en Toluca. Toluca de Ayer. Tomo I. Toluca, Méx. 1972.

*En el archivo histórico municipal de laCiudad de Toluca, se encuentra un librode “Actas de la Junta de Sanidad de estaCiudad de Toluca” para el año del Señorde 1824; es el 16 de febrero de ese añocuando: “Congregados los C.C. que formanesta junta y lo son D. Mariano Martínezcomo Regidor, en legítima ausenciadel alcalde, el R. p. Cura Fray JoséMaría Fernández; Regidor D. José MaríaMonroy; facultativos (médicos) D. Migueldel Castillo y D. Miguel Frías, yhombres “buenos” D. Ángel Torres y D.Bruno Valdés, quienes después de haberconferenciado sobre diversas materiasrelativas todas a la Salud Pública, y precaverlas enfermedades, que por ahoraparecen haber calmado, acordaron losiguiente:• Que se cele y cuide con la mayor eficaciapor los Señores Regidores ensus respectivos departamentos, de lalimpieza de calles, derrames de casas,cloacas y muladares, observándoselo posible en las zahúrdas, lavaderos,tocinerías y curtidurías.• Que la sangre de las reses y carnerosque se maten, no se vierta en los parajestransitables ni dentro del poblado,sino a extra muros por la putrefacciónque engendran.• Que se impida la venta de toda carnecomenzada a corromper y la de borregosy chivos como indigesta y enfermiza.• Que en las fuentes y agua potablecorrediza, no se permita bañarse anadie, ni total ni parcialmente, nique se laven ropas sucias, lienzos deenfermos, bacines ni otros trastosinmundos, procediéndose tapar losconductos que se hallen abiertos.• Que en la venta de medicinas y licoresde toda clase no se consientan sinobuenos, ni adulterados con mezclasnocivas como se hace en lasbebidas de vinos, aguardientes y pulques para aumentarlas y fortalecerlas,sino que se vendan puras y con limpieza.• Que no se permita en los amasijos depanaderías, operarios enfermos nisucios.• Que por medio del Gobernador deesta cabecera se reconozcan frecuentementelas tortilleras sobre la limpiezade sus personas, y de los lienzosen que se traen envueltas lastortillas; y por último que se procurela siembra y propagación de árbolesdentro y fuera de la población, especialmenteen los caminos y de la partedel sur por ser el viento más reinante,haciéndose particular encargo acerca de ello, a los alcaldes de los barriosy haciendas inmediatas, y publicándosesobre todo un “bando”para la mejor observancia, con lo quese levantó la sesión que firmaron losseñores ante mí, el Secretario. Doyfe.Rúbricas de:Mariano Martínez.Miguel del Castillo.José Ma. Monrroy.Maximiliano Luja. Srio.*Por su sencillez e importancia nospermitiremos transcribir, lo acontecidoen la sesión del 23 de julio de 1824 enpresencia del Sr. José María GonzálezArratia.“Habiendo expuesto el vocal ejecutivoD. Miguel del Castillo, que se hanpresentado algunas fiebres en el barriode la Merced, hasta el grado de quedarsesolas las casas, lo que exige pronto remedio,tanto respecto a los pacientes,cuanto por impedir la propagación. Seacordó: que una comisión compuesta delpropio Castillo y del hombre bueno D.Agustín Torres, pase mañana al citadobarrio a reconocer a los enfermos quehaya, y la clase de fiebre para que encaso de merecer atención, se dediquen a*Archivo Histórico del Municipio de Toluca. Salubridad 1824.

su cura, el referido Castillo y el facultativoD. José Joaquín San Juan con losdemás del lugar, quienes lo harán gratuitamenterespecto de los pobres desolemnidad, a los cuales se obliga el Sr.Presidente a pagar los alimentos de caldoy sopa, y el Boticario D. Pascual Pino,que se haga presente, las medicinas quese ofrezcan, procurándose el abrigo delos que no lo tengan. Con lo que alzo lasesión”.Doy fe. Maximiliano Luja. Srio.Rúbricas:José Ma. González Arratia.Agustín Torres.José Ma. Fernández.José Ma. Monroy.Archivo Histórico del Municipiode Toluca. Salubridad 1824.Al establecerse en 1832, en laCiudad de Toluca los poderes gubernamentales,antes en San Agustín de lasCuevas, Tlalpan, ya contó la Ciudad conla asistencia constante de médicos queen sus domicilios daban consulta y recetabanlos remedios de la época.Uno de los primeros médicos quese establecieron en Toluca fue el doctorISIDORO OLVERA, de larga fama en lavida política de México, porque fue unode los más ilustres miembros del ConsejoConstituyente de 1857; vino a nuestraciudad muy joven, pues se dice que concluyósus estudios que entonces se requeríancuando apenas tenía 18 años,sin embargo fue habilitado para queatendiera a los atacados por el “cóleramorbo”, que en 1833 llenó los cementeriosde la Ciudad. Otro de los médicosmás antiguos de Toluca fue el doctorJOAQUÍN MARTÍNEZ DE CASTRO.Otro ilustre médico Gobernador del Estadoy fundador el 3 de marzo de 1828del Instituto Literario del Estado, en SanAgustín de las Cuevas, hoy Tlalpan, D.LORENZO DE ZAVALA, había hechoestudios en sus años de juventud enYucatán, y vivió algún tiempo de recetarenfermos; en Toluca, cuando el “cóleramorbo” de 1833, auxilió a los enfermosatacados por el mal.El maestro, Gustavo Velázquez,en su obra “Toluca de ayer”, tomo I,México 1972, nos dice en el capítulo “ElCólera Morbo (1833): Las calamidadespúblicas habidas en aquel año de 1833se vieron agravadas por la terrible epidemiadel cólera morbo, cuyo nombreoíamos con espanto a nuestras abuelas.Fue precisamente en el puerto de Acapulco,entonces perteneciente al Estadode México donde primero apareció estamortífera epidemia, registrándose elprimer caso el día 26 de febrero del añoantes mencionado, según el aviso delperfecto político de aquel lugar.Aunque con anterioridad el gobernadorhabía dictado las medidas necesariaspara prevenir aquella peste, quepor aquel entonces asolaba a Europa, encuanto llegó el aviso del prefecto deAcapulco, se desplegó la mayor actividad,adoptándose diversas medidas.Una de ellas fue divulgar los métodospreservativos de tan terrible mal, imprimiéndoseen la imprenta de don JuanMatute y González, única que por entoncesfuncionaba en Toluca, el 22 de julioel “Método preservativo y curativo delcólera, practicado en París en la épocade la invasión”. Tiene la ventaja de estarexpuesto en términos comunes y al alcancedel lector. Este cuadernillo, delcual el Maestro Velázquez poseía unejemplar, se vendía al precio de trescuartillas en la oficina de la imprenta,casa número 10, de las calles de La Ley,hoy Vicente Villada.En el mismo libro del MaestroGustavo Velázquez, con el título de “Lasvíctimas del Cólera Morbo” en 1833 nosdice: El Gobernador del Estado, que eraa la sazón el mal comprendido Zavala,mandó establecer juntas de sanidad,puso facultativos para asistir a los infelicesapestados, y abrió sus propias arcaspara socorrer a los necesitados y estableciólazaretos, aunque de nada sirvieron,pues atacaba tan violentamente laenfermedad que moría sin dar tiempo aadministrarles algún remedio. Osó más,usando de las facultades médicas que

poseía, desatendiendo los negocios públicos,el propio gobernador se dedicó acurar a los enfermos en sus propias casas.Fue tan ejemplar la conducta de donLorenzo de Zavala en esta ocasión, queel Gobernador Aburto, que lo sucedió enel poder, dice que estimuló a los otrosmédicos que residían en Toluca, quienesse esforzaron en imitar la filantropía delgobernador en aquella catástrofe pública.Fue tan tremenda la epidemia delcólera morbo en el año de treinta y tres,llamado el “cólera grande”, que solamenteen el Estado de México se perdieron51,308 habitantes, según el Gobernadordel Estado, datos leídos ante lalegislatura de aquel año. Leemos en losescasos periódicos de aquellos días, quedoblaban las campanas en todas las iglesiasde Toluca. Un vaho pestilente selevantaba en toda la Ciudad, mezclándoselos lamentos y las plegarias.Todos los cementerios se llenaronde cadáveres y fue necesario abrir otros;fue entonces cuando se hizo cementerioel atrio de la pequeña iglesia de SantaBárbara, que en ese entonces se encontrabaen los suburbios de la Ciudad. Actualmenteeste campo santo, es el pequeñojardín que se encuentra frente a laiglesia de Santa Clara, en la esquinaformada por las calles de Hidalgo yHumboldt.HipócratesEscultura Romana de Periodo Helenístico Siglo IV a de J. C.Museo del Vaticano. RomaMedicina en el Arte Ed. Argos, Barcelona 1971

EnsayoRelación médico/pacienteDr. Carlos Mondragón OrihuelaDr. Miguel Ángel Gómez RoblesDr. Carlos Ballesteros VendrellDefiniciónEs un sistema de interacción entrepersonas, que se produce en el quehacerclínico, constituye el núcleo de lamedicina, incorporando lo que el médicoy el paciente piensan, sienten y recibenuno del otro como dos sistemas que interactúan.Se trata de una relación dinámicaque es iniciada por el enfermo ysu familia, en la que el paciente sabesubjetivamente y emocionalmente de suenfermedad, y el médico tiene un saberobjetivo y científico del padecimiento.Es sin duda el principal instrumento conel que cuentan los médicos para solucionarlos problemas del paciente.AntecedentesLa relación médico paciente esmuy antigua, una de las más antiguas enla crónica de la experiencia humana;ocurre ante el dolor, la angustia y lamuerte; el hombre tiene advertencia desu desamparo y pide ayuda a quién tieneel poder y la voluntad de ayudar: el brujo,el sacerdote, el médico, etc.Medicina Prehistórica.- Sefundamenta en el pensamiento mágico/empíricoque aparece en el momentoen que hace su aparición el homo sapiens.Medicina Griega.- Se caracterizapor tener un fundamento mágico,religioso y empírico con culto a ASCLE-PIO; aparece Pitágoras con un juramentomédico difundido y perpetuado porHipócrates.Medicina Romana.- Tiene susbases en la cultura griega; se rinde cultoa Esculapio, aparece Galeno cuya influenciava hasta los albores de la edadmedia.Edad Media.- El desarrollo de lamedicina es influenciada por la caridadcristiana, y en el siglo XIII son fundadaslas primeras universidades apareciendoel humanismo.

En un principio los médicos de“cabecera” eran personas que atendíanenfermos; al correr del tiempo y conayuda de los adelantos tecnológicos, elmédico fue despersonalizando a sus pacientes,desligándolos de sus relacionesy sentimientos, cubriéndose con el mantomágico de la sabiduría, que sólo élpodía tener; obviamente el paciente empezóa ver al médico deshumanizado, sinsentimientos, quedando al final una relaciónfría, vacía y carente de sentidopara ambos, es decir una relación sinmédico ni paciente.Sin duda, una mejoría por momentáneaque sea, sólo puede obedeceral establecimiento de una relación deconfianza mutua; ésta reposa sobre lasensación que experimenta el paciente,de que se ha comprendido, que su demandase acogió con benevolencia, quese le apoya y que es tomado en cuenta;se trata de una relación de confianza ycredibilidad, avalada por una autoridadindiscutible, no se trata de una relaciónentre iguales, y menos aún de compasión,es decir, el paciente reconoce y trataal médico como tal, y éste reconoce alpaciente como persona, no cómo objeto.1,2,3.Clases de relación médico pacienteLa relación médico paciente puedeser de varias clases, dependiendo de suestructura misma y de la voluntad de laspartes. Son las siguientes:• Directa, cuando se hace entre el médicoy el paciente, sin ningún intermediario;el paciente solicita seratendido por el médico, y éste acepta.5• Indirecta, cuando entre ambos estáde por medio una Institución. Estetipo de relación tiene el peligro dedestruir el factor humano para unabuena práctica médica, por que elmédico no siente una responsabilidaddirecta frente al paciente. A suvez, el enfermo sólo ve en el médicoal “funcionario” que lo atiende por suobligación contractual. 5También puede ser de dos clases,si se tiene en cuenta la voluntad de laspartes, si ambas quieren, la relación serávoluntaria. Existe otra clase de relación:la obligatoria por parte del médico o delpaciente. El médico tiene la obligaciónética de atender a los pacientes en casode accidente, urgencia o desastre, y nopuede rehusar a prestar sus servicioscuando no hay otro médico. Por su ladoel paciente tiene la obligación de aceptarel médico que se le asigne dentro de unainstitución. Esta relación es de obligatoriedady a veces no permite una buenarelación médico paciente. 5Problemas actuales en la relaciónmedico-pacienteLas causas por las cuales la relaciónmédico/paciente, atrae en esta épocagran interés de los médicos, es elhecho de que se ha visto afectada profundamentepor los cambios habidos enel contexto sociocultural y tecnológicoen los cuales se desenvuelve actualmentela medicina.Destacaremos algunos factoresque más han afectado la relación médico/paciente.• Las Instituciones que se han establecido(IMSS, ISSSTE, ISEMyM, DIF,ISEM), por la necesidad de proporcionarasistencia médica a una poblacióncreciente, haciendo indispensabledar a la asistencia médicanuevas formas de organización y sistemasde operación más eficaces. Sinembargo, la sobre carga de trabajo, lafragmentación y las rutinas de lamedicina, han hecho que la relaciónmédico/paciente sea menos satisfactoriaen términos de expectativas,deseos y necesidades emocionales deunos y otros. La relación se ha vueltomenos íntima, falta comunicación yhay “empatía”. Los enfermos tienenduda acerca del interés que por ellostiene el médico hasta el punto dehablarse de una crisis de desconfianza;a muchos médico, no todos, les

falta entusiasmo para atender a susenfermos limitándose sólo a cumplircon su horario de trabajo. 1,4,5.• Otro factor es la pérdida de poderelegir a su médico tratante. Tradicionalmenteel inicio y mantenimientode la relación dependía de la voluntaddel enfermo, quien solicitaba almédico sus servicios, y éste podíaprescindir de ellos.Esta situación se presenta congran frecuencia en todas las institucionesde Salud, donde la relación médico/pacientees vertical, desde el momentoen que es la propia institución esquien asigna a los pacientes que debe deatender cada médico, y si además seagrega el egocentrismo del médico,quien con un escaso conocimiento de larealidad sociocultural del paciente, condicionauna relación paternalista, siendoel médico el que ordena y el pacienteque obedece.• La pérdida del sentido humano. Setrata de un aspecto negativo del progresoen un campo en donde los logrosde la inteligencia y los avancessociales son impresionantes; es necesarioreconocer que la tecnificacióninterpone entre el médico y el paciente,demasiados aparatos, una burocratizacióncon muchos trámites yla falta de individualidad del enfermoes también la del médico.• La salud se ha convertido en un derecho,y esto influye en los sentimientosdel enfermo, quien antesaceptaba su sufrimiento como algoirremediable, y se apegaba a la voluntaddivina; hoy el paciente tiene feen la ciencia y en la tecnología y exigeal médico el cumplimiento de susobligaciones con prontitud y eficacia.• También ha contribuido al cambio lamayor difusión de la información sobrelas enfermedades: Hoy en día lasalud es un terreno popular y los enfermostienen muchos datos de suspadecimientos y su tratamiento; lagente sabe más acerca de las limitacionesde la medicina, las miseriashan quedado al descubierto, y laimagen del médico ha sufrido pérdidas.Conflictos en la relación médicopacienteLos conflictos pueden darse dentrode la relación del médico con el pacienteo la sociedad, y pueden ser decuatro clases:1. Cuando el paciente quiere lograr delmédico ganancias deshonestas. Porejemplo: el obrero que sin causa justapide una incapacidad o indemnización.2. Intereses familiares. Por ejemplo: enel caso de un anciano, heredar susbienes institucionales.3. Cuando en una relación intervienenterceros. Por ejemplo: cuando los patronesexigen al médico acciones contralos derechos de los pacientes, oen caso contrario, cuando el trabajadorhace solicitudes al médico enperjuicio de la empresa.4. Conflicto entre el médico y la sociedad.Por ejemplo: el reporte de enfermedades,que la sociedad no quiereque se divulguen.Ruptura de la relación médico pacienteLa relación médico paciente puederomperse por voluntad del paciente odel médico. Se mencionan algunas:• Falta de colaboración del paciente ode la familia.• Incompatibilidad moral entre médicoy paciente.• Imposibilidad física de atender a lospacientes por falta de tiempo.• Falta de recursos económicos.• Interferencia entre otros colegas.• Por incapacidad científica.• Falta del paciente a sus deberes comoenfermo.Modelos de la relación médico pacienteLas circunstancias históricas yculturales han modelado la relación, es-

to es evidente si se reflexiona sobre elhecho de que en distintas épocas los enfermosfueron y son vistos desde perspectivasdiferentes 1 .Modelo mágico. La enfermedades atribuida a las influencias malignasde otro, el enfermo es quien esta embrujadoy el tratamiento estará a cargo deun hechicero o mago.Modelo moral. Se asume que elenfermo es causante de su enfermedad,que este es un castigo por su mala conducta.El enfermo debe expiar su culpa yel tratamiento está generalmente a cargode un sacerdote que actúa como intermediariocon las deidades ofendidas.Modelo científico. Sostiene quelas enfermedades no se deben a la fuerzamaligna manipulada por otro, ni estánrelacionadas con el pecado, sino que sedeben a causas naturales; el tratamientolo realiza un médico por medios científicos.Modelo social. Se ha empezadoa ver como otra perspectiva, se asumeque la persona es afectada por condicionesadversas de la sociedad en que vive,que es la que realmente está enferma ynecesita curación. El esfuerzo terapéuticoy más efectivamente preventivo debeorientarse a modificar dichas condiciones.A través de la historia, uno y otro deestos modelos han sido predominantes:el modelo mágico en las sociedades primitivas,el místico en las civilizacionesantiguas y el medioevo, y el métodocientífico en la Grecia clásica y en la sociedadoccidental a partir del renacimiento;el modelo social está en augeactualmente y sus aspectos más positivosson incorporados en el modelo científico.Modelo técnico. El médico ve alenfermo como si fuera un objeto, la relaciónes impersonal y no desea tener accesoa la intimidad del enfermo, sólocentra su interés en el problema técnicocientífico. El modelo tiene elementos deamistad y compañerismo donde el médicoayuda a pacientes a ayudarse.Modelo legalista. En el que elpaciente puede demandar jurídicamenteal médico, cuando los resultados no sonsatisfactorios según lo planeado.Modelo económico. El médicono es más que un prestador de serviciosde salud, los cuales vende al paciente.Modelo contractual. Dondeambos, médico y paciente establecencondiciones previas para su relación y seajustan a ellas.Modelo ingenieril. Que aunqueconcede al enfermo la facultad de tomardecisiones, lo considera ignorante, y portanto, sujeto a la influencia doctrinariadel médico.Modelo colegial o de asociación.En el que el individuo tiene unproblema, lo plantea al médico y entreambos buscan e instrumentan la solución22 .Modelo paternalista. Desde laantigüedad hasta los años recientes, elacto médico ha sido paternalista, benevolentey casi único, hasta medidos delsiglo pasado, el médico ordenaba y elpaciente obedecía. Se caracteriza pornegar al enfermo autonomía y capacidadde decisión, nominándolo como un entepasivo, donde el médico toma todas lasdecisiones en nombre del paciente sintomar en cuenta su consentimiento ypreferencias 5 .Este modelo presenta controversias:la primera y más importante es elno tener en cuenta el criterio del paciente,sin el cual no es posible el beneficiode la acción médica si el paciente no tomaparte activa y no se le consideran susvalores, el médico no podrá actuar en subeneficio. El modelo ha tomado un carácterpeyorativo en la sociedad actual,principalmente donde los pacientes tienenuna sólida formación en temas generalesde medicina, sin embargo, continúasiendo eficaz en los pacientes nocompetentes.Modelo de autonomía. Quesignifica propia ley, libertad de seguir supropia voluntad, gobernarse a sí mismo6,8,9. Este modelo de relación se da cuan-

do el paciente es quien toma las decisionesy el médico es sólo un espectador,siendo que es necesario que promuevaen el paciente la comprensión de la situación,se le planteen opciones y exponerlelas consecuencias de las intervenciones,y que el paciente se expresecomo sujeto racional y libre su determinaciónpara recibir atención médica sinpresiones externas o engaño, teniendo elderecho moral y legal de tomar sus propiasdecisiones, y éstas tienen prioridadsobre las del médico y familiares 8,9,10,15.La autonomía no es estática, esdecir puede variar en respuesta a circunstanciasindividuales, no es posibledictar normas éticas que se aplique atodos los pacientes en todas las circunstancias.Por lo tanto hay que considerarque la autonomía no es una condición detodo o nada; más bien existen diversosgrados que permiten o no ejercerla, totalo parcialmente 10,11,12.Incapacidad temporal para elejercicio de la autonomía. Si el respetopor la autonomía es fundamental, tambiénlo es tratar de restablecer las capacidadesque la hagan posible. La supervivenciasin autonomía es una metaválida en la práctica médica 6,13.Falta de capacidad para el ejerciciode la autonomía. En la prácticamédica, las enfermedades prolongadas eirritantes físicas o mentales, son las queocasionan diversas limitaciones para laacción de autonomía.Pérdida permanente de la autonomía.En este caso los médicos y losfamiliares pueden hacer uso de una nociónhipotética de consentimiento. Esposible mantener respeto, hacia lo que elpaciente fue y a su autonomía que tuvo.Ausencia total de autonomía. Enestas circunstancias la noción por el respetoa la autonomía no tiene significado.¿Quién va a ejercer el paternalismo? Losfamiliares o el médico.Limitaciones del derecho de autonomíade los pacientes. Por fundamentalque parezca, el derecho moraldel paciente al respeto a su autonomía eintegridad no es absoluto, cuando esederecho entra en conflicto con la integridadde otras personas: es el derechodel médico como persona a su propiaautonomía 21 .Modelo de responsabilidad.Este modelo de relación es el adecuado,en el cual las dos partes asumen la responsabilidadteniendo conocimiento ylibertad para hacerlo. Se trata de unaforma armoniosa y placentera de interacciónhumana, hay similitud de dignidad,respeto e igualdad de contribucionesen los valores y requiere del médicoun criterio ético bien formado para buscarsólo el beneficio del paciente, compaginandoesto con sus condiciones individuales.La responsabilidad ética delmédico en la decisión terapéutica incluyeuna obligación moral de ofrecer a cadapaciente la mejor de las alternativasexistentes, esto implica un compromisocon su actualización, y un juicio críticoen relación con las distintas opinionesterapéuticas, pero también la necesidadde tomar en cuenta los deseos y preferenciasdel paciente, y su vulnerabilidadpor su condición de enfermo.Consentimiento informado.Para que el acto de “consentir”sea una manifestación de autonomía, esnecesario que el paciente reciba la informaciónnecesaria para que conozca,comprenda y aprecie su enfermedad; lasalternativas terapéuticas y los riesgosque estas conllevan; de la misma manerael estado afectivo del paciente es fundamental,ya que su alteración propiciaque la información se distorsione 13,14,16 .En situaciones de urgencia, lo queocurre es que ni el paciente (a veces inconsciente),ni los familiares (habitualmenteangustiados) tienen la capacidadcognoscitiva necesaria para leer y comprenderla información que se proporciona13 .Con respecto al terreno de la investigaciónpara que una persona participeen un ensayo clínico se requiere suconsentimiento voluntario, que sea

competente y se base en la informaciónnecesaria para decidir. La informacióndebe incluir la descripción de la naturalezadel estudio, el propósito, la duración,los procedimientos, los probablesriesgos y beneficios, los procedimientosalternativos, como se protegerá su confidencialidad,la política de la instituciónen lo que se refiere a compensaciones, aquien debe recurrir el paciente si tienepreguntas o aparecen otros síntomas, elcarácter voluntario de su participación,conservando el derecho a declinar si nodesea continuar en el ensayo clínico, ylos investigadores tienen siempre laobligación de solicitar este consentimiento13,14 .Los códigos éticos internacionalesy la ley de los derechos humanos, parecenaceptar el consentimiento informadocomo una expresión universal delrespeto a las personas 13,14,16 .Dilemas éticos de los diferentesmodelos de la relación médico/paciente.En los últimos cincuenta años,códigos y declaraciones han consolidadolos derechos humanos de los pacientes,esto debido al advenimiento de técnicasinvasivas y tratamientos que propiciandilemas éticos, confrontando permanentementea los médicos, por lo que debenser aplicadas las virtudes vistas en el serhumano y en particular en el médico;algunas de estas virtudes incluyen: templanza,humildad, generosidad y justicia,aunadas a la reflexión de principios yvalores éticos definidos y promovidospor la bioética, como son la autonomía,beneficencia y justicia que forman partedel patrimonio cultural de la humanidady sus aplicaciones son útiles en la soluciónde los problemas éticos en el ejerciciode la medicina.Ejemplos:Paternalista: Una Paciente de 49años de edad que presenta un embarazode 39 SDG; con los siguientes antecedentesgineco obstétricos: G=9, P=6,A=2, C=0. Ingresa a la unidad hospitalariapara la atención de parto Despuésdel parto el médico que la atiende le colocaun dispositivo intrauterino, sin avisarleni solicitar su consentimiento. Élopina que esto es lo más convenientepara la paciente y le evita problemasposteriores en otro posible embarazo.Autonomía. Un paciente epilépticono acepta tomar una droga anticonvulsivante.El médico no dialoga con él,pues considera que tiene todo el derechoa rechazar el tratamiento.Responsabilidad. Paciente de 24años de edad, multípara, con antecedentesginecológicos: G=3, P=2, C=0, A=0.Actualmente con embarazo de 36 SDG,edema importante en miembros inferiores,crisis convulsivas, TA= 180/140;FC=95 x´, FR=30x´; se diagnostica enfermedadhipertensiva del embarazo(eclampsia); el médico le informa a losfamiliares de la situación, pronóstico ycomplicaciones del padecimiento, comentandoque la mejor alternativa terapéuticaes la interrupción del embarazo,solicitando la opinión y consentimientode los familiares para iniciar el tratamiento.Estudios de la relación médico/pacienteen México. Se ha realizadoentre médicos y pacientes en unidadesdel primer nivel de atención a la Saludde la Secretaría de Salud en la ciudad deMéxico. En general, el acuerdo entremédico y paciente tiende a ser bajo y esfrecuente que el médico sea incapaz depredecir la conducta o las opiniones delpaciente. La presencia de desacuerdosentre médicos y pacientes obliga a consideraruna mayor atención a estos aspectospor parte del médico 17 .Bibliografía1. DE LA FUENTE., J.R. Cuadernos de psicologíamédica y Psiquiatría. Departamento depsiquiatría y salud mental. Facultad de MedicinaUNAM. 1997.2. CHAVEZ AGUIKAR, H. La relación médico/paciente.Un enfoque comunicacional.Rev. Med. IMSS 1994,32.179.3. CASAMADRID, j. La relación Médico Pacientecomo elemento básico de la calidad.Segundo curso de Bioética. Abril 1998. UniversidadAnáhuac del Valle de México.

4. RUIZ DE CHAVEZ, M. Identificación de losobstáculos para la óptima relación médicopaciente en las instituciones de salud. 2ºcurso Nacional de Bioética. Abril 1998.5. VELEZ CORREA L. Ética Médica. RelaciónMédico/Paciente/Sociedad”2a edición Colombia.CIB. 79,906. BEAUCHAPS, TL. Autonomía reducidacompetencia disminuida. Ética Médica. LabortS.A. Barcelona, España 1984.7. KUTY PORTER, J. Introducción a la Bioética;aspectos de la relación médico-paciente.México, DF. Méndez Editores. 1997. 39-49.8. PEREGRINO D..L. La relación entre la autonomíay la integridad en la ética médica.Rev. Boletín Oficina Sanitaria Panamericana.;108 (5/6): 379-90.9. LUNA FLORENCIA, M .Breve comentarioacerca de la autonomía de los profesionalesy de los pacientes en la autonomía en la medicinaactual. Rev. Asoc. M. de Argentina;109 (3) 6-9. 1996.10. ARAUJO NAVARRETE, M. Ciencia y conciencia.Ética en Anestesiología. Rev. Med.Anestesiología 1995; 18:31. 125-128..11. ARAUJO NAVARRETE. M. Desarrollo de laBioética y su aplicación en Anestesiología:Principios y Valores éticos. Rev, Med. Anestesiología.1995; 18: 3.151-153.12. CABRERA REYES F. Bioética. La relacióndel equipo de salud con los pacientes y familiares.Rev. Boletín Hosp. San Juan deDios.; 43 (5); 188-91, sep, oct, 1996.13. LARA, MA. DEL CARMEN DE LA FUENTEJr. Sobre el conocimiento informado. Rev.Organización Panamericana de la Salud,DC. Bioética. Temas y Perspectivas. WashingtonD,C. ops. 1990, P.61-514. LAWRENCE O. GOSTÍN. El consentimientoinformado, la sensibilidad cultural y el respetoa las personas. Jama. 1996; 4:6 , 35-36.15. PORTES GALLO G.. Segundo curso nacionalde Bioética, 27 al 30 de abril 1998. UniversidadAnáhuac del Valle de México. Rev.Conamed.16. LOPEZ DE LA PEÑO J. El consentimientoinformado y la aprobación de comités evaluadoresde investigaciones médicas mexicanas..Rev. Inv. Clin. 1995 47:5. 399-404.17. CUEVAS URIOSTEGUÍ ML. Relación entremédicos y pacientes en la consulta externa,de unidades de primer nivel de atenciónmédica. Salud Pública de México. 1990; 32.6. 276-204.18. CANMPERO CUENCA. L. Calidad de larelación pedagógica médico paciente enconsulta externa. El Caso de Oaxaca, Méx.Salud Pública Méx. 1990; 32. 197-204.19. LÓPEZ DE LA PEÑA J. Actitud Médica yconocimientos legales de algunos derechosdel paciente Rev. Clínica. 1995: 4-5. 12.20. GUTIERREZ A. CHAVEZ QUINTANA. Mediciónde los modelos de la relación médico/pacientemás utilizados por los médicosdel Hospital General regional Nº 220 delIMSS. 199. P. 2/11.21. ACADEMIIA NACIOBNAL DE MEDICINA.Iatrogenia y ética médica. Relación Médicopaciente, p. 107. Editado por la ANM:22. HALABE L. LISSHIFZ.- Medicina Internapara internistas. Relación Médico/Paciente.1ª edición 1997. Edit. Mc. Graw-Hill. P. 13.23. CORIA MARTÍNEZ F. El Médico, la ética yla ley. Gaceta Médica Mexicana. 1988. Vol.134 (1): 1-122.24. CAIRO CUETO S. AMATO MARTÍNEZ: Losprincipios éticos de la investigación médicaen seres humanos. Gaceta médica mexicana.Vol. 131:2:151-257.25. LIFSHITZ. Lo Humano, humanístico,humanista y humanitario en medicina. Gacetamédica mexicana, Vol.; 133:1237-242.26. JUNICH H. La relación médico paciente.Gaceta Médica mexicana, Vol. 34 (3): 319-323.27. SIERRA ROJAS O. La ética en la medicina.Rev. De Sanidad militar, México. 1988; vol.52. (6). 325-27.

ColaboraciónTrasplante de médula ósea:Esperanza de vida para milesde enfermosFundación comparte vida, A.C.AntecedentesLas enfermedades hematológicastanto benignas como las malignas se hanido incrementado en el mundo entero, yrequieren cada vez una mayor atención.Entre ellas se incluyen a las leucemias,linfomas, y una diversidad de padecimientosde origen genético e inmunodeficienciasprimarias. Los factores involucradosen su expresión incluyen afactores genéticos, virus, drogas, exposicióna radiación y a diferentes agentesquímicos.Estas enfermedades requieren deun diagnóstico oportuno y el tratamientoconvencional abarca la quimioterapiay la radiación. El cáncer en general representaun problema de salud públicaimportante en el mundo y en México, envirtud del gran número de casos y demuertes que ocasiona anualmente. Durante1996 ocupó el segundo lugar comocausa de mortalidad (11.4% del total demuertes).La relación de casos de leucemiasagudas entre no linfocíticas y linfocíticases de 6:1 y el número de defuncionesregistradas en México en un período de4 años es 12, 547 casos. La mayor incidenciaes en niños y en adultos entre 50y 54 años de edad. Las leucemias crónicasson importantes en adultos.La experiencia internacional hademostrado que cuando los pacientesson sometidos al tratamiento con quimioterapia,sólo el 25% de los casos conleucemias agudas tiene una sobrevidalibre de enfermedad a 5 años; 0% de lospacientes con leucemia crónica, 20% delos que padecen aplasia medular grave,10% de los que tienen leucemia aguda deriesgo alto, 25% de los casos con linfomano Hodgkin de riesgo alto y 10% de loscánceres de mama avanzados, alcanzanuna sobrevida de 5 años libres de enfer-

medad. En consecuencia el uso de¡ trasplantede células progenitoras hematopoyéticas,comúnmente llamado trasplantede médula ósea, es la herramientaterapéutica para tratar estas enfermedades,y ha sido uno de los mayores triunfosde la medicina en los últimos 30años.A partir de 1972, el Registro Internacionalde Trasplante de Médula ósea(IBMTR) ha recabado información demás de 300 centros en el mundo. Secuenta con más de¡ 40% de los de losdatos sobre trasplante alogénico (donadordiferente de¡ receptor) realizadosdesde 1970 hasta 1995. La estimaciónmundial basada en esta informaciónindica que sólo durante 1995 se efectuaron12,000 trasplantes alogénicos y18,000 autólogos (de células del mismopaciente, tomadas cuando él se halla enremisión).Los 10 grupos de enfermedadesprincipales en las que el trasplante demédula ósea está indicado son: cáncerde mama, linfoma no Hodgkin, leucemiamieloblástica aguda, leucemia mieloidecrónica, leucemia linfoblástica aguda,enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple,cáncer de ovario, otros cánceres,anemias aplásticas severas e inmunodeficienciasprimarias. Existen otras enfermedadesen las que este procedimientoes la herramienta para la curación. Estasabarcan entre otras, a las genéticas comola osteopetrósis y adrenoleucodistrofia,que ocurren en niños,Una de las limitaciones más importantespara poder recibir un trasplante,es que se requiere una proporciónimportante de identidad genéticaen las características de un sistema genéticollamado HLA, motivo por el cualla elección ha sido el contar con un donadorintrafamiliar. Sin embargo, sólo el30-35% de los pacientes que requierenun trasplante alogénico tendrán un donadorintrafamiliar idéntico, por lo cualse creó la necesidad mundial de formarRegistros de Donadores no relacionadode Médula Ósea. Actualmente existencerca de 50 Registros Internacionales endiferentes países.Registros de diferentes países delmundo, incluyendo el nuestro llamadoDONORMO (Registro Mexicano de DonadoresNo Relacionados de MédulaOsea). El desarrollo en este campo hasido verdaderamente espectacular, puesen 1985 sólo de¡ 1-2% de los trasplantesalogénicos se efectuaron con donadoresfamiliarmente no relacionados y para1998 el 30-35 % de¡ total fueron de donadoresno relacionados.El NMDP (National Marrow DonorProgram de EUA) ha facilitado alrededorde 8,000 donadores para pacientesde diferentes países y este registrocuenta con un 73% de donadores de origencaucásico, 9% de negros, 8% de hispánicos,7% de orientales y 2% de indígenasde EUA. Estos datos hanimpulsado a una interacción muy estrechaentre todos los Registros para poderofrecer donadores para todos, puesmientras más cercano sea el grupo étnicodel donador y del receptor, habrá mayorprobabilidad de que un pacientetenga un donador con la identidad HLAapropiada.Otra fuente de obtención de célulasprogenitoras para trasplante de médulaósea, que está cobrando mucho interésson las células progenitorasobtenidas de cordón umbilical (CU) quecomo es bien sabido, constituye un materialde desecho, después del parto.Existen actualmente alrededor de80,000 unidades de células de CU depositadasen Bancos de Células en diferentesCentros en el mundo y esta opciónparece ser muy efectiva para lograr laremisión de las enfermedades señaladasen niños.La sobrevida a 5 años libre de enfermedadque se ha informado mundialmentepara pacientes con leucemiasagudas es del 55%, cuando los pacientesreciben unidades de donadores no relacionadosy es de 74% para leucemia mieloblásticacrónica, con no más de dosdiferencias en HLA, evaluadas con téc-

nicas que usan la tipificación del DNA.Sin duda la tecnología de avanzada esesencial para este campo, pues existenriesgos y complicaciones importantesque pueden surgir durante el procedimientoy que requieren de una infraestructuramuy sólida desde el punto devista clínico, hospitalario, de personalparamédico, de biología molecular e inmunogenéticaque cuenten con todo elconocimiento y tecnología adecuada y lacomunicación e interacción continuacon los grupos internacionales.En MÉXICO el DONORMO tiene actualmentealrededor de 2,600 donadoresregistrados y cuenta con la infraestructuray la metodología que existe en todoslos países del primer mundo. Se hanhecho ya 2,500 búsquedas tanto parapacientes mexicanos, como para pacientesde origen hispánico, mexicanoo de otros grupos étnicos que radican enEUA; Alemania, Venezuela, Colombia,El Salvador y Nicaragua, entre otros países.Ya se llevó a cabo el primer trasplantede un donante del DONORMOpara un paciente mexicano, en junio del2001. Se han efectuado ya 23 trasplantescon unidades de células de cordón umbilicalque se han recibido de Bancos Internacionalesy estamos ya en la etapade empezar a crear un Banco de célulasde CU en México, para poder ofrecertambién esta alternativa a los pacientes.Sólo con un esfuerzo conjunto de granmagnitud y la actividad intensa de lasredes internacionales podremos lograrcurar a un sin número de pacientes querequieren este procedimiento.