MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR ACCESO INFRAGLÓTICO: VENTILACIÓN JET Y CRICOTIROTOMÍAFigura 5. Manu<strong>jet</strong> III.Figura 6. Modu<strong>la</strong>dor <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong> oxígeno ENK.los episodios “no puedo intubar, no puedo venti<strong>la</strong>r”son evitables. En un estudio en admisiones <strong>de</strong>trauma, Chang y co<strong>la</strong>boradores, <strong>de</strong>scriben que eluso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cricotirotomía <strong>de</strong>scendió <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> un2% en los años 80 al 0,2% en los 90 30 .Sin embargo, a pesar <strong>de</strong>l uso cada vez más infrecuente<strong>de</strong> <strong>la</strong> cricotirotomía, es fundamental estarentrenado en maniquíes para estar familiarizadocon <strong>la</strong> técnica.IndicacionesNo existe una c<strong>la</strong>ra indicación para efectuaruna cricotirotomía, ya sea percutánea o quirúrgica,principalmente <strong>por</strong>que está situada a “mitad<strong>de</strong> camino” entre una VJTT <strong>por</strong> catéter y unatraqueostomía 31,32 .En términos generales, <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong> unacricotirotomía son:Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166161
CRISTIÁN ROCCO M. y JOSÉ GUZMÁN O.1.- Situación <strong>de</strong> “no puedo venti<strong>la</strong>r, no puedointubar”.2.- Fracaso <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción <strong>jet</strong> trans traqueal.3.- Dificultad para intubar <strong>por</strong>:- Anormalida<strong>de</strong>s anatómicas congénitas o adquiridas.- Hemorragia masiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral.- Hematoma masivo <strong>de</strong> lengua en anticoagu<strong>la</strong>ción(a pesar <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> hematoma cervical).- Hiperp<strong>la</strong>sia obstructiva <strong>de</strong> amígda<strong>la</strong> lingual.4.- Trauma maxilofacial grave.5.- Obstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> alta secundaria a:- Cuerpo extraño.- E<strong>de</strong>ma.- Ingestión <strong>de</strong> cáusticos.- Anafi<strong>la</strong>xia con e<strong>de</strong>ma <strong>la</strong>ríngeo.- Infección (epiglotitis, angina <strong>de</strong> Ludwig).- Vía <strong>aérea</strong> quemada.- E<strong>de</strong>ma angioneurótico.- Obstrucción <strong>por</strong> masa.- Cáncer <strong>de</strong> <strong>la</strong>ringe.El procedimiento tiene <strong>la</strong> gran ventaja <strong>de</strong> no requerirventi<strong>la</strong>ción <strong>jet</strong> y permite un <strong>manejo</strong> más fácil<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>, incluyendo <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> sangrey secreciones 33 . También es menos traumática, mástransitoria y reversible que una traqueostomía.La <strong>de</strong>cisión última <strong>la</strong> <strong>de</strong>be tomar el equipoquirúrgico, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> su experiencia y <strong>de</strong>l casoclínico en particu<strong>la</strong>r. Por ejemplo, en un cáncer <strong>de</strong><strong>la</strong>ringe obstructivo o un trauma maxilofacial grave,lo más indicado es efectuar una traqueostomíauna vez re-oxigenado <strong>por</strong> VJTT y estabilizado elpaciente. Para patologías <strong>de</strong> resolución en horaso días, como <strong>por</strong> ejemplo, una angina <strong>de</strong> Ludwig,probablemente será más apropiado efectuar unacricotirotomía percutánea.ContraindicacionesSon más bien escasas, <strong>de</strong>stacando: pacientesmenores <strong>de</strong> 10 ó 12 años, o menor <strong>de</strong> 40 Kg, <strong>de</strong>bidoa que <strong>la</strong> membrana es muy pequeña 7,8 , imposibilidad<strong>de</strong> localizar <strong>la</strong> membrana cricotiroí<strong>de</strong>a, trauma<strong>la</strong>ríngeo con sospecha <strong>de</strong> fractura <strong>de</strong> cartí<strong>la</strong>gos<strong>la</strong>ríngeos, estenosis subglótica o patología <strong>la</strong>ríngeapreexistente, sección <strong>de</strong> <strong>la</strong> tráquea (<strong>por</strong> ejemplo:lesiones <strong>por</strong> hilo curado), hematoma <strong>de</strong> cuello(posterior a cirugía y que comprime <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>).ComplicacionesLa técnica <strong>de</strong> cricotirotomía tiene una tasa<strong>de</strong> complicaciones no menor, llegando al 40%,especialmente en los casos <strong>de</strong> emergencia 3 . Lamayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones son <strong>de</strong>bidas atrauma y posición ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong>.Entre el<strong>la</strong>s, se ha re<strong>por</strong>tado: ma<strong>la</strong> posición ofalsa <strong>vía</strong>, obstrucción y dificultad <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción,aspiración, hemorragia o formación <strong>de</strong> hematomas,lesión <strong>de</strong> esófago, enfisema subcutáneo, neumomediastino,parálisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuerdas vocales, disfonía,ronquera, estenosis y/o e<strong>de</strong>ma subglótico, estenosis<strong>la</strong>ríngea, celulitis, infección.Aparatos <strong>de</strong> inserción <strong>infraglótico</strong>sSegún un estudio realizado en el Reino Unido,se re<strong>por</strong>ta <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> aparatos <strong>de</strong> cricotirotomíaen servicios <strong>de</strong> urgencia sólo entre 36% y 63% 34 .Es preferible contar con aparatos diseñados paratal propósito, tanto <strong>por</strong> razones <strong>de</strong> seguridad comofacilidad en <strong>la</strong> inserción.La cricotirotomía pue<strong>de</strong> ser quirúrgica o percutánea,existiendo set específicos para estas opciones.Los set percutáneos se divi<strong>de</strong>n en <strong>la</strong> forma <strong>de</strong>inserción: utilizando o no Seldinger, y <strong>la</strong>s cánu<strong>la</strong>s<strong>de</strong> cricotirotomía pue<strong>de</strong>n o no tener cuff.1.- Equipo <strong>de</strong> cricotirotomía <strong>de</strong> Melker (Cook):(Figura 7)Este set incor<strong>por</strong>a <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> Seldinger paraintroducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> cricotirotomía, <strong>la</strong> quepue<strong>de</strong> tener o no cuff. Este equipo viene con unajeringa, aguja introductora <strong>de</strong> 18 G, guía metálica<strong>de</strong> 0,97 mm <strong>de</strong> diámetro, hoja <strong>de</strong> bisturí y undi<strong>la</strong>tador curvado. Los diferentes tipos <strong>de</strong> set semuestran en <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1.El procedimiento <strong>de</strong> inserción se realiza puncionando<strong>la</strong> membrana cricotiroí<strong>de</strong>a (Figura 8).Una vez puncionada <strong>la</strong> membrana cricotiroí<strong>de</strong>a,se avanza <strong>la</strong> guía metálica <strong>de</strong> acero inoxidable conTab<strong>la</strong> 1. Diámetros y longitu<strong>de</strong>s según tipo <strong>de</strong>cricotirotomía <strong>de</strong> MelkerDiámetrointerno(mm)Longitud(cm)Melker sin cuff- Vía <strong>aérea</strong> pequeña 3,5 y 4 3,8 - 4,2- Vía <strong>aérea</strong> gran<strong>de</strong> 6 7,5Melker con cuff 5 9162Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166
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