El cierre de laparotomÃa en la lÃnea alba. (Archivo PDF 384 KB, 1-2
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Revisión <strong>de</strong> conjunto<strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>Juan M. Bellón-CaneiroDepartam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Cirugía. Facultad <strong>de</strong> Medicina. Universidad <strong>de</strong> Alcalá. Madrid. España.Resum<strong>en</strong>La <strong>la</strong>parotomía media sigue si<strong>en</strong>do uno <strong>de</strong> losabordajes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad peritoneal realizado con másfrecu<strong>en</strong>cia. Esta apertura <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad peritoneal esutilizada no sólo por <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> aparato digestivo,sino por otras especialida<strong>de</strong>s quirúrgicas, como <strong>la</strong> cirugíavascu<strong>la</strong>r, <strong>la</strong> ginecología y <strong>la</strong> urología. En algunoscasos, el procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico se realiza conurg<strong>en</strong>cia y, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciónpracticada (limpia y/o contaminada), <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>complicaciones a veces alcanza tasas importantes,sobre todo cuando se produce <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia aguda <strong>de</strong><strong>la</strong> pared (evisceración). <strong>El</strong> índice <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>parotomía media sigue si<strong>en</strong>do muy altoy pue<strong>de</strong> llegar al 16% <strong>de</strong> los casos. A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong>smúltiples técnicas <strong>de</strong> sutura empleadas, los difer<strong>en</strong>testipos <strong>de</strong> sutura (reabsorbible y no reabsorbible) ylos factores g<strong>en</strong>erales que pue<strong>de</strong>n interferir <strong>en</strong> elproceso cicatrizal, todavía no se ha podido reducir elíndice <strong>de</strong> complicaciones <strong>de</strong> este abordaje. Los distintosestudios llevados a cabo, algunos <strong>de</strong> ellos metaanálisis,no han reve<strong>la</strong>do mejoras <strong>en</strong> los resultados<strong>de</strong> estos <strong>cierre</strong>s <strong>la</strong>parotómicos. Por ello, sería necesarioque, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes seleccionados, se pusieran<strong>en</strong> marcha métodos nuevos que <strong>de</strong> alguna forma reforzaranestos <strong>cierre</strong>s y redujeran drásticam<strong>en</strong>te elíndice <strong>de</strong> complicaciones a corto y medio p<strong>la</strong>zo. Lainclusión <strong>de</strong> algún biomaterial como soporte <strong>de</strong> <strong>la</strong>sutura conv<strong>en</strong>cional podría ser, quizá, uno <strong>de</strong> ellos.Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Laparotomía. Línea <strong>alba</strong>. Cierre <strong>de</strong> pared.Biomateriales. Cavidad abdominal. Pared abdominal.ABDOMINAL WALL CLOSURE IN LAPAROTOMY:The midline <strong>la</strong>parotomy is among the most commonways of accessing the peritoneal cavity. This approachis not only used for surgery of the digestivetract but is also ext<strong>en</strong>sively applied in vascu<strong>la</strong>r, gynecologyand urological surgery. Wh<strong>en</strong> this surgicalprocedure is conducted in an emerg<strong>en</strong>cy setting, and<strong>de</strong>p<strong>en</strong>ding on the type of surgery (clean and /or contaminated),the inci<strong>de</strong>nce of complications may beparticu<strong>la</strong>rly high, especially wh<strong>en</strong> acute <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>ceof the wall occurs (evisceration). Furthermore, therate of herniation re<strong>la</strong>ted to midline <strong>la</strong>parotomy is stillhigh at approximately 16% of cases. Despite effortsto evaluate differ<strong>en</strong>t suture techniques, suture threads(reabsorbable or non-reabsorbable) and g<strong>en</strong>eralfactors that may interfere with the repair process, theinci<strong>de</strong>nce of complications associated with this approachhas not be<strong>en</strong> reduced. After multiple studiesincluding meta-analyses, the outcome of <strong>la</strong>parotomyclosure has not ess<strong>en</strong>tially improved. We should thereforeconsi<strong>de</strong>r the use of new ways of closing theabdom<strong>en</strong> in selected pati<strong>en</strong>ts that might somehowreinforce the surgical wound and notably reduce theinci<strong>de</strong>nce of short- and medium-term complications.One such method could perhaps be the use of a biomaterialto support and str<strong>en</strong>gth<strong>en</strong> conv<strong>en</strong>tional sutures.Key words: Laparotomy. Linea <strong>alba</strong>. Abdominal wall closure.Biomaterials. Abdominal cavity. Abdominal wall.IntroducciónCorrespon<strong>de</strong>ncia: J.M. Bellón Caneiro.O’Donnell, 8. 28009 Madrid. España.Correo electrónico: juanm.bellon@uah.esManuscrito recibido el 2-6-2004 y aceptado el 10-9-2004.La realización <strong>de</strong> incisiones <strong>la</strong>parotómicas a través <strong>de</strong><strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> o línea media para acce<strong>de</strong>r a <strong>la</strong> cavidad peritonealconstituye uno <strong>de</strong> los abordajes más frecu<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> cirugía abdominal. Entre sus complicaciones <strong>de</strong>stacan<strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia aguda o evisceración, oev<strong>en</strong>tración. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta última pue<strong>de</strong> alcanzarhasta un 16% <strong>de</strong> los casos.114 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 20
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>Hasta el mom<strong>en</strong>to actual no se ha establecido ningunatécnica <strong>de</strong> sutura óptima ni se ha <strong>de</strong>terminado qué materialesson los más apropiados para realizar este <strong>cierre</strong>.Su elección, por tanto, no se lleva a cabo sobre <strong>la</strong> base<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> resultados más o m<strong>en</strong>os bi<strong>en</strong> contrastados,sino que obe<strong>de</strong>ce <strong>en</strong> muchos casos a hábitos <strong>de</strong>cada cirujano. Si a<strong>de</strong>más añadimos el factor personal, yaque <strong>en</strong> muchos casos son los cirujanos <strong>en</strong> formación losque se <strong>en</strong>cargan <strong>de</strong> realizar estos <strong>cierre</strong>s, nos <strong>en</strong>contramosante una problemática difícil <strong>de</strong> evaluar y, sobretodo, <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r. <strong>El</strong>lo hace que el estudio <strong>de</strong> estos <strong>cierre</strong>s<strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>, unido a <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes técnicas ymateriales <strong>de</strong> sutura que se pue<strong>de</strong>n emplear y a los factores<strong>de</strong> riesgo individuales, sea un atractivo e importantetema quirúrgico <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><strong>la</strong> pared abdominal.En esta revisión abordaremos aspectos anatómicosimportantes, ya que algunas variaciones estructuralespue<strong>de</strong>n facilitar <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> hernias incisionales <strong>en</strong> <strong>la</strong>línea media. También haremos una revisión <strong>de</strong> los aspectostécnicos <strong>de</strong>l <strong>cierre</strong> <strong>la</strong>parotómico, <strong>en</strong>tre los que se incluy<strong>en</strong><strong>la</strong>s formas <strong>de</strong> <strong>cierre</strong> (continuo, discontinuo, re<strong>la</strong>ciónSL:WL) y el material <strong>de</strong> sutura, y <strong>de</strong> los factoresg<strong>en</strong>erales que influy<strong>en</strong> y que pue<strong>de</strong>n interferir <strong>en</strong> el proceso<strong>de</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>la</strong>parotomías <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media.Fig. 1. Patrón <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to simple <strong>en</strong> ambas verti<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><strong>la</strong> línea media. Modificada <strong>de</strong> Askar 1 .Fig. 2. Patrón <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to simple <strong>en</strong> <strong>la</strong> cara anterior y triple<strong>en</strong> <strong>la</strong> posterior. Modificada <strong>de</strong> Askar 1 .Estudios anatómicosUno <strong>de</strong> los investigadores que más ha trabajado <strong>en</strong> <strong>la</strong>conformación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fascias <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared abdominal esAskar 1,2 , por lo que sus trabajos son una refer<strong>en</strong>cia obligada.En 1977 1 , este autor llevó a cabo un estudio anatómico<strong>de</strong> <strong>la</strong> pared anterior <strong>de</strong>l abdom<strong>en</strong> para establecer <strong>la</strong>re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> estructura y <strong>la</strong> función <strong>de</strong> <strong>la</strong>s aponeurosis.Utilizó primeram<strong>en</strong>te muestras <strong>de</strong> cadáveres que<strong>de</strong>spués corre<strong>la</strong>cionó con estudios in vivo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes alos que se había practicado una interv<strong>en</strong>ción quirúrgicaabdominal.Observó 3 tipos morfológicos <strong>de</strong> línea <strong>alba</strong>:– En un 30% <strong>de</strong> los casos, <strong>la</strong> parte anterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea<strong>alba</strong> estaría constituida por 3 estratos. Las 2 primerascapas correspon<strong>de</strong>rían a 2 estratos que forman <strong>la</strong>s aponeurosis<strong>de</strong> los músculos oblicuos externos, cuyas fibrassigu<strong>en</strong> un patrón <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to o <strong>de</strong>cusación simple.La parte posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media estaría formadapor <strong>la</strong> lámina posterior <strong>de</strong> los músculos oblicuos internosy por <strong>la</strong>s 2 capas <strong>de</strong> <strong>la</strong> aponeurosis <strong>de</strong> los músculostransversos, cuyas fibras sigu<strong>en</strong> también un patrón <strong>de</strong><strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to simple. Por tanto, <strong>en</strong> este caso, <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cusaciones<strong>de</strong> <strong>la</strong>s distintas fibras aponeuróticas que converg<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> serían simples (fig. 1).– En un 10% <strong>de</strong> los individuos, el patrón <strong>de</strong> <strong>de</strong>cusación<strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> es simple <strong>en</strong> <strong>la</strong> cara anterior y triple <strong>en</strong> <strong>la</strong>posterior (fig. 2).– En un 60% <strong>de</strong> los casos, <strong>en</strong> <strong>la</strong> cara anterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> líneamedia, el patrón <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras<strong>de</strong> <strong>la</strong> aponeurosis <strong>de</strong> los músculos oblicuos externos estriple. La verti<strong>en</strong>te posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media estaríaconstituida por <strong>la</strong> lámina posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> aponeurosis <strong>de</strong>Fig. 3. Patrón <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to triple <strong>en</strong> ambas verti<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><strong>la</strong> línea media. Modificada <strong>de</strong> Askar 1 .los músculos oblicuos internos y <strong>la</strong>s 2 capas correspondi<strong>en</strong>tesa <strong>la</strong> aponeurosis <strong>de</strong> los músculos transversos,pero <strong>en</strong> este caso el patrón <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to tambiénes triple (fig. 3).Según Askar 1,2 , el triple patrón <strong>de</strong> <strong>de</strong>cusación confierea <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> una resist<strong>en</strong>cia adicional, por lo que <strong>la</strong>aparición <strong>de</strong> hernias <strong>en</strong> esta variante anatómica es m<strong>en</strong>osprobable.En un trabajo posterior 2 , este mismo autor realizó unarevisión <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se establece <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> aparición<strong>de</strong> hernias y <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes zonasfuncionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media (epigástrica, umbilical e hipogástrica).En <strong>la</strong> zona epigástrica, <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> recibe fibrasproce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>la</strong> porción esternocostal <strong>de</strong>l diafragma,y parece que hay una sincronización <strong>en</strong>tre losmovimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona epigástrica con los <strong>de</strong>l diafragma.Aquí, <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> hernias se produciría como unacomplicación ligada a los movimi<strong>en</strong>tos respiratorios. Así,<strong>la</strong> tos produce una dist<strong>en</strong>sión severa <strong>de</strong> <strong>la</strong> aponeurosis,lo que sería sufici<strong>en</strong>te para <strong>de</strong>sgarrar <strong>la</strong> zona aponeurótica<strong>en</strong> individuos con una línea <strong>alba</strong> que tuviera una estructura<strong>de</strong> <strong>de</strong>cusación simple. En estos paci<strong>en</strong>tes tambiénsería más frecu<strong>en</strong>te <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tracionespos<strong>la</strong>parotomía.En <strong>la</strong> zona umbilical, <strong>la</strong>s fibras aponeuróticas dan lugara una línea <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> “S”, excepto <strong>en</strong> el embarazo,don<strong>de</strong> es una línea recta. La dist<strong>en</strong>sión abdominal sería<strong>la</strong> causa <strong>de</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> hernias <strong>en</strong> esta zona; <strong>en</strong> <strong>la</strong>s21 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 115
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>V<strong>en</strong>tralCranealCaudalDorsalcbaFig. 4. Ori<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> fibras <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>: a) <strong>la</strong>mina fibrae oblicuae;b) <strong>la</strong>mina fibrae transversae; c) <strong>la</strong>mina fibrae irregu<strong>la</strong>rium.Modificada <strong>de</strong> Axer H et al 4 .mujeres embarazadas son frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> región paraumbilical.En <strong>la</strong> zona hipogástrica, <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> es <strong>de</strong>lgada y estáformada por una so<strong>la</strong> línea <strong>de</strong> <strong>de</strong>cusación. Los extremos<strong>de</strong> los músculos rectos se so<strong>la</strong>pan formando una capamuscu<strong>la</strong>r; es una zona débil <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media, <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> hernia incisional es alta.En 1996, Rath et al 3 realizaron un estudio sobre muestras<strong>de</strong> línea <strong>alba</strong> <strong>de</strong> cadáveres a los que realizaron testsbiomecánicos. Estos autores obtuvieron medidas <strong>de</strong> <strong>la</strong>e<strong>la</strong>sticidad y capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>formación y <strong>de</strong> <strong>la</strong> fuerza <strong>de</strong>rotura <strong>en</strong> 3 zonas: supraumbilical, umbilical e infraumbilical.La región infraumbilical mostraba mayor coefici<strong>en</strong>te<strong>de</strong> e<strong>la</strong>sticidad que <strong>la</strong> supraumbilical; sin embargo, no se<strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> fuerza <strong>de</strong> rotura<strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s distintas zonas estudiadas. También realizaronun estudio morfológico <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> <strong>en</strong> el que observaronuna mayor anchura <strong>de</strong> ésta a partir <strong>de</strong> los 45 años,<strong>en</strong> toda su longitud excepto <strong>en</strong> <strong>la</strong> región umbilical. A<strong>de</strong>más,observaron que, <strong>en</strong> los varones, <strong>la</strong> región supraumbilical<strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> es más ancha que <strong>en</strong> <strong>la</strong>s mujeres.Axer et al 4,5 llevaron a cabo un estudio anatómico <strong>de</strong> <strong>la</strong>línea <strong>alba</strong> mediante microscopia láser confocal <strong>de</strong> barrido.Observaron que <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> estaba constituida por3 tipos <strong>de</strong> haces <strong>de</strong> fibras <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o: fibras oblicuas<strong>de</strong>sc<strong>en</strong><strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a izquierda (oblicua I), fibras<strong>de</strong>sc<strong>en</strong><strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha (oblicua II) y fibrastransversales. Todas estas fibras forman una red tridim<strong>en</strong>sionalmezclándose <strong>en</strong>tre sí, pero siempre <strong>en</strong> capasadyac<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong> forma que una fibra nunca atraviesa variascapas (fig. 4). En esta red se pue<strong>de</strong>n difer<strong>en</strong>ciar3 zonas según <strong>la</strong> ori<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras: a) <strong>la</strong> más superficiales una red que ti<strong>en</strong>e <strong>de</strong> 4 a 6 haces <strong>de</strong> fibrasoblicuas I y II (<strong>la</strong>mina fibrae oblicuae); b) <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te estáformada por unas 6 capas <strong>de</strong> haces <strong>de</strong> fibras principalm<strong>en</strong>tetransversales (<strong>la</strong>mina fibrae transversae), y c) <strong>la</strong>más profunda o dorsal está constituida por 1 o 2 capas<strong>de</strong> haces <strong>de</strong> fibras oblicuas (<strong>la</strong>mina fibrae irregu<strong>la</strong>rium).De este análisis se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong> que, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> concordancia<strong>en</strong>tre <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> transición <strong>de</strong> <strong>la</strong>línea media con <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea arcuata <strong>de</strong> <strong>la</strong>s vainas <strong>de</strong>los músculos rectos, <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> y <strong>la</strong>s vainas <strong>de</strong>b<strong>en</strong>constituir un sistema cooperante <strong>de</strong> fibras.<strong>El</strong> mismo grupo realizó un trabajo complem<strong>en</strong>tario a<strong>la</strong>nterior <strong>en</strong> el que se analizan los diámetros <strong>de</strong> cada haz<strong>de</strong> fibras <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o. Comprobaron que <strong>en</strong> <strong>la</strong> región infraumbilicaleran más gruesos que <strong>en</strong> <strong>la</strong> supraumbilical,lo que se traducía <strong>en</strong> un mayor espesor <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media<strong>en</strong> <strong>la</strong> primera. Esto explicaría que <strong>la</strong>s hernias primariasse <strong>de</strong>sarroll<strong>en</strong> sólo <strong>en</strong> <strong>la</strong>s zonas supraumbilical y umbilical.También observaron variciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> disposición espacial<strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras: <strong>la</strong>s oblicuas predominan <strong>en</strong> <strong>la</strong> zonasupraumbilical (implicadas <strong>en</strong> los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l tronco)y <strong>la</strong>s trasversas <strong>en</strong> <strong>la</strong> zona infraumbilical. En <strong>la</strong>s mujeres<strong>de</strong>tectaron mayores anchuras <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>, juntocon una mayor proporción <strong>de</strong> fibras transversales. Estopodría explicar <strong>la</strong> adaptación a situaciones fisiológicascomo el embarazo, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que <strong>la</strong> presión intraabdominal<strong>en</strong> <strong>la</strong> región infraumbilical aum<strong>en</strong>ta ost<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>te.Kor<strong>en</strong>kov et al 6 utilizaron fragm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> pared abdominal<strong>de</strong> cadáveres para realizar análisis histológicos y biomecánicos.No pudieron verificar <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación realizadapor Askar, ya que no <strong>en</strong>contraron disposiciones <strong>de</strong> fibrasque <strong>en</strong>cajas<strong>en</strong> <strong>en</strong> ninguno <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong>scritos por esteautor <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>. La distribución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras era irregu<strong>la</strong>ry no seguía patrones <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to simples nitriples. Según sus observaciones, <strong>la</strong>s fibras <strong>de</strong> <strong>la</strong> capa anterior<strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> adoptan una disposición <strong>en</strong> “tijera”<strong>en</strong> el p<strong>la</strong>no frontal que continúa <strong>en</strong> <strong>la</strong>s vainas <strong>de</strong> los músculosrectos. Esta capa incluiría fibras <strong>de</strong> <strong>la</strong> aponeurosis<strong>de</strong> los músculos oblicuos externos y <strong>de</strong> <strong>la</strong> parte anterior <strong>de</strong><strong>la</strong> aponeurosis <strong>de</strong> los músculos oblicuos internos.En el estudio histológico, algunas preparaciones <strong>de</strong> línea<strong>alba</strong> consistían <strong>en</strong> fibras <strong>de</strong>lgadas que formaban unared <strong>la</strong>xa con poca resist<strong>en</strong>cia. Otras veces estaban constituidaspor fibras gruesas y <strong>de</strong>lgadas que formaban unared con áreas <strong>la</strong>xas y tupidas. Por último, <strong>en</strong> otros casos,<strong>la</strong>s fibras estaban íntimam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tretejidas con mayor resist<strong>en</strong>ciaque <strong>la</strong>s anteriores. Para estos autores, <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>ciabiomecánica no <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ría <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>tos<strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras aponeuróticas sino <strong>de</strong> suespesor y <strong>de</strong>nsidad.Técnica <strong>de</strong> suturaSutura <strong>en</strong> masa o por p<strong>la</strong>nosDes<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista técnico, hay varios métodos <strong>de</strong><strong>cierre</strong>: <strong>la</strong> sutura <strong>en</strong> masa y <strong>la</strong> suturas por p<strong>la</strong>nos anatómicos.En un estudio comparativo realizado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>los que <strong>la</strong> sutura se llevó a cabo mediante <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong><strong>cierre</strong> <strong>en</strong> masa o por p<strong>la</strong>nos, Bucknall et al 7 <strong>en</strong>contraronque con <strong>la</strong> primera se obt<strong>en</strong>ían resultados consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>temejores <strong>en</strong> cuanto a índices <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cias.McFad<strong>de</strong>n et al 8 se <strong>de</strong>cantan por no suturar el peritoneopara evitar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cias viscerales,ya que el riesgo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tración no varía <strong>en</strong> función <strong>de</strong>que éste se <strong>cierre</strong> o no.116 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 22
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>En una revisión realizada por Poole 9 también se rechazael <strong>cierre</strong> <strong>de</strong>l peritoneo por separado <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> <strong>la</strong> paredabdominal <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cias queg<strong>en</strong>era este procedimi<strong>en</strong>to. Según los estudios <strong>de</strong> <strong>El</strong>lis et10al y Campbell et al 11 , el índice <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tración que seproduce <strong>en</strong> <strong>la</strong>s distintas variantes <strong>de</strong>l <strong>cierre</strong> <strong>en</strong> masa essimi<strong>la</strong>r.A <strong>la</strong> vista <strong>de</strong> los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> trabajos previos,<strong>en</strong> los que se <strong>de</strong>muestra que <strong>la</strong> reg<strong>en</strong>eración completa<strong>de</strong>l peritoneo se produce <strong>en</strong> poco tiempo y que <strong>en</strong>animales <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tación <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong>l peritoneohace que aum<strong>en</strong>te <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cias, el grupo<strong>de</strong> Hugh 12 realizó un estudio clínico para <strong>de</strong>terminar si <strong>la</strong>omisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong>l peritoneo influía <strong>en</strong> el dolor postoperatorioo <strong>en</strong> <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia aguda, hernia incisionalo infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. En el estudio se incluyó apaci<strong>en</strong>tes a los que se realizó una <strong>la</strong>parotomía <strong>de</strong> <strong>la</strong> líneamedia. En algunos se cerró el peritoneo y <strong>en</strong> otrosse omitió este paso. Durante 5 días se realizó el seguimi<strong>en</strong>to<strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización y el dolor. Para <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>ev<strong>en</strong>traciones se examinaron <strong>la</strong>s heridas al mes y a los6 meses <strong>de</strong> <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción. No se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección, <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia,herniación y dolor <strong>en</strong>tre los 2 grupos. Por tanto, estos autores<strong>de</strong>mostraron que <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong>l peritoneo pue<strong>de</strong> omitirsesin que ello conlleve <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> efectos adversosre<strong>la</strong>cionados con el dolor o <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong>herida.También K<strong>en</strong>dall et al 13 <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong>n el <strong>cierre</strong> <strong>en</strong> masa, yaque <strong>en</strong> su estudio comprobaron que <strong>en</strong> el 60% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tescon <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> suturada por p<strong>la</strong>nos no se podíarealizar el <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> dificultadpara localizar los puntos a <strong>la</strong> distancia idónea <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. Estos autores concluy<strong>en</strong> que <strong>en</strong> el <strong>cierre</strong> <strong>de</strong>este tipo <strong>de</strong> incisiones es preferible optar por <strong>la</strong> técnica<strong>en</strong> masa.C<strong>en</strong>giz et al 14 estudiaron <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> separación<strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida <strong>en</strong>tre el <strong>cierre</strong> con puntos<strong>en</strong> masa o con puntos que sólo incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> aponeurosis.Se utilizaron cerdos <strong>en</strong> los que se practicó unaincisión <strong>la</strong>parotómica <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea media, que fue cerradamediante puntos <strong>en</strong> masa que incluían todas <strong>la</strong>s capas<strong>de</strong> <strong>la</strong> pared abdominal excepto <strong>la</strong> piel, o mediantepuntos que sólo abarcaban <strong>la</strong> aponeurosis. A continuaciónse hizo aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> presión intraabdominal <strong>de</strong> formaconstante; ésta se mantuvo <strong>en</strong> 20 mmHg durante3 h y <strong>de</strong>spués se retornó a los valores basales. Se midió<strong>la</strong> distancia <strong>en</strong>tre los puntos y <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> éstos,y se examinó el tejido <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> <strong>de</strong>sgarros producidospor <strong>la</strong> sutura. La separación <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>herida predice con gran exactitud el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> unahernia incisional; así, se observó que ésta era mayorcuando se cerraba <strong>la</strong> incisión con puntos <strong>en</strong> masa quecuando los puntos sólo abarcaban <strong>la</strong> aponeurosis. Laconclusión <strong>de</strong> este estudio fue que, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to<strong>de</strong> <strong>la</strong> presión intraabdominal tras un <strong>cierre</strong> <strong>la</strong>parotómico,el riesgo <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> hernia incisional es mayorcon puntos <strong>en</strong> masa que cuando los puntos sóloincluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> aponeurosis.En una revisión, Israelsson 15 recomi<strong>en</strong>da el <strong>cierre</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>línea media con puntos que sólo incluyan <strong>la</strong> aponeurosis.Sutura con puntos sueltos o continuaRespecto a <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l empleo <strong>de</strong> puntos sueltos osutura continua, Richards et al 16 y un trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Association<strong>de</strong> Recherche <strong>en</strong> Chirurgie 17 muestran resultadossimi<strong>la</strong>res <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia y el índice <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>traciónsecundaria. Fagniez et al 18 , <strong>en</strong> un estudio prospectivoaleatorizado realizado <strong>en</strong> un total <strong>de</strong> 3.135 paci<strong>en</strong>tescon <strong>la</strong>parotomía media, <strong>en</strong>contraron <strong>en</strong> 1.569 <strong>de</strong>ellos un 2% <strong>de</strong> hernias incisionales <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haberempleado una sutura con puntos sueltos con material absorbible.En esta misma serie, <strong>en</strong> 1.566 paci<strong>en</strong>tes se observóun 1,6% <strong>de</strong> hernias con el empleo <strong>de</strong> sutura continuay material absorbible. Este estudio evi<strong>de</strong>nció que nohabía difer<strong>en</strong>cias estadísticam<strong>en</strong>te significativas <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>sutura continua y los puntos sueltos. Sin embargo, algunosautores se inclinan por <strong>la</strong> sutura continua <strong>de</strong>bido a<strong>la</strong>horro <strong>de</strong> tiempo que supone 9,19 .Tampoco otros autores 20,21 han observado difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong>tre los <strong>cierre</strong>s continuos o con puntos sueltos <strong>en</strong> losque han utilizado distintos tipos <strong>de</strong> material <strong>de</strong> suturamono o multifi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to. En un estudio realizado por Colomboet al 22 no se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> suturacontinua y con puntos sueltos tras utilizar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong>Smead-Jones.<strong>El</strong> grupo <strong>de</strong> Derzie et al 23 realizó un estudio <strong>en</strong> 331 paci<strong>en</strong>tesobesos a los que se realizó una <strong>la</strong>parotomía paratratar <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar si el <strong>cierre</strong> mediante sutura continuarealizada con un material monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to ofrece v<strong>en</strong>tajassobre <strong>la</strong> sutura interrumpida. Se difer<strong>en</strong>ciaron 2 grupos<strong>de</strong> estudio, <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> los cuales se utilizó 1 <strong>de</strong> estas2 técnicas <strong>de</strong> sutura, y se llevó a cabo un seguimi<strong>en</strong>todurante los 30 días sigui<strong>en</strong>tes a <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción, <strong>en</strong> losque se registró <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones (infección,seromas, hematomas y <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia). Los resultados reve<strong>la</strong>ronque, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> riesgo, el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica<strong>de</strong> <strong>cierre</strong> continua favorece <strong>la</strong> cicatrización y disminuye <strong>la</strong>frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección y <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia a corto p<strong>la</strong>zo. Estosautores atribuy<strong>en</strong> los resultados obt<strong>en</strong>idos al reparto<strong>de</strong> t<strong>en</strong>sión que se obti<strong>en</strong>e a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> sutura, a<strong>la</strong>plicar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> <strong>cierre</strong> continuo, cuando se produceun aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> presión intraabdominal.C<strong>en</strong>giz et al 24 investigaron <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> rotura <strong>de</strong>suturas continuas conv<strong>en</strong>cionales y suturas continuas <strong>en</strong>doble <strong>la</strong>zo para el <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> incisiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media.<strong>El</strong> estudio fue realizado <strong>en</strong> ratas Sprague-Dawley. Sepracticó una incisión <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea media; <strong>en</strong> <strong>la</strong> cavidad peritonealse insertó un trocar metálico unido a un balón <strong>de</strong>látex, que fue colocado bajo <strong>la</strong>s vísceras. Con una p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong>se marcó <strong>la</strong> localización <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada y salida <strong>de</strong> lospuntos para cerrar <strong>la</strong> incisión mediante una sutura continuaconv<strong>en</strong>cional o una sutura continua <strong>de</strong> doble <strong>la</strong>zo <strong>de</strong>polidioxanona. <strong>El</strong> balón fue gradualm<strong>en</strong>te dist<strong>en</strong>dido conun flujo constante y se monitorizó el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> presiónhasta <strong>la</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida (punto final).Se registró <strong>la</strong> presión <strong>de</strong> rotura. La conclusión <strong>de</strong>este estudio fue que con <strong>la</strong> sutura continua conv<strong>en</strong>cionalse alcanzan mayores resist<strong>en</strong>cias a <strong>la</strong> rotura que con suturascontinuas <strong>en</strong> doble <strong>la</strong>zo, <strong>de</strong>bido a que el <strong>la</strong>zo internoproduce <strong>de</strong>sgarros <strong>en</strong> el tejido.Höer et al 25 utilizaron ratas Wistar para comparar, mediantemicroscopia óptica y electrónica, <strong>la</strong> reg<strong>en</strong>eración23 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 117
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong><strong>de</strong>l tejido y el diámetro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibril<strong>la</strong>s <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o <strong>de</strong> <strong>la</strong>zona cicatrizal a los 14 y 28 días <strong>de</strong> realizar <strong>la</strong>parotomíasmedias. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s incisiones se llevó a cabo mediantesuturas simples o continuas con polipropil<strong>en</strong>o opolig<strong>la</strong>ctina 910. <strong>El</strong> objetivo <strong>de</strong>l estudio fue <strong>de</strong>terminar si<strong>la</strong>s v<strong>en</strong>tajas <strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura continua se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> únicam<strong>en</strong>te asus propieda<strong>de</strong>s físicas o a una posible influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>ésta <strong>en</strong> el <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> fibril<strong>la</strong>s <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o. Del análisis<strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibril<strong>la</strong>s <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong> que el material<strong>de</strong> sutura influye directam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibril<strong>la</strong>s<strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o (el material absorbible prolonga <strong>la</strong>reacción inf<strong>la</strong>matoria, retrasando así <strong>la</strong> reg<strong>en</strong>eración <strong>de</strong>ltejido). En cuanto a <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> sutura, los cambios son<strong>de</strong>bidos principalm<strong>en</strong>te a sus propieda<strong>de</strong>s mecánicas(durante los primeros 14 días hay mayor pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fibras<strong>de</strong> mayor calibre <strong>en</strong> <strong>la</strong> sutura interrumpida, lo queindica que <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovación <strong>de</strong>l colág<strong>en</strong>o estási<strong>en</strong>do impedida <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> mayor t<strong>en</strong>sión que soportael tejido <strong>en</strong> reg<strong>en</strong>eración que <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> sutura continua,aunque estas difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> a los 28días). Por tanto, <strong>en</strong> este estudio se <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> superioridad<strong>de</strong> <strong>la</strong>s suturas continuas realizadas con material noabsorbible fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s suturas interrumpidas con materialesabsorbibles.Hodgson et al 26 llegaron a <strong>la</strong> misma conclusión <strong>en</strong> unarevisión <strong>en</strong> <strong>la</strong> que trataron <strong>de</strong> establecer <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> suturay el material con los que <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> hernia incisionalfuese m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te, y comprobaron que <strong>la</strong> suturacontinua resiste una mayor fuerza <strong>de</strong> tracción y esmás s<strong>en</strong>cil<strong>la</strong> y rápida <strong>de</strong> realizar.Rucinski et al 27 realizaron un metaanálisis <strong>en</strong> el quetrataron <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong>s características <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica<strong>de</strong>l <strong>cierre</strong> óptimo. Según este estudio, <strong>la</strong> sutura continuaera más resist<strong>en</strong>te que <strong>la</strong> interrumpida. A<strong>de</strong>más, con <strong>la</strong>técnica continua se utiliza m<strong>en</strong>os cantidad <strong>de</strong> material, loque implica que <strong>la</strong> reacción <strong>de</strong> cuerpo extraño sea m<strong>en</strong>or.La conclusión <strong>de</strong> este metaanálisis es que <strong>la</strong> técnicaóptima <strong>de</strong> sutura, para evitar <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia, infección, hernia,sinus y dolor, es un <strong>cierre</strong> continuo <strong>en</strong> masa medianteun material absorbible monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to.Israelsson 15 recomi<strong>en</strong>da el <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media mediantesutura continua porque ti<strong>en</strong>e <strong>la</strong> v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> requerirm<strong>en</strong>os tiempo para su realización y, a<strong>de</strong>más, permite elreparto <strong>de</strong> <strong>la</strong> t<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> forma uniforme a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>toda <strong>la</strong> sutura. <strong>El</strong>lo reduce <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> que el tejidose isquemie.Riet et al 28 realizaron un metaanálisis <strong>en</strong> el que revisaron15 estudios con un total <strong>de</strong> 6.566 paci<strong>en</strong>tes y <strong>en</strong>contraronque el mejor <strong>cierre</strong> se consigue con <strong>la</strong> sutura continua.Sutura simple o <strong>de</strong> doble <strong>la</strong>zadaCuando se lleva a cabo un <strong>cierre</strong> también se pue<strong>de</strong> optarpor realizar una sutura simple (una <strong>la</strong>zada) o una sutura<strong>de</strong> doble <strong>la</strong>zada o técnica <strong>de</strong> Smead-Jones, tambiénconocida como “figura <strong>en</strong> 8”, que fue i<strong>de</strong>ada por Smead ypopu<strong>la</strong>rizada por Jones <strong>en</strong> 1941.Sivam et al 29 realizaron un estudio <strong>en</strong> el que compararonlos resultados obt<strong>en</strong>idos al realizar <strong>cierre</strong>s <strong>en</strong> masa,por p<strong>la</strong>nos, con sutura simple o con <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> Smead-Jones. Para este trabajo se llevaron a cabo <strong>la</strong>parotomías<strong>en</strong> 403 paci<strong>en</strong>tes que fueron cerradas mediante <strong>la</strong> técnica<strong>de</strong> Smead-Jones. Se registraron <strong>la</strong>s complicacionesaparecidas durante el período postoperatorio (sinus, hipertrofia<strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatriz, ev<strong>en</strong>tración, <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia) y secompararon con <strong>la</strong>s <strong>de</strong> otros trabajos <strong>en</strong> los que se aplicaronsuturas simples, <strong>en</strong> masa o por p<strong>la</strong>nos. Observaronque <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon sepsis intraperitoneal es inferior cuando serealizan los <strong>cierre</strong>s con puntos <strong>de</strong> Smead-Jones. Tambiénobservaron una m<strong>en</strong>or tasa <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia con estatécnica que <strong>en</strong> <strong>la</strong> sutura <strong>en</strong> monocapa o <strong>en</strong> masa, incluso<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> presión intraabdominal.<strong>El</strong> índice <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tración fue inferior <strong>en</strong> <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong>Smead-Jones que <strong>en</strong> los <strong>de</strong>más grupos. La aparición<strong>de</strong> sinus y nódulos subcutáneos es más frecu<strong>en</strong>te con <strong>la</strong>técnica <strong>de</strong> Smead-Jones, pero disminuye cuando se utilizansuturas <strong>de</strong> un material reabsorbible. A <strong>la</strong> vista <strong>de</strong> estosresultados, <strong>la</strong> conclusión que obtuvieron es que <strong>la</strong>técnica <strong>de</strong> Smead-Jones es superior a los <strong>de</strong>más métodos<strong>de</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomías, ya que es fácil y rápida <strong>de</strong>realizar y pres<strong>en</strong>ta m<strong>en</strong>os complicaciones, tanto a cortocomo a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.Nasir et al 30 llevaron a cabo un estudio comparativo <strong>en</strong>tre<strong>cierre</strong>s <strong>la</strong>parotómicos mediante sutura continua <strong>de</strong>doble <strong>la</strong>zada y sutura continua <strong>en</strong> masa. Estudiaron a100 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que se habían realizado <strong>la</strong>parotomías,que fueron cerradas con 1 <strong>de</strong> estas 2 técnicas. Tras5 días, 3 y 6 semanas se efectuaron revisiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida<strong>en</strong> busca <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia e infección. También registraron<strong>la</strong> edad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, el sexo, <strong>la</strong> urg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>interv<strong>en</strong>ción y <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. Detectaronuna mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección cuando se realizaba <strong>la</strong>técnica <strong>de</strong> sutura continua <strong>en</strong> masa que <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> practicar<strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> doble <strong>la</strong>zada. En cuanto a <strong>la</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia,los resultados fueron óptimos cuando se aplicaronsuturas <strong>en</strong> doble <strong>la</strong>zada. Los autores atribuy<strong>en</strong> este hechoa que se consigue abarcar una mayor cantidad <strong>de</strong>tejido, lo cual disminuye <strong>la</strong> fuerza por unidad <strong>de</strong> área yaum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida a <strong>la</strong> t<strong>en</strong>sión. La conclusiónque extrajeron <strong>de</strong> este estudio fue que <strong>la</strong> suturacontinua <strong>de</strong> doble <strong>la</strong>zada proporciona mejores resultadosque <strong>la</strong> sutura continua <strong>en</strong> masa, por lo que es recom<strong>en</strong>dable<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> alto riesgo.Re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura y <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong>herida (SL:WL)En el <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> una incisión <strong>la</strong>parotómica continua, <strong>la</strong>técnica <strong>de</strong> sutura pue<strong>de</strong> ser contro<strong>la</strong>da mediante <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciónSL:WL. Este concepto fue <strong>de</strong>finido por J<strong>en</strong>kins <strong>en</strong>1976 31 como <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong>l hilo consumido<strong>en</strong> <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l <strong>cierre</strong> (SL) y <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong>incisión <strong>la</strong>parotómica practicada (WL). La longitud <strong>de</strong><strong>la</strong> sutura empleada <strong>en</strong> el <strong>cierre</strong> (SL) se calcu<strong>la</strong>, <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> su realización, restando a <strong>la</strong> longitud inicial <strong>de</strong>l hilo, <strong>la</strong>longitud <strong>de</strong>l hilo sobrante. Si <strong>la</strong> longitud inicial <strong>de</strong>l hilo es<strong>de</strong> 150 cm y <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong>l hilo sobrante <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> realizarel <strong>cierre</strong> fuese <strong>de</strong> 90 cm, se podría calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> SL,que <strong>en</strong> este caso sería <strong>de</strong> 60 cm. La longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida(WL) se <strong>de</strong>fine como <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión practicada118 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 24
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> piel y se pue<strong>de</strong> calcu<strong>la</strong>r durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>cierre</strong>.Esta re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> varios parámetros: longitud<strong>de</strong> los puntos (refleja <strong>la</strong> distancia <strong>de</strong> los puntos al bor<strong>de</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> herida), intervalo <strong>en</strong>tre los puntos y t<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong>sutura. La re<strong>la</strong>ción SL/WL disminuye cuando se reduce <strong>la</strong>longitud <strong>de</strong> los puntos, aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> distancia <strong>en</strong>tre ellos ose increm<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> t<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l hilo.J<strong>en</strong>kins 31 consi<strong>de</strong>ró que <strong>la</strong> sutura continua era una sucesión<strong>de</strong> triángulos isósceles, que sirv<strong>en</strong> para <strong>de</strong>finir elintervalo <strong>de</strong> los puntos (AB), <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> los puntos(2 × TB) y <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> tejido incluido <strong>en</strong> ellos (TD) (fig. 5).Este autor consi<strong>de</strong>ra <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL como un factorque se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para garantizar <strong>la</strong> seguridad<strong>de</strong>l <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> incisiones <strong>la</strong>parotómicas y establece que lospuntos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar localizados a intervalos <strong>de</strong> 1 cm yque <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL/WL <strong>de</strong>be ser ≥ 4:1.La distancia <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida a <strong>la</strong> que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong>localizar los puntos no varía mucho <strong>en</strong>tre distintos autores.Así, para Campbell et al 11 , <strong>la</strong> mayor seguridad se obti<strong>en</strong>ecuando los extremos <strong>de</strong> los puntos se localizan <strong>en</strong>tre1,2 y 1,5 cm <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida; Poole (1985)establece esta distancia <strong>en</strong> 1,5 cm.K<strong>en</strong>dall et al 13 llevaron a cabo un estudio clínico <strong>en</strong> elque trataron <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciónSL:WL <strong>en</strong> el <strong>cierre</strong> por p<strong>la</strong>nos <strong>de</strong> incisiones paramedianasy <strong>en</strong> <strong>la</strong> sutura <strong>en</strong> masa y por p<strong>la</strong>nos <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media.En él se incluyó a 476 paci<strong>en</strong>tes; a algunos <strong>de</strong> ellosse les practicaron incisiones abdominales verticales através <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media, y a otros, incisiones paramedianas.<strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> <strong>en</strong> masa se realizó con polidioxanona,a intervalos <strong>de</strong> 1 cm y a 2 cm <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>herida; cuando este tipo <strong>de</strong> incisión se cerró por p<strong>la</strong>nos,se utilizó catgut crómico para suturar <strong>la</strong> vaina posterior ypolidioxanona para <strong>la</strong> anterior, <strong>de</strong>jando un intervalo <strong>en</strong>trelos puntos <strong>de</strong> 2 cm y a 0,5 cm <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong>. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>sincisiones paramedianas se llevó a cabo <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma formaque <strong>en</strong> el caso anterior. Se midió el tiempo requeridopara abrir y cerrar <strong>la</strong> pared abdominal y se calculó <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciónSL:WL. Las heridas se examinaron diariam<strong>en</strong>tedurante los 12 primeros días <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia o<strong>de</strong> infección, y varias veces <strong>en</strong> el primer año para <strong>de</strong>tectarev<strong>en</strong>traciones o dolor. No se produjeron <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>ciasni ev<strong>en</strong>traciones <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que serealizaron incisiones paramedianas. En los 2 grupos conincisiones a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media se <strong>de</strong>tectó el mismonúmero <strong>de</strong> hernias, y sólo se produjeron <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>el grupo <strong>en</strong> el que <strong>la</strong> línea media fue suturada por p<strong>la</strong>nos.Las medias <strong>en</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL, <strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura porp<strong>la</strong>nos y <strong>en</strong> masa <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s incisionesparamedianas fueron, respectivam<strong>en</strong>te, 3,7; 5 y 2,6. A <strong>la</strong>vista <strong>de</strong> estos resultados, los autores concluyeron que <strong>la</strong>re<strong>la</strong>ción SL:WL no ti<strong>en</strong>e ningún efecto <strong>en</strong> el <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>sincisiones paramedianas <strong>de</strong>bido a que los músculos abdominalesconstituy<strong>en</strong> un mecanismo <strong>de</strong> <strong>cierre</strong> y, por tanto,son inher<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te más eficaces <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>traciones. Sin embargo, <strong>en</strong> <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong><strong>la</strong> línea media, una re<strong>la</strong>ción SL:WL elevada parece queprotege contra <strong>la</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia, aunque no ti<strong>en</strong>e ningúnefecto sobre <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hernia incisional.En 1993 Israelsson et al 32 realizaron un estudio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon una <strong>la</strong>parotomía a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea mediacerrada mediante sutura <strong>en</strong> monocapa, y evaluaron <strong>la</strong> in-Longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida (WL)TAD BLongitud inicial <strong>de</strong>l hiloLongitud <strong>de</strong>l hilo sobranteIILongitud <strong>de</strong>l hilo empleado (SL)Fig. 5. Cálculo <strong>de</strong> <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida (WL) y <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong>sutura (SL) y sucesión <strong>de</strong> triángulos isósceles formados por lospuntos <strong>de</strong> sutura. ATB: longitud <strong>de</strong>l punto; AB: intervalo <strong>en</strong>tre lospuntos; TD: tejido incluido <strong>en</strong> los puntos. Modificada <strong>de</strong> J<strong>en</strong>kins 31 .flu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL <strong>en</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> herniaincisional e infección. Los resultados indicaron que habíauna fuerte corre<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre una tasa SL:WL < 4 y <strong>la</strong> aparición<strong>de</strong> hernia incisional; esta inci<strong>de</strong>ncia era 2,5 vecessuperior <strong>en</strong> comparación con una re<strong>la</strong>ción SL:WL ≥ 4.En 1996, estos mismos autores 33,34 estudiaron el efecto<strong>de</strong>l aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL, hasta un mínimo <strong>de</strong> 4,sobre <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> hernia incisional <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<strong>la</strong>parotomía <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media cerrada <strong>en</strong> monocapa mediantepolidioxanona o nailon. Se calcu<strong>la</strong>ron el intervalo<strong>en</strong>tre los puntos y su longitud. <strong>El</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciónSL:WL se <strong>de</strong>bió a una disminución <strong>de</strong>l intervalo <strong>en</strong>tre lospuntos, mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> éstos y <strong>la</strong> t<strong>en</strong>sión <strong>de</strong><strong>la</strong> sutura se mant<strong>en</strong>ían constantes. Una re<strong>la</strong>ción < 4, conin<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> otros factores (edad, pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección<strong>en</strong> <strong>la</strong> herida), aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hernia incisional.Realizaron también un estudio clínico con el objetivo<strong>de</strong> evaluar el efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> sutura aplicada <strong>en</strong> el<strong>cierre</strong> <strong>de</strong> incisiones <strong>la</strong>parotómicas a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> líneamedia. Los <strong>cierre</strong>s fueron realizados <strong>en</strong> todos los casosmediante una sutura continua monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to que incluíatodas <strong>la</strong>s capas <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared abdominal excepto <strong>la</strong> piel.Calcu<strong>la</strong>ron <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL y el intervalo, así como <strong>la</strong>longitud y el número <strong>de</strong> puntos. Se registraron los casos<strong>de</strong> hernia incisional durante un período <strong>de</strong> 12 meses<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción. Observaron que <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> hernia incisional era m<strong>en</strong>or cuando <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WLera ≥ 4, pero aum<strong>en</strong>taba ligeram<strong>en</strong>te cuando esta re<strong>la</strong>ciónera ≥ 5.C<strong>en</strong>giz et al 35 investigaron <strong>la</strong> fuerza <strong>de</strong> rotura <strong>de</strong> suturascontinuas que cerraban <strong>la</strong> línea media, tras 4 días <strong>de</strong>su realización, y compararon el efecto <strong>en</strong>tre puntos localizadosa difer<strong>en</strong>tes distancias <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida (3,6 y 10 mm), mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do una re<strong>la</strong>ción SL:WL <strong>de</strong> 4. <strong>El</strong>estudio se realizó <strong>en</strong> ratas Sprague-Dawley. Para <strong>de</strong>terminar<strong>la</strong> fuerza <strong>de</strong> rotura, se insertó un trocar <strong>en</strong> <strong>la</strong> cavidadperitoneal, se dist<strong>en</strong>dió el balón gradualm<strong>en</strong>te conuna bomba <strong>de</strong> agua que mant<strong>en</strong>ía un flujo constante, yse controló el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión. Se registró el puntopor el que <strong>la</strong> sutura cortaba el tejido. Se observó que,25 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 119
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>contrariam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> localizar los puntosa 1 cm <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, era preferible situarlosa una distancia m<strong>en</strong>or (6 mm), ya que <strong>de</strong> esta forma seobt<strong>en</strong>ía una mayor fuerza <strong>de</strong> rotura, siempre que se respetaseuna re<strong>la</strong>ción SL:WL > 4.En el mismo año, Höer et al 36 compararon <strong>la</strong> evolución<strong>de</strong>l proceso cicatrizal <strong>en</strong> <strong>cierre</strong>s <strong>la</strong>parotómicos realizadosmediante sutura con puntos sueltos y sutura continua,con difer<strong>en</strong>tes re<strong>la</strong>ciones SL:WL. Para ello realizaron incisiones<strong>la</strong>parotómicas <strong>en</strong> 100 ratas, que posteriorm<strong>en</strong>tefueron cerradas mediante una <strong>de</strong> estas técnicas <strong>de</strong> suturay con re<strong>la</strong>ciones SL:WL <strong>de</strong> 8:1, 4:1, 2:1 y 1:1; tambiénse introdujeron grupos <strong>en</strong> los que <strong>la</strong> t<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong> suturaera muy alta. Tras 14 y 28 días se tomaron muestras <strong>de</strong><strong>la</strong> zona <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión. Se <strong>de</strong>terminó <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre colág<strong>en</strong>o<strong>de</strong> tipos III y I. Observaron que se producía unamayor cantidad <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o total <strong>en</strong> los grupos <strong>de</strong> suturacontinua y cerrados con re<strong>la</strong>ciones SL:WL ≥ 4:1, tanto a<strong>la</strong>s 2 como a <strong>la</strong>s 4 semanas.Israelsson 15 , <strong>en</strong> una revisión sobre el <strong>cierre</strong> <strong>la</strong>parotómico<strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>, reiteró que <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL > 4 reduceost<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>te <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>herida y que <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL óptima <strong>de</strong>be estar <strong>en</strong>tre 4y 5 para disminuir el riesgo <strong>de</strong> hernia incisional.Material <strong>de</strong> suturaA lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l tiempo se han utilizado difer<strong>en</strong>tes tipos<strong>de</strong> materiales.En 1987, Wissing et al 37 llevaron a cabo un estudio<strong>en</strong> el que se incluyó a 1.539 paci<strong>en</strong>tes con <strong>la</strong>parotomía.<strong>El</strong> <strong>cierre</strong> se realizó con difer<strong>en</strong>tes materiales <strong>de</strong>sutura (polig<strong>la</strong>ctina, polidioxanona y nailon) con suturacontinua o discontinua. Se realizaron exám<strong>en</strong>es para<strong>de</strong>tectar <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida o infección<strong>en</strong> <strong>la</strong>s 4 primeras semanas, y <strong>de</strong> hernia incisional,dolor o sinus al cabo <strong>de</strong> 1 año. En este trabajo<strong>de</strong>saconsejan el uso <strong>de</strong> polig<strong>la</strong>ctina para el <strong>cierre</strong> <strong>la</strong>parotómicocontinuo porque pier<strong>de</strong> su resist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> unperíodo <strong>de</strong> 30 días. Las polidioxanonas, <strong>en</strong> cambio,manti<strong>en</strong><strong>en</strong> el 70% <strong>de</strong> su resist<strong>en</strong>cia durante 3 semanasy, a<strong>de</strong>más, al ser materiales monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to, ofrec<strong>en</strong>una superficie lisa que se <strong>de</strong>sliza fácilm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el tejido,lo cual facilita el reparto <strong>de</strong> t<strong>en</strong>sión a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>toda <strong>la</strong> sutura continua y reduce <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> necrosis<strong>de</strong>l tejido. Por otra parte, <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> adhesión<strong>de</strong> <strong>la</strong>s bacterias al monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to es consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>or que <strong>en</strong> <strong>la</strong>s suturas multifi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to, como<strong>la</strong> polig<strong>la</strong>ctina. La conclusión a <strong>la</strong> que llegaron fue queel tipo <strong>de</strong> material <strong>de</strong> sutura no influye <strong>en</strong> <strong>la</strong> aparición<strong>de</strong> complicaciones tempranas, como <strong>la</strong> infección o <strong>la</strong><strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia. En <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> hernia incisional observaronque el nailon proporciona los mejores resultados,seguidos por <strong>la</strong> polidioxanona y el <strong>cierre</strong> con polig<strong>la</strong>ctinainterrumpido y, por último, <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> polig<strong>la</strong>ctincontinua. Debido a los problemas que conlleva <strong>la</strong> utilización<strong>de</strong>l nailon (sinus y dolor), se inclinan por el uso<strong>de</strong> polidioxanona para el <strong>cierre</strong> continuo y polig<strong>la</strong>ctina<strong>en</strong> caso <strong>de</strong> <strong>cierre</strong>s interrumpidos. Observaron que eltipo <strong>de</strong> material <strong>de</strong> sutura y <strong>de</strong> <strong>cierre</strong> carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> importancia<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> hernia incisional cuando seproduce infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, por lo que consi<strong>de</strong>ranprioritaria <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> esta complicación.Israelsson et al 38 evaluaron <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong>l nailon y <strong>la</strong>polidioxanona <strong>de</strong> segunda g<strong>en</strong>eración como materialespara el <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> incisiones <strong>la</strong>parotómicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media.No <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre ambos materiales,<strong>en</strong> el <strong>cierre</strong> continuo, <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>ciao <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida.Rath et al 3 seña<strong>la</strong>n que los materiales no absorbiblesson más resist<strong>en</strong>tes que los absorbibles y que, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia, el polipropil<strong>en</strong>o ofrecemayor seguridad.En otro estudio <strong>de</strong> Israelsson 39 se comparó el efecto <strong>de</strong>2 materiales <strong>de</strong> sutura (uno absorbible y otro no absorbible),pero no se obtuvieron resultados concluy<strong>en</strong>tes re<strong>la</strong>cionadoscon el biomaterial empleado.Hsiao et al 40 llevaron a cabo un estudio clínico paracomparar suturas <strong>de</strong> absorción l<strong>en</strong>ta y rápida <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomías. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>sincisiones fue <strong>en</strong> masa, continuo, y <strong>la</strong> sutura empleadafue polig<strong>la</strong>ctina 910 o polidioxanona, ambas <strong>de</strong> calibre 0.Posteriorm<strong>en</strong>te se registraron todos los casos <strong>de</strong> infeccióny hernia incisional mediante exám<strong>en</strong>es realizadosdurante 2 años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción. Observarondifer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los 2 tipos <strong>de</strong> materiales <strong>de</strong> sutura, <strong>en</strong>cuanto al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> hernia incisional, sólo <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad maligna, <strong>de</strong> forma que con <strong>la</strong> polig<strong>la</strong>ctina910, <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> herniación era mayor. Tambiénseña<strong>la</strong>n que los materiales tr<strong>en</strong>zados están asociadoscon una mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> persist<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> bacterias <strong>en</strong> <strong>la</strong>s hebras; sin embargo, <strong>en</strong>este estudio no <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong>treambos tipos <strong>de</strong> suturas.Hogdson et al 26 afirman que los materiales no absorbiblesti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>or riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> hernia incisional,aunque <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sinus y el dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong> heridason mayores que con materiales absorbibles.En un metaanálisis realizado por Rucinski et al 27 se concluyeque <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> los materiales <strong>de</strong> sutura es, <strong>de</strong>mayor a m<strong>en</strong>or, no absorbibles, absorbibles monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>toy absorbibles tr<strong>en</strong>zados. Los monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to no absorbiblesmuestran mayor resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> rotura, m<strong>en</strong>or inci<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> infección y una reactividad m<strong>en</strong>or que <strong>la</strong> <strong>de</strong> los absorbibles,pero <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> sinus y dolor es mayor. Entre losmateriales absorbibles, los monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to son m<strong>en</strong>os reactivosque los tr<strong>en</strong>zados. Asimismo, el ácido poliglicólico y <strong>la</strong>polig<strong>la</strong>ctina son m<strong>en</strong>os reactivos que <strong>la</strong> seda o el catgut.En <strong>la</strong> revisión <strong>de</strong> Israelsson 15 también se apuesta porlos materiales monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to, ya que los intersticios pres<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> los tr<strong>en</strong>zados protegerían a <strong>la</strong>s bacterias <strong>de</strong> <strong>la</strong>fagocitosis. En cuanto a <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l material <strong>de</strong> sutura,este autor seña<strong>la</strong> que <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los distintostipos no es importante <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia, y quecuando ésta ocurre es más probable que <strong>la</strong> rotura seaproducida por una técnicas <strong>de</strong> sutura ina<strong>de</strong>cuada o pordaños provocados <strong>en</strong> ésta durante su manipu<strong>la</strong>ción coninstrum<strong>en</strong>tos quirúrgicos. En <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> hernia incisional, este autor afirma que los materialesno reabsorbibles y los absorbibles proporcionan resultadossimi<strong>la</strong>res, siempre que estos últimos conserv<strong>en</strong> suresist<strong>en</strong>cia durante un período <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os 6 semanas,como es el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> polidioxanona.120 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 26
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong>En una revisión, Riet et al 28 consi<strong>de</strong>ran, a través <strong>de</strong> unmetaanálisis <strong>en</strong> el que revisan 15 estudios prospectivos,que el material <strong>de</strong> <strong>cierre</strong> idóneo es <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> reabsorciónl<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> tipo polidioxanona. Estos autores no <strong>en</strong>contrarondifer<strong>en</strong>cias estadísticas <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> aparición<strong>de</strong> mayor o m<strong>en</strong>or número <strong>de</strong> hernias incisionales <strong>en</strong> re<strong>la</strong>cióncon <strong>la</strong>s suturas no absorbibles.Diámetro <strong>de</strong>l material <strong>de</strong> suturaCampbell et al 11 realizaron un estudio <strong>en</strong> el que trataron<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar si el diámetro <strong>de</strong>l hilo <strong>de</strong> sutura ti<strong>en</strong>ealgún efecto sobre los cortes producidos por éste <strong>en</strong> eltejido. Para ello utilizaron <strong>la</strong> pared abdominal <strong>de</strong> cadáveres,que fraccionaron <strong>en</strong> segm<strong>en</strong>tos perp<strong>en</strong>dicu<strong>la</strong>res a <strong>la</strong>línea <strong>alba</strong>. En cada sección realizaron una sutura conpuntos sueltos que simu<strong>la</strong>ba una <strong>la</strong>parotomía, haci<strong>en</strong>dovariar <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> los puntos y el calibre <strong>de</strong>l hilo <strong>de</strong> sutura,y midieron <strong>la</strong> fuerza necesaria para <strong>de</strong>sgarrar el tejido.Las conclusiones a <strong>la</strong>s que llegaron fueron que undiámetro <strong>de</strong>l hilo <strong>de</strong> sutura <strong>en</strong>tre 00 y 2 no influye <strong>en</strong> loscortes que se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> el tejido, y que el espesor <strong>de</strong><strong>la</strong> fascia, que es m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> eda<strong>de</strong>s avanzadas, <strong>en</strong> mujeresy <strong>en</strong> <strong>la</strong> región infraumbilical, influye <strong>en</strong> <strong>la</strong> seguridad<strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura.Trimbos et al 20 realizaron un <strong>en</strong>sayo clínico <strong>en</strong> 340 paci<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> los que se realizó una <strong>la</strong>parotomía a través <strong>de</strong><strong>la</strong> línea media, que posteriorm<strong>en</strong>te fue cerrada con poligluconatocontinuo <strong>de</strong> calibre 0 o con polig<strong>la</strong>ctina 910discontinua <strong>de</strong> calibre 1. Se realizó un seguimi<strong>en</strong>to durante2 semanas para <strong>de</strong>tectar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> infeccioneso <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cias. Tras 1 año se efectuó una revisión <strong>en</strong>busca <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>traciones y sinus, y se hizo un cuestionariopara <strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong> dolor ocasionado por el <strong>cierre</strong>.No se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los 2 grupos <strong>en</strong>cuanto a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cias, infecciones, sinus,hernia y dolor.Método para realizar <strong>la</strong> incisiónFranchi et al 41 compararon los resultados obt<strong>en</strong>idos apartir <strong>de</strong> un estudio efectuado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que serealizaron incisiones abdominales con bisturí normal oeléctrico. <strong>El</strong> objetivo fue <strong>de</strong>terminar si el método parapracticar <strong>la</strong> incisión influía <strong>en</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> infeccionesu otras complicaciones. No <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>treambos métodos. Tampoco se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong><strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones tras un período <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to<strong>de</strong> 3 años.En el mismo año, Kearns et al 42 realizaron un estudiocomparativo <strong>en</strong>tre el uso <strong>de</strong>l bisturí normal y <strong>la</strong> electrocoagu<strong>la</strong>ciónpara tratar <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar el mejor método aplicadoa <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> incisiones <strong>la</strong>parotómicas a través<strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media. Dicho estudio se efectuó <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tesa los que se practicó una incisión longitudinal <strong>en</strong> esta localización.Se registraron el tiempo empleado, <strong>la</strong> pérdida<strong>de</strong> sangre, <strong>la</strong>s complicaciones y el dolor postoperatorios.Estos autores recomi<strong>en</strong>dan <strong>la</strong> electrocoagu<strong>la</strong>ción ya que,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser más rápida, está asociada con m<strong>en</strong>orespérdidas hemáticas y m<strong>en</strong>or dolor postoperatorio que <strong>en</strong>el caso <strong>de</strong>l bisturí conv<strong>en</strong>cional. La tasa <strong>de</strong> complicaciones(infección, evisceraciones y ev<strong>en</strong>traciones) fue simi<strong>la</strong>rcon ambos métodos. A <strong>la</strong> vista <strong>de</strong> los resultados, estosautores se inclinan por <strong>la</strong> electrocoagu<strong>la</strong>ción fr<strong>en</strong>te aluso <strong>de</strong>l bisturí normal para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> incisiones <strong>la</strong>parotómicas.También Ziv et al 43 estudiaron el efecto <strong>en</strong> <strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>smecánicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media al realizar incisionesmediante electrocoagu<strong>la</strong>ción o bisturí normal. Se utilizaronratas a <strong>la</strong>s que se practicó una <strong>la</strong>parotomía con unau otra técnica. Posteriorm<strong>en</strong>te se procedió al <strong>cierre</strong> mediantesutura continua. Seis días <strong>de</strong>spués se tomaronmuestras <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong> para realizar un estudio t<strong>en</strong>siométrico.Observaron que <strong>la</strong> rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l tejido era mayorcuando <strong>la</strong> incisión se practicaba con bisturí normal; sinembargo, no se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong>cuanto a <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> fuerza t<strong>en</strong>sil con el empleo <strong>de</strong>electrocoagu<strong>la</strong>ción o bisturí normal.Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l cirujanoEn un estudio publicado <strong>en</strong> 1998, realizado por Israelsson44 , se comparó el riesgo <strong>de</strong> hernia incisional e infección<strong>de</strong> <strong>la</strong> herida <strong>en</strong>tre cirujanos <strong>de</strong> un hospital. Secorre<strong>la</strong>cionaron <strong>la</strong> técnica quirúrgica empleada y <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia<strong>de</strong>l cirujano. A los paci<strong>en</strong>tes se les practicó una<strong>la</strong>parotomía a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media que fue cerradamediante <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> sutura <strong>en</strong> masa con un monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>tocontinuo <strong>de</strong> polidioxanona o nylon. A partir <strong>de</strong> esteestudio se pudo observar que <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l material <strong>de</strong>sutura no afectaba a <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones <strong>de</strong><strong>la</strong> herida. También se observó que los cirujanos con m<strong>en</strong>orexperi<strong>en</strong>cia suturaban con una re<strong>la</strong>ción SL:WL superiora <strong>la</strong> <strong>de</strong> los más expertos, que <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> sutura erael factor más importante <strong>en</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> hernia incisionaly que había una gran variación <strong>en</strong> <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones<strong>en</strong>tre los cirujanos.Por el contrario, Rucinski et al 27 <strong>de</strong>terminaron, <strong>en</strong> unmetaanálisis, que los cirujanos expertos realizan <strong>cierre</strong>scon una tasa <strong>de</strong> 4:1, con lo que obti<strong>en</strong><strong>en</strong> mejores resultados<strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia.Factores <strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica<strong>de</strong> suturaSegún diversos autores 45,46 , <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida esel principal factor que impi<strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización. Siebbeles 47también otorga a <strong>la</strong> infección un importante papel <strong>en</strong> <strong>la</strong>aparición <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>traciones y estima una implicación <strong>de</strong>ésta <strong>en</strong> el 17-50% <strong>de</strong> los fallos <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared abdominal.Trimbos et al 20 obtuvieron <strong>en</strong> su estudio una baja tasa<strong>de</strong> hernia incisional. Sugirieron que se <strong>de</strong>bía a <strong>la</strong> escasainci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones conseguida mediante el empleo<strong>de</strong> antibióticos <strong>de</strong> forma profiláctica.Israelsson et al 32 <strong>de</strong>terminan que <strong>la</strong> edad (> 45 años) y<strong>la</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida son factores <strong>de</strong> riesgo puntuales<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tración <strong>en</strong> heridas <strong>la</strong>parotómicas.En 1996 33,34 , estos mismos autores realizaron un estudio<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con una <strong>la</strong>parotomía <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media <strong>en</strong> elque trataron <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l sobrepeso y27 Cir Esp. 2005;77(3):114-23 121
Bellón-Caneiro JM. <strong>El</strong> <strong>cierre</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>parotomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea <strong>alba</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WL <strong>en</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones<strong>en</strong> <strong>la</strong>parotomías <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media, cerradas <strong>en</strong> monocapacon un monofi<strong>la</strong>m<strong>en</strong>to continuo. Para ello <strong>de</strong>terminaronel índice <strong>de</strong> masa corporal y realizaron un seguimi<strong>en</strong>todurante los 12 meses sigui<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> herniaincisional e infecciones. Se observó que, cuando <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciónSL:WL estaba <strong>en</strong>tre 4,0 y 4,9, el sobrepeso no aum<strong>en</strong>taba<strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hernia incisional; sin embargo,sí suponía un factor <strong>de</strong> riesgo cuando <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción SL:WLera inferior.En un estudio clínico realizado por Lord et al 48 se observóque, si se produc<strong>en</strong> hemorragias con pérdidas <strong>de</strong> sangre> 1.000 ml durante <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción, <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong><strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>traciones aum<strong>en</strong>ta alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 3 veces.Explicaron <strong>la</strong> corre<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre pérdida hemática y <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> hernia incisional argum<strong>en</strong>tando que cuando <strong>la</strong> hemorragiaes importante, el flujo sanguíneo se dirige a regionesmás críticas, produciéndose isquemia <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida.La aparición <strong>de</strong> hernia incisional también parece sermás frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes a los que se realiza una <strong>la</strong>parotomíapara llevar a cabo <strong>la</strong> reparación <strong>de</strong> aneurismas<strong>en</strong> <strong>la</strong> aorta abdominal, probablem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a unaalteración g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l colág<strong>en</strong>o 49-51 .Rucinski et al 27 establecieron como factores <strong>de</strong> riesgo<strong>la</strong> dist<strong>en</strong>sión abdominal y <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida <strong>en</strong> <strong>la</strong>aparición <strong>de</strong> hernia incisional. También i<strong>de</strong>ntificaron <strong>la</strong>pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s sistémicas severas como unfactor <strong>de</strong> riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones, yaque <strong>en</strong> estos casos aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> que elmaterial <strong>de</strong> sutura produzca cortes <strong>en</strong> el tejido <strong>de</strong>bido al<strong>de</strong>bilitami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> éste.En cuanto al sexo como factor <strong>de</strong> riesgo, Israelsson 15afirma que <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> hernia incisional es <strong>la</strong> misma, sibi<strong>en</strong> se produc<strong>en</strong> más <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los varones. Ladifer<strong>en</strong>cia radica <strong>en</strong> que, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s mujeres, <strong>la</strong> pared abdominalrecibe una m<strong>en</strong>or t<strong>en</strong>sión y el abdom<strong>en</strong> está másre<strong>la</strong>jado, especialm<strong>en</strong>te tras el embarazo. En esta mismarevisión, este autor aconseja que <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes conneop<strong>la</strong>sias malignas que vayan a recibir quimioterapia se<strong>de</strong>je transcurrir un intervalo <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os 4 semanas, yaque <strong>la</strong> quimioterapia retrasa <strong>la</strong> cicatrización y, por tanto,supone otro factor <strong>de</strong> riesgo para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> herniaincisional. La operaciones gastrointestinales, <strong>de</strong> <strong>la</strong>rga duración,urg<strong>en</strong>tes, o <strong>la</strong>s reinterv<strong>en</strong>ciones también son consi<strong>de</strong>radascomo factores que hac<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong>fallo por estar asociadas a una elevada frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones.En lo que se refiere a <strong>la</strong> edad, los resultados son contradictorios,ya que <strong>en</strong> algunos casos se observa una corre<strong>la</strong>ción<strong>en</strong>tre este factor y una alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones,lo que podría <strong>de</strong>berse a <strong>la</strong> m<strong>en</strong>or capacidad <strong>de</strong>lsistema inmunológico <strong>en</strong> individuos <strong>de</strong> edad avanzada.Sin embargo, <strong>en</strong> otros estudios se obti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>or inci<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> infecciones <strong>en</strong> los individuos <strong>de</strong> mayor edad yse sugiere que es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> baja proporción <strong>de</strong>personas obesas <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.En conclusión, todos los estudios efectuados hasta elmom<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> los que se han incluido todo tipo <strong>de</strong> variables,indican que <strong>la</strong> cifra <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>traciones e incluso <strong>de</strong>evisceraciones no ha disminuido con el empleo <strong>de</strong> suturas,ya sean absorbibles a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, tipo polidioxanona,o no absorbibles tipo polipropil<strong>en</strong>o.Es necesario p<strong>la</strong>ntear nuevos procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>cierre</strong><strong>de</strong> pared abdominal <strong>en</strong> los que se incluya, probablem<strong>en</strong>te<strong>en</strong> casos seleccionados, un soporte protésico, talcomo ya se vi<strong>en</strong>e realizando <strong>en</strong> el <strong>cierre</strong> <strong>la</strong>parotómico algunoscasos <strong>de</strong> obesida<strong>de</strong>s mórbidas.Bibliografía1. 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