Vol 4. Nº 2. 2004 - Asociación Española de Neuropsiquiatría

Tratamiento psicológico de la esquizofrenia167El creciente interés y los datos acumulados,acerca de las disfunciones cognitivas, hahecho que autores como Green yNuechterlein se pregunten si la esquizofreniano debería tratarse como un trastorno neurocognitivo(53) y han alimentado la esperanzade que este conocimiento pueda ser de granutilidad para el diagnóstico, la planificaciónde la rehabilitación y el tratamiento, la evaluaciónde la respuesta de los pacientes y eldiseño de futuras modalidades de tratamiento(50;55-57). A pesar de los heterogéneos procedimientosmetodológicos, diferentes estudioshan apuntado resultados prometedores.Algunos autores (58) consideran que los resultadosacerca de la eficacia directa de la rehabilitacióncognitiva no son concluyentes.Se inclinan por el establecimiento de estrategiasde rehabilitación que minimicen la sobrecargacognitiva, utilizando los conocimientospara la adaptación de lasintervenciones psicosociales a las necesidadesde los pacientes, tal como ya propusoLiberman en los 80 (42): división de lastareas en pequeños pasos, aumento progresivode la complejidad, ensayos, repetición, señalamiento,instrucciones, modelado, feedback,reforzamiento. En esta línea deresultados Spaulding, en un ensayo controladoutilizando los componentes cognitivos delprograma IPT frente a terapia apoyo grupal(ambas condiciones en el contexto de un programapsicosocial de transición comunitaria),encontró una significativa mejoría en ambascondiciones experimentales en medidas deatención, memoria y funcionamiento ejecutivodespués de 6 meses (59). Otros estudiossobre las posibilidades terapéuticas de la intervencióndirecta sobre variables neuropsicológicasponen de manifiesto la importanciaque este tipo de estrategias pueden jugar en larehabilitación de los pacientes esquizofrénicos.Medalia, en un ensayo aleatorio con pacientesingresados, comparó el efecto sobrela atención y el estado clínico de un programainformático de recuperación de la atenciónfrente a una condición de control (ver unvídeo documental). Tras 18 sesiones, el grupoexperimental mostró mejorías significativasen la medida de la atención (CPT). Ambosgrupos mostraron mejorías en el BPRS, peroésta fue mayor en el grupo experimental (60).Wykes en un ensayo clínico controlado de 3meses, sobre un programa intensivo dirigidoa la recuperación de la función ejecutiva,frente a un programa de terapia psicosocialintensiva, encontró un efecto diferencial afavor de la terapia cognitiva en medidas deflexibilidad cognitiva y memoria. No se obtuvieroncambios en funcionamiento social,pero se observó alguna evidencia de funcionamientosocial mejorado en los pacientesque alcanzaron cierto umbral de mejoría enlas tareas de flexibilidad cognitiva. El grupode recuperación cognitiva mejoró diferencialmentesu autoestima (61).La discusión sobre los efectos del tratamientocognitivo en los pacientes esquizofrénicossugiere la posibilidad de al menos trestipos de mecanismos: mecanismos protésicos,en que nuevas habilidades son establecidaspara reemplazar o compensar habilidadesdeterioradas; mecanismos derecuperación, en que los procesos dañadosson sometidos a un restablecimiento real; ymecanismos reorganizativos, en que las condicionesambientales fortalecen la reorganizaciónfuncional de los procesos disociadospor la psicosis aguda (50).INTERVENCIONES TERAPÉUTI-CAS COMPREHENSIVASLa complejidad de la problemática queafecta a las personas que padecen esquizofrenia,ha llevado a algunos autores a sistematizarmodelos complejos de intervenciónpsicosocial que, partiendo del progresivo conocimientoacumulando, integren diversos