Planilla de Alta

PROVEEDOR Nº:……………….........…..A B MAlta - Baja - Modificación de Prestadores / ProveedoresHoja 1Nº de expediente de comunicación _____________________________CAMBIO DE RAZON SOCIALVIGENCIA _____/_____/_____Accord 310Accord 210AC211AC101Platino/OsleraPaltinoDorado/OsleraDoradoAccord AzulAccord 110 AC102 Oslera ClassicDatos del Proveedor / PrestadorRazón social / Apellido y nombre:NºCUIT Matrícula: Especialidad:FamiliarAccord Verde PMO UP10PMOMonotributoMonotributo/Servicio Dom.Dirección Particular:C.Postale-mail: Tel.Celular: Tel. Particular:Clasificación del rubro al que se dedica:Datos Bancarios e ImpositivosCuenta bancaria:Titular de la cuenta:Tipo de cuenta: Caja de ahorro NºCuenta corriente NºC.B.U.:Condición IVA:Numero de INGRESOS BRUTOS:IMPUESTO A LAS GANANCIAS: Gravado Exento (adjuntar certificado)Cheques a la orden de:__________________________ _____________________________________ ____/____/____Firma Prestador Aclaración FechaSr. Prestador deberá adjuntar fotocopia de:|- TITULO MEDICO - Copia de los estatutos sociales con la constancia de inscripción en el registro público (para sociedades)- TITULO ESPECIALISTA - Acta de asamblea y directorio con designación de autoridades y cargos (para asociaciones)- Habilitación consultorios o institución - Copia de los poderes generales de administración del firmante (para sociedades)- Inscripción en AFIP - Nº de prestador ante la SSS- Inscripción Ingresos Brutos - Seguro de Mala Praxis vigente personal y/o institucionalMOTIVO DE ABM*:OBSERVACIONES:Cartilla Manupres Única vez Proveedor NFC Alta administrativaFecha y Firma Fecha y Firma Fecha y FirmaGcia. Salud Gcia. Atención Personalizada Gcia. AdministraciónCoord Administrativa Presidencia JurídicosAdministración Cartilla Centro Autorizador* Este campo debe ser completado en TODOS los casos sin excepción.

Hoja 2Razón Social: Prestador NºEn caso de alta o modificación, indicar las prácticas habilitadas con el valor correspondientePráctica Código ValorCONSULTORIO o LUGAR DE ATENCION 1Domicilio : Nº : Piso: Dpto.:Código Postal: Localidad : Provincia:Teléfono:Fax:Días / Horarios de atención:CONSULTORIO o LUGAR DE ATENCION 2Domicilio : Nº : Piso: Dpto.:Código Postal: Localidad : Provincia:Teléfono:Fax:Días / Horarios de atención:CONSULTORIO o LUGAR DE ATENCION 3Domicilio : Nº : Piso: Dpto.Código Postal: Localidad : Provincia:Teléfono:Fax:Días / Horarios de atención:Sr. Prestador: Ud. deberá informar cualquier cambio en los datos arriba mencionados.LA UTILIZACIÓN DEL SISTEMA DE VALIDACION ON LINE ES DE CARÁCTER OBLIGATORIOObservaciones:___________________________ _________________________________________ _____/_____/_____Firma Prestador Aclaración Fecha