manejo de la vía aérea por acceso infraglótico: ventilación jet y ...

Rev Chil Anest, 2010; 39: 158-166MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR ACCESO INFRAGLÓTICO:VENTILACIÓN JET Y CRICOTIROTOMÍACRISTIÁN ROCCO M. 1 Y JOSÉ GUZMÁN O. 2El acceso infraglótico de la vía aérea, especialmentela ventilación jet transtraqueal (por catéter) yla cricotirotomía, son técnicas por lo general de usotransitorio y urgente, utilizadas para salvar vidas enla situación “no puedo ventilar, no puedo intubar”.Este escenario tan temido por los anestesiólogos, sepresenta con una frecuencia de alrededor de 0,01-2por cada 10.000 anestesias 1,2 . Esta aprehensión esjustificada, ya que la dificultad para intubar es unade las causas más comunes de muerte por hipoxia ydaño cerebral relacionado con la anestesia 1,2 .Debido al uso infrecuente de la cricotirotomía,muchas veces los anestesiólogos no están familiarizadoscon la técnica quirúrgica, por lo que se handesarrollado set percutáneos que, con el debido entrenamiento,permiten su inserción y ventilación enun corto plazo 3,4 .En adultos, la membrana está situada a 10 mmdistal a las cuerdas vocales. Mide en promedio 14mm de largo (rango 8-19 mm) y 12 mm de ancho(rango 9-19 mm) 5. El 62% de los pacientes tieneuna arteria que la cruza en su tercio superior, ramade la tiroídea superior 6 . En estudios efectuados encadáveres, un 15% tiene la membrana esclerosada.En niños menores de 5 años es dramáticamentemenor, por lo que no se recomienda su utilización 7 .En los recién nacidos, mide sólo 3 mm de alto y 3mm de ancho 8 .nuevo intento de intubación o bien insertar una guíametálica flexible por el catéter de ventilación. Estaguía permite (Figura 1): realizar una cricotirotomíapor Seldinger, efectuar una intubación retrógradao guiar un fibrobroncoscopio, enhebrando la guíametálica por su canal de trabajo.La VJTT por catéter tiene una tasa de éxitohasta de un 100% en manos entrenadas, y de 79%en paramédicos, siempre que el cuello no tengamasas y la membrana cricotiroídea sea palpable 4 .CricotirotomíaPasar guíaretrógradae intubar poragujero deMurphyResaturadoIntubaciónretrógradaconvencionalI. Ventilación jet transtraqueal por catéterEnfrentados a la situación “no puedo ventilar, nopuedo intubar”, lo urgente y primordial es aportaroxígeno al paciente. Lo más expedito y con menorriesgo de trauma (al menos en la etapa inicial), esinsertar un catéter de ventilación jet trans traqueal(VJTT) 9-12 , y una vez lograda la oxigenación yestabilización del paciente, se podrá efectuar unFBCpasar guíaretrógrada yenhebrar canalde trabajoFigura 1. Alternativas después de una situación “no poderventilar/no poder intubar”, una vez logrado el accesoinfraglótico con una punción a través de la membranacricotiroídea (Con autorización Dra. F. Baeza).1Instructor Anestesiología Hospital Clínico Universidad de Chile.2Anestesiólogo Clínica Indisa.158Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166

MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR ACCESO INFRAGLÓTICO: VENTILACIÓN JET Y CRICOTIROTOMÍAIndicacionesBásicamente existen dos indicaciones: la primeray la más obvia es en el escenario de no poderintubar y no poder ventilar 13,14 . La segunda espreventiva, en el manejo de una vía aérea difícilanticipada, especialmente en tumores laríngeosy/o infecciones que comprometen la vía aérea superior15,16 . El catéter se inserta antes de intentar laintubación, asegurando el acceso a la vía aérea encaso de fracasar la intubación. El flujo retrógradode oxígeno que escapa por la glotis facilita su identificación,para la posterior intubación.Algunas de las patologías específicas en queestá indicada la VJTT son:- Cáncer obstructivo de laringe.- Edema laríngeo post extubación o poranafilaxia 17 .- Obstrucción de glotis por cuerpo extraño.- Hipertrofia obstructiva de la amígdala lingual.- Epiglotitis.- Cirugía de laringe 18 .Figura 2. Catéter transtraqueal Cook.En el mercado nacional se dispone de dos tiposde catéteres para VJTT, ambos provistos de untrócar de inserción: el primero es de la empresaCook®, de 2 mm de diámetro interno (6 French),con una longitud de 5 ó 7,5 cm. Este catéter tieneun anillado que le confiere cierta rigidez para evitaracodaduras y un conector luer-lock (Figura 2). Elotro catéter, Ravussin® 19 , pertenece a la empresaVBM, y tiene 3 tamaños 13, 14 y 16 G (pediátrico),incorpora una aleta de fijación y una conexióndoble, luer-lock interna y otra externa de 15 mmcomo conector universal (Figura 3).La técnica de punción implica los siguientespasos:1. Extensión de cuello y antisepsia de la piel.2. Palpación del centro del cartílago tiroides deslizandolos dedos hacia caudal hasta que se palpela membrana cricotiroídea.3. Punción en la membrana cricotiroídea en direccióncaudal en un ángulo de 45 grados, con eltrócar adosado a una jeringa con suero o aire(Figura 4).TécnicaFigura 4. Punción hacia caudal en 45°.Figura 3. Catéter transtraqueal Ravussin (VBM).Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166159

CRISTIÁN ROCCO M. y JOSÉ GUZMÁN O.4. Una vez puncionada la membrana se aspira aire,que confirma la posición intratraqueal. De noser así, repetir la maniobra de punción.5. Después de la aspiración de aire, avanzarel catéter en la tráquea, retirar el trócar deinserción y nuevamente se debe aspirar airepara confirmar que el catéter esté intratraqueal.6. Finalmente, conectar el catéter con su adaptadoral sistema de ventilación jet correspondiente.Ventilación a través de un catéterLo más importante es lograr una ventilaciónadecuada sin provocar iatrogenia. Para efectuaruna ventilación efectiva a través de un catéternecesitamos necesariamente una fuente de oxígenode alta presión y un método de administraciónsegura. La ventilación con Ambú es insuficiente,ya que trabaja con bajas fracciones inspiratorias deoxígeno 20 .1.- Fuentes de oxígeno:a. Pared: con o sin flujómetrob. Balón: con o sin flujómetro.c. Máquina de anestesia: disponen por lo generalde fl ush de oxígeno y una salida auxiliar.2.- Dispositivos de administración de oxígeno dealto flujo:a. Manujet III (VBM)®.b. Modulador de flujo de oxígeno ENK, “Hand jetventilator” (Cook)®.Cuando se utiliza el Manujet III, se debe conectara una fuente de alta presión, de aproximadamente50 psi. Puede conectarse directamente a la pared(Figura 5) o a un balón de oxígeno; ambas conexionesnecesitan de un adaptador exclusivo. La granventaja del Manujet es que se puede controlar lapresión de flujo de oxígeno a partir desde 5 y hasta50 psi; por lo general en un adulto se logra ventilarsatisfactoriamente con presiones entre 15 y 30 psi.Otra ventaja es que posee un gatillo que facilita eldisparo. El modo de ventilación más recomendadoes un segundo de inspiración y 2 a 4 segundos deespiración 21 .El modulador de flujo de oxígeno ENK 22-24(Figura 6), se puede conectar a la pared, a balóno a la salida de oxígeno auxiliar de la máquina deanestesia. Tanto la pared como el balón requierende un flujómetro y una conexión tipo niple. Flujosde 15 l x minuto brindan una presión de 15 a 20psi, la que puede ser aumentada si se acrecentadicho flujo. El modulador de flujo de oxígenoENK posee 5 orificios cerca de su extremo distal:éstos permiten graduar la presión de ventilación(tapándolos manualmente) y facilitan la espiración,previniendo el barotrauma. Basta un orificio abiertopara evitar la hiperinsuflación 25 .El fl ush de las máquinas de anestesia no serecomienda como método de administrar oxígenoen forma de jet, ya que existe bastante variabilidadde presión entre las máquinas y no es fácil degraduar el disparo. Se puede utilizar la salida deoxígeno auxiliar, siempre y cuando ésta otorgueflujos cercanos a los 15 l x minuto 26 .ComplicacionesEl principal problema que tienen estos sistemasde ventilación jet, es no conocer con exactitud elvolumen de oxígeno administrado ni la presión devía aérea obtenida. Los principales determinantesdel flujo son la presión de oxígeno, el diámetro delcatéter y la resistencia de la vía aérea, pero no seajusta claramente a la ley de Poiseuille. Un catéterde 2 mm de diámetro y a 50 psi puede otorgarun volumen de oxígeno cercano a 1.300 ml porsegundo, en cambio a 15 psi puede brindar unvolumen de 250 ml por segundo 27 .Es muy importante en este tipo de ventilaciónobtener una espiración suficiente para evitar el barotrauma.Tumores de laringe obstructivos o edemaglótico pueden comprometer la espiración, por loque se debe tener especial cuidado en este tipo depacientes, vigilando la excursión torácica de inspiración-espiracióny dándole más tiempo a la espiración(relación 1:4). El barotrauma es la principalcomplicación de estos sistemas, con una incidenciaque va de 10 a 20%. La gravedad es variable, pudiendoir desde algo tan simple como un enfisemasubcutáneo, hasta tan grave como un neumotórax atensión 28 .Otras complicaciones que se pueden observarson: hemorragia o hematoma, acodadura delcatéter, desplazamiento del catéter o falsa vía,punción esofágica, hemoptisis e infección.II. CricotirotomíaLa cricotirotomía es considerada una técnica derescate de la vía aérea, y ha sido definida en losalgoritmos como una de las últimas alternativas, enla situación “no puedo ventilar, no puedo intubar” 29 .La utilización de esta técnica ha disminuido en eltiempo, debido a la aparición de nuevos dispositivospara el manejo de la vía aérea, entrenamiento en víaaérea difícil y un mejor manejo, ya que el 90% de160Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166

MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR ACCESO INFRAGLÓTICO: VENTILACIÓN JET Y CRICOTIROTOMÍAFigura 5. Manujet III.Figura 6. Modulador de flujo de oxígeno ENK.los episodios “no puedo intubar, no puedo ventilar”son evitables. En un estudio en admisiones detrauma, Chang y colaboradores, describen que eluso de la cricotirotomía descendió de cerca de un2% en los años 80 al 0,2% en los 90 30 .Sin embargo, a pesar del uso cada vez más infrecuentede la cricotirotomía, es fundamental estarentrenado en maniquíes para estar familiarizadocon la técnica.IndicacionesNo existe una clara indicación para efectuaruna cricotirotomía, ya sea percutánea o quirúrgica,principalmente porque está situada a “mitadde camino” entre una VJTT por catéter y unatraqueostomía 31,32 .En términos generales, las indicaciones de unacricotirotomía son:Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166161

CRISTIÁN ROCCO M. y JOSÉ GUZMÁN O.1.- Situación de “no puedo ventilar, no puedointubar”.2.- Fracaso de la ventilación jet trans traqueal.3.- Dificultad para intubar por:- Anormalidades anatómicas congénitas o adquiridas.- Hemorragia masiva de la cavidad oral.- Hematoma masivo de lengua en anticoagulación(a pesar del riesgo de hematoma cervical).- Hiperplasia obstructiva de amígdala lingual.4.- Trauma maxilofacial grave.5.- Obstrucción de la vía aérea alta secundaria a:- Cuerpo extraño.- Edema.- Ingestión de cáusticos.- Anafilaxia con edema laríngeo.- Infección (epiglotitis, angina de Ludwig).- Vía aérea quemada.- Edema angioneurótico.- Obstrucción por masa.- Cáncer de laringe.El procedimiento tiene la gran ventaja de no requerirventilación jet y permite un manejo más fácilde la vía aérea, incluyendo la aspiración de sangrey secreciones 33 . También es menos traumática, mástransitoria y reversible que una traqueostomía.La decisión última la debe tomar el equipoquirúrgico, dependiendo de su experiencia y del casoclínico en particular. Por ejemplo, en un cáncer delaringe obstructivo o un trauma maxilofacial grave,lo más indicado es efectuar una traqueostomíauna vez re-oxigenado por VJTT y estabilizado elpaciente. Para patologías de resolución en horaso días, como por ejemplo, una angina de Ludwig,probablemente será más apropiado efectuar unacricotirotomía percutánea.ContraindicacionesSon más bien escasas, destacando: pacientesmenores de 10 ó 12 años, o menor de 40 Kg, debidoa que la membrana es muy pequeña 7,8 , imposibilidadde localizar la membrana cricotiroídea, traumalaríngeo con sospecha de fractura de cartílagoslaríngeos, estenosis subglótica o patología laríngeapreexistente, sección de la tráquea (por ejemplo:lesiones por hilo curado), hematoma de cuello(posterior a cirugía y que comprime la vía aérea).ComplicacionesLa técnica de cricotirotomía tiene una tasade complicaciones no menor, llegando al 40%,especialmente en los casos de emergencia 3 . Lamayoría de las complicaciones son debidas atrauma y posición inadecuada de la cánula.Entre ellas, se ha reportado: mala posición ofalsa vía, obstrucción y dificultad de ventilación,aspiración, hemorragia o formación de hematomas,lesión de esófago, enfisema subcutáneo, neumomediastino,parálisis de las cuerdas vocales, disfonía,ronquera, estenosis y/o edema subglótico, estenosislaríngea, celulitis, infección.Aparatos de inserción infraglóticosSegún un estudio realizado en el Reino Unido,se reporta la existencia de aparatos de cricotirotomíaen servicios de urgencia sólo entre 36% y 63% 34 .Es preferible contar con aparatos diseñados paratal propósito, tanto por razones de seguridad comofacilidad en la inserción.La cricotirotomía puede ser quirúrgica o percutánea,existiendo set específicos para estas opciones.Los set percutáneos se dividen en la forma deinserción: utilizando o no Seldinger, y las cánulasde cricotirotomía pueden o no tener cuff.1.- Equipo de cricotirotomía de Melker (Cook):(Figura 7)Este set incorpora la técnica de Seldinger paraintroducción de la cánula de cricotirotomía, la quepuede tener o no cuff. Este equipo viene con unajeringa, aguja introductora de 18 G, guía metálicade 0,97 mm de diámetro, hoja de bisturí y undilatador curvado. Los diferentes tipos de set semuestran en la Tabla 1.El procedimiento de inserción se realiza puncionandola membrana cricotiroídea (Figura 8).Una vez puncionada la membrana cricotiroídea,se avanza la guía metálica de acero inoxidable conTabla 1. Diámetros y longitudes según tipo decricotirotomía de MelkerDiámetrointerno(mm)Longitud(cm)Melker sin cuff- Vía aérea pequeña 3,5 y 4 3,8 - 4,2- Vía aérea grande 6 7,5Melker con cuff 5 9162Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166

MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR ACCESO INFRAGLÓTICO: VENTILACIÓN JET Y CRICOTIROTOMÍAFigura 7. Cánula de Melker con y sin cuff (se observa en la fotografía dilatador percutáneoincorporado).Figura 8. Secuencia de inserción cánula Melker.Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166163

CRISTIÁN ROCCO M. y JOSÉ GUZMÁN O.punta flexible hacia caudal, lo que causa menortrauma de pared posterior de la tráquea. De existirresistencia, se debe realizar nuevamente la puncióny el paso de la guía. Después de poner la guía, seretira el trócar, se agranda el sitio de punción conbisturí en forma vertical, lo que disminuye la posibilidadde hemorragia por la disposición de los vasos,aún cuando puede hacerse horizontal. Luego sepasa el dilatador y la cánula de cricotirotomía sobrela guía de alambre en dirección caudal, hasta perderla resistencia o hasta que el cuff se introduzcaen la tráquea (es preciso mantener el control sobrela guía de alambre para evitar que ésta quede en latráquea). Finalmente, se remueve el dilatador y laguía, se acomoda la cánula en la tráquea, se inflar elcuff (si lo trae) y se fija la cánula al cuello.La curva de aprendizaje según algunos autorespara este tipo de set de cricotirotomía es dealrededor de 5 a 10 inserciones 35 .2.- Equipo de cricotirotomía Quicktrach (VBM):(Figura 9)Este set no precisa de la técnica de Seldingery la inserción es directa, con la ayuda de un trócarde punción. Existe el Quicktrach I (cánula sincuff) con diámetros internos de 1,5, 2 y 4 mm, yFigura 9. QuicktrachI (sin cuff) y II (concuff).Figura 10. Secuencia de inserción cánula Quicktrach.164Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166

MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR ACCESO INFRAGLÓTICO: VENTILACIÓN JET Y CRICOTIROTOMÍAel Quicktrach II (cánula con cuff) con una solapresentación de diámetro interno de 4 mm.En ambos dispositivos, la cánula tiene incorporadoun “stopper” de plástico extraíble, diseñadopara limitar la profundidad de inserción de la agujay un sistema de fijación al cuello.El procedimiento de inserción también serealiza puncionando la membrana cricotiroídea dela misma forma que con el equipo de cricotirotomíade Melker (Figura 10). Se puede mejorar el pasodel dispositivo realizando antes de la punción unapequeña incisión con bisturí. Una vez puncionada lamembrana cricotiroídea se aspira aire por la jeringay se extrae el “stopper” de plástico. Luego se retirael trócar y la jeringa y se avanza el dispositivoQuicktrach en el interior de la tráquea. Finalmentese une el conector universal a la máquina deanestesia o Ambú y se fija al cuello.Rendimiento y discusiónEn general el rendimiento reportado de la cricotirotomíaes alto en manos entrenadas, fluctuandoentre un 80 a 100% 38,39 .La literatura publica resultados comparablesentre el Quicktrach y el Melker en relación a la tasade éxito (ventilar efectivamente al paciente). Si laobservación se remite a las tasas de complicaciones,parece ser que los dispositivos que usan técnica deSeldinger tienen una tasa menor, sobre todo delesiones de pared posterior de la tráquea (0% vs20%) 37 . Por otro lado, el diámetro del Quicktraches 1 ó 2 mm menor al Melker, lo que se traduceen una menor capacidad de ventilación. Existendiferencias publicadas respecto al tiempo desde lainserción a la ventilación efectiva y parece habercierto consenso que el Quicktrach o dispositivosque no utilizan técnica de Seldinger, son los quelogran menores tiempos (48 vs 126 segundospara la técnica Seldinger) 36 , sobre todo si se tratade residentes de urgencia que no han recibidoentrenamiento específico en cada dispositivo.Una cánula provista de cuff permitiría una mejorventilación y en teoría podría disminuir el riesgode aspiración. En definitiva, no existe suficienteevidencia para inclinarse por uno u otro 36-37 , y ladecisión es más bien personal.La situación de emergencia de “no poder ventilary no poder intubar”, tiene una muy baja incidencia,por lo que la formación en simuladores,maniquíes, cadáveres o modelos animales es muyrecomendable, de manera que cada profesionalpueda determinar qué dispositivo es el mejor en susmanos 40 .El éxito de la cricotirotomía está directamenterelacionado con la capacitación previa. En un estudioen residentes de anestesiología sobre el entrenamientoen técnicas percutáneas de cricotirotomía eintubación retrógrada en cadáveres, Hatton reportaun aumento de la notificación del uso de ésta de 0 a78%, y la tasa de éxito en una situación de urgenciaaumentó de 17 a 94% post entrenamiento 41 ; lo quedemuestra que el dominio está asociado con la experiencia42-44 .Sólo a través de la formación se logrará unrápido, eficiente y atraumático acceso a la vía aéreacon los dispositivos de cricotirotomía.BIBLIOGRAFÍA1. Benumof JL, Scheller MS. Theimportance of transtracheal jetventilation in the management ofthe difficult airway. Anesthesiology1989; 71: 769-778.2. Heard A, Green RJ, Eakins P. Theformulation and introduction ofa ‘can’t intubate, can’t ventilate’algorithm into clinical practice.Anaesthesia 2009; 64: 601-608.3. Helm M, Gries A, MutzbauerT. Surgical approach in difficultairway management. Best Pract ResClin Anaesthesiol. 2005; 19: 623-640.4. Patel RG. Percutaneoustranstracheal jet ventilation: asafe, quick, and temporary wayto provide oxygenation andventilation when conventionalmethods are unsuccessful. Chest1999; 116: 1689-1694.5. Bennett JD, Guha SC, Sankar AB.Cricothyrotomy: the anatomicalbasis. J R Coll Surg Edinb 1996;41: 57-60.6. Boon JM, Abrahams PH, MeiringJH et al. Cricothyroidotomy: aclinical anatomy review. Clin Anat2004; 17: 478-486.7. Coté CJ, Hartnick CJ. Pediatrictranstracheal and cricothyrotomyairway devices for emergency use:which are appropriate for infantsand children? Paediatr Anaesth2009; 19: 66-76.8. Navsa N, Tossel G, Boon JM.Dimensions of the neonatalcricothyroid membrane -how feasible are a surgicalcricothyroidotomy? PaediatrAnaesth 2005; 15: 402-405.9. Bould MD, Bearfield P. Techniquesfor emergency ventilation througha needle cricothroidotomy.Anaesthesia 2008; 63: 535-539.10. Mace S, Khan N. NeedleCricothyrotomy. Emerg Med ClinN Am 2008; 26: 1085-1101.11. Cook T, Nolan J, Magee P. Needlecricothyroidotomy. Anaesthesia2007; 62: 289-300.12. McHugh, Kumar R, SprungJ, Bourke D. Transtracheal jetventilation in management of thedifficult airway. Anaesth IntensiveCare 2007; 35: 406-408.13. Altman KW, Waltonen JD, KernRC. Urgent surgical airwayintervention: a 3 year countyRev Chil Anest 2010; 39: 158-166165

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