03. Resumenes TL. 19-72 r - Sociedad Argentina de PediatrÃa
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6° CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍA5° CONGRESO DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍA4° JORNADAS DE KINESIOLOGÍA EN EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍABuenos Aires, 18 al 21 <strong>de</strong> Junio <strong>de</strong> 2008FRACASO RENAL AGUDO CON FALLO MULTIORGANICOSECUNDARIO A PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA.PRESENTACION DE CASO CLINICOManrique C. 1 ; Arrieta M. 2HOSPITAL DE NIÑOS DE SAN JUAN 1 ; SERVICIO DE HEMATOLOGIA HOS-PITAL RAWSON 2La microangiopatia trombotica es un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n oclusivomicrovascular caracterizado por agregación plaquetariasistemica o intrarenal, trombocitopenia e injuria mecánica<strong>de</strong> los eritrocitos. En la PTT la agregación <strong>de</strong> plaquetas enel sistema microvascular causa isquemia en el cerebro yotros órganos. En el SUH , plaquetas - trombo fibrina ocluyenprincipalmente la circulación renal. La PTT/SUH es consi<strong>de</strong>radacomo una emergencia médica que pue<strong>de</strong> ser potencialmentefatal.CASO CLINICO:Se trata <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> 14 años <strong>de</strong> sexo masculino previamentesano que ingresa a internación común por cefaleafrontal, vómitos, astenia e ictericia <strong>de</strong> 96 hs <strong>de</strong> evolución, alexamen físico datos positivos: Regular Estado Generalpetequias y púrpura en miembros inferiores y tronco, hematomaen ojo izquierdo, en 24 hs se agrega hematuria, anemiay se constata plaquetopènia 32000/mm3, . La Interconsultacon hematologia informa GR Crenados, coombs negativa,uremia y creatinina aumenmtados se plantea <strong>de</strong>scartarSUHD(-) o PTT ante la sospecha <strong>de</strong> PTT es <strong>de</strong>rivadoa centro pediatrico con la posibilidad <strong>de</strong> pase a UTIP.Torroija M. 1 ; Arrue B. 2 ; Che<strong>de</strong> C. 3 ; Ayala Beitía V. 4 ;Krynski M. 5 ; Miglierini A. 6 ; Montonati M. 7 ; Entín E. 8 ;Stamboulian D. 9SANATORIO DE LOS ARCOS 1 2 3 4 5 6 7 8 ; FUNCEI 9INTRODUCCIÓNLa parálisis fláccida <strong>de</strong>l lactante continua siendo un <strong>de</strong>safiódiagnostico para el pediatra.Si bien se han <strong>de</strong>scripto episodios <strong>de</strong> hipotonía hiporrespuestaluego <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> la vacuna DTaP, su inci<strong>de</strong>nciaes extremadamente baja, casi <strong>de</strong>spreciable en relación conla DTP. El botulismo es una enfermedad neurológica agudapoco frecuente y <strong>de</strong> difícil reconocimiento inicial <strong>de</strong>bido a lasvariadas formas <strong>de</strong> presentación. La hipotonía es un signocardinal en ambas entida<strong>de</strong>s.La sospecha diagnóstica laanamnesis y los exámenes complementarios permitieron arribaral diagnóstico en nuestro paciente.CASO CLÍNICO:Niño <strong>de</strong> 2 meses, previamente sano que luego <strong>de</strong> haberrecibido las dosis <strong>de</strong> vacunas correspondientes al calendariooficial, y 1era dosis <strong>de</strong> antineumococcica, vacuna contrarotavirus y antimeningococcia tetravalente según protocolo<strong>de</strong> investigación, comienza con irritabilidad, llanto disfónico,y marcada ten<strong>de</strong>ncia al sueño. Ingresa a nuestro servicio<strong>de</strong>rivado con diagnostico presuntivo <strong>de</strong> encefalitisRP 121Diagnosticos <strong>de</strong> ingreso: Síndrome PurpuricoDiagnosticos Presuntivo: SUH - PTTDiagnostico a Descartar: Anemia Hemolitica - HepatitisDurante su internación presenta cefalea intensa y luego alteración<strong>de</strong>l sensorio con excitación psicomotriz y luego<strong>de</strong>presion <strong>de</strong>l sensorio y convulsiones tonicoclonicas generalizadasque requirieron impregnación con fenobarbital. TAC<strong>de</strong> Cerebro; sin evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> hemorragias Pasa a UTIP.Al ingreso a UTIP presenta severo compromiso neurológico.Hematemesis, .Hematuria, requiere intubación observándosesangre fresca abundante por TET, luego presentacompromiso hemodinámica con ten<strong>de</strong>ncia a la hipotensiónque no respon<strong>de</strong> a las expansiones por lo que se indicagoteo con noradrenalina a 0, 1 ug/kg/min, ureas en ascenso,paulatinamente entra en fallo renal.Ante la imposibilidad <strong>de</strong> realizar plasmaferesis se realizanpulsos con metilprednisolona, continua con tratamiento conPFC, GRS y Plaquetas.Evoluciona Desfavorablemente,Requiere colocación <strong>de</strong> catéter para Diálisis Peritoneal lacual se realiza durante 48 hs pero no mejora los parámetros<strong>de</strong>l medio interno. No se pudo realizar plasmaferesis.El paciente fallece.Sin tratamiento, el pronóstico <strong>de</strong> la PTT/SUH es casi siempreinfausto, pues las tasas <strong>de</strong> mortalidad son superiores al90%. El tratamiento <strong>de</strong> elección es la plasmaféresis con infusión<strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s volúmenes <strong>de</strong> plasma fresco.ENCEFALOPATÍA POSTVACCINAL Y BOTULISMO: SON DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES DE PARÁLISIS FLÁCCIDA DEL LACTANTE?RP 122postvaccinal, afebril, hiporreactivo, letárgico con hipotoníageneralizada. TAC, RMN y EEG normales. PL normal, sesolicitan PCR para búsqueda <strong>de</strong> HSV 1 y 2, herpes 6, CMV,EBV, parvo B<strong>19</strong> y enterovirus y se envía muestra para cultivo.Ante la sospecha <strong>de</strong> meningoencefalitis, se medica conceftriaxona y aciclovir. Con resultados negativos se suspen<strong>de</strong>medicación. Presenta regular evolución clínica, <strong>de</strong>biendoingresar en ARM por presentar dificultad respiratoria vinculadaa <strong>de</strong>bilidad muscular. Evaluado por neurología se constatahipotonía generalizada, con hiporreflexia y reflejo <strong>de</strong> latos ausente. Nuevo EEG con activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> bajo voltaje.Se envía muestra <strong>de</strong> suero y materia fecal como estudio<strong>de</strong> parálisis fláccida para búsqueda <strong>de</strong> toxina botulínica,hallándose toxina tipo A en materia fecal. El niño presentabuena evolución clínica, con mejoría progresiva <strong>de</strong> la sintomatología.Luego <strong>de</strong> 45 días es dado <strong>de</strong> alta.CONCLUSIÓN:En el diagnostico inicial <strong>de</strong>l caso presentado, se consi<strong>de</strong>rola encefalopatía post vaccinal a pesar <strong>de</strong> su baja inci<strong>de</strong>ncia,por el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> haber sido vacunado previamente.El botulismo infantil requiere <strong>de</strong> alto índice <strong>de</strong> sospechapara un diagnostico temprano.Ambas entida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ben incorporarsea los diagnósticos diferenciales en el <strong>de</strong>safío <strong>de</strong>arribar al diagnostico <strong>de</strong> parálisis fláccida <strong>de</strong>l lactante.–115–