Reuma 4/06 copy - Sociedad Chilena de Reumatología

Proteína C Reactiva en Cirugía OrtopédicaMario Orrego L. y Marcelo Pérez C.Servicio de Ortopedia y Traumatología,Hospital Militar de SantiagoSummaryC-reactive protein is an acute phase protein, thereforeits plasmatic curve will vary according to noxa. Thisvariation of the curve is both in magnitude and form,making it easily detectable only a few hours after injury.This unique characteristic of CRP has led to differentplasmatic curves for orthopedic surgeries. This curvepattern alteration should lead us to suspect some kind ofcomplication, which is of great importance for opportunetreatment.Key words: C-reactive protein; orthopedics; spinefusionINTRODUCCIÓNLa infección en cirugía ortopédica sigue siendo lacomplicación más temida. Por ello resulta fundamentalcontar con herramientas que colaboren en su sospechay diagnóstico. Existen diferentes tests serológicos orientadosen este sentido: el recuento de glóbulos blancos(RGB), la velocidad de sedimentación (VHS) y, en elúltimo tiempo, la proteína C reactiva y algunas interleuquinas(Interleuquina-6).La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de faseaguda; el término “fase aguda” se refiere a los diferenteseventos que en forma local y sistémica acompañana procesos inflamatorios. La respuesta local incluye lavasodilatación, agregación plaquetaria, quimiotaxis delos neutrófilos y liberación de enzimas lisosomales. Larespuesta sistémica, fiebre, leucocitosis y cambios en lasíntesis hepática de proteínas de fase aguda, esto es, proteínashepáticas, aumentan o disminuyen su concentraciónal menos 25%. 1, 2Los estímulos para desarrollar una respuesta de faseaguda son diversos: infecciones, reacciones inmunoalérgicas,lesiones térmicas, hipoxia, trauma, cirugías y otras.Dado que la respuesta de fase aguda es inespecífica,el valor de cuantificar la concentración de estas proteínasestá basado principalmente en detectar sus variacionestemporales como reflejo de la actividad inflamatoria. Muysimilar a los “marcadores tumorales”, las proteínas de faseaguda pueden monitorear el curso de una enfermedad enetapas muy iniciales en las cuales aún no existe manifestaciónclínica. 3La PCR no es la única proteína de fase aguda. Otrasson las proteínas transportadoras (haptaglobina, ceruloplasmina,Alfa 1 inhibidor de la tripsina, etc.), proteínasde la coagulación (fibrinógeno, protrombina, etc.) y componentesdel complemento (C3, C4, C5, etc.). De todasellas, la PCR es el marcador de elección para monitorearla respuesta inflamatoria, dado que su concentraciónaumenta mucho por sobre su nivel basal, con una vidamedia corta desde el estímulo. 3-6PROTEÍNA C REACTIVALa PCR fue descrita por Tillet y Francis en 1930, 2como proteína de fase aguda en el suero de pacientes conneumonía; sin embargo, no fue hasta 1941 cuando logróser aislada. Su nombre es derivado de la capacidad quetiene esta proteína de reaccionar con el C polisacárido aisladode la pared celular del neumococo. Los métodos delaboratorio iniciales fueron sólo cualitativos hasta finesde 1970, en que se logró cuantificar. La PCR es sintetizadapor los hepatocitos y se clasifica como una proteínade fase aguda a base de sus incrementos en la concentraciónplasmática durante una infección o inflamación.Ante un determinado estímulo, los macrófagos activadosproducen interleuquina-6 (IL-6), la cual induce la síntesisde PCR a nivel hepático. El clearance de la PCR es constante;por lo tanto, el nivel de PCR en la sangre dependeexclusivamente de su síntesis hepática. La PCR actúacomo una opsonina para las bacterias, parásitos y comple-138 Reumatología 2006; 22(4):138-141

Proteína C Reactiva en Cirugía Ortopédicajos inmunes, activando la clásica vía del complemento.El nivel plasmático de PCR en individuos sanos eshabitualmente de 1 mg/L, siendo definido como normaluna cifra < 10 md/L. 2, 3, 5 Su vida media es menor a 24horas. Los niveles plasmáticos aumentan dentro de lasprimeras 4 a 6 horas posteriores al estímulo o noxa, porejemplo, una cirugía, y continúa elevándose las siguientes24 a 48 horas.Por lo tanto, la PCR es una medida directa y cuantitativade una reacción inflamatoria y sus niveles plasmáticosseriados pueden ser usados como una herramienta clínicaen la pesquisa y monitorización de procesos infecciososo inflamatorios.PCR Y CIRUGÍA ORTOPÉDICALa sospecha o confirmación de una complicaciónpostoperatoria es fundamental. Frente a una infecciónpostoperatoria o una osteomielitis establecida, la variaciónde niveles plasmáticos de PCR puede ser más precoz quela aparición de síntomas clínicos o alteraciones de otro1, 2, 4tipo de parámetros de laboratorio e imágenes.Fue inicialmente la literatura europea la que presentólas ventajas del uso de PCR por sobre el de la VHS, dadasu mayor velocidad en responder a las variaciones de laenfermedad y poca variabilidad respecto a parámetrosindividuales de cada paciente (Tabla 1).Distintas publicaciones hacen mención a la importanciadel seguimiento de la PCR como un factor a considerarante una posible complicación postoperatoria;sin embargo, no son muchos los que establecen curvasplasmáticas “normales” en pacientes no complicadospara diferentes cirugías. Scherer y cols. 7 comparan lascurvas plasmáticas de PCR en 330 pacientes sometidosa diferentes tipos de cirugía en fracturas; Orrego y cols. 8grafican valores en diferentes grupos de cirugía ortopédicaelectiva, con distintos grados de complejidad .Distintos autores han demostrado que los niveles plasmáticosposquirúrgicos alcanzados por la PCR dependentanto de la extensión del daño tisular como del sitio anatómicointervenido.3, 4, 5, 9Se ha descrito que el comportamiento plasmático de laPCR posquirúrgico, en conjunción con una infección bacteriana,se caracteriza por una segunda elevación o elevaciónpersistente de los valores de PCR a partir del cuarto díaposoperatorio, 5, 9 los cuales suelen ser cercanos o inclusosuperiores al nivel máximo alcanzado el segundo día.Por lo tanto, resulta fundamental conocer la respuestanormal o comportamiento esperado de la PCR inducidopor una cirugía electiva no complicada.PCR Y CIRUGÍA ARTROSCÓPICACurvas plasmáticas de PCR han sido determinadas pordistintos autores, Marheritini, Orrego y otros, sus valoresson bajos, con una curva muy homogénea, que presenta unaclara elevación plasmática en el segundo día postoperatorio.En general, esto se podría explicar porque las menisectomíasson cirugías poco invasivas con escaso daño a las partesblandas y, por tanto, mínima respuesta inflamatoria.PCR Y ARTROPLASTIAChoudhry y Niskanen 3 fueron los primeros en determinarcurvas plasmáticas para artroplastias de rodilla ycadera, no haciendo diferencia entre una y otra. Lara ycols. 5 presentaron valores promedio en artroplastias decadera levemente superiores a los publicados por Orregoy cols., 8 probablemente porque incluyeron pacientes confracturas de cadera, no así en este último, en el que incluíasólo artroplastias primarias, para no ver afectado el valorde la PCR por el trauma en el caso de las fracturas. Todosestos autores coinciden en presentar curvas plasmáticas dePCR con valores máximos al tercer día, normalizándosehacia las seis semanas. Valores que superan a los obtenidosen el segundo día deben hacer sospechar una complicaciónposquirúrgica.PCR Y CIRUGÍA DE COLUMNALos valores descritos para PCR en cirugía de columnafueron descritos inicialmente por Takahashi. 10 Correspondena un grupo especial, en el cual existen gran daño de partesblandas, uso de instrumentación y cirugías de larga duración.Orrego y cols. (Gráfico 1) establecen curvas normalespara pacientes sometidos a cirugías instrumentadasde columna. En general, estas cirugías se comportan enforma muy similar a cirugías de complejidad equivalente,como las artroplastias de rodilla, quizá por la similitud enla magnitud de la injuria, tanto ósea como tegumentaria.Su peak se produce al tercer día; hubo tres pacientes queescaparon a estos valores, teniendo valores en ascenso quecorrespondieron a infecciones posquirúrgicas.Meyer y cols. 6 examinaron el comportamiento de laPCR en infecciones posmicrodisectomía por hernia delnúcleo pulposo lumbar (Tabla 2). Observaron que la PCRse comportaba como un instrumento fiable en la detecciónprecoz de complicaciones, especialmente infecciosas, conporcentajes de sensibilidad y especificidad bastante altosal compararlos con el recuento de glóbulos blancos (RGB)y la velocidad de sedimentación (VHS).Reumatología 2006; 22(4):138-141139

Mario Orrego L. y Marcelo Pérez C.TABLA 1.VENTAJAS COMPARATIVAS DE LA PCR VS VHS (NG T., HUSAIND T.)VHS PCRResultados afectados por SexoEdad Sí NoEmbarazo Sí NoTemperatura Sí NoDrogas Sí NoTabaco Sí NoNiveles de proteínasplasmáticas Sí NoFactores celulares Sí NoHematocrito Sí NoMorfología Sí NoAgregabilidad Sí NoRespuesta a procesos Intermedia TempranainflamatoriosClínica Rango de resultados normales Amplio EstrechoEspecificidadSensibilidad Moderada AltaReproductibilidad Moderada AltaChequeo de errores Baja/moderada Altatécnicos Puede ser difícil DetectableDisponibilidad > 60 min < 20 minCosto X 1 X 2-3Evolución de PCR promedio (separado por Grupo)141210Grupo 1Grupo 2Grupo 3Grupo 4PCR864200 1 2 3 7 15Gráfico 1. Distribución de los niveles plasmáticos de PCR en cuatro grupos decirugía ortopédica (Orrego y cols.)Grupo 1 Menisectomías artroscópicasGrupo 2 Reconstrucciones artroscópicas de Ligamento Cruzado AnteriorGrupo 3 Artroplastias de cadera y rodillaGrupo 4 Instrumentaciones de columna lumbar140 Reumatología 2006; 22(4):138-141

Proteína C Reactiva en Cirugía OrtopédicaTABLA 2.COMPARACION ENTRE PCR, VHS, RGB ENINFECCIONES POSDISECTOMÍA DE UN NIVEL(Meyer y cols.)CONCLUSIÓNPCR VHS RGBSensibilidad 100% 78,1% 21,4%VPN 100% 98% 96,4%Especificidad 95,8% 38,1% 76,8%VPP 48,4% 4,4% 3,2%VPP = valor predictivo positivoVPN = valor predictivo negativoExiste un fuerte apoyo de la literatura para sustentar eluso de la PCR en el diagnóstico precoz y seguimiento deprocesos infecciosos y complicaciones varias en cirugíaortopédica. Por lo anterior es importante establecer curvasde comportamiento de la PCR para cada paciente y tipode procedimiento. El comportamiento de estas curvas essimilar en su forma, pero diferente en su magnitud, alcanzandoniveles máximos al segundo o tercer día, posteriora lo cual se tiende a normalizar. Variaciones a este patróndeben hacer sospechar una complicación.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Husain T y Kim D. C reactive protein and erythrocyte sedimentation ratein orthopaedics. The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal2002; 15:13-16.2. Tillet WM y Francis Jr T. Serological reactions in pneumonia with a nonprotein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med 1930; 52:561-71.3. Choudhry RR, Rice RP, Triffitt PD, Harper WM, Gregg PJ. Plasma viscosityand C reactive protein alter total hip and knee arthroplasty. J Bone JointSurg 1992; 74B:523-4.4. Foglar C y Lindesy RW. C reactive protein in orthopedics. Orthopedics1998; 21(6):687-691.5. Lara J, Carrión M, Moya L, Breyer J. Proteína C reactiva en artroplastia totalde cadera. Rev Chilena Ortop y Traum 2003; 44:51-56.6. Meyer B, Schaller K, Rodhe V, Hassler W. The C reactive protein for detectionof early infections alter lumbar microdiscetomy. Acta Neurochirurg1995; 136(3-4):145-150.7. Scherer M, Neumaier M, Von Gumppenberg S. C reactive protein inpatients who had operative fracture treatment. Clin Orthop 2001; 393:287-293.8. Orrego M, Pérez M, Pérez Y, Cheyre J, Mardones R. Valores plasmáticosde proteína C reactiva (PCR) en cirugía ortopédica electiva. Rev Méd Chile2005; 133:1341-1348.9. Larsson S, Thelander U, Friberg S. C reactive protein (CRP) levels afterelective orthopaedic surgery. Clin Orthop 1992; 225:237-242.10. Takahashi J, Ebara S, Kamimura M, Kinoshita T, Itoh H, Yuzawa Y. Earlyphase enhanced inflammatory reaction alter spinal instrumentation surgery.Spine 2001; 26:1698-701.Reumatología 2006; 22(4):138-141141