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Hoja 2Razón Social: Prestador NºEn caso <strong>de</strong> alta o modificación, indicar las prácticas habilitadas con el valor correspondientePráctica Código ValorCONSULTORIO o LUGAR DE ATENCION 1Domicilio : Nº : Piso: Dpto.:Código Postal: Localidad : Provincia:Teléfono:Fax:Días / Horarios <strong>de</strong> atención:CONSULTORIO o LUGAR DE ATENCION 2Domicilio : Nº : Piso: Dpto.:Código Postal: Localidad : Provincia:Teléfono:Fax:Días / Horarios <strong>de</strong> atención:CONSULTORIO o LUGAR DE ATENCION 3Domicilio : Nº : Piso: Dpto.Código Postal: Localidad : Provincia:Teléfono:Fax:Días / Horarios <strong>de</strong> atención:Sr. Prestador: Ud. <strong>de</strong>berá informar cualquier cambio en los datos arriba mencionados.LA UTILIZACIÓN DEL SISTEMA DE VALIDACION ON LINE ES DE CARÁCTER OBLIGATORIOObservaciones:___________________________ _________________________________________ _____/_____/_____Firma Prestador Aclaración Fecha
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