Cuidados Paliativos. - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesCUIDADOS PALIATIVOS“Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientesy familias que se enfrentan a los problemasasociados con enfermedades amenazantes para lavida, a través de la prevención y alivio del sufrimientopor medio de la identificación temprana e impecableevaluación y tratamiento del dolor y otros problemas,físicos, psicológicos y espirituales”OMS 2007

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesPRINCIPIOS DE LOS CUIDADOSPALIATIVOS• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado delpaciente.• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar-A los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta lamuerte.-A la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en elduelo.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesEVOLUCION DEL CONCEPTO DECUIDADOS PALIATIVOSMuerteMuerteTratamientoTratamientopotencialmentecurativoC.PTratamientoPotencialmentecurativoCuidadosPaliativosTiempoTiempoDueloCONCEPTO TRADICIONAL DE C.P.CONCEPTO ACTUAL DE C.P.

TRANSICIONESGurutzetako OspitaleaHospital de CrucesCONCEPTUALESRELEVANTES1. De "Enfermedad Terminal" a "Enfermedad avanzada progresiva“2. De "Pronóstico días / semanas / pocos meses" a "Enfermedades conpronóstico de vida limitado“3. De "Evolución progresiva" a "Evolución en crisis“4. De "Dicotomía tratamiento curativo versus paliativo" a "Tratamientocombinado sincrónico"5. De "Intervención dicotómica excluyente" (o Paliativos o Oncología) a"Intervención flexible y compartida"6. De "Intervención basada en pronóstico" a "Intervención basada encomplejidad, necesidad, y demanda"7. De "Intervención de respuesta a crisis" a "Prevención de crisis yatención planificada (advance care planning)"8. La demanda y la necesidad se confunden

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Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesENFERMEDAD TERMINAL• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,incurable.• Falta de posibilidades razonables de respuesta altratamiento específico.• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,múltiples, multifactoriales y cambiantes.• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipoterapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita ono, de la muerte.• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

CRITERIOS DEGurutzetako OspitaleaHospital de Cruces• En enfermedades oncológicasTERMINALIDAD• En enfermedades avanzadas no oncológicas:– Enfermedad pulmonar avanzada– Insuficiencia cardiaca avanzada– Enfermedad hepática avanzada. Cirrosis– Insuficiencia renal avanzada– Demencias muy avanzadas y enfermedad cerebrovascularcrónica avanzada

CRITERIOS DEGurutzetako OspitaleaHospital de CrucesTERMINALIDAD1- Cuestión/evaluación "sorpresa" al equipo: "¿Le sorprendería que estepaciente falleciera en 6 meses - 1 año?".2- Voluntad anticipada explícita del paciente o si la familia ha rechazadotratamientos específicos o propongan la limitación del esfuerzoterapéutico.3- Criterios clínicos generales:– Co-morbilidad – pluripatología– Pérdida de peso > 10% en 6 meses– Indice de Karnofsky < 50– Nivel de albúmina sérica < 2.5 g/dl.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesENF. ONCOLÓGICAS• Indice de Karnofsky < 40, menor supervivencia• ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) < 2, menorsupervivencia.• Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo,edema y delirium.• La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vidamás el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico < 2 semanas.• Parámetros analíticos : hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia,hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesENF. NO ONCOLÓGICAS• Documentación clínica de progresión de la enfermedad:– Progresión enfermedad primaria demostrada por medio desucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc.– Varias visitas a urgencias u hospitalizaciones en los últimos 6 m.– Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio,residencias asistidas, etc.– Objetivación de un declive funcional reciente:a)Declive reciente en pacientes con reducción previa de lafuncionalidad por enfermedad crónicab)Disminución funcional documentada por:» Karnofsky < 50» Dependencia en al menos 3 ABVD (bañarse, vestirse,comer, transferencias, continencia, capacidad dedeambular independ. al baño).• Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con elproceso terminal.

ENF. PULMONARGurutzetako OspitaleaHospital de CrucesAVANZADA• Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea dereposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.• Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de lashospitalizaciones o visitas domiciliarias por infeccionesrespiratorias y/o insuficiencias respiratorias• Hipoxemia, pO2 < 55 mmHg en reposo y respirando aire ambienteo Sat O2 < 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 > 50mmHg .• Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.• Pérdida de peso no intencionada >10% durante los últimos 6 m.• Taquicardia de > 100 ppm en reposo.

INSUFICIENCIAGurutzetako OspitaleaHospital de CrucesCARDIACA CRÓNICAAVANZADAEN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE CARDIACO• Disnea grado IV de la NYHA• Fracción de eyección del 20%• Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva apesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores eIECAs.• Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares oventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesENFERMEDAD HEPÁTICAAVANZADAEN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO• Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh :– Encefalopatía grado III-IV– Ascitis masiva– Bilirrubina > 3 mg/dl– Albúmina < 2.8 g/dl– T. de protrombina < 30 %• El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médicoeficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesINSUFICIENCIA RENALCRÓNICA AVANZADAEN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL NI DIÁLISIS• Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitosrefractarios, prurito generalizado, etc.)• Diurésis < 400 cc/día• Hiperkaliemia > 7 mEq/l y que no responde al tratamiento• Pericarditis urémica• Síndrome hepatorrenal• Sobrecarga de fluídos intratable.

ENF. NEUROLÓGICAGurutzetako OspitaleaHospital de CrucesAVANZADA• Edad > 70 años• FAST (Functional Assessment Staging) > 7c• Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination

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Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces• 151 pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñasmetastásico randomizados:– Tratamiento oncológico– Tratamiento oncológico + Cuidados Paliativos precoces.• Evaluación calidad de vida basal y a las 12 semanas.• 27 (14%) pérdidas por fallecimiento.

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Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFUNCIONES DEL EQUIPO DESOPORTEAsistencialesDe coordinaciónDe docencia einvestigación

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFUNCIONES ASISTENCIALES• Intervención asistencial directa a enfermos complejos y atención alcontrol de síntomas y deterioro del estado general o fase de agonía.• Apoyo y asesoramiento a otros servicios hospitalarios en lavaloración e intervención del paciente y su familia.• Apoyo en la realización de determinadas técnicas.• Apoyo y cuidado de la familia potenciando la información ycomunicación para facilitar la adaptación a su situación y laprevención de la claudicación y del duelo complicado.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFUNCIONES DE COORDINACIÓN• Promover y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales,siendo vehículo de información eficaz y de esta forma, asegurandola continuidad en los cuidados, así como la coordinación con losrecursos sociales.• Gestionar las derivaciones adecuadas a cada situación.• Gestionar las consultas realizadas por otros niveles asistenciales.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFUNCIONES DE DOCENCIA EINVESTIGACIÓN• Participar en programas de formación específica para estudiantes yprofesionales.• Elaborar protocolos de actuación conjuntos con los diferentesservicios y niveles asistenciales con mayor prevalencia de pacientesde C.P. consensuando con los profesionales el contenido ydesarrollo de los mismos.• Organizar y participar en sesiones clínicas, talleres y revisión decasos.• Participar en la elaboración, aplicación y difusión, de las guías depractica clínica de Cuidados Paliativos.• Potenciar la investigación en todos los ámbitos de los CuidadosPaliativos.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFORMA DE ACTUACIÓNValoración globalGestión del alta hospitalariaConsultas

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFORMA DE ACTUACIÓNVALORACIÓN GLOBALSe trata de una valoración global del paciente con enfermedadavanzada que alcanza aspectos físicos, emocionales, sociales, etc.La enfermera realiza la valoración sintomática, emocional y sociofamiliary el médico completa la anamnesis y la exploración física.Se elaboran sugerencias y recomendaciones escritas sobre sucuidado global y se transmiten esas orientaciones al personalmédico y de enfermería solicitante y a los responsables delseguimiento posterior.Se realizarán las visitas de seguimiento que se precisenmientras el enfermo siga ingresado en el Hospital y se gestionará, sise precisa, el destino al alta hospitalaria, así como las revisiones enConsulta.

VALORACIÓN N GLOBALGurutzetako OspitaleaHospital de Cruces

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFORMA DE ACTUACIÓNGESTIÓN DEL ALTA HOSPITALARIASe trata de buscar la ubicación más adecuada para cada pacientebasándose en criterios de complejidad y apoyo socio-familiar y deasegurar la continuidad de cuidados.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFORMA DE ACTUACIÓN+APOYOAtenciónPrimariaCentrosSocio -SanitariosHospitalizacióna domicilioU.C.P.Hospitales de GorlizSanta Marina_COMPLEJIDAD +

FACTORES DEGurutzetako OspitaleaHospital de CrucesCOMPLEJIDAD• Asociados al paciente: edad (niños, adolescentes), antecedentes(adicciones, enfermedades mentales, profesional sanitario).• Dependientes de la situación clínica:• Dolor y otros síntomas no controlados.• Pluripatología con nivel de dependencia elevada e inestabilidadclínica• Síntomas refractarios que precisan sedación o intervenciónterapéutica específica• Estrategias de actuación complejas (rotación opioides, técnicasespeciales, etc).• Urgencias. Crisis de necesidad.• Agonía• Relacionados con la situación emocional: mala comunicación con lafamilia, trastornos adaptativos severos, comportamientos psicóticos oriesgo de suicidio.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFACTORES DE COMPLEJIDAD• Dependientes de la evolución de la enfermedad (rápido deterioroclínico).• Relacionados con la familia:– Ausencia o insuficiencia de soporte familiar/ cuidadores– Claudicación familiar– Conspiración de silencio de difícil abordaje– Falta de aceptación o negación de la realidad, etc• Dilemas éticos.

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesFORMA DE ACTUACIÓNCONSULTASRevisiones puntuales o periódicas tanto para enfermos previamentevalorados en el Hospital, como procedentes de otras ConsultasExternas, de otros Hospitales y de Atención Primaria.EnfermosFamiliaresTelefónicas : EnfermosFamiliaresProfesionales

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesUBICACIÓN N Y RECURSOS• Personal : 1 Médico y 1 Enfermera• Despacho – consulta : Planta Baja E• Teléfonos: 5203 InteriorMóvil médico: 688809494Móvil enfermera: 688809493• Correo electrónico:cuidados.paliativos.cruces@osakidetza.net• Solicitud de asistencia : Hoja de consulta• Horario : Laborables de 8 a 15 horas