Neoplasias de la boca
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Capítulo 19<strong>Neop<strong>la</strong>sias</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>boca</strong>Cárcinomaepi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad bucal.Epi<strong>de</strong>miología. Etiopatogenia. Diagnóstico. Tratamiento.Prevención. n. Otros tumores
EPIDEMIOLOGIA•5 % <strong>de</strong> todos los tumores malignos•2.5% si se excluyen los <strong>de</strong> piel•29.500casos enecavidad oral•8.000muertes al añoa•2:1 hombre: mujer•A A los 5 años, a<strong>la</strong> 5ª 5tasa <strong>de</strong> supervivenciamás s baja
EPIDEMIOLOGIAn Bélgica ...................665nDinamarca..............316n Francia ..............11.175nAlemania..............3.562n Grecia .....................316n Ir<strong>la</strong>nda .....................228nnnnnnItalia.......................5.099Luxemburgo..............52Ho<strong>la</strong>nda....................459Portugal....................729Reino Unido..........2.520España..................2.207a..................2.207
EPIDEMIOLOGIATASA DE MORTALIDAD / 100.000•1950: 2.43•1989: 6.32AUMENTO DE MORTALIDAD ENTRE LOS 35-64 AÑOSA•276.4% en varones•138.7% en mujeres
EPIDEMIOLOGIA• SEXO : Hace 20-30 años, a3:1-4:1 .Hoy día da tien<strong>de</strong> a igua<strong>la</strong>rse 2:1•RAZA•EDAD•DIETA•HÁBITOS TOXICOS
LOCALIZACIONn <strong>la</strong>bio inferiorn mucosa vestibu<strong>la</strong>rn región retromo<strong>la</strong>rn pa<strong>la</strong>dar b<strong>la</strong>ndon bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>la</strong>lenguan superficie ventral<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong> lenguan suelo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong> <strong>boca</strong>
ETIOPATOGENIAnnTabaco
ETIOPATOGENIAnnAlcohol
n Aparece en 1/1000 personas que noconsumen alcohol ni tabacon Aparece en 1/100 personas que consumendiariamente 20 cigarrillos y 1 litro <strong>de</strong> vinoo equivalenten Aparece en 1 <strong>de</strong> cada 20 personas queconsumen diariamente más ms <strong>de</strong> 20cigarrillos y 4 litros <strong>de</strong> vino o equivalente
ETIOPATOGENIAn Tabacon Alcoholn Virus <strong>de</strong>l Herpes Simplen Piezas <strong>de</strong>ntarias.Prótesis. tesis. Higiene <strong>de</strong>ntaln Sífilisn Déficit <strong>de</strong> hierro. S. <strong>de</strong> Plummer-Vinsonn Dietan Otros: LUV. Herencia. Inmunidad
CUADRO CLINICO. LESIONES INICIALES• Eritrop<strong>la</strong>sia. . Leucop<strong>la</strong>sia LESIÓN N PRECANCEROSATejido <strong>de</strong> morfología a alterada másmpropenso a cancerizarse que el teji-do equivalente <strong>de</strong> apariencia normal
CUADRO CLINICOLESIONES INICIALESn Eritrop<strong>la</strong>sia. . Leucop<strong>la</strong>sia• Cambios <strong>de</strong> textura. Rugosidad.Granulosidad. . Ulceración. Induración.n.n Crecimiento variablen Dolor localizado o irradiadon Disminución n en <strong>la</strong> movilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> lenguan Desajuste en <strong>la</strong> prótesisn Anestesia. Parestesian A<strong>de</strong>nopatíasas metastásicassicas
CARACTERÍSTICASDIFERENCIALES DE LAS ÚLCERASBENIGNASPoca PocaprofundidadprofundidadBor<strong>de</strong>s Bor<strong>de</strong>sescasamenteescasamenteelevadoselevadosSuelo SuelolimpiolimpioConsistencia ConsistenciaelásticaelásticaDolorosa Dolorosa<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong>el elinicioinicioEvolución Evoluciónn 7-1577-15 díasddíasRELACIÓN RELACIÓNN CAUSA-CAUSA-EFECTOEFECTOMALIGNASMucha MuchaprofundidadprofundidadBor<strong>de</strong>s Bor<strong>de</strong>severtidosevertidosSuelo SuelosuciosucioDureza Durezae einfiltración infiltraciónn a<strong>la</strong>ltactotactoNo Nodolorosa dolorosaal alinicioinicioNO NORELACIÓN RELACIÓNN CAUSA-CAUSA-EFECTOEFECTO
CUADRO CLINICOESTADIO AVANZADOn Carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> tipo exofíticon Carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> tipo endofíticon Carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> tipo mixton Carcinoma verrugoso
DIAGNOSTICOnCLINICAnHISTOPATOLOGIACarcinoma in situ o carcinoma intraepitelialCarcinoma invasor
HISTOPATOLOGIABIEN DIFERENCIADOS•Textura histológica muy simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> <strong>de</strong> unepitelio p<strong>la</strong>no pavimentoso <strong>de</strong> tipo malpigiano•Célu<strong>la</strong>s con capacidad para producir queratina•Formación n <strong>de</strong> globos o per<strong>la</strong>s corneas•Elementos epiteliales con límites lbien <strong>de</strong>finidos•Mitosis no muy abundantes•Formas atípicas escasas•Infiltradolinfocitario peritumoral
HISTOPATOLOGIAMODERADAMENTE DIFERENCIADOS•Textura histológica con menor semejanza a <strong>la</strong>scélu<strong>la</strong>s escamosas•Menor número n<strong>de</strong> globos o per<strong>la</strong>s corneas•Fenómenos <strong>de</strong> disqueratosis(queratinizaciónindividual )•Mitosis en número nmás ms elevado•Infiltradolinfocitario peritumoral disminuido
HISTOPATOLOGIAINDIFERENCIADOS•Los elementos celu<strong>la</strong>res neoplásicos apenas separecen a <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s cepiteliales normales•Escaso grado <strong>de</strong> maduración n celu<strong>la</strong>r•Apenas formación n <strong>de</strong> queratina•Elevado número n<strong>de</strong> mitosis•Las célu<strong>la</strong>s cno mantienen su cohesión n (aspectodisperso)
CLASIFICACION DE BRODERSSEGUN LA DIFERENCIACION CELULAR•Grado I•Grado II•Grado III•Grado IV
CITOLOGIA EXFOLIATIVA•Variaciones en forma y tamaño o celu<strong>la</strong>r•Aumento <strong>de</strong>l tamaño o nuclear, con alteración<strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción n n/c•Presencia <strong>de</strong> varios nucleolos, generalmente<strong>de</strong> tamaño o aumentado•Distribución n irregu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> cromatina•Hipercromatismonuclear•Aberraciones nucleares•Queratinización excesiva
CLASIFICACIÓN CLÍNICATNMT tamaño o <strong>de</strong>l tumor primario TxNo se dispone <strong>de</strong> información n completa ToNo hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tumor primario T1s Carcinoma in in situ T1Tumor menor o igual a 2cm <strong>de</strong> dimensión n máximam T2Tumor entre 2 y 4 cm T3Tumor mayor <strong>de</strong> 4 cm T4El tumor inva<strong>de</strong> estructuras adyacentesAmerican Joint Committee on Cancer, , Manual for Staging of Cancer
CLASIFICACIÓN CLÍNICATNM NxNo se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir con precisión NoSin metástasis regionales clínicamente palpables N1Metástasisúnicaipsi<strong>la</strong>teral menor o igual a 3 cm N2a Metástasisipsi<strong>la</strong>teral única 3-636 cm N2b Metástasisipsi<strong>la</strong>teral múltiple < 6 cm N2c Metástasiscontra<strong>la</strong>terales o bi<strong>la</strong>terales < 6 cm N3Metástasis > 6 cm• N3a ipsi<strong>la</strong>teral• N3b bi<strong>la</strong>terales MoSin metástasis a distancia conocidas M1Metástasis a distanciaN metástasis a gánglioslinfáticos cervicalesM metástasis a distancia
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALESsubmental (1)submandibu<strong>la</strong>r (2)cervical profundo• yugulo-craneal (3)• yugulo-medial (4)• yugulo-caudal (5) superficial cervical (6) suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r (7)pre<strong>la</strong>ringeos y paratraqueales (8)retrofaringeos (9)paroti<strong>de</strong>os (10) bucales (11)retroauricu<strong>la</strong>res y occipitales (12)
RECUERDO TOPOGRÁFICO• GANGLIOS FACIALES:G. AURICULAR ANTERIOR O PRETRAGIANO• GANGLIOS CERVICALES:– CADENA CERVICAL HORIZONTAL OCÍRCULO PERICERVICAL DE CUNEO YPOIRIER– CADENA CERVICAL VERTICAL
CADENA CERVICAL HORIZONTAL• G. OCCIPITALES• G. MASTOIDEOS• G. PAROTIDEOS– SUBAPONEURÓTICOS OSUPERFICIALES– PROFUNDOS– INTRAPAROTIDEOS• G. SUBMAXILARES– PREGLANDULARES– RETROGLANDULARES– INTRAGLANDULARES• G. MENTONIANOS
CADENA CERVICAL VERTICAL• CADENA ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA:PRE, RETRO E INTRA– GANGLIO SUBDIGASTRICO DE KÜTTNERK– GANGLIO YUGULOOMOHIOIDEO• CADENA GANGLIONAR ESPINAL
Afectación <strong>de</strong> ganglios linfáticosregionales, homo<strong>la</strong>terales y móviles
Afectación <strong>de</strong> ganglios linfáticosregionales, contra<strong>la</strong>terales,bi<strong>la</strong>terales, móviles
Afectación <strong>de</strong> ganglios linfáticosregionales, contra<strong>la</strong>teralesbi<strong>la</strong>terales, móviles
Afectación <strong>de</strong> ganglios linfáticosregionales, fijos
CLASIFICACIÓN N CLÍNICA TNMnnnnESTADIO I• T1N0M0ESTADIO II• T2N0M0ESTADIO III• T3N0M0• cualquier T1, T2, T3 N1M0ESTADIO IV• T4, cualquier N, M0• cualquier T, N2 o N3, M0• cualquier T o N, M1ESTADIAJEN0 N1 N2 N3T1 IT2 IIT3 III IVT4 y cualquiera con M1
TRATAMIENTOn CIRUGIA• Radical• Paliativa• Citorreductoran RADIOTERAPIA• Irradiación n externa– preoperatoria– postoperatoria• Braquiterapian QUIMIOTERAPIAprevencióndiagnósticotratamientorehabilitación
TRATAMIENTO QUIRURGICO• Tumorectomía con márgenes m<strong>de</strong>seguridad• Tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s a<strong>de</strong>nopatíasas• Vaciamiento radical cervical• Vaciamiento cervical funcional• Vaciamiento selectivo supraomohioi<strong>de</strong>o
VACIAMIENTO GANGLIONAR RADICALINDICACIONES• ganglios clínicamentepalpables• metástasisganglionares <strong>de</strong> un tumor primario ya tratado• persistencia <strong>de</strong> metástasistras otros tratamientosCONTRAINDICACIONES• tumor primario no contro<strong>la</strong>do• metástasisa distancia• enfermedad terminalEFECTOS SECUNDARIOS• disfunciones <strong>de</strong>l músculotrapecio (dolor y limitación <strong>de</strong>movimientos)• neuromas <strong>de</strong> plexo cervical• <strong>de</strong>formidad <strong>de</strong>l cuello
VACIAMIENTO GANGLIONAR FUNCIONALINDICACIONES• ganglios clínicamente no palpables pero con riesgo• metástasisganglionar única < <strong>de</strong> 3 cm con irradiación n posterior• tratamiento quirúrgicorgico hemicuello contra<strong>la</strong>teralCONTRAINDICACIONES• existencia <strong>de</strong> ganglios palpables si <strong>la</strong> cirugía a es el tratamientoúnico o si ya ha existido irradiación n y/o quimioterapiaVENTAJAS: : Evita:• disfunciones <strong>de</strong>l músculotrapecio (dolor y limitación <strong>de</strong>movimientos)• neuromas <strong>de</strong> plexo cervical• <strong>de</strong>formidad <strong>de</strong>l cuello
PREVENCIONPREVENCION PRIMARIAALCOHOLTABACOCONSUMO DE FRUTASY VEGETALES
PREVENCIONINFORMACIONY EDUCACIONSANITARIAAUTOEXAMENPREVENCIONSECUNDARIASCREENINGDIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOPRECOZ DEL PRECANCER Y CANCER
PREVENCION TERCIARIA•Los pacientes que han sido tratados <strong>de</strong> un cáncer coral, tienen el riesgo <strong>de</strong><strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r un segundo tumor maligno en el tracto respiratorio superior yen el digestivo .•Este riesgo es todavía a mayor en pacientes que no han suspendido el tabaconi el alcohol.•Estadísticamente sticamente <strong>la</strong> media <strong>de</strong> pacientes que han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do un segundotumor, tanto en <strong>la</strong> cavidad oral como en <strong>la</strong>s vías vrespiratorias altas o en el tractodigestivo, es <strong>de</strong>l 3 % por año a o <strong>de</strong> seguimiento ; por lo que son muy importanteslos programas <strong>de</strong> seguimiento regu<strong>la</strong>r y a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.
CODIGO EUROPEO CONTRA ELCANCERnAlgunos tipos <strong>de</strong> cáncer cpue<strong>de</strong>nevitarse :• Sea mo<strong>de</strong>rado en su consumo <strong>de</strong>bebidas alcohólicaslicas• Evite <strong>la</strong> exposición n excesiva al sol• Respete <strong>la</strong>s instruccionesprofesionales <strong>de</strong> seguridaddurante <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción n <strong>de</strong> todasustancia cancerígena• No fume. Fumador: Deje <strong>de</strong> fumarlo antes posible y no fume<strong>de</strong><strong>la</strong>nte <strong>de</strong> otros• Coma frecuentemente frutas yverduras frescas y cereales <strong>de</strong>alto contenido en fibra• Evite el exceso <strong>de</strong> peso y limite elconsumo <strong>de</strong> grasasnMás s tipos <strong>de</strong> cáncer cpodríancurarse si se <strong>de</strong>tectaran antes• Consulte a su médico men caso <strong>de</strong>evolución n anormal: Sangrado,una úlcera, bulto en <strong>la</strong> cavidadoral etc.• Consulte a su médico men caso <strong>de</strong>trastornos persistentes, comotos, ronquera, cambios en sushábitos intestinales o pérdida p<strong>de</strong>peso injustificada
CONCLUSIONESEl cáncer coral tiene una gran mortalidad sise <strong>de</strong>scuida. El tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>slesiones causa frecuentemente gran<strong>de</strong>s<strong>de</strong>sfiguraciones y alteraciones en <strong>la</strong> fonacióny <strong>de</strong>glución. La <strong>de</strong>tección n <strong>de</strong>l cáncer coralcuando todavía a es pequeño, aumenta tanto<strong>la</strong> supervivencia como <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> vida
CONCLUSIONESAfortunadamente casi todos los cánceres corales aparecen en en <strong>la</strong> mucosa oral y sonvisibles en <strong>la</strong>s exploraciones a simple vista
CONCLUSIONESLos pacientes que han sido tratados <strong>de</strong> uncáncer oral, <strong>de</strong>ben ser revisados regu<strong>la</strong>rmentepara <strong>de</strong>tectar precozmente <strong>la</strong>s posibles recidivaslocales o <strong>la</strong>s metástasis en nódulos nlinfoi<strong>de</strong>s