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HOJA DE REGISTRO DE DAT()S DE PACIENTES DE AQV Nivel de Atención Sexo N ivel de Instrucción Historia Obstétrica Tipo de AnestesiaFecha(d/m/a)Local(L)Reg.(R)III IGral.(G)Complic.--------¡-------¡------~----------I II II I--------¡-------¡-----------------,I II II I--------¡-------¡----------------I II II I--------¡-------¡-----------------I II II I--------¡-------¡-----------------I II II I--------¡-------¡-----------------I II II I--------¡-------¡-----------------I II II I--------¡-------¡----------------I II II I--------¡-------¡----------------I II II I--------¡-------¡-----------------I II I-------+-----+-----+---------I II II I--------¡-------¡----------------I II II I--------¡-------¡----------------I II II I--------¡-------¡----------------I II II IRegión y/o Sub-Región: Establecimiento:23456789101112131415Hosp.Nac/ReglApoyo(3)Uosp.Materno-Infantil(2)Centro MSalud(1) 1III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---III---T---IIIFII Edad I Ning.Primo I sec'l Supo(O) (1) (2) (3)III I I-----r------T----T----I 1 II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I I------r------T----T----I I II I II I IGest. NúmeromjoslisoMétodoAnticonNOTA: Ver en el anverso las instrucciones del llenado.Técnica operatoria Vasectomía*50
• 'í I:,,I~ ,'.OGW", '" '0'." """'A"'" ",,,, ,."",., ,. HO.JA DE REGISTRO DE DATOS DE PACIENTES DE AQV INSTRUCTIVO l.a rn:,;cntc hojas será completada a nivel de cada estahlccimiCllln dOlld~ ,e rcalieireetnr de cada cstal'tlecimicnlt.~cran Iknadas en durl icado. quedando la eoria en d cstahlccimienlo ~ el original será remitido alCoordinador Subregiolllll de I'lanilica
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