Form. IVS-41Grupo familiar<strong>de</strong>lpensionadoParentescoCausanteBeneficiarioNombres y ApellidosNo. AfiliaciónNo. Resolución Riesgo Fecha <strong>de</strong>nacimientoNo. Afiliación ( Causante) No. Resolución Riesgo Fecha <strong>de</strong>nacimientoNo. <strong>de</strong>Documento <strong>de</strong>I<strong>de</strong>ntificaciónPersonalPensionado CausanteCondiciones <strong>de</strong>l Grupo FamiliarPensionado BeneficiarioSI NO SI NOEsposa/Esposo Matrimonio vigente Nuevo matrimonioMujer <strong>de</strong>hecho Unión <strong>de</strong> hecho vigente Nueva unión <strong>de</strong> hechoConviviente Persiste vida marital Nueva vida maritalEn caso afirmativo a partir <strong>de</strong>:NumeralesEn caso afirmativo a partir <strong>de</strong>:NumeralesHijos (as)MadrePadreContrajo matrimonioFormalizó unión <strong>de</strong> hechoFormalizó vida maritalEn caso afirmativo a partir <strong>de</strong>:Contrajo matrimonioFormalizó unión <strong>de</strong> hechoFormalizó vida maritalEn caso afirmativo a partir <strong>de</strong>:Contrajo matrimonioFormalizó unión <strong>de</strong> hechoFormalizó vida maritalEn caso afirmativo a partir <strong>de</strong>:Contrajo matrimonioFormalizó unión <strong>de</strong> hechoFormalizó vida maritalEn caso afirmativo a partir <strong>de</strong>:SEGUNDO: El Infrascrito_____________________________Da Fe <strong>de</strong> haber comprobado la <strong>Supervivencia</strong><strong>de</strong> la persona antes mencionada y <strong>de</strong> haber recibido bajo juramento, la información sobre la persistencia <strong>de</strong>las <strong>de</strong>más condiciones que le dan <strong>de</strong>recho a seguir percibiendo la pensión, <strong>de</strong> conformidad con lo establecidoen la Resolución que le otorgó la calidad <strong>de</strong> pensionado. CUARTO: Expresa el (la) requirente que no <strong>de</strong>seahacer constar ningún otro hecho o circunstancia, por lo que se finaliza la presente <strong>Acta</strong> en el mismo lugar yfecha <strong>de</strong> sus inicio, siendo las _________ horas con _____________________ minutos, la cual se extien<strong>de</strong>en __________________ hojas <strong>de</strong> papel bond que numero, firmo y sello. Leo lo escrito a los comparecientes,quienes enterados <strong>de</strong> su contenido, objeto, vali<strong>de</strong>z y <strong>de</strong>más efectos legales, lo ratifican, aceptan y firman conel Infrascrito que <strong>de</strong> todo lo actuado da fe.Hijos como Cargas Familiares o como Pensionados BeneficiariosNumeral Descripción Numeral Descripción1 Soltero 3 Pensionado por<strong>de</strong>recho propio2 Incapacitado 4 Contrajo matrimonio,formalizó unión <strong>de</strong>hecho o vida maritalFechaPensionado Testigo Trabajador <strong>Social</strong>/Notario
INSTRUCCIONES DE LLENADODEL ACTA DE SUPERVIVENCIA Y PERSISTENCIA DE CONDICIONES Form. IVS-41a) El <strong>Acta</strong> pue<strong>de</strong> ser llenada en forma manual o digital, en caso <strong>de</strong> llenarse manualmente <strong>de</strong>berá ser con letra<strong>de</strong> mol<strong>de</strong> y con lapicero <strong>de</strong> tinta.b) Sin alteraciones, manchas o borrones.c) En original.d) La información que se consigna en los espacios, <strong>de</strong>berá ser verídica y estar <strong>de</strong>bidamente confrontada conla documentación que avala el llenado.e) Colocar número al <strong>Acta</strong>, <strong>de</strong> conformidad con el correlativo <strong>de</strong> quién la suscribe.f) Si el pensionado no pue<strong>de</strong> firmar o colocar su impresión dactilar, <strong>de</strong>berá presentar un testigo, para quesuscriban el <strong>Acta</strong>; el personal o funcionario que asienta el <strong>Acta</strong> <strong>de</strong>berá llenar los datos completos <strong>de</strong>ltestigo en los espacios previstos ubicados antes <strong>de</strong>l PUNTO PRIMERO, quien <strong>de</strong>berá firmar como testigo;en caso <strong>de</strong> no ser necesaria la presencia <strong>de</strong>l testigo se <strong>de</strong>berán anular los espacios.g) En el PUNTO PRIMERO se <strong>de</strong>berá <strong>de</strong>scribir el nombre <strong>de</strong>l programa que pensiona al interesado; en elcuadro que <strong>de</strong>scribe el grupo familiar <strong>de</strong>l pensionado, se <strong>de</strong>be colocar una “x” en el espacio en blanco quecorresponda, para señalar si el pensionado es causante o beneficiario, llenar los espacios en blanco quecorrespondan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l cuadro, <strong>de</strong> acuerdo a los datos que se solicitan en los epígrafes y finalmentecolocar el numeral que corresponda <strong>de</strong> conformidad a la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l cuadro, para plasmar lapersistencia <strong>de</strong> condiciones <strong>de</strong>l grupo familiar como Carga Familiar (la cual correspon<strong>de</strong>rá a lospensionados que perciben un 10% adicional por cada una <strong>de</strong> las Cargas Familiares reportadas al momento<strong>de</strong> calificar el <strong>de</strong>recho) o Pensionado Beneficiario, según corresponda.h) En el PUNTOSEGUNDO se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scribir el cargo <strong>de</strong> la persona que suscribe el <strong>Acta</strong>.i) En el PUNTO TERCERO se registrará la hora y minutos en que se termina <strong>de</strong> suscribir el <strong>Acta</strong> y el número<strong>de</strong> hojas <strong>de</strong> que consta.j) Al finalizar el <strong>Acta</strong> se <strong>de</strong>berán colocar las firmas o impresiones digitales o dactilares, <strong>de</strong> las personas queintervinieron en el <strong>Acta</strong> y el sello <strong>de</strong>l personal o funcionario que suscribe el <strong>Acta</strong>; en caso <strong>de</strong> que el <strong>Acta</strong> lasuscriba un Notario, <strong>de</strong>berá colocar el timbre notarial respectivo.k) Para el pensionado resi<strong>de</strong>nte fuera <strong>de</strong> la República, el <strong>Acta</strong> <strong>de</strong>berá llenar los pases <strong>de</strong> ley, es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>beráser autorizada por el Cónsul <strong>de</strong> Guatemala, legalizado por el Ministerio <strong>de</strong> Relaciones Exteriores y en elcaso que el <strong>Acta</strong> <strong>de</strong> <strong>Supervivencia</strong> es suscrita en el extranjero por Notario <strong>Guatemalteco</strong>, sólo necesitaráser protocolizada en Guatemala.l) Como constancia <strong>de</strong> la Recepción o Suscripción <strong>de</strong> <strong>Acta</strong> <strong>de</strong> <strong>Supervivencia</strong> y persistencia <strong>de</strong> condiciones oComprobación <strong>de</strong> <strong>Supervivencia</strong> a través <strong>de</strong> Impresión Dactilar, se <strong>de</strong>berá proporcionar al pensionado, unacopia <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> Constancia <strong>de</strong> Comprobación <strong>de</strong> <strong>Supervivencia</strong> y Persistencia <strong>de</strong> Derechos.