pautas diagnóstico – terapéuticas para la práctica clínica

PAUTAS DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICASPARA LA PRÁCTICA CLÍNICA 1TEMA, CONDICIÓN o PATOLOGÍA : Trastorno adaptativo en niños yadolescentesDEFINICIÓN: Los trastornos adaptativos son una entidad clínica en la cual convergen el estrés yla psicopatología. Se caracterizan por una reacción de desajuste (desadaptación) que se puedepresentar con síntomas emocionales y/o del comportamiento, desarrollados en respuesta a uno omás estresores psicosociales identificables. Conllevan una merma en el funcionamiento del niñoo adolescente (problemas con pares, dificultades en el rendimiento escolar, malestar individual,etc.). Esta reacción ocurre dentro de los 3 meses desde que se presenta el estresor y cededentro de los 6 meses posteriores a la desaparición de éste (trastorno adaptativo agudo). Sipersiste por más de 6 meses, puede tratarse de un estrés crónico, o bien, haber provocadoconsecuencias duraderas (trastorno adaptativo crónico). Un estresor es cualquier eventopsicosocial que, tanto el paciente como el profesional de la salud, consideren significativo yque tiene conexión con la manifestación clínica. El estresor puede ser único o múltiple,recurrente o continuo, leve o severo, común o extraordinario. Favorece la aparición de untrastorno adaptativo alguna vulnerabilidad individual intrínseca (temperamento, edad, sexo,nivel de maduración cognitiva y emocional, destrezas personales y experiencias tempranas) oextrínseca (sistema parental alterado, escasas redes sociales y/o falencias en la comunidad,educación y oportunidades). Se debe entender que la "percepción" que pueda tener el niño oadolescente respecto de la condición a la que se encuentre expuesto y su capacidad o dificultadpara lidiar con ella estaría vinculada a la aparición del cuadro. Una reacción de adaptaciónpuede transformarse en el tiempo en otra entidad psiquiátrica, por lo que el diagnóstico de untrastorno adaptativo dependerá del juicio y experiencia clínica. No es posible predecir quién oqué factor provocará un trastorno adaptativo. Respecto de las características del estresor, éstepuede aparecer como inocuo y provocar el trastorno o ser intensamente traumático y noimpactar de sobremanera al individuo. Los tipos de estresores más frecuentes son: problemasfamiliares, pérdidas y separaciones (cambios de casa, colegio, etc.), experiencias de abuso físicoy sexual, enfermedades, catástrofes naturales, accidentes, cualquier suceso deletéreo o"aparentemente banal" que produzca algún impacto en el individuo. La repetición y lacontinuidad del estrés favorecerían la aparición del trastorno.EPIDEMIOLOGÍA y COMORBILlDAD: Los trastornos adaptativos son bastante frecuentes en niños yadolescentes. No existen estudios controlados a nivel nacional ni internacional que delimiten laprevalencia.Seguirían en frecuencia a los trastornos del comportamiento. Las mujeres adolescentes estaríanmás propensas. Se pueden distinguir factores de riesgo para el trastorno: edad preescolar,enfermedad médica crónica, desastres naturales y familias caóticas o desorganizadas. El gradode afección moderado del trastorno es el más frecuente.DIAGNÓSTICO: es eminentemente clínico. En el diagnóstico diferencial debe considerarse lapenetrancia e intensidad de los síntomas, realizar una historia clínica detallada para distinguirelementos sintomáticos previos, delimitar las características de la personalidad de base y1

evaluar los antecedentes familiares (psiquiátricos). Se debe examinar la presencia de síntomasfísicos. Se distinguen seis tipos de trastornos adaptativos:1. Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos: frecuente en niños. Se caracteriza pornerviosismo, preocupaciones y niveles de ansiedad subsindromática.2. Trastorno adaptativo con síntomas depresivos: común en niños y adolescentes. Se caracterizapor ánimo depresivo, tristeza y sentimientos de desesperanza. Se diferencia de Depresión por laausencia de sentimiento de culpa o retardo psicomotor.3. Trastorno adaptativo con síntomas conductuales: de mayor presencia en adolescentes. Secaracteriza por un patrón de transgresión de normas y derechos, asociado a cimarra, conductaspeligrosas o arriesgadas. Puede haber conflicto con la justicia. Existen factores de riesgo para suaparición o perpetuación (Violencia intrafamiliar, negligencia, conductas disociales precoces ydéficit atencional). Tiene mal pronóstico.4. Trastorno adaptativo mixto con manifestaciones emocionales y conductuales: se presentanalteraciones del comportamiento asociadas a baja del ánimo o síntomas ansiosos. Puede haberintentos de suicidio.5. Trastorno adaptativo con síntomas mixtos ansiosos y depresivos: es la manifestación clínicamás frecuente, tanto en niños como adolescentes. Existe una combinación de ambos síntomas.6. Trastorno adaptativo no especificado: se clasifican en este tipo las presentaciones clínicasinusuales o imprecisas (Ej., conductas regresivas, negación de una enfermedad, etc.).TRATAMIENTO: los trastornos adaptativos deben recibir tratamiento. Se debe privilegiar laremoción del factor estresor (frecuentemente no es posible). La intervención debe ser focal,breve y rápida. Los focos de intervención están en el paciente y su entorno. En el tratamientoindividual se debe considerar las dificultades que ha presentado el niño o adolescente para hacerfrente al estrés, evaluando sus capacidades personales (nivel de desarrollo cognitivo yemocional, recursos y mecanismos de defensa).El tratamiento se debe brindar en un contexto de apoyo y seguridad para el niño o adolescente,donde se pueda facilitar la expresión emocional y enfatizar las significaciones del factorestresor. Son eficaces las estrategias dirigidas a la solución de problemas y la psicoterapiaexpresiva (de apoyo). Si se decide tratamiento psicofarmacológico, debe ser sintomático(ansiolíticos en el caso de ansiedad, antipsicóticos en bajas dosis en los desajustesconductuales).Respecto de las intervenciones a nivel familiar, se debe considerar el grado de funcionamientode la familia, la presencia de violencia o psicopatología en los miembros (abuso de sustancias,alcoholismo, trastornos disociales y afectivos). Intervenir en el estilo de crianza, considerando elgrado de dependencia, iniciativa del niño, capacidad de enfrentar las dificultades y la fortalezadel vínculo. Con el sistema familiar, enfatizar la necesidad de comprensión y de soporte para elmiembro afectado, educar respecto de las vulnerabilidades personales del paciente y de lasconsecuencias del trastorno adaptativo .Puede indicarse terapia familiar.OTROS: el resultado de la intervención no debe extenderse más allá de 2 meses. De no haberremisión, debe ser evaluado por Psiquiatra Infanto-juvenil.2

1 PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA ADVERTENCIA GENERAL:Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad de PSIQUIATRIAY NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad de Psiquiatría yNeurología de la Infancia y Adolescencia.Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad de Psiquiatría yNeurología de la Infancia y Adolescencia a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen unarecomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional.Estas Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica serán reactualizadas por la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia yAdolescencia periódica y oportunamente.3