Comparación de la efectividad de un índice de potenciales ...

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 447-457)ORIGINALESComparación de la efectividad de un índice de potencialesevocados auditivos y un índice biespectral con los signosclínicos en la determinación de la profundidad hipnóticadurante anestesia con propofol o sevofluranoH. Litvan a, *, E.W. Jensen**, M.L. Maestre b, *, J. Galán b, *, J.M. Campos b, *, J.A. Fernández b, *,P. Caminal c, *** y J.M. Villar Landeira d, **Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona.**Departamento de Investigación Clínica. Universidad del Sur de Dinamarca. ***Centro de Investigación en Bioingeniería.Universidad Politécnica de Cataluña. Barcelona.ResumenOBJETIVOS. Comparación de un índice de profundidadhipnótica (IPH) obtenido de los potenciales evocados auditivosy un índice biespectral del electroencefalograma(BIS), con la valoración clínica de la profundidad hipnóticamediante la escala “Modified observer’s assessment ofalertness/sedation scale” (MOAAS/S), en la inducción depacientes anestesiados con propofol o sevoflurano comofármaco único.PACIENTES Y MÉTODOS. De forma prospectiva se estudiaronsimultáneamente el IPH y el BIS, que se compararoncon la escala de sedación MOAAS/S, durante la inducciónde 26 adultos sometidos a cirugía cardíaca electiva. Lospacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos:grupo A (n = 13), inducción con propofol (dosis diana: 5µg•ml –1 , en 5 min), y grupo B (n = 13), inducción con sevoflurano(FiSevo 8%, volumen corriente). Para la realizacióndel estudio se siguió un esquema de: despierto-dormido-despierto-dormido.Se comparó la media de los dosíndices (Mann-Withney) un minuto antes de dormirse(despierto) y en el minuto posterior (dormido), y la respuestade ambos índices durante los cambios de la fase“despierto/dormido”, “dormido/despierto”, y durante lafase estable de los pacientes dormidos. Se realizó el análisisde la sensibilidad y especificidad de ambos índices conel MOAAS/S, y se estudió el tiempo transcurrido desdeque el paciente estaba dormido (MOAAS/S2) hasta quelos índices alcanzaran valores referenciados en la bibliografía(IPH = 38; BIS = 60).RESULTADOS. En el grupo A, tras la inducción con propofol,el IPH descendió a 29,2 ± 11,7 y el BIS a 63,5 ± 13,4.En el grupo B, tras la inducción con sevoflurano, el IPHaJefe de Sección. b Médico adjunto. c Jefe de Departamento. d Jefe de Servicio.Correspondencia: Dr. H. Litvan.Servicio de Anestesiología y Reanimación.Unidad de Cirugía Cardíaca.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Antonio M. a Claret, 167. 08025 Barcelona.Correo electrónico: hlitvan@hsp.santpau.esAceptado para su publicación en septiembre del 2000.bajó a 33,8 ± 14,9 y el BIS a 66,8 ± 15. El valor que mejordiscrimina el estado despierto del dormido (sensibilidad,100%) fue para el IPH = 38 y para el BIS = 60. La respuestaen decibelios (dB) durante los cambiosde fase “despierto/dormido” y “dormido/despierto” fue:IPH, –3,8 dB y –4,5 dB, y BIS, –1,5 dB y –0,8 dB, respectivamente.Con el paciente dormido en estado estable, larespuesta de los dos índices fue de –0,79 dB. En el grupoA, el IPH detectó el MOAAS/S2 significativamente másrápido (IPH: 13,1 ± 30 s; BIS: 65 ± 36 s; p < 0,05). Ningúnpaciente manifestó recuerdos tras el período del estudio.CONCLUSIONES. La monitorización de la profundidadhipnótica con el IPH o con el BIS demostró ser una técnicasencilla y eficaz para identificar si los pacientes estabandespiertos o dormidos. El IPH presentó una respuestamás rápida e identificó mejor que el BIS loscambios de las fases despierto a dormido y de dormidoa despierto.Palabras clave:Monitorización. Profundidad anestésica. Potenciales evocados auditivos.Índice de profundidad hipnótica. Índice biespectral. Propofol. Sevoflurano.Comparison of the efficacy of an auditory evokedpotentials index and a bispectral index to clinicalsigns for determining anesthetic depthSummaryOBJECTIVES. To evaluate an anesthetic depth index(ADI) obtained from auditory evoked potentials and abispectral EEG index (BIS) in comparison with clinicalassessment of anesthetic depth using the modified observer’sassessment of awareness/sedation scale (MOAA/SS),for induction of anesthesia with propofol or sevofluraneas the only agent.PATIENTS AND METHODS. The ADI and BIS were recordedsimultaneously in this prospective study and comparedto the MOAA/SS during the anesthetic induction of26 adults undergoing elective heart surgery. Assignmentof patients to two groups was random. Group A (n = 13)447

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 10, 2000patients were induced with propofol (target dose 5 µg.ml –1 in 5 min). Induction in group B (n = 13) was with sevoflurane(8% tidal volume). A scheme of awake-sleeping-awake-sleepingwas followed. The means of the twoindexes were compared (Mann-Whitney test) one minutebefore the patient slept (awake) and one minute later(sleeping), and the evolution of the indexes was comparedduring awake/sleep and sleep/awake phase changesand while the patients were in a stable sleep phase. Thesensitivity and specificity of each index was analyzed infunction of the MOAA/SS. We also analyzed the timeelapsing from the moment the patient fell asleep(MOAA/SS 2) until the two indexes reached publishedreference values (ADI = 38, BIS = 60).RESULTS. After induction with propofol (group A) theADI fell to 29.2 ± 11.7 and the BIS fell to 63.5 ± 13.4. Afterinduction with sevoflurane (group B) the ADI fell to33.8 ± 14.9 and the BIS to 66.8 ± 15. The ADI value thatbest discriminated between arousal and sleeping (sensitivity100%) was 38; the BIS value that best discriminatedwas 60. The responses to sound in decibels (dB) during“awake/sleeping” and “sleeping/awake” phases were,respectively, –3.8 dB and –4.5 dB for the ADI and –1.5dB and –0.8 dB for the BIS. With the patient in stablesleep, response to the two indexes was at –0.79 dB. Ingroup A, the ADI detected MOAA/SS 2 significantlyearlier (ADI 13.1 ± 30 s; BIS 56 ± 36 s; p < 0.05). No patientreported remembering the study period.CONCLUSIONS. Monitoring anesthetic depth with theADI or BIS was technically easy and effective for detectingwhether patients were awake or sleeping. The ADIresponse was faster and identified awake/sleeping andsleeping/awake phase changes better than did the BIS.Key words:Monitoring: depth of anesthesia, auditory evoked potentials, anestheticdepth index, bispectral index. Anesthetics: propofol, sevoflurane.IntroducciónDurante la anestesia general, los indicadores clínicos empleadoshabitualmente por los anestesiólogos para determinarel nivel de conciencia que tiene el paciente, tales comola pérdida del reflejo palpebral, el tamaño de la pupila, laausencia de respuesta a la orden verbal, los movimientos delos miembros o las alteraciones hemodinámicas, son de difícilinterpretación, principalmente cuando se utilizan relajantesmusculares.Dependiendo del tipo de fármacos utilizados durante laanestesia general, aproximadamente del 0,2 al 2% de los pacientespueden experimentar una pérdida incompleta de laconciencia durante la misma 1-3 . En el mejor de los casos, lospacientes recuerdan conversaciones durante la cirugía, perono refieren ningún tipo de dolor. En casos menos afortunados,los pacientes comunican la imposibilidad de moversepara avisar que están despiertos, o a veces sufren dolor durantelas maniobras quirúrgicas, lo que produce repercusionespsicológicas en el 50% de estos casos, tales como temores,ansiedad, trastornos del sueño o pesadillas 4,5 . Estudiosdurante la anestesia en cirugía cardíaca y obstétrica han referidoincidencias superiores al 10% de pacientes con recuerdosdurante la intervención quirúrgica 6,7 , porcentaje queen cirugía traumatológica de urgencia ha sido inclusomayor 8 . Por este motivo, algunos anestesiólogos advierten asus pacientes de la posibilidad de que oigan voces durante lacirugía. En ocasiones este hecho comporta la presentaciónde demandas judiciales contra los profesionales implicados 9 .Estamos en una época en la que se ofrece una gran seguridada los pacientes, en gran parte debido a los avances en lamonitorización, que nos permiten medir distintos parámetrosen tiempo casi real, lo que facilita una mayor rapidez yexactitud en nuestras decisiones. Sin embargo, hasta estosúltimos años poco se ha avanzado en la monitorización delefecto de los fármacos que utilizamos en el órgano diana, elcerebro.Los primeros autores que emplearon el electroencefalograma(EEG) para estudiar el efecto de algunos fármacos fueronBerger y, con posterioridad, Gibbs et al, quienes en los añostreinta constataron las modificaciones producidas por algunosanestésicos en el EEG 10,11 . Tuvieron que pasar 50 añospara que el desarrollo tecnológico y matemático hiciera posibleutilizar medidas e índices derivados del EEG que permitierancomenzar a monitorizar la profundidad anestésica 12-15 .Inicialmente, esas medidas eran difíciles de realizar e interpretardurante la anestesia, lo que impidió la generalizaciónde su uso 16 . En la última década han aparecido una serie detrabajos que, basados en la nueva tecnología computarizaday en el análisis matemático de señales bioeléctricas, permitenla interpretación, en un tiempo casi real, de distintas ondasdel EEG 17 . Actualmente están en fase de desarrollo o aplicaciónclínica principalmente dos sistemas de monitorización:los que realizan un análisis biespectral del EEG (BIS) 18,19 ylos que analizan los potenciales evocados auditivos de latenciamedia (PEALM) 20-24 .Cuando se inicia la inducción de una anestesia, se produceuna disminución de la actividad córtico-mesencefálica dependientede la dosis, siendo la audición el último sentido endesaparecer 25 . Tanto el BIS como los PEALM pueden detectarla pérdida de la conciencia y su recuperación durante laanestesia general 26 y representar esa disminución de las ondasdel EEG en una forma numérica, sencilla de interpretar.Los potenciales evocados auditivos (PEA) son la respuestadel EEG a un estímulo acústico. Cada estímulo acústicogenera una secuencia o “barrido” de diferentes ondas dePEA (fig. 1). La primera parte de los PEA, los potencialesevocados de tronco encefálico (PEAT), que se generan en eltronco encefálico en los primeros 10 ms tras el estímuloacústico, y la última parte, los potenciales evocados de latencialarga (PEALL), que se generan a los 100-1.000 mstras el estímulo acústico y reflejan la actividad cortical cognitiva,no son útiles para monitorizar la anestesia 27 .Los potenciales evocados de latencia media (PEALM) segeneran entre los 10 y 100 ms posteriores al estímulo acústicoy tienen su origen en el área auditiva de la corteza cerebral.Se componen de distintas ondas que toman su nombre448

H. LITVAN ET AL.– Comparación de la efectividad de un índice de potenciales evocados auditivos y un índice biespectral con los signosclínicos en la determinación de la profundidad hipnótica durante anestesia con propofol o sevoflurano1 µV+I II III IV V –VI VII0 PEAT 10 ms1 µV + –P0PaNervio acústicoNúcleo coclearOliva superiorLemnisco lateralColliculus inferiorGeniculado medioCorticotalámicode acuerdo con la polaridad: N si es negativo y P si es positivo.Así, parecería que la onda Na se genera en el mesencéfalo,Pa y Nb en el lóbulo temporal de la corteza cerebral yen regiones subcorticales y P1 de neuronas colinérgicas ascendentesreticulocorticales 21,28 . Varios estudios demuestranla existencia de una correlación entre los cambios de la morfologíade los PEALM y la profundidad de la hipnosis: disminuyela amplitud de las ondas negativas y positivas y aumentala latencia 22-24,29 .Para poder cuantificar de forma sencilla y rápida el nivelde profundidad hipnótica, es preferible transformar losPEALM en un índice numérico 30-32 . En publicaciones anteriores33,34 , hemos definido y validado un índice de profundidadhipnótica (IPH) basado en las variaciones de la amplitud y latenciade las ondas de los PEALM cuando el sujeto es anestesiado.Para que el índice tenga validez clínica, debería cumplirtambién con las siguientes premisas:1. Tener una respuesta que discrimine claramente entrelos estados despierto y dormido, y los diferencie de posiblesinterferencias.2. Ser validado con diferentes fármacos anestésicos y endistintos tipos de cirugía.El índice utilizado en este trabajo, el IPH, se calculó en laventana de 20 a 80 ms de los PEA, tomando en consideraciónmatemáticamente de forma equilibrada los cambios enP1N0 Na Nb0 50 100 msPEALMPicos generadospor la corteza frontal0P2N2N1500PEALLPicos generados poractividad del córtexy cuerpo geniculadomedio1 µV + –ms1.000Fig. 1. Representación de los potenciales evocados auditivos (PEA). Se observanlos diferentes componentes de los PEA como respuesta al estímuloacústico: potenciales evocados de tronco encefálico (PEAT) en los primeros10 ms; potenciales evocados de latencia media (PEALM) de 10 a 100ms, y potenciales evocados de latencia larga (PEALL) de 100 a 1.000 ms.la latencia y amplitud de los PEALM. La ventana se estableciópara asegurar que el IPH quede constituido únicamentepor los PEALM, evitando incluir los PEAT y posiblesartefactos musculares auriculares por un extremo, y losPEALL por el otro 35 . En estudios anteriores, el IPH demostróuna buena discriminación entre los pacientes despiertos(IPH > 60) y los pacientes anestesiados (IPH < 38) con unasensibilidad del 100% 24,30,33,34 . En el rango de valores entre60 y 38, el paciente se halla con distintos grados de sedación(datos no publicados).El BIS se ha definido mediante el análisis biespectral delEEG de un gran número de pacientes durante diferentes tiposde anestesia general 36 . El análisis biespectral es un métodomatemático que permite estudiar los trenes de ondas dela señal del EEG, a través de las posibles interacciones entrelas diferentes ondas sinusoidales. Para definir el índice BISse utilizan no sólo los coeficientes del biespectro, sino tambiéncomponentes de los coeficientes del dominio tiempo,como la tasa de brotes de supresión de la señal del EEG.Con los registros de gran cantidad de pacientes despiertos yanestesiados, asociados a los signos clínicos y datos farmacocinéticos,se han realizado análisis multivariantes que hanpermitido desarrollar un algoritmo que define el índice BIS.Este índice tiene una buena correlación con la profundidadhipnótica 18 .El objetivo principal del presente estudio es compararla valoración clínica de la profundidad hipnótica determinadapor la escala “Modified observer's assessment of alertness/sedationscale” (MOAAS/S) 37 , con los índices BIS(versión 3) e IPH, durante la fase de inducción con propofolo sevoflurano como fármaco único, en pacientes que iban aa ser sometidos a cirugía cardíaca con anestesia general.Como objetivo secundario comparamos las respuestas deambos índices durante la transición del estado despiertodormidoy dormido-despierto.Pacientes y métodosTras la aprobación del comité de ética del hospital y el consentimientode los pacientes, se estudiaron simultáneamente los IPH yel BIS en 26 adultos que debían ser intervenidos de cirugía cardíaca.Los criterios de exclusión fueron: alteraciones neurológicas, hipoacusiagrave, deficiencia mental, edad menor de 18 años o cirugíade urgencia.Diseño del estudioObtención del IPH. El IPH se obtuvo con estímulo acústico de70 decibelios (dB) de intensidad por encima del umbral de audiciónnormal, una duración de 2 ms y una frecuencia de repeticiónde 9 Hz, en una ventana de 80 ms, utilizando un prototipo de monitorA-line ® (Danmeter A/S, Odense, Dinamarca). Se utilizaron 3electrodos de platacloruro de plata Neuroline ® (Medicotest,Ølstykke, Dinamarca), que se colocaron en la mastoides izquierda(electrodo negativo, O1), medio frontal (electrodo positivo, FZ) yfrontal izquierdo (electrodo de referencia, F1). Se aceptó como correctauna impedancia menor de 3 Kohm, medida cada 15 s por elmonitor.Una característica del monitor A-line ® es que, para obtener losPEALM, utiliza el modelo de identificación de sistemas autorre-449

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 10, 2000SignoTABLA IEscala de MOAAS/S, utilizada para evaluarla profundidad hipnótica 37Grado de MOAAS/S*Despierto 5Sedado, obedece una orden compleja 4No responde a una orden verbal, sí a un estímulo 3No responde a un estímulo superficial 2No responde a un estímulo intenso o quirúrgico 1*MOAAS/S: “Modified observer’s assessment of alertness/sedation scale”.gresivos (ARX) 33,38 , un método avanzado de procesar señales, capazde extraer los PEALM de 15 barridos del EEG, mucho más rápidopero con la misma calidad que los modelos convencionales,que emplean la media móvil (MTA) de al menos 250 a 1.000 barridosdel EEG 21,23,38 .El monitor extrae los PEALM cada 80 ms, calcula, actualiza ymuestra en la pantalla de forma numérica el IPH cada segundo y,simultaneamente, presenta de forma gráfica en la pantalla la mediade cada 5 s 38 .Obtención del BIS. El BIS se obtuvo mediante un monitorA-2000 ® (Aspect Medical Systems, Massachussets, EE.UU). Parala obtención del BIS se utilizaron electrodos BIS-Sensor ® (AspectMedical Systems, Massachussets, EE.UU.). Este electrodo se colocóen la posición estándar, frontotemporal derecha (FZ-T2). La calidadde la señal se consideró correcta si el “índice de calidad de laseñal” del monitor estaba a más del 80%.Valoración clínica. La valoración clínica del grado de hipnosisfue efectuada cada 10 s mediante la escala MOAAS/S 37 (tabla I)por un solo investigador (H.L.), que no tenía acceso a los monitoresde IPH y BIS. El registro de los tiempos, fármacos y control delos monitores lo realizó otro investigador (E.W.J.) que no tenía accesoal paciente.Técnica anestésica. Para la realización del estudio se siguió unesquema de: despierto-dormido-despierto-dormido (fig. 2).Todos los pacientes fueron premedicados con midazolam (0,02mg.kg –1 ) 15 min antes de entrar en el quirófano, y se determinaronel IPH y el BIS basales durante 5 min.Los pacientes fueron divididos de forma aleatoria en dos grupos:1. Grupo A (n = 13). La inducción anestésica fue realizada conpropofol como único fármaco, mediante una bomba de infusiónTCI-Diprifusor ® (Astra-Zeneca, Becton Dickinson, Francia), quecalcula la concentración plasmática estimada del fármaco y la concentraciónen un compartimiento hipotético que estima el efectocerebral del fármaco (biofase) 39 . Como concentración diana se establecieron5 µg•ml –1 de propofol a infundir en 5 min. Cuando elanestesiólogo determinaba que el paciente estaba clínicamente dormido(grado 2 MOAAS/S), la infusión del TCI-diprifusor ® se manteníatodavía durante 2 min a la misma concentración plasmáticade propofol. Inmediatamente después se detenía la infusión del fármacohasta que el paciente recuperaba la consciencia (grado 5MOAAS/S), tras lo cual se reiniciaba de nuevo la inducción depropofol con incremento de 0,1 µg.ml –1 hasta nueva pérdida de laconsciencia (grado 2 MOAAS/S).2. Grupo B (n = 13). La inducción anestésica fue realizada deforma inhalatoria con sevoflurano (Abbott, EE.UU.) como fármacoúnico, administrado mediante un vaporizador Sevorane ® (Drager,Alemania). Se utilizó una fracción inspirada de sevoflurano(FiSevo) de 8%, controlada mediante un monitor Capnomac Ultima® (Datex-Ohmeda, Finlandia), permitiendo respirar al paciente avolumen corriente (Vc). Cuando el anestesiólogo determinaba queel paciente estaba clínicamente dormido (grado 2 MOAAS/S), laFiSevo se disminuyó desde el 8 hasta el 2,5%, para que la fracciónespirada de sevoflurano (FeSevo) fuera apenas superior al 2%.Esta concentración se mantuvo durante 2 min antes de detener suadministración. Una vez que el paciente recuperaba la conciencia(grado 5 MOAAS/S), se reiniciaba la administración de sevoflurano(FiSevo al 8%, Vc) hasta nueva pérdida de consciencia (grado 2MOAAS/S), repitiendo el esquema de administración anterior.En ambos grupos, el estudio finalizó 5 min después de que el pacientealcanzara el grado 2 MOAAS/S por segunda vez.En ese momento se administraron relajantes musculares y opiáceos,se intubó al paciente y la intervención continuó de forma habitual.Se registraron constantes vitales, IPH y BIS durante todo elprocedimiento.Utilizando este protocolo, además de estudiar el comportamientode ambos índices durante dos inducciones en cada paciente, tambiénestudiamos una educción sin la influencia de la cirugía ni deotros estímulos o fármacos.Recogida y análisis de los datos. Los datos de los monitores fueronrecogidos automáticamente en un ordenador PC y transferidosal programa Excel ® (Microsoft, EE.UU.) para su análisis posterior.Los datos del TCI-Diprifusor ® y del Capnomac Ultima ® fuerontransferidos al programa Excel ® (Microsoft, EE.UU.) para su análisisposterior.Para el análisis de los datos se calcularon las medias de un minutodel IPH y del BIS durante el estado despierto y también de un minutodespués de que el anestesiólogo determinaba que el paciente estabaConcentración plasmática de propofolDespiertoFeSevoDormidoFases I II III IV TiempoFig. 2. Diseño del estudio. Se observanlas 4 fases: I, despiertobasal (MOAAS/S 5); II, dormido(MOAAS/S 2); III, despierto segundavez (MOAAS/S 5), y IV,dormido segunda vez (MOAAS/S2). Las líneas más finas correspondenal esquema que seguiríanla concentración plasmáticade propofol y la fracción espiradade sevoflurano (FeSevo).450

H. LITVAN ET AL.– Comparación de la efectividad de un índice de potenciales evocados auditivos y un índice biespectral con los signosclínicos en la determinación de la profundidad hipnótica durante anestesia con propofol o sevofluranoTABLA IIValores obtenidos con ambos índices en todos los pacientes, en las cuatro fasesPacientesIPH I IPH II IPH III IPH IV BIS I BIS II BIS III BIS IVMOAAS/S 5 MOAAS/S 2 MOAAS/S 5 MOAAS/S 2 MOAAS/S 5 MOAAS/S 2 MOAAS/S 5 MOAAS/S 2Fármaco1 74 32 54 31 84 60 78 70 Prop2 60 28 80 18 94 72 80 70 Prop3 90 27 65 20 80 60 65 60 Prop4 80 24 80 20 80 40 60 40 Prop5 60 25 60 15 90 50 90 50 Prop6 70 20 60 14 90 75 80 45 Prop7 85 32 60 32 90 72 80 60 Prop8 80 20 50 14 80 60 80 30 Prop9 80 27 80 20 77 60 80 70 Prop10 84 26 85 25 92 60 65 66 Prop11 85 24 80 20 90 70 80 70 Prop12 90 24 70 22 98 65 85 60 Prop13 80 23 70 20 90 60 80 30 Prop14 80 15 95 14 95 65 80 40 Sevo15 90 25 90 65 Sevo16 80 60 97 80 Sevo17 90 30 90 50 Sevo18 90 40 90 70 Sevo19 85 18 39 20 95 80 75 40 Sevo20 85 20 50 18 78 40 60 40 Sevo21 90 37 60 18 95 40 75 50 Sevo22 80 30 70 15 80 62 70 40 Sevo23 90 50 95 80 Sevo24 88 70 90 35 90 78 80 70 Sevo25 90 25 90 80 Sevo26 75 30 75 20 90 78 85 70 SevoFases: I, despierto inicial (MOAAS/S 5); II, dormido (MOAAS/S 2); III, despierto segunda vez (MOAAS/S 5), y IV, dormido segunda vez (MOAAS/S 2).Cada número representa la media de valores de un minuto obtenidos con ambos índices en cada paciente, en estado despierto (MOAAS/S 5) y un minuto después de que el anestesiólogodeterminara que el paciente estaba clínicamente dormido (MOAAS/S 2).Se indican en negrita las columnas de valores obtenidos al despertar al paciente (fase III) con ambos índices. Obsérvese que todos los pacientes pasan del MOAAS/S 2 (fase II) alMOAAS/S 5 (fase III) con valores más altos que aquellos con los que se durmieron inicialmente. Los valores que faltan corresponden a los pacientes que debieron retirarse delestudio durante la segunda inducción (fase IV). Léase texto.MOASS/S: “Modified observer's assessment of alertness/sedation scale”; IPH: índice de profundidad hipnótica; BIS: índice biespectral del EEG; prop: propofol; sevo: sevoflurano.clínicamente dormido en el grado 2 MOAAS/S. De esta manera, seestudió la correlación entre la clínica y los valores de ambos índices.Para comparar el comportamiento de los dos monitores en loscambios de fase, se realizó una transformación de los valores obtenidosa una escala de dB utilizando la siguiente fórmula:Cambios en dB entreMOAAS/S 2MOAAS/S 5 y MOAAS/S 2 = log ( ) × 10MOAAS/S 5Se obtiene así una escala de valores uniforme, que pueden compararse40 . Cuanto más negativos son los valores obtenidos, significaque el monitor discrimina mejor los cambios de fase. Este comportamientose calculó tres veces en cada paciente: durantela primera inducción, “despierto/dormido” (fase I y II), durante latransición “dormido/despierto” (fase II y III) y durante la segundainducción (fase III y IV) (fig. 2).El mismo parámetro se calculó durante un tiempo de estabilidaddel estado “dormido”, utilizando el promedio de valores más altosy más bajos durante un minuto.También se analizó el tiempo transcurrido desde que el anestesiólogodeterminaba que cada paciente estaba dormido (MOAAS/S2) hasta que los monitores alcanzaban los valores IPH = 38 y BIS= 60, indicadores, según estudios previos, de que los pacientes estabandormidos 24,30,41,42 .Durante el desarrollo del estudio no se realizó ningún otro estímulosobre el paciente. En el postoperatorio, los pacientes fueroninterrogados específicamente por recuerdos del período del estudioe intraoperatorios.Análisis estadístico. Los resultados se presentan como media ±desviación estándar (DE). Se utilizó un test no paramétrico (Mann-Withney) para comparar los índices IPH y BIS en el estado despierto(MOAAS/S 5) y en el estado dormido (MOAAS/S 2). Seempleó el mismo test para comparar los IPH frente a los BIS conrespecto al tiempo de transición entre los estados despierto y dormido.Este test se utilizó porque el número de muestras en cadagrupo (13) no es suficiente como para concluir si los datos pertenecena una distribución normal. De forma descriptiva se realizó elanálisis de la sensibilidad y especificidad de ambos índices frenteal estado clínico de profundidad hipnótica. La sensibilidad se definiócomo el porcentaje de pacientes clínicamente dormidos(MOAAS/S 2), categorizados como dormidos por cada índice. Laespecificidad se definió como el porcentaje de pacientes clínicamentedespiertos (MOAAS/S 5), categorizados como despiertospor cada índice.ResultadosLa media de edad de los pacientes era de 57 ± 16 años, 21eran varones y 5 mujeres, todos tenían un estado físico ASAIII y el peso medio era de 75 ± 20 kg. Entre los dos gruposno hubo diferencias estadísticamente significativas para estosparámetros.Los valores obtenidos con el IPH y el BIS en todos lospacientes se exponen en la tabla II. Cada valor representa lamedia de un minuto de valores obtenidos con ambos índices451

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 10, 2000TABLA IIIValores promedio del total de pacientes y de cada grupo obtenidos con ambos índices(media [DE]) en las cuatro fases del estudioIPH I IPH II IPH III IPH IV BIS I BIS II BIS III BIS IVMOAAS/S 5 MOAAS/S 2 MOAAS/S 5 MOAAS/S 2 MOAAS/S 5 MOAAS/S 2 MOAAS/S 5 MOAAS/S 2Propofol 78,3 (9,9)* 25,5 (3,8)* 68,8 (11,5)* 20,8 (5,7) 87,3 (6,4)* 61,8 (9,5)* 77,2 (8,5)* 54,6 (14,6)Sevoflurano 85,6 (5,2)* 33,8 (14,9)* 68,4 (20,4)* 20,0 (7,0) 90,4 (5,7)* 66,8 (15,0)* 75,0 (8,2)* 50,0 (14,1)Total 82,0 (8,6)* 29,7 (11,5)* 68,7 (14,7)* 20,6 (6,0) 88,8 (6,2)* 64,3 (12,6)* 76,4 (8,3)* 53,0 (14,3)*p de Mann-Whitney IPH < 0,001; BIS < 0,001.*Diferencia entre los estados despierto y dormido en ambos índices en los 26 pacientes. Se compara la fase en la que está colocado el resultado (*, NS) con la siguiente: fase Icon II; II con III; III con IV, para cada índice de forma independiente.Los valores representan la media (DE). En cada paciente, los valores representan la media de un minuto en estado despierto (MOAAS/S 5 basal), la media de un minuto despuésde que el anestesiólogo determinara que estaba clínicamente dormido (MOAAS/S 2), cuando estaba nuevamente despierto (MOAAS/S 5, fase III) o dormido por segunda vez(MOAAS/S 2, fase IV).Abreviaturas como en la tabla II.TABLA IVSensibilidad y especificidad de los índices IPH y BIS comodiferenciación entre los estados despierto (MOAAS/S 5)y dormido (MOAAS/S 2) en ambos grupos y en el totalde pacientesPropofol Sevoflurano TotalIPH-38 BIS-60 IPH-38 BIS-60 IPH-38 BIS-60Sensibilidad 100 100 100 100 100 100Especificidad 100 36 85 40 93 38en cada paciente, en estado despierto (MOAAS/S 5) y unminuto después de que el anestesiólogo determinara que elpaciente estaba clínicamente dormido (MOAAS/S 2). Ennegrita se resaltan las columnas de valores obtenidos al despertaral paciente (fase III) con ambos índices. Obsérveseque todos los pacientes pasan del MOAAS/S 2 al MOA-AS/S 5 con valores más altos que aquellos con los que alcanzaroninicialmente el MOAAS/S 2.Seis pacientes del grupo B (sevoflurano) no pudieroncompletar la segunda inducción (fases III y IV) por presentaragitación que requirió el cambio de la técnica anestésica.En la tabla III se presentan las medias ± DE de los valoresde IPH y BIS del total de pacientes y de los pacientes en losdos grupos de fármacos estudiados. Las diferencias entrelos estados despierto y dormido con los dos índices son estadísticamentesignificativas (IPH: 82 ± 8,6 a 29,7 ± 11,5; p< 0,001; BIS: 88,8 ± 6,2 a 64,3 ± 12,6; p < 0,001), menospara el grupo sevoflurano con el BIS, en que al pasar defase II (dormido) (66,8 ± 15) a fase III (despierto) (75 ± 8,2)las diferencias no alcanzan significación estadística.En ambos grupos de pacientes, A y B, y en términos desensibilidad y especificidad, los valores que discriminan conmejor correlación el estado despierto/dormido se exponen enla tabla IV. Para el IPH fue 38, con una sensibilidad del100%, por lo que todo paciente con un IPH < 38 = “dormido”.Para el BIS, la sensibilidad del 100% se encontró conel valor 60, por lo que todo paciente con un BIS < 60 = “dormido”.La respuesta de ambos monitores medida en dB durantela transición “despierto/dormido” y “dormido/despierto” sepresenta en la tabla V. El IPH tiene valores más negativos(–3,8; –4,5; –5,4 dB) que el BIS (–1,5; –0,8; –1,8 dB), loque traduce una mejor discriminación entre los cambios defase. Con el paciente dormido en estado estable, la respuestade los índices fue: IPH: –0,79 dB; BIS: –0,79 dB.Catorce pacientes (54%) presentaron movimientos en elgrado 2 de la escala MOAAS/S. En la figura 3 se presentaun ejemplo de los índices de profundidad hipnótica. En lafigura 4 se representan los tiempos transcurridos en segundos,desde que el anestesiólogo determinaba que los pacientesestaban dormidos (grado 2 MOAAS/S; fase II), hastaque el IPH alcanzaba un valor de 38 y el BIS de 60 paracada uno de los pacientes. En la sección A de la figura seexponen los resultados del grupo dormido con propofol, yen la sección B, los del grupo dormido con sevoflurano.Cada paciente está representado con dos puntos, uno para elIPH y otro para el BIS. El tiempo 0 indica el momento enque los pacientes alcanzaban el grado 2 de la MOAAS/S.En el grupo A (propofol), el tiempo transcurrido para que elIPH fuera igual a 38 (13,1 ± 30 s) es significativamente menorque el transcurrido para el BIS fuera igual a 60 (56 ±36 s) (p < 0,05). En el grupo B (sevoflurano) estas diferencias(IPH: 47 ± 41 s; BIS: 63 ± 47 s) no son significativas.Obsérvese que, en el grupo A, en cuatro pacientes el IPH alcanzóel valor 38 antes de que el anestesiólogo indicara queel paciente estaba en grado 2 de la MOAAS/S, y en dos pa-452TABLA VRatio entre “despierto” y “dormido” medido en dB para ambos índices por separadoIPH-I/IPH-II IPH-III/IPH-II IPH-III/IPH-IV BIS-I/BIS-II BIS-III/BIS-II BIS-III/IVPropofol –5,1 –4,6 –5,4 –1,5 –1,1 –1,5Sevoflurano –4,0 –3,0 –5,3 –1,5 –0,4 –1,8Total –3,8 –4,5 –5,4 –1,5 –0,8 –1,8Rango en que cambian ambos índices de profundidad hipnótica entre los estados despierto/dormido y dormido/despierto, medidos en decibelios (dB). Cuanto más negativo es elvalor, mejor discriminación entre los estados despierto y dormido 40 . Léase texto.

H. LITVAN ET AL.– Comparación de la efectividad de un índice de potenciales evocados auditivos y un índice biespectral con los signosclínicos en la determinación de la profundidad hipnótica durante anestesia con propofol o sevofluranoÍndices120100806040MOAAS/S 5MOAAS/S 2MOAAS/S 5MOAAS/S 2NISIPHA16014012010080604020MOAAS/S 2 0–20–40Tiempo (s)IPHBIS1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13Pacientes grupo A: propofol2000 15 20 25 30 35 40Tiempo (min)Fig. 3. Ejemplo de índice de profundidad hipnótica (IPH) e índice biespectraldel EEG (BIS) en un paciente del grupo B durante las cuatro fases delestudio.cientes coincidieron en el tiempo el IPH igual a 38 y la clínicade MOAAS/S 2.En el grupo B, en cinco pacientes la clínica (MOAAS/S 2)coincidió con el IPH igual a 38, y en dos pacientes coincidieronel MOAAS/S 2 con el BIS igual a 60.Una vez interrogados en el postoperatorio, ningún pacientemanifestó recuerdos del período del estudio ni intraoperatorio.Grupo A: propofol IPH = 38 BIS = 60Transicióndespierto-dormido (s) 13,1 ± 30 56 ± 36**p < 0,05Tiempo (s)B14012010080604020MOAAS/S 2 0IPHBIS1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Pacientes grupo B: sevofluranoGrupo B: sevoflurano IPH = 38 BIS = 60Transicióndespierto-dormido (s) 47 ± 41 63 ± 47*p = NSFig. 4. Se presentan los tiempos transcurridos (s ± DE) desde que el anestesiólogodeterminaba que los pacientes estaban dormidos (MOAAS/S 2)(fase II), hasta que los índices alcanzaban los valores IPH = 38 y BIS =60, para cada uno de los pacientes. A: grupo propofol; B: grupo sevoflurano.Cada paciente está representado con dos puntos, uno para cada índice.El 0 indica el momento en que los pacientes alcanzan el grado 2MOAAS/S. Obsérvese que el grupo A, en cuatro pacientes el IPH alcanzael valor 38 antes de que el anestesiólogo indique que el paciente está enMOAAS/S 2, y en dos pacientes coinciden el IPH y la clínica. En el grupoB, el grado 2 MOAAS/S coincide con el IPH en 5 pacientes y con el BIS endos. Para más información léase texto.DiscusiónEn este estudio, comparamos la respuesta de dos índicesde profundidad hipnótica, IPH y BIS, con la respuesta clínica(MOAAS/S) a la inducción y el despertar tras la administraciónde forma aleatoria de dos fármacos anestésicos: propofolo sevoflurano.Para definir el estado clínico, se utilizó la escala de sedaciónMOAAS/S, ampliamente validada en este tipo de estudios.Los pacientes que estaban en MOAAS/S 2, se hallabanclínicamente dormidos, no respondiendo a un estímulosuperficial: una sacudida intensa mientras se le llamabapor su nombre en voz alta. En cambio, los que estaban enMOAAS/S 5 se encontraban despiertos, abriendo los ojos ala orden. No nos referimos a los grados intermedios, que reflejandistintos niveles de sedación, porque el objetivo delpresente estudio fue el comportamiento de los monitores durantela inducción, durante un estado estable de hipnosis ydurante el despertar de la anestesia.Con el protocolo despierto-dormido-despierto-dormido,conseguimos tres cambios de fase en cada paciente (primerainducción, despertar y segunda inducción), y un estado establecon el paciente dormido, antes de administrar el relajantemuscular. El motivo para hacerlo así fue analizar las situacionesmás dinámicas, las que podrían corresponder aun cambio brusco en la profundidad anestésica, o incluso undespertar intraoperatorio, principal justificación para el usode este tipo de monitores.Nuestros datos demuestran que con un IPH menor de 38 oun BIS menor de 60 ningún paciente estaba despierto nituvo recuerdos intraoperatorios (memoria explícita), tantoen el grupo anestesiado con propofol como en el anestesiadocon sevoflurano.453

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 10, 2000Tanto el IPH como el BIS fueron fáciles de utilizar, sencillosde interpretar y se comportaron como buenos monitoresde la hipnosis. Sin embargo, el comportamiento delos dos monitores no fue igual. En la primera inducción(fase II), con el IPH, los rangos para que el paciente alcanzarael MOAAS/S 2 (dormido) fueron de 60 a 15, y losdel BIS, de 80 a 40. Al detener la administración de ambosanestésicos (fase III), los rangos para que el paciente alcanzarael MOAAS/S 5 (despierto) fueron de 39 a 95 en elIPH y de 60 a 90 en el BIS. Si bien ningún valor del IPH“dormido” fue superior a algún valor del IPH “despierto”en el grupo A, tres valores de IPH “dormido” en el grupoB se solaparon con el valor más bajo del IPH “despierto”.Con el BIS, algunos valores “dormido” de los dos grupos,A y B, fueron mayores que el valor más bajo del BIS “despierto”,produciendo una zona de solapamiento entre losvalores obtenidos en los estados “despierto/dormido”. Estoqueda reflejado en los valores de IPH y BIS con sensibilidaddel 100% para detectar al paciente dormido, que en elIPH fue de 38 (especificidad del 93,3%) y con el BIS de60 (especificidad del 37,8%). Esto refleja que existe ungran número de pacientes que están clínicamente en MO-AAS/S 2 (dormidos) cuando el BIS todavía se halla en elrango 60-80.Durante la anestesia, es imprescindible que la sensibilidadsea del 100% (todos los pacientes efectivamente dormidospor debajo de un cierto valor de índice), como forma de evitarsituaciones de despertar intraoperatorio.La especificidad de ambos índices demuestra también queel comportamiento de los monitores durante el cambio de“despierto” a “dormido” es diferente. El monitor de IPH queutilizamos extrae los PEALM de 15 barridos del EEG, loque permite una lectura casi instantánea de la respuesta delmesencéfalo y córtex a los anestésicos utilizados. En cambioel BIS, que utiliza un algoritmo para actualizar sus valores,así como la mayoría de monitores de PEALM que empleanel método MTA requieren al menos de 30 a 60 s paraactualizar la media de las mediciones obtenidas 38,43 . Esto explicaque el BIS indique con al menos ese tiempo de “retraso”los cambios de los estados “despierto” a “dormido” o“dormido” a “despierto”.Durante la inducción de la anestesia, este tiempo tendríapoca relevancia clínica, pero sí podría tenerla si lo que se retardaes el aviso de que el paciente se superficializa. O másaún en aplicaciones todavía experimentales, como en un circuitocerrado de administración de fármacos.Comparar el comportamiento de monitores de la profundidadhipnótica con señales, unidades y variancias distintases algo no totalmente resuelto 44 . En este trabajo utilizamosuna transformación a dB aplicada por Strys et al 40 en un estudiosimilar. Esta transformación permite analizar el rangoen que cambia cada indicador de profundidad hipnótica entrelos estados despierto y dormido. Los valores obtenidospor el IPH durante la fase “despierto/dormido” o “dormido/despierto”fueron menores (más negativos) que con elBIS. Esto también nos permitiría concluir que el IPH discriminamejor los cambios de estado despierto a dormido ydormido a despierto. Sin embargo, una vez que el pacienteestá dormido en una fase estable, la respuesta de ambos índicesfue igual (-0,79 dB).La diferencia de respuesta en los cambios de fase podríaexplicarse, además, por ser distintos tanto el tipo de señalesdel EEG que utilizan ambos monitores como el análisis querealizan de ellas, o porque la respuesta corticomesencefálicaa los anestésicos podría ser, al alcanzar un cierto umbral, deltipo “todo o nada”, como es la respuesta neuronal ante losestímulos. Esta clase de respuesta fue apuntada por otros autores,aunque no pudieron demostrarlo con la monitorizaciónque emplearon 42,45 . Encontraron una relación estímulorespuestaen un rango estrecho de BIS y de concentracióndiana de propofol. Así, cuando administraban una dosis progresivade propofol, a determinada concentración, los pacientesobedecían o no una orden compleja, en un margenmuy estrecho de BIS (65-70) en que el paciente pasaba delas fases “despierto” a “dormido” abruptamente, sin una disminucióngradual de la consciencia, como podría ser, porejemplo, pasando por un estadio de falta de vigilancia a unode falta de atención antes de llegar a la falta de respuesta 42 .Al estudiar los tiempos transcurridos desde que los pacientesalcanzaban el grado 2 de la MOAAS/S hasta que losíndices eran 38 (IPH) o 60 (BIS), la respuesta de IPH fuesignificativamente más rápida que la del BIS en el grupopropofol, si bien esta diferencia no fue significativa en elgrupo sevoflurano. Es interesante destacar que en algunospacientes del grupo A el IPH alcanza el valor 38 (pacientedormido) antes de que el anestesiólogo señale que están enel grado 2 de la MOAAS/S. En el grupo b, aunque en algunospacientes el MOAAS/S 2 coincide tanto con el IPHcomo con el BIS, en la mayoría de los casos el MOAAS/S 2precede a los índices. Este hecho, que corrobora la efectividadde ambos índices a la hora de detectar el momento enque los pacientes se duermen (grado 2 de la MOAAS/S),también podría significar que el anestesiólogo asume que elpaciente está dormido, cuando en realidad todavía no lo está.En este trabajo la valoración clínica se realizó cada 10 s,tiempo que prácticamente se necesita para evaluar si un pacienteestá dormido en el grado 2 de la MOAAS/S, ya querequiere realizar un estímulo superficial, llamarlo repetidamentepor su nombre en voz alta y observar la respuesta delsujeto, por lo que, de hecho, el anestesiólogo controlaba elestado clínico del paciente de forma casi continua.Gajraj et al, al comparar en 12 pacientes otro índice dePEALM con el BIS y con el límite espectral 95% (SEF95%), durante períodos en que alternaban el estado “despierto”con el “dormido” mediante una infusión de propofol,también encontraron que los PEALM identificabanmejor la transición del estado “despierto/dormido” y “dormido/despierto”,si bien el BIS se correlacionaba mejor conla concentración plasmática de propofol 43 .Los valores “despierto” que encontramos con ambos monitoresen la fase III (segunda inducción) son más bajos quelos valores “despierto” en la fase I (basales). Este hecho lohan descrito otros autores, que observaron que el pacienteestá consciente a un determinado valor del fármaco enla sangre durante la inducción, pero todavía no la está al alcanzarla misma concentración del fármaco durante el des-454

H. LITVAN ET AL.– Comparación de la efectividad de un índice de potenciales evocados auditivos y un índice biespectral con los signosclínicos en la determinación de la profundidad hipnótica durante anestesia con propofol o sevofluranopertar 42 . Este fenómeno podría reflejar un decalaje en eltiempo entre la administración del fármaco, el equilibrio entrelas concentraciones plasmáticas y en el cerebro, y el registrode los efectos farmacodinámicos en el monitor. Paraotros autores, este hecho también podría deberse a un efectoresidual del fármaco empleado 41 .Glass et al 41 , estudiando la eficacia del BIS en voluntariosanestesiados con una infusión progresiva de propofol uotros hipnóticos aislados o combinados con alfentanilo, encontraronque con un BIS inferior a 55-60 la hipnosis eraadecuada. También Kearse et al 42 , al estudiar la respuesta auna orden compleja tras la administración progresiva depropofol como fármaco único o asociado a óxido nitroso,encontraron que ningún paciente con un BIS menor a 57 eracapaz de responder y, cuando se añadía el óxido nitroso, yano respondían con un BIS inferior a 70. Estos autores determinaronel BIS 50y el BIS 5, que predicen, respectivamente,el BIS en que el 50 y el 5% de los pacientes presentarán unarespuesta al estímulo, encontrando que en ese grupo el BIS 50fue de 65,2 y el BIS 5de 53,8 42 .Otros trabajos han encontrado una banda de valores delBIS al despertar más amplia, que van desde 50 a 85 46,47 , similaresa los que hallamos en nuestro estudio.El hecho de realizar las mediciones con los dos aparatossimultáneamente no tiene por qué haber influido en los resultados,ya que las señales generadas por los PEALM sonmás de 30 veces menores que las señales del EEG que empleael BIS 46 .Destacamos el efecto de la estimulación cerebral producidopor el sevoflurano al pasar de la fase III, despierto, a lafase IV, dormido por segunda vez, respirando a volumencorriente, motivo de la retirada de 6 pacientes por agitaciónen esta etapa del estudio. La importancia clínica de este hecho,que también podría estar motivado por la menor experienciaclínica en la inducción inhalatoria, nos ha llevado ainiciar un estudio específico.Aunque algunos autores han definido el estado dormidocomo la ausencia de respuesta a órdenes verbales 32,47 , eneste estudio utilizamos la escala MOAAS/S, valorando elgrado 5 “despierto”, el grado 3 “no responde a la orden” yel grado 2 “no responde a un estímulo superficial”, ya queen estudios similares se ha visto que los pacientes no pasanpor el grado intermedio de la escala, y tampoco, dado el tipode estudio, se justificaba un estímulo más intenso (grado 1)que la estimulación superficial (grado 2). La ausencia derespuesta a la orden de abrir los ojos (grado 3) fue siempreanterior a la disminución de ambos índices. Aunque la faltade respuesta podría corresponderse con la pérdida de laconsciencia, también podría ser que el paciente oyera la ordenpero no la obedeciera 28 . En cambio, el descenso de ambosíndices se correlacionó perfectamente con la ausenciade respuesta al estímulo superficial (grado 2).Estos resultados justifican la necesidad de monitorizar lahipnosis de una manera objetiva mediante alguno de losmonitores estudiados o, si se hace de forma clínica, utilizandola ausencia de respuesta a un estímulo y no simplementela ausencia de respuesta a una orden. En este estudio, el54% de los pacientes presentaron movimientos de las extremidadesdurante el grado 2 de la MOAAS/S, independientementede los valores de IPH y BIS. La definición de lapotencia de los anestésicos inhalatorios (concentración alveolarmínima, [CAM]), o su equivalente para los intravenosos,contempla el movimiento en el 50% de los pacientesante la incisión de la piel 48 . Rehberg et al, estudiando la potenciaanestésica de tres fármacos inhalatorios mediante elanálisis del SEF 95, encontraron una buena correlación entrelas variaciones de este parámetro del EEG y las variacionesdel CAM 49 . Sin embargo, Katoh et al 50 , al estudiar a 47 pacientesanestesiados con sevoflurano a dosis progresivas, nohallaron ninguna correlación entre el BIS y los movimientosa la incisión de la piel. De hecho, la respuesta motora anteun estímulo puede estar mediada por la conciencia o por estructurassubcorticales y medulares, por lo que, si el pacienteno está consciente, los parámetros derivados del EEG queno reflejen la actividad de las estructuras subcorticales notienen por qué predecir el movimiento 51,52 .Nuestros pacientes no recibieron ningún estímulo duranteel estudio, y ambos fármacos fueron administrados a las dosismínimas necesarias para alcanzar el grado 2 de la MOA-AS/S. Así pues, podemos pensar que los movimientos noeran voluntarios en respuesta a un estímulo.Las dosis seleccionadas, en el grupo A hasta 5 µg•ml –1 aadministrar en 5 min, y FiSevo 8% en el grupo B seguida deFeSevo mayor del 2%, lo fueron tras constatar que, en estudioscon diseño similar pero en voluntarios sanos y jóvenes,con propofol a 4 µg•ml –1 el 100% estaba dormido 42 , lo mismoque con sevoflurano, con una FeSevo menor al 2% 53 .Los incrementos de propofol de 0,1 µg•ml –1 en la segundainducción del grupo A fueron para evitar posibles alteracioneshemodinámicas en pacientes ASA III, como podríanocurrir con una administración más rápida del fármaco.Una limitación del estudio es que el comportamiento delos monitores se estudió utilizando sólo dos fármacos anestésicos,uno administrado por vía intravenosa y el otro inhalado,aunque fueron fármacos únicos, sin la interferencia deotros agentes ni de ningún tipo de estímulos.Es necesario realizar estudios con otros fármacos, aunquevarias referencias en la bibliografía de trabajos que empleandistintos anestésicos parecen confirmar nuestros resultados22-24,31,32,53,54 . Durante este estudio no se realizaron estímulosquirúrgicos, que pueden modificar tanto el EEGcomo los PEA 54 , si bien una vez finalizado el mismo, y continuadala anestesia y la cirugía, el comportamiento de ambosíndices fue idéntico durante el resto de la intervención.En este trabajo no estudiamos si el paciente tenía memoriaimplícita, aunque ninguno presentó memoria explícita.Tampoco recordaron partes del estudio, lo que podría debersea la premedicación con midazolam. Sin embargo, ladosis utilizada fue muy baja como para provocar una amnesiaanterógrada desde el momento de su administración hastael final del estudio (alrededor de 50 min). Vuylsteke etal 55 , al estudiar la incidencia de consciencia amnésica intraoperatoriaen pacientes anestesiados con distintos fármacos,encontraron que el 80% de los pacientes inducidos con midazolam(0,05 mg•kg –1 ) asociado a fentanilo (0,012 mg•kg –1 )realizaban movimientos como respuesta a órdenes verbales455

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 10, 2000y las recordaban, por lo que los autores concluyen que elmidazolan a esas dosis no produce amnesia. Las dosis administradasen nuestro estudio fueron inferiores al 50% de lasque utilizaron esos autores.Otra limitación de este trabajo fue que no se estudió laagudeza auditiva de los pacientes. Aunque tanto la hipoacusiagrave como las alteraciones neurológicas fueron un motivode exclusión, algún paciente podría sufrir de una hipoacusiamoderada, no detectada en la evaluación clínica. Perosi existe algún grado de audición, hay PEA como respuestaa un estímulo acústico. Y el IPH de los PEA basales fueronobtenidos con el paciente despierto.En conclusión, en este estudio la monitorización de laprofundidad hipnótica tanto con el IPH como con el BIS demostróser una técnica sencilla, segura y útil para identificarsi los pacientes estaban despiertos o dormidos durante la induccióny el despertar de la anestesia con propofol o sevoflurano.En este estudio, con un IPH menor de 38 o un BISinferior de 60 el 100% de los pacientes estaban dormidos yno tuvieron memoria de eventos intraoperatorios.Destacamos el tipo de respuesta “rápida” del IPH, que altransformarse en un monitor en tiempo casi real permitióidentificar de forma muy clara la transición entre los estadosdespierto a dormido y dormido a despierto, lo que puedecontribuir al estudio del efecto de los fármacos anestésicos.AgradecimientoAgradecemos especialmente al Dr. Ignasi Gich, responsable del Departamentode Estadística del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, su colaboraciónen el desarrollo estadístico de este trabajo, y a los integrantes de losServicios de Anestesiología-Reanimación y de Cirugía Cardíaca, su colaboracióny paciente comprensión.BIBLIOGRAFÍA1. 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