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~A N E X O N° 11C\.Ap·OPSIO"'S HISTORIA CLINICA PERINATAL SIMPLIFICADA ESTABLECIMIENTO N"H-ISTORIA ClINICAAPELLIDOS NOMBRES I I IILIJ]~ ~CA:-:l:-l~E....,Y:-N....,U_M_ER_O____________..,1LOCALIDAD:~:~ -~ IA~~AB:~l N,"gCj'U:~.o ¡APR~Df;¡8~~SI...:::: ~S O O DI ....",0 Un'" O !ESTADO CIVIl,c.a•.q.c... . 5otI. a....O O Cl OANTECEDENTES PERSONALrS NO S, OBSTETRICOS A,o..' e, n';m... "" AlGUN "'ECIENFAMILIARES tBC. _______ OD ABOATOS "'~~osNO!I O(_t>o'.'. _____00 ."0000o.'be,u __ OD Hlp.".tl,IOOCrÓnlc.l _DO HoO bID ~lec pu!monarOD C¡tlJ~i" t>tktcO"utenn._DD A~;'1 tGemelaf.t__ DO 'nf.m'io~_____OD"'1!0"01 ___ 0001r0•. ______00 .JEM SARAZO ACTUAL TRAS\.AOO •• ,Pe.o anterior Ta"alcrn¡ \,1 "'ooSl luga, NOO SIl]] 1..,'J"'f) "f~' irn ITIIJ P,oo,o" ". , J Iq - ~,!?NO NOR.....L IOGRUPO SANG, + O .,; O E>. ...AIoIAS1'11> _ O ~ SI O Slm liD NOOCONSULTA N*. , 2 3 • 5 16 PATOlOGIA EMBARAZO PARTO PUERPERIO 'FECH" I O O_ Embatuo múI1Iple o..~" ce!, pel.,it~~~~~f O H""-ión pnM' [J 1'1...-..01111..,_PESO (KVI • O I'reecl,,,,,,,,, D H...-..oIiI 2>. lrIm.TENS'ON A'nERIAL Ecla"""... O Hemctr.glll3er.1rim.....} ... in. (mm HOI Cardl tia O_mili cnlnlc.l"LTURA UTERINAO OPaCJPvO,' . londo (cm)- . "'abelft .' Ruptura prematura memb.F.C.F (I,vmonl W Infección UlÍn&ria [] 1"1eccIón _alPRESENTAC'ON DOI,aa InlecciOne. OH_,ag" puorpe,alCe!. Pel .... o Trl"'v. O P&ralitosil OOlr&EDAD, LL TAMAÑO lNICiO MEMBRANAS FeChl rvp1Vfl O O 1'71 OPARTOGEstA FETAL O O Hor.. Ot. MH L.:.IAmet'\ua parto prema.ufO Nlngun.tO CORRESPONDE hp . InL Cet Petv ----1ABORTO~:;:¡: O s.O NOO IndO ROlOI I I I I I Ortanl. OBSERV..CIONESYIIESULTAOO&OELA80RATOAIOHORA I I~ fC, ....II..Vmonl L 1IIIIII..­.._-­« TENSION ..RTERIALa.; MaJlJMlft (mm Hg)~ CONTRACTILIDAD O FREC.,. 10m/OUR en .oQ, I / I / I / I / I / I / I I ~ "LTUAA/VAR. POSIC, / / /r: « f C.F. 'laVmi'lDI\.AT, CERV / ".:- ... ::r /} /'f /1 /'1 /1 /~EjB1J%f§'Ord, ,nI. cm I L. MtooHIQj /1._ I INIVEL DE~n"',~,~"ATENCION3* 2". I--------------i• ,1- Qomt(. ~Jff)FO'Co",n Olt. n I I I nnnnr.1:~:::O~.~A"'O. IT11', Mi ,.¡ I ...ut..,~ 'TffI' A~. I. 1E",lIolomla "'uml>. e.p. "'U.rI.,.t~'. ATEN 010 "'''''oco dl.it. Í\.':.. f:...r. 0."" Ir.1 NOO stB --------------­NO O SI O S, O NOU EmI> PARTO O O O O ODe.garro. PlICa". coml>- SI [J SI D - --- - - - - - - - - - - ­ PUERPERIO NOO SIGl 510 NOE! 1'0"0 ....:~:~.:ro NEONATO O O O Cl El ~HO~RAS;;;~O~O~I:;:AS~PO:":S::T--..,..--..,.--.....,¡---i PARTO O POST ASORTOlIIecr.N N"Croo A"'AR m,nul.....O .. l NACEA 10..00nT.. I "'SOIIO,OI I I I I pOI........ 1"'--­ n ...PERATUAA IOf O SI O hoco 1""3715E::0 VIVO, '., sog. 1""" Peque/loO PULSO!Ia""',. I I 1._... 0 NOO ~6ómen., ...enor250000 ITl..",! Q G.a_O TtNSIONAIIT~~"lEx-FISICO 1¡u.NEUROL PATOlOGIAS ......,...... I ... mH ," N......' O 0_ SOR H_W.rrul> O _lCGnIJ· IN1IDlUClON UTERINA Norma! -l' , ',.J ..norm.IO DO "'''''1>, h,.1. O Apo... O InlecclÓn 00111 CARACTERISTICAS"'f\ottnall DudOlO O $. Up"l'tYQ J:I Hemorrao..a El NeufotóQiel O NII\9UftI OE lOOUlOS EGRESO OE LA MAORE ASESORAMIENTO 510 EGRES(. Del RN EDAD: "LTA/TR"SLADO E0"0 AL FALLECER "lIt.1ENtACION O O O O CONTRACEPCION NO El [1.'olJT'.... dO [JJ [JJ ""''1-.'" rn Po_ Sana r..._ Con Pa .....erODO UQ'''''''D~.D F,lJece 01. MI_ ,:;.~;' '* O •. LiI.:J HI. O Mllcta O Aftlheí.ll IEmNlu'O [] """"",0""._.0. FalleceI __ O.;IAGNOSTlCOS "",an.. P.tIO - - O· . DI.U, O RitmO O0,•• 0 01,00---,­'