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ANEXO 11'6MIIIISTERIO DE SALIDESTABLECIHIEIItOFECHA ,1' I ,L~AR DE HACIHIEIItOAPELLIDOS PATEIIlIO MATEIIlIO II)IIIUS_________ EIlAII LO liTADO CIVIL r Ií ~ ~CUl'ACIOII~ lJOE ca: co¡Iv.,____COllY~EAnLLIDOS PATEIIIIO MATEIIlIO l1)li\118EDADOCUI'ACIOII________________ NIVEL EDUC.l'adent.ConyuaeVIVIENDA Ladrillo c:J N° d. ,?uartol AGUA I Red.Publ. c::J EXClU!TA I Red. Publ. c::::JAdobe l::::l a1011' c:::J de peraona.Letrina c:::::::JEsteraCist,m. c:::Jc::J Otro C:=:::lOtro Poao c:::Jc::::J.Otro, c:=:lANTECEDENTES FAlItLIAIU!S I Diabet••o I!cobara~o Mult. OParentescoTu~erculo.taOOANTECEDENTES PATOLOOICOSParentelco.......t .."" ".rontu""Cardiopatla ___ TiroiAl••DiabetesHipertensiónTuberculosi8 ___ Neuropslqul ,Lr{a ___OTRORRubeola EpUeplta OPEEACIOlllI IVenéreaAlor¡laHABITO I ALCOII:IL TABACO DJOOAANTECEDENTE CIIIECO OBSTETII.ICO fllenar'!. D::J Re.Cat. a::J C O P Infort• ...;.. ___U,o Anticonceptivo SlO 110 O M6t;odo I 110_1 O DIU O Tab.Vaao Condó.. O 1I• .,.. .. al O11' Fecha Som. T....~ Retable.C.at.. de cle COIIIpU",cl"".. I Anto lnt...T~~.c1. SaludCut. Ce.t.SEXO PESOg, MATEIIIAI'ootl •••'arto!1234S67 l.B9 !I 'O~,~-------------~---------------------_.----------------------------------------,1...APELLIDOS PATEIIIIO HATEIIIIO NOMBRES 11' H.C. HISTORIA OBSTE';'RlCA PRE-NATAL 105