Prof. Iñaki Sanz Paz - Sociedad Española de Reumatología

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Entrevista / Prof. Iñaki Sanz Paz3PROF. IÑAKI SANZ PAZSERVICIO DE ALERGIA, INMUNOLOGÍA CLÍNICA Y REUMATOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE ROCHESTER.ESCUELA DE MEDICINA. STRONG MEMORIAL HOSPITAL, ROCHESTER, NUEVA YORK“En los pacientescon lupus esfundamentalprevenir lasenfermedadescardiovasculares”Por Carmen SalvadorEl Prof.Iñaki Sanz Pazparticipó como uno de los mayores expertos en lupus eritematoso sistémico (LES) en elXXXV Congreso de la SER, dentro de la mesa redonda sobre Depleción de células B en elLES, junto con la también experta doctora mexicana Claudia Mendoza Pinto. El LES tiene uncomponente genético importante, pero su pronóstico también depende de factoressocioeconómicos. Según este experto, aunque el tratamiento y el pronóstico son buenos,“todavía hay un componente excesivo de mortalidad que se necesita mejorar”.

6XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Presidenta de la SER:“Hay cerca de 10 millonesde españoles con algunaenfermedad reumática”De izquierda a derecha, Dr. Víctor M. Martínez-Taboada, vicepresidente de la Sociedad Española deReumatología; Dra. Rosario García de Vicuña, presidenta de la Sociedad Española de Reumatología; Dr. ManuelCastaño, presidente de la Sociedad Murciana de Reumatología y presidente del comité organizador del XXXVCongreso Nacional de la SER; y Dr. Santiago Muñoz, presidente del comité científico del XXXV Congreso de la SER.“En España hay cerca de diezmillones de personas conalguna enfermedad reumática,las de tipo crónico másprevalentes en nuestro país. Además,este grupo de enfermedadescausa cerca del 30% de las consultasde atención primaria, el 10% delas urgencias hospitalarias y estánimplicadas en casi el 20% de lasincapacidades laborales de nuestropaís. A pesar de estas evidencias, laReumatología y las enfermedadesreumáticas siguen siendo enormementedesconocidas para la mayoríade la población, lo que provocacontinuos retrasos en el diagnósticoy, por tanto, en el tratamiento”. Talera el análisis de la Dra. RosarioGarcía de Vicuña, presidenta de laSociedad Española de Reumatología(SER), en el XXXV CongresoNacional de la SER, que se celebrópor primera vez en Murcia y quereunió a más de 1.200 profesionalessanitarios de toda España.Señaló la Dra. García de Vicuñaque “las enfermedades reumáticasestán aumentando su incidencia deforma exponencial en el mundooccidental debido al envejecimientode la población. Es imprescindibleconcienciar a los ciudadanos de lamagnitud del problema, sobre todosi tenemos en cuenta que, por ejemploen artrosis, la enfermedad reumáticamás prevalente, en el año2017, con la previsión de envejecimientoque se maneja en la actualidad,el número de afectados enEspaña habrá aumentado, aproximadamente,en 1.500.000 personasy lo mismo ocurre con el resto depatologías del aparato locomotor.”Entre las novedades de este añodel Congreso, el Dr. Martínez-Taboada,vicepresidente de la SociedadEspañola de Reumatología destacó lainclusión de sesiones clínicas, en lasque un reumatólogo o reumatólogajoven presentaron un caso. Posterior-“Para evitar el retraso en el diagnóstico se hace imprescindible lacoordinación con la mayoría de los servicios del hospital”(Dr. Santiago Muñoz)

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009XXXV Congreso SER / Conferencia Magistral11DRA. MARÍA GALINDO IZQUIERDOSERVICIO DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRIDLo mejor del año enReumatología (2007-08):investigación básicaHacer un resumen de lomejor que se ha hechoen investigación básicaen Reumatología escomplicado. En el último año sehan publicado cerca de 2.000 trabajospotencialmente relacionadoscon la patogenia de la inflamaciónen general. Por tanto, elcribado ha sido muy riguroso parapoder abarcar diferentes aspectosde la patología inflamatoria reumatológica.Por establecer unoslímites, me basé en el conceptogeneral que tenemos de la etiopatogeniade la patología autoinmune,que defiende que en individuosgenéticamente susceptibles yen presencia de determinados estímulosexógenos se desencadenauna respuesta inflamatoria alteradatanto en forma como en duración.En esta respuesta inflamatoriaparticipan múltiples tipos celularesque a su vez sintetizanmediadores solubles que potenciany perpetúan dicha reacción.Con los primeros trabajos deGWAS (genome wide associationstudies) publicados en el año 2007,surgió la descripción de marcadoresgenéticos asociados a diferentesenfermedades, entre las que seencontraban la artritis reumatoide(AR) y el lupus eritematoso sistémico(LES). A lo largo del último año,se han publicado numerosos trabajosque han confirmado aquellasasociaciones en otros grupospoblacionales. En general, los trabajosdescriben asociación entreuna determinada variante genéticay susceptibilidad a desarrollar unaenfermedad y cabe esperar que, enun futuro no lejano, se encuentrenademás asociaciones que permitandefinir perfiles de mayor severidadEn el último añose han publicadocerca de 2.000trabajospotencialmenterelacionados conla patogenia dela inflamaciónen generalde la enfermedad. La mayoría delas variaciones genéticas correspondena genes que codifican proteínasdirectamente relacionadascon la patogenia de las enfermedades.En el caso de la AR, las variacionesgenéticas que se han descritoson de los genes PTPN22,STAT4, región TRAF1-C5, región6q23, PADI4 y región 4q27. Cabedestacar la contribución españolaen este campo. En este sentido,numerosos trabajos confirman laasociación de determinados polimorfismosde STAT4, TNFAIP3,BANK1, IRF5, KLF2 con susceptibilidadaumentada para desarrollarAR en la población española.En cuanto al LES, la mayoría delas variantes genéticas asociadascon una mayor susceptibilidad apadecer la enfermedad están relacionadascon tres vías patogénicas:procesamiento de inmunocomplejos,función de los TLR(toll-like receptor) y producciónde IFN tipo I, y la transducción dela señal inmune en los linfocitos.La producción científica en esteámbito ha sido también muy rica,con numerosos trabajos de confirmaciónde asociaciones previas.Además de las aportaciones enrelación con AR y LES, otros trabajoshan descrito variantes genéticasasociadas con susceptibilidadaumentada a desarrollar otrasenfermedades como artritis idiopáticajuvenil, espondilitis anquilosante,o esclerosis sistémica.Una mención especial para dosnuevos estudios de GWAS realizadosen gota y osteoporosis quehan descrito la asociación dedeterminados polimorfismos engenes que codifican proteínasimplicadas en el metabolismo delácido úrico, y polimorfismos enregiones próximas a los genes dela osteoprotegerina y RANKL, respectivamente.

12XXXV Congreso SER / Conferencia MagistralLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009BIOLOGÍA CELULAR:MÁXIMO INTERÉSEn el campo de la biología celular,las aportaciones han sido de máximointerés. La implicación de loslinfocitos T es primordial en lapatogenia de las enfermedadesinflamatorias crónicas. Clásicamente,se aceptaba que estasenfermedades eran del tipo Th1 oTh2 en función del patrón de citoquinasque predominaba.En los últimos años hemos asistidoa la definición de un nuevosubtipo celular, Th17. Trabajosrecientes han caracterizado conprecisión el patrón de mediadoressolubles que secretan (IL-17, IL-17F, IL-21, IL-22 y CCL20) asícomo sus factores de transcripcióncaracterísticos (STAT3 e IRF4, yposteriormente, RORa, y RORgt).Quizá los trabajos más relevantesen este campo son los que hacenreferencia al término de plasticidadcelular. Esta expresión serefiere a que determinados subtiposcelulares, como las Th17 o lasTh2, en función de las condicionesdel entorno, van a ser capaces demodificar el patrón de citoquinasque secretan. Así, las Th17 soncapaces de sintetizar IL-17 o bien,IL-17+ IFNg, citoquina característicade las células Th1. En el casode las Th2, en presencia de TGFb eIL-4, pueden diferenciarse a unsubtipo celular, Th9 con capacidadpara secretar IL-9 e IL-10 conpotencial proinflamatorio. Estascélulas Th9, parecen más un subtipode células Th2 con capacidadpara modificar los mediadoressolubles que liberan, pero no untipo de célula Th diferente pues nose han descrito unos factores detranscripción que sean específicos,a diferencia de lo que aconteceen las Th17.Por otra parte, con la descripcióninicial de las células Th17cambió el concepto clásico deenfermedades consideradas comodependientes de Th1 de acuerdocon modelos animales de artritisinducida por colágeno o encefalitisexperimental autoinmune. Sinembargo, trabajos recientes describenque estas enfermedadespueden estar mediadas tanto porcélulas Th1 como Th17. El fenotipodominante puede estar determinado,al menos en parte, por laexposición inicial del antígeno,incluyendo la calidad e intensidadde estimulación de los TLRy/o el tipo de células presentadorasde antígeno.De gran interés son tambiénlos trabajos que profundizan en elconocimiento de los mecanismosde acción de las células T reguladoras(Treg). Las células Treg sonconsideradas como los principalesmediadores de la toleranciaperiférica y aunque tienen unpapel esencial en la prevenciónde las enfermedades autoinmunes,también pueden bloquearrespuestas beneficiosas evitandola inmunidad frente a determinadospatógenos y tumores. Susposibles vías de actuación sonmuy variadas, desde la síntesis decitoquinas antiinflamatorias (IL-10, IL-35, TGFbeta), citolisis porliberación enzimática, bloqueometabólico sobre otros subtiposcelulares o actuando directamentesobre las células dendríticas.En cualquier caso, requieren de laexpresión estable de su factor detranscripción Foxp3 a través deseñales recibidas por el receptorde la célula T, moléculas de coestimulacióno señales mediadaspor citoquinas.Por último, las células T helperfoliculares de los centros germinalespueden ser un elemento esencialen el desarrollo de una respuestaautoinmune, como handemostrado los trabajos con elmodelo de ratón con lupus, roquinsan/san (sanroque).Especial relevancia tienen lostrabajos que describen el papel defactores solubles como la IL-21,IL-23 o HMGBP1 mediando múltiplesefectos pleiotrópicos sobrecélulas inflamatorias y célulasresidentes como los fibroblastossinoviales y que hacen de ellaspotenciales dianas terapéuticas.Para finalizar, y como aplicaciónpráctica de los avances en elconocimiento de la patogenia delas enfermedades inflamatoriascrónicas y autoinmunes, surge laextensa producción científicacentrada en la búsqueda de nuevostratamientos dirigidos fundamentalmentea bloquear diferentesvías de señalización intracelular,citoquinas o determinadostipos celulares.

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009XXXV Congreso SER13Técnicas de neuroimagenpermitirán ver el dolor“Ya se puede preguntar alpaciente no sólo si tienedolor, sino ver cómo respondesu cerebro ante unestímulo doloroso externo o bienen qué estado se encuentra su cerebrosin recibir ese estímulo dolorosopero sintiendo dolor”, ha afirmadoel Dr. Joan Deus Yela, de la Unidadde Investigación de ResonanciaMagnética de CRC-Hospital delMar del PRBB de Barcelona, durantesu intervención en el CongresoNacional de la SER.El dolor es un síntoma muy incapacitante,que limita la calidad devida del paciente que lo sufre.Poder medir el dolor facilitará eldiagnóstico del médico, permitiráque éste valore la eficacia de un tratamientopara el dolor y que hayaun seguimiento objetivo de la evolucióndel paciente con dolor.Para el Dr. Joan Deus, “las técnicasde neuroimagen se utilizaráncomo pruebas complementarias enel diagnóstico de los pacientes conpatología de dolor y para valorar laposible eficacia de fármacos parasu tratamiento”.La utilización de técnicas deneuroimagen no agresivas para elpaciente permitirá ver qué áreas delcerebro se activan cuando elpaciente sufre dolor. Gracias a estatécnica –que hasta el momento estásolo disponible para investigaciónseadquieren fotografías del cerebroque visualizan la respuesta de ciertasregiones del cerebro de unpaciente cuando éste padece dolor,es decir, se realiza una medidaobjetiva y cuantificable de la respuestacerebral al dolor.“La medición se efectúa de dosformas. En primer lugar, determinandoqué estructuras neuroanatómicas–del circuito cerebral deldolor- se activan cuando un pacientepercibe dolor. En segundo lugar,cuantificando la extensión de laactivación funcional de dichasestructuras cerebrales”, ha explicadoel especialista.En lasenfermedadesreumáticas es elprincipal síntoma yla causa másfrecuente deconsultaEL DOLOR EN LOS PACIENTES CONENFERMEDADES REUMÁTICASEl dolor es el principal síntoma delas enfermedades reumáticas y es lacausa más frecuente de consulta.Su origen puede ser muy variado,ya que no sólo las articulacionespueden ser la causa de este dolor,sino también todas las estructurasmúsculo-esqueléticas cercanas,como tendones, músculos, bolsasserosas, ligamentos y huesos. Laintensidad, localización, duracióny características del dolor osteoarticularson muy variadas y con frecuenciaes necesaria la consultamédica para establecer el origen ygravedad de este síntoma.En algunas enfermedades reumáticas,como la fibromialgia, el dolores uno de los síntomas que centranla vida del paciente, que presentanademás un elevado número de bajaslaborales y de solicitud de incapacitaciónlaboral porque el dolor condicionasu autonomía y su rendimientolaboral. Incluso este estado produceuna serie de alteraciones emocionalesal propio paciente que repercutennegativamente en su dinámicafamiliar y de pareja.En otras ocasiones, en lugar dedolor se producen molestias, pinchazos,sensación de pesadez,tirantez o cansancio localizados enuna zona del cuerpo (hombro, cuello,región lumbar, piernas, etc.)con dificultad para realizar las actividadesde la vida diaria. Otrasveces la localización es más imprecisay el dolor se percibe en zonasmás extensas del cuerpo, aunquecasi siempre es más intenso alrededorde las articulaciones y en laszonas de inserción de los músculos.Otros síntomas que puedenpresentarse en las enfermedadesdel aparato locomotor son las contracturasmusculares, la rigidezmatutina, las alteraciones delsueño y el descanso nocturnopoco reparador (levantarse peorque estaba al acostarse).El dolor es un mecanismo dedefensa del organismo que alertaal individuo de la existencia deun daño o disfunción en algunaparte de su cuerpo. No sólo estárelacionado con el daño producido,sino que se trata de una experienciapersonal que está influenciadatambién por factores psicosocialesy afectivos del propioenfermo. Este hecho origina granvariabilidad tanto en la intensidadde la sensación de dolorcomo en la respuesta de cadaindividuo ante este dolor. Por eso,la limitación funcional, las quejasfrente al dolor y la ingesta de fármacosson distintas en cadapaciente.

14XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009mesa “En los límites de la Reumatología”Una inflamación crónica de oídos,una uveítis o una erupción cutánea puedenesconder una enfermedad autoinmuneSegún los especialistas queparticiparon en la mesa “Enlos límites de la Reumatología”,prácticamente no hayenfermedades autoinmunes que nopresenten manifestaciones dermatológicas,ORL u oftalmológicas en susprimeros momentos, por lo que enmuchos casos a través de ellas sepuede llegar al diagnóstico de lasmismas incluso antes de que aparezcala enfermedad reumática. Por esoes tan importante que no sólo losprofesionales sanitarios, sino toda lapoblación conozca estos síntomas.Según el doctor Jesús del Pozo, delServicio de Dermatología del ComplexoHospitalario Universitario de ACoruña, “el diagnóstico precoz de lasenfermedades autoinmunes es clavepara intentar frenar cuanto antes laprogresión natural de la enfermedadpreviniendo el daño estructural ymejorando la evolución de la enfermedada largo plazo”. La doctoraMata, del Servicio de ORL del hospitalInfanta Sofía de Madrid, añadeque “la detección temprana es clavepara mantener la función del órgano;por ejemplo, en el caso de la hipoacusiainmunomediada pueden permitirla conservación de la audición duranteaños antes de que la propia enfermedaddestruya el oído interno deforma irreversible y el paciente tengacomo única alternativa un audífono”.El doctor David Díaz, del Serviciode Oftalmología del Hospital ClínicoUniversitario San Carlos de Madrid,destacó “la relación que puede existirentre los diferentes tipos de uveitis conlas espondiloartropatías, la artritis idiopáticajuvenil o la sarcoidosis, o entrelas vasculitis retinianas y las panuveítiscon la enfermedad de Behçet, sin olvidarla vinculación del ojo seco gravecon el síndrome de Sjögren”.En relación con los síntomasORL, según la doctora Mata, “unainflamación crónica en oídos, senosparanasales, glándulas salivares o devías respiratorias que no responde altratamiento habitual o que reapareceen el tiempo debe alertar al otorrinolaringólogo.Los síntomas ORL tienenmás o menos importancia, peroen algunos casos son claros criteriosdiagnósticos, como por ejemplo enel síndrome de Sjögren, la granulomatosisde Wegener o la policondritisrecidivante”.“Las manifestaciones cutáneas delas enfermedades autoinmunes sontan variadas –señaló el doctor DelPozo- que suponen prácticamenteun repaso a toda la dermatología; sinembargo en enfermedades como ellupus eritematoso, la dermatimiositisy la esclerodermia, los problemascutáneos son clave para llegar aldiagnóstico.”ELEVAR EL ÍNDICE DE SOSPECHATodos los asistentes a la mesa mostraronsu acuerdo en cuanto alcorrecto grado de conocimientoque de estos síntomas se tienenentre los diferentes especialistas,pero del mismo modo han queridodestacar la necesidad que existe deelevar el índice de sospecha pararelacionarlos con las enfermedadesautoinmunes. “Podríamosdecir –señaló la doctora Mata- quelos otorrinolaringólogos conocenbien su patología, pero desconocenel resto de manifestaciones clínicasde las enfermedades autoinmunes,lo que les impide relacionarlos síntomas entre sí.”En el campo de la oftalmología,el doctor Díaz destacó la importanciade realizar una aproximación “amedida”, de forma individualizada ycentrada en el patrón de inflamaciónocular en cada caso, evitando la realizaciónde extensos y costosos protocolosdiagnósticos que en muchoscasos sólo aportan elementos deconfusión.Los participantes en la mesainsistieron en la creación de consultasmultidisciplinares como las queya se llevan a cabo en algunos hospitalescomo el Infanta Sofía deLos especialistas proponen la creación demás consultas multidisciplinares, rotaciónde especialistas y nuevos comités decoordinación de enfermedades autoinmunesMadrid entre otorrinolaringólogos yreumatólogos, la rotación de especialistaspor las unidades que yaestán en funcionamiento o los comitésde coordinación de EnfermedadesAutoinmunes, que permitencomentar casos clínicos entre especialistaspara orientar al paciente yconsensuar los tratamientos. DesdeOftalmología también se destacó lanecesidad de la creación de unaSociedad de Uveítis en el ámbitonacional que establezca una seriede protocolos y guías de actuaciónconsensuadas y desde Dermatologíael doctor del Pozo reclamó nuevoscongresos conjuntos de las Academiasde Reumatología y Dermatologíacomo los que ya se han celebradoen alguna ocasión.

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009XXXV Congreso SER15Dr. Eduardo Úcar, Servicio de Reumatología del Hospital de BasurtoPaloma Vela, reumatóloga del Hospital General Universitario de AlicantePadecer una enfermedad reumáticano es impedimento para tener hijosMuchos de los fármacosque se utilizan paratratar las diferentesenfermedades reumáticasson incompatibles con elembarazo; sin embargo, con unabuena planificación y control, másde la mitad de las mujeres con estaspatologías está en condiciones, porsu enfermedad y tratamiento, dequedarse embarazada, según afirmóel Dr. Eduardo Úcar, del Servicio deReumatología del Hospital deBasurto (Bilbao), durante el XXXVCongreso Nacional de la SER.“El planteamiento de la gestaciónen enfermedades reumáticas se basaen dos principios: seleccionar elmomento de la concepción y contarcon un equipo multidisciplinar. A partirde ahí, se construye toda la estrategiade planificación del embarazo.”En su opinión, es labor del reumatólogovalorar cuándo una mujer con unaenfermedad reumática quiere quedarseembarazada en un plazo de uno odos años, qué medicación se va a utilizary cuál es la estrategia que se va aseguir con el tratamiento, “porquesabemos que en ese plazo vamos atener que retirarlo si la mujer está encondiciones”.Para el doctor Úcar, una vez llegadoel momento de la gestación, lamujer tiene que reunir las siguientescondiciones: que la enfermedadtenga poca actividad o la menor posible;que no sea imprescindible la utilizaciónde medicación inmunosupresora,incompatible con el embarazo, yque no sea imprescindible la utilizaciónde tratamientos biológicos“sobre los cuales aún no hay experienciasuficiente”. Y estas tres característicasse dan, según sus palabras, enun alto porcentaje de mujeres “si se loplantean con tiempo suficiente”, porlo que “padecer una enfermedad reumáticano es un impedimento paraquedarse embarazada”.LAS SISTÉMICAS, LAS MÁSPROBLEMÁTICASLas enfermedades más problemáticasa la hora de planificar un embarazoson las inflamatorias sistémicas,es decir, lupus, esclerodermia…“porque en ellas hay másactividad y brotes durante el embarazoque en el tiempo que las mujeresno están embarazadas”. Y todolo contrario, ha añadido, ocurre enotras patologías como la artritis reumatoideo las espondiloartritis, “delas que se suelen padecer menosbrotes durante la gestación”.En el caso de otras enfermedadesreumáticas más prevalentes como lalumbalgia, la artrosis o la cervicalgia,añadió el especialista, el embarazono está de ninguna forma contraindicadoni va a existir ninguna complicaciónextra por la concepción, “aunquesí se requerirá un plan de ejerciciosporque las mujeres van a sufriruna sobrecarga de peso que debencompensar”.Y en cuanto a los fármacos, elespecialista aseveró que se restringiráel uso de antiinflamatorios no esteroideos(AINE) a casos muy concretos.“En general no los utilizamos, especialmenteni en la primera ni en laúltima fase del embarazo y tampocoen la época en que la mujer ni elhombre están planeando el embarazoporque disminuyen levemente lafertilidad en ambos sexos; además, enel caso del varón, durante la planificacióntampoco se deberán utilizarfármacos inmunosupresores por suefecto teratógeno, es decir, de malformacionesfetales.”Asimismo, la concepción, explicó,está contraindicada con prácticamentetodos los inmunosupresores ycon dosis mayores de 10mg de prednisona;y en cuanto a las complicaciones“en principio está contraindicadacuando existe afectación visceral,es decir, renal, cerebral o fenómenostrombóticos recientes”.Con respecto a la transmisiónde la enfermedad, el doctor Úcarinsistió en que la herencia de estasenfermedades reumáticas esexcepcional: “En general no setransmiten.”Uno de los principales retos de laSociedad Española de Reumatología,señaló el doctor Úcar, es la creaciónde unidades multidisciplinares parapoder llevar a buen término estosembarazos. “Hoy por hoy, obstetras y

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009A la hora de planificar unembarazo, las inflamatoriassistémicas (lupus,esclerodermia...) son lasmás problemáticasreumatólogos están realizando su trabajo por separado yde lo que se trata es de buscar el estímulo para que trabajenen equipo.” En su opinión, lo ideal sería crear dos nuevasunidades multidisciplinares cada año.RECURRIR A TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDALa doctora Paloma Vela, reumatóloga del HospitalGeneral Universitario de Alicante, abordó en el Congresolas técnicas de reproducción asistida en mujeres conpatología reumática, las cuales al requerir la estimulaciónovárica con fármacos que suponen una sobrecargahormonal, pueden llegar a exacerbar el lupus o producirproblemas trombóticos en mujeres con SíndromeAntifosfolipídico (SAF).En mujeres con enfermedad reumática, ha explicadola experta, pueden darse situaciones en las que estécompletamente contraindicado el tratamiento de fertilidad,pero también puede haber técnicas menos agresivasy con menor sobrecarga hormonal a las que sí puedenoptar. “Asimismo, en algunas ocasiones se puederecurrir a tratamientos preventivos que pueden evitar eldesarrollo de complicaciones.”Algo fundamental –ha insistido- y que muchas mujeresno hacen a la hora de acudir a clínicas de fecundación, esadvertir de su patología reumática de base, “con lo que, aveces, el ginecólogo se encuentra con que no sabe queesas persona puede presentar unos riesgos”. En ocasiones,ha explicado, no comunican su enfermedad por desconocimientode los riesgos que corren o por miedo a que elginecólogo no lleve a término el tratamiento de fertilidad“probablemente porque no tienen una adecuada informaciónde los riesgos a los que se están sometiendo”. Por estarazón la doctora Vela ha abogado, al igual que el doctorÚcar, por un abordaje multidisciplinar entre el ginecólogoy el reumatólogo.Asimismo, la reumatóloga ha explicado que en ocasioneses la propia estimulación ovárica la que pone demanifiesto la enfermedad. “Existe un pequeño grupoque no tiene diagnosticada la patología reumática y éstase pone de manifiesto a raíz de someterse a la estimulaciónovárica.” Sin embargo, este hecho, ha añadido, nose puede evitar.Por último, la especialista ha querido recalcar que laspacientes deben hablar con su reumatólogo antes desometerse a ningún tratamiento para elegir el momentomás adecuado, por la actividad de la enfermedad, por losfármacos que estén recibiendo y para saber si está indicadoo no, “ya que hay personas en las que no está contraindicado,pero siempre bajo control”.

18XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009DR. SANTIAGO MUÑOZ FERNÁNDEZHOSPITAL INFANTA SOFÍA.SAN SEBASTIÁN DE LOS REYES. MADRID.Experiencia de las unidades deespondiloartritis precoz en EspañaExiste en todo el mundo un retrasoconsiderable desde el inicio delos síntomas hasta llegar al diagnósticode espondiloartritis (EspA), enconcreto de espondilitis anquilosante(EA). Este retraso se ha evaluado quees de más de 6 años en España (1), locual está en consonancia con otrospaíses de nuestro entorno.LA PREGUNTA ENTONCES ES:¿PODEMOS DIAGNOSTICARPRECOZMENTE LASESPONDILOARTRITIS?Las claves para evitar el retraso diagnósticopueden ser, entre otras:■ El desarrollo de consultas multidisciplinarescon otros especialistas,como las consultas de uveítis, porejemplo, en donde se pueden detectarpacientes no diagnosticados previamente(2, 3).■ El desarrollo de consultas deEspA precoz en donde contribuyamosa desenmascarar síntomascomunes, como la lumbalgia, ayudemosa concienciar de este problemaa médicos de Atención Primaria(AP) y se evalúe la relevanciaen el diagnóstico precoz depruebas de imagen (eco, RMN,etc.) o el HLA-B27.Hace unos años se publicó unestudio multicéntrico español quetrataba de determinar la validez dedistintos criterios de clasificaciónpara el diagnóstico de EspA (4). Suprincipal conclusión fue que estediagnóstico se mantiene en menosde la mitad de los pacientes tras 5años de seguimiento, en el resto secambia. Se pudo también poner demanifiesto por primera vez una edadmuy alta de inicio de los síntomas(31,8 años de media), una frecuenciasimilar entre sexos y una baja frecuenciade HLA-B27 (21%) y sacroileítis(19%) en estos pacientes condiagnóstico precoz.Posteriormente, en el año 2007,se puso en marcha en el HospitalUniversitario La Paz el EStudio PIlotode derivación de Pacientes conEspondiloartritis Precoz (ESPIDEP).Durante 6 meses, se trabajó con 8centros de AP que derivaronpacientes con unos determinadoscriterios. Dos de cada tres pacientesremitidos fueron diagnosticados deEspA, la mitad fueron indiferenciadas,el 8% EA y también se encontraronartritis psoriásicas y asociadasa enfermedad inflamatoriaintestinal. La incidencia calculadade las EspA fue de 62casos/100.000 habitantes/año,siendo la de EA de 7,2casos/100.000 habitantes/año. Hayque tener en cuenta que es previsibleque pacientes con EspA indiferenciadacambien a otro diagnósticoa lo largo del tiempo (5, 6). Seconfirmaron datos del estudio anterior,como la edad llamativamentealta al inicio de los síntomas (másde 30 años de media), la frecuenciasimilar de sexos, la baja prevalenciade HLA-B27 (alrededor del 50% deltotal) y la frecuencia alta de pacientessin sacroileítis (casi la mitad).PROGRAMA ESPERANZADE LA FEREste estudio piloto dio paso al desarrollodel programa de la FundaciónEspañola de Reumatología (FER)denominado ESPERANZA para lapuesta a punto y desarrollo de unidadesde EspA precoz en todo el país.Los objetivos del programa son, básicamente,tres:■Proporcionar, de forma coordinada,la asistencia necesaria para el tratamientointegral de los pacientes,■Mejorar la situación funcional, lacalidad de vida de los pacientes y evitarla progresión de la enfermedad.■ Fomentar la creación de proyectosde investigación en EspA.Un grupo de especialistas enEspA, gestión sanitaria e investigacióndefinieron un plan gestor conParecen confirmarse la edad alta de inicio de los síntomas (33años de mediana), la casi igualdad de sexos y la baja frecuenciade HLA-B27 (menos de la mitad)

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009XXXV Congreso SER19Figura 1 : Evolución de la inclusión de médicos de AP y pacientes en el programa Esperanza a lo largo del tiempo.indicadores concretos, para garantizarlos fines del programa. Se creóuna plataforma informática específicapara seguir en tiempo real la evoluciónde los indicadores de gestión.A continuación se convocó atodos los servicios de Reumatologíapara que, los interesados, solicitaransu inclusión en el programa, seleccionándose25 centros en todo el país.Se realizó también un curso “online”de puesta a punto en EspA paramédicos de AP y, tras la creación delas unidades, se convocaron proyectosde investigación dentro del programa.Se trata de que cualquiersocio de la SER pueda desarrollar ysolicitar un proyecto aunque no participaraen el programa.Hasta la primera quincena demayo de 2009 se habían adscrito alprograma 1.746 médicos de AP delos hospitales participantes, con untotal de 546 pacientes derivados alas unidades (figura 1). De lospacientes con datos recogidos, el76% de los derivados ha sido diagnosticadode algún tipo de EspA,siendo alrededor del 42% indiferenciadasy el 24% EA. Estos datosirán cambiando según se completela recogida de datos. Parecen confirmarsedatos mencionados anteriormentecomo la edad alta de iniciode los síntomas (33 años demediana), la casi igualdad de sexosy la baja frecuencia de HLA-B27(menos de la mitad). Todo esto nosda una idea de que la EspA precozes una entidad heterogénea, clínicamentemuy distinta a lo descritohasta ahora.En el programa se están llevandoa cabo 4 proyectos de investigación,dos de ellos acerca de técnicas deimagen en el diagnóstico precoz (ecoy RMN), otro acerca de genética y elúltimo trata de estudiar la utilidadpronóstica de ciertos biomarcadores.Actualmente se ha abierto unasegunda convocatoria de proyectosde investigación a todos los socios dela SER, estén o no participando en elprograma.En conclusión, se pueden definirestrategias eficaces para detectarpacientes con EspA precoz; como enotros tipos de patologías, se hanpodido implementar en España unidadesde EspA precoz y los resultadosde los registros del programaESPERANZA y sus proyectos deinvestigación, van a generar datos degran interés en el futuro para el conocimientode las EspA.El estudio ESPIDEP del Hospital UniversitarioLa Paz y el programa ESPERANZAde la FER, han sido patrocinados conbecas no restringidas de WyethREFERENCIAS1Collantes E, Zarco P, Muñoz E,Juanola X, Mulero J, Fernández-SueiroJL, et al. Disease patternof spondyloarthropathies inSpain: description of the firstnational registry (REGISPONSER).Rheumatology 2007: 46:1309-15.2Muñoz-Fernández S, Martín-Mola E. Uveitis. Best Pract ResClin Rheumatol. 2006;20: 487-505.3Fernández-Melón J, Muñoz-Fernández S, Hidalgo V et al.Uveitis as the initial clinical manifestationin patients with spondyloarthropathies.The Journal of Rheumatology2004; 31: 524–527.4Collantes E, Veroz R, EscuderoA, et al. Joint Bone Spine2000 ; 67 : 516-205M. Steinerova, S. Muñoz-Fernández,T. Cobo-Ibáñez, et al.A pilot study with referredpatients suffering early spondyloarthropathies:results of espidepstudy. Ann Rheum Dis2007;66(Suppl II): 410.6T. Cobo-Ibáñez, S. Muñoz-Fernández,M. Steinerova, et al. Apilot study with referred patientssuffering early spondyloarthropathies:patients' features from espidepstudy. Ann Rheum Dis2007;66 (Suppl II): 392.

22XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009“La gota es curable, pero no hayun control suficientemente correcto”“La gota es una enfermedad curable,pero no siempre se ha tratadocomo tal”, señaló el doctorEliseo Pascual, jefe de Secciónde Reumatología del HospitalGeneral Universitario de Alicante,durante el XXXV Congreso de la SER.En su opinión, esta enfermedad,que se debe a la formación de cristalesde una sal de ácido úrico (uratomonosódico monohidratado) en elinterior de determinadas articulacionesy que habitualmente se manifiestacon inflamación de articulacionesintensa y dolorosa, está mal tratada enla mayoría de los casos. “Los tratamientosestán disponibles, pero hayuna falta colectiva de interés”, haexplicado. Señaló que lo importantees insistir en que la gota es curable ytratarla desde Reumatología, no desdeAtención Primaria, como está ocurriendoen el 80% de los casos. Y esque, ha asegurado, “el tratamientosobre el papel parece fácil, pero no selleva a cabo correctamente porque nose conoce”.El especialista ha insistido en quelos pacientes deben demandar almédico una curación, ya que “probablementese podría curar más del 90%de las gotas, pero en la actualidad estaenfermedad está mal llevada y no seconsigue alcanzar estas cifras”.Añadió que los médicos debentomar conciencia de que los cristalesse disuelven y la gota queda curada.Además, se trata de una patología degran importancia porque puede ponerde manifiesto otras enfermedadeslatentes y porque en la actualidad seha demostrado que los pacientes congota tienen mayor probabilidad desufrir infarto de miocardio.NUEVOS FÁRMACOSEl doctor Fernando Pérez, del Serviciode Reumatología del Hospital Universitariode Cruces (Vizcaya) y consultorde las empresas IPSEN y Savient Pharmaceuticals,que han desarrolladonuevos medicamentos para la reducciónde la uricemia, abordó en el Congresolas nuevas opciones terapéuticasen gota. Se refirió a febuxostat,registrado en la Unión Europea desdemarzo del año pasado pero aún nodisponible en el mercado español, ypegloticasa, en registro en EstadosUnidos y que acaba de terminar losensayos en fase III.Febuxostat, explicó, es un inhibidorselectivo de la enzima xantinooxidasaa nivel de las dos isoformas dela enzima, no sólo una de ellas. Elmedicamento es mucho más selectivoy bloquea los dos sistemas, de talforma que es más potente en las dosisque están registradas en Europa –entre80 y 120 miligramos al día-. Otra desus ventajas es que presenta una cinéticalineal: a más dosis mayor efecto,hasta las dosis más altas registradas, yque no es dependiente de la funcióndel riñón ni del hígado siempre queexista una función aceptable, es decir,“es un fármaco relativamente fácil deutilizar”. Se trata, según señaló, de unaopción para los pacientes que no respondenbien a los tratamientos disponibleshoy en día, entre los que sepuede destacar aquellos con cifras deácido úrico muy altas de entrada y coninsuficiencia renal.En cuanto a la pegloticasa, se tratade una enzima recombinante que sepuede infundir por vía intravenosa,unida a la molécula polietilenglicol.“Los resultados en fase III muestranque los pacientes con casos muy gravesde gota reducen bien el ácidoúrico con este fármaco, aunque tantosu eficacia como su seguridad estánlimitadas por la aparición de anticuerposfrente al polietilenglicol, por loque su uso estaría restringido a aquellospacientes con un perfil de gotamás severa.”El arsenal terapéutico es, por tanto,eficaz. Sin embargo, “aún no existe uncontrol suficientemente correcto de laenfermedad porque se considera unapatología de escasa importancia, aunquepara el paciente supone un granproblema en términos de calidad devida”. El experto ha insistido en que sedebe concienciar a todos los profesionalesde que la forma de curar la gotaes bajar el ácido úrico por debajo de 6.“La enfermedad se puede curar siempre que se tenga claro que elobjetivo es reducir de forma adecuada y prolongada la uricemia”

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009XXXV Congreso SER27DR. LOÏC GUILLEVINDEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE, FRENCH VASCULITIS STUDY GROUP,CENTRE DE RÉFÉRENCE VASCULARITES ET SCLÉRODERMIE.HÔPITAL COCHIN, UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES.Indicaciones de la terapia biológicaen 2009 para el tratamientode las vasculitisEl tratamiento de las vasculitissistémicas es hoy en díaesperanzador. Los tratamientosconvencionalesque demostraron ser efectivos enmuchos estudios prospectivos seutilizan hoy día. Desde hace doso tres décadas se intenta manipularla respuesta inmune paraalcanzar la remisión o la curaciónde las vasculitis, con el uso de laplasmaféresis y las inmunoglobulinasintravenosas (IgIV). Recientemente,nuevos fármacos quetienen como diana a citocinas o alos linfocitos B, han aparecido ymerecen ser evaluados en pacientesen quienes la enfermedad secomporta resistente a los tratamientosconvencionales y quizástambién en los pacientes diagnosticadode novo.VASCULITIS ANCAPOSITIVOS(GRANULOMATOSIS DEWEGENER Y POLIANGEITISMICROSCÓPICA)INMUNOGLOBULINASINTRAVENOSASPor su eficacia, seguridad y buenatolerancia, las IgIV se deben consideraren pacientes con recidivasde la vasculitis y probablementetambién para mantener la remisiónen pacientes con vasculitisasociados a la presencia de anticuerposcitoplasmáticos anti-neutrófilos(ANCA).La efectividad de las IgIVadministradas de forma aislada oasociadas a otra terapia, ha sidoevaluada en las vasculitis asociadasa la presencia de ANCA. Enpequeños estudios prospectivos,se observa respuesta parcial ototal en el 45% al 75% de lospacientes en los que se utilizóIgIV como terapia aislada o combinadoa otros tratamientosinmunosupresores y/o a corticoides.Un estudio controlado conplacebo, realizado en pacientescon recidivas de vasculitis asociadoa ANCA, demostró mejoríadel curso de la vasculitis en lospacientes tratados con IgIV. Esteestudio evaluó la eficacia de uncurso aislado de IgIV (0.5g/kg/día, durante 5 días) enpacientes con actividad de laenfermedad persistente a pesarde tratamiento convencional (almenos durante 2 meses). Se aleatorizaron17 pacientes para recibirun curso de tratamiento conIgIV y 17 para recibir placebo. Alos 12 meses, se obtuvo respuestaen 14 pacientes del grupo IgIVy en 6 de los pacientes que recibieronplacebo.Recientemente hemos realizadoun estudio prospectivo, abiertoy multicéntrico en pacientes francesescon vasculitis recidivanteasociada a ANCA, que recibieronmensualmente IgIV durante 6meses, además del tratamientoconvencional (Martínez et al,2005). Se obtuvo remisión completaen 13 de 22 pacientes(59%), sin detectarse efectossecundarios. Por tanto, las IgIv sepueden utilizar asociados a corticoidesy fármacos inmunosupresoresen pacientes que presentenbrotes de vasculitis estando en tratamiento,o brotes de forma precozdespués de finalizar el tratamiento.Se ha demostrado que laeficacia de las IgIV para conseguiruna remisión prolongada en lasvasculitis asociadas a ANCA, seasocia a la disminución de losniveles de estos anticuerpos.ANTICUERPOS MONOCLONALESLos anticuerpos monoclonalesdirigidos contra citocinas proinflamatoriasy/o linfocitos, implicadosen la patogénesis de lasvasculitis, ofrecen una alternativaprometedora a los inmunosupresores.

28XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Infliximab, un anticuerpomonoclonal anti-TNF- humanizado,en combinación con tratamientoconvencional, indujo la remisiónclínica en el 88% de los pacientesen un estudio abierto y prospectivo,en pacientes con vasculitis activaasociada a ANCA aguda o persistente.Nuestro grupo también hacomunicado nuestra experienciacon infliximab en 10 pacientes convasculitis sistémica grave y refractaria,incluyendo a 7 pacientes congranulomatosis de Wegener. Laremisión parcial o completa seobtuvo en los 7 pacientes, conerupción cutánea como único efectosecundario.Etanercept, otro anti-TNF- , hasido evaluado en vasculitis asociadasa ANCA, en combinación contratamiento convencional, aunquecon un objetivo distinto, reducir latasa de recaídas. Comparado conplacebo (estudio WGET) y en combinacióncon tratamiento deinducción (con ciclofosfamida ometotrexate para enfermedad limitada),no obtiene ventajas para laprevención de la recaída (WGET,2005).Rituximab, es un anticuerpomonoclonal quimérico (murino/humano)IgG1 kappa dirigidocontra el antígeno CD20 que seencuentra en la superficie de loslinfocitos B. El tratamiento conrituximab parece prometedor deacuerdo con los resultados delprimer estudio abierto en pacientescon vasculitis refractaria yrecidivante asociado a ANCA. Sinembargo, algunas diferenciasocurren en la aparición de la respuestaal tratamiento en las manifestacionesconstitucionales yvasculíticas de la enfermedad,comparado con lesiones granulomatosascomo los nódulos pulmonareso el pseudotumor orbitarioen la granulomatosis de Wegener,la mejoría en este últimopuede ser lenta, algunas veces dehasta 3 a 6 meses.Los resultados del estudio randomizadonorteamericano (RAVE),actualmente en marcha determinarási el rituximab puede ser administradocomo fármaco inductor de laremisión, reemplazando a la ciclofosfamida,y si puede evitar el usode otros fármacos imunosupresorescomo tratamiento de mantenimiento.Un estudio prospectivo(MAINRITSAN), evalúa en laactualidad la indicación de rituximabcomo terapia de mantenimiento.Por el momento, todas las terapiasbiológicas deberían quedarrestringidas para los casos refractariosy recidivantes. Sin embargo,la dosificación y el esquema detratamiento de estos fármacos,especialmente el tiempo para lareinfusión del rituximab no estáclaramente establecido.ENFERMEDAD DE BEHÇET YUVEÍTIS REFRACTARIASLa enfermedad de Behçet es unavasculitis que afecta a venas yarterias de pequeño calibre. Lossíntoma mayores incluyen a aftasorales y genitales recurrentes,artritis, trombosis, uveítis y afectacióndel sistema nervioso central.La uveítis puede ser gravecuando se presenta como vasculitisretiniana. Aunque la causa dela enfermedad de Behçet es desconocida,la patogénesis de lauveítis se explica por una respuestaanómala de los linfocitos Ta antígenos oculares. Los linfocitosT de estos pacientes inducenla producción de numerosas citocinasinflamatorias. Una de estascitocinas, el TNF , juega un papelcrucial en la patogénesis de lauveítis. Sfikakis et al, fueron losprimeros en administrar infliximaba 5 pacientes con enfermedadde Behçet, aunque sólo lostrataron con una única infusión yel seguimiento fue de 14 días. Lainflamación ocular persistió 7días después del tratamiento enlos 5 pacientes. En nuestra experiencia,la mitad de nuestrospacientes respondieron favorablementea infliximab; sin embargo,se necesitaron infusionesrepetidas para mantener la remisióny evitar la recidiva. Por otraparte, el tratamiento con infliximabpermitía disminuir la dosisde corticoides. La mayor desventajade infliximab, en las condicionesestudiadas, fue la cortaduración del efecto. Sin olvidar elcoste de este fármaco. Infliximabpodría ser considerado comoparte del tratamiento de la enfermedadde Behçet, pero no debeser administrado como único tratamiento.Aunque la causa de la enfermedad deBehçet es desconocida, la patogénesisde la uveítis se explica por una respuestaanómala de los linfocitos Ta antígenos ocularesVASCULITIS REUMATOIDEAHabitualmente los pacientes convasculitis reumatoidea recibentratamiento inmunosupresor conciclofosfamida y corticoides. Laeficacia de este tratamiento hasido demostrada. Estudios recientesabiertos indican que los fármacosanti-TNF pueden ser efectivosen la vasculitis reumatoidearefractaria. Hasta la fecha, 11pacientes con vasculitis reumatoideahan sido tratados con anti-TNF- con éxito: 9 con infliximaby 2 con etanercept o lenercept.Sin embargo, se debe tener precauciónporque se ha comunicadola aparición de vasculitisnecrotizante durante el tratamientocon anti-TNF- . rituximabo abatacept.Traducido por el doctor José Rosas

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009XXXV Congreso SER29ISABEL PADRÓ BLANCHENFERMERA DE CONSULTAS EXTERNAS DE REUMATOLOGÍADEL HOSPITAL DEL MAR, BARCELONA.Gteser. Grupo de Trabajo de Enfermería de la SER“Nuestro objetivo más ambicioso sería tener laespecialización de Enfermería en Reumatología”Impulsar cursos de formación parala enfermera de Reumatología conobjeto de mejorar la calidad asistencial,fomentar la investigaciónen nuestro campo, dar a conocer lasactividades de enfermería, participar ycolaborar en los diferentes grupos, yconseguir que no haya en nuestro paísningún servicio o unidad de Reumatología(en hospitales o asistencia primaria)sin la figura de una enfermeraespecializada en la asistencia reumatológica.Todo ello con el objetivo deconseguir una mejor y mayor calidadasistencial para mejorar la calidad devida de los pacientes. Como objetivomás ambicioso, poder llegar a conseguirla especialización en Reumatología.Estos son los objetivos principalesdel Grupo de Trabajo de Enfermería dela SER (GTESER), un grupo joven oficialmente,aunque ya llevaba trabajandoen esta línea desde principio delos 90, cuando se celebraron las primerasjornadas de Enfermería de Reumatologíaen Barcelona.Ya en los años 80 y 90 en los Serviciosde Reumatología se dieroncuenta de la necesidad de colaboraciónasistencial de la Enfermería,dado que en la mayoría de los casoslos reumatismos crónicos se beneficiantanto de las técnicas de soportecómo del mismo tratamiento farmacológico.Por este motivo, se vio lanecesidad de darle un papel másespecífico, como el de colaborar ydar soporte al tratamiento médico,proporcionando información de laenfermedad y ofreciendo la educaciónsanitaria correspondiente.La enfermera de Reumatología hasido autodidacta hasta hace muy pocotiempo, pero gracias al esfuerzo pornuestra parte y por el apoyo de los reumatólogosha sido posible trabajar juntospara conseguir una mejor calidadde vida de nuestros pacientes.Más tarde, con la colaboración de laindustria farmacéutica asistíamos acursos y congresos, integrándonospoco a poco a la SER. En el año 2000aparecieron nuevos tratamientos, lasterapias biológicas, y con ellos la creaciónde los hospitales de día. Con lacolaboración y el apoyo de Schering,empezamos a reunirnos un grupo deenfermeras de distintos hospitales españolespara poder marcar nuestros objetivosy organizar las jornadas de Enfermeríadentro de los congresos SER.En el año 2004 se solicitó poder formarparte como socios de la SER, siendoa partir de entonces socios adscritosde Enfermería.El GTESER se formó oficialmente enel 2008 con 9 enfermeras socias adscritasy un reumatólogo socio numerario,siendo la primera Jornada de Enfermeríaen el Congreso de La Coruña. Enla actualidad el grupo está compuestopor 12 enfermeras y 1 reumatólogo.Durante el XXXV Congreso de laSER, en Murcia, se presentó la webdel Grupo, http://www.ser.es/gteser/,que ha contado desde el principiocon el apoyo de Abbott. En la webdisponemos de recursos de Enfermeríacon documentación de consulta,guías de práctica clínica y preguntasfrecuentes entre otras utilidades. Seinformará de la oferta educativa paraampliar los conocimientos y de unárea dedicada a pacientes donde sepodrá consultar los hábitos paramejorar la calidad de vida. Además,el portal servirá de puente entre losmiembros del grupo para compartirinformación, establecer reuniones einformar de los avances.Entre los proyectos de futuro estáel Estudio SCORE, para un Seguimientoy Control en Reumatología-Enfermería. Los objetivos son: definirla consulta de Enfermería en Reumatologíay desarrollar estándaresque permitan caracterizarla; la eficienciade la consulta y comparar lacalidad asistencias de las consultasde Enfermería con las convencionalesde Reumatología.LAACTUALJUNTA DIRECTIVAGTESER ESTÁ FORMADA PORCoordinador: Dr. Santiago Muñoz.Hospital Infanta Sofia. Madrid.Secretaria: Isabel Padró. Hospital del MarIMAS (Barcelona).Encarnación Roncal, Hospital La Paz(Madrid); Ana Bilbao, Hospital Dr. Negrin.(Las Palmas de Gran Canarias); MatildeGarro, Hospital Torrecardenas-C.P.E.(Almería); Susana Fernández, Hospital dela Santa Creu i Sant Pau (Barcelona); Jennyde la Torre, Hospital General Universitario(Alicante); Dolores Beteta, Hospital UniversitarioVirgen de la Arrixaca (Murcia);Maria Rusiñol, Hospital UniversitarioMutua de Terrassa. (Barcelona); SusanaEscandón, Hospital Xeral-Calde (Lugo);Amelia Carbonell, Hospital Universitariode San Juan (Alicante); Montse Jordana,Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge,L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona);Isabel Castro, Hospital Xeral-Calde (Lugo).

30XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009La carpa de Reumasalud fue visitadapor cerca de 4.000 murcianosCerca de 4.000 murcianosse acercaronhasta la carpa de Reumasaludpara informarsesobre las enfermedadesreumáticas. La carpa, instaladapor la SER, permaneció durantedos días en el Jardín Botánico-Paseodel Malecón de Murcia.Desde las 10 de la mañanahasta las 7 de la tarde no solose ofreció información sobrelas distintas enfermedades,también sobre pruebas diagnósticascomo ecografías odensitometrías.Reumasalud, que ya harecorrido varias ciudades españolas,fue inaugurada en Murciapor la concejala de Juventudy Empleo de Murcia, MaríaDolores Sánchez Alarcón; lapresidenta de la SociedadEspañola de Reumatología,Dra. Rosario García de Vicuña;el presidente de la SociedadMurciana de Reumatología ypresidente del comité organizadorlocal, Dr. Manuel Castaño,y el Dr. Carlos Marras, reumatólogode Murcia y representantelocal en el comitécientífico del XXXV Congresode la SER.Según la presidenta de laSER, Reumasalud pretendemejorar el conocimiento de lapoblación sobre las enfermedadesdel aparato locomotor,algo necesario porque aún hoyexiste un gran desconocimientosobre ellas. “Uno de losmitos más comunes es que nohay nada que hacer, probablementederivado de incluir lasmás de 250 enfermedades reumáticasen una sola definicióny con un nombre poco adecuado,reúma, con una connotacióntan arcaica. Otros mitosson que sólo afectan a personasmayores o que no puedenprevenirse”. Incrementando elconocimiento de los pacientes,se conseguirá también un diagnósticoy tratamiento más temprano,que puede evitar cambiosirreversibles en la enfermedadcomo las erosiones enel hueso o deformidades.En opinión del Dr. ManuelCastaño, presidente del comitéorganizador local, Murcia,con un 17% de la poblaciónafectada de artrosis de rodilla,mano o columna y un 16%con cervicalgia, necesita másiniciativas como ésta, que dena conocer las patologías reumáticasa la población y lamejor forma de tratarlas y prevenirlas

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Eular 200931“Evaluación del potencial condrogénico de células aisladasde membranas amnióticas humanas”,Las células madre de membranaamniótica, solución sencilla yefectiva para regenerar cartílagoSe inicia el estudio“Evaluación delpotencialcondrogénico decélulas aisladasde membranasamnióticashumanas”Uno de los grandes retos,no sólo de la Reumatologíasino de la medicinaen general, es lareparación del cartílago, ya queen la actualidad con los medicamentosy técnicas quirúrgicas disponibles,se produce un tejidoque no soporta las presiones nirozamientos a las que está sometidala articulación e inevitablementeel tejido de reparación seacaba desprendiendo y perdiendo.Sin embargo, estudios realizadospor reumatólogos españoles,arrojan grandes expectativasen este campo.Uno de estos estudios es el realizadopor los Dres. S. Díaz, I.Fuentes y F. de Toro, de la Universidadde A Coruña, y E. Muiños, C.Cicone, F. Galdo y F. J. Blanco, delComplejo Hospitalario UniversitarioA Coruña: “Evaluación delpotencial condrogénico de célulasaisladas de membranas amnióticashumanas”, presentado en el CongresoEULAR 2009.“El objetivo de este estudio -haexplicado el Dr. Francisco J. Blanco-se enmarca dentro de otroobjetivo más amplio que consisteen buscar diferentes fuentes decélulas madre mesenquimalesadultas, con capacidad para diferenciarsea condrocitos. Dentro deesta línea, hemos buscado célulascon capacidad condrogénica endistintos tejidos: en el músculoesquelético,en la médula ósea, enel cordón umbilical, en la membranasinovial y también en lamembrana amniótica. En esta últimahemos encontrado un tipo decélula madre que tiene esta propiedad,se diferencia hacia condrocitos.”“El beneficio de este proyectoradica en que hemos encontradouna nueva fuente de célulasmadre, la membrana amniótica, derelativamente fácil acceso, paraobtener, aislar y, en un futuro,poder utilizar estas células comoterapia celular para reparar laslesiones del cartílago en lospacientes.”Además, ha añadido el Dr.Blanco, otra de las ventajas deestas células madre es que comono proceden del propio pacientese evita una intervención quirúrgicay se simplifica el proceso deobtención e implante celular.Aunque aún no se ha iniciadoel ensayo clínico previo y necesariopara que esta técnica llegue a lapráctica clínica habitual, el Dr.Blanco ha afirmado que en unplazo de, aproximadamente, cincoaños esta técnica podría estar disponiblepara los pacientes.Una de las enfermedades másbeneficiadas por este hallazgosería la artrosis, patología en laque se destruye el cartílago poruna sobrecarga de presión o porfactores bioquímicos que provocansu alteración. Ambas situacionesproducen inicialmente fisurasen la superficie del cartílago yposteriormente una pérdida progresivade dicho tejido. Estehecho puede provocar dolor articular,limitación de los movimientos,crujidos y, ocasionalmente,derrame articular, rigidez y deformidadarticular. La artrosis derodilla, mano o columna afectaen la actualidad a cerca del 17%de la población española, lo quese traduce, en la actualidad, encasi 8 millones de pacientes.

32Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaBibliografíaComentadaMETOTREXATOControversias con la monitorizaciónde la toxicidad del metotrexatoFIBROSIS HEPÁTICA EN PACIENTES CON PSORIASIS Y ARTRI-TIS PSORIÁSICA TRATADOS CON DOSIS ALTAS ACUMULATIVASDE METROTEXATO Y TERAPIA A LARGO PLAZO. RHEUMATO-LOGY 2009; 48:569-572.El metotrexato (MTX) es uno de los FAMEs más eficacesen el tratamiento a largo plazo de la artritisreumatoide (AR) y posiblemente también de laartritis psoriásica (APs), siendo ampliamente utilizadoen la psoriasis cutánea. Se considera que lafibrosis hepática y la cirrosis pueden ser complicacionesde la terapia con MTX. Se ha señalado queestas complicaciones serían dosis dependientes ymás comunes ante la presencia de factores de riesgocomo la diabetes, la obesidad, el consumo del alcoholy trastornos de la función renal. Dos enfermedadeshepáticas como la esteato-hepatitis y el hígadograso no alcohólico están aumentando su frecuenciay podrían ser la causa de cirrosis si se asocian a factoresde riesgo como el consumo de alcohol o la utilizacióndel MTX.Las recomendaciones para la monitorización deltratamiento con MTX en la psoriasis sugieren lanecesidad de una biopsia hepática a los 2-4 mesesdel inicio de la terapia si existen factores de riesgo yposteriormente si existe una dosis acumulativa de 1-1.5 gramos. Estas recomendaciones distan de lasactualmente recomendadas para la monitorizacióndel tratamiento de la AR. Se ha desarrollado unmarcador serológico de la fibrosis hepática, el péptidoprocolágeno 3NTerminal (PIIINP), ampliamenteutilizado en Dermatología. Sin embargo, no estávalidado en la AR y la APs.Los objetivos de este estudio fueron determinarla prevalencia de la fibrosis hepática en un grupo depacientes con APs, e investigar la utilidad delPIIINP en la monitorización de la fibrosis hepáticaen los pacientes tratados con MTX.Se estudiaron 54 pacientes: 7 con psoriasis, 15 conAPs y 32 con psoriasis y APs. Se realizó una biopsiahepática en todos los pacientes y se evaluó la presenciade factores de riesgo como la obesidad, enfermedadhepática, diabetes y trastornos de la función renal.La duración media del tratamiento con MTX fuede 6.6 años y la dosis media acumulada del MTX fuede 4.396 mg. El 65% de los pacientes tenían unabiopsia hepática normal, el 13% cambios inflamatoriostempranos, y el 20% fibrosis leve temprana.Solo tres pacientes presentaron anomalías en lostest de función hepática (TFH), de ellos dos consumíanalcohol pero presentaron biopsias hepáticasnormales, el tercero no consumía alcohol y teníauna fibrosis leve temprana. Ninguno de los factoresde riesgo individuales predijo la presencia de fibrosistemprana, aunque la presencia del número totalde factores se asoció con la probabilidad de fibrosisen la biopsia hepática. Con respecto a los efectosadversos todos los pacientes presentaron dolor

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Bibliografía comentada33abdominal, se presentó un efecto adverso severo enun paciente que requirió hospitalización.El PIIINP estaba elevado en 16 pacientes, 4 de lospacientes que presentaban fibrosis leve tenían valoresnormales de este marcador, en 7 pacientes los valoresestaban elevados pero en ningún caso se encontróenfermedad hepática avanzada.Los autores sugieren que las recomendaciones dela ACR son útiles tanto para la AR como la APs. Portanto el seguimiento de los pacientes con TFH es apropiadopara la monitorización de los pacientes tratadoscon MTX. Si los TFH se encuentran dentro de los rangosnormales es improbable el desarrollo de una fibrosishepática. El PIIINP está elevado frecuentementeen los pacientes con APs, por lo tanto no parece untest fiable para la monitorización del riesgo de lafibrosis hepática en los pacientes con APs.En nuestra opinión estos datos son relevantes parala práctica clínica. Es una muestra de la forma deentender la utilización de diversas terapias inmunosupresorasen los pacientes con inflamación. La recientepolémica suscitada por expertos dermatólogos internacionalesacerca de la toxicidad del MTX en lospacientes con psoriasis no parece verse correspondidacon los datos y la experiencia de su utilización en lospacientes con AR y APs. Si bien es cierto que puedanexistir matices entre las diversas enfermedades inflamatoriascomo es la psoriasis, la APs y la AR, losdiversos resultados publicados reafirman la buenalínea de actuación por parte de la reumatología en eluso de fármacos inmunosupresores y enfatizan laexperiencia del reumatólogo, no sólo como médicodel aparato locomotor sino como un especialista entratar la inflamación.Dr. José Luis Fernández SueiroSeguridad del metotrexato en eltratamiento de la artritis reumatoideSEGURIDAD A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO EN MONOTE-RAPIA CON EL METOTREXATO EN LOS PACIENTES CON ARTRITISREUMATOIDE: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA.SALLIOT C Y VAN DER HEIJDE D. ANN RHEUM DIS.DOI:10.1136/ARD.2008.093690.El metotrexato (MTX) es uno de los fármacos más utilizadosy eficaces para el control de la AR. Un aspecto deinterés es conocer su seguridad a largo plazo. Los autoresde este estudio realizan una revisión sistemática de la literaturadel uso de MTX en monoterapia en pacientes conAR. Definen monoterapia a largo plazo, aquella que semantiene al menos dos años. Se evaluaron 88 estudiospublicados y 3 abstracts de congresos.Se observó que las tasas de interrupción por toxicidadcon MTX fueron menores comparadas con sulfasalacina,D-penicilamina y oro, pero mayores que lahidroxicloroquina. El 73% de los pacientes presentaronun efecto secundario, siendo los más frecuenteslos que afectaban el tracto gastrointestinal y la elevaciónde los enzimas hepáticos. La neumonitis porMTX se presentó en el 0,43% de los casos apareciendosolo al inicio del tratamiento. Citopenia de unasola línea celular se presentó en el 5.1% de los casosmientras que la pancitopenia tuvo una incidencia del0.96%-1,4%.Las tasas de mortalidad fueron similares en los tratadoso no con MTX. Los resultados sobre reducciónde la mortalidad cardiovascular son contradictoriosexistiendo datos a favor y en contra. No se encontróun incremento en el riesgo para las infecciones engeneral, aunque a tres años el 8,3% de los pacientespresentaron infecciones graves, especialmente durantelos dos primeros años. Por ausencia de datos adecuadosno se pudo estimar la presencia o no de unriesgo incrementado para el desarrollo de enfermedadeslinfoproliferativas como linfomas o tumores.Con respecto a la toxicidad hepática se observóque la elevación de las enzimas hepáticas es el segundoefecto adverso más frecuente. El 20% de los 3.808pacientes que recibieron una dosis baja de MTXdurante una media de 55,8 meses presentó al menosun episodio de elevación de estos enzimas, el 13%tuvo una elevación 2 veces por encima del límite superiorde lo normal y el 3,7% tuvo que interrumpir elMTX por toxicidad hepática. Con respecto a la evaluaciónde la toxicidad mediante biopsia hepática, unmetaanálisis sugiere que el 3% de los pacientes puedendesarrollar una fibrosis o cirrosis hepática especialmentesi se consume alcohol; sin embargo otrosestudios no confirman estos datos.Los autores concluyen que el MTX en monoterapiaa largo plazo no incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares,mortalidad o infecciones. Aunque lospacientes presentan efectos secundarios, en generalson leves y la suspensión del tratamiento es inferior ala de otros FAMEs; no hay datos concluyentes con respectoal desarrollo de malignidades y de cirrosis. En ladiscusión los autores comentan ciertos aspectos acercade las limitaciones de la revisión, los estudios sonheterogéneos, solo se ha revisado el MTX en monoterapiay la dosis media de los estudios fue de 10.7 mgpor semana y no se evalúa el impacto que puede tenerel ácido fólico.En nuestra opinión los datos acerca del MTX estándemostrando paulatinamente que éste fármaco es deuna gran utilidad en el tratamiento de la AR y, auquecon cautela, refleja un perfil muy seguro.Dr. José Luis Fernández Sueiro

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Reumaconsult37Reumaconsult:atencion primaria preguntaReumaconsult es un proyecto de LaboratoriosSchering Plough, con el aval de la SERy SEMERGEN, que tiene como objetivo fomentarla relación y el intercambio de conocimientosentre Reumatología y AtenciónPrimaria. El proyecto está encontrando unamplio eco y ha sido un rotundo éxito departicipación en toda España. Las preguntasde este colectivo serán publicadas únicamenteen Los Reumatismos. El proyectoReumaconsult se inició en el 2007 y aúncontinúa vigente.COORDINACIÓN PARA LR: DR JOSÉ ROSAS61. ¿Cuáles son los primeros síntomasa destacar en la AR para derivar alpaciente al reumatólogo?La artritis reumatoide (AR) es la artropatíainflamatoria crónica más frecuente,con una incidencia en nuestro país de8 casos por cada 100.000 habitantes.Todo paciente con sospecha de AR, yen general ante cualquier artritis nofiliada, debe ser remitido al reumatólogolo antes posible para confirmar eldiagnóstico e iniciar lo precozmente eltratamiento, dado que hoy en día contamoscon fármacos y estrategias muyeficaces en el manejo de la AR. El debutsuele ser de forma poliarticular.La característica principal que nosdebe hacer pensar en la AR, es la presencia,durante más de 4-6 semanas,de dolor e inflamación de afectaciónsimétrica, especialmente en manos.Suele acompañarse de rigidez matutinade una duración superior a 30minutos. La presencia en sangre de factorreumatoide y/o de anticuerpos antipéptidoscitrulinados nos ayudaránpara confirmar el diagnóstico.62. ¿Existe alguna tabla de ejercicios odeportes recomendados para lospacientes con AR?No existe una tabla específica paralos pacientes que padecen de artritisreumatoide, por lo que a continuaciónseñalamos algunas normasgenerales sobre el ejercicio parapacientes con artritis.Se aconseja realizar ejercicio deforma regular, incluyendo de formadiaria los que incluyan flexibilidad y demovilidad articular. Si es posible, realizarlosen grupo y bajo supervisión. Sedeben evitar actividades o de deportesde impacto (como correr) y en cambioes aconsejable el paseo, bicicleta o lanatación y especialmente ejerciciosque sean agradables para el propiopaciente. No se debe olvidar utilizarcalzado adecuado a la actividad adesarrollar. Se debe tener en cuentaque el objetivo es hacer el ejercicio yno tanto la intensidad del mismo, quedebe ser moderada. En situaciones debrote de la enfermedad se debe evitarla sobrecarga y mantener actividadessuaves así como de corta duración.63. ¿Es cierto que el tratamiento psicológicopuede ayudar mucho en la evoluciónde pacientes afectados porfibromialgia?La mayoría de los expertos en fibromialgiaapoyan un abordaje multidimensionalal tratamiento de esta enfermedadque incluye una combinaciónde terapias farmacológicas y no farmacológicas.Entre estos últimos se incluyenel ejercicio, la educación coninformación y estrategias psicológicasde tipo cognitivo-conductual.A nivel cognitivo-conductual losobjetivos son:1) Ayudar a los pacientes a comprenderlos efectos que de las cogniciones(ideas, creencias y expectativas) y lasconductas tienen sobre sus síntomas.2) Enfatizar el papel fundamentalque tienen los pacientes para controlarsus síntomas.3) Enseñar estrategias cognitivas yconductuales específicas. Por ejemplo,enseñar a priorizar el tiempo y las actividades.Diversos estudios realizados en estesentido demuestran mejoría en lospacientes, aunque no en todos ellos,comparados con el grupo control.64. ¿Cuál es la edad promedio en laque habitualmente aparecen los síntomasdel LES?En los últimos años ha aumentado ladetección de casos de LES, probablementepor la mejoría de la asistenciasanitaria y su facilidad de acceso. Laprevalencia del LES en la poblaciónadulta española (estudio EPISER) seestima en 91 nuevos casos por cada100.000 habitantes (IC 95%: 30-390).Respecto a la edad de comienzodel LES:■ El 65% de los pacientes comienzanentre los 16 y los 55 años.■ El 20% la enfermedad aparece en laedad infantil, antes de los 16 años.■ El 15% restante aparece en pacientesmayores de 55 años.La media de edad de comienzo dela enfermedad es superior entre losvarones (50 a 59 años), respecto a lasmujeres (37 a 50 años).

38Proyecto Reuma UpdateLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Reuma Updateactualización bibliográficaen ReumatologíaLa numerosa información bibliográfica que se generaen el entorno de la Reumatología dificulta al médicoespecialista mantenerse actualizado sobre la multitudde novedades científicas que se publican continuamente.Consciente de esta realidad, ha iniciado suandadura el Proyecto ReumaUpdate, como un servicio“on line” de actualización bibliográfica en Reumatología,en el que participan un amplio número de reumatólogosespañoles, en colaboración con Abbott Immunologyy declarado de interés científico por la SER.www.reumaupdate.comEl objetivo principal es facilitar laactualización bibliográficaperiódica con las referenciasmás importantes en Reumatología,agrupándolas en cinco áreas:■ Artritis reumatoide■ Espondiloartropatías■ Conectivopatías■ Reumatología Pediátrica■ Investigación Básica ReumatologícaAdemás, permite acceder a un cursoacreditado de formación continuadacon 5,8 créditos, reconocidos por la"European accreditation council forCME” de la UEMS.A continuación se muestra unaselección de artículos comentados porexpertos de la SER procedentes deReumaUpdate.COLAGENOPATIASAMPUTACIÓN DE DEDOS O MIEMBROS ENPACIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO.Asherson RA, Cervera R, Klumb E,Stojanovic L, Sarzi-Puttini P, Yinh J,Bucciarelli S, Espinosa G, Levy R,Shoenfeld Y.Semin Arthritis Rheum 2008;38:124-31Resumen: La gangrena secundaria aenfermedad vascular periférica puedecondicionar la amputación de dedos omiembros y es una grave complicaciónen pacientes con síndrome antifosfolípido(SAF). Resulta difícil distinguir la causasubyacente responsable de la oclusiónvascular (arteriosclerosis, vasculitis, otrombosis secundaria a antifosfolípido) enausencia de histopatología; puedenincluso coexistir diferentes fenómenos.Los autores analizan los hallazgos clínicos,serológicos e histopatológicos (silos hubiera) de 21 pacientes con amputaciónsecundaria a patología oclusiva arterialen el seno de SAF: 9 padecían lupuseritematoso sistémico (LES), 8 SAF primario,3 enfermedad “lupus-like” y 1 lupusdiscoide. En 5 enfermos ocurrió un SAFcatastrófico definido y en 2 más, probable.En 7 pacientes se encontró vasculitisy en 5 vasculopatía asociada a antifosfolípido(vasculopatía con trombosis blandaasociada). 2 enfermos presentaban arteriosclerosisprecoz, otro arteriosclerosiscoronaria en el seno de un LES y otros 2infarto de miocardio en la treintena. Laaparición de lívedo reticularis precediendoa la trombosis arterial sucedió en 9casos (43%) y en 1 paciente se objetivócrioglobulinemia.Comentario: Basándose en las manifestacionesclínicas y la histopatología delos 21 enfermos, los autores señalan 10puntos a destacar en los casos de amputaciónen pacientes con SAF:1. La presencia de anticuerpos antifosfolípidodebería ser considerado un factorde riesgo mayor para el futuro desarrollode oclusiones vasculares. 2. La insuficienciavascular puede ocurrir temprano en elcurso de la enfermedad o años más tarde.3. Encuentran una alta frecuencia de SAFcatastrófico en esta serie. 4. La vasculopatíaasociada a antifosfolípido puededemostrarse histopatológicamente. Lacoexistencia con vasculitis es posible. 5.La enfermedad arteriosclerótica puedeestar presente en otros vasos.6. El abandono de la anticoagulaciónes peligroso. 7. La lívedo reticularispuede predecir la aparición de insuficienciavascular. Su aparición súbita enun paciente asintomático con antifosfolípidodebe ser vigilada estrechamente.8. El fenómeno de Raynaud puede tambiénpredecir la oclusión arterial, sobretodoen los dedos de las manos. 9. Sedeben evitar otros factores riesgo paratrombosis (tabaco, terapia hormonal,...)en pacientes con antifosfolípido positivos.Recomiendan control estricto dehiperlipemia e hiperhomocisteinemia.10. Se deben tratar agresivamente lasoclusiones vasculares (anticoagulación,vasodilatadores, esteroides, inmunosupresores)para prevenir la gangrena quecondiciona la amputación.Las recomendaciones de los autoresdel artículo resumen perfectamenteel mismo, y suponen unas indicacionesprácticas a seguir en la clínicahabitual ante este tipo de situacionesde gravedad manifiesta.

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Los pacientes preguntan41DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaDR. ANTONIO NARANJO HERNÁNDEZ Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran CanariaLOS PACIENTES PREGUNTANClima yenfermedadesreumáticasSoy una mujer de 62 añosy tengo una artrosis derodilla. Cuando el tiempova a empeorar me duelemucho más la rodilla ynecesito tomar más medicamentospara el dolor.Vivo en un clima húmedoy tengo posibilidades depasar largas temporadasen un pueblo del interior,con un clima más seco enel que me encuentromejor. ¿Qué me aconseja?A veces pienso que estoson tonterías.A. Poveda (Requena)Muchos pacientesnotan aumento del dolorcon los cambios del clima,incluso determinadas personaspredicen los cambiosclimáticos dependiendo delas molestias que tienen.Por ejemplo, saben que va allover o que va a hacer maltiempo porque notan másdolor. No existen muchosestudios que hayan evaluadola influencia del clima enlas enfermedades reumáticas,y los que se han realizadomuestran resultadoscontradictorios. En elclima influyen muchasvariables, como son lahumedad, la presiónatmosférica, la temperaturay las precipitaciones.Por eso es difícil sabercómo influye en una enfermedadreumática el climade un determinado lugar.Además en general lospacientes están protegidosde condiciones climáticasextremas mediante la utilizaciónde calefacción,aire acondicionado o ropade abrigo. Como ideageneral parece que loscambios en las condicionesclimáticas que provocanvariaciones en la presiónatmosférica y la temperaturatienen influenciasobre el dolor en las enfermedadesreumáticas.Contestando a su preguntale diría que no esuna tontería, el clima síque parece influir. Lo difíciles saber cómo va aafectarle de forma concretaa usted el clima de undeterminado lugar, porqueinfluyen muchos factores.Otro factor puedeser la estación del año; enverano, por ejemplo, elclima es menos variable.Por ello la única forma desaber si usted va a estarmejor es hacer la prueba.Dr. José Ivorra CortésArtritis porcuerpos extraños,ciertos riesgos dela jardineríaRecientemente me handiagnosticado una inflamaciónen un dedo que elreumatólogo tras diversaspruebas denominó artritispor cuerpo extraño. Realmentelo que tengo es unaespina clavada de un cactusy me comentó que unavez extraída la espina contoda probabilidad se curaríaesta inflamación. Yome pregunto si esto es asíy si cuando se extraiga laespina se me curará lainflamaciónRosa, Laracha, La CoruñaLa sinovitis o artritispor cuerpo extraño es unapatología bien conocidaen la reumatología, dehecho se han descrito pormúltiples tipos de material,espinas de cactus,rosas, palmeras, vidrio,plástico, plomo, etc.En términos generalescuando se evalúa en laconsulta a un paciente quepresenta una inflamaciónlocalizada en una articulación(monoartritis) esimportante realizar unahistoria cuidadosa teniendoen cuenta esta posibilidad.Como en ocasionesno existe una respuestainflamatoria inmediata ala lesión, es importantetener presente esta posibilidada la hora de realizarla historia clínica.Generalmente tan sóloexisten síntomas locales enel área afectada, no sueleexistir fiebre ni otro tipo desintomatología, siendo laslocalizaciones más frecuentesen las manos,muñecas o rodillas, se presentade forma más frecuenteen niños y en adultosque desarrollan su actividadprofesional en laconstrucción, en el campoo en la jardinería.Para realizar el diagnósticoes necesario sospecharque pueda ser este el problema;desde el punto devista analítico no seencuentra ningún tipo dealteraciones; sin embargo,con diversas pruebas deimagen pueden en ocasionesdetectarse estos cuerposextraños. Para ello seránecesario realizar radiografíasu otras pruebas deimagen como la tomografíacomputerizada o laresonancia magnéticanuclear. El tratamientoconsiste en la extraccióndel cuerpo extraño. Unavez retirado el cuerpoextraño el proceso seresuelve.En el caso que ustednos comenta no disponemosde información acercade cuál es el tiempo de evolucióndel proceso; por lotanto,salvo que este procesose haya mantenidodurante un tiempo prolongadoy por lo tanto la inflamaciónhaya producidolesiones óseas, la extracciónde la espina permitiráque la inflamación seresuelva totalmente y laarticulación funcione normalmentesin ningún tipode secuelasDr . José Luis FernándezSueiro

42Los pacientes preguntanLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Hasta cuándotengo que estarcon la terapiabiológica para laespondilitisanquilosanteMe llamo José Antonio ytengo 42 años. Desde los 24me diagnosticaron unaespondilitis anquilosante.Como no iba nada bien de laenfermedad, hace 6 añosme pusieron un tratamientocon un fármaco que bloqueael TNF. Con el medicamentome encuentro muybien y no he tenido ningúntipo de sintomatología.Como me encuentro bien yel medicamento no estáexento de riesgos me gustaríasaber si se puede suspenderel tratamiento. Muchasgracias.José Antonio, La CoruñaLa espondilitis anquilosantees una enfermedad quese caracteriza por la inflamaciónde la columna vertebral,presentando en ocasionesotras manifestaciones comola artritis periférica, inflamaciónocular o incluso inflamaciónintestinal.Es esta una enfermedadcrónica que no presentahasta el momento una curaconocida; sin tratamiento laenfermedad sigue un cursocrónico y puede ser invalidante,de tal manera quepodría ocasionar una fusióncompleta de la columna vertebralcon severas limitacionesfísicas en los pacientes.Hasta la llegada de losfármacos biológicos, aquellosque bloquean el TNF,no existían realmente tratamientoseficaces para elcontrol de la sintomatologíade los pacientes que padecíanla enfermedad. Actualmentecon estos tratamientosse controlan los signos ylos síntomas de la enfermedaden un gran número depacientes pero no en todos.Una de las preguntasque nos hemos hecho losreumatólogos es qué hacercon el tratamiento cuandose controla de forma adecuadala enfermedad enlos pacientes con espondilitisanquilosante; puesbien, a esta pregunta noexiste una respuesta deltodo satisfactoria.En diversos estudios seha observado que cuando sesuspende el tratamiento enaquellos pacientes que presentanuna espondilitisanquilosante controlada, lamayoría de los pacientes tienenuna recidiva de la sintomatologíaa lo largo de los12 meses siguientes a la suspensióndel tratamiento.Esto indica que de algunamanera para el control de lasintomatología es necesariomantener el tratamiento.Desde el punto devista clínico y utilizandoun adecuado juicio clínico,en aquellos pacientesen los que la enfermedadestá controlada duranteal menos un año, podríaintentarse suspender eltratamiento y observarqué sucede, pero siemprepara evitar sufrir decepcionespor parte delpaciente debe tenersepresente que lo más probablees que la enfermedadrecidive y por lotanto haya que readministrarel tratamiento.En el caso que usted noscomenta una opción razonablesería hablar de estosaspectos con su médico reumatólogoy entre ambostomar una decisión consensuada.Lo importante esque usted deberá seguir laspautas que le indique sureumatólogo y no tomardecisiones por su cuenta.Dr. José Luis FernándezSueiroInformación sobrelos tratamientosbiológicosMi pareja tiene artritis psoriásicay desde hace un añotoma metrotrexato y nomejora. Quisiera informaciónsobre las medicinasbiológicas.Silvia (remitida a web-SER)El metotrexato, a dosisde 15 a 25 mg, suele ser unode los primeros fármacosque se utilizan en el manejode la artritis psoriática(APs). Otro fármaco es laleflunomida (nombrecomercial Arava), que hademostrado ser eficaz enesta enfermedad. Sinembargo, es en los pacientesen los que no se consigue elcontrol adecuado de la APs,cuando se debe valorar elinicio de terapia biológica,habitualmente asociado ametotrexato o leflunomida,con buenos resultados engran parte de los pacientes.En la actualidad están autorizados3 fármacos biológicospara su uso en APs coneficacia similar. Dos deellos, se administran por víasubcutánea semanal (Etanercept)o quincenal (Adalimumab).El restante (Infliximab),se administra porvía intravenosa en el hospitalde día (no tiene que quedaringresado para su administración)cada 8 semanas.En su caso, desconocenosla dosis de metotrexatoque se ha alcanzado y si seha utilizado leflunomida,por lo que le aconsejamosque comente con su reumatólogolas posibilidades detratamiento según las característicasde su pareja y lasituación de la enfermedad.Dr . José RosasCombinaciones defármacosSoy una paciente mexicana,diagnosticada del síndromede Reiter hace como año ymedio. Sigo tratamientocon Aralen® y metotrexate.Ultimamente me dieron síntomascomo falta de aire ymareos y me suministraronfluoxetina y Tafil®. Me gustaríasaber si no se contraponencon lo que estoytomando.Carmen (México. Remitidaa la web-SER)Usted está recibiendo enMéxico como tratamientode base para su enfermedadmetotrexato y cloroquina(Aralén®). Para sus síntomasde probable ansiedad/depresión,le han recetadoun antidepresivo(Fluoxetina®) y un ansiolítico(Tafil®), que contienela benzodiacepina alprazolan.En principio no haydatos que contraindiquenel uso de Tafil®, con elresto de fármacos queusted utiliza. Si bien, seaconseja siempre utilizar lamínima dosis eficaz de losfármacos que actúan sobreel sistema nervioso central.Dr. José Rosas

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Buzón para el reumatólogoEnviar las consultas a losreumatismos@ser.es¿Cuál sería el tratamiento aconsejable en los pacientes con ARactiva que han desarrollado neumopatía intersticial?Con respecto al efecto de los distintos fármacos que empleamos para eltratamiento de la artritis reumatoide (AR) sobre el pulmón, siempre nosmovemos entre dos extremos: por un lado, la posible eficacia de dichosfármacos en la afectación pulmonar asociada a la enfermedad y, por otro,dicha manifestación como efecto secundario del tratamiento. A esto hayque añadir que, en la práctica clínica diaria, se presenta, en no pocas ocasiones,la necesidad de distinguir si una neumopatía intersticial se hadesarrollado en el contexto de la propia enfermedad o como efectosecundario de alguno de los fármacos empleados para su tratamiento.Se ha descrito el desarrollo de neumopatía intersticial en pacientescon AR en tratamiento con metotrexato, sales de oro, sulfasalacina, leflunomiday D-penicilamina. Sin embargo, lo que actualmente está enplena discusión es el papel de los nuevos fármacos biológicos en dichamanifestación extraarticular. En los últimos años, distintos autores hanplanteado la posibilidad de que los agentes anti-TNF pudieran inducirpatología pulmonar inflamatoria o exacerbarla en casos previamentediagnosticados.Según la revisión sistemática llevada a cabo recientemente por laDra. González Crespo, desde el año 2002 se ha descrito en la literaturaun total de 35 casos de aparición o empeoramiento de enfermedad pulmonarinflamatoria (EPI) en pacientes con AR tratados con los tres agentesanti-TNF disponibles en el momento actual (18 con infliximab, 13con etanercept y 4 con adalimumab). Aspectos comunes a todos loscasos publicados son la edad superior a 60 años, una enfermedad severacon un tiempo de evolución variable, el diagnóstico previo de patologíapulmonar intersticial en más de la mitad de los casos, la relación temporalcon el tratamiento y la rápida instauración y severidad del cuadropulmonar con resultado de muerte en el 37 % de los casos.Cuando se analizan los datos de BIOBADASER, se han registrado 11casos de neumopatía intersticial de nueva aparición y 9 casos de exacerbacióntras el inicio del tratamiento con el agente anti-TNF. Cuandose compara la incidencia en BIOBADASER y EMECAR no se puedehablar de diferencias estadísticamente significativas aunque sólo es posiblela comparación para los casos de nueva aparición ya que, por eldiseño del estudio EMECAR, no se han registrado las exacerbaciones deneumopatías intersticiales previamente diagnosticadas. Tampoco haydiferencias entre ambas cohortes en cuanto a la mortalidad.Por lo tanto, la información disponible hasta ahora no nos permiteconfirmar que el desarrollo o la exacerbación de EPI en pacientes conAR tratados con agentes anti-TNF sea un efecto secundario del fármacoy por lo tanto, en el momento actual, no hay datos suficientes para contraindicarun agente anti-TNF en un paciente con neumopatía intersticialen el contexto de su AR. Sin embargo, sí es aconsejable, en estospacientes, un seguimiento exhaustivo de su sintomatología respiratoriaya que lo que sí parece es que los pacientes con AR que desarrollanpatología inflamatoria pulmonar en el contexto del tratamiento conagentes anti-TNF tienen un perfil “especial” y que el cuadro pulmonardesencadenado podría ser más severo de lo habitual en estos pacientes.DRA. ANA ORTIZSERVICIO REUMATOLOGÍAHOSPITAL DE LA PRINCESAMADRID

44Noticias SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009La Fundación Española de Reumatologíacelebra su 10º aniversarioACTUALIDAD REUMATOLÓGICAHace diez años la SociedadEspañola de Reumatologíaponía en marcha la FundaciónEspañola de Reumatología (FER)para promover la formación y la investigaciónen Reumatología, fomentar laprevención y el tratamiento de lasenfermedades reumáticas, defender lacalidad asistencial en la atención sanitariay difundir la especialidad de Reumatologíaentre la sociedad.En este tiempo ha cumplido concreces sus expectativas a través dediversas acciones, entre las que sepuede destacar la convocatoria de lasbecas FER. En concreto, desde el establecimientoen 2003 de estas ayudas,dirigidas a la ampliación de estudiosen el extranjero, la realización deestancias cortas en España o en elextranjero, la colaboración en proyectosde investigación ya financiados y larealización de doctorado en proyectosSER, se han podido beneficiar de ellascerca de medio centenar de especialistas.Además, se ha podido incrementarla cuantía de estas becas desdelos 60.000 euros con los que secomenzó en 2003 hasta los 120.000que se han otorgado en 2008.Es importante destacar que laconcesión de las becas FER es evaluadapor la Agencia Nacional deEvaluación y Prospectiva (Anep), loque otorga a estas ayudas un caráctertotalmente independiente de la FER yles dota de una mayor calidad científicay técnica.Asimismo, la FER mantiene unextenso programa formativo dirigidoa los socios de la Sociedad Españolade Reumatología y a todos los especialistasinteresados en este campode la Medicina. De hecho, durante2008 se han impartido casi mediocentenar de cursos en toda España,en los que se ha abordado desde laspatologías reumáticas en generalhasta aquellas enfermedades menosprevalentes, como las autoinmunes.Entre todos los cursos, se podríadestacar la Escuela de Ecografía(que se ha llevado a cabo en Barcelona,Madrid, Sevilla y Alicante), elCurso de artritis reumatoide pararesidentes de 3º y 4º año, el Cursode Biología Molecular aplicada a laReumatología, las Jornadas deActualización para Reumatólogos,el Curso de enfermedades reumáticasautoinmunes: lupus eritematosoy síndrome antifosfolipídico o elCurso SER sobre Técnicas de EvaluaciónClínica e Instrumental delFenómedo de Raynaud y la Esclerodermia,entre otros.LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓNDE LA FERLa FER es una de las pocas fundacionesque cuenta con su propia unidadde investigación. La Unidad de Investigaciónde la Fundación Española deReumatología (UIFER) es una iniciativapionera que tiene como misiónpromover la investigación de calidaden Reumatología, proponiendo, ayudando,ejecutando y difundiendo proyectosde investigación, desarrollandoy adaptando a la Reumatología españolaherramientas de investigación o através de acciones de formación.En palabras de la Dra. Loreto Carmona,directora de la UIFER, “enestos años hemos superado el objetivoque impulsó el nacimiento de estaunidad de investigación: mejorar lacalidad de la investigación clínicoepidemiológicaen España, perotodavía queda mucho por hacer.Debemos redoblar esfuerzos, porejemplo, en la lucha por que se reconozcala figura del investigador clínico,para que se justifique su presenciaen el hospital sin tener que verpacientes todos los días o hacer delobby en los lugares en los que sedeciden los temas a investigar”.En estos momentos la UIFER tiene6 proyectos en activo en los que trabajandirectamente más de un centenarde reumatólogos y en los quecolaboran los principales hospitalesde nuestro país: El registro español deacontecimientos adversos de terapiasbiológicas en enfermedades reumáticas(Biobadaser), la creación de unidadespara el diagnóstico y seguimientode la espondiloartritis dereciente comienzo (ESPeranza), elregistro nacional de espondiloartritis(Regisponser), la evaluación de unmodelo de atención de la artritis enEspaña (SERAP) o el estudio del índicecombinado de afectación enpacientes con fibromialgia (ICAF).Mención especial merece el proyectosobre factores pronósticos de lasespondiloartritis juveniles, el primeroque la UIFER desarrolla con carácterinternacional al realizarse en colaboracióncon investigadores y hospitalesmexicanos.Cuenta con su propia unidad de investigación, con una filosofíasimilar a la de las unidades de apoyo a la investigaciónclínica de los hospitales

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Noticias45Añadir una pomada al tratamientode la psoriasis con adalimumab noaporta beneficio sostenidoÉxito de la terapia con elanticuerpo monoclonaladalimumab en pacientesno respondedores a otrostratamientosEl tratamiento con adalimumab(Humira), el anticuerpo monoclonalde Abbott para la psoriasismoderada o grave, es a las 16 semanasigual de efectivo con o sin el usosimultáneo de un tratamiento tópico(pomada), de acuerdo con los resultadosdel estudio BELIEVE, que acaba depresentarse en el simposio de primaverade la Academia Europea de Dermatologíay Veneorología (AEDV) enBucarest (Rumanía). Los datos demostrarontambién que los pacientes queno tenían éxito con otros tratamientossistémicos podían lograr una alta respuestacon Humira."Los nuevos datos confirman quela psoriasis se puede tratar de maneraeficaz con Humira sin el usosimultáneo de pomadas, que lospacientes consideran a menudopringosas e incómodas", ha declaradoel Dr. Diamant Thaçi, director deinvestigación clínica de la UniversidadGoethe de Frankfurt e investigadorprincipal del estudio.De acuerdo con el estudio, despuésde cuatro semanas, el uso de unapomada tópica (calcipotriol/betametasona)además de Humira no añadióningún efecto beneficioso en comparacióncon el uso de sólo Humira.El estudio pretendía ser un reflejode la práctica clínica diaria. Se incluyóa 730 pacientes de 15 países, y se llevóa cabo en 133 centros. Todos lospacientes del ensayo recibieronHumira; un grupo recibió tratamientocombinado (Humira más una pomada) y otro, monoterapia (Humira más unplacebo tópico).Humira obtiene unas tasas de respuestaaltas en pacientes que no respondena tratamientos sistémicos previos.Todos los pacientes habían utilizadomúltiples tratamientos sistémicosantes de su incorporación al estudio;el 70% había recibido metotrexato ycasi la mitad había recibido otro fármacobiológico.PSORIASIS: UNA AMENAZA ALA AUTOESTIMALa psoriasis es una enfermedadautoinmune crónica caracterizada porla presencia de zonas escamosas gruesasen la piel que a menudo producenpicor o dolor. Se calcula que la psoriasisafecta a 125 millones de personasen todo el mundo. La gravedad de laenfermedad varía de unas personas aotras. El 25% aproximadamente dequienes sufren psoriasis presenta unaafectación moderada o severa.La psoriasis puede aparecer encualquier parte de la piel, y con muchafrecuencia lo hace en el cuero cabelludo,las rodillas, los codos y la zonalumbar. Incluso puede aparecer en lasmanos y los pies y en las uñas. Aunquela psoriasis se presenta a todas las edades,lo más característico es que aparezcapor primera vez en personas deentre 15 y 25 años. La psoriasis es unaenfermedad que puede provocar elaislamiento del paciente, y es posibleque las personas con una afectaciónmoderada a severa tengan una malaimagen de sí mismas y un mayor riesgode presentar otras enfermedades.ANTICUERPO MONOCLONALCOMPLETAMENTE HUMANOHumira es el único anticuerpo monoclonalcompletamente humano autorizadopara el tratamiento de la artritisreumatoide (AR) moderada a grave, laartritis psoriásica (APs), la psoriasis enplacas moderada a grave, la espondilitisanquilosante (EA), la enfermedadde Crohn grave y la artritis idiopáticajuvenil (AIJ) poliarticular moderada agrave en los Estados Unidos y Europa.Humira se parece a los anticuerposque hay normalmente en el organismo.Actúa bloqueando el factor denecrosis tumoral alfa (TNF- ), una proteínaque, cuando se produce en exceso,desempeña una función esencialen las respuestas inflamatorias demuchas enfermedades inmunitarias.El tratamientoestricto y precozreduce lascomplicacionespor uveítisasociada a artritisidiopática juvenilEn el Hospital Infantil UniversitarioNiño Jesús, profesionalesde los servicios de Oftalmologíay Reumatología coordinan elseguimiento continuo de un grupode 40 pacientes con uveitis, asociadaa la artritis idiopática juvenil(AIJ). El objetivo es conocer y analizarlas necesidades de este tipode pacientes para poder ofrecerlesel tratamiento y control más indicadoen cada caso. Oftalmólogos yreumatólogos trabajan conjuntamentepara prevenir y/o controlarlos problemas oculares que padecenlos niños y los jóvenes con AIJ.Las complicaciones oculares dela uveítis (complicación oftalmológicaque consiste en la inflamaciónde la capa media del ojo,afectando al iris, cuerpo ciliar, lapars plana y/o la coroides y porextensión a la retina) dan lugar amás de un 30 por ciento de incapacidadvisual y un 10 por cientode ceguera.De aquí que el criterio en elseno de la comunidad científicasea coincidente en la recomendaciónde "tolerancia inflamatoriacero" mediante un tratamientoestricto y precoz, basado en principioen inmunomodulares, comometotrexato, o, en los casos másresistentes, con medicamentos biológicosinhibidores del factor TNF(tumor necrosis factor), agenteinflamatorio implicado en la artritisreumatoide.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA

46NoticiasLa tercera parte delos niños con estapatología inflamatoriapresenta uveítisasociadaACTUALIDAD REUMATOLÓGICALas oftalmólogas Ana Clement eIsabel Valls del Hospital Niño Jesúshan destacado el dato estadístico dela reducción de complicaciones y lamejora del control visual de lospacientes cuando se administra precozmenteeste tipo de terapias. Estasconclusiones son fruto de la experienciaclínica desarrollada en el centro alo largo de cuatro años con una seriede 20 pacientes de uveítis asociada aAIJ.La necesidad especial de prevencióny terapia precoz en la poblacióninfantil tiene cumplida justificacióndado que la uveítis en los niños pasamucho más inadvertida que en losadultos, ya que no se expresa condolor ni ningún otro síntoma.EL ÉXITO DE LA TERAPIA CONADALIMUMAB, OBJETO DE UNESTUDIOPor otra parte, las investigadoras delServicio de Oftalmología del centroinfantil han desarrollado un trabajoespecífico sobre terapia biológica,que han presentado en abril en el congresode la Asociación Americana deOftalmología Pediátrica y Estrabismo.En dicho estudio las especialistas describenel éxito del tratamiento con elanticuerpo monoclonal adalimumaben pacientes no respondedores previamentea etanercept y metotrexato.Según explican las doctoras Ana Clemente Isabel Valls, integrantes delgrupo investigador, se ha observadouna disminución del número de brotes(de 6 anuales a 0,7) en los ochopacientes tratados, "lo que nos lleva aafirmar que adalimumab es una terapiasegura y eficaz en niños con uveítisasociada a artritis idiopática juvenil,resistentes a metotrexato y otrofármacos anti-TNF".

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Noticias47Tratamiento de pacientes con artritis reumatoideactiva de moderada a graveCertolizumab pegol, primer anti-TNFPEGilado aprobado por la FDADurante el XXXV CongresoNacional de Reumatologíade la Sociedad Española deReumatología (SER), celebrado enMurcia, expertos de prestigio hanparticipado en el simposio organizadopor UCB Pharma, “La PEGilación:Innovando en el diseño de lasterapias biológicas”. Los expertos,han debatido sobre el papel de laPEGilación en la terapia anti-TNF yla evidencia clínica de certolizumabpegol, el primer y único anti-TNF PEGilado sin región Fc en procesode aprobación para Europa porparte de UCB Pharma. Estas novedadesinnovarán el arsenal terapéuticopara el tratamiento de la artritisreumatoide (AR).La Doctora Blanca Hernández, dela Unidad de Investigación del Serviciode Reumatología e I+D+i delHospital Virgen Macarena de Sevilla,ha expuesto en su ponencia, “Unanueva generación de terapia anti-TNF”, los beneficios de la PEGilación,como por ejemplo: aumento dela biodisponibilidad del agente biológico,prolongación del tiempo decirculación de las concentracionesterapéuticas y mejora de la penetracióny retención del fármaco en eltejido inflamado.En palabras de la Doctora BlancaHernández, “La PEGilación, que esla adición de moléculas de polietilenglicolcomo "transportador" de unagente terapéutico, tiene diversasventajas que mejoran al fármacodesde el punto de vista farmacocinéticoy farmacodinámico”. Igualmente,subrayó que “Certolizumab pegoles un nuevo anti-TNF que, gracias asu innovador mecanismo de accióny su posología mejorada, pudiéndoseadministrar por vía subcutáneacada 2 ó 4 semanas, aumenta nuestroarsenal terapéutico en una enfermedadtan compleja como la artritisreumatoide”.La PEGilación es la modificaciónde anticuerpos monoclonalesy de fragmentos de anticuerpos,incluyendo los fragmentos Fab,como en el caso de certolizumabpegol. Esta modificación puedecambiar las propiedades físicas yquímicas y mejorar el comportamientodel fármaco.EVIDENCIA CLÍNICA EN ARTRITISREUMATOIDELa segunda ponencia del simposio hasido a cargo del Doctor J. M. ÁlvaroGracia, del Hospital Universitario deLa Princesa de Madrid, que ha presentado“La evidencia clínica de certolizumabpegol en la artritis reumatoide”.El tema ha girado en torno alas evidencias clínicas de certolizumabpegol para el tratamiento de laAR. En los estudios clínicos de Fase IIImulticéntricos y controlados por placebode certolizumab pegol, juntocon MTX o en monoterapia, lospacientes mostraron una reducciónde los signos y síntomas de la AR enla semana 24. Algunos pacientesmostraron una respuesta clínica yaen la primera semana, en comparacióncon MTX. Adicionalmente, losdatos radiográficos mostraron quecertolizumab pegol, junto con MTX,inhibió la progresión del daño estructuralarticular ya en la semana 16,con cambios mínimos significativosdesde el estado basal en el IndiceTotal de Sharp modificado (mTSS) enla semana 24 y 54, en comparacióncon MTX (p

48NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009“Presente y futuro de la AR: haciaun control estricto de la enfermedad”Mejores tasas de remisión en ARcon los nuevos fármacos biológicostocilizumab y rituximabACTUALIDAD REUMATOLÓGICATocilizumab ha demostradoelevadas tasas de remisión endistintos perfiles de pacientescon artritis reumatoide (AR) y haprobado superioridad frente almetotrexato (MTX) en el tratamientode la enfermedad. El mecanismo deacción de este fármaco biológicoreduce la inflamación articular ycrónica de todo el cuerpo, incrementandola calidad de vida delpaciente y mejorando efectos sistémicosde la enfermedad como laanemia o la fatiga.Así se ha puesto de manifiestoen el simposio “Presente y futurode la AR: hacia un control estrictode la enfermedad”, que tuvo lugaren el marco del XXXV CongresoNacional de la Sociedad Españolade Reumatología. “Hasta elmomento tocilizumab ha sido elúnico agente biológico que hademostrado ser superior a metotrexato–terapia base para el tratamientode la AR- en monoterapia”,indica el doctor José María Álvaro-Gracia, del Servicio de Reumatologíadel Hospital Universitario LaPrincesa de Madrid.La eficacia de este anticuerpomonoclonal, el primero de su claseque actúa inhibiendo el receptor dela interleuquina-6 (IL-6), se amplíatambién a diferentes perfiles depacientes con AR. “De esta forma,también se ha mostrado que no sóloen monoterapia, sino también encombinación con metotrexato, eléxito en el tratamiento es amplio”,continúa explicando el doctor Álvaro-Gracia.“Por lo tanto, tocilizumabtambién es eficaz en pacientesque han fracasado al tratamientocon fármacos modificadores de laenfermedad (FAMES), e incluso conanti-TNF (bloqueadores de los factoresde necrosis tumoral).”La interleuquina-6 tiene una funciónesencial en muchas de lasmanifestaciones de la AR, como lainflamación sistémica o la destrucciónarticular. Su efecto pleiotrópico,ya que es producida por un grannúmero de estirpes celulares diferentes,hace que esté relacionadocon la patogénesis de enfermedadesinflamatorias y autoinmunes.“Este simposio ha sido el marcoidóneo para analizar los resultadosde eficacia y seguridad de los fármacosempleados en el tratamientode la artritis reumatoide”, afirma eldoctor Alejandro Balsa, jefe de Secciónde Reumatología del HospitalLa Paz y coordinador del encuentro.