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MARIO A. RODRÍGUEZ P., FILIBERTO REYES V., HUGO A. BARRERA S., ALFREDO DOMÍNGUEZ V., CRISTIAN LIZARAZO O.ivermectina, se encontró una reducción sobre el valorpre-ivermectina del 95% (figura 1). El número promediode L3s/simúlido es aproximadamente de dosen áreas sin tratamiento con ivermectina y de unoen áreas con ivermectina; 2,3 por lo tanto, un residentede estas comunidades, el cual se expuso a lasmordeduras de S. ochraceum s.l., antes y despuésde ivermectina, recibió un número estimado de larvasL3s de 40 y uno, respectivamente. No existendatos pre-ivermectina en los otros dos focos endémicos.En Oaxaca, el potencial de transmisión globalfue 1.24 L3s/persona y el de Altagracia fue de0.33 L3s/persona (tabla II).DiscusiónÉste es el primer estudio entomológico en México agran escala, donde se utiliza el ensayo de PCR paramedir la transmisión de O. volvulus por S. ochraceums.l. Los resultados presentados aquí son muy útilespara el programa ivermectina en México, ya que suobjetivo es interrumpir la transmisión del parásito abase de tratamientos múltiples con ivermectina bajoun esquema de administración semestral. Este esfuerzoestá sustentado en la hipótesis de que, conmúltiples rondas de ivermectina, se reduce la cargade microfilarias de piel de los individuos de unacomunidad, esto conlleva a una reducción de latasa de transmisión por S. ochraceum s.l., debajode la cual, la población del parásito no puede mantenersepor sí misma. El nivel de transmisión necesariopara mantener la reproducción del parásitoarriba de la tasa reproductiva mínima aún no se haestablecido. Sin embargo, en teoría, el efecto de laivermectina sobre la supresión de la transmisión deO. volvulus es, de manera particular, muy potenteen áreas donde S. ochraceum s.l. es el vector principal.Éste es el caso de México. S. ochraceum s.l. esun insecto que presenta una armadura bucofaríngeacon dientecillos que destruye las microfilarias de pieldurante su paso hacia el intestino del simúlido. Porlo tanto, S. ochraceum s.l. requiere alimentarse deindividuos con altas cargas de microfilarias de pielpara que se puedan desarrollar larvas L3s. Los datospresentados en la sección de resultados demuestranuna clara reducción de la transmisión de O.volvulus por S. ochraceum s.l. en los tres focos endémicosen Oaxaca y Chiapas, los cuales han recibidomúltiples rondas de tratamientos conivermectina bajo esquema semestral.Debido a que el tratamiento con ivermectina al-Tabla I. Tasa de infección parasitaria (TIP) por cada 10,000S. ochraceum s.l. en las comunidades centinela y extracentinelaen México. tera la distribución y carga de microfilarias en lapiel de la población humana y, por lo tanto, la tasade microfilarias ingeridas por el simúlido durante sualimentación, se ha sugerido que uno de los parámetrosentomológicos, para medir el impacto de laivermectina sobre la transmisión, se estime a partirde la detección de cualquier estadio larval del parásitoen S. ochraceum s.l. (TIP), y también se estimea partir de la detección de las larvas L3s en cabeza(i.e. TI). 6 De modo tal que un cambio en laTIP reflejaría, de manera más directa, el nivel deaceptación y cobertura con ivermectina. El análisis,por PCR, de los cuerpos de los simúlidos permite ladetección de larvas en desarrollo del parásito, porlo tanto, la TIP es un indicador de la transmisión demicrofilarias de piel hacia el insecto. La TIP en cua-CIENCIA UANL / VOL. VIII, No. 4, OCTUBRE-DICIEMBRE 2005 485

MARIO A. RODRÍGUEZ P., FILIBERTO REYES V., HUGO A. BARRERA S., ALFREDO DOMÍNGUEZ V., CRISTIAN LIZARAZO O.coincidencia que, durante los meses de máximatransmisión, este grupo pueda llegar a conformarhasta un 40% de la población residente de las comunidadesendémicas (datos aún sin publicar). Lacarga de microfilarias de piel de los trabajadoresmigrantes infectados pudiera agregarse, de estamanera, a la carga de microfilarias de la poblaciónlocal que no recibe tratamiento con ivermectina y,en conjunto, producir un reservorio de microfilariasque requiere ser abatido durante las campañas conivermectina. En cambio, la persistencia de la transmisiónen el foco Oaxaca podría explicarse, probablemente,si existiera una pobre aceptación y coberturacon ivermectina, ya que la tasa de migraciónhumana en esta área es más baja que la quese observa en el foco sur de Chiapas. Debido a quela ivermectina no tiene ningún efecto sobre los gusanoshembra adultos, las microfilarias de piel tiendena acumularse en un período corto de tiempo,esto es, durante los seis meses que dura el períodoentre tratamiento y tratamiento. Si existe una bajatasa de cobertura y aceptación de ivermectina porlos individuos infectados, entonces se produce unincremento en el reservorio de microfilarias piel, elcual queda disponible para transmisión.En las comunidades afectadas de cada foco, ladistribución de ivermectina no ha sido semejante.Algunas de las comunidades no han recibido tratamientoregular, mientras que en otras menos del85% de la población elegible ha recibido tratamiento.Un factor que explicaría la baja profundidad decobertura en las comunidades es que la carga demicrofilarias de piel de los individuos es muy baja.Esto produce que los individuos con carga baja deparásitos no sientan enfermedad y, por tanto, noacudan a los llamados de los brigadistas que repartenivermectina. Estos individuos quedan sin tratamientoy, por tanto, acumulan microfilarias en piel.De ser así, serían los responsables directos de quela transmisión persista en esa comunidad, aun cuandoun alto número de individuos de la misma comunidadreciba el tratamiento. En estos casos, convendríaredoblar esfuerzos para identificar a estosindividuos y tratar de convencerlos de aceptar el tratamiento,explicando que aunque no tengan síntomas,tomar el medicamento ayudaría a interrumpirla transmisión del parásito en su comunidad.Debido a que no existen datos pre-ivermectinaen el foco de Oaxaca, no es posible cuantificar elefecto del medicamento sobre la transmisión en estefoco. Sin embargo, el criterio que estableció la OMS 8para indicar la supresión e interrupción de la transmisióndel parásito, en áreas endémicas de AméricaLatina en las cuales no se dispone de informaciónpre-ivermectina, fue una TI de menos de unsimúlido con larvas L3s en cabeza por cada 10,000simúlidos. 8 De acuerdo con los resultados, es posiblesospechar que la transmisión del parásito en dosde las cuatro comunidades centinela del foco Oaxacapareciera estar suprimida de acuerdo a la OMS. 8Tomando en cuenta el criterio de la OMS, la transmisióndel parásito también pareciera estar suprimidaen cinco y dos comunidades del foco sur ynorte de Chiapas, respectivamente. Afirmamos quese sospecha que la transmisión del parásito en estascomunidades pareciera estar suprimida, debidoa que los límites inferiores del IC de la TI están en opor debajo del umbral fijado por la OMS. 8 Sin embargo,esta conclusión pudiera estar sesgada, si consideramosque el bajo nivel de transmisión, presenteen estas comunidades, pudiera no haber sidodetectado debido a la variación al azar durante elmuestreo entomológico. Para disminuir el error demuestreo entomológico, 6 sería necesario colectar yanalizar más lotes de simúlidos, particularmente enaquellas comunidades en donde no se encontraronlotes de cabezas de simúlidos positivos a PCR. Enlas trece comunidades estudiadas, los límites superioresdel IC de la TI se encuentran por encima delumbral señalado por la OMS. 8Debido a que se dispone de datos entomológicospreivermectina en Morelos y “Las Golondrinas”, aquísí fue posible cuantificar el efecto de ivermectinasobre la transmisión del parásito (figura 1). En lasdos comunidades se encontró una reducción del95% del potencial de transmisión. En estas comunidades,la supresión de la transmisión se define comouna reducción del 99% del potencial de transmisiónen relación a un valor basal predeterminado. 8 Porlo tanto, la transmisión del parásito sigue persistiendoen estas dos comunidades. El hallazgo de unlote de cabezas y cinco lotes de cuerpos positivos aPCR de simúlidos colectados en la comunidadAltagracia sugiere que en esta área existe transmisiónautóctona del parásito. Esto no ocurrió en ElÁmbar, por lo tanto, se sospecha que no existe transmisióndel parásito. El factor, entre otros, que nopermite la transmisión del parásito en esta comunidadpudiera ser debido a la menor abundancia deS. ochraceum s.l. en El Ámbar (26 mordeduras/persona/día)en comparación con la que existe enAltagracia (73 mordeduras/pesona/día), donde síCIENCIA UANL / VOL. VIII, No. 4, OCTUBRE-DICIEMBRE 2005 487

IMPACTO DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO CON IVERMECTINA SOBRE LA SUPRESIÓN E INTERRUPCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE ONCHOCERCA VOLVULUS EN MÉXICOexiste transmisión del parásito. Se sospecha que latransmisión del parásito en estas dos comunidadespudiera estar suprimida debido a que el límite inferiordel intervalo de confianza está por debajo delumbral establecido por la OMS. 8 Sin embargo, almenos para Altagracia, sería importante analizar,por PCR, más lotes de cabezas de simúlidos, parareducir el amplio margen que se observa entre ellímite de confianza inferior y superior de la TI. Aúnno podemos ser concluyentes en decir de si la transmisióndel parásito está suprimida.En resumen, los resultados presentados aquí demuestranque el programa de eliminación de laoncocercosis de México que utiliza ivermectina hatenido gran éxito en reducir el nivel de transmisiónde O. volvulus en los tres focos endémicos. La transmisióndel parásito pudiera haber sido suprimidaen el 40% de las comunidades. Sin embargo, enotras comunidades la transmisión persiste. Para lograrcon mayor celeridad la interrupción de la transmisióndel parásito en el 100% de las comunidadesafectadas sería necesario: 1) evaluar nuevas estrategiasy esquemas de distribución de ivermectina;2) aumentar la profundidad de cobertura con: a) eltratamiento a los trabajadores que permanecen enlas plantaciones del café; b) logrando un mayor nivelde aceptación en aquellos individuos que, debidoa su aparente estado de salud, no han participado,de manera regular, en la toma del medicamento;3) incluir medidas de control que vayan dirigidasa reducir las poblaciones de S. ochraceum s.l.AgradecimentosMario A. Rodríguez-Pérez es becario de la COFAA-IPN. Este trabajo fue apoyado por Conacyt (ProyectosNos. 34486-M y 43436-R) y por el Programapara la Eliminación de la Oncocercosis en las Américas.Agradecemos al equipo del Dr. ThomasUnnasch, de la Universidad de Alabama, EE.UU.,quien procesó muestras de S. ochraceum s.l. porPCR-ELISA. El CBG-IPN brindó apoyo en la culminacióndel presente trabajo.ResumenCon el objetivo de investigar el impacto de múltiplesrondas de tratamiento con ivermectina, bajoesquema semestral, sobre la transmisión de O.volvulus por S. ochraceum s.l. en México, se llevarona cabo estudios entomológicos en trece comunidadesendémicas de Oaxaca y Chiapas. En cincocomunidades la tasa de infectividad (TI) fue cero, yaque no se encontraron lotes de cuerpos positivospor el ensayo de PCR, lo que sugiere que la transmisiónpareciera haber sido interrumpida. En la comunidadde NRA se encontraron dos lotes decuerpos positivos a PCR, pero no se detectaron lotesde cabezas positivos. Por lo tanto, la TI tambiénfue cero. En las siete comunidades restantes se encontraronlotes de cabezas positivos a PCR. La TIvarió entre 1.6/10,000 en AG y 22.8/10,000 enAM. Sin embargo, si se elimina la TI de AM, entoncesse estima una TI menor al 0.1% (i.e. 10/10,000S. ochraceum s.l.). Esto sugiere que la tasa globalde transmisión ha sido disminuida a un nivel muybajo. Sin embargo, éste persiste en algunas de lascomunidades. Asimismo, el hallazgo de cuerpos ycabezas de S. ochraceum s.l. positivos a PCR, en elfoco norte de Chiapas, sugiere transmisión autóctonadel parásito en el área. Se requieren nuevos estudiosde monitoreo de la transmisión para documentarla interrupción de la transmisión y sostener elmonitoreo por el período necesario para asegurarnosde que la oncocercosis se ha eliminado de lascomunidades afectadas.Palabras clave: Transmisión de parásitos, Simuliumochraceum s.l., PCR-ELISA, Sondas de ADN, Ivermectina.AbstractTo investigate the impact of the massive ivermectintreatment program in Mexico on O. volvulustransmission by S. ochraceum s.l., entomologicalsurveys were carried out in 13 endemic villages inthe states of Oaxaca and Chiapas. In 5 villages theestimated prevalence of infective flies (PI) was 0, giventhat there were found to contain no positive bodypools by PCR, thus suggesting that transmission hadbeen interrupted. In the village NRA, two positivebody pools were found, but no positive head poolswere detected. Thus, the PI was also 0. The 7remaining villages were all found to contain infectiveflies at some level. The PI ranged from 1.6/10,000flies in the village AG to 22.8/10,000 in village AM.However, apart from village AM, all communities hada prevalence of infective flies that was below 0.1%(i.e. 10/10,000 flies). This suggests that overall therate of transmission in the endemic villages in Mexicohas been brought to a very low level. However, the488CIENCIA UANL / VOL. VIII, No. 4, OCTUBRE-DICIEMBRE 2005

MARIO A. RODRÍGUEZ P., FILIBERTO REYES V., HUGO A. BARRERA S., ALFREDO DOMÍNGUEZ V., CRISTIAN LIZARAZO O.data do suggest that transmission does continue at alow level in some villages. The finding of body andhead pools positive by PCR in northern Chiapassuggests that autochthonous transmission is occurringin this area. Further entomological studies will beneeded to document the interruption of transmissionand to monitor this interruption during the necessaryperiod to ensure that onchocerciasis is eliminatedfrom the afflicted communities.Keywords: Parasite transmission, Simuliumochraceum s.l., PCR-ELISA, DNA probes, Ivermectin.Referencias1. OMS (1991).World Health Organization.Executive Summary. First Inter AmericanConference on Onchocerciasis.Washington,D.C. Pan American Health Organization /WorldHealth Organization.2. Rodríguez-Pérez, M.A., Rodríguez, M.H.,Margeli-López, H.M. y Rivas-Alcalá, A.R. (1995).Effect of semiannual treatments of ivermectin onthe prevalence and intensity of Onchocercavolvulus skin infection, ocular lesions, andinfectivity of Simulium ochraceum populationsin southern Mexico. American Journal of TropicalMedicine and Hygiene. 52:429-434.3. Rodríguez-Pérez, M.A., Lilley, B.G., Domínguez-Vázquez, A. Segura-Arenas, R. Lizarazo-Ortega,C. Mendoza-Herrera, A., Reyes-Villanueva,F. y Unnasch, T.R. (2004). Polymerase chainreaction monitoring of transmission ofOnchocerca volvulus in two endemic states inMexico. American Journal of Tropical Medicineand Hygiene. 70:38-45.4. Katholi, C.R., Toè, L., Merriweather, A. yUnnasch, T.R. (1995). Determining theprevalence of Onchoerca volvulus infection invector populations by polymerase chain reactionscreening of pools of black flies. Journal ofInfectious Diseases. 172:1414-1417.5. Ortega, M., Oliver, M. y Ramírez, A. 1992. Entomologíade la oncocercosis en el soconusco,Chiapas. VI. Estudios cuantitativos de la transmisiónde Onchocerca volvulus por tres especiesde simúlidos en una comunidad de altaendemia. Revista de la Facultad de Medicinade la UNAM. 35:95-103.6. Basañez, M.G., Rodríguez-Pérez, M.A., Reyes-Villanueva, F., Collins, R.C. y Rodríguez, M.H.(1998). Determination of simple sizes for theestimation of Onchocerca volvulus (Filaroidea:Onchocercidae) infection rates in bitingpopulations of Simlium ochraceum s.l. (Diptera:Simuliidae) and its application to ivermectin controlprograms. Journal of Medical Entomology.35:745-757.7. Rodríguez-Pérez, M.A., Danis Lozano, R., Rodríguez,M.H. y Bradley, J.E. (1999b).Comparison of serological and parasitologicalassessments of Onchocerca volvulustransmission after seven years of mass ivermectintreatment in Mexico. Tropical Medicine and InternationalHealth. 4:98-104.8. OMS: World Health Organization. (2001). Certificationof elimination of human Onchocerciasis:Criteria and procedures. Geneva: WorldHealth Organization. DocumentWHO7CDS7CPE7CEE’2001.CIENCIA UANL / VOL. VIII, No. 4, OCTUBRE-DICIEMBRE 2005 489