A N E X O N° 12CLAP·OPS/OMS HISTORIA CLlNICA PERINATAL SIMPLIFICADA ESTABLECIMIENTO I I INO HISTORIA ClINICAII I I IAPELLIDOS NOMBRES lCALLE Y NUMEAOEDADALFASE TI. ESTUOIOS I Af/O$ ESTADO CIVIL"110. W O IAI'FIOBADOS51 NO N,ngDea,,,,,,,(on.)! ¡ _toC'"OI <strong>de</strong> 15,s.tcund I OLOCALIDADM'yo¡ <strong>de</strong> 3SO O O p",n.D un.. O I OOClOANTECEDENTES PERSONALES NO SI OBSTETRICOS """'.' .In'¡m"".,. ... • VIVEN L.JJ Al.GUN RECI~NT8C _______00fAMILIARESA80RTOS ~ NACIDO0.....,... _____00 ~-------' GESTAS ' I VAGIN"'LES I N...C .W,,,·. l' _, Ea "~.,_cIol$OO G, ,NO SI01....,•• __ 00 H.p.,nenttólt ctóniCJ: _ O G ,-., I OJ K VlVOS "'~EIIEN O iPAIITO$ I O -.,.... n ,NoO slGlI CE$AIIEAS' MM ....0 IN¡ngu.... O El I "'UEI'ITOS I ANTERIOR E...BAIlAZO I I I I I...nhO'lj e... lO Lugl' NOO SlBT8C"",,,,,,,,.,00 Cttugíl .,..h'~'ftftl_ Oel,...".,;,,"'_____00 , ." I NAC, FECHA TER... INAClON.Gemlt.ltls. _ O O__00Otro. Oí....._____00 "".".3 pal\O. L ______Io.,o....1; l!l~fIrIEM-,RAZO ACTUAL"''' AIV.> DUDAS VACUNA ~B~LlZACION TIlASLADOP.IO Inl.not la'" (Cm) u ..... n..I I NOOrn ~. illJJ N°D~f)P,nh,ifl'"P.'w I I "O ..... • mo,fUO 01.. ~ ..GRUPO SANO. • O I NO O SEROloalA WEIlC... Negol91 FU .....NOA......L h eL'N'CO 11 NOAMAL h OOONTOL 11 CERV'. NOII......L I~' NOR...Al ..........SD Rh_O~ s,O 0;.[0 .....[0 Po.,,[] NOo SIO SIO NOOl 510 NOI!! SIO NOS Slo NOOCONSULTA N°, I 2 3 • 5 6 PATOLOGIA EMBARAZO PARTO PUERPERIOFEC"A13 Embl'110 múlllpfo Cl OH_16ft ce!. <strong>pe</strong>"',SE"'AN"'S DE[J HI<strong>pe</strong>rtenlIón prwIa OH_OiIl... ~A"'ENORREAPESO 1"91o PrHCl.Impola E1H~2'.~TENSION ARTeR'AL el Eelampala OH_-o1ll3... _....., ..."" ,Mm H9JMaBcwroP. CLwmIa CI6nIeaALTURA UnR'NAPvb,,·_,cm,01_" O Ruptura .,.......""" .....mbF,e", ,.."món) EJI_1ón utlnw el InIecel/lft putr<strong>pe</strong>!alPRESENTACION O Otra. inleccionel O H_IO" _<strong>pe</strong>,.,Cel. p~, G r'¡rt$V,r1 ParastlOl"[JQlraPARTO EDAO,LL 1""'''''0 INIC'O "'E"'BRANAS FeCha rup1UJIGESTAfETAlO OH... ()jI Me,UAmonazl """., 1>"""'1_ ONingunaO CORRESPONDo EIP,O IOlO Cal Po",.ABORTOHOIlA~ "C, .... 1 (1'''''''nIo:TE NSION ARTER'ALíf ....JJMIIt (mm MgIl1i CONTIlACTlUDAD~=::D s,O NOL. 1... 0 fIolO 1 1IOtf.nlV, OBSERVACIONES y RESULTAOO$ DE LA8OAATOl'110O FREC .. IOm/DUR Oh .o~F'Oteep. Otra ..'.f",slO!ot!II. AI~mo. "0. "'UO"..... 518 ' ATENDIO ",..diCO Okt. "'''''1\"4]): ObONOO SlO 5,0 NOm NOO Emb --;;;;; -c:(B -0-El "OOosg...... Placenta como.s,ld 510~;;;;;-O -El-0-ff "CJ- PUERPt!RIONOO SlGl S,O NO '*1 Parto ~e, MOllAS O OlAS POSTRECIEH HAClDOFOsexo VIVODJAPGAR _1110~5'O I I I I IgPARTO O POST ABORTOPESO AL NACER EDAOOESfA 1>0< __ , ...-PESOIE.G·A<strong>de</strong>eUldO OTE ...PE llATUllA...... 1
CARNE PERINATAL Este carné contiene información indis<strong>pe</strong>nsablepara su salud y la <strong>de</strong> su hijo.Llévelo con Ud. como si fuera un documentoy entréguelo al equipo <strong>de</strong> saludtoda vez que requiera una atención, yasea para el embarazo, parto, puer<strong>pe</strong>rio ocontrol <strong>de</strong> crecimiento y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> suhijo.E1l caso <strong>de</strong> extravío se ruega dirigirse a ladl,~cd6n que figura en el interior.wI!S;:'SJ st I ¡ I I I I I I I Iv.III~'l~j I'" 1I 1 1 1"1 'N 1I I , ,t; 11~~II:t 11I I I11 I I I1 1 1 1 1 1 1\:1\:1 'k 1 1 1 11 1 1 1 1 I I "it 1'\1 XIII¡ 111111'l1\1\l11I I II I I 1Al -C;¡'I\ UTERINA 3- - - N C~ N N W W~ ~ ~ - W ~ ~ ~ _ W ~~ ~ ~ W ~ ~ ~ - W ~ ~ ~ _ W ~~II'!::;:! 11t.:: 11I:11 t I IIIIII1 I N~ ~INCREMENTO DE PESOo .... tor:! W .t1'd) .... o:atl) o .... toa wI I I 1.... 1 1-1 1'"....'"....., ....::: .. '" '".......'"'::'"~~ :1 ..'"= ...e'"'"................ ."."."- v. '" 000....... :>1 ".. CPI !'Usted va a ser Madre y es importante querecuer<strong>de</strong>:El embarazo no es una enfermedad,<strong>pe</strong>ro exige vigilancia <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> saludpara evitar complicaciones.Es importante que su primera consultaal centro <strong>de</strong> salud sea lo más prontoposible.Cumpla las citas y las recomendacionesque le sean dadas.La falta <strong>de</strong> canno pue<strong>de</strong> ser causa <strong>de</strong>enfermedad en su h;·;).Debe brindársele todo el amor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> elEMBARAZO.Recuer<strong>de</strong> que el niño alimentado a <strong>pe</strong>cho raramente enferma. El tabaco y el alcohol son <strong>pe</strong>rjudiciales para la madre y el niño. Cui<strong>de</strong> su higiene <strong>pe</strong>rsonal y evite ](')s excesos físicos . Usted <strong>de</strong>be acudir inme1iatamente a laInstitución <strong>de</strong>- <strong>Salud</strong> si pr,-,senta:-. Signos <strong>de</strong>l comienzo <strong>de</strong>l parto, cualquierasea la edad <strong>de</strong>l embarazo. Salida <strong>de</strong> sangre o líquido por sus genitales. Hinchazón (e<strong>de</strong>ma) en las piernas"las manos o la cara . Fiebre o escalofríos . Dolor <strong>de</strong> cabeza contínuo, si tiene problemas <strong>de</strong> visión o ·le supuran los oídos. Haga llegar este mensaje a toda embarazadaque Ud. conozca.~"
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