Dr. Hugo Donato Hospital Municipal del Niño San Justo, Buenos Aires
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ANEMIAFERROPENICA<strong>Dr</strong>. <strong>Hugo</strong> <strong>Donato</strong><strong>Hospital</strong> <strong>Municipal</strong> <strong>del</strong> Niño<strong>San</strong> <strong>Justo</strong>, <strong>Buenos</strong> <strong>Aires</strong>
Quienes están masexpuestos a sufrirdeficiencia dehierro ?
Contenidoen la dietaBiodisponibilidadEstado nutricionalde HierroPérdidasRequerimientospara crecimiento
VARIACION DE LA INGESTA Y LOS REQUERIMIENTODE HIERRO DE ACUERDO A LA EDADREQUERIMIENTOS DE HIERRO (mg) HIERROEDADCRECI- MENS-(años) PERDIDAMIENTO TRUACION TOTAL DIETETICO(mg)*1 0,25 0,8 0 1,05 63 0,33 0,3 0 0,63 97 0,5 0,3 0 0,80 1113 (M) 0,8 0,5 0 1,30 1713 (F) 0,8 0,5 0,6 1,90 15Adulto (M) 1 0 0 1,00 18Adulto (F) 1 0 0,6 1,60 16Embarazada 1 0,5 0 1,50 15*Se absorbe el 10%
21,81,61,41,210,80,60,40,200 1 3 7 13 Adulta Embarazo .1,8 21,61,41,20,8 10,60,40,200 1 3 7 13 Adulto .
Cual es la situaciónactual de lacarencia de hierroen nuestro país ?
Encuesta Nacional deNutrición y SaludDirección Nacional de Salud Materno InfantilMinisterio de Salud y Ambiente de la Nación
Prevalencia de anemia* enniñas/os de 6 meses a 5 añosArgentina15,9GBA17,9RegiónPoblación(miles)Cuyo10,0GBACuyo1.100207NEA22,1NEANOA319404NOA14,0PampeanaPatagonia946183Pampeana13,8Patagonia15,6* Hemoglobina < 11 g/dL niños 6 meses a 4.9 años; < 11.5 g/dL niños de 5 a 5.9 años (WHO/UNICEF/UNU)
Prevalencia de anemia* enniñas/os de 6 a 23 mesesArgentinaGBA33,234,9Cuyo23,5NOA33,2NEA44,0PampeanaPatagonia30,130,9* Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)
Prevalencia de anemia en mujeres de10 a 49 años según regiónArgentina17,1GBA20,7RegiónPoblación(miles)Cuyo14,6ArgentinaGBA9.2823.699NEA21,6CuyoNEA610724NOAPampeana15,712,6NOAPampeanaPatagonia1.0222.866361Patagonia15,8* Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)
Profilaxis
La prevención comprendecuatro aspectos:a) Suplementación con hierromedicinalb) Introducción de alimentos con altabiodisponibilidad de hierroc) Ingesta de alimentos fortificadoscon hierrod) Incremento <strong>del</strong> hierro de depósitoal nacimiento
La prevención comprendecuatro aspectos:a) Suplementación con hierromedicinalb) Introducción de alimentos con altabiodisponibilidad de hierroc) Ingesta de alimentos fortificadoscon hierrod) Incremento <strong>del</strong> hierro de depósitoal nacimiento
SUPLEMENTACION CON HIERROMEDICINAL: INDICACIONESPretérminosGemelaresNiños de término alimentados a leche devacaNiños de término alimentados a pecho (sino comienzan alimentos sólidos ricos enFe antes de los 6 meses de edad)Pacientes con patologías que impliquenpérdida crónica de sangrePacientes con patologías digestivas quedificulten la absorción <strong>del</strong> hierro
SUPLEMENTACION CON HIERROMEDICINAL: DOSISRN de término (> 2500 gr): 1 mg/kg/día,comenzando antes <strong>del</strong> 4º mes.RN pretérmino (1501-2500 gr): 2 mg/kg/día,comenzando antes <strong>del</strong> 2º mes.RN pretérmino de muy bajo peso (750-1500gr): 3 a 4 mg/kg/día, comenzando antes <strong>del</strong>1º mes.RN pretérmino de peso extremadamentebajo (
La prevención comprendecuatro aspectos:a) Suplementación con hierromedicinalb) Introducción de alimentos con altabiodisponibilidad de hierroc) Ingesta de alimentos fortificadoscon hierrod) Incremento <strong>del</strong> hierro de depósitoal nacimiento
Cantidad deFe ingeridaComposiciónde la dietaCANTIDAD DEFe ABSORBIDARegulación de la absorciónpor la mucosa intestinal
Forma química(hemo o no-hemo)BIODISPONIBILIDAD(Cantidad de hierro que esabsorbido por el organismo)Otros componentes alimentarios(facilitadores o inhibidoresde la absorción)
ABSORCION INTESTINAL DEL HIERROALIMENTOSGlobinaHemoglobinaHemoFe+++?Acido ascorbicoFructosaAminoacidosAcido citricoAcido lacticoComplejossolubles debajo PMFe++Fe+++MUCOSA INTESTINALFe+++FosfatosFitatosCalcioFibrasOxalatosEDTAPolifenolesTanatosComplejosinsolublesDUODENO ESTOMAGO
COMPARACION ENTRE HIERRO HEMO Y NO-HEMOHEMONO-HEMOProporción de la dieta 10 % 90 %Absorción 5 - 35 % 2 - 20 %Proporción en alimentosde origen animal40 % 60 %Proporción en alimentosde origen vegetal0 % 100 %El Hierro Hemo puede proveer hasta un tercio<strong>del</strong> total de hierro dietético absorbido
Cuales son losalimentos queaportan mashierro ?
Algunos alimentos vegetales que sonimportantes fuentes de proteínas se hanestudiado detalladamente. En el caso de lasoja, su procesamiento es importante:-Harina integral, harina texturizada yaislados de proteína de soja sonmarcadamente inhibidores.- Los alimentos fermentados (silken tofu,sufu, natto, etc.), de amplio uso en paísesasiáticos, brindan mayor biodisponibilidad
353025201510500 5 10 15 20Modificado de Lynch & Cook, 1980
Relación entre la absorción de hierro no-hemo y la concentraciónde fitato en comidas conteniendo un aislado de proteína de soja0,60,50,40,30,20,100 2 4 6 8 10Modificado de Hurrell y col, 1992
BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO EN DISTINTAS LECHESContenido Absorción Fe asimilado*(mg/l) (%) (mg/día)LECHEMATERNA0.350 0.1225LECHE DEVACA0.8100.06FORMULAFORTIFICADA (a)6.860.31FORMULAFORTIFICADA (b)12.840.38LECHE FLUIDAFORTIFICADA15101.12 0.7*Calculado para una ingesta de leche de 750 ml/día
Introducción de alimentos conalta biodisponibilidad de hierroLa introducción de alimentossólidos a partir de los 6 mesesdebe contemplar el consumode alimentos con hierro dealta biodisponibilidad
La prevención comprendecuatro aspectos:a) Suplementación con hierromedicinalb) Introducción de alimentos con altabiodisponibilidad de hierroc) Ingesta de alimentos fortificadoscon hierrod) Incremento <strong>del</strong> hierro de depósitoal nacimiento
FORTIFICACION DE ALIMENTOSCON HIERRO:VEHICULOS POTENCIALESLeche (en polvo o fluída)CerealesPan/Galletitas
La fortificación de otros alimentos(cereales, harinas, legumbres) es sencilla yefectiva si los mismos constituyen unaporción constante de la dieta.Su utilidad en poblaciones de bajo nivelsocioeconómico no ha sido claramenteestablecida. La absorción <strong>del</strong> hierrocontenido en los mismos es baja debido aque el resto de la dieta es pobre en carne oalimentos ricos en sustancias facilitadorasde la absorción
La prevención comprendecuatro aspectos:a) Suplementación con hierromedicinalb) Introducción de alimentos con altabiodisponibilidad de hierroc) Ingesta de alimentos fortificadoscon hierrod) Incremento <strong>del</strong> hierro de depósitoal nacimiento
Traspaso de sangre de la placenta al niño40NeonatoPlacenta100309020801070025% 50%90%600 5 15 30 45 60 90 120 180 210
INCREMENTO RELATIVO DE MASA ERITROCITARIA YHEMATOCRITO CON EL CLAMPEO TARDIOA las 24 horas de vida+32%PrecozTardio+15%Masa eritrocitariaMcCue et al, 1968Hematocrito
INFLUENCIA DEL MOMENTO DEL CLAMPEO SOBRE LACANTIDAD DE HIERRO HEMOGLOBINICOSegun valores a las 2 hs de vida250200150100190 mg250 mg500PRECOZ (Hb: 15,7 g/dl) TARDIO (Hb: 21 g/dl)
Efecto <strong>del</strong> momento de ligadura <strong>del</strong> cordón sobre losdepósitos de hierro a los 6 meses de vida en 358 neonatos(Chaparro CM et al, Lancet 2006; 367: 1997)6070400Ferritina (ng/ml)5040302010+32,2%34,450,7Hierro de depósito (mg)605040302010+46,7%30,757,6Hierro corporal total (mg)35030025020015010050+7,9%316,3 343,40PrecozTardía0PrecozTardía0PrecozTardíap= 0,0002 p= 0,0003 p= 0,0003
Tratamiento
El tratamiento debe ser integral, ypor lo tanto dirigirse a tres objetivos:a. Corregir la anemiab. Almacenar hierro en depósitosc. Eliminar la causa primaria
VIA ORAL:Es seguraEs tan efectiva como la vía parenteralEs barata
DOSIS:3 a 6 mg/Kg/día(calculada en base ahierro elemental)Dividido en 1 - 3 dosis diarias
¿ Dosis semanal ?La administración semanal pareceser útil para obtener ascenso dehemoglobina, pero no paranormalizar los depósitos**Yurdakok K et al, 2004
VIA ORALDebe administrarse alejado de lascomidasAl comienzo <strong>del</strong> tratamiento laabsorción es de 13,5%, y después de20-30 días disminuyeLa absorción varia con la severidad ycon la coexistencia de otras patologías
DURACIONUna vez alcanzados valoresnormales de Hb y Hto, debecontinuarse el tratamientodurante un tiempo igual al quefue necesario para alcanzarnormalización
PREPARADOS :Sulfato Ferroso*Hierro PolimaltosaSuccinato FerrosoProteinsuccinilatoGluconato FerrosoFumarato FerrosoHierro Carbonilo*”El sulfato ferroso sigue siendo el standard contra el cual se mi<strong>del</strong>a eficacia de una multitud de otros compuestos” (Dallman P, Yip R,Oski FA: Iron deficiency and related disorders. En Nathan DG &Oski FA: Hematology of Infancy and Childhood, 1993)
Comparación entre sulfato y polimaltosa (n= 53)13PS40PS12383611341032960500 30 60 90PS300 30 60 903530PS402530202015101000 30 60 9050 30 60 90
Variación desde elinicio al final <strong>del</strong>tratamientoVARIABLE POLIMALTOSA SULFATO pHb (g/dl)Hto (%)FerremiaSaturacion (%)0 - 30 0,5 2,0
EFECTOS ADVERSOS- Coloración de dientes- Intolerancia digestivaSon más frecuentes en los adultos
Indicaciones:VIA PARENTERALIntolerancia al hierro por vía oralPérdida crónica de sangre que exceda lacapacidad absortivaRequerimiento de nutrición parenteral totalSindrome de malabsorciónPresunción de incumplimiento al tratamientooral
VIA PARENTERAL: CALCULO DE DOSISA) Hb(t) - Hb(r) x 3,4 x 1,5 x volemia = total de Fe (mg)1003,4 : convierte gr de Hb en mg de Fe1,5 : Fe para restituir depósitosDOSIS DIARIA MAXIMA: 1,5 mg de Fe/Kg de pesoPICO RETICULOCITARIO: 5º al 7º díaRITMO DE ASCENSO DE LA Hb: 0,20 - 0,25 gr/día
PREPARADOS :Hierro Sorbitol (IM)*Hierro Sacarato (IV)Hierro Dextrano ( IV)*Por via IM, el 65 % se absorbe en 72 hs.Aproximadamente el 25 % permanece en elsitio de inyección por no menos de 1 mes.
EFECTOS ADVERSOSLOCALES :- Dolor local - Linfadenopatía regionalSISTEMICOS:- Hipotensión arterial - Shock anafiláctico- Cefalea - Malestar general- Urticaria - Fiebre- Linfadenopatías - Mialgias- Reagudización de artralgias en Artritis reumatoidea
CAUSAS DE FALLO TERAPEUTICOError diagnósticoIncumplimiento <strong>del</strong> tratamientoPrescripción inadecuadaFalta de resolución de la causaMalabsorción oculta
INDICACIONES DE TRANSFUSIONLa indicación de transfusión en pacientes con anemiaferropénica es una decisión clínica que se debe adoptardentro <strong>del</strong> siguiente contexto:Con Hb > 7 gr/dl: No transfundir excepto ensituaciones clínicas determinadas (ej.: paracorregir hipoxemia en insuficiencia respiratoria).Con Hb < 7 gr/dl: Transfundir:Para corregir descompensaciónhemodinámica por hemorragia agudaSi hay factores agravantes (infección,desnutrición, diarrea crónica)Si coexiste con insuficiencia respiratoriaSi la Hb es < 5 gr/dl
LECHE FLUIDA FORTIFICADACON SULFATO FERROSOCONTENIDO :1,5 mg de Fe elemental/ 100 ml de lecheABSORCION* :10,2 ± 4,7 % (1,2 - 22,6)*Gotelli et al, 1994
REGULACION DE LA ABSORCION DEHIERRO POR LA MUCOSA INTESTINALHemolisisHemorragiaInefectivaFerropeniaEritropoyesisInsuficienciamedularABSORCIONDepósitos de FeHemosiderosisHemocromatosisLa Hepcidina es el principal mecanismo reguladorde la absorción de Fe
Fe+++ApoferritinaFerritinaDegradaciónpor proteínaslisosomales*Hemosiderina*Cuando el contenido promedio de Fe en la ferritinase aproxima a 4000 átomos por molécula
80604020010080603070 76 7665402006132412 1212 1222Nacimiento 4 meses 12 meses AdultoDepósitos Mioglobina y Enzimas Hemoglobina
HEMOGRAMAHematocrito/Hemoglobina: DisminuidosMorfología eritrocitaria: Microcitosis,Hipocromía.Indices hematimétricos:VCM disminuidoHbCM disminuidaCHCM disminuidaReticulocitos: Normales o aumentadosPlaquetas: Normales o aumentadas
Ferremia, TIBC y % de Saturación endistintas patologías500400FerremiaTIBC3002001000Normal Ferropenia EnfermedadCrónicaA. Sideroblástica
VALORES NORMALES DE FERREMIA Y SATURACIONDURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDAEDAD(meses)FERREMIA(ug/dl)SATURACION(%)0,5 120 (63) 68 (30)1 125 (58) 63 (35)2 87 (15) 34 (21)4 84 (18) 27 (7)6 77 (28) 23 (10)9 84 (34) 25 (10)12 78 (35) 23 (10)Los valores entre paréntesis expresan el limite inferior normal (X - 2 DS)
PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA DEFICIENCIA DE HIERROVALORES DE CORTE RECOMENDADOS*Edad(años)Ferritinasérica(ng/ml)Saturación deTransferrina(%)ProtoporfirinaEritrocitaria(ug/dl GR)0,5 - 4 < 10 < 12 > 805 - 10 < 10 < 14 > 7011 - 14 < 10 < 16 > 70> 15 < 12 < 16 > 70*Nathan DG, Oski FA, 1993
CONDICIONES QUE PUEDEN INFLUENCIAREL RESULTADO DE LAS PRUEBASPRUEBA Elevación DisminuciónFerremia Extracción tarde Infección/InflamaciónIngesta de alimentos con FeIngesta de suplemento de FeTransferrina Anticonceptivos Infección/InflamaciónFerritina Infección/Inflamación HipotiroidismoHepatopatíaDeficiencia de vit.CPLEIntoxicación plúmbicaAnemia hemolíticaInfección/InflamaciónProtoporfiria
Prueba terapéutica:Sulfato ferroso(3 - 6 mg/kg/día)5 - 10 díasPico reticulocitario30 díasAumento de Hb nomenor a 1 gr/dl
SECUENCIA DE LA DEPLECION DE HIERROESTUDIO ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO IIIDepleción dedepósitosDepleción deFe circulanteSíntesis de HbdisminuidaHemoglobina N NVCM N N% Saturación NFerritinaPLE N NHemosiderina
Hierro e InfecciónHierro e InfecciónEl tema es conflictivo:1- La deficiencia de hierro favorece lasinfecciones2- La deficiencia de hierro aumenta laresistencia a las infecciones3- Dar hierro promueve las infecciones4- Dar hierro protege de las infecciones
Para todos estos postuladoshay experiencias “in vitro”que los confirman, peroestán lejos de sercorroborados comopertinentes a la prácticaclínica
En un meta-análisis en el que seanalizaron datos pertenecientes a 7892niños de todo el mundo incluídos en 28estudios aleatorizados, se llegó a laconclusión que la suplementación conhierro no tuvo efecto desfavorable sobrela incidencia de enfermedadesinfecciosas.Gera & Sachdev, BMJ 2002; 325: 1142
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