El trabajo en Equipo - Sociedad de Psiquiatría del Uruguay

El trabajo en redesEl concepto de red es una herramienta deanálisis y de práctica.Una red social es una estructura social quese puede representar en forma de uno o variosgrafos en el cual los nodos representan individuosy las aristas relaciones entre ellos. Elanálisis de las redes se centra en las relacionesy no en las características individuales. Laestructura de las relaciones aporta informaciónclave para conocer los procesos y llegaa ser más relevante que las característicasde los individuos en la dilucidación de temassociales o epidemiológicos.“...el concepto «redes informales» posibilitaacercarnos a una concepción epistemológicaque concibe la realidad en términos de relaciones,de pautas que conectan... Esto implicaque existen formas de relación, interacción,comunicación e intencionalidad desarrolladasen el tiempo, que dependiendo de determinadascoyunturas y momentos históricos asumenformas diferentes. Desde un punto de vistaarbitrario diremos que las redes informales,también las formales, preexisten a cualquierintervención” (Dabas 1995).Las redes trascienden las acciones concretaspara las que fueron pensadas y se conviertenen formas organizativas, donde fluye la información,la solidaridad, e implican estructurasde poder en sí mismas. La estrategia de la redgenera una lógica alternativa a la existente.En el nivel micro, la red actúa como factorprotector. A nivel macro es una estructuraasociativa que puede permitir participar,fomentar relaciones democráticas y horizontales,fortalecer los vínculos interpersonales,la comunicación, la creatividad.Las corrientes que insisten en la prácticade interacción de redes sociales, señalan lanecesidad de integrar tres categorías fundamentalesde análisis: instituyente, instituidoy transversalidad.“Lo instituyente se refiere al proceso decreación, de imaginación y de construcción;es, por tanto, un concepto esencialmentedinámico.Lo instituido es obra de los procesos instituyentes.Es producto y resultado, forma partedel proceso histórico, alcanzar conquistas,logros, institucionalizar las innovaciones.La categoría de transversalidad supone unacomunicación máxima entre todos los niveles,todos los tiempos y todos y los sentidos... sedeben aprehender e integrar las innumerablesredes sociales que están operando, impulsandoel devenir de los instituyentes y fortaleciendolos procesos de transversalidad” (Rebellatto1999).En esta dinámica el conflicto es ineludible y ala vez un elemento que evidencia la diversidady las asimetrías existentes, favorece el análisiscolectivo de las relaciones y del proceso,brinda una oportunidad de transformación,de crecimiento y maduración.Rebellatto plantea que “La pedagogía delpoder es también una pedagogía del conflicto,porque no existe ejercicio del poder sin emergenciade los conflictos”.“...el poder está presente en todas partes pueses una relación social que se desarrolla en latrama de relaciones sociales más complejas.Es adecuado hablar de una ética del poder, enla medida en que se requieren nuevas actitudes,nuevas identidades, nueva subjetividad, nuevosestilos de relación y una manera de entenderel poder como servicio... ética que busque lacoherencia... una ética afincada en el valor dela diversidad y de la construcción de la unidaden la diversidad, una actitud de tolerancia,entendida como encuentro... romper con elmodelo dominante que identifica diversidadcon fragmentación...” (Rebellatto 1999).Aspectos deSalud MentalS. Romano, G. Novoa, M. Gopar, A. Cocco, B. De León, C. Ureta, G. Frontera |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|página 139

Aspectos deSalud Mental* Aprobado por el MSP en 1987,elaborado por una comisióninterinstitucional, formada atales efectos, integrada por:DIGESA-MSP, Programa de SaludMental del MSP, Direcciones delos Hospitales Psiquiátricos, yde las Colonias, Profesores delas Cátedras de Psiquiatría yPsiquiatría Infantil, Sociedadde Psiquiatría del Uruguay,Asociación de Psiquiatras delInterior, Asociación de PsiquiatríaInfantil, Comisión Honorariadel Patronato del Psicópata,Sindicato Médico del Uruguay,Coordinadora de Psicólogos delUruguay, Escuela Universitaria deEnfermería, Escuela Universitariade Servicio Social, Escuela deSanidad “Dr. J. Scoseria”, Dpto.Central de Enfermería, EscuelaUniversitaria de Psicología,Facultad de Medicina.** Por ejemplo, el procesode descentralización desde elGobierno Dptal. de Montevideoiniciado en 1990Contexto en el que se desarrolla laexperienciaEn Uruguay los ECSM se difunden y establecencomo una forma de organización de laasistencia en los servicios de salud públicos apartir de 1996 con el cierre del Hospital Mustoy la creación progresiva y la distribuciónterritorial de equipos multidisciplinarios parala atención ambulatoria. Esta reorganizaciónimplicó un avance en la instrumentación de laspropuestas del Programa Nacional de SaludMental* (MSP 1986), a nivel de ASSE.Se mencionará aquí aspectos del contextonacional que enmarca este proceso; el contextointernacional fue analizado en los artículosque anteceden el presente en este volumende la revista.Contexto socioculturalAlgunas características del momento social,histórico y político juegan un papel importanteen el desarrollo de este proceso de reorganizacióny se vinculan a cambios culturales en lapoblación y en las instituciones, significativospara el trabajo de los equipos.El paradigma de la descentralización“Básicamente, la descentralización y la centralizaciónson dos principios organizativosque nos describen la relación –la distribucióndel poder– entre un centro y una periferia encualquier institución u organización política,económica o social.” (Veneziano 2002)La descentralización no se acota a la ubicacióngeográfica, incluye la toma de decisiones,la administración, la dinámica del trabajohabitual en sus diversos aspectos.Desde fines de la década del 80 descentralizarfue un principio enunciado y sentidodesde diferentes sectores y niveles en el país.La jerarquía que tenía para la ciudadanía eldesarrollo local y la descentralización administrativay de recursos, quedó plasmadaen la reforma constitucional de 1996 en elartículo 298.Si bien su efectivo desarrollo está aún enproceso, el número de experiencias políticas ysociales de descentralización y fortalecimientoterritorial** fue creciente.“El espacio territorial posee un alcance estratégicoimportante ya que permite efectivizarlogros concretos y visibles para la población.Se convierte en el lugar donde se establecenredes de poder, de organización, de informacióny de solidaridad.” (Rebellatto 1999)Esta ubicación del trabajo para los ECSMproponía un desafío y una oportunidad, conpotencialidad de formar parte de las redesde la comunidad, de las construcciones colectivas.Participación de la poblaciónLos procesos de descentralización promuevenparticipación, instauran una democraciaciudadana en el interior de la democraciaestablecida. Los lugares socialmente asignadosa las personas e instituciones se modifican,se recrean las formas de interacción,de concepción y de ejercicio del poder en lasrelaciones sociales.“Ética, política y educación son tres dimensionesfundamentales de los procesos de construccióndel poder: la educación es política yestá siempre sostenida por una opción ética;la política desempeña un papel educativo, entanto actúa sobre las conciencias, impulsandodeterminados valores éticos y bloqueandootros.” (Rebellatto 1999)La participación es muy heterogénea, dependiendode las realidades locales e institucionales.En el área de la salud la participaciónpágina 140|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|Revista de Psiquiatría del Uruguay| El trabajo en Equipo: Una mirada desde la experiencia en Equipos...

de la comunidad* se da a través de agentescomunitarios, organizaciones barriales, gruposde usuarios y familiares. Las experiencias sedesarrollan sobre todo desde inicios de los90. La formación de recursos humanos ensalud incorpora esta tendencia en algunasinstancias docentes**.Modificación de la relaciónpúblico-privadoDesde la salida de la dictadura se da unproceso de transferencia de funciones antes“exclusivas del Estado” hacia otros ámbitos(sociedad civil organizada, organizaciones nogubernamentales, mercado), que cuestionóla delimitación anteriormente precisa entrepúblico y privado.“En consecuencia, las políticas o productosdel sistema son substantivamente «políticaspúblicas» en cuanto son acciones dirigidas aintereses generales, pero no necesariamenteson «políticas estatales gubernamentales»...aparece en la agenda política de esta décadacon fuerza creciente la noción de sociedad civilcomprometida en la formulación, implementacióny a veces financiamiento de la políticapública, ocupando un protagonismo compartidocon el Estado” (Laurnaga 1999).En el área de la salud mental se evidenciaprogresivamente la presencia de organizacionesde la sociedad civil que asumen unrol importante en la respuesta a problemasde salud.Contexto institucional. Inserción de losECSM en los dispositivos asistencialesDesde 1990 se incorporaron profesionalesdel área de salud mental en algunos Centrosde Salud de ASSE-MSP. La atención ambulatoriade pacientes se centraba sobre todo enlas policlínicas de los hospitales especializadosy generales***.Las internaciones se realizaban fundamentalmenteen los hospitales psiquiátricos. En 1989se crea la sala de internación en el HospitalMaciel y desde 1993 se realizan internacionesen algunos hospitales del interior.En 1995 se contaba con atención psiquiátricaambulatoria en 11 policlínicas del áreametropolitana y 16 en capitales de otrosdepartamentos. El personal asignado a estosservicios era: 39 psiquiatras (18 en Montevideoy 21 en el interior), un psiquiatra de niños,diez psicólogos, dos asistentes sociales, tresauxiliares de enfermería y un administrativo(Nin 2004). En la mayoría de los centros eltrabajo estaba organizado en torno a la consultapsiquiátrica, con coordinaciones parainterconsulta según la necesidad detectada.En los servicios en que se impartía docenciaen el área de salud mental se generaron instanciasde trabajo en equipo con recursos deASSE, de la Universidad de la República ypasantes honorarios****.Creación y evolución de los ECSMLa reorganización a partir del año 1996implicó la decisión de que los ECSM fueranuna estrategia de atención jerarquizada, que seconsolidó a través de la asignación y distribuciónde recursos humanos, la integración bajouna misma dirección técnica y las instanciasde coordinación conjunta.En Montevideo los equipos inicialmente seubicaron con relación a los centros de saluden los barrios, en algunos hospitales y en losdemás departamentos vinculados a centrosdepartamentales y centros auxiliares de salud.En la evolución la diversificación de tareascon inclusión de la rehabilitación, implicóen algunos casos la ubicación de la tarea enlocales diferentes.Aspectos deSalud Mental* Acción y participación comunitariaen Salud. Barrenechea C,Bonino M, Celiberti A, CigandaE, Echenique E, Echenique L.1993.** Formación médica en la comunidad.Elena R y otros. 1992.Programa APEX 1993.*** Hospital Maciel, HospitalPasteur, Hospital de Clínicas,Hospitales Departamentalesde Salud Pública.**** Por ejemplo, en la Unidad deSalud Mental Hospital Maciel conservicio ambulatorio en equipoen la recepción y seguimiento,emergencia y hospitalizaciónpsiquiátrica; Hospital Pasteuratención de emergencia, policlínicay salas con instanciasde coordinación interservicios;Hospital de Clínicas, policlínica,emergencia, psicoterapia.S. Romano, G. Novoa, M. Gopar, A. Cocco, B. De León, C. Ureta, G. Frontera |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|página 141

Aspectos deSalud Mental* En el caso de los equipos quetrabajan en rehabilitación.** Fuente: Informe de la Coordinaciónde Salud Mental de ASSEagosto/2007. Dr. L. Valdez, Dra.J. Piñeyro, Lic. J. Trillo.*** En Montevideo, actualmentefuncionan ECSM en Centro EnriqueCaveaux (ex Filtro), Cerro(INVE 18), Piedras Blancas,Saint Bois, Santa Rita y Maroñas(un mismo equipo alterna entredos locales), Sayago (UDAIII), Maciel, Jardines del Hipódromo,La Cruz de Carrasco,Unión, Pereira Rossell, HospitalVilardebó; dos equipos realizantareas específicas y no tienenconsulta general el Equipo deDrogodependencia del HospitalMaciel y el Centro Diurno Sayago(rehabilitación psicosocial).**** Funcionan equipos enArtigas, Salto, Paysandú, RíoNegro, Rivera, Tacuarembó,Cerro Largo, Río Branco, Treintay Tres, Lavalleja, Rocha, Maldonado,San Carlos, Soriano,Colonia, Carmelo, Nueva Palmira,Durazno, Flores, Florida,Casupá, San José, Canelones,Las Piedras, Santa Lucía, Ciudadde la Costa y Pando.***** Por ejemplo, el HospitalMaciel.El proceso de formación de los ECSMse realizó progresivamente a partir de losrecursos asistenciales existentes, en formay tiempo diferentes en los diversos lugares.Las modalidades identificadas son:– Transformación de equipos existentes.– Formación a partir de técnicos que estabanintegrados en los Centros de Salud.– Creación de ECSM en centros en los queno existía atención específica en SM.– Creación de dispositivos de atenciónnuevos*.En el año 2002 todos los departamentoscontaban con, al menos, un ECSM.En el año 2004 había 13 equipos en Montevideoy 23 en el interior.En el 2007 existen en total 42 ECSM**, 14en Montevideo*** y 28 en los departamentosdel interior****.Recursos humanosLos profesionales integrados a los equipos fueronpsiquiatras y psiquiatras de niños, psicólogos,asistentes sociales, auxiliares de enfermería yadministrativos. Los equipos que trabajan enrehabilitación psicosocial integran otros técnicos,psicomotricistas, docentes especializados, terapeutasocupacionales, artesanos, artistas, etc.La atención a la población infantil requiere deotros técnicos que en algunos casos se integran alos equipos en forma honoraria o se articula conrecursos asistenciales externos al ECSM.Los asistentes sociales convocados para desempeñarfunciones en los ECSM provinieronfundamentalmente de:– Instituciones del segundo nivel de atencióncon experiencia en tratamiento individualy o familiar de personas con trastornos desalud mental.– Instituciones del primer nivel de atención,mayoritariamente en el programa maternoinfantil, con un enfoque preventivo, educativoy promocional.– Otras áreas no específicas de salud.Los psiquiatras que atienden población adultay los auxiliares de enfermería provinieron fundamentalmentedel área de salud mental, reubicacióna partir de los hospitales psiquiátricos y desdelos centros de salud.Los administrativos y los psicólogos fuerondistribuidos desde otros sectores y hubo nuevascontrataciones.La integración de psiquiatras de niños fueprogresiva, en muchos casos en dispositivosde atención hasta ese momento exclusivos deadultos*****, ubicados como tal por los técnicosque ahí desempeñan sus tareas y por la comunidad.Existía en los equipos y en la comunidaduna clara necesidad de trabajo con la poblacióninfantil, pero esta inserción en muchos casosno estuvo exenta de dificultades, tanto vinculadasa la propia dinámica de los grupos como alreconocimiento de especificidad y metodologíasdiferentes de trabajo. En muchos casos el áreainfantil constituyó un equipo específico dentrodel equipo general con dinámica propia y congrados de integración variables con el resto de losprofesionales del equipo, especialmente en tornoa la discusión de los casos clínicos y estrategiasde trabajo conjuntas.En lo evolutivo se contrataron nuevos técnicosen la medida que quedaban puestos libres o secreaban nuevos equipos.En general no se autorizó la presencia de personalhonorario, salvo en los servicios donde se realizabatarea docente. Pese a lo cual en algunos equiposla demanda de atención mayor a la capacidad derespuesta y las tareas menos consolidadas comoprestaciones asistenciales tradicionales en el área,fueron respondidas a través de colaboradoresvoluntarios, por períodos prolongados. Tal fueel caso de psicomotricistas, fonoaudiólogos y enmuchos casos psicoterapeutas.página 142|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|Revista de Psiquiatría del Uruguay| El trabajo en Equipo: Una mirada desde la experiencia en Equipos...

Recursos humanosECSMMontevideoInterior2004 2007 2004 2007Aspectos deSalud MentalPsiquiatras de adultos 48 55 59 66Psiquiatras de niños 14 16 21 24Psicólogos 42 55 47 58Asistentes Sociales 15 19 30 31Auxiliares de enfermería 29 30 85 80Licenciada en enfermería 2 2 11 12Administrativo 13 14 23 23Técnico en rehabilitación 4 36 37Auxiliar de servicio 0 8Psicomotricista 1 1Psicoeducadora 0 1 1Musicoterapeuta 1 1 1Fonoaudiólogo 0 1 1Fuente: Nin M, Regina R, Porciúncula H. Implementación del Programa de Salud Mental en el ámbito del MSP, 2004.Dres. Valdez L, Piñeyro J, Lic. Trillo J. Informe de la Coordinación de Salud Mental de ASSE agosto/2007.OrganizaciónEl inicio de este proceso coincidió con unareforma administrativa a nivel central deASSE, que incluyó la creación del Programade Administración de Establecimientos deCrónicos y Especializados, que tenía entresus funciones la dirección administrativa delos hospitales especializados y la direccióntécnica de los ECSM, los cuales dependíanadministrativamente de la dirección deldispositivo asistencial en que se hallabanubicados, hospitales o centros de salud, en sumayoría dependientes de otras direcciones,no del Programa antes mencionado. EstePrograma evolucionó a la actual Direcciónde Atención Especializada.En el año 2006 se crea la Coordinación deSalud Mental que tiene la dirección técnicay administrativa del Hospital Vilardebó y ladirección técnica de los ECSM de todos losdepartamentos. La dirección administrativade los ECSM sigue dependiendo de sulocación.Las funciones de los técnicos se ubicaronen exclusiva para el ámbito específico de losECSM, lo que permitió mayor estabilidad delos integrantes y favoreció un tiempo parael conocimiento inherente a las diferentesprofesiones y el desarrollo de las relacionesinterpersonales de confianza imprescindiblespara el trabajo.La coordinación estuvo a cargo de uno delos integrantes del equipo, quien a su vezS. Romano, G. Novoa, M. Gopar, A. Cocco, B. De León, C. Ureta, G. Frontera |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|página 143

Aspectos deSalud Mentalparticipaba de instancias de coordinacióngenerales.Orientación a los equiposEl marco técnico del modelo de atención delque formaba parte el desarrollo de los equiposera el Programa de Salud Mental de 1986con fuerte poder instituyente e inclusivo. Elmomento histórico y la forma de elaboracióndel Programa de Salud Mental contribuyerona que sus propuestas fueran legítimas y sentidascomo propias por la mayor parte de lostrabajadores del área.La orientación para plasmar las propuestas enla práctica fue transmitida a los equipos comolineamientos generales verbales, en algunosdocumentos y a través de los indicadores propuestospara evaluar el trabajo, que permitíaninferir las prioridades establecidas.En estos lineamientos dos aspectos erancentrales:bio-psico-social. En el período al cual se hacereferencia el modelo asistencial se centrabaen la consulta médica y las relaciones interprofesionalesse vinculaban a la indicacióny cumplimiento de la misma, con pocas instanciasde intercambio o trabajo conjunto ycon la comunidad. La propuesta requería deun cambio en la cultura profesional y en losmodelos relacionales. Rebellatto plantea queexiste “una cultura autoritaria que propugnarelaciones de dominación, dependencia entodos los niveles de la sociedad y penetra lavida cotidiana”, la cual sería necesario visualizary transformar para crear el espacio deltrabajo en equipo.La inclusión de las reuniones de equipo ylas tareas fuera del lugar de asistencia en elcentro, en los indicadores de actividad, promovióla ubicación de espacios alternativosa la consulta desde los cuales construir relacionesy prácticas diversas adecuadas a lasnecesidades identificadas por los integrantesdel equipo y por la población.– La ubicación de la tarea en un territorioy con relación a una población de referencia.– La organización del trabajo en equipomultidisciplinario.La práctica de los ECSM“En aguas bravas no llegamos si remamosen sentidos opuestos.” (Covey 1996)Referirse a los equipos como “Comunitariosde Salud Mental” connota su especificidady ubicación. Atención del sufrimiento de lapatología mental, participación en accionespreventivas y promocionales, con relación a lapoblación de un área geográfica determinada,en diálogo con otros actores locales, promoviendola inserción en el territorio.La denominación y la conformación de“Equipo” propugnan el trabajo interdisciplinario,implican estilos de comunicación yfuncionamiento que tienden a mayor horizontalidady promueven un cambio por lo menosa nivel teórico hacia un modelo de atenciónEl ejercicio profesional en equipo comounidad básica de atención tiene múltiplesatravesamientos: el área desde la cual seaborda el objeto de intervención, la población,el nivel de atención del servicio de salud en elcual se esté inserto, circunstancias sociales einstitucionales, etcétera.El desarrollo de abordajes interdisciplinariosen parte sujeto a la voluntad, el interésy la experiencia previa de los involucrados,inmerso en circunstancias diversas, se logrócon mucho esfuerzo. Existieron situacionesen las que el trabajo en equipo se constituyósolo en experiencias aisladas, en algunos casospágina 144|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|Revista de Psiquiatría del Uruguay| El trabajo en Equipo: Una mirada desde la experiencia en Equipos...

en períodos acotados y en otros se desarrollóprogresivamente, en una construcción permanenteno exenta de altibajos. En todos loscasos se registró experiencias evaluadas comoefectivas y gratificantes y momentos de muchadificultad y costo colectivo y personal.Es imprescindible construir la mirada y lapráctica desde el ECSM; comunicarse en unlenguaje común, asumir el compromiso éticode aportar elementos que permitan democratizarlas relaciones, interactuar “saberes yhaceres”. Este proceso no se da espontáneamente,requiere de tiempos y espacios propiosy de la actitud dispuesta de los integrantesdel equipo. La reunión de equipo que tomacomo objeto el funcionamiento grupal y latarea, favorece la consolidación como grupode trabajo y fortalece la pertenencia. Estasinstancias son insuficientes si la atención alequipo y la actitud de los profesionales nose mantienen en la práctica. Articulación deacciones de cada integrante, de cada disciplina,en el proceso de atención en forma adecuadaa cada situación.En la medida que el equipo se consolidacomo espacio y práctica, trasciende de lassituaciones colectivas a la acción individualde los integrantes del mismo, en las circunstanciascotidianas de trabajo, en función dela necesidad y demanda de la situación.En el contexto grupalEl espacio del equipo está más o menos desarrolladoen los diferentes ECSM y varía en eltiempo. En algunos momentos es jerarquizadoy efectivo y en otros se diluye en el espacioasistencial, reduciendo las instancias de trabajoen común a interconsultas puntuales acercade una situación clínica específica.Se identificó algunos factores que afectaron elfuncionamiento grupal en distintos momentosy experiencias: relacionales, institucionalesy del contexto social. La forma en que estosfactores actúan varía en el tiempo. Algunassituaciones que fueron valoradas como negativas,resultaron instancias que permitieroncrecimiento en la tarea.Factores relacionales. Conflictos interpersonalesajenos al trabajo, que cuestionan eldesempeño de roles; formación de subgrupos enfunción de intereses o afinidades personales queconfrontan o desacreditan el funcionamientodel equipo o parte de él; modelos rígidos defuncionamiento que desacreditan enfoquesdiferentes. Muchas veces la respuesta fueeludir o negar la existencia de conflicto; enla experiencia esta estrategia implicó mayorsufrimiento y disfunción del equipo. La promociónde instancias de comunicación y análisisde los problemas, jerarquizando la afectacióndel trabajo y estableciendo acuerdos de “loposible”, resultó efectiva en varios casos.Factores institucionales. La ubicación de losequipos en su doble dependencia jerárquica,en ciertas situaciones generó conflicto entrelos lineamientos de trabajo propuestos. Enalgunos períodos entre los distintos nivelesdel sistema de atención se suscitaron expectativaso concepciones disímiles de los rolesrecíprocos, que redundaron en menor participaciónen la creación de propuestas desdelos ECSM. En ocasiones los problemas decomunicación interfirieron en el desarrollo deun proyecto en común, y produjeron malestaresque obstaculizaron la tarea cotidiana. Lareforma de la salud, actualmente en curso,establece como una meta el fortalecimientoterritorial del primer nivel de atención; estaorientación favorece la integración en lastareas de prevención y promoción que se vadando desde la práctica. Permanece como untema controversial la asistencia específica alas personas con enfermedad mental hastaahora realizada desde los ECSM, la distribuciónde los integrantes del equipo y de lacarga horaria en las tareas.Aspectos deSalud MentalS. Romano, G. Novoa, M. Gopar, A. Cocco, B. De León, C. Ureta, G. Frontera |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|página 145

Aspectos deSalud MentalContexto social. La ubicación de los equiposen la comunidad implicó diversificación de lademanda asistencial, aumento de la poblaciónasistida en relación con circunstancias existencialeso de vulnerabilidad social, aumento de lacarga asistencial y variación del tipo de consultaen relación con circunstancias coyunturales.La población afectada por trastornos mentalesgraves, no es la que tiene mayor posibilidadde plantear una demanda de asistencia y esuna preocupación en muchos equipos generarformas que aseguren la accesibilidad ycontinuidad de los servicios según necesidad.Desde los equipos se ha generado distintasestrategias: recepción y clasificación de lademanda (por riesgo, por edad, situacionesclínicas o sociales, etc.), coordinación conotros efectores para la detección, seguimientodomiciliario, etcétera.Un problema que se reiteró es la preocupaciónpor la salud de los integrantes del equipovinculada a circunstancias del trabajo y enalgunas ocasiones a características propiasque afectan el desempeño.Hay respuestas grupales e individualesdiversas frente a situaciones que implicantensión o cambio en las exigencias al equipo.Mencionaremos solo dos ejemplos.El retorno a los espacios de trabajo individualy vaciamiento de los espacios colectivos sereiteró en varios equipos y momentos; aislamientopor opción de algunos miembros delequipo y asunción parcial de responsabilidadesde grupo por un subgrupo o individuos dentrodel equipo, con consecuencias negativas en eltrabajo, en el grupo y en las personas.Una estrategia que permitió en algunosmomentos generar respuestas efectivas ysostener a los integrantes de los equipos,fue la creación de redes regionales de ECSM,propuesta surgida en las Jornadas de 2002,que funcionó como un espacio regular deencuentro, identificación de problemas ypropuesta de soluciones.En el contexto socialEl trabajo en redes reúne integrantes de lapoblación de referencia, organizaciones localese instituciones que trabajan en la zona. LosECSM participan en diversidad de redes: porafinidad temática, por la población que centrasus preocupaciones o por actividades, porejemplo, participación en la formación de laRed de Ciudad Vieja, Intersectorial de Saludde Sayago (Gopar 2004), Red de apoyo a lafamilia de Ciudad de la Costa (Perdomo 2004),Mesa coordinadora del Cerro, Red institucionalde la zona 8 (Techera 2004), etcétera.Se busca unificar esfuerzos en la realizaciónde la tarea comunitaria para:– Conocer el trabajo que realizan las diferentesinstituciones de la zona.– La coordinación de recursos humanos ymateriales, optimizar su uso y aumentarsu eficacia.– Generar proceso participativo de diagnósticode situación y de necesidades.– La planificación y actividades de atención,educación y promoción de salud.– Mejorar la información y acceso al uso delos servicios.El trabajo toma elementos de la metodologíade investigación-acción participativa.Algunas de las herramientas usadas son laelaboración de guías locales, elaboración dematerial de difusión, talleres y jornadas deinformación y sensibilización generales y apoblaciones específicas (docentes, jóvenes, etc.),en torno a temas surgidos de la comunidad yde los integrantes de la red. Algunos temasse reiteran en los diferentes departamentos ybarrios: violencia, uso problemático de drogas,discapacidad y exclusión.El trabajo en redes fue y es una estrategiaempleada por todos los equipos, en mayor opágina 146|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|Revista de Psiquiatría del Uruguay| El trabajo en Equipo: Una mirada desde la experiencia en Equipos...

menor nivel de desarrollo y con participaciónheterogénea de sus integrantes. Sin obstar loanterior, los desencuentros entre la comunidady los ECSM son frecuentes y múltiples. Losmodelos tradicionales de relación técnicopaciente,la expectativa asistencialista, ladescontextualización, interfieren en la participaciónde la población en la identificaciónde necesidades y en la creación de respuestasadecuadas.La participación en redes fue una fuentede conflicto por la existencia de directivascontrapuestas con relación a la interacciónen la comunidad y en la articulación conotros servicios e instituciones. En el cursode la actual administración esta situaciónse modificó al coincidir los lineamientos quesustentan las prácticas desde los centros ylos ECSM.El ejercicio profesional en equipoEn esta forma de organización se multiplicanlos actores y los espacios, las formas derelación varían en los diversos ámbitos deinteracción. La población es protagonista deuna forma mucho más visible y legitimada.El ejercicio del rol profesional en este procesoconlleva redefiniciones y construcción denuevas funciones y formas de actuar.Qué, quién, cómo y dónde son preguntas quese reiteran en los tonos más variados.Los modelos de trabajo que provienen de laformación curricular, en la mayor parte de lasprofesiones de la salud mental no considerancontextos diferentes de atención.Al inicio se dio el traslado del modelo detrabajo proveniente del consultorio o elhospital al nuevo contexto; en la evoluciónlas pautas de trabajo se fueron definiendo amedida que transcurría el tiempo y se ganabaen experiencia.Desde las autoridades se promovió instanciasde capacitación puntuales específicas paratécnicos de los equipos y desde 2006 convenioscon instituciones para acceso a formación conaranceles reducidos. La inquietud y responsabilidadpersonal favorecieron la transformaciónde las prácticas a través de:– Intercambio con otros técnicos en un sistemade supervisión horizontal, con colegaso profesionales de otras disciplinas.– Consultas fuera del servicio.– Interacción con servicios docentes a partirde la tarea en común en aquellos lugares enque se integran estudiantes de diferentesniveles.– Espacios de las redes.Las diferentes disciplinas aportan miradas oénfasis propios e identifican aspectos diversosde la realidad.El trabajo desde el área social plantea lapresencia de la comunidad y los elementossocioculturales que inciden en el proceso desalud-enfermedad.La incorporación de la atención a la poblacióninfantil enfatizó la contextualización dela situación de consulta y el eje de la tareade prevención desde los ámbitos habitualesde crecimiento y convivencia, planteando lanecesidad de trabajar desde y en espacios einstituciones no tradicionales para el personalde salud.En este contexto el rol de los auxiliares deenfermería es más autónomo, pues participanen acciones que en otros ámbitos estánrestringidas a otros profesionales, como trabajosgrupales, seguimientos domiciliarios,entrevistas de recepción. En el seno del equipotienden a cumplir un rol de conectar a travésde lo cotidiano.La inclusión de administrativos en todos losequipos jerarquizó y viabilizó cuidar aspectosorganizativos y de registro, que puedenactuar como herramientas de comunicacióny planificación.Aspectos deSalud MentalS. Romano, G. Novoa, M. Gopar, A. Cocco, B. De León, C. Ureta, G. Frontera |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|página 147

Aspectos deSalud MentalEl rol de los psicólogos en los equipos nosigue un único perfil. La consulta psicológicaes la práctica más frecuente, coexistiendocon un amplio espectro de funciones, apoyopsicoterapéutico, actividades comunitarias,integrada a programas específicos en loscentros (adolescencia, violencia doméstica,drogas, etc.). Influyen en la definición de laactividad el equipo, la zona y la formación uorientación del técnico.Desde la perspectiva de los psiquiatras deadultos la asistencia centra la tarea, y en loshechos insume la mayor parte de su tiempoTanto en el caso de adultos como en el deniños es la profesión en la que recae la mayorcarga asistencial. Esta distribución de latarea se apoya tanto en la especificidad asistencialde los equipos, como en la formaciónmédica y en los lineamientos que emergende documentos e indicadores. Por otra parte,la demanda asistencial supera en la mayoríade los casos la capacidad de respuesta de losequipos, limitando la participación en otrasinstancias o ámbitos.Cabe preguntarse: ¿Ha habido un crecimientoprofesional desde la integración de los equiposcomunitarios de salud mental? ¿Qué aspectosdestacaría cada uno de su experiencia? Lasopiniones resaltan diferentes aspectos:Desde la participación disciplinariaCon el paso del tiempo podemos concluir queel aporte más interesante se centró en contribuira una visión global y estructural de lassituaciones, la integralidad e interdependenciade los problemas y de las posibles soluciones.Con relación a cómo relacionarse en eltrabajointegrar un modelo de trabajo comunitariosin importar el nivel de asistencia en queestemos integrados. Trabajo en red con unenfoque sistémico y de proceso, donde un nivelsostiene al otro, cuidando lo actuado hastael momento, evaluándolo, mejorándolo perono obviándolo, sino siempre con el objetivode dar continuidad y legitimar la práctica decada cual, confiando en que todos sabemoslo que hacemos. Comprometiéndonos conel paciente sin omnipotencia, integrando nosolo su historia personal sino la asistencial yrespetando ambas.Destacando aspectos subjetivosTenemos que “disponer” de valentía y humildadpara crecer y aprender constantemente, ypoder así generar lo transdisciplinario, conocerel lugar, sus necesidades, sus posibilidades;ello se puede dificultar si en el equipo hayexpectativas disímiles. Los “perfiles” y los“frentes” deben ser adecuados para cada grupo;si no, existe la posibilidad de que tengamosque hacer esfuerzos exagerados para obtenero acercarnos a los fines planteados.La formación curricular actual de los profesionalesde SM no los prepara para el trabajoinstitucional y en equipo, ni les aporta suficientesherramientas metodológicas para eltrabajo con un modelo comunitario.El marco normativo y la práctica habitualno cubren la realidad de la tarea desempeñadaen esta forma de organización. Temas comola responsabilidad legal, la confidencialidad,el registro y manejo de la historia clínicaplantean dificultades y confrontación de opiniones.Pero en los hechos permanecen comoasuntos pendientes que no pueden resolverseexclusivamente desde los equipos.La necesidad de tener claro el rol y lafunción de cada uno en cada instancia delproceso de salud y enfermedad. De poderpágina 148|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|Revista de Psiquiatría del Uruguay| El trabajo en Equipo: Una mirada desde la experiencia en Equipos...

Comentarios finalesSobre los ECSM como dispositivosasistenciales¿Tienen que existir Equipos Comunitarios deSalud Mental como estructuras específicas enun sistema de atención? ¿Por qué? ¿Dónde?A lo largo del trabajo se ha expuesto fundamentoséticos, de política de salud mentaly algunos aspectos organizacionales y de laexperiencia que plantean la estrategia de losequipos como adecuada.La revisión Cochrane de artículos, publicadoshasta marzo de 2006, que comparanel resultado del tratamiento de personas contrastornos mentales graves y trastornos dela personalidad en equipos comunitarios ysimilar población en ámbitos tradicionalesde atención, muestra que los resultados enmuchos aspectos importantes son similares.Pero la atención en ECSM promueve mejoraceptación del tratamiento, reduce la admisiónhospitalaria y la muerte por suicidio(Malone 1997).Otro aspecto que resaltan algunos estudioses el rol que cumple el equipo en el sostén delos profesionales. De estos resultados podemosdeducir que aunque las relaciones de equipopueden ser una fuente de malestar para elmédico, el equipo se puede considerar un factorprotector frente a las tensiones derivadas dela práctica clínica. Se constató que la satisfacciónlaboral se correlaciona directamente conla organización, el buen funcionamiento delCentro, el trabajo en equipo y las relacionesinterpersonales con los compañeros y jefes(Gómez Esteban 2004).La ubicación y relación en el sistema deatención es un debate en curso.¿Es imprescindible la existencia de lineamientosgenerales para el trabajo de los ECSM?¿Es necesario que los ECSM tengan unmarco conceptual común? ¿En qué aspectos?¿Con qué nivel de profundidad?Acuerdos prácticos y teóricos que organicenel trabajo seguramente redunden en un mejorresultado con menor desgaste. Acordamoscon el planteo de Inglott de que “la reflexiónhistórica y exigencia epistemológica; en ningúncaso como guías para estar todos de acuerdo”aportan a la creación de un buen equipo queapoye su quehacer en proyectos muy rigurososde desinstitucionalización con apoyo enla investigación interdisciplinaria y profundizaciónen los fundamentos de la prácticainterdisciplinaria (Inglott 1999).Responsabilidades legales, perfilesprofesionalesEs de suma importancia la existencia deun marco regulatorio que legitime la prácticaclínica de cada especialidad y permita definirniveles de participación, responsabilidad,integración de cada uno de los profesionalesen el proceso de atención de los pacientes.Algunas profesiones aún no cuentan conespecializaciones que los formen como “facultativosespecialistas”. La especialización sedetermina en la práctica, ¿cuál es el reconocimientode las competencias y funciones delpersonal especializado por parte de la legislación?Esto nos enfrenta a un delicado temaque es el de la responsabilidad legal sobre lostratamientos. ¿Se deberá enfocar como unacorresponsabilidad compartida dentro deltrabajo del Equipo Clínico? ¿Cómo?Acerca de las personas con trastornosmentalesLa diversificación de espacios, de poblacióny de demanda asistencial es la constante enlos cambios de modelo hacia la comunidad,con las dificultades ya mencionadas paraidentificar y responder a las necesidades deAspectos deSalud MentalS. Romano, G. Novoa, M. Gopar, A. Cocco, B. De León, C. Ureta, G. Frontera |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|página 149

Aspectos deSalud Mentallas personas afectadas por trastornos mentalesseveros.Es una responsabilidad del área de saludmental asegurar el acceso y la continuidadde una atención adecuada a esta población.Es creciente la evidencia sobre la necesidad,pertinencia y eficacia de establecer estrategiasespecíficas desde los equipos, con procedimientosde captación y seguimiento pautados, concombinación de recursos múltiples. (Agiuset al. 2007, Alonso Suárez 2004, Caldas deAlmeida 2005).Información y comunicaciónEn el interés de capitalizar la experienciay mejorar la práctica se destaca el desarrollode sistemas de recolección de datos y de información,con fines de estudios epidemiológicosy como herramienta de gestión de diseñode dispositivos asistenciales, por niveles yterritorios. La participación activa desde losECSM puede mejorar la calidad y continuidadde los registros. La creación de observatoriosque describen la estructura del sistema y suevolución, el desarrollo y los resultados de laspolíticas públicas es un recurso empleado enmuchos países, incluida nuestra región.Por último, se señala los problemas de comunicacióncomo fuente de dificultades para elplanteo, desarrollo y ejecución de propuestas,tanto en la comunicación cotidana en tornoa situaciones clínicas específicas, como en elplanteo de las líneas de trabajo generales.La ausencia de una estrategia específicade comunicación entre los diversos actoresque permita la construcción de un lenguajecomún, la connotación de sentidos diversosa un mismo texto, la contraposición demensajes verbales y no verbales son algunasdificultades frecuentes. Estos problemas nosiempre se identifican pero sí son evidenteslos desencuentros, la falta de entendimientoo las reacciones emocionales que provocan.“La resistencia a una propuesta... constituyeuna señal... que algo anda mal con lapropuesta, o de que se ha incurrido en erroresen su presentación” (Covey 1996).De la misma manera que el equipo requieresu tiempo específico, pensamos que la articulaciónde dispositivos y niveles de intervencióntambién puede requerirlo. Una posibilidadsería propiciar instancias de encuentro entrelos diferentes grupos de trabajo y niveles deintervención del área (Hospital, Colonias,ECSM) con el objetivo de mejorar la eficaciade funcionamiento y de resultados. Reconocerlas prácticas en los distintos contextos.Escuchando, comprendiendo, validando sies pertinente, para que sean efectivas laspropuestas de cambio. Identificando lasfuentes de resistencia y trabajando juntospara superarlas.Notas bibliográficasAgius M, Shah S, Ramkisson R, MurphyS, Zaman R. Three year outcomes of an earlyintervention for psychosis service as comparedwith treatment as usual for first psychoticepisodes in a standard community mentalhealth team. Preliminary results. PsychiatrDanub 2007;19(1-2):10-9.Alonso Suárez Mª, Bravo Ortiz Mª, FernándezLiria A. Origen y desarrollo de losprogramas de seguimiento y cuidados parapacientes mentales graves y crónicos en lacomunidad. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;XXIV: 25-52.Bion WR. Experiencias en grupos. Paidós;1972.página 150|Volumen 71 Nº 2 Diciembre 2007|Revista de Psiquiatría del Uruguay| El trabajo en Equipo: Una mirada desde la experiencia en Equipos...

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