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A N E X O N° 12CLAP·OPS/OMS HISTORIA CLlNICA PERINATAL SIMPLIFICADA ESTABLECIMIENTO I I INO HISTORIA ClINICAII I I IAPELLIDOS NOMBRES lCALLE Y NUMEAOEDADALFASE TI. ESTUOIOS I Af/O$ ESTADO CIVIL"110. W O IAI'FIOBADOS51 NO N,ngDea,,,,,,,(on.)! ¡ _toC'"OI de 15,s.tcund I OLOCALIDADM'yo¡ de 3SO O O p",n.D un.. O I OOClOANTECEDENTES PERSONALES NO SI OBSTETRICOS """'.' .In'¡m"".,. ... • VIVEN L.JJ Al.GUN RECI~NT8C _______00fAMILIARESA80RTOS ~ NACIDO0.....,... _____00 ~-------' GESTAS ' I VAGIN"'LES I N...C .W,,,·. l' _, Ea "~.,_cIol$OO G, ,NO SI01....,•• __ 00 H.p.,nenttólt ctóniCJ: _ O G ,-., I OJ K VlVOS "'~EIIEN O iPAIITO$ I O -.,.... n ­ ,NoO slGlI CE$AIIEAS' MM ....0 IN¡ngu.... O El I "'UEI'ITOS I ANTERIOR E...BAIlAZO I I I I I...nhO'lj e... lO Lugl' NOO SlBT8C"",,,,,,,,.,00 Cttugíl .,..h'~'ftftl_ Oel,...".,;,,"'_____00 , ." I NAC, FECHA TER... INAClON.Gemlt.ltls. _ O O__00Otro. Oí....._____00 "".".3 pal\O. L ______Io.,o....1; l!l~fIrIEM-,RAZO ACTUAL"''' AIV.> DUDAS VACUNA ~B~LlZACION TIlASLADOP.IO Inl.not la'" (Cm) u ..... n..I I NOOrn ~. illJJ N°D~f)P,nh,ifl'"P.'w I I "O ..... • mo,fUO 01.. ~ ..GRUPO SANO. • O I NO O SEROloalA WEIlC... Negol91 FU .....NOA......L h eL'N'CO 11 NOAMAL h OOONTOL 11 CERV'. NOII......L I~' NOR...Al ..........SD Rh_O~ s,O 0;.[0 .....[0 Po.,,[] NOo SIO SIO NOOl 510 NOI!! SIO NOS Slo NOOCONSULTA N°, I 2 3 • 5 6 PATOLOGIA EMBARAZO PARTO PUERPERIOFEC"A13 Embl'110 múlllpfo Cl OH_16ft ce!. pe"',SE"'AN"'S DE[J HIpertenlIón prwIa OH_OiIl... ~A"'ENORREAPESO 1"91o PrHCl.Impola E1H~2'.~TENSION ARTeR'AL el Eelampala OH_-o1ll3... _....., ..."" ,Mm H9JMaBcwroP. CLwmIa CI6nIeaALTURA UnR'NAPvb,,·_,cm,01_" O Ruptura .,.......""" .....mbF,e", ,.."món) EJI_1ón utlnw el InIecel/lft putrpe!alPRESENTACION O Otra. inleccionel O H_IO" _pe,.,Cel. p~, G r'¡rt$V,r1 ParastlOl"[JQlraPARTO EDAO,LL 1""'''''0 INIC'O "'E"'BRANAS FeCha rup1UJIGESTAfETAlO OH... ()jI Me,UAmonazl """., 1>"""'1_ ONingunaO CORRESPONDo EIP,O IOlO Cal Po",.ABORTOHOIlA~ "C, .... 1 (1'''''''nIo:TE NSION ARTER'ALíf ....JJMIIt (mm MgIl1i CONTIlACTlUDAD~=::D s,O NOL. 1... 0 fIolO 1 1IOtf.nlV, OBSERVACIONES y RESULTAOO$ DE LA8OAATOl'110O FREC .. IOm/DUR Oh .o~F'Oteep. Otra ..'.f",slO!ot!II. AI~mo. "0. "'UO"..... 518 ' ATENDIO ",..diCO Okt. "'''''1\"4]): ObONOO SlO 5,0 NOm NOO Emb --;;;;; -c:(B -0-El "OOosg...... Placenta como.s,ld 510~;;;;;-O -El-0-ff "CJ- PUERPt!RIONOO SlGl S,O NO '*1 Parto ~e, MOllAS O OlAS POSTRECIEH HAClDOFOsexo VIVODJAPGAR _1110~5'O I I I I IgPARTO O POST ABORTOPESO AL NACER EDAOOESfA 1>0< __ , ...-PESOIE.G·AdeeUldO OTE ...PE llATUllA...... 1