ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA LAPAROSCOPIA

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 1ANTECEDENTES HISTORICOSDE LA LAPAROSCOPIADr.Kurt SemmDirector de la Clínica de Mujeresy Escuela de Matronas de la UniversidadMichaelisstrabeKiel - AlemaniaEn la antigüedad el Talmud babilónico (Tratado Niddah, Folio 656) describió unSiphopherot (sifón) de plomo. Estaba en su embocadura doblado hacia adentro y teníauna proyección de madera (Drenaje de Madera). Se guiaban ambos hacia dentro de lavagina, a simple vista del ojo humano, primero hasta el cuello del útero para exponer elinterior del órgano y reconocer una hemorragia proveniente de él. El concepto «Reflejo»se atribuye al árabe ALBUKASSIM (912 - 1013 D. de C.) según AVISENNA (980 - 1037D. de C.). El llevaba un espejo de vidriohacia la vulva desplegada y lo usaba comola primera luz reflectante con el objeto deiluminar para observar el interior del cuerpo.A Tulio Caessare Aranzi le debemos laprimera luz endoscópica. El utilizaba en suobra «Tumores Praeter Naturam» (Vendig1587, capítulo 21, página 172) una «CámaraObscura». Esta fue descubierta por el monjebenedictino don Panuce. Ya había sidoFigura 1:Espéculo vaginal DraearmigesPompeya ( Ruina 70 a. de C.)mencionada por Leonardo da Vinci en 1519 y también por Porta (1589) en su MedicinaNaturalis « como «Cámara Obscura» y prescrita por primera vez con fines médicos: Unabotella de vidrio esférica llena de agua acumulaba rayos solares que caían a través delhoyo del postigo para proyectarlos hacia dentro de la fosa nasal. ¡ Con cielo cubierto

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 3Figura 5:«Foto-Endoscopio» Desormeaux 1874Figura 6:Cistoscopio Nitze 1879Figura 7:Aguja automática Goetze 1918Figura 8:Raoul Palmer(1904 - 1985)Figura 9:

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 4seres humanos fue ejecutado en 1919 a través del sueco Jacobaeus bajo el nombre«Laparoscopía». Este método supuestamente fue descubierto dos veces. En 1924 a travésdel americano Steiner como Abdominoscopía y el italiano Redi (1925) como Splacnoscopía.Korbsch escribió en 1927 en Munich el último libro de texto sobre laparotoraxcopía.Los ginecólogos formados principalmente para actividades operativas fueron los que enseguidatrataron de usar esta nueva técnica endoscópica para procedimientos quirúrgicos.Por Ferves (1939) leemos que él libera por primera vez malformaciones intraabdominalesmediante la sonda para coagulación de un cistoscopio.En Aarau, Suiza, Boesch comunicó en 1935 en su informe acerca de la laparoscopía «vistazosmaravillosos de los genitales femeninos sin malformaciones» y sobre «la exposiciónde órganos escondidos», como por ejemplo, los ovarios, con un «elevador». El siguerelatando : «Por fin ganamos mediante el laparoscopio un camino con indicaciones precisaspara poder llevar a cabo la Tubo-Esterilización sin laparotomía. A través de una pinzade coagulación aislada se coagulan por vía endoscópica bajo control visual los conductosen varios puntos durante 3 - 5 segundos.Nuevos descubrimientos de la misma técnica a través de Power y Barnes 1941 : en AnnArbor/Michigan utilizan un peritoneoscopio para esterilizar las trompas. Para la puncióny relleno del abdomen exento de riesgo ya existía el descubrimiento en 1919 de la agujaautomática (Figura 7) de Goetze y tomaba la delantera el relleno del abdomen con oxígeno.Para la ginecología la actuación pionera del médico ginecólogo Raoul Palmer (Figura 8)fue de un significado muy especial. El formó el procedimiento diagnóstico por laparoscopíasistemática para la Ginecología y lo llamó Celioscopía.Debido a que la técnica abdominal presentaba especiales dificultades, el americano Deckerentonces buscó en 1945 una vía vaginal más al alcance de la mano del ginecólogo: la víadel Douglas - concerniente a la Culdoscopía (Figura 9). Sin embargo, esta técnica, ampliadaen primer lugar en América, perdió su significado. Desde la perspectiva del Douglas,el diagnóstico era defectuoso. Además no permitía el desarrollo de la técnica operativa.Frangenheim promovía la tendencia laparoscópica y en 1958 introdujo en Alemania la víaabdominal. La laparoscopía superior con anestesia local era de ejecución práctica y exentade peligro. Debido a los intestinos y a los vasos sanguíneos grandes, la endoscopíaabdominal baja está cargada de riesgo. Por este motivo, en la Ginecología, la Laparoscopía,desde el comienzo de los años 60 fue rechazada como un procedimiento de alto riesgo.Unico camino: Douglascopía transvaginal según Decker.En conjunto con Richards Fikentscher, Semm desarrolló en 1955 una nueva herramienta

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 5Figura 12:Figura 11:Primer insuflador deCO2 desarrollado porSemm. 1962para perturbación universal (Fikenstscher y Semm 1955) parael diagnóstico de las lesiones de las trompas de Falopio. Palmerempleaba la celioscopía para el diagnóstico preoperatorio depacientes estériles. Para bajar el riesgo, Semm desarrolló suprimer insuflador de gas de ácido carbónico, el «CO-Pneu» (Figura11). Primero en 1963 en la I Clínica Médica Universitariade Munich mediante Eisenburg, luego en 1964 en la II ClínicaUniversitaria de mujeres de Munich (Semm 1967). Fue a travésdel CO-Pneu según Semm que se automatizó el Neumoperitoneocon gas CO2. Conjuntamente con el desarrollo simultáneo de laluz fría (Figura 12) - fuentes de luz con haz de luz sobre fibra devidrio - fueron separadoslos peligros másimportantes de lalaparoscopía en ginecología: quemaduras y embolias por gas. Sinembargo, el procedimiento diagnóstico de la«Laparoscopía en la Ginecología» topó con elrechazo mundial. De este modo Semm escogióla palabra «Pelviscopía». En Alemania encontró,dentro de 3 años, una rápida expansión de este método, en primera línea para el diagnósticode esterilidad femenina.Después de una demostración del CO-Pneu a través de Semm por Melvin Cohen 1967 enWashington y la publicación de este aparato en un pequeño libro (Cohen 1979) se llegó ala explosiva aceptación del nuevo procedimiento pelviscópico en la Ginecología americana.Sin embargo, contrariamente, el método fue insertado en Europa en un 95% sólo parala esterilización de trompas de Falopio, como ya 35 años antes Boesch lo había propuestoy realizado.Lamentablemente el nombre «Laparoscopía» conducía a confusión en la compra de losinstrumentos y aparatos específicos de Pelviscopía Ginecológica. El desconocimiento delas leyes médicas para la aplicación de corrientes de alta frecuencia en orificios corporalescerrados, fue motivo de accidentes fatales por quemaduras. Esto perjudicó mucho a estemétodo.En América, de inmediato comenzó el amortiguamiento del peligro de quemaduras mediantela aislación de los instrumentos, reducción de la intensidad de la corriente, etc.Fascinado con la posibilidad de ampliar la aplicación para fines operativos y no sólo parala esterilización, Semm propuso en 1973 en Nueva Orleans un nuevo procedimiento -

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 6llamado Endocoagulación- para detener las hemorragias. La aplicación de corriente dealta frecuencia para la generación de calor destructivo ya no era necesaria: El cuerpohumano ya no llegaba a estar en contacto con la corriente. La coagulación óptima de lasangre resultó en 110·C. (214·F).Aquí comienza la verdadera historia de la CIRUGIA PELVISCOPICA AVANZADA. Sepuede estructurar desde 3 criterios:1.- Pasos históricos hacia el desarrollo de los instrumentos y aparatos quirúrgicos parala Pelviscopía operativa.2.- Etapas históricas hacia el desarrollo de procedimientos pelviscópicos operacionales:a) Período con detención insegura de la hemorragia, es decir, en caso de necesidadde detener una hemorragia: Laparotomía, yb) Período con detención de hemorragia más segura, es decir, medianteendocoagulación o Endo-Lazo, Ligadura y Sutura.3.- Comienza el traspaso simultáneo del diagnóstico y pelviscopía operativa medianteuso de monitores de video.Enseguida dominó el procedimiento de la corriente de alta frecuencia monopolar parafines de coagulación, ya indicado por Boesch en 1935.

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 7Después de la introducción del cable de luz de fibra de vidrio se eliminó la lámparaincandescente en la punta del endoscopio y con ello también el peligro de quemadura. Elrecién creado insuflador CO-Pneu (Eisenburg 1966) desarrollado para la medicina internapor Semm sirvió para la rápida difusión del nuevo método pelviscópico (figura 11).Después de la completa automatización del neumoperitoneo siguió en 1968 el primerPelviscopio de 5 mm de diámetro, de acuerdo con los requisitos ginecológicos segúnSemm, con 30 grados de ángulo visual. Dado que justamente las tijeras separan el tejido,llegó a existir la tijera de enganche (figura 16) con la cual uno primeramente agarra eltejido a cortar, al levantarlo se controla nuevamente y recién entonces se secciona.El ya desarrollado Porta-Adaptador para la succióndel cuello del útero sirvió desde 1969 para laremoción atraumática del útero junto con la posibilidadsimultánea de instilación de solución azul.Figura 16:El primer accidente fatal conocido en América con la esterilización de alta frecuenciamonopolar, estimuló a Semm en 1968 a la aceptación de la aplicación de la corriente dealta frecuencia bipolar, ya de uso habitual en la Neurocirugía desde hace décadas. Esto,por cierto, disminuía de manera importante el peligro de la aplicación de corriente de altafrecuencia, pero no lo eliminaba completamente.Mediante la miniaturización, ya en 1963, se desarrollaron instrumentos de termocoagulación(Semm 1965) para la coagulación de superficie Portio en eritroplacas benignas y se logróintroducir la endocoagulación. en la pelviscopía (Semm 1973). Con la ayuda de la pinzacocodrilo y el coagulador de punto se consiguió primeramente una hemostasia segura, sinque el cuerpo humano entrara en contacto con la corriente eléctrica. Por lo demás, el caloraplicado es regulable según la cantidad de tiempo.Con la posibilidad de detener la hemorragia en forma segura se apresuró la actividadoperatoria.Con el rápido aumento de las intervenciones operativas no solo aumentó el ánimo para laoperación pelviscópica, sino al mismo tiempo aumentó el riesgo de hemorragias mayoresa pesar de la ayuda del calor destructivo; es decir, ya no se podía detener mediante lacoagulación.En 1974 apareció, después de remoción de una red de adherencias pelviscópica, unafuerte hemorragia, fue incontrolable. La paciente ya estaba siendo preparada para unalaparotomía. Allí le surgió a Semm la idea de aplicar en la ginecología el lazo Roeder,desarrollado en 1886 por Roeder para la extirpación de amígdalas. Durante la primera

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 8prueba de aplicar el lazo en la cavidad abdominal, el neumoperitoneo cayó completamente.Allí nació el aplicador de lazo.Con la técnica de 3 lazos (Semm 1977) se podían extirpar incluso anexos sin hemorragia.Pero no todas las hemorragias se podían hacer pasar por un lazo. Semm descubrió en1978 la técnica de sutura intracorpórea con nudo extra o intracorpóreo. Hace muchotiempo que también el abdomen con operaciones previas ya no era una contraindicaciónpara una intervención operativa pelviscópica.Con el aumento del número de instrumentos y el cambio relacionado con ellos, se llegónaturalmente a la pérdida de gas intraabdominal, que ya no podía compensar el insufladorCO-Pneu (Semm 1967) que había sido desarrollado en 1962 sólo para fines de diagnóstico.Aplicando las nuevas técnicas de medición y reglas surgió el insuflador «CO-Pneu-Electrónico» con el Quadrotest. Este sistema monofil-bivalente (MBS, Semm 1978) garantizauna seguridad absoluta para la paciente.Un instrumento conocido ya en sus rasgos iniciales en la cistoscopía operativa para raspajede adenomas de la próstata, fue modificado como morcelador para fines pelviscópicos(Semm 1972). En la actual pelviscopía operativa, en lacual extirpamos hasta miomas del porte de un puño casisin hemorragia del útero, este instrumento es sin embargoinsuficiente. Así nació en 1990 el S.E.M.M. (SerratedEdged Macro Morcellator)(Morcelador Macro de CantosCerrados) (figura 27). Con él se dejan morcelarmiomas del porte de 5 cm. dentro de 2 minutos. Lacolpotomía posterior para el retiro del mioma ya no esFigura 27:necesaria.Las dificultades en las intervenciones operativas en Kiel aumentaron gradualmente. Aligual que en la laparotomía, se requerían aparatos delavado intraabdominales para garantizar una buenaoperación. El Aqua-Purator de 1974 dejó paso en1990 al CO2 - Aquapurator (Figura 28).Las mejores propiedades técnicas del procedimientoendocoagulador llevaron al desarrollo de uncoagulador cortante. El enucleador de mioma usadohasta ahora sólo para raspaje de miomas se demostrómás tarde como especialmente útil para realizar tambiénSalpingolysis sin hemorragias.Figura 28:

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 9Como principal adelanto se puede mencionar la aparición del Pelvi Trainers (Semm 1986).Ahora se pudo aprender con anterioridad todos los pasos operativos intraabdominalesrequeridos en un espectro, por ejemplo, placenta, útero extirpado, Brathun (gallina asada),etc. sin que la paciente corra riesgos.Con la mejoría de las propiedades ópticas de los endoscopios por un lado y el aumento delos instrumentos y aparatos por otro lado se amplíaron las posibilidades para las técnicasoperativas. Tres períodos en dos decenios se sucedieron rápidamente.Durante el primer período de desarrollo (Figura 30) en una hemorragia que no se podíadetener sin riesgo a pesar de una alta corriente monopolar, una laparotomía se hacía necesaria.Según eso había que limitarse a una muy cuidadosa remoción de adherencias, biopsiaovárica, remoción de fibrosis, etc. La difusión mundial de la pelviscopía se produjocomo indicación para la esterilidad de causa ovárica.Figura 30:Pelviscopía QuirúrgicaEtapas históricas según órganosPeríodo de hemostasis problemático1936 Esterilización Tubal mediante Corrientede Alta Frecuencia1946 Bipsia de Ovarios1950 Fimbriolisis1976 Esterilización Tubal medialte ClipEsterilización Tubal mediante AnilloEn caso de ocurrir hemorragias fuertes - LaparotomíaLa cantidad de intervenciones operativas aumentó recién en lo esencial cuando métodosmás seguros para detener las hemorragias fueron desarrollados : Endocoagulación 1972,Endoligadura 1977, Endosutura 1977, Láser 1987, Vasopresina 1988.Paralelo a la esterilización por la endocoagulación, los primeros logros operacionales sepudieron registrar en pacientes con esterilidad por obstrucción periférica de trompas. LaSalpingostomía Pelviscópica desplazó en Kiel más y más las indicaciones a la Laparotomíabajo condiciones microquirúrgicas, y terminaron en 1979 con la anastomosis pelviscópicade extremo a extremo. Semm cosechó primeramente fuertes carcajadas cuando presentó

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 10sus diapositivas de esta operación en el Congreso Mundial FIGO 1981 en San Francisco.La Figura 33 da una visión cronológica del traspaso de operaciones ginecológicas en el«Catálogo de Operaciones Pelviscópicas de Orientación Orgánica» (Figura 34).Etapas del desarrollo del la Pelviscopía operativa según SEMMMunich/Kiel 1963 - 1992No. = 20.000Figura 33:Esterilización con Endocoagulación _____________________ desde 1972Miomanucleación (subseroso) _________________________ desde 1975Ovario-/Adnectomía _________________________________ desde 1976Embarazo tubario _____________________________________ desde 1977Miomanucleación (intramural) _________________________ 1979Apendicectomía _____________________________________ 1981Sutura intestinal _____________________________________ 1983Extirpación de Utero (C·A·S·H) _________________________ 1991TUMA _____________________________________________ 1992Cirugía Pelviscópica según SEMM1 al Utero2 conservativo en los Adnexos3 total en los Adnexos4 el Embarazo Extrauterino5 el Endometrio6 Transferencia Folículo -punción y Gametos-7 para Remoción de adherencias intraabdominales8 a los Intestinos9 para Diagnóstico para cáncer intraabdominalFigura 34:

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 11La segura detención de la hemorragia a través de instrumentos endocoagulantes ya hacíaposible en 1975 extirpar sin hemorragia pequeños miomas pezonados y morcelarlos.Un gran atlas de color con 1.250 láminas (Semm 1978) editado en 5 idiomas resumíatodas las técnicas diagnósticas y operativas hasta esa fecha conocidas. Un atlas con 240diapositivas de color en formato completo (Semm 1978) trajo alivio mundial al conocer laPelviscopía.El operar, en el sentido propiamente tal, comenzó recién en 1977 con la introducción dellazo Roeder para los ligamentos. Fueron posibles amplias remociones de redes deadherencias, resección de fibrosis, etc.; hemorragias más grandes se ligaban sin problemascon el lazo Roeder. Las primeras tubectomías, ovariotomías, y anexectomías seguíanobligadamente, la «técnica de los 3 lazos» que según Semm 1977 garantizaba una altaseguridad.También embarazos tubarios se dejaban operar radicalmente con esta técnica desde 1977por medio de la tubectomía o conservadoramente por medio de la Salpingotomía consutura serosa (desde 1978).La actividad operativa se amplió una vez más dando un salto cuando fue desarrollada laendoligadura e inmediatamente después, anexo a ello, la endosutura (Semm 1978).Ahora se podía ligar tejidos aún antes de la separación o punzar y ligar. También defectosen el peritoneo, en el músculo del útero o después de raspaje de quistes ováricos, se podía,igual que en la laparotomía, a través de contactar los bordes de las heridas, aplicar lastécnicas según reglas quirúrgicas clásicas.En la recién desarrollada sutura y técnica de nudo, el antiguo material de Catgut era muyburdo para realizar con él suturas microquirúrgicas después de Salpingotomías o suturasserosas después de perforaciones intestinales. Así se pasó al catálogo de operacionespelviscópica, la técnica de la anudación del hilo instrumentalmente, practicada ya en lamicrocirugía por laparotomía (Semm 1979).Con esto estaban dadas las condiciones para que Semm, en Septiembre de 1980, comenzaracon la Apendicectomía Pelviscópica.Después de numerosas remociones de adherencias intestinales se logró primeramente el20.04.1983 suturar con éxito una lesión en el intestino delgado. La paciente abandonó 3días después de la sutura intestinal la cama de enferma.Hasta ahora se reían mundialmente de Semm como socio de un club mágico y era descalificado.La apendicectomía y sutura intestinal soltaron sin embargo, una tormenta en sucontra. Para la cirugía clásica este «charlatán» iba demasiado lejos.

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 12Solamente en Kiel 1977, un embarazo tubario tratato a través de una Salpingotomíalongitudinal con sutura serosa conservada, ganó mundialmente el interés de los ginecólogos.Con ello se demostró la isquemia provocada por inyectar alrededor de la trompa Vasopresina(0,05 U.I. por ml.), como algo muy favorable.El riesgo primario del «pinchazo ciego», que por la cirugía en general, hasta 1988 fueconsiderado «criminal» y perseguida por medio de procesos, fue desterrado por el procedimientoHasson en 1971 (laparoscopía abierta). Esta técnica es sin embargo complicada,cosméticamente no satisfactoria y no elimina el problema en adherencias intestinales debase ancha. Desde 1982 habla Semm de «perforación peritoneal controlada visualmente».Esto dio la seguridad de expandir intervenciones pelviscópicas también a abdomenes conadherencias prediagnosticadas. El abdomen con reiteradas laparotomías ya no tiene contraindicacionespara una operación de pelviscopía.Por el contrario, precisamente el abdomen ya antes operado presenta hoy la principalindicación. Con ello la pelviscopía ginecológicamente operativa se pone sobre la cirugíaabdominal común (Semm 1984).Como las zonas operadas tienen obligatoriamente un aumento de las secreciones y pequeñasrezumaciones de sangre, la colocación de un drenaje Robinson no sólo evita complicacionesinmediatas, por ejemplo, hemorragias posteriores, sino acorta también el procesode recuperación y promueve el bienestar postoperatorio de la paciente notoriamente.La historia de la pelviscopía operativa comenzó en 1965 en Munich sólo para el «cirujanode un ojo». Con el mejoramiento de la técnica del video desde 1985 comenzó la era enque el equipo completo de cirujanos podía vivir la operación pelviscópica en la pantalla.En la ginecología, el espectro pelviscópico alcanza hoy al 80% de todas las intervencionesginecológicas por laparotomía (ver Figura 33).Desde Kiel partió el impulso para la pelviscopía operativa. Semm supervisaba hasta 1992más de 22.000 pelviscopías. Todas las pacientes para una pelviscopía operativa eranpreparadas e ilustradas para una laparotomía. Aquí descansa una diferencia basal hacia lalaparoscopía cuya transición a la laparotomía se considera mundialmente todavía comofalla de técnica. La intervención pelviscópica se realizó bajo disposición para laparotomía,es decir, bajo condiciones de seguridad óptimas.La publicación sobre la primera apendicectomía por pelviscopía en Septiembre de 1980en Kiel por Semm fue rechazada con la objeción : «Incluso la editorial se haría risible alpublicar tal tontera». El cirujano F. Goetz llegó a conocer en 1986 en Kiel este método y lollevó a su hospital. Después de eso comenzó el cambio en la cirugía general. Mouret en1987, en Lyon, Francia, extirpó con el instrumental pelviscópico la primera vesícula

Antecedentes Históricos de la Laparoscopía Página N° 13endoscópicamente. Lentamente, con titubeos, los «padres» de la cirugía endoscópicaatrajeron a los ginecólogos. Tenían ellos pues una suerte difícil : en lesiones de intestinos,uréter, etc., tenían que pedir ayuda cada vez a un cirujano y éste solamente meneaba lacabeza por el «antiquirúrgico e irresponsable proceder laparoscópico» de los ginecólogos.A pesar de eso, comenzaron los ginecólogos mismos a realizar la histerectomía víapelviscópica. Semm describe en su enseñanza de la operación para la cirugía abdominalendoscópica en 1984, la histerectomía vaginal asistida por pelviscopía. En tumores ováricosmás grandes, seccionaba primero los ligamentos infundíbulo pélvicos antes de desprenderel útero vaginal con anexectomía. H. Reich en 1989 perfeccionó la histerectomíavaginal asistida laparoscópicamente (Lavh) hasta la sección pelviscópica de la Arteriauterina con corriente de alta frecuencia. Semm en cambio mantiene esta extirpación delútero totalmente extrafacial del útero en enfermedades benignas básicamente para un«overtreatment». El desarrolló en 1991 la técnica C·A·S·H interfacial. Ella va a reemplazaren el futuro la técnica histerotómica por laparotomía y vaginal. Con ello el desarrollopelviscópico toma influencia sobre la cirugía tradicional por laparotomía.Antes ya cirujanos ortopédicos habían asumido la endoscopía de las articulaciones(Artroscopía) con el Artropneu según sistema Siede Semm 1978.También otras disciplinas, por ejemplo la otorrinolaringología habían desarrollado laendoscopía especialmente. Desde 1988 comenzó la cirugía abdominal general con laColecistectomía, Herniotomía y Vagotomía, etc. para hacer madurar en corto tiempo laMIS (Minimal Invasive Surgery) (Cirugía Míni Invasiva) hacia procedimientos standard,como también la resección parcial de Ampolla recti transanal, siendo estas hoy rutinascomúnmente comenzadas, o campos de investigación de la cirugía experimental.De este modo, la laparoscopía/pelviscopía ha llegado a ser, al final del siglo veinte, mundialmenteun método de elección para, por ejemplo, reemplazar en la ginecología operativaun 80% de las laparotomías o en la cirugía general los clínicas respectivas de apendicectomíay colecistectomía abierta.

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