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manejo post -operatorio - Bvs.minsa.gob.pe - Ministerio de Salud

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ANEXOl Consentimiento para Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Yo,, i<strong>de</strong>ntificado con L.E.----------------Autorizo a los médicos <strong>de</strong> este Establecimiento <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> a que se me realice la intervención quirúrgica <strong>de</strong>___________________, y en pleno uso <strong>de</strong> mis faculta<strong>de</strong>s mentales, <strong>de</strong>claro compren<strong>de</strong>r losiguiente:\. Hay métodos anticonceptivos provisionales que puedo utilizar en lugar <strong>de</strong> la anticoncepciónquirúrgica voluntaria.2. El procedimiento seleccionado es quirúrgico y se me han explicado los <strong>de</strong>talles.3. La o<strong>pe</strong>ración implica algunos riesgos que el médico me ha explicado.4. Luego <strong>de</strong> la Op4n'aGiÓfl, los efectO!Heft<strong>pe</strong>t'l'l'1anentes~ Í1Teversibles y no podré tener más hijos.5. Tengo la opción <strong>de</strong> <strong>de</strong>sistir <strong>de</strong> la o<strong>pe</strong>ración, sin <strong>pe</strong>r<strong>de</strong>r el <strong>de</strong>recho a otros servicios.Fecha:¡::'irma <strong>de</strong>l Paciente:L.F:---------------------------------------Firma <strong>de</strong>l Personal: (Médico, Obstetriz o Enfermera) óMédico que atien<strong>de</strong> a la (el) usuaria(o).- 45·

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