Eliseo Pascual - Sociedad Española de Reumatología

EntrevistaDr. Eliseo Pascual Gómez“Ninguna persona con gotadebe sufrir, porque es unaenfermedad curable”Proyectos SERReumasalud, un expositoritinerante al servicio delos ciudadanos

2Sumario / Los Reumatismos / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 / Nº 25 / AÑO 5EntrevistaDr. Eliseo Pascual Gómez“Ninguna persona con gotadebe sufrir, porque es unaenfermedad curable”Proyectos SERReumasalud, un expositoritinerante al servicio delos ciudadanosNuestraPortadaLa peculiar preferencia geográficade la enfermedad de Behçet motivaesta alusión de portada. El equipocoruñés encargado de redactar elreportaje ha realizado un trabajominucioso de gran calidad sobreesta enfermedad “rara” que podríaclasificarse dentro de las vasculitis.El Dr. Eliseo Pascual Gómez, responsablede Reumatología delHospital General Universitario deAlicante habla en este número delo divino y de lo humano, perocentrándose especialmente en sudilatada experiencia en la formaciónde residentes. El proyectoReumasalud de la SER, expositoritinerante al servicio de los ciudadanos,merece también los honoresde nuestra portada.1Editorial Conocimiento, pero coninformación El conocimiento no puedefuncionar sin una información...3Entrevista Dr. Eliseo Pascual GómezJefe de Sección de Reumatología. HospitalGeneral Universitario de Alicante9Proyectos SER , ReumasaludReumasalud, un expositor itinerante alservicio de los ciudadanos15 ReportajeBehçet: la rara “enfermedad de laruta de la seda”21 ArtículoFibromialgia y productos dietéticos:un ensayo clínico sobre Recuperat-ionSociedades autonómicasEl Hospital de Gran Canaria27 El Hospital General de AlicantePremios y BecasHumira, Premio Galeno a la Innovación29 en la Atención al Paciente3138Bibliografía comentadaANTI-TNFs · Artritis reumatoide · Espondilitisanquilosante · OsteoporosisLos pacientes preguntan Bursitis: dolorlocalizado frecuente · Tratamiento de la gota:¿Puedo descansar? · ¿Qué colchón es mejorpara el dolor lumbar?...43Noticias Octubre, mes de las enfermedadesreumáticas · Concedidas las primeras becas deinvestigación Hyalgan a la condroprotección ·Riesgo de herpes zoster en las enfermedadesreumáticas: no todo es AR...

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Entrevista / Dr. Eliseo Pascual Gómez3DR. ELISEO PASCUAL GÓMEZJEFE DE SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE“Ninguna personacon gota debesufrir, porque esuna enfermedadcurable”Texto Carmen SalvadorEl Dr.Eliseo Pascual Gómezlleva 28 años formando residentes en el Hospital General de Alicante. Es uno de los mayoresexpertos en gota, fue presidente de la SER, excelente fotógrafo, además de remerode falucho, cultivador de orquídeas y buen conversador. Y es que “hacer otras cosas,además de la medicina, te da otra perspectiva”. Dice que está entre la gente seniorde la Sociedad, “pero no me siento senior”, y que tiene buena relación con todoslos reumatólogos, “entre otras cosas porque vivo en Alicante, alejado de todo”.

4Entrevista / Dr. Eliseo Pascual GómezLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Viene de una familia demédicos, ya lo era suabuelo y continuaronsu padre y sus tíos,“pero cuando nos reunimos nohablamos de medicina”. Es unclásico, en el mejor de los sentidos,de la Reumatología. Estudióen el Hospital General de Asturias,“un hospital emblemático”,y a los 25 años se fue al HospitalJefferson de Filadelfia, dondehizo la especialidad de MedicinaInterna, y la de Reumatología enla Universidad de Pennsylvania.“Aprendí cómo hacían ellos lascosas y ha sido un referente a lolargo de mi vida. Más que enseñarte,te dan los medios para quepuedas aprender y te marcan unnivel muy alto.”Y esa lección es la que quiereque aprendan, desde hace 28años, sus residentes del HospitalGeneral Universitario de Alicante,de donde es jefe de la Secciónde Reumatología. También escatedrático de la especialidad dela Universidad Miguel Hernándezde Alicante.Reconoce que cuando volvióa España era uno de los pocosreumatólogos formados fuera delpaís. “En un tiempo breve volvimosJuan Gómez Reino, VicenteRodríguez Valverde y yo. Y lostres comenzamos a trabajar entres áreas diferentes.”Considera que tuvo la fortunade poder establecerse en Alicante,de donde es, y de poder iniciaruna unidad docente, “conresidentes en Reumatologíadesde el inicio del sistema MIR”.Reconoce que “es más interesanteen la actualidad, porqueahora entiendo mejor lo quehago. Cuando empezaba lo hacíacon una enorme ilusión, pero loaños me han enseñado a entendermucho mejor lo que hago”.“Darles conocimiento a losresidentes no es lo más importante-el conocimiento es muy accesiblehoy en día, está disponibleen internet y otros soportes- sinodarles la información adecuadapara que la sepan utilizar.”Es reconociday valorada suactividad, peromuy pocos sabenque gracias a él ya los doctores PereBenito y JordiCarbonell existela revista “LosReumatismos”-El grupo de reumatólogos de laComunidad Valenciana es uno delos de mayor actividad. Hacéismucho “ruido”.-Somos valencianos y fenicios,se nos tiene que notar. Yamás en serio, tenemos tradicióndocente en la especialidad, llevamosmuchos años formando reumatólogos,hay líneas de investigaciónimportantes, tenemos unaSociedad reumatológica joven ytrabajadora...LA GOTA ES CURABLEUna de las líneas de trabajo mássólidas es la de la gota y el nombrede Eliseo Pascual es una referenciaa nivel mundial. Es, además,uno de los promotores delgrupo artritis por cristales deEULAR (Sociedad Europea deReumatología) .-¿Se vive ahora la gota de otramanera?-Hoy el diagnóstico es posibley muy sencillo en cualquiermomento. Y sobre todo hay queseñalar que es una enfermedadcurable. La gota es esencialmenteun depósito de cristales, en lasarticulaciones, y es un depósitoreversible. Cuando el ácido úricobaja lo suficiente, los cristalesacaban por disolverse; llevaalgún tiempo, pero la gota desaparece.Por desgracia hay unagran distancia entre nuestrasposibilidades de diagnóstico ytratamiento, que son inmensas, ylo que ocurre en la población.Con frecuencia se toma comouna enfermedad incurable, semaneja mal, y muchos pacientessufren innecesariamente.Uno de los objetivos del Dr.Eliseo Pascual es difundir lo másposible, “sobre todo entre miscolegas reumatólogos, que ningúngotoso debe sufrir hoy, porquees una enfermedad curable”.Nunca se ve esta enfermedaden niños, “ni en mujeres en edadfértil. El ácido úrico durante esaetapa es bastante bajo. En cuantoa los hombres, la enfermedadpuede surgir en cualquiermomento, y aunque no es comúnantes de los 30 años, de vez encuando se ve en personas másjóvenes, debido sobre todo a factoreshereditarios y alimenticios,como es el sobrepeso o la excesivaafición a la cerveza”.REFERENCIA PARALA REUMATOLOGÍAEl doctor Eliseo Pascual es unareferencia para la Reumatología:28 años formando residentesconstituyen un contundente historial.Es reconocida y valoradasu actividad, pero muy pocossaben que gracias a él y a los doctoresPere Benito y Jordi Carbonellexiste la revista “Los Reumatismos”.Ellos fueron quienes ledieron “luz verde” y creyeron enel proyecto. El doctor Eliseo Pas-“La medicina en general, no sólo la Reumatología, tiene que llegar al público”

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Entrevista / Dr. Eliseo Pascual Gómez5“Muchos problemas no son atendidos adecuadamente, no por faltade conocimientos, sino porque no llegan a la persona apropiada”cual entendió siempre que lamedicina en general, no sólo lareumatología, tiene que llegar alpúblico. “Muchos problemas noson atendidos adecuadamente,no por falta de conocimientos,sino porque no llega a la personaadecuada”. Y con estas miras,cuando fue presidente de la SER.ya contrató al primer periodistaque tuvo la Sociedad.“Hoy la SER es esencial -dice-,es el sitio común de desarrollocientífico y profesional; tambiénnos permite estar al día de lo quetenemos que hacer, de nuestrasobligaciones con la sociedad. Hatenido una larga lista de presidentesque han trabajado muchoy muy duro para conseguir lo quesomos ahora, una Sociedadmodélica, con una infraestructurasuficiente y una capacidadpara desarrollar con mayor libertadnuestras propias líneas.”Como catedrático de Medicinade la Universidad de Alicante,señala que la actividad académicadebe plantearse a una edadmuy temprana de la vida. Loideal es que se llegue a los 40años con un currículo suficientementeamplio. “La Universidades un buen destino para los reumatólogosjóvenes, que debemosfomentar, y además la actividadde ampliación y transmisión deconocimientos es vital.”-¿Es hoy atractiva la profesiónacadémica para los futuros reumatólogos?-Lo va a ser más. Tenemos unatradición académica, pero es másun lastre que un acicate, porquelos modos de hacer de la Universidadestán hechos por gente muyinteligente, académicos, peromuchas veces impiden la agilidadnecesaria para elegir a los mejores.Seleccionar a las personaspara la universidad debe ser comohacerlo para las olimpiadas: cadapaís se preocupa en llevar a losmejores; para ello necesitamos“La innovación y las patentes es lo que nos va a dar de comer en el futuro. Si noandamos listos para ello, seguiremos pagando lo que inventen otros”

6Entrevista / Dr. Eliseo Pascual GómezLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007implementar procedimientos quenos permitan detectar y seleccionara las mentes más claras y productivas.Al igual que en las Olimpíadas,de otra manera no haymedallas. La innovación y laspatentes es lo que nos va a dar decomer en el futuro. Si no andamoslistos, seguiremos pagando paraque inventen otros.Señala el doctor Eliseo Pascualque hay que buscar esas mentesentre la gente mas brillante y conambición sana, “o sea, deseo decrecer y mejorar personal ycolectivamente. Esencialmentegente que crea en lo que hace, lohaga y lo transmita”.FOTÓGRAFO DESDE LOS 12 AÑOSPara el doctor Eliseo Pascual lafotografía no es una afición. El esfotógrafo. “He hecho fotos desdeniño, mi padre me enseñó a los 12años y teníamos nuestro propiolaboratorio.” Los avatares de laprofesión le impidieron dedicarletodo el tiempo que hubiera querido,pero hace unos 15 años, “reiniciéel tema con formato de 6x6.Pero siempre he tenido el sueñode hacer gran formato, con placasde 20x25 cm, 28x35 cm...”Sus fotos, muy conocidas portodos, son siempre en blanco ynegro. Hay que tener muchahabilidad, paciencia y saber loque se quiere, para conseguir ese“equilibrio de luz y forma. Notengo un tema particular, lo queme gusta es hacer fotos que megusten a mí”.Ahora utiliza una cámara degran formato, de esas de fuelle,paño negro y enfoque en cristalesmerilado. Son fotos estudiadas,lejos de las miles que se puedenhacer con las digitales. Reconoceque no hace más de 3-4 fotografíasal año que le gusten. Puedeestar toda una mañana, o unatarde, buscando ese momento yesas formas. “Cuando sale, elresultado es magnífico.”(Quiero señalar que pasamosmás tiempo haciendo las fotospara esta entrevista que hablando,y soy consciente de que le hubieragustado coger la cámara y hacerseél mismo las fotos. No le gustanmucho cómo han quedado. Intentaremoshacerlas mejor en otraocasión).Pero sus actividades extraprofesionalesno se quedan en la fotografía,también es remero de falucho (barcamediterránea), y ha sido dos vecessubcampeón de España en regatas,“de veteranos”, lo que le permiteestar en forma, o como él mismodice, “cuadrado”. Algo más tranquilaes su otra actividad, cultivar orquídeas.Sin duda, y en línea con su buenhacer, serán dignas de admiración.“La SER es una Sociedad modélica, con una infraestructura suficiente y unacapacidad para desarrollar con mayor libertad nuestras propias líneas

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Proyectos SER / Reumasalud9Reumasalud, un expositoritinerante al serviciode los ciudadanosPara mentalizar a la poblaciónsobre la alta prevalenciade las enfermedadesreumáticas, que actualmenteafectan a seis millones depersonas en España, así como desu gran relevancia y la importanciade su prevención, la SociedadEspañola de Reumatología (SER)ha puesto en marcha el proyectoReumasalud.Se trata de un expositor itineranteque tiene como finalidad velarpor la salud articular de los españolesy proporcionar una informaciónbásica y necesaria sobre las principalesenfermedades reumáticas. Eneste sentido, Reumasalud actúacomo un centro médico improvisadoque está recorriendo las principalesciudades españolas, con el finde que los ciudadanos puedan recibirconsejo médico a pie de calle ysometerse a la práctica de pruebaspara la detección de las enfermedadesreumáticas más comunes.LA IMPORTANCIADEL DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO PRECOZLas personas que se acerquen aReumasalud pueden hacerse ecografíasy densitometrías. Además,Se ofrece consejo médico a pie de calle y la práctica de pruebaspara la detección de las enfermedades reumáticas más comunes

10Proyectos SER / ReumasaludLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Reumasalud pretende ser un punto informativo de las principalesenfermedades reumáticas y una llamada de atención sobre la importanciade un diagnóstico y de un tratamiento precoz en este tipo de patologíasun equipo de especialistas proporcionainformación y consejos paraatenuar el dolor y otros síntomaspropios de estas patologías.Algunas de las principalesasociaciones de pacientes tambiénestán presentes en Reumasalud,con el objeto de aportarexperiencias personales y darapoyo a los afectados.Reumasalud pretende ser unpunto informativo de las principalesenfermedades reumáticas yuna llamada de atención sobre laimportancia de un diagnóstico yde un tratamiento precoz en estetipo de patologías, con el fin deevitar incapacidades en el aspectopersonal y laboral y mejorar lacalidad de vida de los pacientesreumáticos.Esta carpa es un acto que implicadirectamente a la población yque, además, quiere estar enmarcadaen los congresos, simposioso cursos que realice la SER.REUMASALUD GRANADA 2007Los días 21 y 22 de mayo fueronlos días escogidos para realizar elprimer Reumasalud que organizóla SER. Concretamente, la carpase ubicó en una plaza céntrica deGranada, situada en plenonúcleo comercial.A la carpa se acercaron untotal de 3.000 granadinos querecibieron consejo médico a piede calle y se realizaron pruebascomo la ecografía o la densitometríapara detectar la artritis, laartrosis o la osteoporosis.Reumasalud se celebró comoanticipo a la celebración delCongreso Nacional anual, que se

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Proyectos SER / Reumasalud11Reumasalud se celebró como anticipo a la celebración delCongreso Nacional anual, que se realizó del 23 al 25 de mayoen el Palacio de Exposiciones y Congresos de Granada.realizó del 23 al 25 de mayo en elPalacio de Exposiciones y Congresosde Granada.El alcalde de Granada, JoséTorres Hurtado; el presidente dela SER, Dr. Josep Blanch, y elsecretario general de la SER y presidentedel Comité de OrganizaciónLocal, Dr. Manuel AlejandroGuzmán, inauguraron, durante lamañana del día 21 de mayo, Reumasalud,en medio de una multitudde asistentes y de medios decomunicación.Para anunciar el acto, se distribuyeronpósteres informativospor toda la provincia y se contrataronlíneas céntricas de autobusesque recorrieron las principalescalles de la ciudad. Asimismo,durante la celebración de Reumasalud,se repartieron gorros yabanicos entre las personas quese acercaban para informarse, yfolletos con información relativaa las enfermedades reumáticas.REUMASALUD LEÓN 2007En esta ocasión, el lugar elegidofue una explanada al lado delParador de León, junto a la Avenidade los Reyes Leoneses. Durantelos días 4 y 5 de octubre másde 2.000 leoneses se acercaron aReumasalud para informarsesobre las enfermedades reumáticasy realizarse ecografías y densitometrías.La inauguración corrió acargo del vicealcalde de León,Javier Chamorro; el presidente dela SER, Dr. Josep Blanch; elsecretario general de la SER, Dr.Manuel Alejandro Guzmán; lapresidenta del Comité OrganizadorLocal y reumatóloga del Hospitalde León, Dra. TrinidadPérez Sandoval, y el directormédico del Hospital de León, Dr.Lisardo González.Posteriormente, el día 6 deoctubre, se celebró el I Simposiode Enfermedades SistémicasAutoinmunes en el Hostal de SanMarcos, donde asistieron unos300 reumatólogos.La SER tiene previsto realizarReumasalud en La Coruña, enmayo del próximo año, con motivode su XXXIV Congreso Nacional.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Reportaje / Enfermedad de Behçet15JENARO GRAÑAREUMATOLOGÍA, CHU J.CANALEJOMARIOLA SÁNCHEZ-MEIZOSOCODIFICACIÓN, CHU J.CANALEJOCARLOS FERNÁNDEZ-LÓPEZINVEST-REUMATOLOGÍA, CHU J.CANALEJOFE RODRÍGUEZ-NUÑEZREUMATOLOGÍA, USP S.TERESA. A CORUÑABehçet:la rara “enfermedadde la ruta de la seda”La descripción clásica del profesorHulusi Behçet incluyeuna asociación de tres síntomascardinales que llamó“complejo tri-sintomático”: aftas oúlceras en la boca, aftas o úlcerasen los genitales y uveítis, que es lainflamación de una parte o todo elinterior del ojo. Posteriormente hansido reconocidos otros síntomasque se asocian a la enfermedad. Esel caso de algunas lesiones de lapiel como la foliculitis o el eritemanodoso; inflamación de las articulaciones;lesiones de los vasos sanguíneostanto de venas como dearterias en forma de varices, trombosisvenosas o aneurismas; diarreacon presencia de úlceras en elintestino y síntomas neurológicoscomo dolor de cabeza o algún tipode parálisis. Ninguno de estos síntomasaislados indica la presenciade la enfermedad ya que puedenser causados por otros procesos.No hay ningún síntoma específiconi ninguna prueba médica parael diagnóstico definitivo de la enfermedadde Behçet por lo que senecesita un conjunto de síntomaspara establecerlo. Además, hay quedescartar otras enfermedades consíntomas parecidos.Tabla 1. Criterios del Grupo Internacionalde Estudio para la Enfermedad de Behçet(Lancet 1990;335:1078-80)Aftas orales recidivantesMás 2 de:Ulceras genitalesrecidivantesLesiones ocularesLesiones cutáneasTest de patergia positivoAftas menores, mayores o herpetiformes,observadas por el médico oel paciente, que se repitan al menos3 veces en un periodo de 12 mesesUlceras aftosas o cicatrices, observadaspor el médico o el pacienteUveítis anterior, uveítis posterior, océlulas en el humor vítreo observadoscon la lámpara de hendidura, ovasculitis retiniana, observado porun oftalmólogoEritema nodoso observado por elmédico o el paciente, pseudofoliculitis,o lesiones papulo-pustulosas, onódulos acneiformes observadospor un médico en pacientes postadolescentesque no reciban tratamientocon corticoidesLeído por un médico a las24-48 horas

16Reportaje / Enfermedad de BehçetLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007No hay ningún síntoma específico ni ninguna prueba médica parael diagnóstico definitivo de la enfermedad de Behçet, por lo que senecesita un conjunto de síntomas para establecerloPara facilitar su estudio y poderincluir casos clínicos en los trabajosde investigación el GrupoInternacional de Estudio de laEnfermedad de Behçet elaboróunos criterios de clasificación quese muestran en la tabla 1.PRIMERAS DESCRIPCIONESLa primera descripción de unconjunto de síntomas similar a laenfermedad que conocemosahora la hizo Hipócrates de Kos(460-377 AC) en el séptimo casode su tercer libro del “Epidemion”.Benediktos Adamantiades(1875-1962) oftalmólogo griego,en noviembre de 1930 presentóun varón de 20 años con iritis derepetición e hipopion (inflamaciónde la cámara anterior del ojocon un nivel inferior de pus) queademás presentaba tromboflebitis,úlceras orales y genitales yartritis de las rodillas. La inflamaciónocular le llevó a la ceguera.Publicó el caso haciendo referenciaa casos previos similares deReis (1906) y Gilbert (1920) y lorelacionó con una posible infecciónbacteriana.Hulusi Behçet (1889-1948) dermatólogoturco, el 11 de mayo de1937 presentó el caso de una mujerde 34 años con aftosis oral y genitalrecidivante y lesiones oculares, queunido al de un varón de 40 años diolugar a la publicación en que diocomienzo el epónimo: . En ellapropone un desencadenante víricobasándose en los hallazgos de corpúsculosen las células teñidas conGiemsa procedentes de las lesionesorales de la primera paciente. Estabaconvencido de la autonomía de estaenfermedad multisintomática y desu etiología vírica, y finalmente consiguióllamar la atención de lacomunidad científica hacia estaintrigante enfermedad.“ENFERMEDAD DELA RUTA DE LA SEDA”La enfermedad ha sido descrita deforma progresiva en todos los continentes,pero si buscamos los quetienen mayor número de pacientesvuelve al origen, ya que es en Turquíay en los países del OrienteMedio donde se registran las seriesde casos más numerosas. Y de ahí aJapón, en donde el número de afectadoses inusitadamente alto. Estacuriosa distribución geográfica quesigue las sendas que las grandescaravanas de mercaderes trazanentre los reinos europeos y lasIndias Orientales le otorgó el otronombre que la caracteriza: “Enfermedadde la ruta de la seda”.Incluso en estos países no es unaenfermedad frecuente. La prevalenciaen Turquía es de 100/100.000 yen China de 3/100.000 habitantes.En algunas zonas de España puedealcanzar 5,6/100.000 habitantes. Espues una enfermedad rara, y comootras enfermedades con las que compartealgún rasgo como el síndromeperiódico asociado al receptor delTNF, el síndrome de Muckle-Wells,el síndrome de HiperinmunoglobulinemiaD con fiebre periódica, la FiebreMediterránea Familiar y otros síndromesautoinflamatorios merece laatención de las Asociaciones dePacientes con Enfermedades Raras.DE ORIGEN DESCONOCIDOSu origen exacto es desconocido.La mayoría de los síntomas parecetener su base en la inflamación delos vasos sanguíneos y por eso estaenfermedad se clasifica dentro delas vasculitis.No es una enfermedad contagiosa.Tampoco es una enfermedadhereditaria. Aunque algúnfactor genético de susceptibilidadpueda transmitirse de padres ahijos, la aparición de la enfermedadprecisa de algún desencadenanteprobablemente ambiental.SÍNTOMASLa gravedad y el conjunto de síntomaspueden variar de uno a otropaciente. La mayor parte de lospacientes tienen una enfermedadleve con presencia de aftas orales ygenitales y alguna lesión cutánea yarticular. Con menor frecuenciaaparecen complicaciones gravesoculares, neurológicas o vascula-La mayoría de los síntomas parece tener su base en lainflamación de los vasos sanguíneos y por eso esta enfermedadse clasifica dentro de las vasculitis

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Reportaje / Enfermedad de Behçet17res. El curso de la enfermedad sueleser intermitente con períodos depocos o ningún síntoma intercaladosentre los períodos de actividado brotes. La duración de los broteses variable. En general el númerode brotes y su intensidad tienden adisminuir con el tiempo, por lo queel pronóstico a largo plazo de laenfermedad en la mayoría de loscasos es bueno. En Turquía y OrienteMedio afecta más a varones jóvenes,pero en otras latitudes la tendenciase iguala o invierte. En Españaafecta muy ligeramente más ahombres que a mujeres. Las manifestacionesiniciales suelen ser lasaftas orales que se inician en losadultos jóvenes y después aparecenlos otros síntomas. Puede apareceren niños y adultos mayores.■ Aftas oralesLa mayoría pero no todos lo pacientesdebutan con aftas orales similaresa las aftas comunes, con fondoblanquecino y halo eritematoso,dolorosas y generalmente múltiples(figura 1 y 2). Suelen curar espontáneamenteen 2 ó 3 semanas.■ Aftas genitalesSe presentan en el 75% de los casos.Suelen localizarse en el escroto,donde a menudo dejan una cicatriz,y la vulva, aunque pueden afectar alas zonas mucosas.■ Lesiones cutáneasTambién alcanzan al 75% de loscasos. Pueden ser lesiones parecidasal acné, nódulos, eritemanodoso (zonas más o menosredondas y algo elevadas de pielenrojecida y endurecida, calientesy muy dolorosas), tromboflebitissuperficial, etc (figura 3).■ El test de patergiaSe refiere a una respuesta localpápulo-eritematosa o pustulosa(como una espinilla) mayor de 5mm que aparece de 24 a 48 horastras lesionar la piel con una aguja.Algunos expertos prefieren inyectarsuero salino o solución de urato(figura 4). Es mucho más frecuenteen los pacientes del mediano oriente(50-75%) que en los europeos onorteamericanos (10-20%).Figura 1. Afta oral. Fondo blanquecino-amarillento,con haloeritematoso. DolorosaFigura 3. Lesiones cutáneas: eritemanodoso y foliculitisFigura 5. Uveitis anterior con hipopion:Precipitado de células inflamatoriasen el fondo de la cámaraanterior del ojo -humor vítreo-)Figura 2. Aftas orales enlabios y lenguaFigura 4. Test de patergia. Punciónestéril sin desinfectar la piel,o con suero o con urato. Lecturaa las 24-48 h. Debe de apareceruna pústula o una pápula conhalo eritematosoFigura 6. Uveitis anterior con hipoipion:Precipitado de células inflamatoriasen el fondo de la cámaraanterior del ojo -humor vítreo-)■ Manifestaciones ocularesOscilan del 25 al 75% de lospacientes. Pueden llevar a laceguera. La más frecuente es lauveítis (inflamación en el interiordel globo ocular que cursa condolor y disminución de la vista),típicamente bilateral y episódica,que puede afectar a todo el tractouveal (panuveítis). Puede acumularuna secreción purulenta en lacámara anterior que se denominahipopion (figura 5 y 6). Peor pronósticotienen la vasculitis retiniana,la neuritis óptica y la oclusiónvascular ocular. La identificaciónprecoz de estos pacientescomo enfermos de EB puede sercrucial para un correcto tratamiento.Las unidades oftalmo-

18Reportaje / Enfermedad de BehçetLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007reumatológicas, a menudo conconsulta conjunta, mejoran laatención a estos casos.■ Manifestaciones neurológicasOcurren en menos del 20%. Sonmás frecuentes en varones. Lasmás frecuentes son las lesionesfocales del tejido cerebral, confrecuencia localizadas en la sustanciablanca del tronco cerebral,y las complicaciones de trombosisvascular. También se puedeproducir meningitis aséptica,encefalitis, trombosis de lossenos venosos o vasculitis arterial.La neuropatía de los nerviosde las extremidades es muy rara.■ Manifestaciones vascularesTanto la trombosis venosa profundacomo la superficial son frecuentes.Puede aparecer un fenómenosimilar a la patergia tras lamanipulación vascular. La afectaciónde grandes vasos se produceen alrededor del 30% de lospacientes, y la inflamaciónpuede derivar en hemorragia,estrechamiento, formación dedilataciones, de trombos tanto envenas como en arterias, y varices.La inflamación arterial pulmonares bastante característica y si seconfunde con una embolia pulmonarla anticoagulación puedeempeorar el pronóstico.■ ArtritisPuede presentarse en la mitad delos pacientes en forma asimétrica,no erosiva, no deformante y habitualmenteen rodillas y tobillos.De forma infrecuente puedeaparecer enfermedad renal, amiloidosisAA y enfermedad cardíacao pulmonar. Un comentario apartemerecen las manifestaciones gastrointestinales,ya que puedensuperponerse a las de la enfermedadinflamatoria intestinal (Enfermedadde Crohn, colitis ulcerosa)y dificultar el diagnóstico.DISTINTOS MÉDICOS Y UNREUMATÓLOGO COORDINADORAl tener manifestaciones tan distintas,es posible que al mismopaciente lo traten distintos médicos.Tanto para los médicos comopara los pacientes es deseable quehaya un médico que coordine laatención. El reumatólogo estáespecializado en enfermedadessistémicas y trastornos inflamatoriosy puede hacer este papel ademásde coordinar las intervencionesde otros especialistas (ginecólogos,urólogos, dermatólogos,Sigue las sendas que las caravanas trazan entre los reinoseuropeos y las Indias Orientales, lo que le otorgó el otro nombreque la caracteriza: “Enfermedad de la ruta de la seda”

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Reportaje / Enfermedad de Behçet19Es en Turquía y en los países del Oriente Medio donde se registranlas series de casos más numerosasoftalmólogos, gastroenterólogos,hematólogos y neurólogos). Enalgunos hospitales funcionan consultasreumo-oftalmológicas queagilizan el diagnóstico y el tratamientode estos pacientes.TRATAMIENTOEl objetivo es controlar los brotescon la menor cantidad de tratamientosposible. En las formasleves suele ser suficiente una dosispequeña de colchicina, pero si lasmanifestaciones son importanteshay que utilizar medicamentosenérgicos que actúan sobre el sistemainmunológico y que puedenresultar tóxicos.Las aftas orales pueden mejorarcon tratamiento local con triamcinolonay los aerosoles de ácidohialurónico pueden ser de ayuda,o la suspensión de sucralfato, o elalopurinol, o los ciclos de dosisbajas de corticoides orales. Lapentoxifilina y la dapsona tambiénse han utilizado para el control delas manifestaciones mucocutáneas.La talidomida se ha mostradoeficaz en el control de la ulceraciónaftosa y algunos autores laconsideran el tratamiento de elecciónde la aftosis urogenital, perosu uso está restringido por supotencial teratogenicidad (deformidadesdurante el embarazo) y eldesarrollo de neuropatía periféricasensitiva. La colchicina seemplea como tratamiento defondo, con el fin de prevenir oespaciar la presentación de manifestacionesmucocutáneas y articularesde la enfermedad.Los glucocorticoides sistémicosse reservan para manifestacionesgraves de la enfermedad,como uveítis agudas posteriores oafectación neurológica. Se aconsejaasociarlos con inmunodepresorespara reducir las dosis lomáximo posible y minimizar losefectos secundarios.La ciclosporina se ha mostradoespecialmente útil en la afectaciónocular, al disminuir la frecuenciay gravedad de la uveítisposterior. Su uso prolongado o lasdosis altas pueden provocar hipertensióny deterioro de la funciónrenal. El tacrolimus se ha utilizadoen el tratamiento de la uveítis posteriorrefractaria con menos efectossecundarios. La ciclofosfamidaen forma de pulsos intravenosos seha mostrado eficaz en el tratamientode formas graves de laenfermedad (ocular, neurológica yvascular). Sin embargo, su perfilde efectos secundarios, sobre todosobre los ovarios, las células de lasangre o los riesgos de neoplasia,ha hecho que se tienda a sustituirlapor otro tipo de tratamientoscomo la ciclosporina o los nuevosagentes anti-TNF.

20Reportaje / Enfermedad de BehçetLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007El clorambucil tiene un perfilsimilar. La azatioprina reduce laincidencia, frecuencia y gravedadde la afectación ocular y tiene unefecto favorable en la artritis y laaftosis urogenital. El metotrexatose ha mostrado eficaz en lasmanifestaciones del neuro-Behçet, afectación mucocutáneay uveítis posterior. En casos detrombosis vascular, es necesarioel uso de anticoagulación junto alos inmunodepresores. En el casoparticular de los aneurismas pulmonaresse recomienda iniciarcuanto antes un tratamiento agresivocon glucocorticoides junto ainmunodepresores. El empleo deanticoagulantes en esta situaciónes más controvertido, dado elpeligro de rotura.La mayoría de las referenciasde los últimos 2 años en el campodel tratamiento de la EB se refierena la utilización de los agentesbiológicos (IFN-_ y antagonistasdel TNF como infliximab, etanercepty adalimumab). Las primerasindicaciones fueron la uveítisrefractaria con riesgo de pérdidavisual y la inflamación gastrointestinalgrave. Posteriormentetambién se han utilizado en laaftosis orogenital grave y en lavasculitis cerebral. En todos loscasos se describen mejoríasespectaculares de los pacientesque no habían respondido a losinmunodepresores convencionales,aunque no se dispone deinformación acerca del seguimientoa largo plazo.Tabla 2. Direcciones de interésAsociación Española dela Enfermedad de BehçetSociedad Española deReumatología SERAmerican Behçet'sDisease AssociationArthritis FoundationBehcet's OrganizationWorldwideNational Organizationfor Rare DisordersAmerican Behçet'sDisease AssociationMontserrat Pàmies TellTfn: 659576879www.behcet.esbehcet@telefonica.netwww.ser.esPacientesFolletosPrograma información al pacienteP.O. Box 19952Amarillo, TX 79114800-7-BEHCET (234238) or 800-723-4238 (free of charge)www.behcets.com1330 West Peachtree Street, Suite 100 Atlanta, GA 30309404-872-7100 or 800-568-4045 (free of charge),or your local chapter (listed in the telephone directory)www.arthritis.org1838 East 45th StreetWichita, KS 67216www.behcets.orgP.O. Box 196855 Kenosia AvenueDanbury, CT 06813-1968203-744-0100 or Voice Mail: 800-999-NORD (6673) (freeof charge)E-mail: orphan@rarediseases.orgwww.rarediseases.orgP.O. Box 19952Amarillo, TX 79114800-7-BEHCET (234238) or800-723-4238 (free of charge)www.behcets.com

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Articulo / Fibromialgia21DR. JORDI CARBONELLHOSPITAL DE L'ESPERANÇA Y HOSPITAL DEL MAR. BARCELONAFibromialgia y productosdietéticos: un ensayoclínico sobre Recuperat-ionLa fibromialgia es una enfermedadcomún sobre la que la SER muestrainterés. Ello la ha llevado a elaborar undocumento de consenso sobre sutratamiento y a promover investigaciónen este campo a través del premio SER-FFC-Grunenthal al mejor trabajo deinvestigación sobre fibromialgia (FM)presentado al congreso anual de lasociedad.La fibromialgia es unaenfermedad común sobrela que la SER muestra interés.Ello la ha llevado aelaborar un documento de consensosobre su tratamiento y apromover investigación en estecampo a través del premio SER-FFC-Grunenthal al mejor trabajode investigación sobre fibromialgia(FM) presentado al congresoanual de la sociedad.Un grupo de reumatólogosrevisó y publicó en Medicina Clínicauna revisión de la bibliografíaa fin de esclarecer qué tratamientosse habían ensayado en laenfermedad y cuáles disponíande argumentos sólidos para recomendarsu uso. La revisión no seciñó sólo a fármacos si no que seincluyeron otros tipos de tratamientoscomo ejercicio, dietas,acupuntura, etc. Las recomendacionesse basan en la llamadaMedicina Basada en la Evidencia(MBE). Estas técnicas analizancon metodología contrastadacómo se han realizado los trabajosy si sus conclusiones se sostienentras el análisis.La publicación de esta revisiónes de utilidad para los profesionalesde la salud ya que nos permiteutilizar los tratamientos más sólidosy contrastados y ofrecerlos anuestros pacientes. En lo que respectaa los tratamientos no farmacológicoslos revisores hallaronpruebas sólidas para recomendarel ejercicio y el tratamiento psicoterápicode orientación cognitivoconductual.No se hallaron evidenciasque permitieran recomendarni las dietas ni otro tipo de preparados“milagro”. Por todo ellonosotros, los reumatólogos no losusamos ni los recomendamos.ENSAYO CON RECUPERAT-IONHace unos tres años nos solicitaroncolaboración para evaluar unproducto no farmacológico, Recuperat-ion,al que se le atribuìaefecto beneficioso en pacientesafectos de fibromialgia. La compañíapropietaria del productoquería comprobar sus efectos.Dado que no se disponía de datossólidos sobre su eficacia en la FM,planteamos un ensayo pilotosobre el mismo, con la metodologíamás sólida disponible, es decirplanteamos la realización de unensayo clínico doble ciego contraplacebo. Para que lo que les digosea comprensible, planteamoscomprobar el efecto en pacientescon fibromialgia segura y hechode forma que ni el paciente ni elmédico supieran si tomaban elpreparado o el placebo, es deciruna sustancia inocua.

22Articulo / FibromialgiaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007En lo que respecta a los tratamientosno farmacológicos los revisores hallaronpruebas sólidas para recomendar elejercicio y el tratamiento psicoterápicode orientación cognitivo-conductualEl ensayo fue aprobado por losCEIC, comisiones que garantizan lasolidez del ensayo y los derechos delos pacientes. Una vez aprobado serealizó en los hospitales de la Valld'Hebrón, el H. Clínico de Barcelonay el Hospital de l'Esperança de lamisma ciudad. Se enrolaron 60pacientes, que consintieron en participar,30 que sin saberlo tomaron elpreparado y 30 que tomaron placebo.La duración del ensayo fue de seismeses y los pacientes se siguieroncon visitas periódicas hasta un mesde finalizado el mismo. Los datossobre el dolor, la fatiga, la calidad devida y otros parámetros se obtuvieronmediante escalas internacionalesvalidadas por un profesional que desconocíael tratamiento recibido por elpaciente al que interrogaba.Una vez finalizado el ensayo seanalizaron los resultados obtenidosen ambos grupos. Solo se detecto unligero efecto sobre el dolor en una delas visitas algo superior en el grupoRecuperat-ion, en relación al placebo,que no persistió en la siguientevisita. Por tanto, el efecto demostradoen el ensayo era muy escaso y no semantenía con el tiempo.Lógicamente en un ensayo de estetipo los datos se analizan de milmaneras a fin de entender bien quéha sucedido en el mismo. Así, si mirábamosel grupo tratado con Recuperat-ion,sin compararlo con el placebo,había mejoría en varios parámetroscomparando el inicio con las distintasvisitas. Algo parecido sucedíacon el placebo en algún parámetro.Lo especial del grupo tratado conRecuperat-ion fue que la mejoríaentre la primera y las distintas visitassucedía gracias a la buena respuestaque presentaron 2 paciente de 30, esdecir el 7% de ellos.CONCLUSIONES DEL ESTUDIOLos datos obtenidos nos dicen diversascosas:■ No se ha demostrado un efectoclaro en el grupo tratado con Recuperat-ionque permita recomendarlo.■ No se han presentado efectos adversosen los pacientes que lo tomaron.■ Un 7% de los pacientes (2 pacientesde 30) tratados presentaron unaclara respuesta que no se vio en elgrupo placebo.Ello pone sobre la mesa qué sucedióen estos dos pacientes. Su excelenterespuesta sabemos ahora quesucede sólo en un pequeño porcentajede pacientes y ello no lo hemosvisto en el grupo placebo. No tienesentido recomendar un producto conel que necesitas tratar a 13 para hallaruno que responda, pero sí lo tieneintentar comprender por qué sucede.Por tanto, es posible que dirijamoslos siguientes esfuerzos a intentar verqué peculiaridades tienen estos rarospacientes que responden y, si lasencontramos, plantear un nuevoestudio con un grupo de pacientes deestas características, también contraplacebo, y aclarar definitivamente suutilidad.Mientras ello no suceda, el preparadotestado, Recuperat-ion, seguiráposicionado donde debe, es decircomo solución para la rehidratacióntras el ejercicio y, como nos dicentodas las guías científicas, será útil enlas pacientes afectas de FM que realicenperiódicamente ejercicio.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Sociedades autonómicas / Primer MIR en Dr. Negrín27El Hospital de Gran CanariaDr. Negrín estrena docenciaMIR en ReumatologíaRecientemente se ha incorporadoel primer médicoresidente de Reumatologíaal Hospital de GranCanaria Dr. Negrín. “Ha supuestouna gran ilusión para los miembrosdel servicio. Su llegada es un soplode aire fresco para nuestra agobiadalabor asistencial -señala el doctorAntonio Naranjo, tutor docente yprofesor de la Universidad de LasPalmas-, además representa el primerresidente que se puede formaren la provincia de Las Palmas.”Para su formación se ha elaboradoun plan de sesiones clínicas y docentespropias del servicio, a las que seañaden las sesiones generales del hospital.La formación se completará conla interesante oferta docente paramédicos residentes de la SociedadEspañola de Reumatología.“Los tiempos que corren son muyfavorables para la especialidad, ya seaen lo relativo a novedades terapéuticas,técnicas propias y apoyo docente.Un residente que inicia su periodode formación en la actualidad y participacon ilusión en las actividades delservicio puede tener al cabo de loscuatro años un futuro muy prometedor”,añade el doctor Naranjo.MEDIOS MATERIALES Y HUMANOSEl fundador del Servicio de Reumatologíafue el doctor Carlos RodríguezLozano, llegado en julio de 1987.Actualmente el Servicio cuenta con 7adjuntos, además de una enfermera,y durante este tiempo se ha desarrolladode una forma exponencial. EnEl Servicio cuenta con los mediosdiagnósticos y de tratamiento más punterosEL Dr. Carlos Rodríguez Lozano (Jefe de Sección) y el R-1 Javier Nóvoala actualidad dispone de consultasde screening, consultas de artritiscrónica, de enfermedades metabólicas,de enfermería y consultas delupus, así como consulta de pacientesdados de alta recientemente de laplanta. Está previsto que el próximoaño cuente también con una consultade artritis juvenil.El Servicio cuenta con losmedios diagnósticos y de tratamientomás punteros. Se encargande la unidad de desintometría óseadel hospital, coordinada, al igualque la unidad de capilaroscopia,por la doctora Soledad Ojeda.Disponen también de una unidadde Reumatología intervencionista,dirigida a infiltraciones y bloqueos;al frente de ella se encuentrael doctor Félix Francisco. Disponende un microscopio óptico de luzpolarizada y de dos ecógrafos, técnicasmanejadas por todos losmiembros del Servicio. El hospitalde día de Reumatología cuenta conuna gran actividad. Cada semanatienen una sesión docente, unasesión de casos clínicos y unasesión de enfermos ingresados.Además del propio residente dela especialidad, rotan por el Serviciolos MIR de medicina de familia,rehabilitación, dermatología, traumatologíay medicina interna. Formanparte también del servicio losdoctores Íñigo Rúa-Figueroa, CeliaErausquin y Juan Carlos Quevedo.

28Sociedades autonómicas / Reunión en AlicanteLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007El Hospital General deAlicante reunió a sus antiguosresidentes de ReumatologíaLa Unidad docente dereumatología del HospitalGeneral de Alicanteha conmemorado 28 dedocencia. En este tiempo se hanformado residentes de la especialidadno sólo de Alicante,sino también de comunidadescomo Cataluña, Andalucía,Murcia y Castilla y León. Posteriormente,muchos de ellos hanpuesto en marcha las unidadesde reumatología de distintoshospitales.Hasta hace sólo cuatro años lade Alicante era la única unidaddocente de reumatología en laComunidad Valenciana, hastaque se incorporó la del HospitalDr. Peset de Valencia.A la reunión que conmemorabaestos 28 años de docencia, conel doctor Eliseo Pascual como fundadorresponsable de la unidad,acudieron la mayoría de los residentesde las tres provincias de laComunidad Valenciana.Se celebró una reunión científicaen la que el doctor José Ivorra,del hospital Dr. Peset deValencia, hizo una exposiciónmuy particular, al igual que elresto de los que intervinienron,comparando el tratamiento de laartritis reumatoide hace 20 añoscon la actualidad, aludiendo atextos clásicos y actuales demanuales de reumatología.La doctora Vega Jovaní, delHospital de Elda, Alicante, presentóuna actualización de laaparición de psoriasis paradójicaen los pacientes en tratamientocon fármacos anti-TNF, mientrasque el doctor Mauricio Mínguez,del Hospital de San Juan, Alicante,caricaturizó las característicasde cada uno de sus compañerosresidentes de reumatología.La intervención del doctor EliseoPascual quedó para el final.Resumió su vida profesionaldesde su inicio en el HospitalGeneral de Asturias, su periploamericano en Filadelfia y el períodode los últimos 30 años comoreumatólogo en el HospitalGeneral de Alicante, su actividaddocente de la especialidad de laUnidad, y como catedrático deReumatología de la Universidad;uno de los tres catedráticos de laespecialidad que hay en España.Como era de esperar, la reunióncontinuó con una agradabley amena cena.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Premios y Becas / Premio Galeno29Humira (adalimumab),Premio Galeno a la Innovaciónen la Atención al PacientePrix Galien USA designa a Humira “mejor producto Biotecnológico”Abbott ha recibido el PremioGaleno 2007 al Mejor ProductoBiotecnológico por HUMI-RA ® (adalimumab), primer anticuerpototalmente humano aprobado.Humira ha sido aprobado para su usoen el tratamiento de la artritis reumatoidede moderada a severa, artritispsoriásica, espondilitis anquilosante yenfermedad de Crohn de moderada asevera.El Premio Galeno, consideradoequivalente al Premio Nobel y otorgadopor Prix Galien USA, es uno de losmás importantes galardones en laindustria farmacéutica y biomédica,reconociendo la excelencia en lainvestigación e innovación médica ycientífica.Este es el primer año en queel premio, fundado en Francia en1970 y reconocido como un título a lainvestigación internacional, ha sidoampliado para distinguir la innovacióncientífica de compañías farmacéuticasy biotecnológicas de EE.UU.específicamente. Abbott logró la concesióninternacional del prestigiosoPremio Galeno en 1999 por desarrollaruno de los primeros inhibidores deproteasa para el tratamiento del VIH.“Abbot se siente profundamentehonrado con la recepción del PremioGaleno, en cuanto que reconocenuestro trabajo en el descubrimiento ydesarrollo de trabamientos innovadorespara enfermedades inmunológicas”,ha dicho El Dr. John Leonard,vicepresidente para Asuntos GlobalesMédicos y Científicos de Abbott.“Humira se ha convertido en unaimportante opción de tratamientopara muchos pacientes afectados porestas enfermedades.”Humira se identifica con los anticuerposque habitualmente seencuentran en el cuerpo y trabajaespecíficamente bloqueando el factorde necrosis tumoral alfa (TNF-_), unaproteína que producida en excesojuega un papel fundamental en lainflamación asociada a las enfermedadesautoinmunes. Humira es unagente biológico totalmente humanoauto-administrado y en la actualmente190.000 pacientes en todo elmundo se tratan con él.“Humira representa años de esforzadainvestigación como parte denuestro compromiso para mejorar lacondición humana”, ha declarado elprofesor Jochen Salfeld, vicepresidentede la división de Investigación Biológica,en el Centro de Bioinvestigaciónde Abbott, que jugó un papeldecisivo en el desarrollo de Humira.“Creemos que Humira posee potencialpara mostrarse eficaz en otrasenfermedades con significativos problemasno resueltos y continuamos enesa vía de investigación con la esperanzade proporcionar alivio a lospacientes en todo el mundo.”Revista de la SVR:primer aniversarioCon la publicación de sunúmero de Octubre larevista de la SociedadValenciana de Reumatologíacelebra el primer aniversario desu nueva etapa, cumpliendo losobjetivos que se marcó la JuntaDirectiva de la Sociedad haceun año. Junto a las seccioneshabituales de Originales, Revisiones,Casos clínicos, Galería deimágenes y Buzón de la evidencia,la reunión de antiguos residentesde Reumatología del HGU de Alicante,en torno a la figura señeradel Dr. Eliseo Pascual, es argumentode primer orden en este interesantenúmero.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Bibliografía comentada31DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaBibliografíaComentada■ ANTI-TNFs■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE■ OSTEOPOROSISANTI-TNFsLa mortalidad no esmayor a la esperada en lospacientes con artritisreumatoide tratados conanti-TNFsALL-CAUSE AND CAUSE-SPECIFIC MORTA-LITY IN RHEUMATOID ARTHRITIS ARENOT GREATER THAN EXPECTED WHENTREATED WITH TUMOUR NECROSIS FAC-TOR ANTAGONISTS..Carmona L, Descalzo MA, Pérez-PampínE et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:880-85.La mortalidad está aumentada enlos pacientes con artritis reumatoide(AR) sobre todo por una mayorincidencia de eventos cardiovasculares,infecciones y cáncer.El objetivo de los autores es evaluarsi el tratamiento con anti-TNFsinfluye en la mortalidad de estospacientes y en la incidencia deeventos cardiovasculares, infeccionesy cáncer.Para ello se comparan dos gruposenfermos con AR. Uno procedentedel registro BIOBADASER (registro español de acontecimientosadversos de terapias biológicasen enfermedades reumáticas, 2001-2006) y el otro del registro EME-CAR (cohorte de pacientes con ARestablecida para estudiar las característicasde la enfermedad y lacomorbilidad asociada en España,1999-2005). BIOBADASER incluyea 4459 pacientes tratados conanti-TNFs por diversas enfermedadesreumáticas. De este grupo seseleccionaron 789 pacientes conAR que iniciaron el tratamientoantes de 2002, de forma que se asegurabaun seguimiento de cincoaños. Del registro EMECAR seobtuvieron datos de 789 pacientescon AR, y se excluyeron del análisisaquellos que se trataron durante elseguimiento con anti-TNFs. Losautores realizan una estimación dela densidad de incidencia de eventoscardiovasculares, cáncer einfecciones en ambas series y luegocomparan las de los dos grupos. Lamortalidad estandarizada se comparócon la mortalidad en la poblacióngeneral.También se compararon dosmuestras de 67 pacientes de BIO-BADASER y 67 pacientes de EME-CAR en los que las característicasde actividad de la enfermedad eransemejantes.Los resultados muestran que loseventos cardiovasculares y cáncerestán aumentados en el grupo depacientes EMECAR respecto a losde BIOBADASER ( RR: riesgorelativo para eventos cardiovascularesse situó en el rango 5-7, y 2,9para cáncer), mientras que el riesgode infecciones graves está aumentadoen el grupo BIOBADASER (RR: 1,6). La razón de mortalidadde BIOBADASER respecto a EME-CAR fue de 0,32 (0,2-0,53) paratodas las causas. Cuando se analizanlas principales causas específicasde mortalidad se observa quepara eventos cardiovasculares elRR es de 0,58 (0,24-1,41), 0,52(0,21-1,29) para infecciones y 0,36(0,10-1,30) para cáncer.El aumento de mortalidad quese observa en los pacientes con ARse produce sobre todo por eventoscardiovasculares, infecciones ycáncer. En general, todas estas causasse relacionan con la actividad ygravedad de la enfermedad, asícomo con los diferentes tratamientos.La introducción de los anti-TNF supone un mejor control de laenfermedad, por lo que podríandisminuir estos factores de riesgo.Si bien, a su vez, el propio trata-

32Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007miento aumenta el riesgo de determinados tipos decáncer e infecciones por lo que el balance final esdifícil de precisar.De los resultados del presente trabajo los autoresconcluyen que los pacientes con AR en tratamientocon anti-TNFs no tienen mayor mortalidad ni morbilidadque las esperadas, excepto para las infeccionesseveras.Los autores explican que hay que tomar con cautelaestos resultados. No debemos olvidar que se tratade un estudio observacional con diferencias entre lascaracterísticas entre los pacientes de los dos registros.Por ejemplo en BIOBADASER encontramospacientes con enfermedad más activa, con una edadmedia algo inferior y mayor proporción de mujeres.De cualquier forma para los reumatólogos españolesla información que nos proporciona este trabajoes muy interesante. Los pacientes que hemos tratadodurante estos años con estos nuevos fármacos, no hantenido más mortalidad de la esperada a pesar delaumento de infecciones severas. Este dato índica unmínimo de calidad en la selección y asistencia a lospacientes graves con AR que han sido tratados conanti-TNFs.ARTRITIS REUMATOIDEDr. José Ivorra CortésLos pacientes con artritis reumatoideson reacios a cambiar de tratamientoWolfe F, Michaub K. Arthritis Rheum jul. 2007.La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad queaumenta la mortalidad y provoca una discapacidadimportante entre las personas que la padecen. Enestos momentos existe un amplio consenso sobre lasventajas de un tratamiento precoz de la AR, con fármacosmodificadores de la enfermedad y / o con losnuevos medicamentos biológicos. Los fármacos biológicostambién logran que mejoren los pacientes conenfermedad evolucionada en los que los tratamientoshabituales han perdido su eficacia. La estrategia deltratamiento se basa en conseguir un buen control dela actividad inflamatoria y a ser posible la remisión dela enfermedad, con ello se evita la discapacidad y eldaño estructural. Sin embargo, parece que en la prácticaclínica habitual la actitud terapéutica es muchomás conservadora de lo que se recomienda. Esta discordanciase ha atribuido tradicionalmente a variosfactores casi siempre relacionados con la prácticamédica. En general los médicos tienden a seguir utilizandolas pautas terapéuticas que manejan habitualmente.En parte debido al temor a los posibles efectossecundarios y al tiempo necesario para familiarizarsecon el uso nuevos fármacos. El mayor precio de lostratamientos y tal vez la dificultad para evaluar deforma objetiva la actividad de la enfermedad tienenun papel en esta actitud conservadora.En un reciente artículo publicado en la revista Arthritisand Rheumatism correspondiente al mes de julio,Wolf y Michaud investigan la opinión que tienen lospacientes con AR respecto a su tratamiento. Tras realizaruna encuesta a 6.135 pacientes con AR observan que másde tres cuartas partes (77,3%) de los pacientes estánsatisfechos con el tratamiento que reciben y el 63,8 % noquieren cambiar su tratamiento a menos que su enfermedadempeore. Los factores que más influyen en no querercambiar de medicación son la satisfacción respecto alcontrol de la enfermedad, y el temor a los efectos secundariosde los nuevos tratamientos.Cuando se analiza la actividad de la enfermedadmediante el HAQ o el PAS (Patient Activity Index) losautores encuentran escasa relación con el grado desatisfacción. Por ejemplo entre los pacientes satisfechosse observa que casi la mitad tienen un HAQ > 1.Todos estos datos indican que hay una discrepanciaentre las expectativas de médicos y pacientes, quese tienen que tener en cuenta a la hora de planificarlas nuevas estrategias terapéuticas. Tal vez muchospacientes se conformen en seguir como están y notanto en mejorar. Por ello la información adecuadasobre el pronóstico de la enfermedad si persiste laactividad inflamatoria puede ser relevante. De estaforma se pueden comparar los efectos secundarios delos fármacos y los “efectos secundarios” de la enfermedad.Tratamiento con anti-TNFy riesgo de cáncer en ARDr. José Ivorra CortésTRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y ELRIESGO PARA MALIGNIDAD. ANÁLISIS DE UN AMPLIO ESTUDIOOBSERVACIONAL.Wolfe F, Michaub K. Arthritis Rheum 2007; 57:2886-2895.La asociación de la artritis reumatoide (AR) y el desarrollode tumores es un problema que preocupa a los reumatólogosen dos vertientes: la primera es la posible asociaciónentre la propia AR y el desarrollo de tumores; lasegunda es la relación que pueda existir entre el tratamientoy el desarrollo de tumores. Varios estudios epidemiológicosestán acumulando evidencia acerca de unincremento de tumores hematopoyéticos, de pulmón ycutáneos en los pacientes con AR, mientras que los tumoresde mama y de colon están aparentemente disminuidos.En los últimos años con el desarrollo de los nuevosfármacos anti-TNF, existe una preocupación creciente

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Bibliografía comentada33por los posibles efectos secundarios que estos fármacospuedan tener, particularmente en la vertiente tumoral.Los autores del estudio describen las tasas y el riesgotumoral en los pacientes con AR asociados a la terapia biológica.Los pacientes se extraen del Banco Nacional deDatos para Enfermedades Reumáticas de los EE.UU. Eneste banco de datos los pacientes rellenan formularios bianuales,registrándose datos demográficos, gravedad de laenfermedad, tratamientos y presencia de tumores. Lapoblación con la que se realizó la comparación se obtuvo deotro banco de datos dependiente del programa del InstitutoNacional del Cáncer. Se realizó un análisis estadístico conun modelo de regresión logística condicional y se realizaronajustes de acuerdo a edad, sexo, nivel de educación, tabaco,escala de actividad de los pacientes y uso de prednisona.En el análisis los autores encuentran un incremento enel riesgo de tumores cutáneos no melanomas (OR 1.5.IC95% 1.2-1.8) y posiblemente melanomas (OR 2.3.IC95% 0.9-5,4. P=0.07) en los pacientes que reciben terapiabiológica (infliximab, etanercept, adalimumab y anakinra).No parece que la duración de la terapia influya eneste riesgo y no se encontró asociación a otro tipo de tumor.En la discusión los autores realizan observacionescomparando estos resultados con los obtenidos enpacientes inmunosuprimidos debido a transplantes, enlos que en estos pacientes se observa un incremento dela presencia de tumores cutáneos. Se discuten por otrolado la discordancia de los datos obtenidos con los presentadospor un metaanálisis en el que se analizaronsolo infliximab y adalimumab. Finalmente se comentanlas limitaciones que presentan los estudios observacionales,como son la estratificación de acuerdo a la severidadde la artritis, los diversos criterios utilizados para laprescripción del fármaco biológico de acuerdo a losconocimientos de la enfermedad y la fiabilidad de lasbases de datos.En nuestra opinión este es un artículo de interés, quepermite “perfilar” de forma paulatina el conocimientosobre los efectos secundarios de los fármacos anti-TNF.Aunque se observa un incremento de tumores cutáneosno melanoma, no parecen existir diferencias con los tratamientoshabituales que se utilizan en la AR. Es importantedilucidar los efectos secundarios que ésta u otro tipo demedicación pueda tener en los pacientes con AR. Sinembargo, parece necesario la utilización de cohortes yregistros nacionales para realizar estos estudios. Sin olvidarque es importante que los clínicos, que son los querealmente atienden a los pacientes, se involucren en estosestudios para conseguir unos altos niveles de fiabilidad.Dr. José Luis Fernández SueiroAnti-péptidos citrulinados: precisióndiagnóstica en artritis reumatoide.META-ANÁLISIS: PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS ANTI-CUERPOS ANTI-PÉPTIDOS CITRULINADOS Y DEL FACTORREUMATOIDE EN LA ARTRITIS REUMATOIDE.Nishimura K, Sugiyama D, Fogata Y, et al. Ann Intern Med2007;146:797-808.La artritis reumatoide (AR) afecta a cerca del 1% de lapoblación y es causa de dolor e incapacidad en nuestrospacientes. Hoy en día no hay ninguna duda de que el diagnósticoprecoz de la AR es de mayor importancia paraevitar las secuelas articulares, en muchas ocasiones irreversibles.El factor reumatoide (FR) y los anticuerposanti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC) pueden serde gran ayuda para el diagnóstico de la AR, especialmenteen las fases precoces de la enfermedad.Este grupo de autores realiza un metaanálisis para conocersi los anti-PCC frente al FR tienen mayor precisión diagnósticapara identificar pacientes con AR y si predicen mejorla progresión radiológica. Evaluaron estudios publicados encualquier idioma que al menos incluyeran 10 pacientes y examinaranel papel de los anti-PCC y FR en el diagnóstico, pronósticode pacientes con AR conocida o que existiera sospecha.Finalmente se analizó la sensibilidad, especificidad y losíndices de probabilidad (likelihood ratio) positiva y negativaen 37 estudios de anti-PCC y 50 de FR.

34Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Sensibilidad:Especificidad:Indice probabilidad (+):Indice probabilidad (-):Anti-PCC-67% (62%-72%)95% (94%-97%)12.46 (9.72-15.98)0.36 (0.31-0.42)FR69% (65%-73%)85% (82%-88%)4.86% (3.95-5.97)0.38 (0.33-044)En la tabla se observa que la sensibilidad de ambos parámetroses similar, sin embargo los anti-PCC tienen mayorespecificidad e índice de probabilidad (+) que el FR. El compararlos resultados de anti-PCC solos o asociado al FR nomejora los resultados.No se encontraron diferencias entre los pacientes con ARprecoz al compararlos con todos los estudios ni tampocoentre los índices de probabilidad de los distintos tipos de FR,IgM, IgA o IgG. Respecto a la progresión radiológica, fuemayor en los pacientes con anti-PCC positivos que entre losFR positivos.Sin duda, dada su especificidad, la detección de los anti-PCC ha sido un gran avance para mejorar el diagnóstico precozde la AR y hoy día es una prueba de rutina en Reumatologíapara el estudio de pacientes en los que se sospecha estaenfermedad. Por otro lado, parece que los anti-PCC podríanseñalar a un grupo de pacientes con peor pronóstico, conmayor probabilidad de progresión radiológica en los que sedebería ser más cauto con el tratamiento a seguir. El uso einterpretación adecuada de los dos parámetros debe servirpara que ningún paciente con AR quede sin diagnóstico y portanto sin el tratamiento adecuado.ESPONDILITIS ANQUILOSANTEMarcadores biológicosen la espondilitis anquilosanteDr. José RosasCAMBIOS EN LA REPUESTA CLÍNICA Y MARCADORES BIOLÓGI-COS ÓSEOS EN PACIENTES CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTEEN TRATAMIENTO CON ETANERCEPT.Woo JH, Lee HJ, Kim TH. J Rheumatol 2007;34 1753-1759.A pesar del importante avance en la terapéutica en laespondilitis anquilosante (EA), existen diversos problemasque necesitan ser resueltos. No existe ningunaforma específica de realizar un diagnóstico hasta que laenfermedad está completamente desarrollada. Tampococontamos con marcadores que permitan evaluar unarespuesta eficaz del tratamiento, así como datos quepermitan predecir el pronóstico de la enfermedad.Teniendo en cuenta estas importantes premisas losautores del estudio evalúan diversos marcadores biológicosque puedan predecir una respuesta en los pacientescon EA en tratamiento con etanercept.Los autores evalúan 26 pacientes con EA en tratamientocon etanercept. Como medidas de desenlace realizaron:osteocalcina y BALP (fosfatasa alcalina óseaespecífica) que evalúan la formación ósea; CTX (telopéptidoC) que evalúa la resorción ósea; MMP-3, TGFß,M-CSF, RANKL y OPG, como marcadores que intervienenen el proceso inflamatorio. Las determinacionesse realizaron en suero de forma basal y a la semana 12.Desde el punto de vista clínico se observó mejoría significativatanto el BASDAI como en el BASFI a la semana 12en todos los pacientes, alcanzando un ASAS 20 el 84,6%de los pacientes. Los niveles séricos de osteocalcina yBALP se incrementaron de forma significativa a la semana12 mientras que los niveles de CTX no se modificaron. Losniveles de MMP-3, TGF-ß, M-CSF disminuyeron de formasignificativa a la semana 12 mientras que RANKL y OPGno se modificaron. Se observó una correlación basal entrelos niveles de MMP-3 y la VSG y PCR, sin embargo no seobservó a la semana 12.En las conclusiones los autores sugieren que la mediciónde los niveles séricos de MMP-3 podría ser útil para lamonitorización de la terapia con etanercept. El estudio esobjeto de una editorial por parte de la revista, en la queanalizan las dificultades para realizar una monitorizaciónadecuada en los pacientes con EA. Hasta ahora la respuestaclínica se evalúa mediante cuestionarios consensuados,sin embargo estos están de sometidos a cierta subjetividadque impide una medición más objetiva de la enfermedad.En nuestra opinión estos estudios, a pesar de las dificultadesque conllevan, deberían realizarse en seriesamplias de pacientes y de forma longitudinal en cohortesde seguimiento. Además, aunque la terapia biológica esimportante, no debe perderse la perspectiva de aquellospacientes que no precisan este tipo de terapia. De estamanera será posible en el futuro encontrar marcadoresbiológicos, serológicos o genéticos que permitan conocerla progresión natural de la enfermedad y que permitan deuna manera objetiva realizar un diagnóstico, un pronósticoy una respuesta al tratamiento en la EA y en otrasenfermedades inflamatorias con una base autoinmune.Dr. José Luis Fernández Sueiro

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Bibliografía comentada35OSTEOPOROSISEstudio económico sobre la utilizaciónde alendronato en el tratamiento de laosteoporosisANÁLISIS COSTE-EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON ALENDRO-NATO EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA EN 9 PAÍSESEUROPEOS. EVALUACIÓN ECONÓMICA BASADA EN EL FRACTU-RE INTERVENTION TRIAL.Ström O, Borgström F, Sen SS et al. Osteoporos Int 2007;18: 1047-1061.Los autores nos presentan un interesante estudio fármacoeconomicoen el que se comparan los datos decoste-eficacia del tratamiento de la osteoporosis posmenopáusicaen 9 países europeos (Bélgica, Dinamarca,Francia, Alemania, Italia, Noruega, España, Sueciay Reino Unido).La metodología que utilizan es un modelo de Markoven dos escenarios clínicos diferentes. El primerescenario sería el de la población de mujeres posmenopáusicascon al menos una fractura vertebral previa, yel segundo el de mujeres posmenopáusicas con osteoporosispero sin fractura vertebral. Para ello los autoresutilizan los datos de eficacia de diferentes brazos delestudio FIT (Fracture Intervention Trial). Para el primerescenario analizan los datos del Vertebral FractureArm, que son pacientes con alguna fractura vertebral yun T score a nivel del cuello femoral de < -1,6 desviacionesestándar. En el segundo escenario se analizan losdatos de los pacientes con osteoporosis por densitometríade cadera del Clinical Fracture Arm pero sin fracturasprevias, que es otro brazo del estudio FIT.En los resultados se observa que el tratamiento durante3 años con alendronato es en todos los países costo eficazcuando existe una fractura vertebral previa. Si no existefractura previa los resultados varían entre los paísesdependiendo fundamentalmente de la incidencia de fracturas.Por esta razón el tratamiento es memos costo eficaz enlos países mediterráneos, que en los escandinavos.A pesar de que en el presente estudio parte de las diferenciasentre los países pueden atribuirse a diferencias enel cálculo de los costes de las fracturas, que no siempre seatienen a la realidad, sí que nos da una idea general de lascondiciones en las que la intervención con alendronato esmás o menos cara. Por ejemplo de los resultados tambiénse desprende que es poco coste eficaz tratar pacientes jóveneso con osteopenia si no hay fractura vertebral previa.Para España por lo tanto es coste eficaz tratar conalendronato a pacientes con fractura vertebral previa yqueda mucho menos clara la rentabilidad de tratarpacientes sin fractura vertebral.Dr. José Ivorra CortésOsteoporosis del varóny bloqueo hormonalEFECTOS DE ALENDRONATO ORAL SEMANAL SOBRE LA MASAÓSEA EN VARONES QUE RECIBEN TRATAMIENTO DE DEPRIVA-CIÓN ANDROGÉNICA POR CÁNCER DE PRÓSTATA: ENSAYO CLÍ-NICO RANDMIZADO.Greenspan SL, Nelson JB, Trumo DL, Resnick NM. Annalsof Internal Medicine Vol 146:416-424.El cáncer de próstata es la segunda causa de muertepor cáncer en varones. Aunque inicialmente el tratamientode deprivación androgénica (TDA) se utilizabaen el cáncer de próstata avanzado, en la actualidadtambién se usa con frecuencia en pacientes sin metástasis.El uso de TDA ha aumentado casi 4 veces en losúltimos 10 años y más del 45% de los pacientes loreciben. Sabemos que este tratamiento provoca pérdidade masa ósea por aumento de la resorción ósea,especialmente en el primer año de administración, yaumento de fracturas osteoporóticas.En este estudio, Greenspan y cols realizan un ensayoclínico randomizado para evaluar si 70 mg semanalde alendronato controlado con placebo es capaz deprevenir la pérdida de masa ósea y reducir el metabolismoóseo, en 112 varones con cáncer de próstata nometastático, que reciben TDA durante 1 año. El tiempomedio en tratamiento TDA era de 14 meses. Todoslos pacientes recibieron suplementos de 1 g de calcio y400 UI de vitamina D.Al inicio del estudio, el 39% de los varones teníanosteoporosis y el 52% osteopenia. Al finalizar el estudio,el grupo tratado con alendronato había aumentadode forma significativa la masa ósea a nivel lumbar(3.7%. IC: 2.8%-4.6%. p

38Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaLOS PACIENTES PREGUNTANBursitis: dolorlocalizadofrecuenteDesde hace varios meseshe tenido dolor en la zonade la cadera izquierda.Acudí a mi médico decabecera y tras hacermeradiografías, me dijo quela cadera estaba bien. Sinembargo, aunque me recetóunas pastillas para eldolor no se me quitaba ytenía dificultades paracaminar. Finalmente meremitió a un reumatólogoy me dijo que tenía unabursitis, me puso una infiltracióny la verdad es quemejoré mucho. Sin embargono entendí muy bien loque es una bursitis y aunquetenía el dolor en lacadera, ¿porqué no se veíanada en la radiografía?.Celia. CulleredoUna bursitis es un tipo dedolencia clasificada en loque se conocen como reumatismosde partes blandas,que afectan a estructuraspróximas a las articulacionescomo son lostendones y las bursas obolsas serosas.Las bolsas serosas soncomo “almohadillas” quecontienen una pequeñacantidad de líquido, cuyamisión es facilitar el desplazamientode los tendoneso la piel sobre lasestructuras óseas vecinas.La razón de su existenciaes para impedir la lesiónde estas estructuras al deslizarsesobre el hueso.La bursitis es, pues, lainflamación de una bursa.En la mayoría de las ocasionesse produce pormicrotraumatismos repetidossobre la zona,durante actividades de lavida diaria. En otras ocasionesse deben a diversasenfermedades reumáticasinflamatorias como lagota o enfermedades articularesdebido al depósitode cristales de calciomicroscópicos. Ocasionalmentepueden producirseinfecciones.El diagnóstico de lasbursitis se realiza en funciónde los datos clínicosy la exploración físicacaracterística. Salvo encaso de que existan calcificacionespor depósitosde cristales en las bursas,lo habitual es que lasradiografías de la zonasean normales. Actualmentepuede visualizarsela inflamación de lasbursas mediante técnicasde imagen como laecografía o la resonanciamagnética del área afectada,sin embargo en lamayoría de las ocasionesno es necesario realizarestás técnicas.El tratamiento sueleser sencillo. Habitualmentecon reposo, calor local yantiinflamatorios sueleser suficiente. Si sedemuestra que contienegran cantidad de líquido,es adecuado realizar unapunción para extraerlíquido y analizarlo. Si nohay mejoría, se aconsejarealizar infiltracioneslocales con esteroides.En su caso pensamosque usted ha presentadouna bursitis muy frecuente,lo que se conoce comouna bursitis pertrocantérea:En ocasiones el dolorproduce dificultad para lamovilidad, que origina

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Los pacientes preguntan / Consultorio39una sensación de que lacadera está afectada; sinembargo esta articulaciónse encuentra perfectamente.Por otro lado, comousted nos comenta, lainfiltración ha resuelto elproblema, lo que refuerzaademás el diagnóstico.Dr. José LuisFernández SueiroTratamiento dela gota: ¿Puedodescansar?Tengo 53 años y desdehace 8 años sigo tratamientopara la gota. Laverdad es que antes dehacer bien el tratamientotenía muchos ataques,sobre todo en el pie y lopasaba muy mal. Desdehace casi 5 años, que llevoa rajatabla el alopurinol de300, no he vuelto a tenerataques y puedo tomar unpoco de vino en las comidas.Mi médico me diceque el tratamiento es paratoda la vida y que si me lodejo me volverán esos ataques,pero llevo ya muchotiempo bien. Mi preguntaes si es verdad que nopuedo dejar el tratamientoal menos un tiempo.José M (Madrid)La gota se produce por laformación y depósito decristales de urato monosódicoen las articulaciones,provocando el típico ataquepor inflamaciónaguda. La aparición de unataque agudo de artritisdepende en gran medidadel nivel en sangre deácido úrico. Así, sabemosque el 50% de los pacientescon niveles en sangresuperiores a 9 mg, presentaránun ataque en los 5años siguientes.En la mayoría de lospacientes con gota, si sehace bien el tratamiento,es decir, se sigue conregularidad, el nivelsérico de ácido úricodisminuye de formarelevante y se puedeplantear ir disminuyendola dosis del fármacotambién de forma paulatina,intentado mantenerlopor debajo de 6mg. Por el contrario, siel tratamiento es irregular,los niveles no se controlane incluso puedenprovocarse ataques agudos.En ocasiones, encasos resistentes hayque revisar factores quesabemos que aumentanel ácido úrico en sangrecomo la toma de fármacosdiuréticos en hipertensosy la ingesta dealcohol.Respecto a su pregunta,sobre si puede descansardel tratamiento quebaja el ácido úrico, la respuestaparece clara: sideja el tratamiento, elnivel en sangre de ácidoúrico subirá y por tanto elriesgo de volver a tenerataques también. Sinembargo, gracias a unestudio español reciente(Pérez Ruiz F. ArthritisCare Research, 2006),sabemos que los pacientesque con tratamientoalcanzan niveles pordebajo de 5 mg, si dejanel tratamiento tienen unriesgo bajo de volver atener ataques en los 4años siguientes. Pareceque este riesgo menor semantiene con niveles deácido úrico en sangre pordebajo de 8.7 mg.Por tanto, si su nivelde ácido úrico en sangrees menor de 5 mg, sepuede plantear dejar eltratamiento, y reiniciarlosi supera en los controleslos 8 mg.Dr. José Rosas

40Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007¿Qué colchón esmejor para eldolor lumbar?Desde hace dos o tresaños tengo dolor lumbarque incluso me despiertapor las noches, y es másfuerte al levantarme por lamañana. Voy a cambiar elcolchón porque hace añosque lo tengo. He oídodecir que los colchonesduros y firmes son losmejores. Me gustaría queme aconsejaran.Luisa Pérez. Torrent(Valencia)Durante mucho tiempo seha aconsejado la utilizaciónde colchones durospara el dolor lumbar crónico.Sin embargo, estudiosrecientes parecensugerir que los colchonesde dureza media sonmejores para los pacientescon dolor lumbar crónico.Por ello si tiene que cambiarel colchón yo le recomendaríauno de estascaracterísticas. Más específicamentebuscaría uncolchón con una durezade entre 5 y 6 en la escalaeuropea.Dr. José Ivorra CortésLágrimas desuero propio parael ojo seco graveTengo 59 años y tengo laenfermedad de la sequedado Sjögren desde haceya 12 años. Me afectó alprincipio a la boca, pero enlos últimos años lo estoypasando fatal con los ojos.He probado tratamientos abase de lágrimas artificialesde todo tipo, incluso mehan puesto tapones de siliconapara que me duraranmás las lágrimas que meponía. Con todo esto todavíahay épocas que lo sigopasando mal.En la última visita elreumatólogo y el oftalmólogose han puesto deacuerdo y me han mandadoque me hagan lágrimasde mi propia sangre y mehe quedado sorprendida.Me gustaría tener másinformación sobre esto.Luisa S(Villajoyosa. Alicante)El síndrome de Sjögren esuna enfermedad reumáticade las denominadasautoinmunes porque seproduce una respuestainmunológica inflamatoriaque afecta principalmentea las glándulaslacrimales y salivales provocandola sequedad deojos y boca.El tratamiento delojo seco se basa enmedidas protectoras(evitar ambientes secos,uso de gafas de sol,etc); sustituir con lágrimasartificiales, especialmentesin conservantes,para evitar irritaciónocular; y estimulantesde la producciónglandular, como la pilocarpina,aunque ésta esmás eficaz para el tratamientode la sequedadbucal; en ocasiones serealizan medidas queocluyen la salida delconducto lagrimal, biende forma temporalcomo los tapones desilicona o definitivamediante cirugía.Las lágrimas artificialesconvencionales contienensustancias lubricantes, queprovocan alivio variable.Sin embargo, a diferenciade las lágrimas naturalescarecen de sustancias muyimportantes para la salud ydefensa del epitelio de lasuperficial ocular, comovitaminas (Vitamina A),proteínas del tipo de factoresde crecimiento o anticuerposcon acción antimicrobiana.Esta es la basepara el desarrollo y uso delágrimas procedentes delsuero de la sangre del propiopaciente, que sí contieneneste tipo de sustanciasy presentan propiedadesmecánicas y bioquímicassimilares a las de la lágrimanatural.Estudios realizados enlos últimos años handemostrado su eficacia enla sequedad ocular importante.En la actualidad, estetipo de lágrimas se utilizanen casos de sequedad ocularintensa en las que ha fracasadoel tratamiento conlágrimas convencionales.Por tanto, parece razonablela indicación en sucaso de probar con lágrimasprocedentes de su propiosuero de la sangre osuero autólogo, que le prepararánen su hospital.Dr. José RosasOsteomielitiscrónica tras unafracturaMe han dicho que tengouna infección crónica enun hueso de la pierna, producidoa raíz de un accidenteen el que fracturé latibia. A pesar de que lafractura se curó perfectamente,al cabo de un tiempose produjo una heridaen la pierna y empezó asalir pus. Los médicos mehan dicho que esto fue unacomplicación de la fracturaen la que se produjouna infección del hueso yque se ha producido unacronificación. Me gustaríaque me explicasen el tipode problema que tengo ycuales serían las posibilidadesde curación delmismo.Antonio.El Burgo, La Coruña.La osteomielitis es un procesoinfeccioso de la corticaly la médula ósea delhueso. Diversos factorespueden favorecer que seproduzca ese procesoinfeccioso en el hueso: ladiabetes, pacientes contratamientos que produceninmunodepresión,diversas técnicas invasivasdiagnóstico-terapeútica ylos accidentes que favorezcanlas fracturas.Cualquier tipo dehueso puede sufrir unainfección, auque generalmentesuelen afectarsecon más frecuencia loshuesos largos. En generalel hueso sano suele serbastante resistente a lainfección. Sin embargo,cuando se producen traumatismoscon destrucciónósea importante o existencuerpos extraños, el riesgode que se desarrolle unainfección es alto. En generallos gérmenes llegan alhueso por una diseminaciónpor la sangre provenientede un foco infecciosoo por sembrado directoen el propio hueso.Dependiendo de la causa

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Los pacientes preguntan / Consultorio41que produce esta osteomielitislos gérmenes y lalocalización son variables.Dependiendo decómo se produzca elproceso infeccioso lasosteomielitis se dividenen agudas o crónicas. Enlas agudas el pacientesuele presentar malestargeneral, fiebre, doloróseo y fenómenos inflamatoriosen el área de lainfección. En la osteomielitiscrónica suelenexistir síntomas localescon dolor en la zonainfectada acompañadode supuración.Respecto al tratamientoes fundamentalidentificar correctamenteel germen causantepara realizar eltratamiento antibióticocorrecto. En general, enlas osteomielitis agudasel pronóstico es buenoconsiguiéndose unacuración en la mayoríade los casos. En el casode una osteomielitiscrónica, como es elsuyo, la situación puedeser diferente. Aunquees necesario intentaridentificar el germen, sehace necesario realizartratamiento con antibióticosy suele sernecesario realizar unacirugía que supone lalimpieza del hueso y delos tejidos infectados.Posteriormente existendiversas técnicas queintentan injertar huesosano en la zona afectada.En todo caso el tratamientoes complejo yno siempre se consigueobtener éxito.En su caso, presentauna osteomielitis crónicamuy probablementecomo consecuencia dela fractura. El hecho deque supure implica lapresencia de la infección.Es por ello necesarioque consulte a médicosexpertos en estosprocesos puesto que esmuy probable que seanecesario realizar unacirugía.Dr. José LuisFernández SueiroPádel ydolor de hombroDesde hace unos quincedías tengo dolor en elhombro derecho, sobretodo después de jugar alpádel. Es la primera vezque juego. He ido a mimédico y me ha dichoque deje de jugar y quepractique otro deportecomo la natación. Megustaría saber si hayalguna solución parapoder jugar sin dolor.L. González. ValenciaMuchas veces se producenmolestias por desconocerla técnica adecuadaen la ejecuciónde los diferentes golpes.Por ello en su caso,si quiere seguir jugandodebería acudir a uncurso en el que le enseñena realizar los golpescon los movimientosadecuados para evitarlesiones. En cualquiercaso sí que pueden serútiles algunos consejoscomo realizar previamenteestiramientos.Debe por otra partehacer habitualmenteejercicios de estabilizacióndel hombro y depotenciación del manguitode rotadores.Estos ejercicios se lospuede enseñar un fisioterapeuta.Durante elpartido son aconsejableslos descansos frecuentesen los que serelaje la musculaturadel hombro.Si desea practicar lanatación puede tenertambién problemas dehombro si no realiza ejerciciosde potenciación dela musculatura estabilizadoradel hombro.Dr. José Ivorra

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Noticias43Octubre, mes de lasenfermedades reumáticasAlo largo de octubre se hancelebrado diversos días mundialespara conmemorar algunasde las enfermedades reumáticasmás prevalentes en España. Día Mundialde la Artritis Reumatoide (10 deoctubre), Día Mundial de las EnfermedadesReumáticas (12 de octubre); elDía Mundial contra el Dolor (17 deoctubre) y, el Día Mundial de la Osteoporosis(20 de octubre), incluso el 1de octubre, Día Nacional de la Artritis.Con motivo del día Mundial de laAR, la Sociedad Española de Reumatología(SER) y la Fundación Españolade Reumatología (FER) han queridoponer de manifiesto algunos de losprincipales aspectos de una enfermedadque, en España, ya afecta a más de200.000 personas.LA GUÍA MÁS COMPLETALa FER y la SER han elaborado GUIP-CAR, la guía práctica más completasobre el manejo de la artritis reumatoideen España. La Guía cubre todos losaspectos de la enfermedad, desdecómo debe sospecharla el médico deAtención Primaria hasta la monitorizaciónde fármacos. En la confecciónde esta guía, de alto contenido práctico,han colaborado reumatólogos,rehabilitadores, traumatólogos, médicosde atención primaria, enfermerasy epidemiólogos.En este sentido, la guía, a partir delos argumentos expuestos por losespecialistas, extrae conclusionesreferidas al diagnóstico, la evoluciónde la enfermedad y su tratamiento,que pretenden ser de gran utilidadpara el facultativo.En cuanto a la detección y al diagnóstico,GUIPCAR recomienda queuna artritis de reciente comienzodebería ser considerada una prioridaddiagnóstica para cualquier especialistay que no tendrían que pasar más dedos semanas para que un pacientecon sospecha de AR sea atendido porun reumatólogo. En este sentido, laguía también recomienda una comunicaciónfluida entre el médico deAtención Primaria y el especialista.En lo que se refiere a la evaluaciónde la AR, en una primera fase, éstadebería incluir la historia clínica delpaciente, una exploración física y unaanalítica de sangre y de orina. Además,el facultativo debe evaluar elgrado de la actividad inflamatoria, dediscapacidad y de daño estructuralresidual; sin dejar de tener en cuentafactores sociodemográficos, marcadoresgenéticos y factores dependientesde la enfermedad, del tratamiento, psicológicoy sociales.La FER y la SERpresentan GUIPCAR,la guía máscompleta sobre elmanejo de la ARLa guía analiza también las complicacionesque pueden darse duranteel transcurso de la enfermedad, ya searelacionadas con la propia patología,como la amiloidosis, la anemia, complicacionescardíacas y pulmonares; obien no relacionadas directamentecon la AR, como las infecciones, laosteoporosis, las neoplasias o problemasde salud mental.Finalmente, en cuanto al tratamientode la AR, la guía recomienda,en una primera fase, el empleo de fármacosmodificadores de la enfermedad(FAME), como el metotrexato. Encaso de una respuesta insatisfactoria,se recomienda la utilización de fármacosanti-TNF o la combinación devarios FAMEs. También se recomiendael uso de glucocorticoides por víaoral a dosis bajas como terapia modificadorade la enfermedad, siempreen combinación con FAME; deAINEs; y de analgésicos para el tratamientodel dolor.En cuanto al tratamiento no farmacológico,GUIPCAR comenta diversasopciones, como la rehabilitación, elejercicio terapéutico o la terapia ocupacional.DÍA NACIONALDE LA ARTRITIS EN ESPAÑAVeinticuatro hospitales madrileñosse adhirieron a la celebración del DíaNacional de Artritis (1 de octubre).Este año, la Coordinadora Nacionalde Artritis (CONARTRITIS) y AsociaciónMadrileña de Pacientes con Artritis(AMAPAR), que promueven lacampaña “Conoce la artritis y mejoratu vida”, han querido concienciar alos enfermos y a la población en generalsobre esta patología, instalandomesas en hospitales.Precisamente para conocer mejorlas artritis, se han editado las guíasPuntos de Encuentro, declaradas “deinterés científico” por la SociedadEspañola de Reumatología (SER) yeditadas gracias a la colaboración delaboratorios Wyeth, están dirigidas alos pacientes y a sus familiares, perotambién a personas que en estosmomentos tengan la enfermedad yno lo sepan y a la población en general,para que la conozcan. El conocimientode la enfermedad y de sus síntomas,permitirá a quienes la padezcanpoder acudir al especialista loantes posible y poder tratarse cuandoACTUALIDAD REUMATOLÓGICA

44NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007ACTUALIDAD REUMATOLÓGICAaún no se haya producido un dañoirreversible en la articulación.“Un gran problema es que se piensaque los pacientes jóvenes o losniños no pueden tener artritis y estohace que no se valoren los primerossíntomas, achacándolos a malas posturas,golpes, no haber descansadobien, el tipo de trabajo que se realiza,etc.” -relata explica Antonio Torralba,presidente de CONARTRITIS.-. “Todoello deriva en un retraso en acudir almédico y por consiguiente, en la aplicacióndel tratamiento correcto”.Al contrario de lo que se cree, laenfermedad aparece por regla generalen la juventud, y tiene el pico de actividadcuando el enfermo todavía estáen activo. De hecho, los primeros síntomassuelen manifestarse entre los 20y los 45 años, aunque, en el caso de laartritis idiopática juvenil, aparecenantes de los 16 años. En España cadaaño se diagnostican 20.000 casosnuevos de artritis reumatoide, más de8.000 de artritis psoriásica y unos 700de artritis idiopática juvenil. EnMadrid este grupo de enfermedadesafecta a más de 25.000 habitantes.“Las manifestaciones extraarticularessuelen aparecer asociadas a lainflamación articular, aunque enocasiones pueden constituir la únicamanifestación de la enfermedad. Engeneral aparecen en pacientes contítulos altos de factor reumatoide.Pueden ser cutáneas, oculares, vasculares,neurológicas, cardiacas,pulmonares y renales. Aparecencuando la enfermedad no seencuentra bien controlada y semantiene un elevado grado deactividad inflamatoria”, señalael doctor Manuel RomeroJurado, reumatólogo delComplejo Hospitalario Jaény de la Clínica Cesema deCórdoba.El diagnóstico precozes crucial para poderaplicar un tratamientoefectivo que ayude acontrolar la progresiónde la enfermedad. Enese sentido, el Dr.Josep Blanch, presidentede la Sociedad Española deReumatología asegura que “un tratamientoagresivo de la enfermedad,hoy día, puede garantizar unbuen y eficaz control de la enfermedadpreviniendo sus secuelas, en lamayor parte de los casos”.Si la enfermedad no se controlapuede llegar a ser muy discapacitante,“con un impacto en la calidad devida comparable al que produce laceguera”, -apunta el doctor Blanch.En ese sentido, Torralba cuenta que“en muchas ocasiones hay que cambiarlas actividades de la vida diariay no siempre se puede mantener eltrabajo y el estilo de vida. No obstante,puede mejorarse mucho conlos tratamientos y sabiendo convivircon la enfermedad”.“En un principio, el paciente noconoce nada de este trastorno.Cuando el especialista le comunicaque padece una enfermedadcrónica y que puede tener gravesconsecuencias, generalmente elenfermo reacciona con ansiedad ymiedo ante algo que no conoce. Amedida que se le va explicandocon más detalle en qué consiste,se va tranquilizando y aparece elinterés en conocer detalles sobreesta patología”, relata el doctorRomero Jurado.Las guías Punto de Encuentro hansido editadas sobre artritis reumatoide,artritis idiopática juvenil, espondilitisanquilosante, psoriasis y artritis psoriásica.Pueden consultarlas en la web:www.puntosdeencuentro.es

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Noticias45Riesgo de herpes zoster en lasenfermedades reumáticas: no todo es ARARTÍCULOORIGEN:Frecuencia ypredicción deherpes zoster enpacientes conartritis reumatoidey enfermedadesreumáticasno inflamatorias.Wolfe F,Michaud K,Chakravarty EF.Rheumatology2006;45:1370-1375.■ LR.- Dr. José RosasEl herpes zoster (HZ) es unaenfermedad común, que confrecuencia puede provocardolor lancinante neurítico, especialmentea nivel del tórax y región facial(ramas del trigémino). Afecta al 10%-30% de la población a largo de lavida. Está causado por la reactivaciónde una infección latente por el virusvaricela-zoster. En general su frecuenciaaumenta claramente con laedad (riesgo a los 40-50 años: 2.9; alos 60-70 años: 6.9), pero también seasocia con enfermedades que afectana la inmunidad mediada porcélulas como el SIDA, linfomas yotras neoplasias, así como el uso defármacos que disminuyen dichainmunidad celular. Aunque no haydatos que demuestren si hay unaumento del riesgo de HZ en lospacientes con artritis reumatoide(AR), existe el convencimiento deque ciertos fármacos de uso comúnen la AR, como el metotrexato y losfármacos biológicos, sí lo aumentan.El estudio de Wolfe y cols, utilizandobases de datos oficiales deenfermedades reumáticas (NacionalData Bank for Rheumatic Diseases),analizan si la AR (10.614pacientes) y los fármacos que se utilizanen esa enfermedad aumentanel riesgo de HZ, comparándolo a ungrupo control de pacientes conenfermedades reumáticas no inflamatorias(1.721 pacientes).En el análisis de los datos, laincidencia anual de HZ por milpacientes es 3 veces superior a lapoblación general, tanto en pacientescon AR (13.2%), como en elgrupo de enfermedades no inflamatorias(14.6%), sin diferencias entreellas al ajustar por edad y sexo. Enambos grupos, fueron predictoresde HZ, tanto la afectación funcional(medido por el HAQ: RR: 1.3%)como el uso de antiinflamatoriosinhibidores de la COX-2 (RR:1.3%). En el análisis multivariablede los fármacos utilizados porpacientes con AR, fueron predictoresde HZ: ciclofosfamida (RR: 4.2),azatioprina (RR: 2.0), prednisona(RR:1.5), leflunomida (RR: 1.4),inhibidores de la COX-2 (RR:1.3).Sin embargo, el uso de fármacosutilizados con frecuencia en la ARcomo metotrexato, sulfasalazina,antipalúdicos o agentes biológicosno aumentaban el riesgo de HZ.Por tanto, respecto a la poblacióngeneral, está aumentada la frecuenciade HZ en nuestros pacientes conenfermedades reumáticas, especialmenteen los de mayor edad. En laartritis reumatoide la frecuenciaaumenta con el uso de corticoides yleflunomida, pero no con FAMEScomunes como el metotrexato.La mejoría con infliximab persiste tras suretirada en pacientes con AR de inicio recienteACTUALIDAD REUMATOLÓGICA■ LR.- Dr. José IvorraLa aparición de los anti-TNF hasupuesto una revolución en eltratamiento de los pacientes conartritis reumatoide (AR). En un primermomento se demostró su eficacia enpacientes con AR evolucionada conmala respuesta a los tratamientos confármacos modificadores de la enfermedad(FAMEs) clásicos. Sin embargo,su retirada en este grupo depacientes va generalmente asociada aun aumento de la actividad inflamatoriade la enfermedad. Este hecho ylas dudas sobre la seguridad a largoplazo han frenado su utilización enpacientes con AR de reciente comienzo,a pesar de que existen claras evidenciasde la mayor eficacia de lacombinación de infliximab y metotrexatosobre la monoterapia con metotrexato,que es la pauta terapéuticahabitual.Van der Bijl y colaboradorespublican en el número de julio deArthritis and Rheumatism un análisisdel seguimiento de los pacientes tratadoscon infliximab y metotrexato enel estudio BeSt (Arthritis Rheum 2005;52: 3381-90).Los pacientes seguidos fueron120. Se consiguió retirar el infliximaba 77 (64%) pacientes. Losresultados de este estudio parecenindicar que en las AR de recientecomienzo se puede conseguir induciruna baja actividad de la enfermedada los dos años con metotrexatoe infliximab, en una mayor proporciónde pacientes que con metotrexatosólo (56% versus 33%. AnnIntern Med 2007;146:406-15). Estosresultados se consiguen tras haberretirado el infliximab, por lo quetanto el coste como los efectossecundarios a largo plazo se minimizancon esta estrategia terapéutica.Por otra parte, parece que en lasAR de reciente comienzo el infliximabpuede modificar a largo plazolos mecanismos de inflamación.

46NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Las isoflavonas de la sojaaumentan la masa óseaACTUALIDAD REUMATOLÓGICA■ LR.- Dr. José RosasCon frecuencia vemos enlos medios de comunicacióngeneral anuncios ocampañas que aconsejan el consumode productos de soja, porser alimentos saludables y entreotros argumentos por ser buenopara los huesos. ¿Hay datos científicosque lo sustentan?.Las isoflavonas son estrógenosvegetales naturales parecidos al17_b-estradiol, que se encuentrande forma abundante en lasoja. Estudios epidemiológicos delos últimos años indican que lasmujeres que los toman tienenmenor riesgo de osteoporosis.Actúan como un moduladorselectivo natural sobre los receptoresestrogénicos, abundantes enel hueso, pero a diferencia de losestrógenos del tratamiento hormonalsin efectos nocivos a niveldel útero o de la mama.Recientemente el grupo italianode Marini y cols, han publicado losresultados de un estudio randomizado,doble ciego y controlado conplacebo, de 2 años de duración en389 mujeres postmenopáusicas conosteopenia para valorar los efectosde un tipo de isoflavona (genisteína,en dosis de 54 mg) a nivel de la densidadmineral ósea lumbar femoral,así como del metabolismo óseo.Ambos grupos además recibierondiariamente 500 mg de calcio y 400UI de vitamina D.A los 2 años, el grupo que recibióisoflavonas presentaba incrementosignificativo de la masa óseaa nivel lumbar (p

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007Noticias47Estudio Praxis, de la S.E. de Farmacia HospitalariaEtanercept presenta coste inferioren el tratamiento de la AREl estudio Praxis, un ensayoobservacional retrospectivo,realizado en 41 centros hospitalariosespañoles por la SociedadEspañola de Farmacia Hospitalaria,ha sido presentado en Madrid. Suobjetivo era analizar los costes derivadosde la práctica clínica real en eltratamiento de la artritis reumatoidecon fármacos anti-TNF, o modificadoresbiológicos de la enfermedad,durante más de un año.Concretamente, se recopiló informaciónde más de 1.100 pacientescon artritis reumatoide tratados conmodificadores biológicos anti-TNF, unvolumen de enfermos que ha convertidoa Praxis en el mayor estudio decostes asociados a este tratamiento farmacológico,que actualmente implicaun importante impacto presupuestariopara el Sistema Nacional de Salud.MENOR COSTE DE ETANERCEPTSegún explica Juan Pablo Ordovás,del Servicio de Farmacia Hospitalariadel Hospital General deAlicante, las conclusiones delestudio arrojan que etanerceptpresenta un coste/paciente/semestresignificativamente inferior alresto de los biológicos disponiblesen el mercado. Estas diferenciasderivan, principalmente, de ladiferencia existente entre las dosisteóricas recomendadas y las dosisrealmente utilizadas en la prácticaclínica, que han resultado sermenores para etanercept.“Esto puede deberse a resistenciasclínicas (fallo terapéutico), a lasdosis necesarias para que sean eficaceslos otros fármacos biológicosy al menor coste de administraciónde etanercept, por ser subcutáneo”,añade. Esta diferencia se consolidacon otros aspectos, como el númerode consultas médicas, las pruebasanalíticas y diagnósticas, lashospitalizaciones y los tratamientosconcomitantes, en los que tambiénhay diferencias.Los datos fueron obtenidos de lapráctica clínica habitual del tratamientode la artritis reumatoide, deforma sistematizada y protocolizada.“Muchos estudios farmacoeconómicosque son publicadosactualmente utilizan datos foráneoso estimados”, añade Ordovás.Según concluye, “el estudio Praxissupone un referente para cualquierestudio farmacoeconómico sobre eltratamiento de la artritis reumatoideen nuestro país por la cantidad y lacalidad de los datos obtenidos y porla robustez de los resultados”.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA