Caso Clínico de Vasculitis C-ANCA

Caso Clínico de Vasculitis C-ANCASusana Moscoso A.Becada de Medicina InternaDepto. de Medicina Interna y Unidad de ReumatologíaUniversidad de La Frontera, TemucoRESUMENPaciente de sexo femenino, de 26 años de edad, con antecedentes de rinitis ycuadros de obstrucción bronquial estacionales que presentó cuadro de úlcerasen extremidades inferiores, asociadas a compromiso pulmonar en base a hemoptisise imágenes radiológicas anormales transitorias, eosinofilia al frotis desangre periférico y c-ANCA positivo y que responde favorablemente a la terapiacon corticoides e inmunosupresores.Caso clínicoPaciente de sexo femenino, de 26 años deedad, soltera, profesora básica, domiciliada enChile Chico.Antecedentes: Síndrome bronquial obstructivo arepetición desde la infancia, apendicectomía a los5 años de edad, aproximadamente, rinitis alérgicaestacional.En febrero de 1999 comenzó con cuadrode tos con expectoración hemoptoica, artralgiasde rodillas y lesiones maculopapulares en troncoy extremidades que desaparecieron rápidamente.Evaluada en Hospital de Coyhaique, sehabría diagnosticado “síndrome hipereosinofílico”y se inició tratamiento conprednisona 40 mg/día. El 4 de mayo de 1999ingresó al Hospital Regional de Temuco con cuadrode artritis de tobillos, úlcera supramaleolarexterna y trombosis venosa profunda de la extremidadinferior izquierda. Del estudio realizadodestacó anemia normocítica normocrómica(Hcto 27%), leucocitosis (18700 GB) con fórmulanormal, VHS de 21 mm/hr, FR: 60 UI/ml y restode exámenes negativos, incluyendo los de funciónrenal, examen de orina, proteinuria de 24hrs, pruebas hepáticas y de coagulación einmunológ icos (ANA, ENA, anti DNA,anticardiolipinas, células lúpicas ycrioglobulinas, complemento, VDRL, yelectroforesis de proteínas). Se trató conanticoagulación y prednisona 10 mg/día conevolución favorable. Dos meses después la pacientesuspendió la terapia en forma voluntariay luego de dos semanas comenzó conpoliartralgias migratorias, artritis de tobillo derechoy lesiones de tipo vasculítico en todo elcuerpo y lesión ulcerada en zona poplítea. Enese momento se encontraba en la ciudad deSantiago, por lo que el día 1º de septiembre de1999 ingresó al Hospital Clínico de la Universidadde Chile, destacando de su estudio anemia(Hcto 19%) e hipereosinofilia (22% de 8600 glóbulosblancos), FR: 1/80, c-ANCA: 1/160, VHS:89 mm/hr y resto de exámenes dentro de límitesnormales, incluyendo los inmunológicos(ANA, ENA, anti DNA, anticardiolipinas,antifosfolípidos y crioglobulinas, complemento),VDRL, marcadores virales. Resultaron tambiénsin alteraciones los exámenes de función renal,examen de orina, proteinuria de 24 hrs, pruebashepáticas, radiografía de tórax y de cavidadesparanasales, electrocardiograma yecocardiograma.Se realizó biopsia de piel, que mostró a nivelde la dermis abundante infiltrado inflamatorio conpredominio de polimorfonucleares, algunos188 Reumatología 2001; 17(4):188-191

Caso Clínico de Vasculitis C-ANCAeosinófilos perivasculares y destrucción de la paredde los capilares con fenómeno asociado deleucocitoclasis.En base al cuadro clínico y exámenes descritosse planteó como hipótesis diagnóstica unavasculitis de Schurg-Strauss y se inició terapia conprednisona 60 mg/día.En noviembre de 1999, y en relación a ladisminución de la prednisona, cursó conreactivación del cuadro, por lo que se agregóInmurán 50 mg/día, que habría mantenido pordos meses. En enero y febrero de 2000 recibiópulsos de ciclofosfamida 800 mg e.v., requiriendohospitalización por cuadro de abscesoinguinal izquierdo y fasceítis necrotizante secundariaque fue tratado quirúrgicamente. El 22 deabril de 2000 se rehospitalizó en ese centro porreactivación vasculítica y trombosis venosa profundade la extremidad inferior izquierda, recibiendoterapia con prednisona 60 mg/día, pulsosde ciclofosfamida y anticoagulación, conevolución favorable. En esa oportunidad presentóradiografías de tórax con infiltrados mixtosdifusos e inespecíficos.Dos meses posterior al alta evolucionó conúlceras vasculíticas de extremidades inferiores, lascuales se sobreinfectaron, requiriendo por su gravedadser internada el día 5 de junio de 2000 en elHospital Regional de Temuco, en donde se manejócon antibióticos (vancomicina, ceftriaxona ymetronidazol), además de terapia local asistida porequipo de cirugía plástica. Del estudio realizadodestacó Hcto 22%, GB: 8420 con fórmula normal,plaquetas: 388000, VHS: 14 mm/hr, c-ANCA: 50,7,cultivo de secreción de heridas con Staphylococcusaureus, hemocultivos positivos paraStaphylococcus coagulasa negativa y resto de exámenesdentro de límites normales: glicemia, funciónrenal, examen de orina, urocultivo negativo,complemento e inmunológicos (ANA, ENA, antiDNA, anticardiolipinas) y radiografía de tórax. Evolucionófavorablemente con prednisona 60 mg/día,ciclofosfamida 150 mg/día oral y mantención deanticoagulación; fue dada de alta el día 11 de juliode 2000.En controles regulares en Policlínico deReumatología se observa buena evolución con cicatrizaciónprogresiva de lesiones en extremidadessin otra sintomatología agregada. Actualmentese encuentra asintomática con prednisona 7,5mg/día, ciclofosfamida 150 mg/día, calcio y vitaminaD y con c-ANCA 97,6 U en su control de 1ºde agosto de 2001.Dermis con infiltrado inflamatorio alrededor de vasoscapilares.A mayor aumento se observa destrucción de la paredcapilar, rodeada por infiltrado inflamatorio compuestopredominantemente por polimorfonucleares, además dealgunos eosinófilos y glóbulos rojos aislados, asociado aleucocitoclasis.Lesiones cutáneas activas observadas en elHospital Regional de Temuco.Reumatología 2001; 17(4):188-191189

Moscoso A., S.Radiografía de tórax realizada en abril de 2000.Muestra infiltrados de carácter mixto difusos einespecíficos.Radiografia de tórax realizada en julio de 2000. Seobserva sin alteraciones luego de tratamientoinmunosupresor.ComentarioEn este caso se plantea el diagnóstico devasculitis sistémica basado en la asociación de úlcerascutáneas, opacidades pulmonares anormalesy transitorias en la radiología, además de c-ANCA positivo, todo dentro del contexto de unamujer joven. Posteriormente surge la necesidad dedistinguir el tipo específico de vasculitis involucradacon el fin de conocer la posible evolución y pronóstico,además de realizar una orientación terapéuticaadecuada.De esta manera el diagnóstico diferencial devasculitis c-ANCA considera varias entidades, quepor orden de frecuencia corresponden a:granulomatosis de Wegener (85%), poliangeítismicroscópica (45%), glomerulonefritis crecénticaidiopática (25%), vasculitis de Schurg-Strauss(10%) y poliarteritis nodosa (5%) (1).La primera opción diagnóstica por frecuenciasería la de una granulomatosis de Wegener. El ACRen el año 1990 propuso criterios clínicos para distinguiresta vasculitis, sin aún disponer de la determinaciónde ANCA (2). En relación a esto, nuestrapaciente nunca ha presentado compromiso nasalu oral (al examen clínico o en radiografías de senosparanasales) o alteración en los sedimentosde orina y función renal, además de no evidenciarsignos de inflamación granulomatosa al estudiohistopatológico. Como único criterio positivo sepodría considerar la presencia de infiltradospulmonares transitorios en el estudio radiológico;sin embargo, su carácter inespecífico no permitebrindarle una validez absoluta. Si bien la presenciade c-ANCA por frecuencia orienta a sospecharen primera instancia el diagnóstico de vasculitisde Wegener (1, 3, 7), no excluye la posibilidad deotras etiologías, como se ha señalado anteriormente.La poliangeítis microscópica se planteacomo segunda alternativa al diagnóstico; sinembargo, corresponde a una patología que frecuentementecompromete el tejido renal (1, 8)manifestándose clínicamente como unaglomerulonefritis, situación que no se observóen la paciente en ningún momento de su evolución,lo cual se demuestra en determinacionesrepetidas de exámenes de orina y función renalnormales. En consideración a esta situación, laglomerulonefritis crecéntica idiopática tambiénse aleja de las posibilidades diagnósticas.La alternativa de una poliarteritis nodosa podríaser sostenida en base a la presencia del compromisocutáneo y a la observación de célulaspolimorfonucleares en el área perivascular al estudiohistopatológico; sin embargo, la historia denuestra paciente carece de varios elementos queserían esperables en la evolución de este trastorno,como las mialgias, mono o polineuropatías,aumento brusco de cifras de presión arterialdiastólica a más de 90 mm/Hg, livedo reticularis alexamen físico y elevación de los niveles de BUN y/o creatinina (4).Además, una vasculitis de Schurg-Strauss190 Reumatología 2001; 17(4):188-191

Caso Clínico de Vasculitis C-ANCAnos impresiona como la alternativa diagnóstica másatractiva, ya que posee la mayor cantidad de similitudescon el caso clínico descrito, según los criteriospropuestos por el ACR en 1990 (5), a pesar deque el diagnóstico diferencial de vasculitis c-ANCAno pertenece a las primeras opciones. En primerlugar tenemos el antecedente de cuadrosobstructivos respiratorios de evolución estacionaldesde la infancia, además de la evidencia deeosinofilia mayor a 10% al frotis de sangreperiférica en determinaciones realizadas en diferentescentros de salud del país (9), sumado a laobservación de eosinófilos perivasculares en lamuestra de biopsia (si bien, no a manera deacúmulos, ni como tipo celular predominante, nopuede descartarse como potencial elemento diagnóstico).Todo esto asociado a la presencia de infiltradospulmonares de aspecto anormal y de evolucióntransitoria a la radiología.En consideración a los criterios antes mencionadosno ha presentado hasta el momento signosde neuropatía periférica ni anormalidades enlos senos paranasales a la observación clínica.Finalmente, llama la atención que en la evoluciónclínica la paciente presentó en dos oportunidadescuadros de trombosis venosa en extremidades,con anticuerpos antifosfolípidos reiteradamentenegativos. En relación a esto, Ames y cols.(6) comunicaron en 1996 tres casos de asociaciónentre trombosis y síndrome de Schurg-Strauss, loque hace que este caso sea de particular interés.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Kallenberg CG, Brouwer E, Weening JJ, Cohen Tervaert JW. Antineutrophilcytoplasmic antibodies: current diagnostic andpathophysiological potential. Kidney International 1994; 46:1-15.2. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA et al. The American College ofRheumatology 1990 criteria for de classification of Wegener«sgranulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33:1101.3. Rao JK, Weinberger M, Oddone EZ et al. The role of antineutrophilcytoplasmic antibody (c-ANCA) testing in the diagnosis of Wegenergranulomatosis. A literature review and meta-analysis. Ann Intern Med1995; 123:925.4. Gene Hunder, MD. Vasculitis: Diagnosis and Therapy. Am J Med1996; 100(Suppl 2A):37-45.5. Masi AT, Hunder GG, Lie JT et al. The American College of Rheumatology1990 criteria for the classification of Schurg-Strauss syndrome (allergicgranulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33:1094.6. PR Ames, L Roes, S Lupoli, M Pickering, V Brancaccio, MA Khamashta,GR Hughes. Thrombosis in Churg-Strauss syndrome. Beyond vasculitis?British J Rheum 1996; 35:1181-1183.7. Eugene J. Sullivan, MD y Gary S. Hoffman, MD. Wegener«sgranulomatosis. Seminars in respiratory and critical care medicine 1998;19(1):13-24.8. Ulrich Specks, MD, Christine L. Wheatley, BA, Thomas J. Mc. Donald,MD, Michael S. Rohrbach, Ph.D., Richard A. De Remee, MD.Anticytoplasmic autoantibodies in the diagnosis and follow-up of Wegenergranulomatosis. Mayo Clin Proc 1989 (Jan); 64:33.9. Scully Robert E et al. Case records of the Massachusetts General Hospital.New Engl J Med 2000 (Sept 28); 343(13):957.Reumatología 2001; 17(4):188-191191